Raltitrexed

近年来，叶明亮团队在靶标蛋白质组学方法领域持续创新，开发了以肽段为中心的蛋白质局部稳定性探测方法（PELSA）（Nat. Methods，2024）和基于赖氨酸反应活性的分析方法（Anal. Chem.，2022）；pH沉淀（pHDPP）、有机溶剂沉淀（SIP）、机械力诱导蛋白沉淀（MSIPP）等基于变性稳定性分析方法（Chem. Sci.，2022；Anal. Chem.，2020；Anal. Chim. Acta.，2021）；矩阵热迁移分析方法（mTSA）（Anal. Chem.，2022）；微球辅助的热致蛋白沉淀（MAPS）（Anal. Chem.，2020）方法等。这些方法已应用于中药紫草素、双氢青蒿素、持久性污染物全氟辛磺酸、代谢物及肽段的靶蛋白鉴定研究。 准确识别药物靶点及其下游效应对于理解作用机制和优化治疗结果至关重要。传统方法，如表面等离子体共振（SPR），等温量热法（ITC），和荧光偏振（FP），依赖于纯化蛋白质分析。虽然这些方法在研究直接靶点结合方面有效，但无法复制活细胞的复杂生理条件。蛋白质组学方法的进步，如细胞热移位测定（CETSA）和热蛋白质组学分析（TPP），通过实现蛋白质组范围内的高通量分析，彻底改变了药物靶点相互作用的研究。TPP通过测量小分子引起的蛋白质稳定性变化来识别药物靶点，利用热变性来检测变性温度（ΔTm）的变化，并已被广泛使用。基于热变性原理，后续技术如蛋白质整体溶解度改变（PISA）和等温变性实验（iTSA）进一步提高了通量和灵敏度。PISA 通过合并多个温度的可溶部分来估算热熔曲线下的面积（Sm），而 iTSA 在单个温度下测量溶解度差异，与 TPP 相比，通量提高了 10 倍。尽管它们在细胞裂解物或活细胞中有用，这些基于热的方法存在局限性：它们无法检测在热处理期间对热有抵抗力或与配体结合后没有可测量的溶解度变化的目标。 除了热变性之外，使用化学变性剂（如盐酸胍、有机溶剂、离子、酸的替代方法已经被开发出来用于探测蛋白质-配体相互作用。溶剂诱导沉淀（SIP）和溶剂蛋白质组分析（SPP）基于药物结合蛋白比溶剂诱导沉淀的蛋白质更耐受溶剂诱导沉淀的原理。SIP主要通过单一溶剂浓度处理来定量可溶性蛋白质，而SPP结合串联质谱标签（TMT）在多个溶剂浓度下生成完整的蛋白质熔化曲线，这两种方法都已成为鉴定蛋白质-配体相互作用的重要工具。 Nat Methods（IF 36.1）| 靶点鉴定新技术PELSA：无修饰小分子靶点鉴定技术 2025年11月25日， 中国科学院大连化学物理研究所叶明亮教授团队在Nat Commun（IF 15.7）发表题为“Solvent-induced partial cellular fixation decodes proteome-wide drug targets and downstream pathways in living cells”的文章。开发了一种名为“溶剂诱导细胞部分固定法”（Solvent-Induced partial Cellular Fixation Approach，SICFA）的蛋白质组学新方法。该方法可在活细胞中原位、高通量地识别药物结合靶点及其下游早期效应蛋白，并揭示药物作用在细胞内的动态调节顺序。其核心优势在于无需裂解细胞，在保持细胞结构完整性的条件下实现对药物早期分子事件的系统解析，为药物机制研究和临床前药效评估提供了有力的技术工具。 摘要 对药物作用靶点、其结合效力以及随后激活的细胞通路的全面了解，对于确定治疗效果、阐明作用机制以及识别潜在副作用至关重要。然而，利用常规蛋白质组学方法在活细胞中获取这些信息仍然具有挑战性。在本研究中，我们提出了一种方法——溶剂诱导部分细胞固定法（SICFA），用于评估活细胞中的蛋白质稳定性和药物相互作用。通过将 SICFA 与定量蛋白质组学相结合，我们可以对细胞内蛋白质组中的约 5600 种蛋白质的稳定性进行定量分析。SICFA 在检测药物诱导的靶蛋白和下游效应蛋白的稳定性变化方面显示出高灵敏度。时间分辨 SICFA 允许追踪药物诱导的分子事件随时间的变化，揭示了 5-氟尿嘧啶对 RNA 转录后修饰和核糖体生成的早期影响。与传统蛋白质组学相比，SICFA 在检测早期生化事件方面具有更高的灵敏度，为药物-靶点相互作用以及药物诱导的通路改变的序列提供了关键的见解。 该方法基于有机溶剂对细胞内蛋白质的部分固定作用，通过梯度浓度固定剂处理活细胞，诱导蛋白质在细胞内原位发生可控、梯度的变性聚集，再结合定量质谱分析可溶蛋白的含量，系统评估细胞内蛋白质稳定性的变化。其核心优势在于，在保持细胞结构完整的前提下，同步鉴定药物的直接作用靶点和下游早期效应蛋白。 SICFA方法具有操作简便、通量高的特点，可与免疫印迹、质谱蛋白质组学、微孔板荧光检测等多种技术联用，适用于大规模药物筛选和机制研究。未来，该方法还有望拓展至代谢物、环境污染物等多种配体的作用机制解析，在药物研发、毒理学评估和生命科学基础研究中具有重要应用潜力。 1.活细胞中蛋白质的部分固定允许对细胞蛋白质稳定性进行蛋白质组范围的评估 固定是保存细胞结构和保持其细胞成像中逼真外观的关键初始步骤。固定剂，包括有机溶剂基固定剂，通过优先结合蛋白质表面、置换水分子，从而改变蛋白质的 hydration层，导致变性和聚集。我们假设处于不同细胞状态的蛋白质对固定剂引起的变性和聚集表现出不同的耐受性。基于这一原理，我们提出了一种称为溶剂诱导部分细胞固定方法（SICFA）的方法，以评估活细胞中蛋白质组的蛋白质稳定性。与传统固定方法不同，SICFA使用有机溶剂基固定剂的梯度浓度，逐步破坏蛋白质构象。通过分析部分变性和聚集后的可溶性蛋白质组分来确定蛋白质的稳定性。 选择了有机溶剂的混合物，即丙酮、乙醇和乙酸（1:1:0.2%，体积比）作为SICFA实验的固定剂。为了确认SICFA在蛋白质组水平上测量细胞蛋白质稳定性的可能性，K562细胞在10个浓度（0-25%）的固定剂中处理10分钟。加入0.4% NP-40后，在液氮中经过三次冷冻-融化循环，细胞被裂解。高速离心后，等体积的可溶性蛋白质组分被胰蛋白酶消化，并通过液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）定量（图 1a)。SICFA 可靠地量化了活细胞中的蛋白质稳定性景观，而 CU 值反映了蛋白质组的结构和能量稳定性。 图1：在活细胞中部分固定蛋白质可以对细胞蛋白质组的蛋白质稳定性进行整体评估 2.SICFA 能够检测药物引起的蛋白质稳定性变化在活细胞中 我们认为，配体结合会导致构象变化，从而使蛋白质稳定化，进而抵抗固定剂引起的聚集。为了测试这种方法的可行性，我们选择了特异性抑制胸苷酸合成酶（TYMS）的raltitrexed作为模型药物。Jurkat 细胞与对照组或raltitrexed（1 微摩尔）一起孵育 30 分钟，然后向细胞中加入单一或一系列固定剂浓度，以诱导细胞内蛋白质的部分变性和聚集。细胞裂解后，提取可溶性蛋白质，并通过蛋白质印迹法或液相色谱 - 串联质谱法（LC-MS/MS）进行定量分析，以揭示药物诱导的蛋白质稳定性变化（图 2a）。蛋白质印迹结果表明，在 10% 和 12% 的固定剂浓度下，药物处理组中的可溶性 TYMS 含量明显高于对照组（图 2b）。这表明raltitrexed的结合增加了 TYMS 对固定剂诱导聚集的抵抗力。 我们提出了一种工作流程，通过使用单浓度的固定剂检测药物和对照诱导的蛋白质稳定性变化（ΔY，图 2a）。这种简化的流程不仅避免了传统策略中由于曲线拟合不佳导致的信息损失，还显著提高了通量。 图2：SICFA可以确定药物诱导的活细胞稳定性变化。a 实验工作流程的示意图。细胞用载体（对照组）或配体（药物）处理，并分为多个等分试样。每个等分试样在低浓度的固定溶液中进行溶剂诱导固定。部分固定后，细胞被裂解，裂解物通过离心分离可溶性部分和沉淀物。含有可溶性蛋白质的上清液被收集用于下游分析。蛋白质丰度通过免疫印迹进行靶点验证，或通过LC-MS/MS定量蛋白质组学进行靶点鉴定。这种方法评估了药物处理后细胞内药物靶点和下游效应蛋白的稳定性变化 3.剂量依赖性实验与SICFA相结合，可以确定药物在活细胞中的结合效力 评估药物在活细胞中对其靶标的结合亲和力对于理解其疗效至关重要。为了在生理条件下确定药物的结合亲和力，我们开发了一种称为IsoSolvent Dose-Response SICFA (ISDR-SICFA) 的工作流程，通过测量活细胞中不同药物浓度下的蛋白质稳定性变化来评估药物的结合亲和力。在这项研究中，ISDR-SICFA 被应用于确定 staurosporine (STS) 的结合亲和力，STS 是一种 ATP-竞争性激酶抑制剂。K562 细胞以七种不同浓度（0-10 µM）处理 STS 15 分钟，然后进行 SICFA 检测（图 3a）。 ISDR-SICFA成功阐明了CDK激酶底物RB1的磷酸化依赖性稳定性变化，这反映了激酶活性的抑制。这些发现强调了两种方法的不同效果特征：基于裂解物的实验揭示了直接与药物相互作用的靶点，而ISDR-SICFA不仅捕获了直接药物靶点相互作用的信息，还捕获了下游效应蛋白的信息。 图3：SICFA结合药物剂量反应实验揭示药物在活细胞中的结合亲和力。a ISDR-SICFA工作流程的示意图，通过测量药物在不同浓度下的蛋白质稳定性变化来评估药物结合亲和力。K562细胞用从0到10 μM的 staurosporine (STS) 处理15分钟。在SICFA处理后提取可溶性蛋白质，消化并用LC-MS/MS分析。 4.SICFA与TPP互补用于靶蛋白鉴定 SICFA使用固定剂，而TPP通过加热来展开和变性细胞内的蛋白质，以探究蛋白质的稳定性。由于变性原理不同，我们推测SICFA和TPP方法对不同蛋白质有偏好。我们系统地研究了SICFA和TPP确定的蛋白质稳定性差异。SICFA和TPP/PISA在靶点识别中的互补性质，并表明将两种方法结合在一起可能会提高药物靶点发现的置信度和覆盖范围。 图4：SICFA与TPP在目标蛋白鉴定上相互补充 5.时间分辨SICFA揭示了5-FU诱导的细胞内生化途径的时间序列 通过分析多个时间点的数据，SICFA有效地阐明了5-FU对细胞的时序响应。这包括促进药物与靶点结合的分子初始事件、影响RNA途径的早期事件、涉及核糖体组装和DNA损伤的中间事件，以及最终的结果事件，包括细胞周期停滞、线粒体损伤、内质网压力和细胞凋亡。时序SICFA为确定5-FU对细胞生化途径的顺序影响提供了一个全面的框架，有助于更深入地理解药物机制，从而可能增强治疗策略并减少药物耐药性。 图5：时间分辨的SICFA揭示了5-FU对细胞生化途径的顺序影响 6.SICFA揭示5-FU的早期生化途径集中在转录后RNA修饰。 SICFA在早期阶段（4小时）敏感地检测到了5-FU对细胞内RNA转录后修饰酶的影响，而相应的转录后修饰水平的变化需要更长的时间（24小时）才能积累到可以检测的水平。 总之，蛋白质稳定性变化发生在转录后修饰和蛋白质表达变化之前，因此可以作为识别早期分子事件的敏感指标。通过SICFA对蛋白质稳定性的敏感监测为理解5-FU的早期机制提供了独特的视角，并为针对RNA修饰的未来抗癌疗法的发展奠定了理论基础。 图6：SICFA分析揭示了5-FU在RNA转录后修饰的早期生化途径 结论 SICFA为在活细胞中研究药物靶点结合及下游生化途径提供了一种系统框架。除了本研究中呈现的工作流程外，SICFA还可以与稳定性曲线或PISA策略结合，进一步增强其在各种研究场景中的适用性。除了药物靶点筛选，SICFA还可以扩展用于在细胞内区分不同功能的蛋白质亚型。此外，该方法支持多种检测方法，如Western blot、基于MS的蛋白质组学和高通量微孔板荧光分析，以促进大规模药物筛选。未来的研究将重点扩展SICFA到更广泛的配体和细胞环境，进一步增强其在药物发现和其他领域的应用。 https://www.nature.com/articles/s41467-025-65497-2

氟尿嘧啶类药物诱导心脏毒性研究进展刘子祺,许 杰,杜艳红,贾连玲,赵玉涓,赵瑞君,宋云龙  作者单位：特色医学中心火箭军[摘 要] 氟尿嘧啶类药物诱导心脏毒性是患者进行含氟尿嘧啶类药物治疗中诱发的心脏毒性，是一种抗肿瘤治疗过程中严重的并发症，较为少见，对肿瘤患者的预后和生存有显著影响。随着氟尿嘧啶类药物的广泛应用，其心脏毒性也日益受到重视。本文主要对氟尿嘧啶类药物诱导心脏毒性的临床表现、发生率、可能机制、预测方法、救治药物和治疗方案、替代治疗等研究进展进行综述。[关键词] 氟尿嘧啶；心脏毒性；5-氟尿嘧啶；卡培他滨[中图分类号] R969[文献标识码] A[文章编号] 1008-9926(2023)1-0083-07[DOI]10.3969/j.issn.1008-9926.2023.01.018氟尿嘧啶类药物是嘧啶类抗代谢药，包括5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil,5-FU)、卡培他滨、替吉奥、替加氟等［1］ 。其中卡培他滨、替吉奥和替加氟均需在体内转化为5-FU才能发挥抗肿瘤作用。氟尿嘧啶类药物常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎、脱发、骨髓抑制和手足综合征等，也有少见的心脏毒性［2］。氟尿嘧啶类药物诱导的心脏毒性(fluoropyrimidines-induced cardiotoxicity,FIC)是抗肿瘤治疗过程中的严重并发症，对肿瘤患者的预后和生存有显著影响。本文对FIC进行综述，以期提高临床治疗中对该类不良反应的认识和处理。1957年，5-FU作为化疗药物首次进入临床，目前氟尿嘧啶类药物仍在临床广泛应用。治疗方案包括以5-FU为基础的两药、三药或单药治疗，卡培他滨单药或联合化疗。给药模式为5-FU单次静脉推注后再持续静脉输注或卡培他滨口服给药［3］。1FIC的临床表现和发生率FIC的主要临床表现是冠状动脉痉挛引起的心绞痛样胸痛、急性冠脉综合征、心律失常、心衰、高血压和低血压、心源性休克、猝死、心包炎和章鱼壶心肌病等［4-6］。5-FU引起的FIC通常发生在化疗的第1个周期，也可发生在化疗的前几个周期的任何时间，多发于持续输注过程中［7］。卡培他滨是5-FU的口服前药，被胃肠道黏膜快速吸收，并通过3个代谢步骤转化为5-FU，因此卡培他滨也有诱导FIC的可能［4］。早在2007年，SAIF等［8］回顾性分析1969–2007年报道的448例FIC患者，证实了FIC罕见但真实存在。他们在对可评估的377例患者的研究中发现，FIC的发生与氟尿嘧啶类给药时间存在相关性。5-FU持续输注过程中心脏毒性发生率为72%，单剂量静脉推注时发生率为22.5%，间断注射时发生占3%，而卡培他滨口服方案发生率为2%。对于FIC发生的时间进行分析显示，69%发生在5-FU的第1个周期给药过程中或之后的72h。对于FIC发生时的症状，心绞痛占45%，心肌梗死占22%；心电图示心肌缺血或ST-T改变占69%，心肌酶异常占12%。一项针对中国人群患者FIC的报道［9］多中心前瞻性研究，其中195例接受含5-FU方案的一线或者辅助化疗，331例接受口服卡培他滨方案化疗；527例患者中，FIC发生率为30.6%。其中卡培他滨组为33.8%，显著高于5-FU组(25%)。两组FIC发生的症状中，心律失常发生率20.9%、缺血改变发生率19.9%、心衰发生率3.8%、心肌梗死发生率1.1%。研究还发现在伴有心脏病、高血压病史的患者中，氟尿嘧啶类药物的治疗持续时间是心脏毒性的显著危险因素。既往心脏病史与无病史的比值(odds ratio,OR)为15.7，高血压病史的OR值为1.58；卡培他滨与5-FU相比OR值是1.86，完成5～8个周期与完成1～4个周期相比OR值为1.06。从而得到结论，临床治疗中低估了中国人群患者的FIC发生率，推荐在患者接受氟尿嘧啶类治疗过程中密切监测，尤其是有心脏毒性高危因素的患者，例如接受含氟尿嘧啶类药物长期治疗、接受含卡培他滨化疗方案治疗、有心脏病或高血压病史等危险因素的患者，用药期间应注意观察。 有荟萃分析研究了5-FU或卡培他滨治疗的癌症患者心脏毒性发生情况［6］， 结果显示5-FU治疗的患者心脏毒性发生率为0～20%，而卡培他滨的发生率为3%～35%，这一结果与文献［9］的结论类似；FIC的临床表现中，最常见的是胸痛，发生率为0～18.6%，通常都伴随一过性的心电图缺血性改变；心悸(0～23.1%)、呼吸困难(0～7.6%)和低血压(0～6%)也是常见的症状，而心力衰竭则不常见(0～0.7%)；心肌缺血、心源性晕厥、心脏骤停等严重心脏事件发生率为0～2.0%。另有研究表明5-FU给药方式不同，FIC发生率也有所差异，单剂量静脉推注方案发生率为1.6%～3.0%，持续高剂量泵入方案发生率为5.3%～12.5%，De Gramont方案发生率2.5%～8.5%［7］。5-FU治疗的患者死亡率为0～8%，卡培他滨治疗组患者死亡率为0～0.7%［6］。多项前瞻性研究表明5-FU持续高剂量输注过程中死亡率最高，提示氟尿嘧啶类药物暴露时间越长心脏毒性越强［10-14］。2FIC的可能药理机制FIC的具体病理生理机制尚未完全阐明。氟尿嘧啶诱发冠状动脉痉挛继而发生心肌缺血，历来被认为是心脏毒性的主要致病机制，其分子机制包括血管收缩，内皮损伤导致的高凝状态和直接心肌毒性［5］。研究氟尿嘧啶的代谢途径，有助于进一步理解FIC。二氢嘧啶脱氢酶(dihydropyrimidine dehydrogenase, DPD)参与体内嘧啶代谢的起始步骤，将5-FU转化为5，6-二氢-5-氟尿嘧啶。DPD是该步骤的限速酶，主要位于肝细胞，DPD基因多态性或功能缺失是氟尿嘧啶类药物用药后产生致命毒性的原因［15］。但发生FIC的患者并未发现DPD存在药物遗传学异常，这就提示FIC的发生不依赖于DPD功能强弱［16］。二氢嘧啶酶催化二氢氟尿嘧啶为氟脲基丙酸酯(α-fluoro-β-ureidopropionate,FUPA)，FUPA再被β-尿素丙酮酶转化为α-氟-β-丙氨酸(α-fluoro-β-alanine,FBAL)，这一代谢途径的副产物氟乙酸酯通过乙酰辅酶A合成酶和柠檬酸合成酶进入Kreb循环，代谢成氟柠檬酸(fluorocitrate,FCA)，FCA是顺乌头酸酶的假底物，FCA通过抑制顺乌头酸酶而抑制Kreb循环；心肌细胞高度依赖Kreb循环提供能量，Kreb循环被抑制后血清和细胞内柠檬酸盐累积，严重损害心脏ATP产生。此外，5-FU或其代谢产物对血管内皮细胞、心肌细胞的直接损伤作用是诱发FIC的另一重要机制。两项前瞻性临床研究观察了经肱动脉输注5-FU对主动脉的影响，采用高分辨率超声检查发现，在化疗输注开始后即发生显著的动脉血管收缩，经硝酸盐类扩血管药物预处理后，能有效预防患者再次发生肱动脉收缩，证明氟尿嘧啶对血管肌肉有直接作用［17,18］。临床前研究表明5-FU能直接损伤血管内皮并导致内皮细胞和心肌细胞凋亡，炎症通路激活血管活性物质释放，随着血栓形成和血小板/纤维蛋白聚集，增加心肌细胞氧化状态［19-21］。在内皮细胞和心肌细胞上，5-FU阻断处于G1期和G2/M期的细胞增殖，直接抑制细胞增殖能力；该项研究也证实5-FU能诱导心肌细胞氧化应激，释放活性氧，并引起细胞核改变、细胞质真空化和细胞膜破裂等相关的细胞衰老［22］，所有这些改变，启动细胞凋亡程序，最终导致心血管损伤。此外，5-FU还通过改变红细胞膜引起红细胞结构和功能改变，继而降低血液氧含量，导致缺血和心肌损伤［23,24］；潜在的肿瘤和5-FU暴露都可能导致与凝血和纤溶相关物质的血浆水平变化［25］。3FIC的预测方法由于FIC的致病机制并不完全清楚，因此一级预防针对性不强；及早发现相关心脏事件征兆有助于及早治疗患者症状，并预防随后可能发生的严重并发症。3.1  心电图改变   氟尿嘧啶类药物诱导的心电图改变通常发生在氟尿嘧啶输注过程的前几个小时和口服卡培他滨服药的最开始几天。多数有临床症状的患者都出现心电图异常，无症状的患者也偶有心电图异常出现。T波倒置和ST段压低或升高提示缺血，是FIC最常监测到的异常改变。氟尿嘧啶类也能影响心脏传导，显著改变PR间期、P波持续时间、QRS和QTc间期，并导致心律失常的发生［10,26］。动态心电监护也证实多数发展为FIC的患者都曾发生心电图的缺血改变，并随着症状消失，心电图缺血改变消失；在有症状和无症状的FIC患者中都伴随心律改变，房性早搏和室性早博发生频率增加，心动过缓高发引起平均心率下降［27］。3.2  超声心动图和其他影像学检查   氟尿嘧啶类药物引起的心肌损伤影响左心室舒张和收缩动力，因此对左心射血分数产生影响。心肌功能指数又称为Tei指数，是同时评价左心收缩和右心收缩功能的多普勒指数，也可检测心脏细微功能的变化，在多个研究中作为蒽环类药物诱导心脏毒性的敏感性评价指标［28,29］。在一项纳入32例患者的小样本研究中，首次接受5-FU输注的患者，在输注前和输注24h后分别进行超声心动图检查，发现输注后Tei指数恶化(0.37 vs 0.43,P<0.001)；该研究中仅有4例(12.5%)患者有临床明显的心脏毒性，在整个输注过程中，心脏型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein)和心脏结构蛋白肌钙蛋白Ⅰ(troponinⅠ,TnI）水平都在正常范围内波动。提示Tei指数有可能作为隐匿性FIC的敏感性指标［30］。3.3  FIC血清标记物研究   在心脏病的诊断和预后中，公认的血清标记物有脑利钠肽(brain natriuretic peptide,BNP）、TnI和肌钙蛋白T(TnT)、肌酐磷酸激酶(creatinine phosphokinases,CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)；但在FIC的血清标记物研究方面，这些指标均无FIC特异性。虽然观察人群中分别有48%和29%的患者在5-FU泵入过程中BNP升高，HOLUBEC等［31］认为，这仅是冠状动脉缺血的实验室检查，与临床的心肌缺血无相关性；而JENSEN等［14］的研究则发现在5-FU输注后BNP显著升高的29%人群中，BNP在5-FU输注前的平均基线值(14.5±3.2)pmol·L-1，5-FU输注后的平均值(28.3±5.3)pmol·L-1；而有心脏毒性症状组BNP升高的幅度则更显著，5-FU输注前后BNP的平均值分别为(25.4±4.1)和(55.3±40.8)pmol·L-1。然而，这些研究不能明确心脏毒性发生的BNP临界值，血清BNP能否作为FIC预测指标仍需进一步研究证明［16］。有研究综合分析了5项观察TnI和TnT在5-FU化疗期间变化的前瞻性研究，认为TnI在5-FU给药后或有升高，但在检测到心律失常、胸痛或心电图异常的患者中未检测到TnI变化，提示TnI升高对FIC的预测无特异性［32］。肿瘤释放的促凝因子和肿瘤细胞衍生的细胞因子，促使肿瘤患者通常处于促凝血状态。在一项前瞻性研究中，纳入的106例患者中有47例患者在5-FU泵入后血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)和D-二聚体水平显著增加，而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的活性比基线值显著降低。然而这些改变与有无心脏毒性临床症状无关，因此氟尿嘧啶类药物可能会诱导促凝状态，但vWF、D-二聚体和凝血因子水平的改变幅度不足以使其成为FIC的标记物［33］。且多项研究表明，在5-FU输注前后，CK和CK-MB水平并无显著改变。4FIC解救治疗由于FIC的临床表现和严重程度不同，没有标准的解救治疗方法。基本原则为停止氟尿嘧啶类药物治疗，开始硝酸盐类或钙拮抗剂和抗血小板药物治疗，69%的病例在停药后症状停止［34］。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南建议对于疑似急性冠状动脉综合征的高危患者进行急诊冠状动脉造影术伴血管重建术；对于持续症状轻微或轻微的低危患者，考虑进行压力测试或冠状动脉CT血管造影术［35,36］。5发生FIC后替代治疗小样本回顾性研究发现，发生FIC的患者再次静脉注射或口服给予氟尿嘧啶类药物，FIC发生率高达45%～90%，而发生过FIC的患者再次应用5-FU后死亡率为13%［8］。因此发生过FIC的患者继续化疗时，需要考虑其他可替代的治疗方法。5.1  继续应用5-FU或卡培他滨为基础的化疗5.1.1  改用单剂量静脉注射5-FU的给药方式   单剂量静脉推注5-FU时FIC的发生率低于持续泵入5-FU或口服卡培他滨方案，但是发生FIC后，再采用5-FU单剂量静脉推注给药后无心脏症状再发作的案例报道较少［16］。针对已经发生FIC的患者，改用5-FU单剂量静脉推注的临床效果尚缺乏大型前瞻性临床研究数据支持。5.1.2  降低给药剂量并预防应用抗心绞痛药   舌下含服或静脉注射硝酸盐类药物可消除大多数患者急性心绞痛症状，然而预防使用硝酸盐类或钙通道拮抗剂预防FIC效果尚不明确。FIC的发生有剂量依赖性，发生心脏毒性后再次应用5-FU时，剂量降低30%～50%，心脏毒性的发生率也降低。对已经发生过FIC的患者而言，是否降低5-FU剂量并联合应用预防性抗心绞痛药物，尚无一致性观点。如果已经发生心脏毒性，应避免再次采用氟尿嘧啶类药物，即使降低剂量再次发生FIC的风险依然增加。有小样本文献报道发生FIC后联合预防性应用抗心绞痛药物，成功继续进行静脉注射5-FU或口服卡培他滨治疗［37］。故对FIC的患者再次接受氟尿嘧啶类治疗时应权衡风险获益比，密切监测，并在再次给药前、治疗中和治疗后采用经典抗心绞痛治疗［7］。5.2  更换其他氟尿嘧啶类药物   临床口服5-FU不可取，因为DPD在肠壁高表达导致摄入的5-FU快速代谢并且吸收不稳定，为克服这一问题，出现了含5-FU前药和DPD抑制剂的复合制剂。5.2.1  尿嘧啶替加氟   尿嘧啶替加氟(Uracil-tegafur,UFT)是尿嘧啶和替加氟1∶4（摩尔比）的混合物。尿嘧啶是DPD的内源性底物，与5-FU竞争DPD，减少5-FU降解为代谢产物FBAL和FCA。在安全性方面，UFT引起的心绞痛、心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死和心脏骤停的发生率较5-FU和卡培他滨更低(＜1%)；在有效性方面，Ⅲ期临床结果表明，UFT加口服亚叶酸钙在转移性结直肠癌的辅助化疗与5-FU单剂量静脉推注产生的疗效相当。但目前尚无UFT与5-FU持续输注方案和口服卡培他滨比较的大型随机对照研究。且UFT引起严重腹泻（3～4级）的发生率高达21%，其他胃肠道症状发生风险也较高，尤其在非亚洲人群中更高［38,39］。UFT联合奥沙利铂（TEGAFOX方案）或伊立替康（TEGAFIRI方案）在转移性结直肠癌的一线/二线用药经验仅限于Ⅱ期临床研究。已发表研究的间接比较表明，TEGAFOX方案或TEGAFIRI方案与5-FU联合奥沙利铂（FOLFOX方案）或伊立替康（FOLFIRI方案）相比在总体生存率(overall survival,OS)和缓解率(response rate,RR)方面的有效性相似［40］。目前仅有个案报道，尚无5-FU或卡培他滨致心脏毒性后采用UFT的大样本前瞻性研究。5.2.2  替吉奥   替吉奥(Tegafur/gimeracil/oteracil,S-1)是含有3种组分的混合制剂，口服氟尿嘧啶前药替加氟(tegafur)、DPD抑制剂吉美嘧啶(gimeracil,5-chloro-2,4-dihydroxypiridine,CDHP)和奥替拉西钾(potassium oxonate,OXO)，按摩尔比1∶1∶0.4混合。口服替加氟吸收良好，并在肝脏微粒体细胞色素P2A6(CyP2A6)作用下逐渐转化为5-FU。CDHP可选择性可逆抑制肝脏的5-FU分解代谢酶DPD，对DPD活性的抑制强度约是尿嘧啶的180倍，CDHP能提高5-FU浓度，增强疗效。OXO口服后分布于胃肠道中，选择性可逆抑制乳清酸磷酸核糖转移酶，抑制5-FU转化为5-氟核苷酸，减轻5-FU的胃肠道毒副作用。由于CDHP对DPD显著的抑制效果，服用替吉奥后，FBAL和其他5-FU毒性代谢产物血清水平显著低于卡培他滨或输注5-FU给药方式，因此推测替吉奥产生的心脏毒性更小。口服替吉奥与持续输注5-FU的给药方式相比，替吉奥组的血清曲线下面积(area under the curve,AUC)是5-FU组AUC的3倍；而替吉奥组FBAL的血清AUC则为5-FU组FBAL的1/5［41］。口服卡培他滨后FBAL的血清AUC比持续输注5-FU时血清FABL水平高3.4倍，比替吉奥治疗时高18倍［42］。因此从药理学角度讲，口服替吉奥的心脏毒性小于口服卡培他滨和持续输注5-FU，替吉奥引起FIC风险性低于5-FU和卡培他滨。在多个亚洲患者的一线/二线治疗晚期结直肠癌的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中，无论是单药还是与奥沙利铂（IRIS方案）或伊立替康联合，替吉奥与采用5-FU方案或卡培他滨疗效相当［43,44］。IRIS方案引起严重腹泻发生率为20.5%，高于5-FU组，其中西方人群患者腹泻发生率比日本人群患者更显著；OXO对胃肠道的保护作用可能与CYP 2A6的表达水平相关，高加索人群患者CYP 2A6的表达水平高于日本人群患者；并且所有参与5-FU转化和代谢的酶活性都具有种族差异，因此替吉奥对亚洲人群和高加索人群的毒性也存在明显差别，对亚洲人血液学毒性更显著，而高加索人则胃肠道毒性发生率更高［45］。目前只有个案报道发生过5-FU或卡培他滨引起FIC的结直肠癌患者再次使用替吉奥成功完成化疗。5.3  雷替曲塞   雷替曲塞是喹唑啉类叶酸类似物，是胸腺合成酶直接和间接抑制剂，抑制DNA合成。雷替曲塞经还原型叶酸载体进入细胞，被叶酰谷氨酸合成酶转化成聚谷氨酰形式储存在细胞内产生长期细胞毒性。雷替曲塞在体内并不代谢，肾功能正常患者总剂量的40%～50%以原型从尿排出［46］，因此肾功能不足患者体内雷替曲塞的血药浓度升高导致毒性增加，应根据患者肌酐清除率调整雷替曲塞的给药剂量和间隔。已有多个研究表明，雷替曲塞与高病死率相关(1.9%～6.0%)，与未根据肌酐清除率调整雷替曲塞的剂量和用药间隔有关，还有部分死亡是不可预期的［17］。对于发生过FIC的患者，再次采用雷替曲塞治疗而无心脏症状复发的病例屡有报道。一项回顾性研究分析了2004年1月–3月发生过FIC的患者改用雷替曲塞后的治疗情况，发现42例发生过FIC的患者在改服雷替曲塞后未发生明显的心脏毒性，其中包含4例患者在发生FIC后，在原治疗方案（5-FU或卡培他滨）上加服硝酸盐或钙离子拮抗剂后依然发生心脏事件［48］。另有一项英国队列研究分析了1998–2011年发生过FIC或有显著心血管危险因素的患者应用雷替曲塞的治疗情况，该研究纳入155例曾发生过FIC的患者和92例有显著心血管危险因素的患者，患者采用雷替曲塞单药或者联合化疗，中位随访时间47.1个月，在雷替曲塞治疗的患者中，13例(5%)发生了心脏毒性，1例患者因心肌梗死死亡。在有效性方面，无进展生存期和总生存期分别为36.0个月(95% CI: 26.5~48.6)和44.3个月(95% CI: 33.1~56.8)，早期胃肠道恶性肿瘤患者的5年生存率为62.0%，中位无进展生存期和中位总生存期尚未达到；晚期患者的中位无进展生存期为18.8个月(95% CI: 11.9~25.7)，中位总生存期为 23.7个月(95% CI: 17.0~26.9)［49］。因此，雷替曲塞对胃肠道肿瘤的有效性与氟尿嘧啶类相似，其耐受性更好，雷替曲塞单药或者与奥沙利铂或卡培他滨合用，可作为发生过FIC患者的心脏安全性更好的一个选择［48］。同时，在雷替曲塞在辅助化疗时，必须考量其引起的不可预期的高死亡风险，这一风险性要小于5-FU再次治疗的风险。5.4  其他替代治疗方法   发生过FIC的患者还可以采用非5-FU为基础的化疗方案，如伊立替康单药、伊立替康联合奥沙利铂，或伊立替康联合生物制剂，在K-ras野生型的转移性结直肠癌患者可采用表皮生长因子受体单克隆抗体西妥昔单抗或帕尼单抗［9］。6小结即便在抗肿瘤药物不断被发现和使用的今天，氟尿嘧啶类药物仍是临床上广泛应用的化疗药物。但其严重的心脏毒性却容易被临床忽视。对于FIC，需要肿瘤科、心脏科医师和临床药师合作，早期监测、早期预防。2015年FDA批准尿苷三乙酸酯作为成人或儿童氟尿嘧啶或卡培他滨药物过量的解毒剂。但其能否作为氟尿嘧啶类药物诱导的心脏毒性解救药物，仍有待进一步研究。 参考文献[1] FRAGOULAKIS V, RONCATO R, FRATTE C D, et al. 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