Gilteritinib Fumarate

提示：本文章作为优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。但一经印刷版正式出版，该内容将从优先出版中下架，本刊不保障论文链接的持续有效性。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，本刊不保证其数据与印刷版内容的一致性，以最终正式印刷出版为准。 引用本文 周鸣,曾子键,杨希坤,李晖. 肝细胞程序性细胞死亡在肝纤维化中的作用[J]. 中华肝脏病杂志,2026, 网络预发表.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20250918-00393. 通信作者： 李晖，成都中医药大学附属医院中心实验室  摘 要  肝纤维化是慢性肝病发生和发展的关键环节，抑制肝纤维化对慢性肝病的防治具有重要意义。随着对肝细胞研究的深入，研究者发现不同的诱因刺激肝细胞，会使肝细胞通过不同的分子机制，发生相应的程序性细胞死亡（包括细胞凋亡、坏死性凋亡、焦亡、泛凋亡、铁死亡、铜死亡和自噬），进而对肝纤维化造成促进或抑制的作用。通过调控肝细胞程序性细胞死亡，可缓解或加剧纤维化进展。现阐述不同肝细胞程序性细胞死亡在肝纤维化中的作用、诱发肝细胞程序性细胞死亡的相关机制，以及通过干预肝细胞程序性细胞死亡以调控肝纤维化的相关措施，以期为防治肝纤维化提供新的理论依据。   正 文  肝细胞、肝巨噬细胞、肝窦内皮细胞和肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC）是肝纤维发生机制中的4种核心细胞，它们组成了肝纤维化过程中各个环节的关键枢纽，联合管理纤维化机制 ［ 1 ］ 。程序性细胞死亡（programmed cell death，PCD）是维持机体内在平衡的重要机制，在机体的组织细胞内广泛存在，目前发现的PCD形式包括细胞凋亡、坏死性凋亡、焦亡、泛凋亡、铁死亡、铜死亡和自噬。 肝纤维化的发病过程中涉及多种细胞的PCD、同种细胞的不同PCD以及不同PCD之间的串扰，它们对纤维化进展发挥着双向作用：消除促纤维化细胞，如活化HSC和M1型巨噬细胞的PCD，能减缓肝纤维化进展；损伤维持肝脏正常生理功能的基础细胞如肝细胞、肝窦内皮细胞和M2型巨噬细胞的PCD，则会加剧肝纤维化的发生和发展 ［ 2 ］ 。肝细胞是肝损伤后发生PCD的主体细胞和肝纤维化的始动因素，它的PCD形式往往决定后续的肝纤维化发生和发展机制。研究结果显示，肝细胞PCD由基因调节，会对肝纤维化造成双重影响，调控肝细胞PCD机制可缓解或加剧纤维化进展 ［ 3 ］ 。因此，调控肝细胞PCD可能是防治肝纤维化的有效措施。本文基于肝细胞的不同PCD形式，对肝细胞PCD对肝纤维化的作用、诱导肝细胞PCD的相关机制及通过干预肝细胞PCD以调控肝纤维化的相关措施进行综述。 一 肝细胞凋亡 过度的肝细胞凋亡则会促进肝纤维化的发生和发展。各种肝病诱因上调肝细胞内促凋亡蛋白与抑凋亡蛋白的比值，会促使肝细胞凋亡，凋亡肝细胞会释放凋亡小体（apoptotic body，AB），AB被HSC和巨噬细胞吞噬可诱导促纤维化反应 ［ 4 ］ 。因此，阻止肝细胞凋亡或许能抑制促纤维化反应，延缓肝纤维化进展。 肝细胞凋亡受到复杂且多样化的分子调控网络影响，包括特定基因、非编码RNA、信号蛋白及激素等在内的多种因子，均可通过调节肝细胞凋亡的平衡，深刻影响肝纤维化的发生与发展。在四氯化碳肝纤维化小鼠体内及原代肝细胞体外实验中，铁调素可通过抑制蛋白激酶R样内质网激酶通路促使B细胞淋巴瘤/白血病-2（B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）蛋白表达升高、其相关X蛋白（Bax）表达降低，阻止肝细胞凋亡并改善肝纤维化 ［ 5 ］ 。通过代谢相关脂肪性肝炎（metabolic associated steatohepatitis，MASH）小鼠体内实验及肝细胞体外实验结果显示，上调新型抗凋亡信号（CD1d-JAK2-STAT3）轴可增加Bcl-xL和Mcl-1的表达，同时减少胱天蛋白酶（caspase）-3/7的表达，进而抑制肝细胞凋亡，防止MASH进一步恶化 ［ 6 ］ 。通过体内外研究证明，缺氧相关因子（hypoxia-associated factor，HAF）可上调肿瘤坏死因子受体相关死亡结构域蛋白（TNFRSF1A-associa-ted via death domain，TRADD）和受体相互作用蛋白激酶（receptor-interacting protein kinase，RIPK）1的转录，激活核因子（nuclear factor，NF）-κB通路增加磷酸化NF-κB p65亚基（P-p65）和p50亚基（P-p50）的表达，抑制肝细胞凋亡，改善MASH预防其进展为HCC ［ 7 ］ 。 PNPLA3基因的I148M变体表达可导致肝脏脂质积累，使肝细胞发生脂毒性凋亡，产生AB和损伤相关分子模式（damage associated molecular pattern，DAMP），诱导巨噬细胞M1型极化和HSC活化，促进肝纤维化进展 ［ 8 ］ 。Wang等 ［ 9 ］ 发现成纤维细胞生长因子4可磷酸化肝细胞中的雌激素相关受体γ，促使其泛素化降解，避免乙醇刺激雌激素相关受体γ后，使细胞色素P450 2E1基因过表达，导致肝细胞凋亡增加以及肝脏炎症和纤维化的发生。let-7 miRNA可通过甲基胞嘧啶双加氧酶3siRNA的负反馈回路减少肝细胞中转化生长因子β1的产生，也可经转录后直接抑制Fas表达，进而抑制两种死亡因子介导的肝细胞凋亡，减轻胆管结扎诱导的肝纤维化 ［ 10 ］ 。研究发现，敲低趋化因子（C-X-C基元）配体1可减弱小鼠肝脏中性粒细胞的浸润，降低炎性细胞因子的表达，并显著下调活性氧（reactive oxygen species，ROS）的产生和caspase-3相关肝细胞凋亡，从而改善慢加急性肝衰竭的肝损伤 ［ 11 ］ 。过度训练产生的乳酸体会促进髓系细胞白血病序列1基因表达，相关蛋白可上调促凋亡基因 BAX和 BAK的表达，进而诱导肝细胞凋亡释放AB，使HSC活化 ［ 12 ］ 。经乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者前瞻性多中心队列研究结合肝细胞体外实验发现，信号蛋白-6B（SEMA6B）在肝细胞中过表达可通过停滞G 0/G 1细胞周期抑制肝细胞增殖并诱导细胞凋亡，上调炎症相关通路，加剧肝功能衰竭 ［ 13 ］ 。 除上述调控肝细胞凋亡的机制性研究外，部分天然化合物和益生菌也被发现可通过干预上述机制，抑制肝细胞凋亡，改善不同病因引起的肝纤维化。橙皮苷可通过恢复血管内皮生长因子A-磷酸肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白酶B（AKT）信号通路的传导抑制肝细胞凋亡，缓解代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD） ［ 14 ］ 。桧木酮可通过上调法尼醇-X受体及其下游靶基因 SHP和 CES1的表达，减弱肝细胞脂质沉积并降低caspase-8水平，从而抑制肝细胞凋亡，减轻MASH纤维化 ［ 15 ］ 。副干酪乳杆菌HY7207能下调Bax/Bcl-2蛋白的比值，抑制HepG2细胞凋亡；还能下调 Srebp1c等脂肪生成基因、 Tnf等炎症基因和 Col1a1等纤维化基因的表达，改善MAFLD小鼠的肝脏脂肪堆积、炎症和纤维化 ［ 16 ］。 二 肝细胞坏死性凋亡 肝细胞坏死性凋亡具有促纤维化作用，抑制肝细胞坏死性凋亡是治疗肝纤维化的新途径。当凋亡相关因子受体被激活但caspase-8缺乏的情况下，去泛素化酶柱状素会激活RIPK1，RIPK1通过与RIPK3相互作用，募集并激活混合谱系激酶结构域样蛋白（mixed lineage kinase domain-like protein，MLKL），进而诱导肝细胞坏死性凋亡释放DAMP，诱发肝脏炎症并激活HSC，促进肝纤维化进展 ［ 2 ］ 。 经多种动物及细胞实验证明，肝细胞坏死性凋亡的核心分子通路RIPK3/MLKL是肝脏受多种病理刺激如肥胖、胆汁淤积、缺氧及乙醇等后，驱动肝纤维化发生和发展的重要途径。Selvarani等 ［ 17 ］ 发现，RIPK3和MLKL高表达所诱导的肝细胞坏死性凋亡，会使肥胖小鼠肝脂肪变性进展为肝纤维化和肝细胞腺瘤的概率显著增加，而下调肝细胞MLKL蛋白的表达，可显著减轻四氯化碳诱导的肝纤维化；进一步的研究显示，MLKL缺失可通过减少肝细胞坏死性凋亡，抑制HSC激活来阻断肝纤维化。肝细胞受胆汁酸刺激可释放JNK/c-Jun信号上调C-C基序趋化因子配体2和3的表达，进而促进CD14 ＋和CD16 ＋型单核细胞浸润并分泌肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和凋亡相关因子配体（FasL），两种死亡因子与RIPK1/RIPK3/MLKL轴相互作用可驱动肝细胞坏死性凋亡，加剧胆汁淤积性肝损伤 ［ 18 ］ 。缺氧引起的线粒体损伤和Z-DNA积累可导致肝细胞Z-DNA结合蛋白1（Z-DNA binding protein 1，ZBP1）/RIPK3依赖性坏死性凋亡，加重肝缺血再灌注损伤 ［ 19 ］ 。在酗酒诱发的慢加急性肝衰竭体内外模型实验中，乙醇可促进中性粒细胞浸润和胞外陷阱增加，进而触发肝细胞释放RIPK3诱导坏死性凋亡，加剧慢加急性肝衰竭 ［ 20 ］ 。 基于上述肝细胞坏死性凋亡诱导蛋白的研究结果显示，临床药物和强致癌物也可通过干预相关途径影响肝纤维化进展。二甲双胍可作用于肝细胞和肝巨噬细胞中的腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）-沉默信息调节因子1信号通路（Sirt1）通路，激活三甾四脯氨酸，进而抑制肝巨噬细胞释放TNF-α，减少肝细胞坏死性凋亡，缓解MAFLD ［ 21 ］ 。低剂量黄曲霉毒素B1可通过促进Toll样受体（Toll-like receptor，TLR）4介导肝细胞坏死性凋亡加重MASH ［ 22 ］ 。四溴双酚S会抑制PINK1-PAKIN信号通路介导的线粒体自噬，导致THLE-2和AML12细胞中的受损线粒体积累，随后累积的ROS可促进RIPK3/MLKL的表达，诱导肝细胞坏死性凋亡，加剧肝脏炎症 ［ 23 ］ 。 三 肝细胞焦亡 肝细胞焦亡导致的持续性炎症会促进肝纤维化发展，在肝纤维化过程中发挥关键作用。肝细胞内的核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3）炎性小体可诱导肝细胞焦亡，焦亡肝细胞所释放的炎性小体颗粒被HSC内化后，可诱导HSC活化，促进肝纤维化发展 ［ 24 ］ 。 在肝纤维化的进程中，NLRP3炎性小体介导的肝细胞焦亡是驱动肝脏炎症与纤维化的核心环节，其活性受到关键抑制性分子、核心促进分子、新发现的表观遗传学机制及其他分子调控机制等多层次分子网络的精密调控。关键抑制性分子，核受体亚家族5组A成员2上调醛脱氢酶1家族成员B1的表达，降低ROS水平，抑制NF-κB-NLRP3通路，减少肝细胞焦亡并缓解MASH ［ 25 ］ ； NT5E编码的CD73蛋白可通过下调PI3K/AKT信号通路抑制NLRP3炎性小体介导的肝细胞焦亡，减轻酒精性脂肪性肝炎导致的肝损伤 ［ 26 ］ ；G蛋白偶联受体56通过抑制NF-κB/NLRP3通路介导的肝细胞焦亡，可减少HSC活化，缓解肝纤维化进展 ［ 27 ］ ；生长停滞特异性5分子可通过调节miR-684-AHR轴抑制肝细胞焦亡和HSC激活，阻止肝纤维化进一步发展 ［ 28 ］ 。核心促进分子，胞苷/尿苷单磷酸激酶2和高尿酸均可诱导NLRP3/人D蛋白（gasdermin D，GSDMD）通路介导的肝细胞焦亡，促进MAFLD进展为MASH；进一步的干预试验显示，通过基因调控或给予去甲二氢愈创木酸药物抑制胞苷/尿苷单磷酸激酶2活化，可影响后续通路，减少肝细胞焦亡，缓解肝脏炎症和纤维化 ［ 29 , 30 ］ 。新发现的表观遗传学机制表明，甲基转移酶样3（methyltransferase-like 3，METTL3）可分别通过与DLGAP5结合或与蛋白磷酸酶2A相互作用，激活NF-κB/NLRP3信号通路促进肝细胞焦亡，驱动肝巨噬细胞代谢重编程和M1型极化，加剧MASH纤维化；而使用METTL3的靶向抑制剂STM2457可显著减轻 HBx-Tg小鼠NLRP3依赖性MASH ［ 31 , 32 ］ ；活化的干扰素基因刺激因子（stimulator of interferon genes，STING）-WDR5/DOT1L/IRF3-NLRP3信号通路可诱导肝细胞焦亡，增强肝脏炎症促进肝纤维化进展 ［ 33 ］ 。其他分子调控机制，硒蛋白W可通过调节代谢重编程来激活巨噬细胞的cGAS/STING信号传导，从而促进肝细胞焦亡，加剧MAFLD的进展 ［ 34 ］ 。在脂毒性AML12和原代小鼠肝细胞体外模型中，敲低含溴结构域蛋白4可抑制NLRP3/GSDMD通路介导的肝细胞焦亡，缓解MASH的进展 ［ 35 ］ 。免疫层面，PD-1 ＋CD8 ＋T细胞可通过增加颗粒酶B和穿孔素1的产生诱导肝细胞焦亡，加剧自身免疫性肝病的炎症进展 ［ 36 ］ 。 基于上述NLRP3炎性小体的核心调控机制研究，靶向抑制其介导的肝细胞焦亡已成为开发抗肝纤维化治疗策略的重要方向，其中多种天然化合物在动物和细胞实验中展现出显著潜力。龙胆苦苷、低聚原花青素、特女贞子苷及鸦胆子素A等中药单体可分别通过下调TLR4、减少组织蛋白酶B泄漏并下调ROS-MLKL-织蛋白酶B信号通路、上调沉默调节蛋白6抑制嘌呤受体P2X7表达、阻断肝细胞内的核受体亚家族2组F成员2-高迁移率族蛋白B1炎症信号级联通路来抑制NLRP3激活诱导的肝细胞焦亡，进而抑制HSC活化、巨噬细胞M1型极化及白细胞介素-1β和白细胞介素-18诱导的炎症扩散，从而分别改善MASH、酒精相关性肝病（alcohol-associated liver disease，ALD）型肝纤维化 ［ 37 , 38 , 39 , 40 ］ 。中药复方“益气健脾方”也被证实可下调NLRP3/caspase-1/GSDMD信号通路或通过调节三羧酸循环恢复线粒体功能，抑制肝细胞焦亡，改善肝脏炎症和纤维化 ［ 41 ］ 。 四 肝细胞泛凋亡 细胞凋亡、坏死性凋亡、细胞焦亡通过泛凋亡机形成动态分子网络，泛凋亡既有三者的主要特征，也有自己独特的调控机制，如ZBP1和黑素瘤缺乏因子2（absent in melanoma 2，AIM2）便是合成泛凋亡复合物的关键启动分子，在特定条件下可主导完成泛凋亡复合物的组装，进而通过激活caspase-1、caspase-8和RIPK3，启动三条程序性细胞死亡通路诱导细胞泛凋亡。肝细胞泛凋亡是多种慢性肝病的刺激因素，如可促进MASH的发展，导致炎症性纤维化和肝细胞死亡 ［ 42 ］ 。 ZBP1和AIM2诱导的细胞泛凋亡在多种诱导肝纤维化的病理损伤如ALD、MAFLD、肝缺血再灌注损伤及药物性肝损伤中广泛存在，受多种细胞因子调控，主要以诱导肝细胞死亡的形式，促进肝纤维化进展。经纤维连接蛋白Ⅲ型结构域包含蛋白4处理的HepG2细胞，被TNF-α刺激后的肝细胞泛凋亡减弱，MAFLD炎症及纤维化缓解 ［ 43 ］ 。而STING可通过感知线粒体DNA的释放，诱导肝细胞泛凋亡，加重肝缺血再灌注损伤 ［ 44 ］ 。Zeng等 ［ 45 ］ 研究发现，敲低AIM2基因能减少肝细胞泛凋亡，从而显著减轻对乙酰氨基酚过量所诱导的药物性肝损伤；反之，利用腺相关病毒9恢复AIM2表达则会增加泛凋亡，加重肝损伤；此外，过量对乙酰氨基酚会导致人原代肝细胞泄漏线粒体DNA，进而通过激活TLR9通路促进中性粒细胞胞外陷阱形成，诱导肝细胞泛凋亡；而预注射脱氧核糖核酸酶Ⅰ可有效缓解该过程引发的药物性肝损伤。 基于上述泛凋亡机制，给予MAFLD肝细胞模型铁死亡抑制剂利普司他汀-1可防止其在脂质应激下由促泛凋亡分子如TNF-α，脂多糖和nigericin等诱导出现泛凋亡；利普司他汀-1明显降低了MAFLD小鼠模型ROS的含量和肝纤维化相关分子的表达 ［ 46 ］ 。这证明了抑制肝细胞泛凋亡可缓解肝纤维化进展，也说明铁死亡与泛凋亡之间可能存在潜在联系。此外，急性肝衰竭与法尼基转移酶的表达呈正相关，而法尼基转移酶的抑制剂PD083176可通过减少肝细胞泛凋亡，显著减轻急性肝衰竭小鼠的肝损伤 ［ 47 ］ 。法尼基转移酶可能是肝细胞泛凋亡的正向调节因子。中医药领域也发现，四物汤可通过抑制小鼠原代肝细胞泛凋亡，阻断巨噬细胞M1型极化和HSC活化，改善MAFLD纤维化 ［ 48 ］ 。 五 肝细胞铁死亡和铜死亡 在抗脂质过氧化体系如谷胱甘肽过氧化物酶4（glutath-ione peroxidase 4，GPX4）失效的前提下，铁积累可通过芬顿反应诱导细胞内脂质过氧化物积累，引起细胞铁死亡。目前细胞铁死亡与肝纤维化的相关性研究主要集中在肝细胞。研究表明，肝细胞铁死亡是促纤维化机制的核心之一，抑制肝细胞铁死亡可以改善肝纤维化 ［ 49 ］ 。 多个独立研究从不同分子途径共同揭示，肝细胞铁死亡是促进肝纤维化发生和发展的核心枢纽。在肝纤维化小鼠模型中，肝细胞特异性敲除转化生长因子激酶1会促进肝细胞铁死亡，因此衍生的氧化DNA损伤将激活STING信号，诱导M1型巨噬细胞极化；此外，肝细胞铁死亡也会促进DAMP释放，诱导HSC活化，加重肝纤维化 ［ 50 ］ 。另有研究发现，睾酮缺乏可通过靶向基本的螺旋-环-螺旋ARNT样蛋白1下调昼夜节律蛋白，诱导小鼠肝细胞铁死亡，从而加重高脂饮食诱导的MAFLD ［ 51 ］ 。FUN14结构域包含蛋白1是一种线粒体自噬受体，通过96～133氨基酸结构域可与GPX4相互作用，促使GPX4从细胞质募集到线粒体中自噬降解，导致肝细胞铁死亡，其缺失可改善四氯化碳诱导小鼠的肝纤维化 ［ 52 ］ 。 另一方面，大量研究揭示了通过细胞疗法、菌类代谢物、激素及许多天然化合物干预肝细胞铁死亡的调控机制，从而改善慢性肝病的广阔前景。肝移植物中的人骨髓间充质干细胞可通过外泌体将miR-16-5p递送至肝细胞中，并在转录后抑制溶质载体家族3成员14依赖性肝细胞铁死亡，减轻肝脏缺血再灌注损伤 ［ 53 ］ 。毛螺菌代谢物可通过提高N-乙酰谷氨酸水平并通过kelch样ECH关联蛋白1泛素化降解及核因子-E2相关因子2（nuclear factor erythroid-2-related factor 2，NRF2）途径抑制肝细胞铁死亡来缓解ALD ［ 54 ］ 。外源性褪黑激素可通过褪黑素受体2-环磷酸腺苷-蛋白激酶A-肌醇需求酶1（MT2/cAMP/PKA/IRE1）信号通路抑制内质网应激，减少肝细胞铁死亡，改善MAFLD ［ 55 ］ 。毛蕊花糖苷通过靶向多聚（rC）结合蛋白2基因，而丹参酸B通过上调细胞外基质蛋白1基因表达，均能抑制肝细胞铁死亡，分别改善肝缺血再灌注损伤与肝纤维化 ［ 56 , 57 ］ 。山奈酚、连翘苷-A、桧木醇及桃红四物汤内的苦杏仁苷、羟基藏红花黄A和芍药苷等中药单体均可通过上调NRF2-GPX4轴来抑制肝细胞铁死亡，从而分别在对乙酰氨基酚诱导肝损伤、胆管结扎诱导肝纤维化以及肝纤维化模型中发挥保护作用 ［ 58 , 59 , 60 , 61 ］ 。总桑黄菌提取物除可上调肝细胞内NRF2-GPX4通路抑制肝细胞铁死亡外，还能在肝纤维化小鼠体内下调转化生长因子-β1/Smad蛋白信号转导通路以抑制HSC活化，改善肝纤维化 ［ 62 ］ 。二聚胍内酯倍半萜类化合物则可通过减少肝细胞内的细胞衰老相关蛋白1介导的脂质积累与铁死亡，来改善肝脂肪变性 ［ 63 ］ 。 铜死亡是由于细胞内过度聚积的铜离子与三羧酸循环中的脂酰化成分直接结合，导致脂酰化蛋白聚集和铁硫簇蛋白不稳定，从而引发细胞死亡。Mao等 ［ 64 ］ 分析过往研究认为，肝脏中过量的铜积累会损害肝细胞并激活HSC，加速肝纤维化进展，靶向铜代谢可能是治疗肝纤维化的可行策略。已有研究证明，敲除铁氧还蛋白1可保护人HepaRG细胞免受对乙酰氨基酚的攻击，其机制与铜死亡相关；对小鼠的铁氧还蛋白1基因进行敲除，也改善了乙酰氨基酚诱导的肝损伤 ［ 65 ］ 。然而，关于肝细胞铜死亡在肝纤维化中的诱发机制，目前缺乏系统性研究；且铜积累对肝脏的损伤也待开展多种动物模型实验验证，并进一步分析其对具体细胞的影响和相关机制。 六 肝细胞自噬 正常肝细胞自噬会产生存活信号，维持肝细胞的正常生理功能和结构，发挥保护肝脏、缓解肝纤维化的作用 ［ 66 ］ ，而过度的自噬则会导致肝细胞发生其他形式的PCD，促进肝纤维化进展。 多项研究表明，维持正常的肝细胞自噬活性是肝脏保护的关键。在ALD中，抑制内质网应激传感器X框结合蛋白1可恢复被乙醇抑制的溶酶体功能和自噬活性，进而减少肝细胞凋亡，改善纤维化 ［ 67 ］ 。肝细胞来源的血浆糖蛋白Fetuin-A可通过抑制TLR介导的自噬-溶酶体降解和肝巨噬细胞M2型极化，加剧ALD进展 ［ 68 ］ 。在MASH中，TNF-α/Miz1正反馈环可抑制肝细胞线粒体自噬加剧肝纤维化 ［ 69 ］ 。在HepG2和L02肝细胞体外模型中，TLR4通路可上调膜联蛋白A2的表达，减少AMPK/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）介导的自噬通量促进脂质积累和MASH肝损伤 ［ 70 ］ 。此外，巨噬细胞通过Sting-YAP轴可激活AMPK并诱导肝细胞发生脂噬，通过促进脂滴相关蛋白降解来控制MAFLD进展 ［ 71 ］ 。3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶降解蛋白1通过介导组蛋白去乙酰化酶2的降解，可上调过氧化物酶体增殖物激活受体（peroxisome proliferator-activated receptor，PPAR）-α介导的肝细胞自噬，改善单纯缺氧诱导的MAFLD ［ 72 ］ 。 相反，在某些病理条件下，过度或选择性的肝细胞自噬会加剧肝损伤，促进肝纤维化。例如，慢性间歇性缺氧会触发肝细胞选择性自噬，降解DNA修复酶Eepd1，从而加剧DNA损伤并上调促纤维化基因表达 ［ 73 ］ 。甲基胞嘧啶双加氧酶3通过促进ENPP1的低甲基化来增强肝细胞自噬，从而恶化MAFLD，使肝纤维化持续存在 ［ 74 ］ 。 研究发现，可促进肝细胞自噬的临床药物和天然化合物大多起抑制肝纤维化的作用。Shen等 ［ 75 ］ 研究发现，许多可激活和恢复肝细胞自噬的药物能促进肝细胞中的脂滴清除、抑制促炎因子产生和HSC活化，改善肝纤维化减缓MAFLD的进展。非诺贝特可诱导溶酶体Ca 2+通过肝细胞内的粘磷脂1释放，激活钙调神经磷酸酶和钙调蛋白依赖性蛋白激酶激酶β-AMPK-Unc-51样激酶（ULK1）通路，促进转录因子EB和转录因子E3去磷酸化和核易位，增强肝细胞自噬，改善MAFLD纤维化 ［ 76 ］ 。阿培利司和地高辛可通过激活肝细胞自噬，减少肝脏内脂质积累，减轻MASH的炎症和纤维化 ［ 77 ］ 。武替拉布利定（vutiglabridin）是一种新开发的抗肥胖候选药，经体外研究发现，vutiglabridin治疗可促进L02细胞系的脂质分解、自噬和线粒体功能改善，显著减少肝脂肪变性、纤维化和炎症 ［ 78 ］ 。千层纸苷可通过影响PPAR-α同源受体PPAR-γ调节AMPK-ULK1途径，启动肝细胞自噬，减少氧化应激、DNA损伤和炎症细胞因子白细胞介素-6的产生，抑制HSC活化和纤维化进展 ［ 79 ］ 。 然而也有少部分药物会引起肝细胞过度自噬导致肝细胞死亡，加重肝纤维化。如吉特替尼会导致药物性肝损伤加剧肝纤维化；靶向抑制自噬途径是减轻吉特替尼诱导的肝毒性的潜在治疗策略 ［ 80 ］ 。 七 总结与展望 基于上述研究可知，肝细胞凋亡、坏死性凋亡、焦亡、铁死亡、铜死亡、泛凋亡和病理性肝细胞自噬会促进肝纤维化进展，而维持正常的肝细胞自噬活性则可以抑制肝纤维化进展。虽然诱发肝细胞各PCD形式的关键分子和各肝细胞PCD对肝纤维化的作用已初步明确（ 图1 ），但肝细胞PCD发生后的下游信号分子通路与肝巨噬细胞、肝窦内皮细胞和HSC发生相互作用，进一步引发肝纤维化的细胞和分子机制研究仍然匮乏，有待进一步探索发现，为肝纤维化的防治提供更多的理论依据。此外，目前开展的实验性研究并未指明不同病因诱导的肝纤维化，是否具有激活特异肝细胞PCD通路的倾向性，这方面仍待开展动物及人肝组织模型实验进一步验证；不同病因诱导的肝纤维化中主要涉及的肝细胞PCD形式见 表1 。 临床转化方面，肝细胞PCD过程中释放的特异性分子或可作为新型生物标志物用于肝纤维化的早期诊断与预后评估；而靶向肝纤维化相关机制的促进或抑制分子，可能成为新型抗肝纤维化靶向药物研发的突破口；部分药物的药理学机制也有待进一步开展实验验证，或许其未开发的药理作用能使其成为新的临床抗肝纤维化候选药物；此外，许多天然化合物及中药复方已被证实，可通过调控肝细胞PCD途径改善肝纤维化，因而中医药在肝纤维化防治方面是一个巨大的宝库，有待进一步发掘。 版权声明 本文为《中华肝脏病杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华肝脏病杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

引言 急性髓系白血病（acute myeloid leukaemia，AML）已经进入基因分型时代：检测到什么融合基因、携带哪些驱动突变，往往直接影响诊断、风险分层与治疗选择。然而，临床上始终存在一个难题——即使患者具有相似的突变，他们的白血病细胞状态、治疗反应和生存结局仍可能明显不同。 7月8日，《Nature》的研究报道“Chromatin landscape and epigenetic heterogeneity of acute myeloid leukaemia”，将观察视角从“DNA序列发生了什么变化”，推进到“哪些DNA区域正在被细胞使用”。研究人员分析了1563例患者，绘制出迄今规模最大的AML染色质可及性图谱，并提出：AML不仅可以按突变分类，还可以按照表观遗传状态被划分为16个亚群。 突变已经查得很清楚，为什么仍解释不了所有差异？ 过去十余年，AML的分子分类取得了显著进展。 PML::RARA、RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11等融合基因，以及NPM1、CEBPA、FLT3、IDH1、IDH2、RUNX1和TP53等基因变异，已经被纳入世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、国际共识分类（International Consensus Classification，ICC）和欧洲白血病网（European LeukemiaNet，ELN）的诊断或风险分层体系。 这些体系回答的是一个重要问题：白血病细胞的基因组发生了哪些改变？ 但另一个问题同样重要：这些改变最终让细胞进入了什么状态？ 基因突变并不会在真空中发挥作用。一个突变能否影响特定基因，取决于相应DNA区域是否处于开放状态，转录因子（transcription factor，TF）能否进入，以及增强子、启动子和染色质结构是否允许相关基因被表达。 因此，基因组更接近“细胞拥有的异常元件”，而表观基因组（epigenome）反映这些元件如何被组织、调用和执行。两名患者即使携带相同突变，若染色质开放区域不同，其下游基因表达、分化方向和药物依赖性也可能完全不同。研究人员开始追踪：哪些DNA区域正在“开门” 这项研究建立了名为eCHROMA的队列，包括瑞典1040例和日本523例患者，共1563例。 所有患者均接受了染色质可及性测序（assay for transposase-accessible chromatin with sequencing，ATAC-seq）以及包含331个已知或候选驱动基因的靶向测序。研究还在不同样本中完成了RNA测序（RNA sequencing，RNA-seq）、DNA甲基化分析、全基因组测序（whole-genome sequencing，WGS）、染色质免疫共沉淀测序（chromatin immunoprecipitation sequencing，ChIP-seq）、药物筛选和单细胞多组学分析。 ATAC-seq的核心并不复杂：细胞核中的DNA并非全部暴露。被核小体紧密包裹的区域通常较难被转录机器接近，而开放区域更可能包含正在工作的启动子、增强子及转录因子结合位点。ATAC-seq利用转座酶优先进入开放染色质，从而描绘细胞正在使用哪些调控区域。 176853个 瑞典和日本队列中共同识别的反复出现的染色质开放峰 值得注意的是，许多差异最大的区域并不位于基因启动子，而位于增强子等非启动子区域。 这提示，区分AML患者的关键，可能不只是“某个基因有没有突变”，还包括“调控这个基因的远端区域是否开放”。1563例患者，被重新划分为16种表观遗传状态 根据3000个差异最明显的染色质开放区域，研究人员将全部患者划分为A至P共16个ATAC亚群。 这一分类并非统计上的偶然聚集。在重复抽样分析中，聚类的平均调整兰德指数（adjusted Rand index）达到0.79，共聚类准确率达到0.97，说明总体稳定性较高。不过，O组和P组的稳定性相对较低，也是后续应用时需要关注的边界。 部分ATAC亚群与经典遗传类型高度一致。例如，A、B、C组分别富集PML::RARA、RUNX1::RUNX1T1和CBFB::MYH11融合，I组则与典型CEBPA双等位基因变异密切相关。 但大多数亚群无法由单一突变或几个突变的简单组合解释。研究人员甚至在213例患者中加入WGS数据，系统寻找可能遗漏的基因组事件，仍无法为多数ATAC亚群找到唯一的遗传定义。 更值得关注的是，ATAC亚群与白细胞计数、原始细胞比例、分化状态和基因表达等白血病表型之间的相关性，强于传统的WHO或ICC遗传亚型。 换句话说，遗传分型描述了白血病的“起因和构成”，而染色质状态可能更接近疾病此刻的功能状态。同一个NPM1突变，可以通向不同的细胞命运 传统分类中的NPM1突变或KMT2A重排病例，在新的体系中被重新分配到D、E、F和G四个HOX高表达亚群。 这四组都具有HOX相关特征，却处在不同的分化状态。 D组和E组富含较原始的造血干细胞和祖细胞特征；F组和G组则表现出明显的单核细胞分化。D组几乎所有病例都携带相互排斥的TET2、IDH1或IDH2变异，而E组更常见WT1和黏连蛋白复合体（cohesin complex）相关变异。G组几乎没有NPM1和FLT3内部串联重复（internal tandem duplication，ITD），反而更多出现KMT2A重排、复杂核型和8号染色体获得。 这意味着，NPM1突变并不是一个足以描述细胞状态的终点。它可能处于不同的表观遗传背景中，并与不同的调控网络共同作用，最终形成原始型、祖细胞型或单核细胞分化型白血病。 CEBPA也是类似案例。 I组和J组都富集CEBPA双等位基因变异，但I组具有典型的bZIP区和转录激活结构域组合；J组中双等位基因变异仅占59%，同时更常伴有TET2、ASXL1、剪接因子和黏连蛋白相关异常。两组的五年总生存率分别为 74.6% 和 36.0%。 同一个基因标签之下，可能隐藏着两个临床行为明显不同的疾病状态。超级增强子不是背景，而是白血病身份的组织者 为了理解16个亚群为何拥有不同的基因表达程序，研究人员分析了超级增强子（super-enhancer，SE）。 超级增强子是一组具有强烈调控活性的增强子区域，通常控制细胞身份、分化状态和关键致癌基因。研究人员在234例AML样本中利用H3K27ac ChIP-seq，共识别出 1718个非冗余超级增强子位点。 498个 位点出现在至少12个亚群中 833个 位点由2至11个亚群共享 387个 位点只存在于单一亚群 不同类型的超级增强子控制着不同的基因网络。广泛共享的超级增强子与ETV6、TP53和RUNX1等核心转录因子相关；部分共享的位点涉及FLT3、HOXA9、CEBPA和SPI1；各亚群特有的超级增强子则分别关联FOXC1、PRDM16、IRF8、KLF1、NFIA或CD34等基因。 这种差异并非单纯的分子装饰。HOXA家族转录因子主导D、E等HOX相关亚群；E2F3参与I组的细胞周期调控；BCL11A和IRF家族在K组形成偏向B细胞发育的网络；SPI1和C/EBP家族则与C、F、G和H组的单核细胞分化密切相关。 因此，AML的异质性可以被理解为多层信息共同作用的结果：基因突变提供异常信号，染色质决定哪些调控区域可以被访问，超级增强子维持关键转录因子网络，最终将白血病细胞锁定在特定身份和分化阶段。单细胞结果显示：白血病停在了不同的发育路口 研究人员进一步对36例覆盖全部16个亚群的AML样本进行了单细胞RNA和ATAC联合测序，同时分析4例完全缓解样本作为对照，共获得 281167个单个细胞。 结果显示，来自同一ATAC亚群、但属于不同患者的白血病细胞，往往聚集在相近位置。这说明每个亚群具有可重复的染色质特征，而不是由少数细胞或样本混杂造成。 但同一亚群内部仍可存在不同成熟程度的细胞。研究人员将这些细胞投射到正常骨髓造血的分化轨迹上，发现各亚群停滞在不同阶段。 E组主要停留在造血干细胞（haematopoietic stem cell，HSC）阶段；D组停在粒细胞—单核细胞祖细胞（granulocyte–monocyte progenitor，GMP）阶段；F组同时含有祖细胞和较成熟细胞。F、G和H组虽然都具有单核细胞特征，但H组以成熟单核细胞样细胞为主，F和G组则更多停留在早幼单核细胞阶段。 富集RUNX1变异的K组更特殊：其细胞沿B细胞发育轨迹停在共同淋巴祖细胞（common lymphoid progenitor，CLP）附近，同时髓系和红系分化受到阻断。 这说明AML不能只被看作“原始细胞无限增殖”。不同患者的疾病，可能来源于不同的谱系承诺，并在不同发育节点发生阻滞。五年生存率从85.1%到12.2%，差距写在染色质中 ATAC分类与临床结局之间存在显著关联。 接受标准强化治疗的患者中，A组的五年总生存率（overall survival，OS）达到 85.1%，I组为 74.6%。相比之下，G组仅为 22.3%，O组为 14.3%，富集TP53变异并偏向红系分化的N组仅为 12.2%。 同一疾病中的五年生存跨度 85.1%-12.2% 更重要的是，ATAC分类提供的信息并未被ELN风险分层完全覆盖。 在ELN有利、中等和不良风险组内部，加入高风险ATAC亚群后，都可以进一步识别出生存结局不同的人群。与单独使用ELN相比，加入ATAC信息后，模型的一致性指数（concordance index，C-index）在瑞典训练队列中平均提高0.039，在日本验证队列中提高0.036。 提升幅度看似不大，但它来自独立队列，并且在传统临床变量基础上仍能增加预测信息。相比之下，单纯依据RNA表达形成的聚类没有获得同样的预后增益。 研究人员还建立了仅依赖 30个基因表达水平 的模型，用于预测高风险ATAC亚群。这为未来将复杂的ATAC分类转化为更易部署的临床检测提供了可能路径。没有靶点突变，也可能对靶向药敏感 研究对112例样本进行了250种药物的体外筛选，并与BeatAML队列中569例样本、166种药物的数据进行整合，最终比较了两个队列共同检测的55种药物。 部分结果符合预期。例如，FLT3变异富集的E组对quizartinib和gilteritinib等FLT3抑制剂更敏感。 但更有启发性的结果来自那些无法由靶点突变直接解释的药物反应。 C、F和H组对MEK1/2抑制剂selumetinib和trametinib表现出较高敏感性，而且这种敏感性不仅存在于携带RAS通路变异的样本，也出现在没有检测到RAS通路变异的样本中。这提示RAS—MEK通路可能在表观遗传层面被激活。 富集RUNX1变异的K组则对多种ABL抑制剂表现出意外敏感性，即使这些样本没有经典ABL融合或ABL突变。更关键的是，位于其他ATAC亚群的RUNX1变异病例并未出现相同反应。 值得追问 寻找靶向药适应人群时，我们是否过度依赖“有没有靶点突变”，而忽略了细胞是否已经形成对某条信号通路的功能依赖？ 需要强调的是，这些结果来自离体药物筛选，并不等同于患者接受相应药物后的临床获益。尤其部分亚群用于药物分析的样本数量较少，仍需前瞻性临床研究验证。AML的下一步分类，可能是“突变加状态” 这项研究并没有否定基因分型。PML::RARA、FLT3、NPM1、CEBPA、IDH1/2和TP53等遗传事件依然是AML诊疗的核心信息。 它提出的是一种补充框架：突变说明细胞获得了什么异常，染色质状态则显示这些异常正在怎样运行。 未来更完整的AML分层，可能同时包含三个层面：基因组层面的驱动事件、表观基因组层面的调控状态，以及单细胞层面的分化轨迹。三者结合，才可能解释为什么相同突变对应不同预后，为什么没有经典靶点的患者仍可能存在药物敏感性，以及为什么某些白血病更容易维持干性、耐药或复发。 不过，距离常规临床应用仍有多道门槛。研究样本需要保存活细胞才能完成ATAC-seq，检测流程和数据分析尚需标准化；O组和P组的分类稳定性相对较低；离体药物敏感性需要临床试验确认；尚未发现的遗传改变也可能参与部分亚群的形成。 即便如此，这张染色质地图已经提供了一种新的疾病观：AML并非仅由突变清单定义，而是由基因异常、细胞来源、分化阶段和调控网络共同塑造的动态状态。 当诊断开始从“发现了哪个突变”继续追问“这个细胞正在执行什么程序”，精准医学才可能从分子标签进一步走向功能分层。 参考文献 Ochi Y, Liew-Littorin M, Nannya Y, Bengtzen S, Piauger B, Deneberg S, Jädersten M, Lazarevic V, Cammenga J, Robelius A, Wennström L, Ölander E, Kasahara S, Hiramoto N, Kanemura N, Sezaki N, Sakurada M, Iwasaki M, Kanda J, Ueda Y, Yoshihara S, Erkers T, Struyf N, Watanabe Y, Motomura M, Nakagawa MM, Saiki R, Fukushima H, Okazaki K, Morimoto S, Yoda A, Okuda R, Komatsu S, Xie G, Österroos A, Kon A, Zhao L, Shiraishi Y, Ishikawa T, Miyano S, Katayama K, Imoto S, Matsuda S, Takaori-Kondo A, Aburatani H, Suzuki HI, Kallioniemi O, Juliusson G, Höglund M, Lehmann S, Ogawa S. Chromatin landscape and epigenetic heterogeneity of acute myeloid leukaemia. Nature. 2026 Jul 8. doi: 10.1038/s41586-026-10703-4. Epub ahead of print. PMID: 42420449. 声明：本文仅用于分享，不代表平台立场，如涉及版权等问题，请尽快联系我们，我们第一时间更正，谢谢！ 往期热文： Cell | 肌萎缩侧索硬化症（ALS）研究的新焦点：不是细胞如何死亡，而是它何时开始“变坏” Nature Medicine | 从新知识到新诊断，平均只需32天：自动化再分析正在改写罕见病诊断流程 Nature Biotechnology | 植物基因组里，终于有了一个更好用的“插入口”？ Cell | 铜死亡把“冷肿瘤”烧热了？ 一条免疫治疗耐药的新线索 Nature | 大肠杆菌不是标准答案：GTP中心化调控揭示细菌生长的另一套逻辑 Cell | CAR-巨噬细胞的下一站，可能不是“更强的巨噬细胞”，而是更早的祖细胞 Science | CD4+T细胞的新打法：不直接杀死肿瘤，而是切断它的血供 Science | 母乳里的一种脂肪酸，可能给新生儿免疫系统“提前排兵布阵” Nature | 当AI进入电子病历：MIRA如何在574个真实病例模拟中挑战医生流程？ Nature | RNA核内质控的新逻辑：不是识别“好坏”，而是竞争同一个分子信号