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2026年6月，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组联合发布《中国帕金森病治疗指南（第五版）》，刊载于《中华神经科杂志》第59卷第6期。该指南是在2020年第四版基础上完成的全面修订，修订工作严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，同时采用GRADE证据分级体系，将证据分为A、B、C、D四级，推荐强度分为Ⅰ、Ⅱ、III、Ⅳ四级，并首次配套标准化循证推荐表格，进一步规范国内帕金森病全流程诊疗行为。 帕金森病是中老年人群高发的神经系统退行性疾病，核心病理改变为黑质多巴胺能神经元变性、路易小体形成，典型表现分为运动症状与非运动症状两大类。结合指南流行病学数据，我国65岁以上人群帕金森病患病率为1.7%，患者数量预计将从2005年的199万增长至2050年的1050万，疾病带来的医疗与社会负担日趋加重。随着近年新药、新技术以及循证医学证据不断积累，第四版指南已无法满足当前临床需求，因此本次修订主要包含五大方向：（1）补充抗帕金森病新药及新剂型；（2）围绕早期及中晚期治疗构建循证推荐表，并更新症状波动与异动症管理策略及流程；（3）完善非运动症状治疗循证推荐；（4）更新帕金森病步态障碍综合管理策略，纳入步态康复代偿策略；（5）整合手术与神经调控、人工智能、干细胞与基因治疗等新技术在帕金森病全程管理中的应用进展。 指南明确帕金森病三大核心治疗原则：综合治疗、多学科治疗模式、三级全程管理。目前所有临床干预手段仅能改善症状，无法阻止疾病进展，也不能实现临床治愈，因此个体化、长程管理是诊疗核心。本次修订旨在进一步提高指南的科学性、系统性与临床可操作性，更好地指导帕金森病规范化诊治实践。 药物治疗的原则 指南提出帕金森病的治疗原则是综合治疗、多学科治疗模式、三级全程管理。药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段。疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此用药的原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，还可能有助于延缓疾病的进展。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的具体情况。 早期帕金森病的药物治疗 根据临床症状严重度的不同，将Hoehn⁃Yahr 分级1~2.5级定义为早期。疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重，有研究证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段进展快。因此，一旦早期诊断即应开始早期治疗，争取掌握疾病修饰治疗的时机。早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。一般开始多以单药治疗为主，但也可采用两种不同 作用机制的药物小剂量联合应用，力求疗效最佳， 维持时间更长，而急性不良反应和运动并发症发生率更低。目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用治疗药物，目前可能具有疾病修饰作用的药物主要包括MAO⁃BI和DAs。 指南建议早期患者分层用药方案为：早发型、不伴智能减退的患者，可根据症状、身体情况选择非麦角类DAs、MAO-BI、复方左旋多巴、恩他卡朋双多巴、金刚烷胺、抗胆碱能药物等；若患者伴智能减退，应选择复方左旋多巴。对于晚发型患者或伴智能减退的早发型患者，一般首选复方左旋多巴治疗。症状加重、疗效减退时可添加DAs、MAO⁃BI或COMTI治疗。抗胆碱能药因不良反应较多尽可能不用，尤其对于老年男性患者。 帕金森病症状治疗的药物种类 目前临床上有多种可以有效改善帕金森病症状的药物 。每一类药物都有各自的优势和劣势，在临床选择药物时应充分考虑以患者为中心，根据患者的个体临床情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、共患病、工作和生活环境等进行药物选择和调整。 左旋多巴是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物 。然而，在大多数患者中，随着疾病进展和左旋多巴的长期使用会产生运动并发症，包括症状波动和异动症。需要指出的是，现有证据提示早期应用小剂量左旋多巴（400 mg/d以内）并不增加异动症的产生 ；与左旋多巴的治疗时间相比，左旋多巴的高剂量和病程对异动症的发生风险影响更大 。因此，早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应在症状得到控制的前提下，维持尽可能低的有效剂量。复方左旋多巴还包括多种不同的剂型和释放模式 ，如速释、缓释、速释/缓释混合制剂等，各具药物代谢动力学特点。临床应用时需要注意不同剂型间的剂量换算，以确保治疗效果稳定并减少不良反应。 除复方左旋多巴外，其他临床常用的抗帕金森病药物还包括MAO-BI、COMTI、DAs、金刚烷胺、抗胆碱能药物、腺苷A2A受体拮抗剂等。 中晚期运动并发症的管理 指南将运动并发症分为症状波动（剂末恶化、“开-关”现象）与异动症（剂峰异动、双相异动、肌张力障碍），并配套标准化处理流程。 针对剂末恶化，指南建议避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障产生影响，需在餐前1 h或餐后1.5 h服用复方左旋多巴，调整蛋白饮食可能有效；或者不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提）；此外，复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其当剂末恶化发生在夜间时为较佳选择，但剂量需增加 20%~30%。除了上述方案以外，还可以加用其他抗帕金森病药物治疗，如MAO-BI、DAs、COMTI等。其中MDS评估沙非胺对症状波动的治疗为有效（最高等级），雷沙吉兰和唑尼沙胺仅为可能有效。“开-关”现象的处理可能的方式同样包括了尝试加用其他种类抗帕金森病药物进行治疗或者进行手术。 异动症也是临床上常见且棘手的一类症状，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。 剂峰异动症通常优先选择调整左旋多巴给药方案，如在使用复方左旋多巴缓释片，应考虑改用常释剂，以避免缓释制剂蓄积导致异动加重。在常释剂的基础上，适当减少每次剂量，或者加用DAs / COMTI。需要强调的是，DAs 的异动风险呈剂量依赖性，低剂量药物作为辅助治疗通常较安全；相较而言，COMTI被多次证实可增加患者的异动发生率，属于更明确的风险因素。金刚烷胺和非经典型抗精神病药物也是可以尝试的选择。双向异动症同样可以选择调整左旋多巴的剂型，或者加用长半衰期DAs尝试治疗。 肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、“关”期肌张力障碍和“开”期肌张力障碍。“关”期肌张力障碍治疗方面，增加复方左旋多巴的剂量或次数，以及加用DAs、COMTI或MAO⁃BI是可以选用的治疗方案。对于某些药物难治性异动症，9种干预措施在改善异动症方面疗效显著，其中有效性排名从高到低分别为：GPi⁃DBS、LCIG、丘脑底核⁃DBS、金刚烷胺常释剂、苍白球损毁术、金刚烷胺缓释（gocovri）、氯氮平、金刚烷胺速释/缓释剂（osmolex ER）以及选择性代谢型谷氨酸受体5（metabotropic glutamate receptor 5，mGluR5）拮抗剂 （mavoglurant）。需要说明的是，mavoglurant尚未进入临床应用。 非运动症状的治疗 指南系统完善了睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍、精神及认知障碍等非运动症状的治疗推荐。指南提及加用沙非胺、DAs（尤其是缓释片）、复方左旋多巴缓释片、COMTI能够改善患者的睡眠质量。对于疼痛的患者来说，采用经典抗抑郁药物杜洛西汀治疗也得到保留；而对于伴有抑郁的患者，五羟色胺⁃去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）文拉法辛证据相对较充分；流涎推荐A/B型肉毒素注射；此外对于有冲动控制障碍（impulse control disorders，ICDs）的患者，其治疗可以选择减少DAs的用量或停用。对于其他非运动症状，便秘者应首先识别并停用诱发便秘的抗胆碱能药物；对尿频、尿急和急迫性尿失禁且不伴有排尿困难患者的治疗，则可采用外周抗胆碱能药进行治疗；直立性低血压可选用米多君、屈昔多巴；其他常见症状也均有对应的药物与干预规范。 手术、神经调控与康复治疗 脑深部电刺激（DBS）是目前主流手术方式，适用于关期Hoehn-Yahr 2.5~4.0期、对左旋多巴反应良好的患者，丘脑底核靶点更利于减少药物用量。磁共振引导聚焦超声（MRgFUS）通过将高强度超声能量聚焦于特定脑深部核团，形成可控的热凝固灶，从而实现非开颅、无电离辐射的神经核团定向功能性损毁，主要用于单侧药物难治性震颤。此外无创神经调控技术可作为辅助治疗手段。同时指南明确康复治疗需贯穿疾病全程，并纳入七类步态康复代偿策略，指导临床开展规范化康复训练。 前沿技术 对于神经调控之外的干细胞疗法、基因治疗、人工智能、可穿戴设备、脑机接口等新技术，指南指出目前均处于早期临床研究阶段，目前并不能做优先选择。 本次指南关于MAO-BI类药物的更新 MAO-BI是治疗PD的首选药物种类之一，本段将着重介绍。指南按照作用机制，将临床常用MAO-BI划分为两大类别。第一类为单靶点MAO-BI，代表药物是司来吉兰、雷沙吉兰，作用方式为选择性、不可逆抑制单胺氧化酶B活性，通过减少多巴胺降解发挥疗效。第二类为多靶点MAO-BI，其中代表药物为沙非胺，除具备更强的MAO-B抑制作用外，还可阻断电压依赖性钠通道、钙通道，抑制谷氨酸过度释放，这也是其区别于传统单靶点MAO-BI的重要特征。同时指南提及，MAO-BI是目前临床中被认为具备潜在疾病修饰作用的药物品类。 沙非胺标准用药规范与说明 指南在药物明细章节中，对沙非胺的用法用量、给药方式、不良反应、特殊人群管理、药物相互作用及使用前提做出了明确规定，所有内容均为临床执行标准。在用法用量与给药方案上，沙非胺起始剂量为50 mg/d，并且50mg/d即可达到临床有效剂量，每日最大剂量为100 mg，给药频次为每日1次。结合药物代谢特征，沙非胺可以在全天任何时间服用，并且不受饮食影响，指南建议选择早晨服药；沙非胺半衰期可达20~30小时，长效特性可实现全天药效覆盖。并且在关键的LEDD指标方面，沙非胺50mg与100mg均等效于速释左旋多巴150mg，与前代药物相比有明显优势。沙非胺在轻度肝功能受损患者中无需调整剂量，中度肝功能异常的患者可以选择50mg/d，仅需定期检测肝功能即可。 沙非胺的循证推荐级别 新版指南特别提及，针对中晚期帕金森病合并运动波动的患者，沙非胺具备明确治疗价值，指南评定其治疗有效，A级证据、Ⅰ级推荐，是该类患者的一线添加用药。并且对于该期患者常见的步态功能障碍，沙非胺在其中也有较高的证据级别和推荐程度。除运动波动外，指南明确记载，沙非胺在睡眠障碍方面同样是A级证据、Ⅰ级推荐，被认为可以改善患者的睡眠质量。 总结 综上所述，帕金森病的治疗策略需兼顾疾病进展规律与患者的个体差异。鉴于不同患者在起病年龄、症状类型、治疗反应及并发症风险等方面的差异性以及同一患者在疾病不同阶段治疗需求的动态变化，临床治疗不应拘泥于固定模式。新版指南在总结最新循证医学证据的基础上，提出了更具前瞻性和实用性的推荐内容，旨在为我国临床医生提供标准化、系统化的治疗参考。但在实际应用过程中，仍需结合患者的具体情况，评估治疗效果和耐 受性，灵活调整治疗方案，实现个体化、精准化管理，最终提升患者的生活质量和长期预后。 沙非胺作为多靶点MAO-BI，是本次指南重点更新的药物之一。从循证定位来看，指南推荐沙非胺用于中晚期合并运动波动的患者，拥有A级证据、Ⅰ级推荐的最高循证等级。从用药规范来看，沙非胺每日仅服药一次，且不受饮食影响，用药便捷；同时对肝肾功能异常、高龄、伴有精神疾病的人群的使用相对并无非常的严格的限制，可以惠及更多的PD患者。沙非胺除改善运动波动外，指南提及沙非胺也可以改善患者的睡眠障碍和步态异常，在很多中晚期患者中具备相应临床价值。 临床应用中，可以参考指南规定的用法、剂量、禁忌与监测要求，结合患者年龄、病情、合并症、耐受度等情况个体化选用。整体而言，第五版指南为国内帕金森病多学科全程管理提供了权威依据，沙非胺的规范化应用，也进一步丰富了中晚期运动波动患者的治疗选择。 参考文献 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森 病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南（第五版）[J]. 中华神经科杂志, 2026, 59(6): 539-566. DOI: 10. 3760/cma.j.cn113694-20260101-00001.