Blinatumomab

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注 本文旨在通过深入探讨不同类型药物临床药理学特征及其在暴露—效应关系中关键指标选择、数据分析与证据评估等方面的科学考量，建立更加细致全面、多维度、以作用机制为中心的科学定量方法，阐述临床药理学研究在创新药物剂量探索优化以保障患者用药安全有效中的重要价值。 1 充分探索、理解药物体内过程是剂量探索优化的基础 药物的体内代谢过程特征决定了药物的给药剂量和给药频率。化学药品、生物药物及细胞 和基因治疗产品的体内过程存在明显不同。表征药物PK特征，一方面可以深入了解各类药物的体内PK 过程，探索药物在体内的变化规律（见表1），支持后续临床研究设计；另一方面可以为后续暴露—效应分析时选择关键的暴露参数等提供支持信息。 1.1 小分子药物的体内代谢特征 小分子药物通常在人体内经历吸收（血管内给药除外）、分布、代谢、排泄过程，也可能受到关键代谢酶或转运体活性、器官功能不全等多种因素的影响。 小分子药物的半衰期是设置药物给药间隔的重要依据之一。例如，氘代药物分子中的一个或多个氢原子被氘原子取代而其他部分维持不变，药物半衰期增加，减少药物剂量和给药频率，改变代谢产物谱或减少某些有毒代谢产物的生成等。 1.2 生物药物的体内过程特征 生物药物常见有，单克隆抗体、双抗、多靶点的特异性抗体、多肽或ADC。由于分子量通常为150kDa, 分子量较大，限制了其在胃肠道的吸收频率，口服给药生物利用率低，一般通过静脉或皮下给药，多通过淋巴转运在体内降解为氨基酸，多数经肾脏的清除量优先，部分抗体存在FCrR/FcRn介导的消除，体内循环半衰期延长。TMDD（细胞内吞或靶点介导的药物处置）也是抗体的另一特点，指的是抗体与靶点结合后通过内化作用而消除，作用程度取决于抗体的八路两和靶点量之间的动态关系，因此抗体类药物体内代谢过程往往与药物效应动力学（PD）效应有关。此类药物呈现非线性的PK 特征，与多个过程有关，并且通常呈剂量依赖性，表征靶点介导的药物体内过程，需要更加关注抗体药物在较宽剂量范围内的PK 特征，以支持后续给药方案中初始剂量的选择。 双抗分子量广，结构差异性大，构建模式多种多样，含有Fc区的免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG） 样BsAb的PK 特征是典型单抗的PD 特征，不含Fc区的BsAb在PK 特征上类似于小分子，如双特异性T 细胞衔接器（bispecific T cell engager，BiTE）构建模式的贝林妥欧单抗（blinatumomab） 在人体的半衰期为2 h 左右。此外，BsAb 具有特殊的清除机制，部分含有Fc 的BsAb的体内循环时间短于野生型的IgG，具有更高的清除率。 多肽药物已由注射给药逐步发展为口服，经鼻腔、皮肤等多种给药途径，因为其大小介于小分子和蛋白质之间，吸收后在体内主要为扩散和对流两种形式分布，并经内肽酶代谢，通过外肽酶进一步降解为氨基酸，继而经肾脏清除。肝脏一般不在肽的代谢清除中发挥重要作用，少数经胆汁清除，而与血清白蛋白、脂类高度结合的多肽药物的体内过程会受肝功能的影响。经PEG修饰的多肽，有非天然氨基酸或有机连接基团如PEG 化肽偶联物等，会改变体内代谢、排泄特征，需充分评价其PK过程。目前通过口服给药的多肽PK 特征与口服小分子药物类似。 ADC由有效载荷，连接子和抗体偶联而成，因此除具有小分子和抗体类药物的体内特征外，随着药 物在体内的降解，可形成不同组分，因此需要针对每种组分（包括ADC、总抗体、游离载荷等） 表征其体内过程。 1.3 细胞和基因治疗产品的体内特写特征过程特征 细胞治疗产品属于“活体药物”，进入体内的动力学过程与小分子药物或生物药物的体内代谢过程完全不同。免疫细胞治疗产品输注后在血液循环系统快速分布，随后快速扩增，一段时间后逐渐下降至基线水平，并可持续数年。细胞治疗产品在患者体内的活力、分布、增殖、分化、耗竭、存续状态等与药物的安全有效性密切相关。人源干细胞治疗产品具有定向迁移和归巢的能力，同时具有多向分化潜能、旁分泌效应和良好的组织相容性等特点，这是其发挥组织修复等治疗作用的关键。 基因治疗产品，如寡核苷酸类药物，进入血液后被内源性核酸内切酶和外切酶降解而快速代谢清除，血浆半衰期较短，但该类药物的PD 与系统暴露量呈分离状态，药效取决于摄取到胞质中的靶部位浓度，在组织中的分布和积累水平较高并具有较长的药效学半衰期，因此药效较为持久。先进递送系统可改变基因治疗产品的体内组织分布和器官靶向特征。 2充分的暴露-效应分子为剂量选择选择提供多维度信息 剂量—效应关系可从宏观维度关注剂量与效应之间的联系，但由于真正在体内产生效应的是药物在体内的浓度，因此剂量—效应关系可能并不充分。暴露—效应关系则从物质基础出发以药物在体内暴露量，将暴露量信息与效应（安全性和有效性） 建立定量关系，提高对观察到的效应数据的可信度。因此，进行充分的暴露—效应关系分析。 2.1 指标的选择 通过靶点占有发挥药物疗效，可以重点关注最低药物浓度Cmin 和一段时间内的平均药物浓度Cavg与疗效之间的关系；探索较长时间内有效性维持情况，可探索给药一段时间内的暴露量指标如AUC0-t（t 为考察有效性的时间段），或重点关注较长给药间隔后的Cmin、Ctrough 与有效性的关系。对于安全性，一般重点关注Cmax 与安全性指标的关系。暴露量指标的获得离不开前期科学严谨的PK 研究中关于采样点和样本量的试验设计。 比如生物药物，采样时间要考虑药物与靶点的平衡过程，频繁的第1 天采样可能不是最佳选择，关注给药间隔结束时进行PK采样有助于预计清除率和隔室间清除率，同时需要科学设置足够的采样时长，以表征FcγR/FcRn 介导的消除或体内循环延长的特征，进而获得如稳态下的Ctrough 支持后续暴露—效应分析。在有些情况下，不同暴露指标（Ctrough、Cavg 等） 与有效性的关系趋势有一定的差异，需结合有效性指标与临床终点的相关性、作用机制及需要解决的问题等综合考虑。随着研究的不断推进，有效性指标包括从前期药效学指标到临床的替代终点或临床终点，药物的有效性得到深入的验证，不断增强研发信心。 2.2 模型的选择 常用模型Logistic 模型、Cox 回归模型、Weibull分布模型、Emax 模型或间接反应模型等。 应基于数据、药物特征和相应阶段研究目的等选择合适的建模与模拟方法，对相关问题的科学合理性进行论证。例如，对于某一时间点临床终点的分析，受人体可耐受程度的变化或疾病进展影响，单时间点分析可能并不充分。定量系统药理学（quantitative system pharmacology，QSP） 可更好地整合疾病、药物和生物系统之间的关系，对于作用机制复杂的创新药如双抗等，可采用QSP 模型支持剂量选择。埃纳妥单抗（elranatamab） 是靶向B细胞成熟抗原（targeting Bce maturation antigen，BCMA） 和CD3的双抗，研发人员通过建立QSP 模型探讨在具有不同可溶性 BCMA抗原基线水平的患者人群中不同剂量给药方案的有效性、患者的潜在应答情况，最后支持该药物的剂量选择。 2.3 暴露-效应分子支持剂量选择 暴露-效应（安全性和有效性） 关系较为陡峭，如传统细胞毒性抗肿瘤药物，随着暴露量的增加，有效性和安全性风险也同时增加，药物的治疗窗变窄。因此，在保证安全性的前提下，药物“越多越好”，药物最大耐受剂量（maximum tolerated dose，MTD）附近剂量即最佳剂量（见图1A）。但随着特异性/选择性分子靶向（molecular targeted agents，MTA） 等药物的出现，基于药物PK、PD 以及作用机制等特征，暴露—效应关系可呈现多种特征，因此，剂量选择考虑也有所不同。随着暴露量的增加达到有效性最大值后，即便进一步增加暴露量，有效性也无法进一步提高，但安全性风险显著增加，故而在保持有效性的同时选择较低剂量的MTA（见图1B）。对于生物药物，如程序性死亡受体1 （programmed cell deathprotein 1，PD-1）/程序性死亡配体1（programmeddeath-ligand 1，PD-L1），通常暴露—效应（安全性和有效性） 均较平坦，治疗窗较宽，此时可以综合 考虑获益—风险、用药依从性、药物经济学等方面选择合适剂量，但要注意的是，迟发性的不良事件需要足够长的观察时间。因此，对于此类情形，需要充分考虑临床研究的观察时长是否足够充分以获得全面的暴露—安全性分析（见图1C）。 BsAb 在体内的动态变化过程具有一定的特殊性，当药物浓度较低时，有利于二聚体和BsAb、T细胞和肿瘤细胞之间三聚体的形成。随着药物浓度的增加，达到三聚体形成的最佳浓度。同时，双抗类药物可通过多种作用机制发挥治疗效果，如CD3T 细胞接合剂针对肿瘤靶向或靶向多种免疫调节受体。BsAb在体内发挥药效，通常需要结合两个靶点，结合双抗类药物的体内过程特征，该类药物具有类似钟形的暴露—有效性关系（见图2）。 对于T细胞结合剂，可采用剂量递增给药的方式，以降低临床试验期间CRS的发生率和严重成都。，即在达到目标剂量水平之前逐步增加药物的剂量，以渐进的方式启动身体的免疫系统，从而调节T 细胞活化和扩增与细胞因子介导的疗效和毒性之间的平衡。 依据暴露-效应关系支持剂量选择的同时需结合有效性和安全性两个方面，根据暴露—有效性和暴露—安全性不同的关系特征综合选择合理的剂量（见图3）。 文章信息源于公众号Biopharma CMC，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。 学如逆水行舟，不进则退； 心似平原走马，易放难收。 行舟Drug 每日更新 欢迎订阅+ 医药大数据|行业动态|政策解读

01 引言 细胞毒性T淋巴细胞(CTL) 有能力在身体大部分区域找到、识别并根除致病靶细胞，它们通过将其T细胞受体(TCR；图1) 与靶细胞表面主要组织相容性复合体(MHC)蛋白呈递的抗原肽(称为pMHC)结合来实现这一点。由此形成的免疫学、细胞裂解性突触(IS)触发CTL内的信号传导事件，通过传递细胞毒性蛋白导致靶细胞裂解(图2)。CTL高效的搜索和摧毁行为最终可以为多种癌症的治愈奠定基础，并通过裂解驱动疾病的自身反应性细胞，深刻改变自身免疫性疾病(AID)。 在临床上利用CTL的一个日益流行的方法是称为T细胞衔接分子(TCE)的双特异性抗体构建体(图1)。 通过同时结合T细胞上的TCR(通常是其CD3e亚基)和靶细胞上的表面抗原，TCE重新编程T细胞，使其独立于自身的TCR特异性和靶细胞的pMHC肽组来识别靶细胞(图2)。自2021年以来批准的激增(图3)证明，TCE最近已扩展了癌症治疗的临床实践常规。在此，我们回顾了已获得美国FDA和欧洲药品管理局(EMA)批准的TCE疗法。从已获批的分子中学到的经验最适合展示第一代TCE的优势特性，提供了所有10种FDA批准的TCE的深入表征和比较(表1)，还包括了最近获得EMA批准的odronextamab和catumaxomab。Catumaxomab具有独特的历史，于2009年首次在欧盟获批用于预防EpCAM表达癌的恶性腹水，随后于2017年因商业原因撤市，并于2025年2月再次获批。这段历史可能反映了其利基应用和对生存期的有限影响。鉴于本文重点关注已批准的TCE，将不深入讨论目前处于临床试验或临床前开发阶段的众多TCE，并且仅简要描述TCE在AID中的应用、条件性和共刺激性TCE的设计，以及针对T细胞亚群或非T免疫细胞的衔接分子。 目前获批的TCE可以衔接所有细胞毒性T细胞亚群，因为它们都共享CD3e并拥有含有细胞溶解性穿孔素和颗粒酶的分泌颗粒。这使得CD8、CD4、γδ、NKT，甚至调节性T(Treg)细胞有资格作为TCE的效应细胞，前提是它们表达颗粒酶。已批准TCE的临床疗效表明，Treg细胞的衔接不会阻止活性，尽管一些数据表明在某些情况下可能有限制作用。其他数据表明，CD4 T细胞的激活可能通过为CTL提供帮助以及通过其自身的裂解活性来促进疗效。目前尚不清楚循环中的、淋巴样、正常组织驻留或肿瘤浸润淋巴细胞(TIL) 被TCE招募用于肿瘤细胞裂解的程度，以及哪些T细胞亚群对疗效最关键。TCE治疗后循环T细胞的短暂减少(可能反映血管粘附和边缘化)支持了循环T细胞的作用，TIL可能在“热”肿瘤中被TCE衔接，这与多发性骨髓瘤(MM)患者中BCMAxCD3 TCE引起的骨髓和循环T细胞克隆扩增一致。最后，TCE在缺乏TIL的“冷”肿瘤适应症(如前列腺癌)中的疗效与外周T细胞的招募一致。 图1. 已批准的T细胞疗法的比较。 选择性地衔接T细胞亚群，包括γδT细胞和CD8 T细胞，以及通过其共刺激受体(如CD28、4-1BB或CD2)衔接T细胞，都在测试中。迄今为止，尚未证实此类方法具有临床优越性，也没有选择性衔接T细胞亚群或共刺激受体的药物获得批准。NK细胞或巨噬细胞的衔接分子是有趣的途径，但超出了本综述的范围。 利用T细胞进行癌症治疗有着悠久的历史，首先是细胞因子白细胞介素-2(IL-2)，它促进T细胞生长和存活，但由于毒性和疗效有限，如今在临床上不常用。接下来是靶向T细胞检查点抑制回路的单克隆抗体(mAb)，最著名的是PD1-PDL1轴。此类mAb可以通过结合表达PD-1的T细胞或表达PD-L1配体的癌细胞，有效治疗多种癌症。它们可以在慢性病毒感染模型和人类肿瘤中的肿瘤特异性T细胞中，恢复耗竭T细胞前体的活力。更复杂的方法包括对患者自身的T细胞进行基因工程改造，以表达预定义的TCR(TCR-T细胞) 或嵌合抗原受体(CAR-T细胞)。这创造了活细胞疗法，其中极少量的基因工程T细胞可以在液体和实体瘤中引发有效的临床疗效，尽管后者仍然具有挑战性。靶向由HLA-A*02:01 MHC分子呈递的MAGE-A4肽的Afamitresgene autoleucel TCR-T细胞于2024年获得FDA批准，用于治疗不可切除或转移性滑膜肉瘤。关键试验入组了44名患者，显示总缓解率(ORR)为39%。CAR-T细胞已在脑癌、胃癌、肝癌、肉瘤、神经母细胞瘤、胸膜癌、claudin 6阳性和glypican 3阳性肿瘤中显示出临床疗效。然而，大多数临床试验仅入组了少量患者，疗效有限，并且迄今为止尚未有CAR-T细胞疗法获批用于实体瘤。然而，另一种细胞疗法，即TIL疗法，采用从患者实体瘤中分离出来的细胞毒性T细胞，在体外扩增和再激活，然后回输给患者。Lifileucel TIL已获FDA批准用于治疗转移性黑色素瘤，在153名患者中ORR为31.4%。 图1比较了TCR在各种已批准的T细胞衔接疗法中的作用， 除CAR-T细胞外，所有疗法都依赖于TCR的激活。值得注意的是，CAR-T和TCE模式可以独立于pMHC表达和TCR特异性来识别靶细胞，它们可以通过抗体或其片段靶向细胞表面表达的靶抗原。例外情况是使用可溶性TCR片段或TCR模拟抗体片段识别pMHC的TCE(图1)。几种此类“TCR-TCE”目前正在进行临床试验，Tebentafusp是第一个获批治疗实体瘤适应症——葡萄膜黑色素瘤(UM) 的例子。TCE的一个独特特性——不同于任何其他基于T细胞的疗法——是它们有可能利用体内所有细胞毒性T细胞的表型来裂解靶细胞。 02 TCE作为一种新兴的药物形式 对TCE作为一种新型癌症免疫疗法的认识落后于CAR-T细胞和检查点抑制剂疗法，考虑到blinatumomab(Blincyto) ——一种CD19xCD3双特异性TCE，用于治疗复发或难治性急性淋巴细胞白血病(r/r ALL) 及相应的微小残留病(MRD)，早在2014年就获批并显示出显著的单药活性(表1；图2和图4)，这多少有些令人惊讶。 图2. TCE能够形成T细胞和靶细胞之间的免疫学、细胞裂解性突触(IS)。 显示了(左)T细胞上的TCR与靶细胞上的同源肽-MHC(pMHC)形成的简化IS，以及(右)串联scFv形式的TCE(例如，blinatumomab)同时结合细胞毒性T细胞上TCR的CD3e亚基和靶细胞上的特定表面抗原(blinatumomab为CD19)。IS的形成利用T细胞和靶细胞之间额外的受体-配体相互作用来激活T细胞并杀死靶细胞。TCE诱导的IS与天然IS的不同之处在于它不需要TCRαβ链或pMHC分子。 事后看来，很多关于TCE作为一种新模式的看法可能是基于blinatumomab的缺点，包括其非常短的2.1小时血清半衰期，需要通过端口进行繁琐的连续静脉(IV)给药(这也增加了感染风险)，以及致命的治疗相关严重不良事件(TRSAE)发生率为3%(表2和表3)。在不良事件中，细胞因子释放综合征(CRS) 和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS) 现在都被认为是TCE和CAR-T细胞疗法共有的模式相关不良事件(表2和表3)。如下所述，许多TCE现在正在通过皮下(SC)给药，这和其他各种缓解策略可以显著降低TCE不良事件的发生频率和等级，有可能实现门诊给药。通过新颖的TCE设计和给药方案克服blinatumomab的缺点，并扩展到新的靶抗原和适应症，近年来增加了对TCE的关注。 TCE的作用方式出奇地简单，TCE作为衔接蛋白，具有至少两个结合臂，一个用于靶细胞上的表面抗原，一个用于T细胞上的TCR。在六个TCR亚基(图1)中，通常靶向CD3e，因为有一些合适的抗体可用。TCE可以物理连接细胞毒性T细胞和靶细胞(图2)，而不使用pMHC或TCR αβ链。仅通过结合CD3e，TCE可以诱导形成功能性细胞毒性突触，有效地触发T细胞活化和靶细胞裂解。据认为，pMHC或TCE与TCR的结合会诱导T细胞膜弯曲，将CD3亚基的胞质尾部推入细胞质，使其能够被蛋白酪氨酸激酶Lck磷酸化而激活。同时，拮抗性蛋白酪氨酸磷酸酶CD45(具有大的胞外结构域)从突触中被置换，促进CD3ζ磷酸化和蛋白酪氨酸激酶ZAP-70的招募。Lck和ZAP-70随后磷酸化衔接蛋白，包括LAT和SLP-76，它们招募额外的效应器，最终激活下游激酶级联反应和转录因子，并激活所有T细胞效应功能。对于CTL，这涉及含有蛋白水解性颗粒酶和成孔性穿孔素的囊泡脱颗粒，颗粒酶递送到靶细胞的胞质溶胶中，以及蛋白水解性激活procaspases，进而导致靶细胞死亡。 初始TCR信号的显著放大可以解释为何极低的TCE浓度——通常在个位数皮摩尔范围内——也能有效地触发重定向的靶细胞裂解。然而，与TCR的同源pMHC靶点的稀缺性相比，TCE通常能找到数量丰富的表面靶抗原，每个靶细胞通常从1,000到100,000个分子不等，这可能允许形成包含异常大量TCR的、大得多的突触。因此，TCE介导的重定向裂解可能比天然突触更有效、更快速，并且更不易受到负调控。此外，多个T细胞可能参与消灭一个靶细胞。 TCE形成的突触的功能可能取决于特定的靶抗原、结合的抗原表位以及TCE的设计和生物物理特性，突触形成的关键决定因素被认为是细胞粘附的强度、参与细胞表面之间的距离，以及TCE连接的构象灵活性。有趣的是，具有非常不同形式、生化/生物物理特征和靶抗原的TCE获得批准(表1和表2)表明，对于实现安全性和有效性的突触构型，存在相当大的耐受性。实际上，为TCE确定最佳形式在很大程度上仍然是经验性的。 TCE的另一个关键特征是诱导连续裂解的能力，这可能需要支持TCE参与和解除参与的周期，而突触的粘附性不宜过强。TCE激活的T细胞也会表达Fas配体，从而可以杀死表达Fas受体的靶细胞阴性旁观细胞。Fas配体和Fas均被活化T细胞的细胞因子(最显著的是TNFα和IFNγ)上调，旁观者杀伤可能对于完全根除肿瘤和防止靶点阴性或靶点低表达癌细胞的复发至关重要。 值得注意的是，所有TCE都必须具有条件性，即它们仅在靶细胞存在的情况下激活T细胞。这通常通过将TCE内功能性CD3ε结合域的数量限制为一个，并通过调整其亲和力以避免在缺乏靶抗原介导的交联时发生TCR聚集来实现。此外，免疫球蛋白样TCE的可结晶片段(Fc)部分通常被沉默，以避免TCE结合到其他免疫细胞上的Fcγ受体，否则可能导致这些免疫细胞裂解T细胞、T细胞裂解表达Fcγ受体的免疫细胞，以及在此过程中产生非预期的T细胞活化(表2和图4)。一个例外是catumaxomab(Korjuny)，一种三功能TCE，其Fc结构域结合并共同衔接髓样细胞。它们的效应机制被认为与T细胞介导的肿瘤细胞杀伤(TDCC) 协同作用以增强疗效，尽管catumaxomab的临床疗效似乎有限，对生存期没有显著影响。在动物模型中，TCE通常能引发高治愈率、肿瘤根除和记忆效应。 图3. 显示TCE批准日期的时间线。 垂直线标记了FDA或EMA批准所示TCE药物的大致日期，括号中还提供了国际非专利名称/通用名(INN)以及靶抗原和适应症(首字母缩略词)。 图4. 已批准TCE的设计。 品牌名、INN、结构示意图以及已批准TCE的设计原理。较小的形式包括基于scFv的双特异性TCE(BiTE)，其中两个scFv以串联方式连接。在Kimmtrak(tebentafusp)中，肿瘤抗原结合scFv被可溶性TCR(sTCR)取代。在Imdeltra(tarlatamab)中，BiTE与Fc部分融合以延长半衰期。较大的形式通常是不对称的1-1形式mAb，其中一个Fab臂结合肿瘤抗原，另一个Fab臂结合CD3。Columvi(glofitamab)是一种2-1形式mAb，其中一个臂结合肿瘤抗原(CD20)，另一个臂包含两个融合的Fab片段。近端的Fab结合CD3，而远端的Fab结合CD20，这种形式增加了对CD20的亲和力。 由于TCE可以衔接任何表型的细胞毒性T细胞进行重定向靶细胞裂解，TCE可以利用体内基本上无限的效应T细胞来源。这可能限制了耗竭，而耗竭对于低数量的基因工程CAR-T或TCR-T细胞来说是一个潜在问题。然而，当靶区室内局部T细胞数量有限且外周非耗竭T细胞流入不足时，TCE也可能导致T细胞耗竭。 TCE独立于所衔接T细胞的TCR特异性和靶细胞MHC表达，这使得它们对pMHC下调(一种常见的免疫逃逸机制)具有抵抗力，尽管某些T细胞克隆可能会经历MHC依赖性扩增。此外，其他免疫逃逸机制，包括PD-L1过表达、serpin 9、吲哚胺2,3-双加氧酶以及靶细胞分泌TGFβ、腺苷或IL-10，即使共表达，对TCE衔接的T细胞的性能也几乎没有影响。 TCE共享了mAb疗法的许多优势，例如易于制造和给药，以及可预测的药代动力学/药效动力学(PK/PD)特性。TCE制造采用生物制剂的标准工艺，并且TCE可以像典型的mAb一样储存和给药，无需工程化T细胞疗法所需的个体化和复杂流程。TCE的现货供应允许灵活的给药方案，包括根据需要重新给药。与工程化T细胞相比，TCE重新给药能够衔接新鲜的、未耗竭的T细胞。 TCE基于模式的PD效应是相当可预测的，并且在治疗开始时最为显著。它们需要细胞因子和趋化因子的瞬时释放，以及外周淋巴细胞的瞬时活化和隔离，导致血细胞减少症。通常，TCE后续给药不再显示这些初始的PD效应，这种现象称为快速耐受。 TCE开发的一个特殊挑战是其非常高的效力，通常个位数到低双位数的皮摩尔浓度就能在体外引发TDCC、T细胞活化和细胞因子释放。这可以通过以下事实来解释：完全的T细胞激活可能只需要低双位数的表面结合TCE拷贝数。一个例证是CD3xBCMA TCE teclistamab能够耗竭循环中的幼稚B细胞，尽管通过流式细胞术评估，这些细胞缺乏可观的BCMA表面水平。在许多情况下，TDCC已被证明比流式细胞术和其他检测方法灵敏得多，对药物最敏感的药理学读数通常用于确定“最低预期生物效应水平”(MABEL)。这通常导致临床试验中TCE的起始剂量极低，因而剂量递增过程漫长，直到达到临床有效水平。与低起始剂量相关的另一个技术挑战是难以测量患者外周血中用于PK分析的低浓度TCE，这迫使开发超灵敏检测方法。为了解决这些问题，最近采用了定量系统药理学来获得被监管机构接受的更高起始剂量。 03 近期TCE批准的激增 在2014年批准blinatumomab之后，经历了八年的间断，过去四年中又有9种TCE获得FDA批准，外加两种获得EMA批准(表1和图3)。这表明，直到blinatumomab获批后，业内才真正开始新的TCE开发。在血液学和实体瘤适应症的批准数量以及所追求的靶抗原数量方面，TCE现在优于CAR-T细胞疗法，有几个原因可以解释近期TCE批准的激增。 3.1 可行性 TCE相对于细胞疗法的主要吸引力在于其易于制造、现货供应、类似mAb的IV或SC给药、灵活的剂量和方案、PK的可控性，以及重复给药和延长治疗/暴露时间的可能性。 3.2 在血液肿瘤和实体瘤中的疗效 TCE针对各种恶性疾病显示出令人信服的单药临床活性，通常支持加速批准路径(表3)。最近的一项研究表明，包括talquetamab或teclistamab在内的TCE在CAR-T细胞治疗后复发的MM患者中也非常有效，支持其作为有效的挽救疗法的潜力。与细胞疗法不同，TCE不需要事先进行化疗清除淋巴细胞。已批准的TCE也可以有效治疗某些实体瘤，如UM、广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC) 或恶性腹水，尽管缓解率往往低于血液癌症。值得注意的是，TCE在对检查点抑制剂耐药的癌症(包括UM和激素难治性转移性、去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)，两者均被认为是T细胞浸润极少的冷肿瘤)中显示出显著的单药缓解率。 3.3 副作用管理的改进 在管理和减轻TCE常见副作用方面取得了实质性进展，最显著的是CRS。现在有一套策略工具箱，包括预先使用mAb进行肿瘤减积以降低靶细胞负荷(例如，glofitamab之前使用obinutuzumab)、阶梯剂量递增、SC给药，以及在治疗开始时使用预防性类固醇、退热药、抗组胺药和抗IL-6 mAb。 3.4 对能够深度耗竭恶性和自身反应性B细胞的疗法的巨大需求 “干净”靶抗原的稀缺是大多数靶向T细胞疗法(包括TCE)的一个限制。 一个例外是B系抗原，包括CD19、CD20、BCMA或GPRC5D，在使用TCE或CAR-T细胞疗法治疗白血病、淋巴瘤或骨髓瘤时，正常B细胞的长期耗竭是可控且可接受的，这导致过去四年中有8种靶向B细胞的TCE获得批准(图3)。最近，许多临床试验正在探索主要用于治疗各种AID的TCE，大多数靶向CD19或BCMA。在此类疾病中，只有少数患者符合接受复杂且昂贵的CAR-T细胞疗法的条件。 3.5 设计的灵活性 TCE激增的另一个原因在于其设计的灵活性。如下文详述，多种TCE形式被并行开发，并证明了安全性和临床疗效(图4)。它们最终都满足了监管批准的标准，并且都可以进行生产以支持大量患者群体的治疗(表1)。这种情况与抗体药物偶联物(ADC) 的情况并无不同，其中不同的靶抗原、抗体、有效载荷、连接子、有效载荷附着方式和药物-抗体比率导致了众多可批准的产品。 04 已批准的TCE设计 所有12种已批准TCE的设计范围在图4中突出显示，并在表2中总结。这些分子形式可以分为免疫球蛋白G(IgG)样和非IgG样TCE。为了实现双特异性结合，IgG样TCE通常通过使用knobs-in-holes (KIH)、基于IgG4的DuoBody或IgG2Aak-或小鼠/大鼠杂交IgG2-为基础的技术制成不对称形式，这些技术用于使Fcγ结构域异二聚化。对于CD3e和靶抗原结合，使用常规的“抗原结合片段(Fab)”臂。glofitamab是一个例外，它具有所谓的“2+1形式”，其中两个Fab臂结合CD20，一个结合CD3e。在这里，两个Fab臂串联排列但结合不同的抗原。大多数IgG样TCE基于人(h)IgG1、IgG2或IgG4亚型，并携带消除与表达Fcγ受体的免疫细胞结合的突变。沉默的Fcγ结构域仍然保留与内皮细胞上所谓的新生FcR的结合，这为它们提供了长的、IgG样的血清半衰期。据报道，IgG样TCE的血清半衰期在6-22天之间，支持不频繁的给药(表2)。 非IgG样TCE blinatumomab和tebentafusp使用串联排列的单链Fv片段(scFv，blinatumomab) 或与CD3结合scFv融合的可溶性TCRα/β片段(tebentafusp)；图4和表2。Tebentafusp的形式也称为“针对癌症的免疫动员单克隆TCR”(ImmTAC)。Blinatumomab的血清半衰期非常短，为1-2小时，因此需要连续静脉输注以实现高临床活性。Tebentafusp的半衰期为7.5小时，每周静脉输注一次。已批准TCE形式的分子量范围从54 kDa(blinatumomab)到197 kDa(glofitamab)(表2)，它们的储存保质期在1-3年之间。 12种已批准的TCE针对总共7种不同的靶抗原，4种针对血液系统恶性肿瘤，3种针对实体瘤(表1和表2)。4种TCE(mosunetuzumab， glofitamab， epcoritamab，odronextamab) 靶向B细胞抗原CD20，用于治疗非霍奇金淋巴瘤(NHL)，一种(blinatumomab) 靶向CD19用于治疗ALL。3种靶向BCMA(teclistamab， elranatamab，linvoseltamab) 和一种靶向GPRC5D(talquetamab) 用于治疗MM。对于实体瘤(UM)的治疗，tebentafusp靶向糖蛋白100(gp100)肽/HLA-A*02:01 MHC蛋白复合物。Tarlatamab靶向delta样配体3(DLL3) 用于治疗ES-SCLC。Catumaxomab靶向上皮细胞粘附分子(EpCAM) 用于治疗恶性腹水。所有已批准的TCE都靶向T细胞上的CD3e， Odronextamab和可能linvoseltamab据称靶向与CD38异二聚体化的CD3e。 与非人灵长类(NHP)的交叉反应性是一个重要的TCE特征，因为它能够进行可为临床开发提供信息并降低风险的临床前研究。抗CD3e mAb SP34及其衍生物，以及其他结合CD3e柔性N末端序列的抗体，通常与NHP CD3e有交叉反应性。源自OKT3(blinatumomab) 和UCHT1(tebentafusp) 的另外两种抗CD3e抗体结合CD3e中心的重叠构象表位，并且不与NHP CD3e交叉反应。同样，catumaxomab中使用的CD3结合物26/II/6也没有交叉反应性。总的来说，很明显TCE允许其靶点和CD3的结合部分具有灵活性。许多新型TCE目前正处于临床开发阶段，这可能会进一步扩展TCE的靶点空间。 05 已批准TCE的生化特性 人们可能期望对靶抗原和CD3e的结合亲和力以及这些亲和力的比率对TCE的生物活性和临床活性非常重要。确实，降低对CD3e的亲和力(“失谐”)可以在保持细胞毒性的同时减少细胞因子释放。然而，这些临床前结果未必能转化到临床。实际上，已批准TCE的特性并不支持需要特定亲和力比率的必要性(表2)。对靶抗原的单体结合KD值可以变化超过一千倍，从24 pM(tebentafusp) 到68 nM(mosunetuzumab)。对CD3e的单体结合KD值范围可以从4.7 nM(epcoritamab)到260 nM(blinatumomab)。CD3结合与靶点结合的亲和力比率可以在1.7:1(mosunetuzumab) 和1:1,583(tebentafusp) 之间的任何位置。因此，似乎很难预测哪些亲和力及亲和力比率最终能够支持TCE的活性、可开发性和批准。 已批准TCE的临床剂量也有很大差异(表1)。Blinatumomab的最低维持剂量为每天28 μg，linvoseltamab的最高每周维持剂量为每周或每两周200 mg，Odronextamab的剂量可达每两周320 mg，大多数其他TCE使用每周30-76 mg 之间的剂量。Catumaxomab有些独特，它在10天的一个周期内以四次递增剂量(10−150 μg)腹腔内(IP)输注。Blinatumomab的稳态血清浓度最低，为0.6 ng/ml，而elranatamab达到最高的最大血清浓度。这可能反映了TDCC(一种常用的临床前效力测定)的不同EC50值，并表明虽然形式和亲和力可能对剂量有影响，但它们对临床疗效的影响可能不大，后者在各自的靶适应症中在TCE之间相对具有可比性(表3)。换句话说，低的体外TDCC活性并不一定预示低的临床活性，反之亦然。只要一种TCE能够安全地剂量递增到足以支持完全靶细胞裂解的水平，其绝对的TDCC EC50值可能不会有太大影响。其他研究表明，TCE的设计和对肿瘤抗原的价态可能影响区分高抗原表达与低抗原表达细胞的能力。剂量和活性的差异也可能反映了TCE在T细胞和靶细胞之间形成的细胞裂解性突触的质量，如上所述。在某些情况下，足够的活性可能不需要很多TCE分子，而在其他情况下，可能需要高浓度的TCE来最终克服次优的突触形成。具有非常不同形式、生化和生物物理特征的TCE获得批准(表1和表2)表明，在实现临床安全性和有效性方面存在相当大的灵活性。 06 TCE临床经验 已批准的TCE通过以下方式给予患者：连续静脉输注4周(blinatumomab)、每周短期静脉输注(tebentafusp、mosunetuzumab、glofitamab、tarlatamab、odronextamab和linvoseltamab)，或每周推注SC给药(teclistamab、elranatamab、epcoritamab和talquetamab)(表1)，catumaxomab使用的IP途径是一个例外。在比较中，SC途径在治疗开始时表现出比IV途径更低级别的CRS，这可能与SC途径在治疗开始时达到较低的Cmax值以及上升至Cmax较慢有关。尽管有安全性优势，SC给药确实有可能引起注射部位反应并增加抗药物抗体的频率，这可能通过中和TCE活性来限制疗效。对于消耗B细胞的TCE，后一种风险通过清除正常B细胞而降低。 对于所有TCE，都采用低阶梯或“启动”剂量，通常在1周后升级到维持剂量(表1)。与SC给药一样，这是为了抑制治疗开始时的Cmax值。阶梯剂量给药已被证明可以减少细胞因子分泌，可能是通过启动免疫系统以防止初始炎症反应。结合预防性使用类固醇和抗组胺药，已批准的TCE很少出现3级及以上的CRS(表3)。尽管如此，所有已批准的TCE都有关于CRS的黑框警告，有些还有关于ICANS的额外警告，但大部分都是可控的。glofitamab可能是一个例外，它在r/r MCL患者中与11.6%的3级或更高CRS相关，并显示出其他TRSAE的高发生率。然而，安全性被认为是可控的，这些事件可能反映了静脉给药途径、混杂的COVID-19感染以及某些药物过量案例。 与TCE相关的特定不良事件包括CRS、神经系统事件和ICANS、输注反应和血细胞减少症(表3)。其潜在机制涉及T细胞活化和重分布、细胞因子释放、免疫细胞耗竭，以及偶尔发生的肿瘤溶解综合征。使用消耗B细胞或浆细胞的TCE治疗通常与感染相关，在某些情况下是严重的，可能是由于疾病相关或TCE促进的免疫抑制，并因COVID-19感染而加剧。先前的治疗(可能是免疫抑制性的)也可能导致血液癌症患者感染风险增加。值得注意的是，在一项研究中，接受blinatumomab IV治疗的患者报告的34%的3级或更高感染率可能与使用端口进行延长连续IV输注药物导致的感染风险增加有关。重要的是，这些比率显著低于化疗治疗组报告的52%(表1和表3)。感染在靶向实体瘤的TCE中不太常见，因为潜在疾病和其他疗法不太可能促进免疫抑制和相关感染。显然，毒性可能与特定的TCE靶点相关。Tebentafusp相关的皮肤事件和talquetamab相关的皮肤和指甲毒性可能反映了相应靶抗原在正常皮肤细胞上的表达。 最近对FDA不良事件报告系统数据库的全面分析证实了CRS和感染作为已批准TCE在真实世界数据集中相关不良事件的突出性，它还支持了神经系统事件和ICANS的风险相对较低。有趣的是，该研究还发现某些TCE与先前未描述的安全信号之间存在统计学关联。然而，因果关系、机制和临床相关性仍有待确定，并且某些观察结果可能是CRS、其他毒性或耐药癌症复发的继发表现。总而言之，对接受TCE治疗的患者进行警惕的临床监测是必要的。 TCE作为单一疗法用于多种疾病，在较常见的血液癌症中，只有急性髓性白血病、慢性淋巴细胞白血病和T细胞淋巴瘤缺乏获批的TCE疗法，这可能与缺乏合适的靶抗原、独特的疾病生物学特性、更耗竭的T细胞表型以及T细胞恶性肿瘤靶点带来的自相残杀风险有关。TCE在治疗ALL、各种NHL亚型和MM方面已显示出显著的ORR和完全缓解(CR)率(表3)。例如，靶向CD20的TCE在滤泡性淋巴瘤(FL)中的CR率为60%−73%，在弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)中的CR率为31%−57%。靶向BCMA和GPRC5D的TCE在MM中的CR率为23%−45%，Teclistamab和talquetamab的联合治疗将缓解率提高到80%，CR率为52%，并具有持久性，但也增加了3/4级感染的风险，尽管r/r MM患者因免疫缺陷和预先治疗而固有地具有较高的感染风险。 唯一获批用于ALL的TCE是blinatumomab，根据研究和患者群体，在r/r B细胞前体急性淋巴细胞白血病(B-ALL)中的CR率为34−46%，在MRD患者中的CR率为78−91%。TCE还延长了中位无进展生存期(mPFS)和中位总生存期(mOS)，例如在一项注册性费城染色体阴性(Ph−)r/r B-ALL 3期试验中，blinatumomab的mOS为7.7个月，而标准化疗(SOC)为4个月。在真实世界数据中，Ph−患者的OS增加到12.2个月(表3)。最近，即使在MRD阴性的患者中也显示出blinatumomab的生存获益，这突出表明通过TCE清除残留的恶性B细胞克隆比用于量化MRD的方法更灵敏。在其他例子中，靶向CD20的TCE在r/r FL中产生了17.9-20.7个月的mPFS和长达18.5个月的mOS。在DLBCL/大B细胞淋巴瘤(LBCL) 中，它们实现了2.9-4.4个月的mPFS，epcoritamab实现了18.5个月的mOS。在r/r MM中，靶向BCMA或GPRC5D的TCE实现了7.5-17.2个月的mPFS和21.9-31.4个月的mOS。 TCE在实体瘤适应症(即UM和SCLC)中的缓解率低于血癌(表3)。Tebentafusp在3期试验中的ORR仅为9%，但由于显著的OS获益(即使在肿瘤尺寸没有减小的患者中)而获批。在3年随访中，ORR增加到11%，而研究者选择治疗为5%，mOS达到21.6个月对比16.9个月。在10mg剂量下，tarlatamab在经预处理的ES-SCLC(一种非常难治的癌症)中作为单药显示出40%的ORR和14.3个月的mOS。有趣的是，在更高剂量100mg下，ORR下降，毒性增加。Catumaxomab联合穿刺术将卵巢癌的中位无穿刺生存期延长至48天，其他适应症延长至30天，而单独穿刺术分别仅为11或14天。总体组的mOS没有改变。 07 TCE的潜在局限性 与其他基于抗体的治疗药物一样，TCE在有效性和安全性方面遇到限制，次优的药代动力学和其他限制可能导致了几种TCE的令人失望的临床结果。疗效降低可能源于治疗期间靶抗原的丢失，或靶细胞上抗原的异质性表达。例如，靶抗原从细胞表面丢失可能通过脱落、遗传或表观遗传改变发生，或者在治疗压力下抗原阴性肿瘤细胞的过度生长。例子包括接受TCE或CAR-T细胞治疗的患者中的CD19丢失、glofitamab治疗后复发的NHL患者中的CD20丢失，以及MM患者中的BCMA脱落，其中可溶性抗原可以降低TCE疗效，这种限制可能与所有靶向BCMA以及 presumably 其他脱落抗原的疗法共享。γ分泌酶抑制剂(可以抑制BCMA脱落)的共同给药提高了MM患者对teclistamab的缓解率，但也与高级别免疫事件相关。MHC下调是与靶向pMHC的TCE相关的肿瘤逃逸机制。 应对靶点丢失的方法包括使用多特异性TCE以“或”逻辑门控方式结合多个抗原，或使用条件性TCE——其通过更宽的治疗窗口允许在肿瘤组织中达到更高的药物浓度，从而能够靶向抗原拷贝数非常低的细胞，也可以组合或依次给予针对不同靶抗原的TCE。同一种TCE的顺序给药是缓解“抗原汇”效应的一种可能方法，在这种效应中，抗原丰度可能限制肿瘤暴露，从而限制疗效。 TCE疗效也可能受到预先存在的或治疗诱导的T细胞耗竭、激活诱导的T细胞死亡(AICD)或免疫抑制性肿瘤微环境(TME)的限制。然而，TCE诱导的耗竭或AICD可能是有限的，因为TCE仅与总T细胞的一小部分相互作用，并且失能的T细胞在理论上可以通过稳态局部扩增或外周非耗竭T细胞的流入来替代，再次治疗和无药间隔也可能减轻TCE引起的T细胞耗竭。同样，检查点阻断mAb、共刺激激动剂或T细胞激活小分子的共同给药可能克服耗竭，共刺激部分也可以被工程化到下一代TCE中。重要的是，在CAR-T细胞治疗后复发的MM患者中观察到的TCE疗效表明，TCE可以克服某些特定于CAR-T细胞疗法的耐药机制。 TCE的另一个潜在限制是T效应细胞区室可能因先前的化疗或其他SOC治疗而受损。在一项研究中，化疗诱导了T细胞耗竭和从肿瘤中排除。然而，在MM的临床前模型中，TCE与环磷酰胺的组合改善了T细胞的持久性和功能。在淋巴瘤中使用CD20特异性TCE以及在一线ALL中使用blinatumomab的初步发现表明，与SOC联合使用会增强而非降低患者的TCE疗效。 目前，TCE仅利用了相当有限数量的合适靶抗原，这可能限制其治疗更多癌症的用途。大多数获批的TCE靶向的抗原仅在B细胞恶性肿瘤和正常B/浆细胞上表达，后者的短暂耗竭是可以耐受的(表1)。相比之下，大多数实体瘤抗原在正常组织中都有一定程度的表达。由于TCE能非常有效地杀死靶细胞，许多用于mAb和ADC的靶点，包括HER-2、EGFR或nectin-4，不适合用于TCE，因为它们在关键器官上的低水平表达可能导致靶点介导的毒性。新抗原的发现、靶向pMHC、“与”逻辑门控多靶点以及条件性TCE方法，可能会显著增加TCE的靶点空间。 CRS、ICANS和血细胞减少症被认为是TCE和工程化T细胞疗法的类别毒性。虽然这些可能不会严重限制TCE在肿瘤学中的使用，但它们可能成为在门诊环境下治疗大量AID患者的障碍。然而，AID患者与癌症患者相比，靶细胞和抗原负荷较低，这与不良事件减少相关。此外，多种策略可以提高安全性并扩大可治疗的自身免疫患者群体，例如，阶梯剂量给药、SC给药、TCE设计以及预先给药或治疗中疗法，如肿瘤学中已经使用的退热药和抗IL-6疗法。 最后，在MM或AID患者中靶向B/浆细胞抗原的TCE会降低体液免疫，从而增加机会性感染的风险，短暂性血细胞减少症可能也起了作用。这需要适当的患者筛查、监测、预防性抗生素治疗，并最终进行再次接种。 08 未来方向 随着数百项使用新型TCE的临床试验正在进行，预计未来几年将看到一波新的TCE获批，用于血液癌症和实体瘤适应症。一个特别有趣的进展是双条件性TCE的开发，虽然所有TCE都是条件性的，即它们仅在靶细胞存在的情况下激活T细胞，但在TME中选择性激活将提供另一层控制，有可能拓宽治疗指数。已经开发了多种利用肿瘤内条件来激活非活性TCE前体的方法，最流行的是使用通过蛋白酶敏感连接子与TCE柔性连接的蛋白质或肽掩蔽物，掩蔽物覆盖相邻的CD3结合结构域，在某些情况下也覆盖TCE的靶点结合结构域。掩蔽物被设计为仅在蛋白酶丰富的TME中被释放，从而保护表达靶抗原的正常组织。当激活的TCE离开肿瘤时，它们被稀释到大的血浆体积中，并且某些TCE通过设计在切割后失去其延长半衰期的结构域，进一步减少全身暴露。一个有趣的例子是mCRPC，一种T细胞浸润非常低的肿瘤。在此，靶向“脏”抗原PSMA的TCE一直难以成功开发，直到JANX007引入了掩蔽的CD3结合结构域。初步临床数据表明，JANX007在16名患者的小型1期队列中具有强大的单药活性，其中8名可RECIST评估患者的ORR为50%。JANX007耐受性良好，大多数治疗相关不良事件是短暂的、可预测的。鉴于该试验的患者队列较小，在更大规模的试验中确定JANX007的安全性和有效性将非常重要。 其他条件性TCE方法使用仅在pH 6-7之间(主要限于TME的条件)或在高ATP浓度存在下结合靶点或CD3的抗体。然而，其他方法采用分裂设计，仅在TME中有条件地组装功能性CD3结合物。另一种优化肿瘤选择性的方法是“与”门控TCE，其中两个靶点结合结构域识别不同的靶抗原，这些抗原必须在靶细胞上共表达才能发生TDCC。单个靶抗原可能在健康器官和组织上表达，但它们的组合仅限于癌细胞。 扩展TCE靶点空间的另一个机会是靶向pMHC。这些pMHC呈递来自基本上所有亚细胞位置的肽抗原，其中大多数抗体无法接触。此外，来自致癌基因的、肿瘤特异性的、频繁突变的肽成为靶点。Tebentafusp是第一个使用可溶性TCRα/β链结合呈递来自细胞质黑色素瘤相关gp100的肽的MHC的获批TCE(图1和4)，其他几种TCR-TCE正处于临床试验阶段。能够像TCR片段一样识别pMHC的TCR模拟抗体可能会提供下一波TCE。其他类型的新型TCE靶点包括癌细胞在CNS外表达的神经元蛋白(如talratamab靶向的DLL3)、肿瘤相关剪接变异体、错误定位到细胞表面的细胞内蛋白、源自逆转录病毒抗原的“暗物质”抗原、谱系标记物，以及因肿瘤治疗过程中已手术切除的器官(如乳腺、前列腺、卵巢、睾丸或胃)而不再存在的组织特异性靶点。 一个有趣的进展是探索T细胞共刺激受体如4-1BB、CD28和CD2用于增强TCE活性。共同靶向T细胞上的CD3和共刺激受体以提供信号2可能有助于防止耗竭，并增强TCE衔接的T细胞的肿瘤浸润和记忆。首批临床试验正在探索三特异性分子(其中融合的共刺激激动剂部分被构建到TCE中) 或与双特异性共刺激抗体共同给药的TCE的益处。鉴于经典TCE具有显著的单药活性以及TCE能够衔接体内基本上所有细胞毒性T细胞，共刺激是否能在患者中极大增强TCE疗效仍有待观察。通过共刺激激动剂对T细胞进行额外刺激可能导致更频繁和更高级别的CRS，必须在临床试验中密切监测。 将TCE与肿瘤学中的SOC联合使用具有重大前景。一个典型的例子是批准blinatumomab联合SOC用于r/r B-ALL的一线治疗。这种联合治疗在85%的患者中带来了长期获益，甚至是治愈。Blinatumomab的加入还可以在脆弱患者(如老年人)中实现耐受性更好的、减量的化疗。在新诊断的Ph+ B-ALL中，blinatumomab可以联合酪氨酸激酶抑制剂替代化疗。初始肿瘤减积后使用blinatumomab可以提高联合治疗的安全性和有效性。总而言之，严酷的联合化疗或酪氨酸激酶抑制似乎留下了足够数量的功能性T细胞，可以被TCE衔接。大量使用CD20特异性TCE在NHL和FL患者中进行的小型临床试验已经表明，TCE可以有效地与这些疾病中基本上所有的SOC联合，导致缓解率提高，有时在FL中高达100%。 TCE和化疗可能通过多种机制协同作用。特别是，化疗在TCE之前使用可以减积肿瘤，减少抗原负荷。这可以防止TCE过度激活T细胞及相关毒性，同时限制T细胞耗竭和AICD以提高疗效。肿瘤减积也可能创造一种类似MRD的情况，即只有低数量的靶细胞残留，可供TCE衔接的T细胞有效清除。此外，化疗可以诱导免疫原性肿瘤细胞死亡、抗原呈递和MHC I类上调，这可以促进幼稚T细胞启动、表位扩展和记忆形成。化疗既能杀死T细胞又能与之协同作用的看似矛盾的能力可以通过以下方式调和：细胞裂解的平行机制和减少化疗剂量，从而保留T细胞。 一个关键问题是化疗和TCE是同时给药还是序贯给药。目前来自B细胞淋巴瘤试验的数据表明，将epcoritamab、mosunetuzumab或glofitamab与化疗同时给药是可行的，具有高缓解率和可接受的安全性。疗效可能优于单药，CRS可能减少，但血细胞减少症和感染率可能恶化。安全性益处并不普遍，因为在一项研究中，glofitamab联合R-CHOP产生了高比例的3级或更高不良事件。与ADC polatuzumab vedotin的共同给药不影响mosunetuzumab的PK/PD，表明化疗的共同给药不一定损害TCE功能。理论上，在TCE之前给予化疗可以保留通过影响肿瘤细胞带来的疗效益处，同时允许T细胞从可能的损伤中恢复，这需要确定两种治疗之间的最佳间隔。确实，虽然苯达莫司汀可以引起长期的T细胞耗竭并损害CAR-T细胞的结局，但一份报告发现苯达莫司汀对随后的TCE反应和安全性没有明确的不利影响淋巴瘤。然而，CD4 T细胞减少，并且治疗之间的间隔大多超过12个月。进一步证实了可行性，苯达莫司汀与epcoritamab和利妥昔单抗的联合治疗在FL中实现了高达96%的ORR。需要更多的研究来确定TCE和SOC的最佳序贯方案。 最佳序贯问题也适用于用CAR-T细胞和TCE治疗患者，例如，在挽救治疗环境中或随着TCE进入更早期的治疗线。可以想象，先前的CAR-T或TCE治疗诱导的抗原丢失、T细胞耗竭或免疫抑制性TME可能会降低后续治疗的疗效，特别是当靶向相同抗原时。尽管如此，在LBCL中，序贯治疗并没有损害任一种方式的反应，随后的TCE治疗甚至重新激活了残留的CAR-T细胞。然而，在MM中，先前暴露于BCMA-TCE的患者对BCMA CAR-T细胞反应不佳，而非BCMA TCE在BCMA靶向治疗后有疗效，表明切换抗原的益处。相反，TCE在CAR-T细胞治疗后复发的MM患者中有效。CD19 CAR-T暴露后间隔时间较长与r/r B细胞淋巴瘤中对mosunetuzumab的较好反应相关。因此，根据适应症的不同，治疗之间可能发生负面相互作用。 最后，一个激动人心的新领域是扩展和探索TCE在AID中用于深度B细胞耗竭的治疗潜力。一项在类风湿性关节炎(RA)患者中使用blinatumomab的初步研究显示出强烈但短暂的疾病改善，尽管仅使用了每天9微克的低负荷剂量blinatumomab进行短暂的2周治疗，但随之而来的B细胞耗竭使所有患者进入无治疗缓解期，Blinatumomab在一名系统性硬化症患者中也显示出疗效。另一种通过耗竭浆细胞和晚期B细胞在系统性硬化症、原发性干燥综合征、RA和特发性炎性肌病患者中显示出显著临床活性的TCE是BCMAxCD3双特异性抗体teclistamab。除了在即使经过大量预处理的患者中也具有强大疗效之外，迄今为止的少数例子表明，需要在AID患者中进行健全的临床研究，以定义能够导致深度B细胞耗竭和长期缓解的最佳剂量和方案。确实，多项临床试验正在使用已批准和新型TCE在AID中进行。一个例子是CLN-978，一种下一代CD19xCD3双特异性TCE，正在进行系统性红斑狼疮(NCT06613360)、RA(NCT06994143)和干燥综合征(NCT07041099)的临床试验。正如TCE已经扩展了若干癌症适应症的治疗模式一样，TCE有望成为具有高度未满足医疗需求的广泛AID适应症的强效疗法，这是一个激动人心的未来方向。 参考文献 T cell engagers emerge as a compelling therapeutic modality. The Journal of experimental medicine, 2026, 223(2), e20251652. https://doi.org/10.1084/jem.20251652 免责声明：推文基于已公开的资料信息撰写，仅用于知识分享和传递，任何情况下本文的信息或所表述意见均不构成对任何人的建议。如因版权等存在疑问，请于本文刊发30日内联系本公众号删除，更多精彩内容欢迎关注和分享公众号。