Inotuzumab Ozogamicin

摘要：抗体-药物偶联物（ADC）在多种血液和实体肿瘤中表现出显著的治疗活性。在此，我们讨论了ADC的作用机制、理想的“旁观者杀伤”效应以及与每种药物设计相关的局限性。我们还将讨论具有里程碑意义的临床试验，这些试验证明了它们在每种适应症中的治疗效果，并已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床。我们还将讨论与正常组织抗原表达相关的独特副作用、载荷的固有毒性以及非靶向毒性。最后，我们将讨论一些令人兴奋的新发展，包括肽-药物偶联物、免疫刺激药物偶联物以及放射性同位素作为载荷。 1.  引言 传统上，癌症治疗的基础是细胞毒性化疗、手术和放射疗法。然而，近年来，随着免疫疗法的出现以及针对特定分子药物的能力，癌症治疗已经发生了革命性的变化，不再仅限于传统的化疗药物。1975年，杂交瘤技术极大地推进了通过单克隆抗体（mAbs）的精准肿瘤靶向。20世纪初，保罗·埃尔利希首次提出了药物靶向输送的概念，他构想了一种魔法子弹，确保药物在达到预期的细胞靶标的同时对正常组织无害。此后，提出了一种创新的抗体-药物偶联物的概念，它结合了mAbs的靶向特异性和细胞毒素分子的抗肿瘤特性，从而提高了治疗窗口。然而，直到20世纪80年代，才设计了第一批ADC的临床试验，但不幸的是，由于效果微小和毒性高，结果并不令人满意。因此，在2000年，随着针对成人急性髓系白血病的抗CD33靶向药物吉妥珠单抗奥佐米辛的问世，ADC的开发取得了重大成功。十年后，下一代ADC，布妥昔单抗维多汀，被批准用于治疗经典霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤。2013年，首个获准治疗实体瘤的ADC是人类表皮生长因子受体2（HER2）靶向的ADC，ado-trastuzumab emtansine（T-DM1），用于治疗转移性乳腺癌。目前，市场上有十一种FDA批准的抗体-药物偶联物。此外，目前有100多种ADC处于临床试验的不同阶段。值得注意的是，一些新型ADC在许多共享靶向抗原表达的肿瘤类型中建立了显著的抗肿瘤活性，从而确立了这些化合物的组织学不可知活性。例如，HER2过表达的乳腺癌、胃癌和结直肠癌，以及Her-2突变的肺癌对针对Her2的ADC，曲妥珠单抗德鲁替康表现出显著的反应。在这篇综述中，我们将讨论ADC的作用机制和发展中的关键组成部分。我们还将详细讨论导致所有ADC按FDA批准日期顺序批准的里程碑试验，它们的独特毒性，以及国家综合癌症网络（NCCN）指南中每个证据的优势。 2.  抗体-药物偶联物 2.1. 作用机制 抗体-药物偶联物由抗体、细胞毒素载荷和化学连接体组成。一旦ADC到达目标细胞，mAb组分识别并结合到细胞表面抗原，然后ADC-抗原复合物通过内吞作用在癌细胞内形成早期内体，随后成熟形成晚期内体，并最终与溶酶体融合。然后细胞毒素药物载荷通过在溶酶体中的化学反应或酶消化从mAb中释放出来，发挥其细胞毒性作用，导致细胞凋亡或死亡。除了来自载荷的细胞毒性特性外，单克隆抗体的Fc部分有助于免疫相关的细胞毒性，如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性吞噬作用（ADP）和补体依赖性细胞毒性（CDC）。基因工程技术已经发展到增强Fc区域中抗体的效应功能。此外，ADC的抗体组分与癌细胞特定抗原表位的结合可以抑制抗原受体的下游信号转导。例如，在T-DM1中，抗体曲妥珠单抗结合到癌细胞的HER2受体，并抑制了HER2与HER1、HER3或HER4之间的异二聚体的发展，这阻止了细胞存活和增殖的信号转导途径，诱导细胞凋亡。 2.2. 关键组成部分 ADC的每个组成部分以及偶联方法都可以影响ADC的最终效果和安全性。所有ADC的关键组成部分和不良反应在表1中列出。 表1. ADCs的关键组分：靶向抗原（包括表达组织）、细胞毒素载荷、连接体、药物抗体比率以及不良事件（包括独特毒性和毒性机制）。 2.3. 靶向抗原 适当选择靶向抗原对于ADC的设计至关重要。首先，抗原应在肿瘤细胞中表达，要么唯一要么主要，以减少非靶向毒性。其次，与靶向抗原的结合理想情况下应导致抗原-抗体复合物的内化。此外，它应该理想地位于表面而不是细胞内，以便被识别，最后，它不应该是分泌性的，因为循环中的分泌抗原会导致不希望的ADC在肿瘤位点外结合。FDA许可的ADC的靶向抗原是血液恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD30、CD33和CD79b，以及实体瘤中的HER2、trop2、nectin4、组织因子和叶酸受体α（FRα），如表1所示。 2.4. 抗体 理想的抗体部分也应该促进有效的内化，具有高抗原亲和力，保持长的血浆半衰期，并展示低免疫原性。mAb是大型的，占任何给定ADC质量的90%以上。这是有利的，因为它遇到了减少到健康组织的分布或渗透，包括通常作为代谢和消除器官正常运作的组织。然而，在肿瘤位点没有遇到这样的问题，因为肿瘤的血管通常是渗漏的，允许ADCs的分布和渗透到肿瘤细胞。 2.5. 连接体 连接体化学的多样性也会影响ADC的特性，包括特异性、稳定性、效力和毒性。根据在细胞内释放载荷的方法，有两种类型的连接体，包括可裂解和不可裂解。可裂解连接体要么是化学上不稳定的（腙键和二硫键），要么是酶促不稳定的。腙连接体通常在碱性环境中稳定，并在低pH环境中水解，例如在溶酶体和内体中。因此，带有腙连接体的ADC的裂解主要发生在内吞后的溶酶体和内体中，偶尔在血浆中水解，导致非靶向、系统毒性。同样，二硫键连接体可以在血浆中稳定，而在癌细胞中具有较高还原性谷胱甘肽水平时特别释放活性载荷。酶敏感连接体对通常在癌细胞中过度表达的溶酶体蛋白酶敏感，使药物在内吞后在细胞内准确释放。带有不可裂解连接体的ADC对血浆中的化学或酶消化有抵抗力，将需要在晚期内体和溶酶体中完全降解抗体以释放载荷。因此，带有不可裂解连接体的ADC可能具有最低的非靶向系统毒性，由于增加了血浆稳定性，因此它们最适合治疗具有均匀抗原表达的肿瘤。一些ADC已经被设计为具有理想的“非靶向效应”用于“旁观者杀伤”，将细胞毒性效应扩展到肿瘤附近的低或阴性抗原表达细胞。对于这种机制起作用，ADC分子的几个特性至关重要：即，可裂解的连接体和非极性、自由膜渗透的载荷。例如，曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）有一个可裂解的酶促连接体，而曲妥珠单抗emtansine有一个硫醚不可裂解连接体。德鲁替康、MMAE或美登素DM4等载荷是细胞膜渗透性的，可以在溶酶体中裂解后扩散出细胞。因此，凭借其组分属性，TDXd具有旁观者效应，即使在低Her2携带的肿瘤中也有效，而曲妥珠单抗emtansine由于其属性具有较低的毒性概况。相反，为了减少从肿瘤细胞中渗透出的载荷分子的不良系统毒性，可以使用电离载荷（例如，含有羧酸的）。到目前为止，曲妥珠单抗emtansine是唯一使用不可裂解连接体的批准ADC，而其他ADCs都配备了可裂解连接体。连接体键和结构的修改和新发展正在不断发展。 2.6. 细胞毒素药物 理想的细胞毒素载荷应具备以下特性：高效力，在体外具有高细胞毒性活性（亚纳摩尔半数抑制浓度（IC50）值），在系统循环中高稳定性，在水中环境中具有足够的溶解度，以及允许更容易与抗体结合的生化特性，低免疫原性，小分子量，以及长半衰期。在目前批准的ADC中，主要使用两类细胞毒素药物作为载荷：微管抑制剂或DNA损伤剂。奥瑞他汀和美登素载荷都是作为微管抑制剂的细胞毒素药物。奥瑞他汀是多拉司他汀的合成类似物。有两种奥瑞他汀衍生物：一种是单甲基奥瑞他汀E（MMAE），另一种是单甲基奥瑞他汀F（MMAF）。这两种产品在结构上有所不同，C-末端存在的苯丙氨酸使MMAF在细胞膜上不可渗透，而MMAE可以离开细胞，因此可以扩散到附近细胞，并通过旁观者效应杀死它们。载荷为MMAE的ADC有Brentuximab Vedotin、Polatuzumab Vedotin、Enfortumab Vedotin和Tisotumab Vedotin，而Belantamab mafodotin使用MMAF作为细胞毒素载荷（Belantamab现已撤出市场）。美登素是从未裂根皮中分离出的天然细胞毒素，具有大环内酯结构。美登素载荷，DM1和DM4，分别是Trastuzumab Emtansine和Mirvetuximab Soravtansin的组成部分。卡利奇霉素、吡咯并苯并二氮卓和拓扑异构酶抑制剂是DNA损伤剂，分别通过DNA双链断裂、交联和插入作用。Gemtuzumab ozogamicin和Inotuzumab Ozogamicin都含有N-乙酰γ卡利奇霉素作为载荷。卡利奇霉素属于一类强力抗肿瘤抗生素，以位点特异性的双链方式切割DNA。吡咯并苯并二氮卓是另一类来自链霉菌的抗生素，用作Loncastuximab Tesirine的细胞毒素载荷。SN-38和Deruxtecan是拓扑异构酶抑制剂，分别是Sacituzumab Govitecan和Trastuzumab Deruxtecan的细胞毒素成分。用于的细胞毒素载荷列在表1中。 2.7. 偶联 除了选择抗体、连接体和载荷外，偶联方法对于ADC的成功结构也很重要。抗体上的赖氨酸和半胱氨酸残基为偶联提供了可接近的反应位点。不同数量（0-8）的小分子毒素可以附着在抗体上，因为传统的偶联方法是随机的，导致药物-抗体比率（DAR）分布广泛。理想的DAR是2-4。低DAR可以降低效力，而高DAR可能增加药物效力，但它也可能对抗体结构、稳定性和抗原结合产生负面影响，导致更快的清除和整体临床活性降低。 3.  FDA批准的ADC  3.1. 吉妥珠单抗奥佐米辛  吉妥珠单抗奥佐米辛（GO，也称为CMA-676）是一种人源化抗CD33单克隆抗体，通过酸不稳定的腙可裂解连接体连接到细胞毒素药物N-乙酰γ卡利奇霉素，该药物属于烯二炔抗生素家族。单克隆抗体与CD33抗原结合，从而引导内化和释放细胞毒素，诱导双链DNA断裂和细胞死亡。2000年5月17日，GO获得了加速批准，用于治疗复发的CD33阳性急性髓系白血病（AML）老年患者，但后来在2010年基于安全性和有效性数据撤回了批准。原始推荐剂量是9 mg/m2，总共两次剂量，相隔14天。在接受造血干细胞移植（HSCT）之前或之后接受GO治疗的患者中，致命性肝毒性和肝静脉闭塞病（VOD）被发布为黑框警告。然而，撤回是基于一项随机临床试验，评估了6 mg/m2的GO与诱导化疗联合用于新诊断的≤60岁AML患者的疗效。该试验未能证明临床效益，反而与单独化疗相比，显示了更高的致命诱导毒性率。最近的药代动力学研究表明，严重毒性的原因是原始剂量过高。后来，在2017年9月1日，美国食品药品监督管理局批准了GO（Mylotarg，Pfizer）用于治疗复发或难治性（R/R）CD33阳性AML成人的单药治疗，以及与化疗联合用于新诊断的CD33阳性AML成人和1个月以上的儿童患者。推荐剂量是3 mg/m2。对于R/R CD33阳性AML，57名患者的单臂II期（MyloFrance 1）试验显示，GO单药治疗的CR/CRp率为26%（95%置信区间（CI）16-40%），中位无复发生存期为11.6个月。对于新诊断的de novo AML，280名50至70岁患者的多中心、随机、开放标签III期研究（ALFA-0701）显示，接受GO联合化疗的患者有显著的无事件生存期（EFS）益处，为17.3个月，而单独接受化疗的患者为9.5个月，风险比为0.56（95% CI：0.42, 0.76）。完全缓解（CR）率没有显著差异（70.4%对69.9%），但中位总生存期（OS）在GO臂为27.5个月[95% CI：21.4-45.6]，在对照臂为21.8个月（95%CI：15.5-27.4）[风险比（HR），0.81；95%CI：0.60-1.09；双侧p = 0.16）。此外，一项针对0至29岁新诊断AML患者的多中心、随机研究（1022名患者，每组511名）（AAML0531（NCT00372593））显示，GO与化疗联合治疗显著提高了3年EFS（53.1%对46.9%；HR 0.83；95% CI：0.70至0.99；p = 0.04），但不是3年OS（69.4%对65.4%；HR 0.91；95% CI：0.74至1.13；p = 0.39）。CR没有差异（88%对85%；p = 0.15）；然而，3年复发风险（RR）在GO中显著降低（32.8%对41.3%；HR，0.73；95% CI：0.58至0.91；p = 0.006）。基于EFS益处，FDA后来在2020年6月16日将GO的适应症扩展到包括1个月以上儿童患者的新诊断CD33阳性急性髓系白血病（AML）。 3.2. 布妥昔单抗维多汀 布妥昔单抗维多汀（BV）是一种针对CD30的ADC，由针对人类CD30的嵌合IgG1抗体cAC10和微管破坏剂、微管结合奥瑞他汀、单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成，具有蛋白酶可裂解的连接体。内化后，蛋白水解裂解释放MMAE，通过破坏微管网络诱导细胞周期停滞和凋亡。由于MMAE的膜渗透性带来的旁观者效应优势，布妥昔单抗维多汀也对CD30表达的组织学异质性肿瘤有效。2011年8月19日，美国食品药品监督管理局（FDA）为两种适应症提供了BV（Adcetris，Seattle Genetics）的加速批准。 布妥昔单抗维多汀最初被批准用于治疗霍奇金淋巴瘤患者，这些患者在两次或更多先前治疗线后复发，或者在自体干细胞移植（ASCT）之后，或者那些不适合进行ASCT的患者。一项涉及102名复发和难治性霍奇金淋巴瘤患者的II期试验，使用单药BV治疗，显示总响应率（ORR）为75%（95% CI，64.9%至82.6%），其中34%的患者达到完全缓解（CR）（95% CI，25.2%至44.4%）。中位无进展生存期（PFS）为5.6个月（95% CI，5.0至9.0个月），达到CR的患者中位持续响应时间为20.5个月，中位总生存期（OS）为22.4个月。其次，它被批准用于治疗至少一种先前的多药化疗方案失败后的系统性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）患者。在一项II期研究中，58名复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤患者接受了单药BV治疗，ORR为86%（95% CI，74.6%至93.9%），其中57%的患者达到CR。总体响应的中位持续时间为12.6个月，中位PFS为13.3个月（95% CI，6.9个月至未达到），OS未达到。随后，其批准范围扩大到高风险复发或在ASCT后进展的经典霍奇金淋巴瘤。AETHERA是一项III期临床试验，使用单药BV每3周给药一次，持续最多16个周期，与安慰剂相比，结果显示接受BV治疗的患者PFS有统计学意义的改善，分别为42.9个月和24.1个月（风险比[HR] 0.57，95% CI 0.40–0.81；p = 0.0013）。2017年11月9日，FDA对BV进行了常规批准，用于治疗已接受过先前系统治疗的CD30表达的蕈状真菌病（MF）或原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）的患者。这是基于一项名为ALCANZA的III期、随机、开放标签、多中心临床试验，在该试验中，131名先前接受过一种系统治疗的MF或pcALCL患者接受了BV治疗。在中位随访22.9个月后，BV组有56.3%的患者（36/64名患者）达到客观响应，而医生选择的对照组为12.5%（8/64名患者）（95% CI 29·1–58·4；p < 0.0001）。2018年3月20日，BV与化疗联合治疗被批准用于新诊断的III/IV期经典霍奇金淋巴瘤的成年患者。这一批准基于ECHELON-1试验，该试验包括1344名患者，随机1:1接受BV + AVD（多柔比星、长春碱和达卡巴嗪）或ABVD（多柔比星、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪）。在中位随访24.6个月后，BV + AVD与ABVD的2年PFS分别为82.1%和77.2%（HR 0.77；95% CI，0.60至0.98；p = 0.04），BV + AVD和ABVD的死亡人数分别为28和39（中期总生存HR为0.73[95% CI，0.45至1.18]；p = 0.20）。2018年11月16日，FDA批准BV与化疗联合用于新诊断的系统性间变性大细胞淋巴瘤和其他CD30表达的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。这是基于ECHELON-2试验，该试验将452名患者随机分配到BV + CHP（环磷酰胺、多柔比星和泼尼松）和CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）1:1比例。BV + CHP组的中位PFS为48.2个月，CHOP组为20.8个月（风险比0.71[95% CI 0.54–0.93]，p = 0.0110）。2022年11月10日，FDA批准BV与多柔比星、长春碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺联合用于先前未经治疗的高风险经典霍奇金淋巴瘤（cHL）的儿科患者，年龄超过2岁。这是基于一项600名患者的试验，这些患者以1:1的比例随机分配到布妥昔单抗维多汀+多柔比星、长春碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺[布妥昔单抗维多汀+AVEPC]与A +博来霉素+V + E + P + C [ABVE-PC]。在中位随访42.1个月后，布妥昔单抗维多汀组的3年无事件生存期（EFS）为92.1%，而ABVE-PC组为82.5%（HR 0.41；95% CI，0.25至0.67；p < 0.001）。 3.3. 曲妥珠单抗德鲁替康 曲妥珠单抗德鲁替康是一种针对HER2的抗体-药物偶联物。抗体部分是人源化抗HER2 IgG1，即曲妥珠单抗，小分子细胞毒素是DM1。连接体是不裂解的，因此在循环和肿瘤微环境中稳定；因此，曲妥珠单抗德鲁替康在与HER2受体的亚结构域IV结合后，经过溶酶体蛋白水解降解，释放DM-1。DM-1与微管结合后破坏细胞中的微管网络，从而导致细胞周期停滞和凋亡细胞死亡。2013年2月22日，FDA批准了曲妥珠单抗德鲁替康（Kadcyla，罗氏）用于治疗先前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的转移性HER2阳性乳腺癌患者。这是基于III期EMILIA试验。在这项试验中，991名HER2阳性转移性乳腺癌患者被随机分配接受曲妥珠单抗德鲁替康或拉帕替尼与卡培他滨。该研究显示，客观响应率分别为43.6%和30.8%（p < 0.001），中位PFS分别为9.6个月和6.4个月（HR 0.65；95%置信区间[CI]，0.55至0.77；p < 0.001），中位总生存期分别为30.9个月和25.1个月；（HR 0.68；95% CI，0.55至0.85；p < 0.001）。后来，在2019年5月3日，FDA批准了TDM1作为单药用于接受新辅助曲妥珠单抗基础治疗后仍有残留疾病的HER2阳性乳腺癌患者的辅助治疗。这是基于一项随机开放标签III期试验KATHERINE。该试验共纳入1486名患者，随机分配接受TDM1或曲妥珠单抗作为HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗。该研究表明，接受曲妥珠单抗德鲁替康治疗的患者与接受曲妥珠单抗治疗的患者相比，3年无侵袭性疾病生存期（IDFS）有益处（88.3%对77%）（HR 0.50；95%置信区间，0.39至0.64；p < 0.001）。 3.4. 伊诺珠单抗奥佐米辛 伊诺珠单抗奥佐米辛由一种抗CD22人源化单克隆抗体组成，通过酸不稳定的腙连接体连接到细胞毒素抗生素卡利奇霉素。CD22是一个内吞性受体，是B细胞急性淋巴细胞性白血病（ALL）的特异性标志物，在90%以上的B细胞恶性肿瘤患者中表达。一旦抗体-药物偶联物与CD22受体结合，复合物就会在目标细胞内内化，触发卡利奇霉素的释放，卡利奇霉素通过与双螺旋DNA的次要槽结合并引起位点特异性的双链DNA切割，诱导细胞凋亡。 伊诺珠单抗奥佐米辛（Besponsa，辉瑞）于2017年8月17日获得FDA批准，用于治疗复发或难治性B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）的成人患者。在一项III期INTO-VATE ALL试验中，共随机了326名患者接受伊诺珠单抗奥佐米辛或标准强化化疗。CR（完全缓解）率分别为80.7%（95% CI：72.1，87.7）和29.4%（95% CI：21.0，38.8），中位PFS（无进展生存期）分别为5.0个月[95% CI：3.7，5.6]和1.8个月[95% CI：1.5，2.2]（风险比0.45[97.5% CI，0.34至0.61]；p < 0.001），中位总生存期分别为7.7个月（95% CI：6.0，9.2）和6.7个月（95% CI：4.9至8.3）（风险比0.45[97.5% CI，0.34至0.61]；p < 0.001），伊诺珠单抗奥佐米辛与标准化疗相比。 3.5. 波拉图祖单抗维多汀Piiq 波拉图祖单抗维多汀是由一种抗CD79b单克隆抗体通过蛋白酶可裂解的连接体连接到单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成的偶联物，MMAE是一种强效的微管抑制剂，与布妥昔单抗维多汀中的ADC类似。波拉图祖单抗维多汀（Polivy，罗氏）与苯达莫司汀和利妥昔单抗联合使用，于2019年6月10日获得加速批准，用于治疗在接受两种或以上治疗后复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的患者。这一批准是基于一项开放标签的II期试验，该试验包括80名至少接受过一种先前方案治疗的复发或难治性DLBCL患者，他们以1:1的比例随机分配到P + BR与BR单独使用。该试验显示，P + BR组的客观响应率（ORR）为45%，而BR单独使用组为17.5%，CR（完全缓解）分别为40%（95% CI：25-57%）和17.5%（p = 0.026），中位PFS分别为9.5个月和3.7个月（HR，0.36；95% CI，0.21至0.63；p < 0.001），中位OS分别为12.4个月和4.7个月（HR，0.42；95% CI，0.24至0.75；p < 0.002），在中位随访22.3个月后，P + BR与BR单独使用相比。 3.6. 恩福图姆单抗维多汀 恩福图姆单抗维多汀（EV）是一种针对nectin-4的抗体-药物偶联物，由一种针对nectin-4的人单克隆抗体和通过蛋白酶可裂解的连接体连接的单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成。Nectin-4是一种细胞粘附分子，在97%的尿路上皮癌中过度表达，并与肿瘤生长和增殖相关。定向输送细胞毒素载荷，单甲基奥瑞他汀E，导致细胞周期停滞和凋亡。恩福图姆单抗维多汀（Padcev，Seagen）于2019年12月18日获得FDA的加速批准，用于治疗先前接受过程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂或程序性死亡配体受体-1（PD-L1）抑制剂以及含铂化疗药物治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。该药物在一项II期试验后获得批准，该试验包括125名先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂和含铂化疗药物治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。该试验发现，客观响应率（ORR）为44%（95% CI：35.1，53.2），其中12%的患者完全缓解，32%的患者部分缓解，中位响应持续时间为7.6个月。2021年7月9日，FDA对恩福图姆单抗维多汀进行了常规批准，用于治疗已经接受过PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂和含铂治疗，或者不适合接受含顺铂治疗并且已经接受过至少一线治疗的晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。常规批准是基于EV-301试验，该试验是为了证实上述2019年批准的益处而进行的。EV-301是一项随机的III期研究，将608名接受过PD-1或PD-L1抑制剂和基于铂的治疗的晚期或转移性尿路上皮癌患者随机分配到单一药物恩福图姆单抗维多汀或研究者选择的单一化疗药物（多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨）。试验显示，与传统单一药物化疗相比，恩福图姆单抗维多汀显著延长了生存期并显示出优越的疗效，恩福图姆组的中位总生存期和无进展生存期分别为12.9个月（95% CI：10.6，15.2）和5.6个月（95% CI：5.3，5.8），而接受传统化疗的患者分别为9.0个月（95% CI：8.1，10.7）和3.7个月（95% CI：3.5，3.9）。此外，在EV-201的队列2中评估了恩福图姆在成年尿路上皮癌患者中的疗效，这些患者接受了PD-1或PD-L1抑制剂治疗，但不适合接受含铂治疗，总体响应率确定为51%（95% CI：39.8，61.3），中位响应持续时间为13.8个月。然后，FDA在2023年4月3日加速批准了恩福图姆单抗维多汀联合帕博利珠单抗用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，这些患者不适合接受含顺铂的化疗。批准是基于Ib/II期EV-103/Keynote-869（NCT03288545）试验的队列A/联合剂量递增和队列K。在121名接受治疗的患者中，经过队列A/联合剂量递增和队列K的中位随访分别为44.7个月和14.8个月，客观响应率为68%（95% CI，59-76%），完全缓解率为12%。剂量递增队列加上队列A的中位DOR为22.1个月（范围，1.0+至46.3+），队列K尚未达到（范围，1.2至24.1+）。目前正在进行III期EV-302试验（NCT04223856），以确认这一批准。 曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）是一种由抗HER2抗体曲妥珠单抗、可裂解的四肽基础连接体和细胞毒素拓扑异构酶I抑制剂（一种exatecan衍生物）组成的抗体-药物偶联物。广泛的前临床研究预测T-DXd对高或低Her2表达状态的肿瘤细胞或Her2突变的肿瘤细胞都有效。有多种原因可以解释这一点。首先，ADC具有高药物-抗体比率8，因此携带高效力载荷；其次，释放的载荷具有很高的膜渗透性，允许其进入邻近的肿瘤细胞，产生旁观者效应；第三，由于新颖的四肽基础连接体，它在血浆中具有很高的稳定性。此外，载荷具有短暂的半衰期，从而最小化系统毒性。此外，在体外和体内药理活性显示，T-DXd对T-DM1耐药的肿瘤细胞表现出强大的抗肿瘤活性，这可能是由于T-DM1对p-糖蛋白介导的外排更敏感，而T-DXd不受此药物外排机制的影响。因此，曲妥珠单抗德鲁替康在多种HER2表达的癌症中显示出显著的抗肿瘤活性，包括HER2阳性和HER2低表达乳腺癌、HER2阳性胃癌和具有HER-2激活突变的NSCLC，无论Her2蛋白表达和HER2过表达的结直肠癌。 曲妥珠单抗德鲁替康（Enhertu，第一三共）于2019年12月获得FDA加速批准，用于治疗无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者先前已在转移性环境中接受了两种或更多针对HER2的治疗方案。这是基于DESTINY-Breast01试验的结果，该试验招募了253名HER2阳性、无法切除或转移性乳腺癌患者，他们之前接受了包括曲妥珠单抗emtansine在内的治疗。在184名接受曲妥珠单抗德鲁替康治疗的患者中，之前接受了中位数六种治疗，ORR为60.9%（95%[CI]，53.4至68.0），中位PFS为16.4个月（95% CI，12.7至未达到），总体生存率在12个月时为86.2%（95% CI，79.8至90.7）；中位总生存期未达到。 2022年5月4日，FDA对曲妥珠单抗德鲁替康进行了常规批准，用于治疗无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者之前在任何环境中接受了针对HER2的治疗方案。这是基于DESTINY-Breast03，一项III期、多中心、随机试验，招募了524名患者，比较曲妥珠单抗德鲁替康与曲妥珠单抗emtansine在先前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效。曲妥珠单抗德鲁替康与曲妥珠单抗emtansine的ORR分别为79.7%（95% CI，74.3至84.4）和34.2%（95% CI，28.5至40.3）。在12个月时，曲妥珠单抗德鲁替康组和曲妥珠单抗emtansine组无疾病进展存活的百分比分别为75.8%（95% CI，69.8至80.7）和34.1%（95% CI，27.7至40.5）（任何原因进展或死亡的风险比为0.28；95% CI，0.22至0.37；p < 0.001），12个月时存活的患者百分比分别为94.1%（95% CI，90.3至96.4）和85.9%（95% CI，80.9至89.7）（死亡风险比为0.55；95% CI，0.36至0.86；p值未达到）。 曲妥珠单抗德鲁替康于2021年1月15日获得批准，用于治疗先前接受过基于曲妥珠单抗的方案的局部晚期或转移性HER2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者。这是基于DESTINY-Gastric01，一项多中心、随机试验，招募了HER2阳性局部晚期、转移性胃癌或GEJ腺癌患者，他们至少接受了两种先前方案的治疗。共有125名患者被随机分配接受T-DXd治疗，而62名患者接受了医生选择的化疗。该研究表明，T-DXd和化疗组的ORR分别为51%和14%（p < 0.001），中位OS分别为12.5个月和8.4个月（死亡风险比为0.59；95% CI，0.39至0.88；p = 0.01）。 2022年8月5日，FDA进一步批准T-DXd用于治疗先前接受过化疗的无法切除或转移性HER2低表达（通过IHC 1+或IHC 2+/ISH−显示）乳腺癌患者。DESTINY-Breast04试验以2:1的比例随机分配了557名无法切除或转移性HER2低表达乳腺癌患者接受T-DXd或医生选择的化疗。该研究表明，T-DXd和化疗组的客观响应率分别为52.3%（95% CI，47.1至57.4）和16.3%（95% CI，11.3至22.5）；中位PFS分别为9.9个月和5.1个月（HR 0.50；p < 0.001），OS分别为23.4个月和16.8个月（HR 0.64；p = 0.001）。 FDA于2022年8月11日扩大并授予加速批准，用于治疗先前治疗后进展的具有激活HER2（ERBB2）突变的无法切除或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。这一加速批准基于DESTINY-Lung02，显示在HER2突变疾病患者中的ORR为58%（95% CI：43，71）和中位DOR为8.7个月（95% CI：7.1，无法估计[NE]）。 3.8. 萨西图珠单抗戈维替康 萨西图珠单抗戈维替康是一种ADC，包括一种针对Trop-2的抗体，通过酸不稳定的腙可裂解连接体与一种名为SN-38的毒素偶联。Trop-2是一种跨膜糖蛋白，在广泛的实体瘤中过度表达，并且由于其在肿瘤细胞与非肿瘤细胞中的表达增加，成为癌症治疗的一个强大靶点。SN-38是化疗药物伊立替康中的活性代谢物，是一种拓扑异构酶-1抑制剂。一旦给药，ADC就与目标肿瘤细胞上的Trop-2结合，并促使释放SN-38以引发DNA损伤，随后导致细胞周期停滞。由于SN-38的膜渗透性，它还可以在不被内吞的情况下刺激附近细胞的抗肿瘤效应，发挥旁观者效应。 2020年4月22日，萨西图珠单抗戈维替康（Trodelvy，Immunomedics）获得FDA加速批准，用于治疗先前接受过两次或以上转移性疾病治疗的成人转移性三阴性乳腺癌。批准基于IMMU-132-01，一项I/II期临床试验，包括108名转移性三阴性乳腺癌患者，他们之前至少接受过两种系统治疗。ORR和DOR分别为33.3%（95% CI：24.6，43.1）和7.7个月（95% CI，4.9，10.8）。此外，临床获益率为45.4%，中位PFS为5.5个月（95% CI：4.1，6.3），OS为13个月（95% CI，11.2，13.7）。 2021年4月7日，萨西图珠单抗戈维替康获得FDA常规批准，用于治疗无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者，这些患者之前至少接受过两种系统治疗，至少一种治疗是针对转移性疾病的。批准是基于一项随机试验，包括468名无法切除的转移性三阴性乳腺癌患者，他们在接受至少两种先前化疗药物治疗后复发，随机分配接受萨西图珠单抗或医生选择的单一药物治疗。萨西图珠单抗戈维替康的客观响应率为35%，化疗为5%，接受萨西图珠单抗戈维替康治疗的患者的中位PFS为5.6个月（95%置信区间[CI]，4.3至6.3），而接受单一化疗药物治疗的患者为1.7个月（95% CI：1.5至2.6）。接受萨西图珠单抗戈维替康治疗的患者的中位OS为12.1个月（95% CI：10.7至14），而接受化疗的患者为6.7个月（95% CI：5.8至7.7）（死亡风险比为0.48；95% CI，0.38至0.59；p < 0.001）。 2021年4月13日，FDA加速批准萨西图珠单抗戈维替康用于治疗先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂治疗的晚期或转移性尿路上皮癌患者。在II期TROPHY试验中评估了该药物的安全性和有效性，该试验包括113名先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。客观响应率为27.7%（95% CI：19.9，36.9），中位响应持续时间为7.2个月（95% CI：4.7，8.6），中位PFS为5.4个月（95% CI，3.5至7.2个月），OS为10.9个月（95% CI，9.0至13.8个月）。2023年2月3日，FDA扩大了对萨西图珠单抗戈维替康的批准，用于治疗激素受体阳性和Her-2/neu阴性的转移性乳腺癌患者。这一批准基于TROPiCS-02试验，这是一项多中心、开放标签、III期研究，将543名患者随机分配至萨西图珠单抗戈维替康组与医生选择的化疗组，这些患者之前接受过两至四线治疗。萨西图珠单抗戈维替康组的中位无进展生存期为5.5个月，化疗组为4.0个月（HR = 0.66，p = 0.0003），尽管总生存数据尚未成熟，但萨西图珠单抗戈维替康显示出改善趋势，没有新的安全问题。 3.9. 隆卡珠单抗特西林-Lpyl 隆卡珠单抗特西林是一种由针对CD19的抗体组成，通过可裂解的酶类连接体与SG3199连接的ADC，SG3199是一种细胞毒素烷基化剂。SG3199是一种合成的吡咯并苯并二氮卓二聚体，通过促进DNA链间交联的形成，具有强大的细胞毒性，从而停止细胞分裂。隆卡珠单抗特西林（Zynlonta，ADC Therapeutics）于2021年4月23日获得加速批准，用于接受两种或以上系统治疗后进展的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者。在LOTIS-2 II期临床试验中，对145名复发或难治性DLBCL患者进行了随机分配，显示客观响应率为48.3%（95% CI：39.9，56.7），CR率为24.1%（95% CI：17.4，31.9），在中位随访7.3个月后，中位DOR为10.3个月。 3.10. 替索图珠单抗维多汀 替索图珠单抗维多汀是一种由针对组织因子（TF-011）的单克隆抗体、可裂解的mc-VC-PABC连接体和MMAE组成的ADC，MMAE是布妥昔单抗维多汀、波拉图珠单抗维多汀和恩福图姆单抗维多汀中使用的相同细胞毒素。2018年发表的一项研究表明，与邻近的正常宫颈组织样本相比，组织因子在宫颈癌组织中高度表达。一旦替索图珠单抗维多汀与组织因子结合，细胞毒素MMAE就被输送到细胞内，阻止微管聚合并停止细胞分裂。由于其载荷的膜渗透性MMAE和可裂解连接体的组成属性，它表现出旁观者细胞毒性效应。临床前研究还证明了抗体的ADCC活性。2021年9月20日，FDA批准了替索图珠单抗维多汀（Tivdak，Genmab/Seagen）用于成年复发或转移性宫颈癌患者，这些患者在接受化疗后仍有疾病进展。批准基于innovaTV 204 II期临床研究，包括101名成年患者，他们患有复发或转移性鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌宫颈癌，并接受过两次或更少的转移性疾病系统治疗。客观响应率为24%（95% CI：15.9，33.3），CR率为6.9%。中位DOR为8.3个月（95% CI：4.2，未达到）。 3.11. 米尔维图珠单抗索拉凡坦辛-Gynx 米尔维图珠单抗索拉凡坦辛由一种叶酸受体α（FRα）结合抗体和一种微管靶向细胞毒素美登素DM4组成，通过可裂解的二硫键连接。在与抗原结合后，ADC被内化，释放DM4。随后，抗微管剂DM4抑制微管，导致细胞周期停滞和凋亡。释放的游离DM4及其代谢物可以从抗原阳性肿瘤细胞扩散到邻近细胞，并以抗原非依赖性方式杀死它们，从而利用“旁观者”杀伤。2022年11月14日，FDA加速批准了米尔维图珠单抗索拉凡坦辛（Elahere，ImmunoGen）用于成年叶酸受体α（FRα）阳性、铂类耐药的上皮性卵巢、输卵管或原发性腹膜癌患者，并且他们已经接受过1至3种先前的系统治疗方案。加速批准基于II期单臂研究SORAYA，评估了105名患者。客观响应率为32.4%（95% CI，23.6–42.2%），包括4.8%的CR率，中位DOR为6.9个月（95% CI，5.6–9.7），PFS为4.3个月（95% CI，3.7–5.2），中位OS为13.8个月（95% CI，12.0-无法估计）。 4.  获得FDA批准后被撤回市场的ADCs  4.1. Belantamab Mafodotin-Blmf  Belantamab mafodotin是一种ADC，由针对B细胞成熟抗原（BCMA）的IgG抗体和通过不可裂解的maleimidocaproyl（mc）连接体共轭的单甲基奥瑞他汀F（MMAF）组成。BCMA是一种在恶性浆细胞上高度表达的细胞表面蛋白，因此是治疗多发性骨髓瘤的有希望的靶点。一旦belantamab mafodotin-blmf与BCMA结合，复合物被内化并在溶酶体中降解，触发释放细胞毒素MMAF，导致细胞周期停滞和凋亡。Belantamab mafodotin（Blenrep，GSK）于2020年8月5日获得FDA加速批准，用于治疗至少接受过四种先前治疗的成年复发或难治性多发性骨髓瘤患者，这些治疗必须包括抗CD38单克隆抗体、免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂。批准基于II期DREAMM-2临床试验，该试验表明在接受三线或以上治疗的复发或难治性多发性骨髓瘤患者中，总响应率为31%。然而，在2022年11月，药品制造商GSK开始撤回belantamab在美国市场的流程，这是应FDA的要求。FDA的请求基于DREAMM-3确证性试验，该试验评估了belantamab与泊马度胺加低剂量地塞米松在复发或难治性多发性骨髓瘤患者中的疗效。Belantamab组的中位无进展生存期（PFS）为11.2个月，而泊马度胺组为7个月（95% CI，0.72-1.47），未达到PFS的主要终点。涉及belantamab的其他临床试验，包括正在进行的DREAMM-7和DREAMM-8 III期，预计在2023年上半年公布结果。 4.2. Moxetumomab Pasudotox-Tdfk Moxetumomab pasudotox实际上是一种免疫毒素，被归类为ADC，由与Pseudomonas exotoxin A（PE38）的38 kDa片段共价连接的抗CD22单克隆抗体组成。免疫毒素的Fv部分与CD22结合，一旦内化，通过催化延伸因子-2（EF-2）中的二磷酸酰胺残基的ADP核糖基化，诱导凋亡性死亡。与其他ADC不同，Moxetumomab是一种重组免疫毒素，不是通过化学偶联抗体到毒素而设计的。Moxetumomab pasudotox（Lumoxiti，AstraZeneca）最初于2018年9月获得FDA批准，用于治疗至少接受过两种先前系统治疗，包括接受嘌呤核苷类似物治疗的复发或难治性毛细胞白血病患者。然而，在2022年11月，宣布moxetuomomab将从2023年7月开始撤出美国市场。由AstraZeneca发布的公告强调，从美国市场撤出并非由于安全或有效性问题，而是因为使用不足。自获得批准以来，该药的临床应用一直很低，原因是其他治疗方案的可用性以及对患者进行管理和安全监测要求的复杂性。此外，moxetumomab的后市场PROXY研究被终止。 表2总结了ADC的适应症、批准日期、剂量、给药、NCCN推荐类别以及导致批准的里程碑试验。 表2. ADCs及其适应症、批准日期、剂量、给药方式、NCCN推荐类别以及导致批准的里程碑试验。 5.  ADCs的独特毒性 尽管ADCs的理念是理想的，但要实现目标治疗指数，适当结合特定的mAb、连接体和有毒载荷一直颇具挑战性。ADC的每个组分都有助于其毒性概况。具体来说，我们确定了ADCs独特毒性的三个机制类别。独特毒性的第一个机制是其针对抗原在正常组织表达的靶向，也称为“靶向毒性”。例如，Tisotumab vedotin具有独特的出血并发症副作用，这是由于其结合到组织因子（TF），这是血管损伤后血液凝固的主要启动因子。此外，TF在结膜中表达，因此，结膜炎症是直接向表达TF细胞输送MMAE的结果。其他例子包括enfortumab vedotin引起的味觉异常，这是由于唾液腺中nectin-4的表达，以及由于Trop-2在皮肤和胰腺中表达而导致的皮肤疹和高血糖的Sacituzumab govitecan。幸运的是，上述示例中的非靶向抗原表达和抗原-抗体相互作用并不十分强烈，可以通过使用抗炎滴眼液和在Tisotumab vedotin输注期间进行冷敷等预防措施进行管理。然而，一些非靶向表达可能非常重要，例如，CD33在成熟的外周髓系细胞中可以大量表达。在针对CD33的ADC吉妥珠单抗奥佐米辛的初步研究中，使用了9 mg/kg的高剂量，这被证明可以饱和所有表达CD33的髓系细胞和白血病细胞。该策略与严重的骨髓抑制毒性、静脉闭塞病（VOD）和早期死亡相关。进一步研究探索较小剂量、重复给药以及与其他化疗药物的组合已被证明是这种ADC的最佳使用方式。第二个机制是，细胞毒素载荷的不同特性决定了它们特定的毒性，其中骨髓抑制是最常见的。具体来说，卡利奇霉素与血小板减少症和肝功能障碍相关；MMAE，一种针对微管的药物，会导致周围神经病变；DM1，另一种针对微管的药物，会引起胃肠道效应、血小板减少症和中性粒细胞减少症，而SN38和deruxtecan，拓扑异构酶1抑制剂，与胃肠道副作用相关。SG3199，一种烷基化剂（吡咯并苯并二氮卓二聚体），与γ-谷氨酰转肽酶升高和包括胸腔积液在内的液体滞留相关，可能由于直接血管损伤。第三，除了载荷的直接细胞毒性外，其在血液中的释放和在某些器官中的滞留也被认为是器官特异性“非靶向”毒性的原因。由曲妥珠单抗德鲁替康和曲妥珠单抗-德鲁替康引起的间质性肺炎（ILD）被认为是由于肺部充足的血液供应和最长的滞留时间导致的非靶向效应。另一个独特的副作用是多ADCs所见的眼部毒性。这在携带美登素的ADCs中很常见，即DM1和DM4，由于其非靶向效应，在眼部空间积累并引起副作用。 6.  挑战 肿瘤特异性抗原的可用性和开发具有高特异性和亲和力的单克隆抗体具有挑战性。已经发现了各种肿瘤特异性抗原，包括糖蛋白、细胞外基质和细胞表面蛋白。然而，尽管发现了这些肿瘤特异性抗原，但仍然存在以下困难。首先，高抗原亲和力并不一定具有高肿瘤穿透力。其次，细胞表面靶标抗原表达的分布定义了治疗窗口，肿瘤中高水平的抗原表达并不一定保证ADC将非常有效。ADCs具有复杂的药代动力学和药效学特性，在设计上带来了挑战。不同因素影响ADC每个组分的清除。抗体清除是通过单核吞噬细胞系统和新生儿Fc受体（FcRn）介导的循环。FcRn通过在内吞泡中结合，将ADC导出到细胞外隔室进行循环。因此，抗体具有更长的半衰期。另一方面，细胞毒素载荷在肝脏中代谢，然后通过肾脏或粪便从体内排泄，因此受到肝肾功能的影响，并改变药物-药物相互作用。ADC开发的另一个挑战是药物抗性的发展。已经提出了各种机制，包括对载荷的药物抗性、抗原表达水平的下调以及细胞内运输途径的改变。例如，ATP结合盒（ABC）转运蛋白，如多药耐药1（MDR1）、多药耐药相关蛋白1（MRP1）和乳腺癌耐药蛋白（BCRP），在细胞外排化疗药物和常见的细胞毒素载荷如MMAE、DM1和奥佐米辛中发挥积极作用。长期暴露于T-DM1会下调HER2的表达，并上调MDR1和MRP1药物外排泵。另一方面，T-DXd在HER2阳性癌症中对T-DM1耐药后表达高水平MRP2和BCRP仍然有效，因为载荷是ABC转运蛋白的较差底物。 7.  未来方向 从上述成功的ADCs和其他正在开发的ADCs的临床前和临床经验中学习，未来的发展方向集中在（1）改进ADC设计和递送，以及（2）具有免疫治疗特性或放射特性的新型载荷。 7.1. 改进ADC设计和递送 正在积极研究连接体化学或修改偶联技术，以提高肿瘤部位递送的特异性并减少非靶向毒性。通过引入聚乙二醇化间隔物增加ADC分子的亲水性，从而改善药代动力学、耐受性和效力。引入葡萄糖醛酸基团用于保护连接体免受系统循环中非特异性肽酶的裂解，以减少非靶向毒性。正在进行的研究正在修改载荷的化学结构。例如，DNA交联PBD-二聚体的化学结构被置换为DNA烷基化代谢物，indolinobenzodiazepin二聚体（IGNs）在临床前研究中导致了更有效的游离载荷释放。此外，已经开发了载荷结合敏感增强剂（PBSE），可以与ADCs共同给药，可以减少释放载荷在组织中的暴露并促进从血浆中的清除。正在进行的技术研究以实现对DAR的更精确控制，并通过将载荷偶联到更稳定的位点来提高其稳定性。 双特异性抗体技术为ADC创新带来了更多前景。这些新颖的设计采用两种不同的亲和位点，旨在实现肿瘤特异性和溶酶体内吞。在最近的临床前试验中，一种同时针对HER2和CD63的双特异性ADC在HER2阳性肿瘤细胞中显示出更好的内吞作用和溶酶体积累。 此外，近年来分子靶向递送的前景已经超越了化学治疗载荷。肽-药物偶联物（PDCs）使用大约十个氨基酸的多肽链来靶向肿瘤抗原。PDCs的优势在于具有较小的分子量、较短的半衰期和更大的肿瘤穿透力。目前，只有两种PDCs获得了FDA批准用于恶性肿瘤的治疗；Lu 177 dotatate，一种放射性标记的生长抑素类似物，用于治疗生长抑素受体阳性的胃肠道胰腺神经内分泌肿瘤（GEP-NETs），以及Melflufen，用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者，但后来撤出了市场。另一个重要进展是开发了一种使用两种不同细胞毒素的ADC。例如，一种抗HER2 ADC同时具有MMAE和MMAF，在动物模型中通过克服HER2异质性展现出更加显著的抗肿瘤活性。 7.2. 具有免疫治疗特性或放射特性的新型载荷 ADCs的成功激发了一类名为免疫刺激抗体偶联物（ISACs）的药物的开发。ISACs的作用机制是通过抗体介导的靶向递送免疫刺激剂，能够产生促炎细胞因子的涌入，最终激活树突状细胞并利用抗肿瘤T细胞反应。到目前为止，还没有ISACs获得FDA批准；然而，它们处于更早期的开发阶段，有希望未来的临床试验将取得有希望的结果。“免疫协同”的概念已经得到了关注，它侧重于将免疫检查点抑制剂与ADCs结合起来。这已经显示出有希望的结果，是研究人员现在考虑进一步探索的途径。对ADCs的创新研究还导致了新型载荷，特别是放射性同位素方面的重大成就，如Lu 177 dotatate的成功。尽管仍在临床开发中，但通过螯合基团附加放射性核素提供了一个有希望的治疗途径，因为它可以通过放射性衰变发挥细胞毒性作用。放射性同位素可能提供额外的优势，因为这些偶联物也具有诊断价值。 8.  结论  自2000年第一个ADC吉妥珠单抗奥佐米辛的临床应用以来，这类药物已经显示出快速发展，并且非常具有前景。由于其靶向递送一些非常有效的化疗药物的优势，它不仅在经过大量治疗的难治性疾病中显示出显著的治疗活性，而且在早期疾病治疗中也显示出强大的活性，延长了PFS和OS。现在市场上有十一种药物，其中三种被批准用于一线治疗环境，而所有其他药物正在进行随机研究，以测试其在早期治疗环境中的活性。在表达Her-2的实体瘤中，ADC在包括乳腺、食管、结肠和肺部在内的多种肿瘤类型中显示出活性，展示了一种组织学不可知但生物标志物依赖的治疗策略。随着生物工程的创新和仔细的临床监测，“旁观者效应”可以转化为优势，安全有效地治疗表达异质性抗原的肿瘤。未来的发展将看到在设计具有改善治疗效果的ADCs、具有PDCs、ISACs、生物特异性、放射性同位素等载荷-连接体系统的极大兴趣，以及其他许多创新设计。

摘要：抗肿瘤治疗是本世纪的主要研究主题之一。现代方法已被实施以靶向并增强细胞静药对肿瘤的效果，并减少它们的普遍性/非特异性毒性。在这种情况下，抗体-药物偶联物（ADCs）代表了一种有希望且成功的策略。本综述的目的是评估有关ADCs的不同方面。从化学和药理学角度介绍了它们，并讨论了结构、偶联和开发特点以及效果、临床试验、安全性问题以及这些药物未来使用的展望和挑战。代表性的例子包括但不限于ADCs的以下主要结构组成部分：单克隆抗体（曲妥珠单抗、布伦图珠单抗）、连接体（pH敏感、还原敏感、基于肽、基于磷酸盐等）、有效载荷（多柔比星、emtansine、ravtansine、卡利奇霉素）。关于药物治疗的成功，与ADC治疗相关的高效期待得到了大量正在进行的临床试验的支持。首先讨论了开发策略等主要方面，优势和劣势，安全性和有效性，提供了对主题的回顾性见解。综述的第二部分是前瞻性的，聚焦于克服先前确定的困难的各种计划。 1.  引言 尽管第一种抗癌药物在20世纪40年代就已引入治疗中，但直到今天，大约80年后，癌症仍然是全球范围内一种严重的疾病。目前，在抗癌治疗中，人们不断尝试接近那些限制了经典疗法众多缺点的治疗策略。尽管化疗在多种肿瘤治疗策略中发挥着重要作用，但它也存在一些限制其使用的缺点，例如缺乏对肿瘤细胞的选择性、药物在肿瘤部位的浓度不足、肿瘤细胞对化疗产生耐药性的可能性，以及这些药物的高度系统毒性。对癌症的细胞和分子生物学认识的进展，为发现和开发新的诊断和治疗代理提供了重大机遇，以管理这种病理状态。最近，利用新的生物技术、纳米技术和靶向分子疗法作为现代癌症治疗方法，出现了创新的抗肿瘤策略。在新的治疗策略中，单克隆抗体和免疫治疗药物促进了新的个性化治疗方案（称为个性化医疗）的出现，这些方案在患者中展示了显著的疗效和最小的毒性。抗体-药物偶联物（ADC）由一个靶向肿瘤的单克隆抗体（mAb）通过连接体与一个活性化疗分子共轭而成。这些ADCs为肿瘤细胞提供了选择性，具有mAbs的高度特异性靶向优势和化疗药物极强的细胞毒性效应，以实现对癌细胞的精确和有效破坏。ADCs在治疗中的演变如图1所示。因此，靶向输送系统最初是在1897年由Paul Ehrlich提出的。他构想了一种药物靶向病原体代理的方式，同时不伤害健康细胞。自那时以来，已经取得了几项进展，例如将抗体与甲氨蝶呤链接用于白血病靶向细胞，提出放射性免疫治疗代理和ADCs的概念，并使用动物模型测试非共价和共价链接到ADCs。1975年，Milstein和Kohler使用杂交瘤技术获得了具有预定特异性的mAb。 图1. 治疗中ADCs的演变 在1980年到1990年之间，进行了针对肿瘤疾病的第一批ADCs的临床试验，但由于毒性增加和效果相对有限，结果并不令人满意。一个例子是，将嵌合抗Lewis Y(Le(Y))单克隆抗体与多柔比星偶联的I期临床试验，BR96-Doxorubicin (BR96-Dox)，用于治疗表达Le(Y)抗原的肿瘤患者。同时，也开发了第一种人源化抗体，注意到小鼠单克隆抗体作为ADC开发中的高限制的免疫原性问题，因为它们的增加细胞毒性，卡利奇霉素被用于ADC开发，并且研究了BR96-Dox ADC在异种移植模型中的有效性（图1）。后来，在2000年，美国食品药品监督管理局(FDA)批准了第一种ADC药物gemtuzumab ozogamicin (GO)用于成人急性髓系白血病患者，这标志着ADC药物在抗癌治疗中有目的和针对性策略的开始。2010年，该药物撤出市场，但后来在美国(2017年)和欧盟(2018年)重新上市。大约十年后，在2011年，Brentuximab vedotin (BV) 已获批准用于治疗霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤，随后是adotrastuzumab emtansine (T-DM1)，于2013年获批用于实体瘤（乳腺癌）。后者在人表皮生长因子受体2 (HER2) 上显示出比其他药物更高的特异性，同时也是首个可用于实体瘤的抗体药物偶联物 (ADC)。 截至2021年12月，全球已有14种ADC获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 和欧洲药品管理局 (EMA) 批准，用于治疗血液恶性肿瘤和实体瘤。其中，T-DM1、enfortumab vedotin、fam-trastuzumab-deruxtecan 和 sacituzumab govitecan 被批准用于治疗实体瘤，而其他药物则用于治疗血液恶性肿瘤。提高这些化合物效率的策略旨在实现最准确的剂量，以更好地穿透肿瘤，从而最小化毒性，以便扩大ADCs的治疗益处。目前，有100多种ADC化合物处于不同的临床试验阶段，旨在逐步取代传统的化疗。与传统的细胞毒性药物相比，ADCs具有许多优势，将单克隆抗体的靶向优势和药代动力学特性与细胞毒性有效载荷的高杀伤癌细胞能力相结合。通过这种方式，管理了具有狭窄治疗指数的药物的毒性，而不会影响健康细胞。与通常缺乏对癌细胞的选择性的常规化疗不同，ADCs通过内吞作用将ADC-抗原复合物内化，然后将其定向到作用目标地点进行解体，释放有效载荷以选择性地破坏癌细胞，最小化了非靶向细胞毒性效应。然而，有几个因素导致ADCs对癌细胞的选择性受限，导致其毒性：(1) 连接体-药物键的不稳定性可能导致有效载荷过早释放到循环中（与有效载荷相关的毒性）；(2) 如果用于mAb偶联所需的靶抗原在非恶性细胞中表达，这可能影响细胞毒性药物的分布和积累位置，导致与有效载荷无关的毒性；(3) ADCs与抗体受体的结晶片段区域 (Fc) 结合（FcγRs、FcRn 和 C型凝集素），这有助于它们被非恶性细胞摄取。本综述的目的是提供关于ADCs的多方面信息。讨论了结构、偶联和开发特性以及效果、临床试验、安全问题和这些药物未来使用的前景和挑战。由于已经发表了关于药物偶联物的许多综述，我们的目标是将ADCs的化学方面与药理学方面、临床考虑和这些药物的安全问题结合起来，从而为读者提供更好的理解。本叙述性文献综述中提供的信息可以用于未来的研究。 2. ADCs的结构方面 如图2所示，ADC的主要组成部分是三个基本元素：单克隆抗体、连接体和有效载荷。 图2. ADCs的主要组成部分包括：1)化学可裂解的连接体；2)酶可裂解的连接体。 2.1. 单克隆抗体 所有抗体都有一个共同的基本结构（见图2），由两条重多肽链（绿色）和两条轻链（蓝色）组成，它们都由序列上恒定（C）或可变（V）的不同区域组成。它们通过一系列的链间和链内二硫键以及不同的非共价相互作用组装成Y形结构。附着在重多肽链上的短糖链增强了mAb的水溶性，位于抗体中部的灵活的“铰链”区域使其能够适应靶细胞表面上抗原的各种排列。 mAb是ADC结构的主要组成部分。它对于目标抗原与ADC之间的特异性结合至关重要，这种结合特异性针对肿瘤细胞上主要表达的抗原，其作用是将有效载荷（细胞毒性药物）运送到目标作用位点。为了最大化ADC的效力，选择抗体时必须优先考虑在正常组织中表达最小或不存在的、特征明确的抗原，同时最小化非靶向毒性。在ADC药物开发的初期阶段，使用了来自实验动物（小鼠）的抗体。然而，这种方法由于免疫原性引起的严重副作用，导致高失败率。在过去的几十年中，随着重组DNA技术的发展，小鼠抗体已大多被嵌合、人源化或人类（完全人源化）抗体所取代，后者显示出显著降低的免疫原性。 另一个重要方面是ADC-抗原复合物的内化效率，这取决于抗体与抗原的结合亲和力。适当的亲和力对于ADC-抗原复合物的快速内化至关重要。在ADCs中经常使用的mAbs是人类IgG亚型，它们具有长半衰期的优势，以及增强的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性和补体依赖性细胞毒性，对抗癌细胞。 IgG1是ADCs中常用的亚型，也是血清中最普遍的类型，具有重要的效应功能，如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性、抗体依赖性吞噬作用和通过与Fc受体增加的附着亲和力的补体依赖性细胞毒性。由于其快速的清除率，IgG3较少被包含在ADCs中。一般来说，IgG抗体的高分子量（大约150 kDa）经常对通过毛细血管和肿瘤组织的扩散构成挑战。这就是为什么在ADCs的设计中，特别是针对实体瘤，打算通过去除Fc段来减小抗体的大小。 2.2. 连接体 将细胞毒素与抗体结合的连接体旨在在循环中保持稳定，并将细胞毒素输送到目标细胞内。连接体在将细胞毒素活性分子输送到肿瘤组织、癌细胞的水平上起着至关重要的作用。 为了构成一个选择性和强大的ADC的结构组织，连接体必须具备以下基本特性：(i) 在血液中具有适当的稳定性，以防止细胞毒素药物的过早释放和非靶向效应，同时能够将有效载荷有效地输送到目标癌细胞；(ii) 连接体必须确保ADC具有良好的溶解性，以进行生物偶联；(iii) 连接体与mAb的结合不应影响抗体的附着特异性。 连接体的结合位点和选择对ADCs的稳定性和药代动力学至关重要，由连接体给出的有效载荷的化学计量决定了它们的均一性和稳定性。主要地，根据连接体与mAb在系统循环中的稳定性以及目标释放机制，连接体被分为两类：可裂解连接体和不可裂解连接体（表1）。这些连接体在ADC的药代动力学特性、选择性、治疗指数以及总体效率方面具有重要作用。在ADC的演变和研究中，已经探索了各种连接体。可裂解和不可裂解连接体在临床前和临床研究中已被证明是安全的。连接体也可以根据它们的药物释放机制和在血液中的稳定性进行分类。 2.2.1. 可裂解连接体 可裂解连接体根据生理环境响应在目标细胞内释放药物。它们是可裂解的不稳定结构，根据一些细胞内情况如酸性pH、氧化还原反应、谷胱甘肽的主导表达或相关酶的表达，特别是溶酶体蛋白酶的作用，可以被裂解。在具有酸性pH的肿瘤微环境中，它们可以渗透到附近肿瘤细胞中，即使这些细胞不表达目标抗原，也能诱导旁观者效应。可裂解连接体被分为几个组别。 pH敏感连接体 pH敏感连接体是带有酸性基团的可裂解连接体，如腙基，它在溶酶体的低pH值下释放药物。这种策略基于利用内吞体（pH = 5-6）和溶酶体（pH = 4.8）的pH值低于细胞质（pH = 7.4）的环境。图3展示了这种连接体的一个通用示例。 图3. 腙基连接体的裂解。1 表示水解位点。 这类连接体的一个相关例子是R96-Dox，其中活性细胞毒素阿霉素（DOX）分子通过一个酸敏感的连接体与抗体BR96的半胱氨酸（Cys）残基相连，该连接体阻止了DNA复制，是一个腙基连接体（6-马来酰亚胺己酰基）与人类化单克隆BR96相连（见图4）。 图4. BR96-阿霉素ADC结构。1—水解位点；2—(6-马来酰亚胺己酰基)腙基连接体（绿色高亮）；3—有效载荷（阿霉素）（红色）。 有时，这种类型的连接体在生理条件下可能表现出不稳定性，这限制了它的实用性。例如，2017年批准的inotuzumab ozogamicin产品，体内腙基的水解已被证明在4天内以每天1.5-2%的速率发生。这个ADC含有活性代谢物卡利奇霉素，包含一个重组人源化抗CD22抗体，通过酸敏感的腙基连接体(4-(4'-乙酰苯氧基)丁酸)连接到N-乙酰-γ-卡利奇霉素二甲基腙。 还原敏感连接体包含一个二硫键，该键容易受到谷胱甘肽的还原，利用癌细胞中存在的高浓度的细胞内谷胱甘肽。同时，它们也是在生理条件下比腙基连接体更不稳定的替代品。二硫键被封装在连接体内部，在血流中抵抗还原性裂解。优化二硫键桥的空间障碍可能减少药物过早释放。 这些连接体的可裂解ADC的主要前提是细胞内环境中的还原电位差异。谷胱甘肽在细胞复制过程中高度表达并释放，在癌细胞中以显著浓度存在。可还原连接体产生一个中性的有效载荷，能够扩散到邻近的癌细胞中，从而发生旁观者效应。坎图珠单抗拉文坦辛（huC242-SPDB-DM4）是一种具有二硫键连接体的ADC，具有二硫键连接体、靶向微管的huC242抗体和活性细胞毒素分子（见图5）。在这个过程中，ADC经历蛋白水解裂解，随后二硫键被分解以释放活性药物，然后由S-甲基转移酶进行酶促代谢。因此，展示了细胞毒素活性分子的结构和释放方式。 图5. Cantuzumab ravtansine (huC242-SPDB-DM4) 偶联物的裂解。1—首次裂解位点（蛋白水解）；2—第二次裂解位点（细胞质谷胱甘肽还原二硫键）；3—有效载荷（拉文坦辛，红色）。 为了评估曲妥珠单抗-美登素偶联物（微管解聚剂）的效力、药代动力学和毒性，进行了体外和体内研究，这些研究使用了二硫键和硫醚键连接体。结果表明，与未偶联的曲妥珠单抗或通过二硫键与曲妥珠单抗偶联的其他美登素相比，不可还原的硫醚键显示出增强的活性。 GO 是一个涉及腙键连结体和二硫键的例子。为了防止卡利霉素这种细胞毒素活性分子过早释放，并增加这种键的稳定性，在携带二硫键的碳原子α位上引入了两个甲基。在强酸性条件下，发生连结体水解，活性代谢物卡利霉素最初通过腙片段的水解被释放，然后通过细胞质中二硫键的还原产生自由的硫阴离子。随后，通过环化产生噻吩环。 基于磷酸的连结体 基于磷酸的连结体可以显著提高连结体的亲水性，尽管使用这些连结体时确切的水解机制尚未确定，但磷酸/焦磷酸结构是获得ADCs（抗体药物偶联物）的一个有希望的新型连结体。因此，传统的对卡他蛋白B敏感的Val-Cit-PAB连结体被一种磷酸二酯结构所取代，并合成了基于一磷酸、焦磷酸和三磷酸二酯结构的连结体。 体外研究表明，含有焦磷酸和三磷酸二酯亲水连结体的ADCs（如图6所示）具有重要优势。它们比一磷酸二酯更快地被裂解。在代谢焦磷酸二酯时，ADCs最初被水解为有效载荷的一磷酸代谢物，然后迅速释放活性分子。 图6. 在溶酶体中，焦磷酸二酯连结体通过焦磷酸酶和磷酸酶被水解。1—焦磷酸水解位点（由焦磷酸酶催化）；2—磷酸水解位点（由磷酸酶催化）；3—有效载荷（地塞米松）（红色）。阴离子连结体磷酸/焦磷酸在水中的溶解度比传统连结体高，同时具有非常好的稳定性。此外，在内吞后，焦磷酸二酯通过内吞体-溶酶体途径迅速被水解，释放出未改变的活性分子。还开发了一种特殊的基于焦磷酸酶的连结体，用于抗CD70的ADCs，它可以释放含有羟基、地塞米松和丙酸氟替卡松的有效载荷。 基于肽的连结体 基于肽的连结体的作用是在系统循环中保持ADCs不变，并促进通过特定的细胞内蛋白酶（如卡他蛋白B）水解来释放细胞毒素分子。图7中示意性地表示了这种水解（蛋白水解反应和溶酶体中的水解筛）。 图7. 在溶酶体中，卡他蛋白B对Val-Cit连结体进行酶催化水解。1-酶催化水解位点；2—Val-Cit连结体（绿色）；3-有效载荷（红色）。 卡他蛋白B是一种溶酶体蛋白酶，它在不同的癌细胞中过度表达，具有相当广泛的底物范围，但它偏好识别苯丙氨酸-赖氨酸（Phe-Lys）和缬氨酸-瓜氨酸（Val-Cit）序列。这些序列的C末端末端分裂肽键。与对氨基苄氧羰基（Val-Cit-PABC和Val-Ala-PABC）偶联的Val-Cit和缬氨酸-丙氨酸（Val-Ala）连结体是ADC中最容易水解的连结体之一。由于不适当的pH水平和血清蛋白酶抑制剂的存在，这些肽连结体，如二肽连结体Val-Cit或Phe-Lys，在促进目标细胞内快速酶催化药物释放的同时，展现出增强的系统循环稳定性。这种连结体在许多ADC中使用，其优点是保持ADCs在血浆中的稳定性，并有利于在细胞内蛋白酶作用下进行水解。因此，BV是一个ADC的例子，其中细胞毒素活性分子通过自降解（卡他蛋白B敏感的PABC）连结体与抗CD30抗体偶联。虽然含有这种连结体的ADCs通常在生理条件下稳定，但在实验动物实验中发现一种未知的丝氨酸蛋白酶酶催化水解了连结体。 基于β-葡萄糖醛酸苷酶的连结体 β-葡萄糖醛酸苷酶是水解性的溶酶体酶，仅位于细胞的溶酶体隔室，并且在细胞外环境中具有酶催化活性。这些酶将β-葡萄糖醛酸分子降解为多糖，并在亲水介质中活性，以从偶联物中释放有效载荷。这种水解在图8中示意性地显示。 图8. 在溶酶体中，β-葡萄糖醛酸苷酶对β-葡萄糖醛酸苷连结体进行酶催化水解。1-酶催化水解位点；2—基于β-葡萄糖醛酸苷的连结体（绿色）；3-有效载荷（红色）。 自降解基团的引入提高了连结体的稳定性，并促进了细胞毒素活性分子的安全释放。β-葡萄糖醛酸苷连结体已被用于将多种单克隆抗体(mAbs)与多种细胞毒素药物偶联，包括auristatin衍生物单甲基auristin E和F以及propyloxazoline阿霉素。除了利用auristatins和doxorubicin，这种方法还用于针对特殊类别的细胞毒素剂，如蒽环类抗生素、喜树碱衍生物、紫杉醇类、氮芥衍生物和组蛋白去乙酰化酶抑制剂。 2.2.2. 非可裂解连结体 从结构上讲，非可裂解连结体有两种类型，即硫醚或马来酰亚胺己酰(MC)。这些连结体形成稳定的键，抑制了蛋白水解裂解，并与可裂解连结体相比，在血浆中提供了增加的稳定性。采用这种连结体的ADC依赖于抗体的完整溶酶体酶降解，以实现内吞后的载荷释放，导致连结体同时脱落。带有非可裂解连结体的ADC首先需要ADC被内吞，并且mAb通过溶酶体蛋白酶降解，以传递活性分子（图9）。因此，在设计ADC时，选择非可裂解连结体而不是可裂解连结体是一个特定策略的决策，其中复合物的稳定性比活性片段的快速释放更为重要。这些连结体可以具有不同的长度、极性、有利的稳定性和灵活性，因此可以用于不同类型的ADCs。 图9. 带有非可裂解连结体的ADCs在细胞质/溶酶体中的降解。1—MC；2—硫醚连结体；3—有效载荷（红色）。 在ADC研究中，已经研究了几种非可裂解连结体，典型的是N-琥珀酰亚胺-4-(N-马来酰亚甲基)环己烷-1-羧酸酯，存在于曲妥珠单抗emtansine中，它与抗HER2曲妥珠单抗mAb的赖氨酸(Lys)残基共轭，形成细胞毒素活性分子（图10）。这类结构的代谢产物主要为Lys-SMC-DM1作为肿瘤的主要代谢物。此外，连接到这些连结体的药物通常不能发挥旁观者效应，因为释放的代谢产物细胞渗透性降低。 图10. 曲妥珠单抗emtansine的结构。1—非可裂解SMCC连结体（蓝色）；2—有效载荷（emtansine，红色）。 与可裂解连结体相比，非可裂解连结体的主要优点在于提高了血浆稳定性，可能带来更宽的治疗窗口。此外，预计它将减少脱靶毒性，因为不可分离的ADCs具有更高的稳定性和耐受性。为了通过与单克隆抗体和细胞毒素药物偶联来设计和选择适当的连结体，已经进行了许多研究，这些是能够改变ADCs的稳定性、毒性、药代动力学特性和药效学的组成部分。每个连结体都有其优点和缺点，因此在其选择和使用时必须考虑许多方面。因此，选择合适连结体的决定考虑了mAb中现有的基团、细胞毒素药物产品中的活性基团以及衍生的官能团。最佳连结体确保了细胞毒素药物在血液中的足够稳定性，有效抑制了药物的早期释放，并有效地促进了细胞毒素药物释放到目标肿瘤细胞中，从而提高了ADC在其整体中的效率和耐受性。 2.3. 有效载荷 有效载荷是通过连结体与mAb偶联的细胞毒素活性分子。随着时间的推移，诸如细胞因子、放射性核苷酸和各种毒素等许多分子已被建议作为有效载荷，但目前大多数FDA/EMA批准的ADCs与具有广泛结构和作用机制的小型细胞毒素分子共轭。ADCs在溶酶体裂解后或由于环境变化（如氧化还原电位）的结果，将有效载荷释放到细胞内环境中。细胞毒素活性分子的高活性至关重要，因为它与对目标组织的高选择性密切相关。有效载荷结合到目标上，如微管或基因组DNA，从而抑制肿瘤细胞增殖。 ADCs中有效载荷主要分为两类：微管抑制剂（美登素类或auristatin类）和影响DNA的药剂（拓扑异构酶抑制剂或穿行DNA之间）。ADCs中有效载荷需要满足几个重要条件： (i) 高细胞毒性能力，与显著的亲脂性质相关；(ii) 有效载荷的靶点必须位于细胞内：(iii) ) 活性细胞毒素分子应体积小，无免疫原性，并在水缓冲溶液中具有适当的溶解度，以便在最佳条件下进行偶联；(iv) 有效载荷在血浆中必须稳定。 美登素类（图11）如美登素是美登素的合成衍生物，是微管聚合的抑制剂。美登素有两类衍生物：DM1和DM4。DM1包括emtansine和mertansine，DM4包括soravtansine和ravtansine。它与微管蛋白结合，导致有丝分裂停滞和细胞死亡。曲妥珠单抗-emtansine偶联物DM1（T-DM1）是首个获准用于治疗实体瘤的ADC。 图11. 美登素类化合物的化学结构。 Auristatins是合成化合物，源自一种天然的抗有丝分裂药物多拉斯他丁10，该药物从海洋腹足类软体动物Dolabella auricularia中分离出来。单甲基auristatin E (MMAE)是一种非常有效的抗有丝分裂剂，通过抑制微管蛋白聚合来阻止细胞增殖。同样，单甲基auristatin F是一种新型auristatin衍生物，其C末端带有苯丙氨酸，与其未带苯丙氨酸的对应物MMAE相比，其细胞毒性降低。通过靶向微管蛋白来抑制微管蛋白聚合，导致细胞在第二生长阶段/有丝分裂（G2/M）细胞分裂阶段停止和凋亡。 其他有效载荷是作为拓扑异构酶I抑制剂的细胞毒素分子，这增加了抗肿瘤免疫反应。以下是具有作为拓扑异构酶I抑制剂的有效载荷的ADCs的例子：sacituzumab govitecan和trastuzumab deruxtecan。作用于DNA的药剂包括卡利霉素、吡咯并苯并二氮杂环二聚体（PBD）、吲哚喹啉二氮杂环、二苯并喹啉、二苯并氮杂环和阿霉素。例如，二苯并氮杂环和PBD的二聚体通过将烷基自由基结合到富含鸟嘌呤的区域来引起DNA烷基化，卡利霉素引起双链DNA断裂，导致细胞凋亡。 3.  抗体-药物偶联及效率  抗体偶联和细胞毒素有效载荷可以影响ADCs的药代动力学和治疗指数。传统的药物偶联通常发生在mAb主链上，通过赖氨酸侧链的烷基化或酰化，如在GO和曲妥珠单抗emtansine中采用的方法，或者通过二硫键的还原释放半胱氨酸残基与连结体结合，如在BV中使用的。ADCs中的传统药物偶联策略是随机的，导致ADCs的异质混合物以及不同的药代动力学特性、疗效和安全性。迄今为止，所有批准的ADCs都是通过非特异性修饰Cys或Lys抗体残基的偶联反应获得的，或者使用还原的二硫键结构连结体，不可避免地导致异质偶联物，其治疗效果有限。 通过半胱氨酸残基的偶联过程导致抗体的四个链间二硫键部分还原，生成多达八个反应性巯基。然后，部分还原的抗体与含有马来酰亚胺连结体的载荷偶联。例如，在用于霍奇金淋巴瘤的BV中，使用的载荷是含有可被蛋白酶裂解的马来酰亚胺连结体的MMAE。虽然与T-DM1相比，BV表现出较小的异质性，但它包含许多含有零到八个载荷的ADC分子。 评估ADC效率的一个关键因素是药物-抗体比（DAR）（图12），定义为与单抗结合的药物分子的数量。最佳DAR取决于有效载荷的性质。DAR差异很大，取决于偶联位点和使用轻链或重链偶联的ADC的其他变量。DAR值影响药物疗效，因为低药物载荷导致效力降低，而增加药物载荷可能影响毒性和药代动力学（PK）。目前，批准的ADCs的DAR值为2-8。一些最近批准的具有DAR为八的ADCs对PK最佳DAR值为四提出了质疑，特别是由于增强的疏水性掩盖技术。通过定位活性分子将mAb偶联到连结体的技术对于实现均匀和控制的DAR至关重要。 图12. 药物-抗体比（DAR）示意图。 通常，DAR增加的ADCs在体外更具活性，并且更快速地分布到血浆中。例如，在体外，BV的生物活性取决于DAR值。在对实验小鼠进行的临床前研究中，DAR为8的ADC比DAR为2的版本显示出血浆清除速度快5倍，但并未显示出细胞毒性活性的增强。这种行为与抗体-连结体复合物的疏水性增加密切相关，可以通过使用不影响血浆清除的亲水结构来绕过（例如，对于sacituzumab govitecan（SG），更高的DAR与体内更高的抗肿瘤活性相关）。SG是通过将抗Trop-2（hRS7）IgG抗体与SN-38（irinotecan的活性代谢物）通过CL2A连结体片段偶联得到的。内化抗体IgGκ RS7–3G11（RS7）最初在小鼠中开发，用于与Trop-2结合，具有纳摩尔级的亲和力，后来被替换为用于临床的人源化mAb。根据使用的偶联方法，可以产生具有不同DARs和结合位点的ADC物种混合物。靶向特异性偶联方法使用修饰残基、修饰糖基、酶联和化学交联剂，提供具有定义DAR的更均匀产品。半胱氨酸和赖氨酸结合模式通常导致DAR中的异质混合物。无论偶联的氨基酸（半胱氨酸或赖氨酸），所得到的ADCs都是具有类似高斯分布的DAR的异质产品，这突出了两个潜在问题：（i）产品中可能剩余有限数量的未偶联抗体，从而附着并填充ADC附着位点，降低效力；（ii）DAR较高的ADCs在体外更活跃，体内耐受性较差，并且比DAR较低的值更快清除。 存在两种偶联类型：随机偶联和位点特异性偶联（SSC）。通常，随机偶联占主导地位，但位点特异性偶联的功能和分析优势被强调。为了避免这些困难，SSC方法允许合成均匀的ADCs，优化偶联位置，提高生物活性，并进行分析表征。在半胱氨酸上的SSC方法是设计具有半胱氨酸残基和链间二硫键的mAbs，允许进行马来酰亚胺偶联，以利用现有的载荷。通常应用生物偶联程序将mAb连接到连结体和载荷。总体而言，偶联过程对于获得ADC的每种技术至关重要。这一步决定了生物偶联物的性质和特征，并显著影响偶联效率。有效的偶联策略极大地有助于任何ADC的成功。典型的偶联方法包括赖氨酸残基的随机偶联和mAbs铰链区还原半胱氨酸残基的偶联，以及近年来开发的SSC技术，这是近年来的主要关注点。这些方法包括在抗体序列中引入修饰的半胱氨酸残基或非天然氨基酸，或通过转谷氨酰胺酶和糖基转移酶进行酶联偶联。尽管DAR特性可以通过特定的偶联技术进行调节，但SSC方法可以导致更均匀的药物产品，可以提高产量和生物物理特性。蛋白质工程方法已经实现了在特定位置战略性地放置残基，允许化学选择性偶联反应。因此，偶联稳定性取决于能够增强治疗指数的特定修饰半胱氨酸位点，同时增加偶联稳定性和PK特性。 在表2中，使用不同策略优化一些ADCs的有效性的方法，针对DAR进行了概括[75,85]。长期以来，DAR为四一直被视为最佳，但最近的研究表明，这适用于具有DM或MMAE作为载荷的第二代连结体的ADCs，如mirvetuximab soravtansine（DAR 3.5）（图13）、抗BCMA thiomab-amanitin（DAR 2）和depatuxizumab mafodotin（DAR 4）。 图13. Mirvetuximab soravtansine ADC结构。1-可裂解的Sulfo-SPDB连结体（绿色）2有效载荷（ravtansine，红色）。 一个高DAR并不减少活性载荷的治疗效力的例子可以在SG中看到，SG是一种与SN-38偶联的mAb抗TROP-2。这种ADC通过附着在人源化IgG TROP-2抗体上，有利于在肿瘤水平释放大量SN-38，TROP-2是一种在超过90%的三阴性乳腺癌（TNBC）病例中表达的表面糖蛋白。这种ADC的成功表现在其在TNBC中的适应症上，TNBC在FDA于2020年4月批准SG之前没有治疗。这种ADC另一个不寻常的方面是，包含聚乙二醇单元的连结体结构的增强，结果获得了DAR高达7.6的ADC，而没有减少其耐受性或效率。 另一个高DAR的ADC的例子是一种exatecan衍生物（DXd），一种体外活性比SN-38强十倍的细胞毒素剂，具有更好的安全性，特征是更好的溶解性，对邻近癌细胞具有旁观者效应，这对异质性肿瘤是有益的，并且具有短半衰期以避免脱靶毒性。通过敏感于蛋白酶的马来酰亚胺连结体将DXd生物偶联到trastuzumab抗HER2的半胱氨酸残基上，使得能够生产出具有均匀DAR 7.7的fam-trastuzumab deruxtecan偶联物（DS-8201a）。 4.  ADCs的开发  ADCs的开发策略已经从第一代发展到第三代ADCs： (i) 第一代的特点是使用小鼠单克隆抗体和非可降解连结体，缺乏对肿瘤组织的精确靶向和高细胞毒性。 (ii) 第二代ADCs的特点是一些额外的改进，获得了具有增强目标选择性、使用减少免疫原性的人性化抗体、更有效的载荷和稳定连结体的ADCs，这些连结体已经显示出高效力和临床安全性。然而，仍然存在缺点，包括未偶联抗体的存在和高DARs，导致脱靶毒性、ADC聚集、药物的代谢降解增加以及快速清除。 (iii) 第三代进一步改进了以前的缺点，采用特定的偶联优化技术，将DAR降低到大约2-4，减少未结合抗体的比例，从而提高ADCs的效率。此外，分数剂量方案是一种可以扩大治疗指数的策略，可以减少由系统循环中ADCs的最大浓度引起的毒性，延长ADCs在肿瘤组织中的暴露时间，并保持剂量强度以确保抗肿瘤效力。 第四代ADCs正在探索使用非天然氨基酸突变体和酶催化偶联技术来提高药物的均一性和DAR的精确性。这些技术允许在特定的氨基酸残基上进行选择性偶联，从而实现更均匀的ADCs，具有更好的治疗潜力和更低的毒性。此外，第四代ADCs还专注于开发新型有效载荷和连结体，以提高ADCs的整体性能和安全性。 4.1. 第一代ADC 第一代ADCs由作为DNA干扰剂的细胞毒素分子（卡利霉素、SN-38、二苯并氮杂环、多柔比星）组成。这些有效载荷通过单价、不可裂解的键或酸敏感的连结体与mAbs偶联。它们不是完全稳定的，并且治疗指数狭窄，但它们代表了治疗学上的重要第一步。1990年代进行的研究表明，在ADCs中使用人源化mAbs以实现更有针对性的作用。这种新的ADC策略受到各种缺点的影响，从不愉快的副作用到连结体问题，以及在直接向肿瘤部位输送足够剂量方面的挑战。因此，最初的ADCs创造策略主要受到以下缺点的支配：(i) 药物效力—循环血清浓度不在治疗范围内：肿瘤细胞仅表达少量抗原分子，ADCs在细胞内释放的有效载荷不足以满足细胞破坏所需的阈值浓度。此外，细胞内输送的ADC分子数量通常少于附着在细胞表面的那些的数量；(ii) 目标抗原表达—它们针对的受体缺乏对肿瘤的足够选择性，导致不可接受的毒性水平；(iii) 连结体稳定性—使用的连结体要么过于稳定（导致效力减弱和效率降低），要么过于不稳定（导致目标特异性受损和高系统毒性）。因此，腙连结体的短半衰期（43小时）是导致非目标药物释放引起不必要的毒性的原因。这些第一代连结体的使用导致在循环中有效载荷解离水平增加，导致非选择性细胞毒性。连结体不稳定在2000年代仍然是一个重要问题，例如GO，在48小时内释放了其一半的有效载荷进入循环。由于这个设计缺陷，GO与其他疗法相比，与增加的死亡率有关；(iv) 免疫反应—在最初的ADCs中使用的mAbs要么是嵌合的，要么是小鼠的，导致免疫反应和产生人抗小鼠抗体，这阻碍了重复治疗周期的施用能力。 因此，从第一代和早期第二代ADCs中得出的mAb免疫原性、连结体稳定性和有效载荷效力等关键概念，成为极其重要的方向。GO的DAR为2-3，被FDA批准用于CD阳性淋巴性白血病，靶向CD33。这种ADC被目标肿瘤细胞内吞，通过水解连结体释放卡利霉素，并通过诱导双链DNA断裂，停止细胞周期并诱导目标肿瘤细胞凋亡。后来发现GO与其他经典细胞毒素药物相比没有显著优势，并且具有严重的肝毒性，它自愿退出市场。GO的潜在治疗缺点包括连结体的不稳定性（它在大约48小时内释放了50%的有效电荷）以及活性电荷，卡利霉素具有高亲脂性，以至于与单克隆抗体的结合比例为50%，从而导致高毒性。研究还表明，gemtuzumab mAb可以通过外排泵从细胞中移除。2017年，第一代的第二种ADC，inotuzumab ozogamicin，被批准。它是一种通过酸敏感连结体与卡利霉素偶联的人源化单克隆抗体，用于表达CD22标记的急性淋巴细胞性白血病。这种新的ADC的优点是与传统细胞毒素化疗相比，表现出较少的不良副作用。 4.2. 第二代ADC：位点导向偶联 第二代ADCs是从第一代的缺点和不足出发开发的，特别是随着mAb技术的显著进步，以及mAbs亚型、细胞毒素有效载荷和连结体的发展。因此，选择mAbs以增强对肿瘤细胞的选择性附着，同时最小化与健康细胞的交叉反应，将mAb IgG1与小分子细胞毒素偶联，比IgG4具有更高的选择性。为了解决异质性问题，研究集中在位点特异性设计的mAbs上，包括具有修饰半胱氨酸残基的mAbs，来自不同来源的氨基酸，以制造更均匀的产品。然而，大多数第二代ADCs具有狭窄的治疗窗口，由于未能达到目标，未偶联抗体竞争，以及具有从零到八的DAR的ADCs的快速聚集或消除。特定ADC的平均DAR不同：曲妥珠单抗emtansine为3.5，BV为4，inotuzumab ozogamicin为6。在这些ADCs中，未偶联mAb物种的百分比很低，大约5%（例如，BV和曲妥珠单抗emtansine含有5%未偶联物种），它们与载药物种竞争，以附着在特定抗原上，与GO的50%未偶联物种不同。此外，观察到DAR大于四的物种通常具有较低的耐受性，增加的血浆清除率，因此体内效力降低。提高这一代ADCs效率和特异性的其他策略包括通过使用亲水连结体调节疏水性，并应用化学结构-治疗活性关系。使用更高效力的细胞毒素有效载荷，如auristatin和maytansine微管破坏剂。每个mAb上可以加载多个活性细胞毒素分子，而不触发抗体聚集。此外，在第二代ADCs中，抗体载体和细胞毒素有效载荷的增强，以及更有效的连结体，有助于实现增强的血浆稳定性和DAR的均匀分布。这一代的连结体以其比以往连结体更大的功能性为特点，可以在细胞内或溶酶体中通过酶催化或暴露于酸来裂解，如蛋白酶、肼、聚乙二醇（PEG）和二硫键连结体。这些连结体的优势在于在正确的时间和目标地点释放有效载荷，同时确保ADC在制备、储存和系统循环中的稳定性。尽管第二代有所有优点，但仍有一些方面需要改进：由于脱靶毒性和增加的DAR导致的有效载荷的快速聚集或消除，治疗窗口不足。当DAR超过六时，ADC的亲脂性增加，其效力由于更快的体内分布和清除而趋于降低。鉴于此，通过特定偶联优化DAR，再加上连结体、有效载荷和mAbs的持续改进，可能是第三代ADCs成功发展的关键。 4.3. 第三代ADCs 第三代ADCs的研究探索扩大治疗窗口，增加它们的活性和特异性，例如开发具有两个不同结合位点的双特异性mAbs（IgG样和非IgG样）。例如，一个ADC既可以释放毒素，也可以通过旁观者效应激活自然杀伤细胞。另一种创新技术是使用抗原结合片段（Fabs）而不是完整的mAbs。这些是包含抗原结合位点的抗体部分。这些Fabs非常稳定，更容易内吞，相对容易纯化，并且往往免疫原性较低。完整抗体和抗体片段之间的主要区别在于分子大小，因此150 kDa的IgG在Fabs的情况下减少到50 kDa，甚至其他抗体片段的尺寸更小。通过获得具有良好表征的DAR（两个或四个）和最佳细胞毒性以及更好的药代动力学效率的均匀ADCs，确立了位点特异性偶联技术的发展优势。2019年，FDA批准了polatuzumab vedotin、enfortumab vedotin和fam-trastuzumab deruxtecan；2020年4月，sacituzumab govitecan被批准用于TNBC。两种较新的ADCs（sacituzumab govitecan和loncatuximab tesirine）在它们的连结体技术中加入了PEG链，以提高体内溶解度和稳定性。这一代ADCs的制造技术专注于治疗靶向。因此，MEDI4276（一种双特异性抗HER2 mAb，通过maleimidocaproyl连结体与四个tubulysine部分偶联，靶向同一目标上的两个不同的非重叠表位）、vadastuximab talirine（一种通过蛋白酶可裂解连结体与两个PBD偶联的抗CD33 mAb）和IMGN779（一种通过可裂解的二硫键连结体与三个indolinobenzodiazepine部分偶联的抗CD33 mAb）是这项技术的例子。 关于第三代ADCs的批准，对于液体肿瘤，2000年，GO被批准用于急性髓细胞性白血病，2010年撤市，2017年重新获批。BV在2011年被批准用于霍奇金淋巴瘤，inotuzumab ozogamicin在2017年被批准用于急性淋巴细胞性白血病，moxetumomab pasudotox在2018年被批准用于毛细胞白血病，polatuzumab vedotin和loncastuximab tesirine分别在2019年和2021年被批准用于B细胞淋巴瘤。对于实体瘤的ADCs，trastuzumab emtansine和trastuzumab deruxtecan分别在2013年和2019年被批准用于HER2阳性乳腺癌；enfortumab vedotin在2019年被批准用于转移性尿路上皮癌；SG和cetuximab soratolacan分别在2020年被批准用于三阴性乳腺癌和头颈癌；在2021年，tisotumab vedotin和disitamab vedotin分别被批准用于宫颈癌和晚期乳腺癌；在2022年，mirvetuximab soravtansine被批准用于卵巢癌。 5.  安全问题 尽管ADCs具有益处，但其配方存在一些安全问题。其中主要问题之一是脱靶效应。这些效应是在正常细胞中产生的，因为细胞毒素药物与非目标分子结构发生相互作用。由于缺乏对肿瘤细胞的特异性，mAbs可以以很小的比例与健康细胞上表达的抗原发生相互作用，导致通过在正常组织中释放有效载荷而导致正常细胞死亡。另一方面，正常细胞上特定抗原的表达会导致脱靶细胞毒性效应。另一个问题是肿瘤异质性。肿瘤细胞可以表达不同水平的目标抗原。其中一些呈现高水平的抗原，另一些呈现低水平的抗原，还有一些可能是阴性的。结合正常细胞中的抗原表达，这种异质性决定了药物抗性，从而间接导致疾病复发。在通过静脉途径给予的ADCs的系统循环过程中，细胞毒素药物可以通过与其他脱靶抗原结合对正常组织产生细胞毒性。由于连结体稳定性导致的早期释放有效载荷可能会导致正常组织中的脱靶效应。此外，免疫系统可以与ADC（例如，表达Fc受体的免疫细胞）发生相互作用，从而导致其被淘汰；它还可以激活针对表达目标抗原的正常细胞的免疫反应。为了减轻ADC的细胞毒性，提出了许多策略：(i) 优化抗体特异性以针对抗原；(ii) 明智选择在正常细胞中表达比例极低但在肿瘤细胞中高度表达的靶标抗原；(iii) 使用稳定的连结体，允许在目标上释放有效载荷；(iv) 预先评估脱靶毒性；(v) 在临床试验期间仔细监测患者以管理不良反应。另一方面，使用疗效和毒性剂量之间差异很小的有效载荷是导致脱靶效应的另一个因素。此外，ADCs的快速清除和代谢效率低下可能会导致系统毒性，包括对肝脏或肾脏等器官的毒性影响。神经学效应是ADC使用的另一个限制，特别是针对中枢神经系统肿瘤的有效载荷。在某些情况下，可能会触发针对ADC组分（mAbs，有效载荷）的免疫反应。因此，通过使用人类或人源化抗体可以减轻ADC的免疫原性。最后，ADCs的毒性可能是与其他药物相互作用的结果。首先，ADCs可能与其他细胞毒素药物发生相互作用。一个例子是trastuzumab emtansine和pertuzumab之间的联合，即使药理动力学相互作用的风险很低。其他相互作用改变了ADC的代谢。因此，不同的酶抑制剂或诱导剂可能针对相同的酶底物，如有效载荷。例如，GO主要由CYP1A2、CYP3A4、CYP2C8等代谢；BV由CYP3A4代谢；trastuzumab emtansine由CYP3A4/5代谢；inotuzumab ozogamicin由CYP或UGT代谢，等等。 6.  临床试验 自2000年以来，已有几种ADCs获得FDA和EMA批准，用于各种血液和实体肿瘤。这些分子的研究正在不断发展，许多临床试验正在进行中。因此，科学和医学界的兴趣，以及对ADCs有效性的高期望，由ClinicalTrials.gov数据库列出的大量临床试验（截至2024年2月19日的215项）证明。截至那时，共有36项临床试验尚未开始招募患者。表3列出了截至2024年2月19日达到3期或2/3期临床试验的最有前途的一些分子。 7.  展望和挑战 传统抗肿瘤疗法的有效性，从经典的非特异性化疗到分子靶向疗法，由于经典化疗的高毒性和分子靶向疗法的细胞毒性和标记能力不足而遇到一些问题。自ADCs最初引入治疗以来，已经出现了许多比经典化疗的优势。这些包括开发对肿瘤细胞具有日益选择性的化合物，避免健康细胞，增强治疗指数和治疗窗口，克服了与化疗相关的低选择性和快速清除。此外，它们解决了靶向疗法的亚优抗肿瘤效力。尽管有这些优势，ADCs的开发和制定改善当前治疗策略仍然存在许多挑战，例如选择特定的抗原作为靶标和解决结构优化策略。 7.1. 选择特定抗原 限制性靶向肿瘤上高度均匀表达的细胞外抗原，但在健康组织中表达减少，可以提高靶向ADCs的选择性，从而降低活性载荷的毒性。重要的是要考虑实体肿瘤抗原是高度异质和动态的，因此抗原选择的范围可以扩展到阴性抗原或那些不能充分诱导肿瘤内吞的抗原，同时考虑到旁观者效应。也可以将突变的癌基因靶点包括作为潜在的抗原，特别是高表达且内吞可能性高的均匀表达的突变癌基因。通过下调表达引起肿瘤抗性的癌基因抗原，以及通过抗体介导的抑制下游信号通路产生的进一步抗肿瘤效应，可能间接优化ADC作用。 7.2. ADCs的结构优化 抗体是一类在治疗和诊断中广泛使用的生物分子，需要用特定的功能片段进行修饰，包括荧光团、活性货物和蛋白质。ADC技术中的几种方法涉及将活性货物稳定地附着在mAb中的赖氨酸或半胱氨酸残基上，这不可避免地产生不能进一步纯化的异质产品。因此，采用特殊技术通过不同酶促方法、遗传密码扩展或基因编码标记特别引入的生物正交手柄来获得均匀的抗体偶联物。随后，使用生物正交偶联反应进行功能化。所得的均匀产品已被证明在体外和体内环境中都优于异质对应物。 对于抗体的位点特异性标记策略，人们持续表现出兴趣，这一关注点源于单克隆抗体（mAb）具有高治疗指数的优势以及针对特定治疗靶标的抗体偶联物的卓越生化特性。因此，已经开发了一系列方法，用于将功能性分子通过共价键特异性地连接到抗体上。这些技术大多需要特定的抗体工程方法来插入一个独特的反应片段，然后利用生物正交化学对其进行选择性修饰。在这种准确标记天然抗体的策略中，能够以提高效率且无脱靶效应的方式选择性地修饰单个氨基酸残基是至关重要的。例如，通过代谢工程改造半胱氨酸（Cys），在实验室动物中测试中国仓鼠卵巢细胞，采用特定的Cys涂层技术，已经开发出一种新的抗体生产工艺。这项技术便于在化学选择性还原三(3-磺酸苯基)膦后直接连接活性货物，目的是将基于Cys的位点特异性偶联与其他位点特异性偶联方法相结合，以研究ADCs并利用多重作用机制实现有效的癌症治疗。 因此，为了满足开发理想ADC的所有标准，必须考虑以下方面： (i) 该技术应适用于任何mAb，无需事先纯化和/或化学修饰； (ii) 标记过程不应改变mAb的结合特性。迄今为止开发的大多数ADCs都是通过随机偶联到赖氨酸或半胱氨酸残基上获得的。然而，由于抗体在其表面有大约40个赖氨酸残基暴露，还有几个半胱氨酸残基，有效载荷的结合通常会产生非常异质的混合物。随机偶联可能会改变偶联抗体的效力、安全性、药代动力学和免疫原性，因此需要策略将有效载荷附着到特定的抗体位点。 这些化学修饰的区域选择性应由标记片段控制，而不是通过抗体本身的工程或化学修饰；因此，通过模拟与适体、小分子、蛋白质或肽的化学反应，已经能够标记未修饰的蛋白质。已经对新金属介导的可裂解连结体的方法进行了研究，该方法使用单笼片段设计，旨在通过生物正交键合裂解反应实现有效载荷的严格控制释放，并通过金属的亚化学计量减少毒性，以达到所需的效果。金属介导的连结体基于钯、钌、铜和铂。 另一方面，ADC构成中的偶联策略改变了DAR的均一性、细胞毒素有效载荷的释放以及治疗靶标外的毒性。鉴于化学效率低下和免疫原性，目前正在研究新技术以更好地控制DAR和ADC的均一性。例如，使用dolaflexin平台，一种新型ADC XMT-1536，针对钠磷酸共转运蛋白II型（NaPi2b），通过水溶性聚合物连接以增强药代动力学、溶解性，同时提高免疫原性，DAR为10-12，正在评估中。 7.3. 优化抗性和毒性的策略 肿瘤对药物产生抗性仍然是一个主要挑战，因为它可能在没有明确机制的情况下发生。目前关于抗性机制的假设包括： (i) 肿瘤微环境的变化导致药物分子进入肿瘤细胞的渗透性降低； (ii) 一些内吞途径的缺陷适应了对有效载荷的抗性； (iii) 抗原的下调；以及(iv) 通过ATP结合盒转运蛋白，如多药耐药蛋白1，诱导细胞毒素有效载荷的主动外排。为了提高ADCs的有效性，一些研究旨在绕过甚至阻断某些抗性机制。另一方面，毒性是限制ADCs临床使用的一个重要因素，这取决于抗原在非肿瘤组织中的生理作用、连结体稳定性、有效载荷的数量和特性，以及旁观者效应。ADCs的不良反应很重要，必须仔细监测，及时预防和治疗，并在临床使用期间适当调整剂量方案。优化ADC结构和调整剂量方案都可能作为减少毒性的潜在解决方案。 8.  结论  ADCs在治疗肿瘤疾病方面的引入，对于治疗对经典疗法和个性化医疗有抵抗性的肿瘤，是一个极为重要的进步。通过对ADCs的研究，扩大了治疗指数和适应症，并通过旁观者效应和非干扰机制克服了因抗原异质性表达而带来的限制。同时，探索早期肿瘤以及联合治疗方法也有很大的前景。此外，肿瘤药物抗性的产生机制、优化治疗策略和适当的患者个性化仍然是非常重要的课题，以及获取改进的ADCs的技术。