Relebactam

肺部耐药革兰氏阴性菌治疗指南（IDSA 2024） 耐药菌类型 推荐治疗方案 备注 ESBL-E (产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌) -碳青霉烯类（如 美罗培南）- 头孢洛扎/他唑巴坦 基于随机临床试验：在ESBL-E肺炎患者中，头孢洛扎/他唑巴坦与美罗培南的28天死亡率相似（问题1.7）。 CRE (耐碳青霉烯类肠杆菌) - 产KPC酶 -  美罗培南/法硼巴坦- 头孢他啶-阿维巴坦- 亚胺西瑞（亚胺培南、西司他丁钠和瑞来巴坦） 针对产KPC酶的耐碳青霉烯类肠杆菌感染（问题3.4）；方案适用于肺炎等非尿路感染。 CRE - 产NDM酶的耐碳青霉烯类肠杆菌（或其他产金属β-内酰胺酶的肠杆菌） - 头孢他啶-阿维巴坦 + 氨曲南- 头孢地尔（单药） 首选方案（问题3.5）；基于观察性研究，显示优于多黏菌素基础方案。 CRE - 产OXA-48样酶的耐碳青霉烯类肠杆菌 - 头孢他啶-阿维巴坦 - 头孢地尔（替代方案） 首选头孢他啶-阿维巴坦（问题3.6）；头孢地尔作为替代。 CRE - 通用（非特定酶型） - 四环素衍生物（如 替加环素 或 依拉环素） 作为替代方案，用于非血流感染或尿路感染（如呼吸道感染）（问题3.8）；但不宜用于血流感染。 DTR P. aeruginosa (难治性耐药铜绿假单胞菌) - 头孢洛扎/他唑巴坦- 头孢他啶-阿维巴坦-  - 亚胺西瑞（亚胺培南、西司他丁钠和瑞来巴坦）（首选） - 头孢地尔（替代方案） 针对非尿路感染（如肺炎）（问题4.5）；基于体外活性和观察性研究。 难治性耐药铜绿假单胞菌 - 产金属β-内酰胺酶 - 头孢地尔（单药） 针对产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌（问题4.6）；头孢地尔是首选。 难治性耐药铜绿假单胞菌 - 雾化抗生素 不推荐使用雾化抗生素（如多黏菌素、阿米卡星） 针对呼吸道感染（问题4.9）；临床试验未显示获益，且存在呼吸道并发症风险。 CRAB (耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌) - 巴坦钠-度洛巴坦钠 + 碳青霉烯类（如 美罗培南或 亚胺培南）- 高剂量氨苄西林舒巴坦（联合其他药物，如多黏菌素B、米诺环素、替加环素或头孢地尔） 首选巴坦钠-度洛巴坦钠联合碳青霉烯类（问题5.1）；基于临床试验显示优于多黏菌素。高剂量氨苄西林舒巴坦作为替代。 CRAB - 雾化抗生素 不推荐使用雾化抗生素 针对呼吸道感染（问题5.10）；临床试验未显示生存获益。 S. maltophilia (嗜麦芽窄食单胞菌) - 联合治疗：选择以下两种药物组合：头孢地尔、米诺环素、TMP-SMX、左氧氟沙星- 或 头孢他啶-阿维巴坦 + 氨曲南 首选联合方案（问题6.1）；基于体外和动物模型数据，单药可能不足。 CRE - OXA-48-like producing 产OXA-48样酶的耐碳青霉烯类肠杆菌 KPC-producing CRE 产KPC酶的耐碳青霉烯类肠杆菌 CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌 KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemase） CRE - NDM-producing (或其他 MBL-producing) 产NDM酶的耐碳青霉烯类肠杆菌（或其他产金属β-内酰胺酶的肠杆菌） NDM：新德里金属β-内酰胺酶（New Delhi Metallo-β-lactamase） MBL：金属β-内酰胺酶（Metallo-β-Lactamase） DTR P. aeruginosa - MBL-producing 产金属β-内酰胺酶的难治性耐药铜绿假单胞菌 DTR P. aeruginosa：难治性耐药铜绿假单胞菌 DTR： 难治性耐药 (Difficult-to-Treat Resistance) P. aeruginosa： 铜绿假单胞菌 MBL-producing ： 产金属β-内酰胺酶的 MBL： 金属β-内酰胺酶 (Metallo-β-Lactamase) MDR (Multidrug-Resistant)（多重耐药）：对3类或3类以上抗菌药物耐药 XDR (Extensively Drug-Resistant)（广泛耐药）：对几乎所有抗菌药物类别耐药，通常只对1-2种药物敏感。 PDR (Pandrug-Resistant)（泛耐药）：对所有目前可用的、有临床意义的抗菌药物类别都耐药。 DTR P. aeruginosa，Difficult-to-Treat Resistance Pseudomonas aeruginosa（难治性耐药铜绿假单胞菌）：对以下所有一线、高效的β-内酰胺类药物不敏感（即中介或耐药）的铜绿假单胞菌分离株，即可定义为DTR： 所有碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南、多尼培南）  所有抗假单胞菌青霉素/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林-他唑巴坦）  所有抗假单胞菌头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟）  氨曲南（一种单环β-内酰胺类药物） 成人耐药性感染的抗生素建议剂量（假设肾功能和肝功能正常） 抗生素 建议剂量 阿米卡星 单纯性膀胱炎：15 mg/kg 静脉注射，单次剂量；肾盂肾炎或复杂性尿路感染：15 mg/kg 静脉注射一次；后续剂量和给药间隔基于药代动力学评估。 氨苄西林-舒巴坦 每日总剂量为9克舒巴坦，通过以下方案之一给药：9克氨苄西林-舒巴坦（6克氨苄西林，3克舒巴坦）静脉注射，每8小时一次，输注超过4小时；或27克氨苄西林-舒巴坦（18克氨苄西林，9克舒巴坦）静脉连续输注超过24小时。 头孢吡肟 单纯性膀胱炎：1克静脉注射，每8小时一次，输注超过30分钟；所有其他感染：2克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时。 头孢地尔 2克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时；肌酐清除率≥120 mL/min时：2克静脉注射，每6小时一次，输注超过3小时。 头孢他啶-阿维巴坦 2.5克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时。 头孢他啶-阿维巴坦 + 氨曲南 头孢他啶-阿维巴坦：2.5克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时；加（同时通过Y型管给药）氨曲南：2克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时。 头孢洛扎-他唑巴坦 单纯性膀胱炎：1.5克静脉注射，每8小时一次，输注超过1小时；所有其他感染：3克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时。 环丙沙星 单纯性膀胱炎：400毫克静脉注射，每12小时一次，或500毫克口服，每12小时一次；所有其他感染：400毫克静脉注射，每8小时一次，或750毫克口服，每12小时一次。 多粘菌素E（粘菌素） 负荷剂量（单次） 推荐：300 mg CBA（约9百万IU） 维持剂量： -肾功能正常推荐：每日总剂量 300 - 360 mg CBA（约9-10.9百万IU），分2次给药，每12小时一次。 -肾功能不全/肾脏替代治疗时：必需调整剂量。根据肌酐清除率（CrCl）查表确定每日剂量（参见指南中的表2截图）。 多粘菌素E（粘菌素）（CMS）：是前体药物，需在体内转化为活性形式黏菌素，起效慢，药代动力学变异性大，主要经肾脏清除，必须根据肾功能调整剂量。但由于其原型药CMS经肾脏排泄并在尿路转化，被认为是单纯性尿路感染的首选。 单位换算：粘菌素（CMS）： 1 百万 IU ≈ 33 mg CBA（黏菌素碱活性）  依拉环素 1 mg/kg/剂量静脉注射，每12小时一次。 厄他培南 1克静脉注射，每24小时一次，输注超过30分钟。 磷霉素 单纯性膀胱炎：3克口服，单次剂量。 庆大霉素 单纯性膀胱炎：5 mg/kg 静脉注射，单次剂量；肾盂肾炎或复杂性尿路感染：7 mg/kg 静脉注射一次；后续剂量和给药间隔基于药代动力学评估。 亚胺培南-西司他丁 单纯性膀胱炎：500毫克静脉注射，每6小时一次，输注超过30分钟；所有其他感染：500毫克静脉注射，每6小时一次，输注超过3小时（如可行）。 亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦 1.25克静脉注射，每6小时一次，输注超过30分钟。 左氧氟沙星 所有感染：750毫克静脉注射/口服，每24小时一次。 美罗培南 单纯性膀胱炎：1克静脉注射，每8小时一次，输注超过30分钟；所有其他感染：2克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时（如可行）。 美罗培南-法硼巴坦 4克静脉注射，每8小时一次，输注超过3小时。 米诺环素 200毫克静脉注射/口服，每12小时一次。 呋喃妥因 Macrocrystal/monohydrate（Macrobid®）：100毫克口服，每12小时一次；口服混悬液：50毫克口服，每6小时一次。 普拉佐米星 单纯性膀胱炎：15 mg/kg 静脉注射，单次剂量；肾盂肾炎或复杂性尿路感染：15 mg/kg 静脉注射一次；后续剂量和给药间隔基于药代动力学评估。 多粘菌素B 负荷剂量（单次） 推荐：2.0 - 2.5 mg/kg（基于总体重TBW） 维持剂量： 肾功能正常 1.25 - 1.5 mg/kg，每12小时一次 （即每日总剂量 2.5 - 3.0 mg/kg/day） 肾功能不全/肾脏替代治疗时剂量调整:不推荐调整剂量（无论是负荷量还是维持量） 多粘菌素B是活性形式，起效快，药代动力学更可控，且不依赖肾脏清除，因此无需因肾功能不全而调整剂量，被推荐为全身性感染的首选。 单位换算：多粘菌素B：1 mg ≈ 10,000 IU 输注时间：每次输注超过 1小时 舒巴坦-杜洛巴坦 舒巴坦1克/杜洛巴坦1克（总计2克）静脉注射，每6小时一次，输注超过3小时；肌酐清除率≥130 mL/min时：舒巴坦1克/杜洛巴坦1克（总计2克）静脉注射，每4小时一次，输注超过3小时。 替加环素 200毫克静脉注射，单次剂量，然后100毫克静脉注射，每12小时一次。 妥布霉素 单纯性膀胱炎：5 mg/kg（根据病原体药敏试验）静脉注射，单次剂量；肾盂肾炎或复杂性尿路感染：7 mg/kg 静脉注射一次；后续剂量和给药间隔基于药代动力学评估。 甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 单纯性膀胱炎：160毫克（甲氧苄啶成分）静脉注射/口服，每12小时一次；其他感染：10-15 mg/kg/天（甲氧苄啶成分）静脉注射/口服，每8至12小时分次给药。 肾功能不全是多粘菌素E剂量参考： 问题 1.7：新型β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头孢地尔在治疗 ESBL-E 引起的感染中的作用是什么？ 建议方案： 专家小组建议，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦和头孢地尔应优先保留用于治疗表现为碳青霉烯类耐药的微生物引起的感染。 理论依据： 头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦和头孢地尔对 ESBL-E 具有活性 [127–129]。阿维巴坦能够通过结合并抑制 ESBL 酶的功能，成功保护头孢他啶免遭水解 [9, 130]。临床试验数据的亚组分析支持头孢他啶-阿维巴坦对 ESBL-E 感染的有效性 [131–135]。 美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦中的碳青霉烯类成分即使不添加β-内酰胺酶抑制剂，也足以对 ESBL-E 提供充分的活性。 头孢洛扎-他唑巴坦对 ESBL-E 的活性似乎比哌拉西林-他唑巴坦更强，在添加他唑巴坦的情况下，头孢洛扎烷的 MIC 值比哌拉西林的 MIC 值降低数个稀释度 [136–141]。此外，与哌拉西林相比，头孢洛扎对常见 ESBL 酶（如 CTX-M-15）的水解作用具有更高的稳定性，这使得头孢洛扎对他唑巴坦抑制特性的依赖程度低于哌拉西林 [142, 143]。另外，头孢洛扎-他唑巴坦中β-内酰胺与他唑巴坦的比例（2:1）导致他唑巴坦的浓度高于哌拉西林-他唑巴坦（8:1）。 在一项随机临床试验中对 72 名 ESBL-E 腹腔内感染患者进行的亚组分析显示，头孢洛扎-他唑巴坦与美罗培南的临床治愈率相似 [144]。在一项比较头孢洛扎-他唑巴坦与美罗培南治疗肺炎的随机临床试验中，在 ESBL-E 肺炎患者亚组中，接受头孢洛扎-他唑巴坦治疗的 84 名患者（21%）与接受美罗培南治疗的 73 名患者（29%）的 28 天死亡率相似 [145, 146]。头孢洛扎烷-他唑巴坦组和美罗培南组在临床治愈率和微生物清除率方面也相似。 尽管头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦和头孢地尔预计对 ESBL-E 感染有效，但专家小组建议，这些药物应优先保留用于治疗碳青霉烯类耐药微生物或包含碳青霉烯类耐药微生物的混合感染（例如，使用头孢洛扎-他唑巴坦治疗 DTR 铜绿假单胞菌和 ESBL-E 的混合感染）。 问题 3.4：如果存在KPC酶，治疗由产KPC肠杆菌（CRE）引起的尿路外感染，首选抗生素是什么？ 建议方案： 美罗培南-法硼巴坦、头孢他啶-阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦是产KPC肠杆菌感染的首选治疗方案。头孢地尔是一种替代选择。 理论依据： 产KPC感染的首选药物包括美罗培南-法硼巴坦、头孢他啶-阿维巴坦或亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦。在美国，所有这三种药物对产KPC肠杆菌的活性似乎都超过95% [254]。尽管这三种药物都是治疗产KPC感染的首选药物，但基于关于临床结局（即可获得的亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦临床数据最少）和耐药性出现可能性（即头孢他啶-阿维巴坦出现耐药性的可能性最高）的现有数据，专家小组略微倾向于美罗培南-法硼巴坦，其次是头孢他啶-阿维巴坦，然后是亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦 [255]。与先前用于治疗产KPC感染的方案（通常基于多粘菌素或氨基糖苷类）相比，这些药物与改善的临床结局和降低的毒性相关 [237–246, 249–251, 256]。目前尚无比较这些药物（即美罗培南-法硼巴坦 vs 头孢他啶-阿维巴坦）治疗产KPC感染的临床试验。 一项观察性研究比较了接受美罗培南-法硼巴坦或头孢他啶-阿维巴坦治疗至少72小时的CRE感染患者的临床结局 [257]。碳青霉烯酶状态大多未报告。接受美罗培南-法硼巴坦的26名患者和接受头孢他啶-阿维巴坦的105名患者之间的临床治愈率和30天死亡率分别为85%和61%（限于分离株对所用药物敏感的患者）以及12%和19%。尽管这些差异无统计学意义，但在数值上倾向于美罗培南-法硼巴坦。在经历CRE再感染的患者中，接受美罗培南-法硼巴坦治疗的患者中有0%（3人中的0人），而接受头孢他啶-阿维巴坦治疗的患者中有20%（15人中的3人）出现了对初始治疗耐药的后续CRE分离株。该研究有许多重要的局限性：由于其观察性性质可能存在的选择偏倚、患者数量相对较少、CRE感染部位异质性、超过一半患者存在混合感染，以及超过一半患者接受了额外的抗生素治疗。尽管有这些局限性，该研究表明美罗培南-法硼巴坦和头孢他啶-阿维巴坦都是治疗产KPC感染的合理选择，尽管头孢他啶-阿维巴坦可能更常出现耐药性（问题3.7）。至少有两个研究组发表了使用头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦治疗CRE（其中KPC是主要的碳青霉烯酶）的临床经验，同样发现接受美罗培南-法硼巴坦治疗的患者比接受头孢他啶-阿维巴坦治疗的患者有略高的临床治愈和生存可能性，以及更低的耐药性出现风险 [258–261]。 用于治疗产KPC肠杆菌的亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦的临床数据有限。一项临床试验纳入了对亚胺培南不敏感的革兰阴性菌感染患者，将其分配接受亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦或亚胺培南-西司他丁联合多粘菌素治疗 [240]。在肠杆菌感染患者中，使用亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和亚胺培南-西司他丁联合多粘菌素治疗分别有40%（5名患者中的2名）和100%（2名患者中的2名）获得了良好的临床反应 [240]。鉴于样本量小，很难从这些数据中得出有意义的结论。然而，亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦对产KPC肠杆菌的体外活性 [262–266]、使用亚胺培南-西司他丁的临床经验以及雷利巴坦作为β-内酰胺酶抑制剂的稳定性 [267] 表明，如果微生物药敏试验敏感，亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦可能对产KPC肠杆菌有效。 头孢地尔被建议作为治疗尿路外CRE感染的替代选择。头孢地尔是一种由头孢菌素部分和铁载体组成的合成结合物，铁载体可结合铁并利用活性铁转运蛋白促进细菌细胞进入 [268]。一旦进入周质空间，头孢菌素部分从铁上解离并主要与PBP3结合以抑制细菌细胞壁合成 [269]。超过95%的产KPC肠杆菌对头孢地尔药敏试验敏感 [270]。目前没有专门评估头孢地尔对产KPC肠杆菌感染作用的强有力的比较有效性数据。由于临床结局数据有限，并为了将其保留用于治疗产MBL肠杆菌或非发酵革兰阴性菌引起的感染，头孢地尔被建议作为治疗产KPC病原体的替代药物。 替加环素或依拉环素是治疗不涉及血流或尿路的产KPC感染的替代选择（问题3.9）。它们的活性与碳青霉烯酶的存在或类型无关。 问题 3.5：如果存在 NDM 或其他 MBL，治疗由产 NDM 或其他 MBL 肠杆菌（CRE）引起的尿路外感染，首选抗生素是什么？ 建议方案： 头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南，或头孢地尔单药治疗，是产 NDM 和其他 MBL 肠杆菌感染的首选治疗方案。 理论依据： 目前没有美国食品药品监督管理局（FDA）批准的、对产 MBL 肠杆菌具有活性的β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，尽管几种有前景的化合物正处于研发后期或已完成临床试验。产 NDM 肠杆菌（或其他 MBL）的首选抗生素方案包括头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南，或头孢地尔单药治疗。NDM 可水解青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药物，但不能水解氨曲南。虽然氨曲南不会被 NDM 水解，但它可能被产 NDM 分离株通常共同产生的其他丝氨酸β-内酰胺酶（例如，ESBLs、AmpCs、KPCs 或 OXA-48 样酶）水解。阿维巴坦通常能有效抑制这些其他β-内酰胺酶的活性。根据目前在美国临床尚不可用的氨曲南-阿维巴坦的数据进行推算，头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南的联合用药对大约 90% 的产 MBL 肠杆菌分离株具有活性 [271–276]。CLSI 已认可使用肉汤稀释法来评估产 MBL 肠杆菌对头孢他啶-阿维巴坦/氨曲南联合用药的敏感性 [16, 277]。 一项观察性研究比较了 2018-2019 年期间 102 名成人因产 MBL 肠杆菌（82 名为产 NDM）引起的血流感染患者的结局，其中 52 名患者接受头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗，50 名患者接受其他药物联合治疗（主要基于多粘菌素或替加环素的方案）[278]。头孢他啶-阿维巴坦/氨曲南组的 30 天死亡率为 19%，而替代方案组为 44%，在倾向评分匹配分析中，前者的死亡风险显著降低。另一项针对 2019-2022 年产 MBL 肠杆菌感染（328 名为产 NDM，58% 为血流感染）的观察性研究包括 215 名接受头孢他啶-阿维巴坦/氨曲南治疗的患者、33 名接受头孢地尔治疗的患者和 26 名接受含粘菌素方案治疗的患者 [279]。头孢他啶-阿维巴坦/氨曲南组、头孢地尔组和含粘菌素方案组的未调整 30 天死亡率分别为 22%、33% 和 50% [279]。与基于粘菌素的方案相比，头孢他啶-阿维巴坦/氨曲南与降低的 30 天死亡率相关。 头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南联合给药的策略在表 1 和补充材料中进行了综述 [280–282]。应密切监测患者的肝酶升高情况，在一项 1 期研究中约 40% 的患者观察到此类情况 [283]。在极少数无法使用头孢地尔或头孢他啶-阿维巴坦与氨曲南联合治疗的情况下（例如过敏或不耐受），可以考虑氨曲南与美罗培南-法硼巴坦或亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦的联合治疗，前提是不存在 OXA 型碳青霉烯酶 [284, 285]。研究这种方法的临床数据有限 [286]。 治疗产 NDM 和其他 MBL 肠杆菌的第二个首选方案是头孢地尔。一项对 2014 年至 2019 年来自北美和欧洲的 200 株产 MBL 肠杆菌的研究表明，约 92% 的分离株对头孢地尔敏感 [287]。然而，无论先前是否接触过头孢地尔，均已有产 NDM 肠杆菌对其耐药的报道，因此应确认药敏性 [288–291]。一项纳入产 MBL 肠杆菌感染患者的临床试验发现，接受头孢地尔治疗的患者与接受替代疗法（主要是基于多粘菌素的疗法）治疗的患者临床治愈率分别为 80%（10 人中的 8 人）和 0%（4 人中的 0 人）[292]。第 28 天死亡率分别为 10%（10 人中的 1 人）和 75%（4 人中的 3 人）[292]。目前尚无比较头孢他啶-阿维巴坦/氨曲南与头孢地尔的临床试验数据，这两种药物均被视为产 MBL 肠杆菌感染的首选治疗方案。 替加环素或依拉环素是治疗不涉及血流或尿路的产 NDM 感染的替代选择（问题 3.9）。它们的活性与碳青霉烯酶的存在或类型无关。 问题 3.6：如果存在 OXA-48 样酶，治疗由产 OXA-48 样酶肠杆菌（CRE）引起的尿路外感染，首选抗生素是什么？ 建议方案： 头孢他啶-阿维巴坦是产 OXA-48 样酶肠杆菌感染的首选治疗方案。头孢地尔是一种替代治疗选择。 理论依据： 如果肠杆菌临床分离株产 OXA-48 样酶，头孢他啶-阿维巴坦是首选方案 [293]，头孢地尔是替代选择 [294]。超过 95% 的产 OXA-48 样酶肠杆菌分离株对头孢他啶-阿维巴坦和头孢地尔均敏感 [270, 295]。美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦对产 OXA-48 样酶分离株的活性有限，因为法硼巴坦和雷利巴坦不太可能抑制 OXA-48 样酶，因此不建议使用，即使体外药敏试验显示敏感 [262, 296–298]。 目前没有比较头孢他啶-阿维巴坦与头孢地尔的临床试验数据。此外，关于使用任一种药物治疗 OXA-48 样酶感染患者临床结局的研究临床数据有限。一项观察性研究纳入 171 名接受头孢他啶-阿维巴坦治疗的产 OXA-48 样酶肠杆菌感染患者（无对照组），发现 30 天死亡率为 22% [299]。另一项针对 76 名产 OXA-48 样酶肠杆菌血流感染患者的观察性研究中，头孢他啶-阿维巴坦组和替代治疗组（例如，多粘菌素类）患者的 30 天死亡率分别为 12% 和 26% [293]。在一项对两项临床试验中接受头孢地尔治疗的 10 名 OXA-48 阳性肠杆菌感染患者的亚组分析中，所有患者在第 28 天均存活，其中 7 名达到临床治愈 [294]。尽管预计头孢他啶-阿维巴坦和头孢地尔对产 OXA-48 样酶的感染均有效，但将头孢地尔建议作为替代药物，既是因其已发表的临床数据较少，也是为了将其保留用于治疗产 MBL 肠杆菌或非发酵革兰阴性菌引起的感染。 替加环素或依拉环素是治疗不涉及血流或尿路的产 OXA-48 样酶感染的替代选择（问题 3.8）。它们的活性与碳青霉烯酶的存在或类型无关。 问题 3.8：四环素衍生物在治疗 CRE 引起的感染中的作用是什么？ 建议方案： 尽管β-内酰胺类药物仍是CRE感染的首选治疗方案，但当β-内酰胺类药物无效或无法耐受时，替加环素和依拉环素可作为替代选择。不建议使用四环素衍生物治疗CRE尿路感染或血流感染。 理论依据： 四环素衍生物的作用机制与碳青霉烯酶的存在或类型无关。更具体地说，产碳青霉烯酶（例如，KPC、NDM、OXA-48样碳青霉烯酶）和不产碳青霉烯酶的CRE菌株可能对这些药物敏感 [348–350]。四环素衍生物给药后能迅速分布到组织中，导致尿液和血清中的浓度有限 [351]。因此不建议将四环素衍生物用于尿路和血流感染，并且至少有一项观察性研究表明，与替代药物治疗CRE血流感染相比，使用四环素衍生物与死亡率增加相关 [352]。当采用最佳剂量时（表1），替加环素或依拉环素可考虑作为腹腔内感染、皮肤和软组织感染、骨髓炎和呼吸道感染的替代选择。据报道，多达20%–40%接受四环素衍生物治疗的患者会出现恶心和呕吐 [353–355]。值得注意的是，CLSI没有针对替加环素或依拉环素对肠杆菌的折点，但FDA提供了折点 [356]（表2）。一项中空纤维模型研究 [357] 和临床结局数据 [352] 表明，对CRE分离株的替加环素MIC值≥0.5 µg/mL与不良预后相关。 与依拉环素相比，替加环素在治疗CRE感染方面有更多已发表的临床经验 [358–361]。一项对15项临床试验的荟萃分析表明，替加环素单药治疗比用于治疗肺炎（不限于肠杆菌引起的肺炎）的替代方案死亡率更高 [362]。随后的研究表明，当处方高剂量替加环素（200 mg静脉注射作为负荷剂量，随后100 mg静脉注射每12小时一次）时，替加环素与对照药物之间的死亡率差异可能不再明显 [363–365]。因此，如果处方替加环素治疗CRE感染，专家小组建议使用大剂量给药方案 [366]（表1）。 一些研究报道的替加环素和依拉环素在MIC分布上的差异，其临床相关性尚不明确，这是由于这些药物的PK/PD特性不同所致 [367–369]。在调查依拉环素疗效的临床试验中，纳入的CRE感染患者少于5例 [358, 370]，并且描述其治疗CRE感染疗效的上市后临床报告也很有限 [371]。 评估米诺环素对抗CRE感染有效性的临床数据也极少 [372, 373]，但有数据表明，对米诺环素敏感的CRE分离株比例低于替加环素或依拉环素 [350]。专家小组建议谨慎使用米诺环素治疗CRE感染。评估奥马环素（一种具有静脉和口服剂型的四环素衍生物）对抗CRE活性的数据表明，其效力相对于其他四环素衍生物较低，且PK/PD特性不佳（问题1.3）[374–377]。不建议使用奥马环素治疗CRE感染。 问题 4.5：对于由 DTR（难治性耐药）铜绿假单胞菌引起的尿路外感染，首选抗生素是什么？ 建议方案： 头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦和亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦是治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的尿路外感染的首选方案。头孢地尔是治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的尿路外感染的替代治疗方案。 理论依据： 基于体外活性 [138, 139, 141, 264, 266, 329, 419–457]、观察性研究 [458–463] 和临床试验数据 [131, 135, 145, 240, 464–468]，头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦和亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦是治疗 DTR 铜绿假单胞菌尿路外感染的首选方案。在临床试验中，绝大多数接受新型β-内酰胺类药物治疗的患者并未感染 DTR 铜绿假单胞菌。目前缺乏比较新型药物之间（例如，头孢洛扎/他唑巴坦 vs 头孢他啶/阿维巴坦）的临床试验。现有的研究主要集中在比较新型β-内酰胺类药物与老药（例如，头孢洛扎/他唑巴坦 vs 多粘菌素），并且通常关注于 MDR（多重耐药）铜绿假单胞菌而非 DTR 铜绿假单胞菌。对于经确认产 MBL（金属β-内酰胺酶）酶（例如 blaVIM）的 DTR 铜绿假单胞菌分离株引起的尿路外感染的治疗建议方案，在问题 4.6 中进行了综述。 一项包含 200 名 MDR 铜绿假单胞菌感染患者的观察性研究比较了接受头孢洛扎/他唑巴坦治疗的患者与接受基于多粘菌素或氨基糖苷类药物治疗的患者的结果 [458]。接受头孢洛扎/他唑巴坦治疗的患者中有 81% 观察到良好的临床结局，而接受基于多粘菌素或氨基糖苷类药物治疗的患者中这一比例为 61%；该差异具有统计学意义。对五项临床试验的汇总数据进行了分析，探讨了 95 名 MDR 铜绿假单胞菌感染患者接受头孢他啶/阿维巴坦治疗与接受基于碳青霉烯类的对照药物治疗的临床缓解率差异，两个治疗组中分别有 57%（56 名患者中的 32 名）和 54%（39 名患者中的 21 名）患者观察到良好的临床缓解 [469]。由于只有 66% 的分离株对头孢他啶/阿维巴坦敏感，使得结果解读具有挑战性 [469]。一项观察性研究比较了 100 名接受头孢洛扎/他唑巴坦治疗的患者和 100 名接受头孢他啶/阿维巴坦治疗的 MDR 铜绿假单胞菌感染患者，两组的死亡率均约为 40% [470]。然而，该研究存在若干局限性（例如，并非所有纳入的分离株都有药敏试验结果，40% 的患者接受了联合治疗，50% 为混合感染，<50% 为菌血症或肺炎，头孢洛扎烷/他唑巴坦给药剂量不足）。 一项临床试验纳入了 24 名感染亚胺培南不敏感铜绿假单胞菌的患者，发现接受亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦治疗的患者中有 81%（16 名中的 13 名）获得了良好的临床缓解，而接受亚胺培南/西司他丁联合多粘菌素治疗的患者中这一比例为 63%（8 名中的 5 名）[240]。尽管可能由于样本量小而未达到统计学显著性，但数值上的差异表明使用亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦的结局优于基于多粘菌素的方案。 一项临床试验比较了接受头孢地尔治疗与替代疗法（主要是基于多粘菌素的疗法）的碳青霉烯类耐药菌感染患者的结局 [230]。该试验包括了 22 名独特的患者，共有 29 例碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染 [230]。对于铜绿假单胞菌感染患者，头孢地尔组和替代疗法组在治疗结束时的死亡率均为 18%。该试验表明，头孢地尔的疗效与基于多粘菌素的方案相当，但可能不会改善结局，这与一些新型β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的观察结果一致 [240, 458]。表明头孢地尔可能适用于治疗 DTR 铜绿假单胞菌感染的观察性数据受限于样本量小和缺乏非头孢地尔治疗对照组 [471, 472]。专家小组建议，当新型β-内酰胺酶抑制剂复合制剂因不敏感、不耐受或不可获得而无法使用时，可将头孢地尔作为替代选择。 问题 4.6：对于产金属β-内酰胺酶的难治性耐药铜绿假单胞菌感染，首选抗生素是什么？ 建议方案： 对于感染了产金属β-内酰胺酶的难治性耐药铜绿假单胞菌分离株的患者，首选治疗药物是头孢地尔。 理论依据： 在美国，产金属β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌仍不常见 [385, 386]。此类分离株在世界其他地区更为常见 [266, 385, 392, 473–475]。对目前所有可用的β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂（即头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦和亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦）均耐药的难治性耐药铜绿假单胞菌分离株，应引起对可能产金属β-内酰胺酶的怀疑。产金属β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌分离株通常仍对头孢地尔敏感 [270]。 关于使用头孢地尔治疗产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌感染的临床数据有限。两项头孢地尔临床试验中包含了7名产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌感染患者 [292]。尽管有限的体外数据 [476] 和个别病例报告 [477, 478] 表明，头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南治疗产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌感染可能获得临床成功，但该联合方案似乎不太可能比单用氨曲南为产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌感染带来有意义的增量获益 [273, 387]。尽管阿维巴坦可能有助于降低PDP酶的效果，但难治性耐药铜绿假单胞菌中通常存在的多种其他非酶机制可能会阻碍氨曲南到达其PBP3靶点的能力。根据氨曲南-阿维巴坦的数据进行推断，预计头孢他啶/阿维巴坦和氨曲南对少于10%的产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌具有活性 [273]。 问题 4.9：雾化抗生素在治疗由难治性耐药铜绿假单胞菌引起的呼吸道感染中的作用是什么？ 建议方案： 专家小组不建议使用雾化抗生素治疗由难治性耐药铜绿假单胞菌引起的呼吸道感染。 理论依据： 关于雾化抗生素治疗革兰阴性肺炎的临床有效性，观察性研究的结果存在矛盾 [508–535]。至少有3项临床试验研究了革兰阴性菌呼吸机相关性肺炎患者的结局，这些试验比较了雾化抗生素与安慰剂的效果。所有3项试验都允许使用全身性抗生素。简而言之，一项试验比较了100名肺炎患者（34%由铜绿假单胞菌引起）接受雾化多粘菌素与安慰剂治疗的结局 [536]；第二项试验比较了142名肺炎患者（22%由铜绿假单胞菌引起）接受雾化阿米卡星/磷霉素与安慰剂治疗的结局 [537]；第三项试验比较了508名肺炎患者（32%由铜绿假单胞菌引起）接受雾化阿米卡星与安慰剂治疗的结局 [538]。这3项临床试验均未证明，与安慰剂相比，雾化抗生素在治疗呼吸机相关性肺炎（包括对耐药病原体感染患者的亚组分析中）能改善临床结局或带来生存获益 [536–538]。一项对13项试验的荟萃分析（包括1733名成人呼吸机相关性肺炎患者）表明，与对照组相比，加用雾化抗生素与感染临床症状的至少部分缓解相关；然而，所涉及的病原体存在显著异质性，并且各研究对临床缓解的定义也不一致 [539]。在接受雾化抗生素治疗的患者中，未观察到生存获益、重症监护室住院时间缩短或呼吸机使用天数减少 [539]。 在现有试验中，雾化抗生素缺乏临床获益的原因尚不清楚。在一项PK/PD模型研究中，对危重患者雾化给予多粘菌素前体药可在肺部上皮衬液中达到较高的活性药物浓度 [540]。然而，雾化抗生素可能无法在整个肺组织中实现足够的渗透和/或分布以发挥显著的杀菌活性 [541]，部分原因可能是使用了非专门为吸入设计的肠外制剂，以及使用了非最优的输送设备（如射流雾化器）[542, 543]。专业学会对于雾化抗生素作为静脉抗生素辅助治疗的作用表达了不同的观点 [544–546]。鉴于临床试验中未观察到获益、对感染肺部药物分布不均的担忧，以及使用雾化抗生素可能引起支气管痉挛等呼吸系统并发症的担忧 [547]，专家小组建议不要将雾化抗生素作为难治性耐药铜绿假单胞菌肺炎的辅助治疗。 问题 5.1：治疗由 CRAB 引起的感染的一般方法是什么？ 建议方案： 建议使用包含含舒巴坦药物的抗生素方案治疗 CRAB 感染。首选方案是舒巴坦-杜洛巴坦联合碳青霉烯类（即亚胺培南-西司他丁或美罗培南）。当无法获得舒巴坦-杜洛巴坦时，替代方案是高剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦组分每日总剂量为 9 克）联合至少一种其他药物（即多粘菌素 B、米诺环素 > 替加环素，或头孢地尔）。 理论依据： 治疗 CRAB 感染的一般方法是采用包含至少两种药物的联合疗法，至少直到观察到适当的临床反应为止，因为支持任何单一抗生素有效性的数据有限。通常还建议联合方案中至少有一种药物是基于舒巴坦的。首选的基于舒巴坦的药物是舒巴坦-杜洛巴坦联合亚胺培南-西司他丁或美罗培南（问题 5.2）。 当无法获得舒巴坦-杜洛巴坦时，一种替代方法是使用高剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦组分每日总剂量为 9 克）作为联合疗法的一部分（问题 5.3）。如问题 5.2 和问题 5.3 所述，通过体外研究 [558–560]、动物模型 [561] 和临床结果数据 [562–567] 观察到舒巴坦对鲍曼不动杆菌分离株具有独特的活性。当使用高剂量舒巴坦时，建议采用联合疗法，尽管在 7 项临床试验中只有 1 项发现使用联合抗生素疗法治疗 CRAB 感染可改善临床结局 [562, 568–573]（问题 5.4）。 值得注意的是，证明联合疗法有益处的临床试验是唯一一项在联合治疗组中包含了高剂量氨苄西林-舒巴坦的研究 [562]。可以考虑与高剂量氨苄西林-舒巴坦联合使用的其他药物包括多粘菌素 B（问题 5.5）、米诺环素（问题 5.6）、替加环素（问题 5.6）或头孢地尔（问题 5.7）。不推荐将磷霉素和利福平作为联合疗法的组成部分 [570, 572, 573]（问题 5.3，问题 5.9）。 由于两项大型临床试验未证明使用高剂量延长输注碳青霉烯类疗法联合粘菌素治疗 CRAB 感染有益处 [568, 569]，因此不推荐将美罗培南或亚胺培南-西司他丁作为 CRAB 治疗的常规组成部分，但有一个显著的例外，即当它们与舒巴坦-杜洛巴坦联合使用时（问题 5.8）。不推荐将雾化抗生素作为 CRAB 肺炎的辅助治疗，因为在临床试验中未观察到益处 [536–538]，担心在感染肺部分布不均，以及可能存在如支气管痉挛等呼吸系统并发症 [541–543, 547]（问题 5.10）。 问题 5.10：雾化抗生素在治疗由 CRAB 引起的呼吸道感染中的作用是什么？ 建议方案： 不建议使用雾化抗生素治疗由 CRAB 引起的呼吸道感染。 理论依据： 关于雾化抗生素治疗革兰阴性肺炎的临床有效性，观察性研究的结果存在矛盾 [508–535]。至少有 3 项随机试验评估了革兰阴性菌呼吸机相关性肺炎患者的结局，这些试验比较了雾化抗生素与安慰剂的效果。所有 3 项试验均允许经治临床医生酌情使用全身性抗生素。简而言之，一项试验比较了 100 名肺炎患者（65% 由鲍曼不动杆菌引起）接受雾化多粘菌素与安慰剂治疗的结局 [536]；第二项试验比较了 142 名肺炎患者（20% 由鲍曼不动杆菌引起）接受雾化阿米卡星/磷霉素与安慰剂治疗的结局 [537]；第三项试验比较了 508 名肺炎患者（29% 由鲍曼不动杆菌引起）接受雾化阿米卡星与安慰剂治疗的结局 [538]。这 3 项临床试验均未证明，与安慰剂相比，使用雾化抗生素治疗呼吸机相关性肺炎（包括对耐药病原体的亚组分析中）能改善临床结局或带来生存获益 [536–538]。 一项对 13 项试验的荟萃分析（包括 1733 名成人呼吸机相关性肺炎患者）表明，在接受雾化抗生素治疗的患者中，未观察到生存获益、重症监护室住院时间缩短或呼吸机使用天数减少 [539]。 这些试验中缺乏临床获益的原因尚不清楚。在一项 PK/PD 模型研究中，对危重患者雾化给予多粘菌素前体药可在肺部上皮衬液中达到较高的活性药物浓度 [540]。然而，雾化抗生素可能无法在整个肺组织中实现足够的渗透和/或分布以发挥显著的杀菌活性 [541]，部分原因可能是使用了非专门为吸入设计的肠外制剂，以及使用了非最优的输送设备（例如射流雾化器）[542, 543]。专业学会对于雾化抗生素作为静脉抗生素辅助治疗的作用表达了不同的观点 [544–546]。专家小组建议不要将雾化抗生素用作 CRAB 肺炎的辅助治疗，原因是临床试验中未观察到益处、对感染肺部药物分布不均的担忧，以及对接受雾化抗生素治疗的患者可能出现支气管痉挛等呼吸系统并发症的担忧 [547]。 问题 6.1：治疗由嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染的一般方法是什么？ 建议方案： 对于嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗，以下两种方案中的任意一种均为优选方案：（1）使用以下药物中的两种进行联合治疗：头孢地尔、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或左氧氟沙星；或（2）头孢他啶-阿维巴坦与氨曲南联合使用。 理论依据： 鉴于在培养中分离出嗜麦芽窄食单胞菌通常代表定植而非感染，审慎的做法是仔细区分嗜麦芽窄食单胞菌的定植与感染，以避免不必要的抗生素使用。在确为嗜麦芽窄食单胞菌感染的情况下，建议采用以下两种方法之一。一种选择是采用至少两种活性药物（即头孢地尔、米诺环素、TMP-SMX 或左氧氟沙星，按优先顺序列出）进行联合治疗，至少直到观察到临床改善为止，这主要是由于任何一种单一药物的支持数据均有限（问题 6.2, 6.4 至 6.6）。或者，可以采用头孢他啶-阿维巴坦与氨曲南联合治疗方案，但需认识到支持该联合方案的临床数据有限（问题 6.3）。 若干研究表明，与单药治疗相比，采用推定为对嗜麦芽窄食单胞菌具有体外活性的药物（包括头孢地尔、米诺环素、TMP-SMX 和氟喹诺酮类）进行联合治疗，可增强对嗜麦芽窄食单胞菌的杀灭作用 [713–716]。比较单药治疗与联合治疗的临床结局数据存在矛盾且有限，仅限于观察性研究，而这些研究深受选择偏倚、样本量小以及患者、微生物和治疗特征存在显著异质性等问题的困扰 [709, 717–719]。一项针对 307 名嗜麦芽窄食单胞菌肺炎患者的多中心观察性研究发现，与单药治疗（主要是 TMP/SMX 或莫西沙星或左氧氟沙星）相比，联合治疗（主要是 TMP/SMX 联合莫西沙星或左氧氟沙星）并未降低总体 30 天死亡率，但在免疫功能低下患者和重症患者中与死亡率降低相关 [720]。如问题 6.2、6.4 至 6.6 所述，头孢地尔、米诺环素、TMP-SMX 和左氧氟沙星各自均存在令人担忧的 PK/PD 数据或有限的临床数据。专家小组倾向于采用联合方案治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染，至少直至出现临床改善。 [1] Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections IDSA 2024年关于耐药革兰氏阴性菌治疗的指南 [2] International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Antiinfective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP) 多粘菌素优化使用国际共识指南

概述 临床与实验室标准协会（CLSI）是一个由医疗专业人士、政府及行业代表共同组成的志愿者主导机构，负责发布实验室相关标准与指南。CLSI下设的抗菌药物敏感性试验（AST）分委会负责制定AST的报告方法、质量控制（QC）、折点及解释标准。此外，该分委会通过外展工作组（ORWG）协调开展教育性活动；由AST分委会制定的M100《抗菌药物敏感性试验执行标准》文件，为实验室提供了关于折点、质量控制、试验条件与方法的重要指导，并涵盖诸多实用信息，如固有耐药性、特定部位报告限制性规则、基因型与表型耐药差异的处理等。M100文件每年更新。以下内容重点概述分别于2022年2月与2023年3月发布的M100第32版及第33版中的主要修订内容。折点 以下讨论的折点是对先前折点的修订（普拉佐米星除外，其为新设定折点）。 表1 CLSI M100第32或33版中新增/更新的折点a,b,e,g ᵃ 更改发生在 M100 第32版。 ᵇ 更改发生在 M100 第33版。 ᶜ 链接（访问于2025年6月18日）。 ᵈ MIC折点先前已建立，在M100第32版或第33版中并非新内容。 ᵉ DD，纸片扩散法；MIC，最低抑菌浓度；I，中介；R，耐药；S，敏感；SDD，剂量依赖性敏感。 ᶠ 尿液中浓度较高。 ᵍ "-"表示在该解释类别中缺乏折点 氨基糖苷类抗生素（包括普拉佐米星），用于肠杆菌目和铜绿假单胞菌 2022年，CLSI对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌的氨基糖苷类折点进行了重大审查，更新了庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星的折点，并为普拉佐米星针对肠杆菌目细菌发布新的折点。氨基糖苷类药物能与细菌的30S核糖体结合，抑制蛋白质合成。其活性具有氧依赖性，因此对厌氧菌无活性。氨基糖苷类药物对部分微生物活性存在差距包括沙门菌属、志贺菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌属、链球菌属和肠球菌属。革兰阴性菌对氨基糖苷类药物的耐药主要通过三种途径发生：细菌通过乙酰化、磷酸化或腺苷化对氨基糖苷类灭活；通过甲基化改变细菌核糖体靶位点；以及细胞壁对氨基糖苷类的通透性降低，尤其是铜绿假单胞菌。 CLSI（当时称为美国临床实验室标准委员会）于1979年首次发布了氨基糖苷类的折点。当时关于氨基糖苷类药代动力学的数据非常少，折点主要是基于野生型最低抑菌浓度分布和有限的药代动力学信息。早在20世纪80年代，人们就对这些折点提出了担忧，因为按照说明书给药方案给药时，可达到的氨基糖苷类血清浓度被认为过低，无法覆盖所有敏感菌株。然而，折点并未进行修改。2018年，CLSI对新型氨基糖苷类药物普拉佐米星进行了评估，这使得人们认识到其他氨基糖苷类的折点很可能需要修订。具体而言，当代的氨基糖苷类给药方式（采用高剂量、一日一次延长间隔的给药方案，而非处方信息中列出的每日多次给药）已被证明可以减轻与氨基糖苷类药物使用相关的不良事件。这也导致了氨基糖苷类药物暴露量的不同，这意味着根据CLSI M23标准需要进行折点评估。 CLSI修订的重点是针对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌的庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星。M100中还发布了其他几种氨基糖苷类药物的折点，如卡那霉素、奈替米星和链霉素，这些药物在美国可用，但由于对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌的活性非常低，如今已很少使用。因此，CLSI近期对氨基糖苷类的修订未考虑这些抗菌药物。此外，由于数据有限，未对不动杆菌属、非肠杆菌目菌群以及葡萄球菌属的折点进行评估（前两类微生物数据有限，后一类微生物中氨基糖苷类通常作为联合疗法的一部分使用）。 在折点设定讨论期间，确定了各微生物组和氨基糖苷类药物的流行病学阈值（下表）。ECV定义了野生型群体的MIC上限，即在该MIC值及以下时检测不到耐药机制。然而，在不同的肠杆菌目细菌中，ECV因菌种而异。某些菌种对特定氨基糖苷类药物表现出较高的ECV。特别是，粘质沙雷菌对妥布霉素的ECV为8 µg/mL，这高于肠杆菌目细菌的ECV和敏感折点（≤2 µg/mL），因此可能经常对妥布霉素测试为耐药。尽管如此，对于粘质沙雷菌，仍应按其测试结果报告妥布霉素的药敏情况。实验室应遵守M100附录B固有耐药表中提供的关于肠杆菌目细菌各成员氨基糖苷类药敏报告指南。 表2：肠杆菌目和铜绿假单胞菌对庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星的最低抑菌浓度临界值a,d,e ᵃ 在M100第33版中更新；纸片扩散法折点也已更新（见表1）。 ᵇ 尽管根据CLSI定义，铜绿假单胞菌不符合对庆大霉素固有耐药的标准，但折点不存在，目前不应将其视为治疗铜绿假单胞菌感染的可行选择。 ᶜ 阿米卡星仅推荐用于单纯性尿路感染。 ᵈ S，敏感；I，中介；R，耐药。 ᵉ “-”表示在该解释类别中缺乏折点。 针对肠杆菌科和铜绿假单胞菌，我们评估了广泛PK-PD数据。与传统氨基糖苷类药物的评估方法（基于小鼠中性粒细胞减少大腿模型数据，采用最大浓度与最低抑菌浓度比值Cmax/MIC）不同，我们发现浓度-时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值（AUC:MIC）最能预测氨基糖苷类药物的活性。 USCAST文件表明，对于肠杆菌科和铜绿假单胞菌中MIC≤ECV的菌株，在小鼠的大腿或肺部感染模型中，要实现比基线减少2个log（CFU）的杀菌效果，所需的药物暴露量远超庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星在临床安全剂量下所能达到的水平。即便是减少1个log CFU的较弱杀菌效果也难以实现，但达到净细菌生长抑制重点的效果则是相对可行的。基于此，修订后的CLSI折点标准更适用于那些仅需达到抑菌（而非杀菌）效果即可满足治疗需求的感染情况。这类情况通常包括：细菌负荷较低、感染源控制良好、患者基础健康状况较好（合并症少），并且氨基糖苷类药物是作为联合治疗方案的一部分使用。 虽然使用细菌抑制终点预测出的肠杆菌目敏感折点低于ECV，但CLSI评估的数据表明，对于铜绿假单胞菌，达到PK-PD抑制终点更具挑战性。特别是，无法确定庆大霉素针对铜绿假单胞菌的敏感折点。预测显示，只有当铜绿假单胞菌对庆大霉素的MIC最高为1.0 µg/mL时，才能达到细菌抑制所需的AUC:MIC暴露水平，但此MIC值远低于铜绿假单胞菌8 µg/mL的ECV。数据显示野生型菌株（MIC ≤ 8 µg/mL）无法用庆大霉素治疗。由于增加庆大霉素剂量会带来毒性风险，CLSI删除了庆大霉素对铜绿假单胞菌的折点，这与欧洲抗菌药物敏感性试验委员会近年来的做法一致。根据CLSI，铜绿假单胞菌不被认为对庆大霉素固有耐药；然而，鉴于目前缺乏折点，它不被视为治疗铜绿假单胞菌感染的可行选择。 对于阿米卡星针对铜绿假单胞菌的感染，同样难以达到PK-PD抑制终点。预测显示，只有在阿米卡星的MIC最高为4.0 µg/mL时，才能在血清中实现细菌抑制。然而，ECV为16 µg/mL，比该值高出两个倍比稀释度。在这种情况下，委员会考虑到阿米卡星在尿液和肾皮质中浓度较高的能力，从而推荐阿米卡星用于治疗尿路感染。因此，CLSI仅更新了针对从尿液中分离出的铜绿假单胞菌菌株的阿米卡星折点；该折点在M100第33版中被指定为"U"。 最后，对于妥布霉素，预测显示当对铜绿假单胞菌的MIC为1 µg/mL时，实现细菌抑制的概率为82.1%。虽然该药的ECV为2 µg/mL，但预测仅有少量菌株（5%–10%）的妥布霉素MIC值为2 µg/mL。考虑到删除所有氨基糖苷类药物用于治疗铜绿假单胞菌的临床影响将十分重大，委员会达成共识，决定将妥布霉素的折点设定在比ECV低一个倍比稀释度的位置，尽管这会存在野生型群体的缺点，但这被认为是一个可接受的折中方案。 各折点制定组织对氨基糖苷类药物针对铜绿假单胞菌的折点规定存在差异。FDA、CLSI和EUCAST对阿米卡星和妥布霉素针对铜绿假单胞菌的折点各有不同。FDA和USCAST仍保留庆大霉素对铜绿假单胞菌的折点，而CLSI和EUCAST则已删除。这些折点不同或其缺失说明了设定氨基糖苷类药物折点难度。实验室应与临床医生、感染性疾病药师及其他医疗保健提供者讨论这些问题，审阅专业组织发布的相关治疗指南，并共同确定针对铜绿假单胞菌的氨基糖苷类药物检测和报告策略。 普拉佐米星于2018年获得FDA批准，用于治疗成人复杂性尿路感染。该药旨在治疗由产超广谱β-内酰胺酶或碳青霉烯类耐药的肠杆菌目引起的感染。其结构能保护其免受大多数氨基糖苷类修饰酶的降解。与其他氨基糖苷类药物相比，普拉佐米星对铜绿假单胞菌和不动杆菌属的活性并无显著增强，因此未设定针对这些微生物的折点。普拉佐米星对肠杆菌目（不包括摩根菌科，如变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根菌属）的MIC和纸片扩散法折点已发布于M100第33版。摩根菌科的菌株对普佐米星显示出较高MIC，超出了野生型范围。 更新后的氨基糖苷类药物折点见表2。相应的纸片扩散法折点也已建立，其与MIC结果显示出极好的相关性。实验室应就这些变更应与抗菌药管理小组、感染性疾病临床医生以及药学部门进行沟通讨论。目前FDA尚未认可CLSI修订的氨基糖苷类药物折点；因此，商业制造商无法为其检测系统获得针对当前CLSI肠杆菌科和铜绿假单胞菌氨基糖苷类药物折点的FDA批准。若实验室的检测系统包含足够低的MIC浓度以满足这些折点要求（见表3），可考虑在完成验证研究后进行超说明书（off-label）使用。在FDA正式认可CLSI折点之前，临时措施可包括：对铜绿假单胞菌抑制庆大霉素的结果不予报告，或无论MIC值或纸片扩散法抑菌圈直径如何，均将庆大霉素判读为“R”（耐药）。实验室还应考虑仅对铜绿假单胞菌的尿路分离株报告阿米卡星结果。如前所述，修订后折点下的纸片扩散法检测性能表现优异，对于无法在其自动化系统上实施新折点的实验室，可考虑在特定情况下开展纸片扩散法检测，具体应与ASP协商确定。CDC和FDA抗微生物耐药性（AR）菌株库提供了一个包含30株菌的菌种组合，可供实验室用于柏拉霉素（plazomicin）检测方法的验证。 表3自动化抗菌药物敏感性测试系统中氨基糖苷类稀释液的可用性以适应更新的CLSI氨基糖苷类折点标准 哌拉西林-他唑巴坦用于肠杆菌科和铜绿假单胞菌 CLSI于2022年修订了肠杆菌科细菌的哌拉西林-他唑巴坦（TZP）临床折点，随后于2023年修订了铜绿假单胞菌的相应折点。这些修订基于对临床数据的深入评估，以及过去四十年来关于TZP的大量PK-PD研究文献。CLSI官网（www.clsi.org）提供了此次修订的依据文件，相关内容也已发表在《Clinical Infectious Diseases》期刊上。 TZP于1993年首次在美国获批用于临床，当时对肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动杆菌属的折点均相同。CLSI在2012年首次修订了铜绿假单胞菌的折点，将敏感折点从≤64 µg/mL调整为≤16 µg/mL，但肠杆菌科的折点自1993年以来一直未作更新。推动此次修订的主要原因是MERINO试验的发表，该研究未能证明TZP在治疗头孢曲松非敏感（即中介或耐药）的大肠埃希菌和克雷伯菌属感染中，其疗效不劣于美罗培南。事后分析发现，试验中使用的商品化药敏检测方法错误地将部分菌株报告为敏感，而参考方法——肉汤微量稀释法（BMD）测得的MIC结果显示，MIC >16 µg/mL与患者死亡率升高相关。药效学（PD）数据表明，TZP要达到杀菌效果，需要游离药物浓度超过MIC的时间（%fT>MIC）达到50%。对于接受常规给药方案（即每6小时一次，每次3.375–4.5 g，30分钟输注）的患者，PK-PD分析表明，当MIC ≤8 µg/mL时可达到该目标。然而，若采用延长输注策略（例如每6小时一次4.5 g，输注3小时；或每8小时一次，输注4小时），则预测MIC ≤16 µg/mL时也能达到目标。基于这些数据，CLSI将TZP对肠杆菌科的折点修订为：≤8/4 µg/mL为敏感（S），16/4 µg/mL为剂量依赖性敏感（SDD，需采用延长输注策略），≥32/4 µg/mL为耐药（R）。 TZP对铜绿假单胞菌与对肠杆菌科的抗菌作用存在若干差异。首先，与肠杆菌科不同，他唑巴坦成分在铜绿假单胞菌中并不能增强哌拉西林的活性，因为铜绿假单胞菌极少表达可被他唑巴坦抑制的A类β-内酰胺酶。此外，铜绿假单胞菌对哌拉西林的野生型MIC普遍高于大多数肠杆菌科：铜绿假单胞菌的流行病学临界值（ECV）为16 µg/mL，而肠杆菌科为8 µg/mL。TZP对铜绿假单胞菌的PK-PD靶值同样为50% fT>MIC，其PK-PD目标与肠杆菌科类似（即30分钟输注可覆盖MIC ≤8 µg/mL，延长输注可覆盖MIC ≤16 µg/mL）。因此，CLSI虽曾考虑将敏感折点设为≤8/4 µg/mL，但最终否决，因为这会将野生型菌群一分为二。最终决定保留≤16/4 µg/mL为敏感折点，但将中介（I）类别从32/4–64/4 µg/mL调整为仅32/4 µg/mL，因为尚无数据支持无论采用何种给药方案，MIC >16/4 µg/mL的菌株仍可被有效治疗（见表1）。修订后的铜绿假单胞菌TZP中介折点（32/4 µg/mL）考虑了检测的技术变异，并反映了该药物在尿液中可达到高浓度的特性（M100文件中以I^标注）。 随着TZP折点的更新，有必要重新审视“中介（I）”类别的多重含义。根据CLSI和FDA的定义，“I”表示在特定情况下，即使MIC处于该范围，仍可能实现治疗成功。这包括两种情况：一是感染部位为药物可生理浓集的区域（如尿液），且M100文件中已用I^特别标注；二是可通过提高药物浓度或采用替代给药方案来增加药物暴露。中介（I）与剂量依赖性敏感（SDD）的区别较为微妙：SDD强调通过调整给药方案增加药物暴露，而“I”则同时涵盖替代给药方式和药物在人体特定部位的生理浓集（即使采用常规给药）。此外，“I”也作为缓冲区，以容纳药敏试验中的技术变异，或提示药物活性不确定（例如多粘菌素的情况）。 美国FDA已认可TZP对肠杆菌科和铜绿假单胞菌的更新折点，但有一个例外：FDA将肠杆菌科MIC为16/4 µg/mL的结果归类为“I”而非SDD。然而，实验室人员必须注意，当应用更新后的CLSI肠杆菌科TZP折点时，不同商品化药敏检测系统出现了不可接受的误差率（例如，极重要错误过高或类别一致性过低）。对于误差率过高的特定药物/菌种组合，可能需要采用替代检测方法。CDC和FDA抗微生物耐药性（AR）菌株库提供了一组标准菌株，可用于协助实验室进行方法学验证。此外，CLSI指出，在应用修订后的肠杆菌科TZP折点时，TZP纸片的检测性能欠佳，提示可能需要重新调整纸片的药物含量。目前，CLSI与EUCAST正联合开展研究，以重新评估TZP纸片的合适药物含量。 阿莫西林-克拉维酸用于治疗流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 多年来，CLSI一直在努力重新评估氨基青霉素类药物的折点，因为这类抗菌药物临床适应症广泛，且存在多种不同的给药方案。阿莫西林-克拉维酸的折点最初是在1980年代依据当时有限的数据设定的。因此，CLSI对阿莫西林-克拉维酸针对肠杆菌科、肠球菌属、流感嗜血杆菌属（Haemophilus spp.）、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、草绿色链球菌群以及脑膜炎奈瑟菌的折点进行了全面审查。 此次回顾性评估主要基于药代动力学/药效学（PK-PD）数据和现有的临床疗效数据，结果支持了目前公布的几乎所有阿莫西林-克拉维酸（以及氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林）的折点。同时，CLSI在M100文件的表2中添加了多处剂量说明，以明确各折点所依据的具体给药方案。 审查过程中发现仅有一个折点需要更新：此前设定的阿莫西林-克拉维酸对流感嗜血杆菌（H. influenzae）和副流感嗜血杆菌（H. parainfluenzae）的敏感折点（MIC ≤ 4/2 µg/mL）根据PK-PD分析无法通过口服给药实现。这一问题尤为突出，因为在美国，阿莫西林-克拉维酸仅有口服剂型可用。因此，在M100第32版中，该折点被修订为：敏感（S）MIC ≤ 2/1 µg/mL；中介（I）MIC = 4/2 µg/mL；耐药（R）MIC ≥ 8/4 µg/mL。同时，纸片扩散法的抑菌圈直径折点已被暂时删除，待未来收集并评估当前给药方案下的更多纸片扩散相关数据后再行恢复。 头孢地尔 头孢地尔（cefiderocol）是一种新型头孢菌素，其分子结构上连接了一个可螯合铁的儿茶酚基团。它被称为“特洛伊木马”药物，因为它能模拟铁载体（siderophore），与环境中游离的铁结合，并利用细菌特有的主动铁离子转运系统进入细胞内部。一旦进入周质空间，头孢地尔的头孢菌素部分便被释放，发挥抗菌作用。头孢地尔对超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和碳青霉烯酶（包括金属β-内酰胺酶）均具有活性。 由于其独特的作用机制，头孢地尔的MIC检测必须使用低铁含量的阳离子调节Mueller-Hinton肉汤进行。其研究性MIC折点和纸片扩散法折点分别于2019年和2020年首次发布在CLSI M100文件中。2021年，CLSI基于日本盐野义制药公司（Shionogi）提供的新临床试验数据，重新评估了这些研究性折点，并在M100第32版中修订了针对肠杆菌科、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌（S. maltophilia）的纸片扩散法折点。同时，也修订了嗜麦芽窄食单胞菌的MIC折点，并将该药在M100第32版表1A中归为B组（用于指示性菌种检测）。但在M100第33版表1中，其分类进一步调整为Tier 3（第三层级）。 目前美国FDA认可CLSI对头孢地尔与肠杆菌科的现行折点，但对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合群（A. baumannii complex）仍采用不同的折点。对于嗜麦芽窄食单胞菌，FDA认可其MIC折点，但纸片扩散法折点与CLSI不同。 头孢地尔的检测存在若干值得注意的问题，包括MIC和纸片扩散法终点难以判读（如肉汤微量稀释法BMD中出现拖尾现象，纸片扩散法中出现内部菌落）、接种菌量的微小差异即可导致MIC结果显著变化，以及对MIC > 2 µg/mL的鲍曼不动杆菌分离株，其BMD和纸片扩散法结果的重复性较差。对于鲍曼不动杆菌的头孢地尔纸片扩散法检测，若抑菌圈直径 <15 mm，则结果无法判读，不应报告。因此，当不动杆菌的纸片扩散结果小于15 mm时，应进行MIC检测。 鉴于上述检测问题，CLSI M100表2中多处添加了警示说明：头孢地尔检测的准确性和重复性受培养基中铁离子浓度和接种物制备方式的显著影响，且可能因纸片和培养基生产厂家不同而产生差异，可能出现假耐药或假敏感的结果。目前已有部分商品化检测方法（包括基于肉汤微量稀释法和纸片扩散法的系统）可用于头孢地尔检测。此外，M100第33版附录I（现为第35版附录H）提供了使用参考方法制备肉汤微量稀释板的详细操作指南。来法莫林 来法莫林（lefamulin）是首个全身性应用的截短侧耳素类（pleuromutilin）抗生素，于2019年获得美国FDA批准，用于治疗成人社区获得性细菌性肺炎（CAP）。CLSI于2021年首次发布了来法莫林的药敏折点。 然而，在CLSI最初设定纸片扩散法折点时，非敏感类别的菌株数量非常少。此后，通过多个研究收集了更多数据，这些数据来自使用参考肉汤微量稀释法（BMD）对扩大菌种挑战集进行测试的结果。基于这些新增数据，CLSI对原有折点进行了调整：流感嗜血杆菌（H. influenzae）的敏感纸片扩散折点从≥17 mm调整为≥18 mm；肺炎链球菌（S. pneumoniae）的敏感折点则提高了2 mm，调整为≥19 mm。更新后的折点显著减少了极重要错误（very major errors）的发生。 临床上，来法莫林的使用多为经验性治疗，主要基于社区获得性肺炎常见病原体对其的高敏感率，以及痰培养在CAP诊断中价值有限这一事实。目前已有获得FDA批准的来法莫林药敏纸片，由Hardy Diagnostics和Becton Dickinson（BD）公司提供。获得FDA批准的MIC检测方法包括Sensititre BMD微孔板、以及用于琼脂梯度扩散的MIC试纸条（MTS，由Liofilchem公司生产）。 方法与测试注意事项 测试条件（如培养基、接种物和培养条件）详见M100文件中的表2，而更新的质控菌株和/或范围则列于M100的表4和表5。值得注意的是，使用经FDA批准或认可的AST设备（如琼脂梯度扩散法）的实验室必须遵循制造商提供的测试条件说明。 M100表1“微生物实验室应考虑检测和报告的抗菌药物”的重新格式化 自1972年以来，M100文件中的表1一直是其核心组成部分。这些表格收录了具有明确临床疗效、已达成共识作为一线治疗选择、且在美国拥有FDA批准临床适应症的抗菌药物。M100表1旨在为临床实验室提供资源，指导抗菌药物的合理检测与报告，并建议与相关抗菌药物管理项目（ASP）的利益相关方共享。 在M100第33版中，表1进行了重大修订，以反映新抗菌药物的上市、新型耐药机制的出现以及多重耐药菌日益增长的流行趋势。修订后的表格也更加突出抗菌药物管理（antimicrobial stewardship）的实践要求。其他文献已对M100表1的修订内容进行了详细解读，并提出了将其融入常规临床实验室工作的建议。 简要而言，使用说明方面的变更包括：扩展了“分组/分级”（group/tiered）定义，并进一步明确了“选择性报告”和“级联报告”（cascade reporting）的概念。M100表1中的抗菌药物最初分为三组：A、B和C组。现在则调整为四个层级：Tier 1、Tier 2、Tier 3和Tier 4。药物的分级依据包括其抗菌谱（窄谱或广谱）、预期用途，以及是否建议常规报告或遵循特定报告规则。从三级扩展到四级，是为了更好地应对新抗菌药物数量增加以及抗菌素耐药性日益普遍的现状。 各层级的定义大致沿袭了原有的A、B、C组分类：Tier 1：适用于常规、首要的检测和报告。Tier 2：适用于常规、首要的检测，但报告时可遵循各机构自行制定的级联规则。Tier 3：为新增层级，主要针对多重耐药菌高发的医疗机构；这些药物应进行常规检测和报告，但需遵循机构特定的级联报告规则。Tier 4：通常保留给那些仅在特殊情况下（如首选药物不可用或患者存在过敏等基础疾病）才根据申请进行检测和报告的药物。 此外，M100表1还标注了某些仅需对尿路来源分离株进行常规检测并酌情报告的药物。部分在M100表2中包含临床折点的药物未被纳入表1，原因是它们在美国缺乏FDA批准的临床适应症，因此不被视为常规检测和报告的候选药物。这些药物在表2中以星号（*）标记，或若尚未获得FDA批准，则标注为“Inv”（研究性药物）。 选择性报告（Selective reporting）是指根据特定标准（如病原体种类、感染部位、临床场景或患者人口学特征）决定是否报告某药物结果，而这些标准与该菌的整体药敏谱无关。例如，对于沙门菌属（Salmonella spp.）或志贺菌属（Shigella spp.），尽管体外可能敏感，但由于其在体内难以达到临床疗效，因此常规不报告氨基糖苷类的结果，这就是选择性报告的体现。  与选择性报告不同，级联报告（Cascade reporting）是基于分离株整体的药敏结果来决定后续报告哪些药物。应用级联报告时，只有当分离株对同一或相似抗菌药物类别中的首选或窄谱药物耐药时，才会报告次要或更广谱的药物结果。级联报告可在同一层级内进行（例如，在表1A的Tier 2肠杆菌科中：如果头孢吡肟结果为耐药，则报告碳青霉烯类）；也可跨层级进行（例如，从表1A的Tier 2到Tier 3：如果头孢吡肟和碳青霉烯类均耐药，则报告一种新型β-内酰胺类复方制剂）。    表1的排版也从原来的纵向布局改为横向布局。抗菌药物按照Tier 1至Tier 4的顺序从左到右排列。这种横向呈现方式有助于实现从Tier 1的窄谱药物到Tier 3的广谱药物之间的跨层级级联报告。 多重耐药革兰阴性杆菌的检测与报告建议 M100文件在各个表格中包含了许多注释，主要面向临床实验室人员。这些注释旨在提示潜在的药敏试验（AST）问题，或对特定检测事项进行说明。 M100第32版对β-内酰胺类复方制剂的注释进行了修订，适用范围包括肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、非肠杆菌科革兰阴性菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌以及厌氧菌。新注释内容为：“若细菌对β-内酰胺单药测试结果为敏感，则该菌也应被视为对该β-内酰胺类复方制剂敏感。然而，若细菌对β-内酰胺类复方制剂测试结果为敏感，则不能推断其对相应的β-内酰胺单药也一定敏感。” 此注释取代了此前仅针对亚胺培南-瑞来巴坦（imipenem-relebactam）的替代检测说明。新增注释的目的是强调：由单药敏感推断复方制剂敏感这一原则适用于所有β-内酰胺类复方制剂，而不仅限于亚胺培南-瑞来巴坦。 2010年，CLSI下调了肠杆菌科细菌对头孢菌素类和碳青霉烯类药物的折点，对于采用新折点的实验室，不再要求必须进行超广谱β-内酰胺酶（ESBL）或碳青霉烯酶产生菌的特异性耐药机制鉴定。当时认为，较低的折点已足以准确检出未获得耐药机制的野生型菌株。然而，随着MERINO试验数据的发表（该研究聚焦于产ESBL肠杆菌科细菌引起的感染）以及针对特定耐药机制的新抗菌药物的出现，识别某些耐药机制的需求再次凸显。美国感染病学会（IDSA）更新了其治疗指南，根据已知存在的特定耐药机制提出了相应的治疗建议。M100第33版在表2A中新增了一条注释，提示实验室人员在决定是否进行ESBL的表型或基因型检测以指导治疗时，应与抗菌药物管理项目（ASP）进行沟通协商。实验室仍可出于感染控制或流行病学目的报告ESBL结果，也可用于支持临床治疗决策。类似地，关于碳青霉烯酶产生菌的注释也被添加到了M100表2A的碳青霉烯类药物部分。 在实施这些新的检测与报告建议之前，需考虑多个因素。其中之一是实验室是否具备开展ESBL和碳青霉烯酶耐药机制检测（无论是表型还是基因型方法）的工作流程和技术能力。已有研究发现，由于同时产生AmpC β-内酰胺酶，表型ESBL检测可能出现假阴性；而在具有多种耐药机制的菌株中，则可能出现假阳性。表型检测可能需要额外的实验设置和孵育时间，导致报告结果的时间比基因型检测更长。某些检测方法仅适用于特定的肠杆菌科菌种，而使用商品化系统的实验室可能面临更多的报告限制。 此外，还需考虑如何在实验室报告中准确、清晰地呈现耐药机制信息，以便向临床医生传达正确的信息。需要特别指出的是，CLSI M100文件本身不包含具体的治疗建议。IDSA治疗指南建议，即使药敏试验显示敏感，也不应使用哌拉西林-他唑巴坦治疗产ESBL的肠杆菌科细菌感染；但M100第33版并未建议在检出ESBL时隐藏哌拉西林-他唑巴坦的敏感结果或将结果判读为耐药。此类决策属于机构自主行为，应由实验室与相关利益方共同讨论决定。 M100第33版还修订了关于AmpC β-内酰胺酶产生菌的通用头孢菌素类（cephems）注释（即表1A脚注和表2A中的注释）。这些注释指出，某些肠杆菌科菌种在接受某些第三代头孢菌素治疗后数天内，更容易发生诱导型AmpC β-内酰胺酶的去遏制（derepression），导致治疗过程中出现耐药。这种现象最常见于弗劳地枸橼酸菌复合群（Citrobacter freundii complex）、阴沟肠杆菌复合群（Enterobacter cloacae complex）和产气克雷伯菌（Klebsiella aerogenes，原名Enterobacter aerogenes）。因此，初始药敏结果为敏感的菌株可能在后续变为耐药。M100表1A将头孢吡肟列为对高风险发生AmpC β-内酰胺酶去遏制的菌种的Tier 1药物。此项修订与当前IDSA针对常产生AmpC β-内酰胺酶的肠杆菌科菌属的治疗指南保持一致——这些菌种虽然初始对头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶和头孢洛林可能表现为敏感，但存在治疗中耐药的风险。 直接血培养纸片扩散试验 2021年，M100文件首次引入了针对肠杆菌科细菌的直接血培养纸片扩散法（direct blood culture disk diffusion method）。该方法的操作流程详见M100第33版的表3E（现为第35版的表3F），标题为“从阳性血培养液直接进行纸片扩散试验的操作方法”。最初，该方法仅针对六种抗菌药物，使用标准纸片扩散法的抑菌圈直径，培养16–18小时后读取结果，并已完成验证。 此后，该方法得到扩展：针对肠杆菌科，新增了四种抗菌药物（氨苄西林、氨曲南、头孢他啶和头孢曲松）在早期读取（即培养8–10小时）时的折点；同时为环丙沙星和美罗培南增加了早期（8–10小时）和过夜（16–18小时）读取的新型折点。此外，还新增了铜绿假单胞菌（P. aeruginosa）三种抗菌药物的抑菌圈直径折点：头孢他啶（仅限过夜读取）、环丙沙星（早期和过夜读取）以及美罗培南（早期和过夜读取）。 由于增加了早期读取时间点以及铜绿假单胞菌的折点，M100第33版新增了两个针对特定菌群的表格：《从血培养直接检测肠杆菌科的纸片扩散法抑菌圈直径折点》（表3E-2）和《从血培养直接检测铜绿假单胞菌的纸片扩散法抑菌圈直径折点》（表3E-3）。 所有直接血培养纸片扩散法的抑菌圈折点均与M100表2A和表2B中列出的标准纸片扩散法折点一致，但以下情况除外： 肠杆菌科与氨苄西林（早期读取）； 肠杆菌科与环丙沙星（早期和过夜读取）； 肠杆菌科与美罗培南（早期和过夜读取）； 铜绿假单胞菌与环丙沙星（早期读取）。 实验室在进行直接血培养纸片扩散法检测时，必须严格遵循M100第33版表3E（现为第35版表3F）中列出的折点。 值得注意的是，第33版中删除了妥布霉素的折点，原因是标准纸片扩散法的妥布霉素折点当时已被修订（后续的M100版本中已更新修订后的折点）。在进行直接血培养纸片扩散法检测时，必须先明确肠杆菌科的具体菌种鉴定结果，才能发布折点判读，因为必须遵循固有耐药规则。例如，氟喹诺酮类药物的折点不适用于沙门菌属（Salmonella spp.）。 此前，CLSI药敏试验工作组（ORWG）的一期新闻更新曾专门介绍过该方法在临床实验室的实施，包括工作流程和算法的指导建议。在后续的M100版本中，又陆续增加了更多直接血培养纸片扩散法的折点，包括针对不动杆菌属的折点。 Mueller-Hinton 苛养菌（MH-F） CLSI和EUCAST一直在努力协调抗菌药物敏感性试验（AST）的方法。因此，CLSI批准了使用Mueller-Hinton Fastidious（MH-F）琼脂和肉汤进行流感嗜血杆菌的MIC和纸片扩散法测试，适用于特定抗菌药物。该培养基是EUCAST推荐的用于测试苛养菌的标准培养基，并已进行等效性研究以评估其作为流感嗜血杆菌测试培养基替代品的性能。MH-F由标准Mueller-Hinton（或阳离子调节的MH）添加5%机械去纤维蛋白马血和20 µg/mL烟酰胺腺嘌呤二核苷酸组成。MH-F肉汤和琼脂可通过Liofilchem获得。如使用此培养基，M100中概述的测试方法和折点适用于表2E一般注释部分中注明的药物。MH-F琼脂也可作为肺炎链球菌纸片扩散法测试的一个选择。质量管理 在M100近期版本中，纸片扩散法的质控（QC）范围新增了以下内容：大肠埃希菌NCTC 13353用于头孢布坦（ceftibuten）的质控，淋病奈瑟菌ATCC 49226用于庆大霉素的质控。 最小抑菌浓度（MIC）的质控范围也进行了调整，包括：对大肠埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603的亚胺培南（imipenem）及亚胺培南-瑞来巴坦（imipenem-relebactam）的质控范围。此外，对哌拉西林-他唑巴坦（TZP）的质控范围也进行了修订，涉及菌株包括大肠埃希菌ATCC 25922；同时，头孢布坦的质控范围也更新至大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌NCTC 13353、肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705和肺炎克雷伯菌ATCC BAA-2814。还新增了头孢布坦对肺炎克雷伯菌ATCC 700603的质控范围。 针对多黏菌素（colistin）MIC检测的质控建议也进行了扩展。其中包括对大肠埃希菌NCTC 13486和大肠埃希菌ATCC BAA-3170的质控范围进行了修改，这些信息列在M100表5A-1的脚注中。同时新增建议，明确指出：铜绿假单胞菌ATCC 27853用于常规质控检测，而大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌NCTC 13486和大肠埃希菌ATCC BAA-3170则为辅助性质控菌株。此外，还增加了一条说明，强调如果未使用M07和M100中描述的CLSI参考方法，多黏菌素的检测结果（包括质控菌株的结果）可能受到试剂制备、操作和成分的显著影响。 此外，还新增了若干尚未获得FDA批准的抗菌药物的质控范围。CLSI通常会提前建立这些质控范围，以支持药物研发阶段的研究工作。其他澄清内容包括新增一条脚注，说明肺炎克雷伯菌ATCC 700603可能出现两种菌落形态：（i）不透明、乳白色；（ii）半透明，但两种形态均可用于质控检测。随着MH-F琼脂和肉汤培养基已被批准用于流感嗜血杆菌（H. influenzae）的特定药物检测，M100也新增了使用流感嗜血杆菌ATCC 49247进行质控检测的建议。 质量控制测试故障排除 质控（QC）故障排除指南中新增了多项内容，主要涉及多黏菌素（colistin）的处理与检测（见上文），以及避免对质控菌株进行多次连续迭代。为确保质控菌株的最佳性能，应遵循CLSI M02或M07文件，或药敏试验（AST）制造商提供的操作建议。 某些菌株/质控范围若处理不当，结果容易受到影响，包括：铜绿假单胞菌ATCC 27853检测羧苄西林和头孢曲松，以及肺炎链球菌ATCC 49619和粪肠球菌ATCC 51299对所有抗菌药物的检测。对于这些菌株，应每隔两周从冷冻或冻干原始菌种重新进行一次传代培养，以防止菌株活力下降。 总结 CLSI通过持续审查数据并提供建议，不断优化药敏试验（AST）领域的标准。CLSI M100第32版和第33版中的一些更新或新增折点，目前尚未获得美国FDA的批准。FDA对折点的认定，以及这些折点在美国各类商品化检测系统中推广应用的过程，可能需要数年时间。有关折点更新流程及FDA近期折点更新的更多内容，我们推荐读者参考Humphries等人发表的两篇文献。 Humphries RM, Abbott AN, Hindler JA. 2019. Understanding and addressing CLSI breakpoint revisions: a primer for clinical laboratories. J Clin Microbiol 57:e00203-19. doi: 10.1128/JCM.00203-19  Humphries RM, Simner PJ. 2025. Major updates to FDA-recognized clinical and laboratory standards institute breakpoints are a win for the fight against antimicrobial resistance. J Clin Microbiol 63:e0010625. doi: 10.1128/jcm.00106-25  表4总结了CLSI M100第32版和第33版的主要变更内容，并列出了各实验室在面对这些变化时应考虑采取的后续措施。除了本篇简要综述外，CLSI药敏试验工作组（ORWG）还制作了大量与M100相关的教育资源。 每年M100文件发布后不久，都会举办一次网络研讨会，详细讲解文件的更新内容。此外，CLSI还提供一个免费的M100在线自学工具，深入指导如何在实验室日常工作中应用该文件，其中穿插了测验和问题，帮助用户检验和巩固所学知识（https://clsi.org/standards/products/microbiology/companion/using-m100/）。 AST新闻更新（AST News Updates）每年发布两次，包含与药敏试验分委会或抗真菌试验分委会工作相关的及时性AST主题的简短教育摘要。往期和当前的AST新闻更新可在CLSI官网“教育资源”栏目下查阅，提供多种语言版本（https://clsi.org/meetings/susceptibility-testing-subcommittees/）。 最后，CLSI官网上还免费提供若干关键文件，包括：M100、M27/M44S《酵母菌抗真菌药物敏感性试验性能标准》、M45《罕见分离菌或难培养细菌的抗菌药物稀释法和纸片扩散法检测方法》以及M23《体外药敏试验方法、折点和质控参数的制定》（https://clsi.org/meetings/susceptibility-testing-subcommittees/）。 CLSI M100第32版和第33版主要变更摘要及实施注意事项a,b,e a 变更发生于M100第32版。 b 变更发生于M100第33版。 c 优先级排序基于作者观点，应在机构层面与医师、药学部门、抗菌药物管理团队及医院领导进行讨论。详见正文中的详细内容和参考文献。 d 基于预估的检测量，当需要结果时，可考虑将样本送至外部实验室（例如参考实验室或公共卫生实验室）。 e AR，抗菌药物耐药性；ASP，抗菌药物管理项目；DD，纸片扩散法；GNB，革兰阴性杆菌；I，中介；MH-F，苛养菌穆勒-欣顿培养基；ESBL，超广谱β-内酰胺酶；S，敏感。 注：限于语种的问题，强烈建议阅读原文 参考资料：Schuetz, Audrey N et al. “Overview of changes in the Clinical and Laboratory Standards Institute Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: M100 32nd and 33rd editions.” Journal of clinical microbiology vol. 63,9 (2025): e0162323. doi:10.1128/jcm.01623-23