Mesalamine

引言：从“用什么药”到“如何决策” 过去十年，UC的治疗版图经历了前所未有的扩张：在抗TNF之外，抗整合素、抗IL-12/23p40与IL-23p19抗体、JAK抑制剂、S1P受体调节剂相继进入临床，抗TL1A等新靶点也已步入后期研发。当这些先进治疗（advanced therapy, AT）不断把疗效与"疾病清除"的标准推高，在这样一个日益丰富的治疗格局中，不同的治疗手段处在各自什么位置？ 这种复杂性在中度（moderate）UC身上尤为突出——它恰好横跨“轻-中度”与“中-重度”两条不同的指南治疗路径的交界。对这部分患者，临床需要面对的是一组相互关联的决策。 本文邀请到来自上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院的曾悦主任，基于近年的最新证据，对中度UC的治疗决策做一次系统的再思考。在治疗手段空前丰富的今天，真正的临床命题已不再是“传统药物是否还有位置”，而是如何在一条环环相扣的决策链上，为每一类患者做出取舍——从精准分层，到传统治疗的优化，再到升级先进治疗的依据，最后到升级之后是否保留传统药物。本文沿这条脉络展开，将视角落在“在恰当的时点、为恰当的患者、匹配恰当的手段”这一科学判断上。 一、 “中度UC”的分层 一切治疗决策的起点是对疾病的精准分层。然而“中度”本身长期缺乏统一定义：法国Caron等发表于United European Gastroenterol J的系统综述发现，近二十年相关试验中用于界定“轻-中度”的评分多达6种，cut-off各异，最常用的UCDAI也仅见于不到一半（41%）的临床试验。这意味着同样被标记为“中度”的患者，实际炎症负荷可能从接近轻度一直跨越到需要积极干预的较重区间。 2025年更新的美国胃肠病学会（ACG）指南因此强调，疾病严重度应当是多维度的综合判定：①患者报告结局；②炎症负荷（内镜MES/UCEIS、FC、CRP、白蛋白）；③疾病病程（住院、激素需求、药物失败）；④疾病影响（HRQoL与社会功能）（图1）。 落到可操作的指标上，这四个维度各有抓手：症状层面可用部分Mayo评分或简化临床结肠炎活动指数（SCCAI）动态追踪；内镜层面，MES 2分（明显红斑、血管纹理消失、脆性增加伴糜烂）或UCEIS约4–6分大致对应“中度”活动；生物标志物层面，粪钙卫蛋白持续>250 µg/g提示活动性肠道炎症，CRP升高与低白蛋白血症则进一步提示较高的炎症负荷与不良预后倾向；而病变范围（蒙特利尔分型E1直肠、E2左半结肠、E3广泛型）既影响严重度判断，也直接决定给药途径的选择。 图1  “中度”UC的多维分层框架（ACG 2025）与UCEIS内镜严重度分级。“轻-中度”与“中-重度”是不同的治疗分类，moderate恰位于交界。 这一区分直接决定治疗路径的走向：偏轻的“中度”往往通过优化传统治疗即可控制；偏重的“中度”则可能更早需要先进治疗。判断一例患者偏向哪一端，可参考一组公认的不良预后线索：广泛型病变、内镜下深溃疡、CRP升高或低白蛋白血症、粪钙卫蛋白持续高水平、发病年龄较轻、确诊后短期内即需激素或呈激素依赖、以及显著的症状与生活质量负担——具备越多此类特征，越提示“偏重”一端、宜更早考虑升级；反之则更可能通过优化传统治疗达标。 此外，内镜评分并非分层的唯一维度：VARSITY研究事后分析（Khan等2026）显示，内镜MES 1分但组织学仍活动（Geboes>3.2）者，其第52周的组织-内镜黏膜改善（24.1% vs. 24.8%）、内镜缓解（29.1% vs. 31.0%）与临床缓解（48.1% vs. 58.4%）均与传统轻-中度UC相当，提示这部分“内镜偏轻、组织学偏重”的患者若仅凭内镜评估可能被低估，组织学维度有助于进一步细化分层。 二、治疗选择全景：从传统药物到先进治疗 完成分层后，临床面对的是一个远比十年前丰富的“治疗名单”（图2）：基石治疗是5-ASA与诱导用激素（布地奈德MMX/系统激素），其上则是抗TNF、抗整合素、抗IL-12/23与IL-23、JAK抑制剂、S1P受体调节剂等多类机制各异的先进治疗。 近两年多项里程碑式III期RCT充实了这一名单：古塞奇尤单抗的QUASAR研究、乌帕替尼的U-ACTIVATE长期扩展研究，以及尤其值得关注的依曲莫德ENLIGHT东亚III期研究——后者发表于Lancet Gastroenterol Hepatol，由空军军医大学西京医院吴开春教授牵头、浙江大学医学院附属邵逸夫医院曹倩教授等共同参与，覆盖中国内地和台湾地区及韩国52家医院，是少有的以中国研究者为主导的国际III期RCT，诱导期12周临床缓解率25.0% vs. 安慰剂5.4%。 需要特别说明的是，上述AT的III期缓解率均来自“中-重度活动性”、且多为既往常规治疗、生物制剂或JAK抑制剂应答不足或不耐受的难治人群，其分母与一线、轻-中度人群完全不同。因此这些数字既不宜彼此简单横比（各试验入组标准与终点定义不一），更不能与5-ASA在轻-中度人群中的缓解率直接相提并论。 图2  中度UC的治疗选择全景（按机制分类）。先进治疗均获批用于中-重度UC；治疗目标已从临床缓解逐步演进至内镜愈合、组织学缓解乃至疾病清除(disease clearance)。 值得注意的是，英国利兹大学Ford团队2025年发表于Aliment Pharmacol Ther的维持期网络Meta分析（纳入28项RCT）提示，不同药物在不同终点上各擅胜场，并无单一“最优解”——这正是治疗需要个体化权衡的根源。 三、序贯之辩：Step-up，还是早期升级？ 有了分层与选择，下一个核心问题是：先用什么、何时升级、失败后如何换。这正是当前争论最集中的地带。 一方面，多部指南开始推荐对中-重度活动性UC在5-ASA失败后更早升级到AT。德国基尔大学Schreiber团队2026年发表于United European Gastroenterol J、覆盖五国的离散选择实验（DCE）显示，患者与消化科医生在升级到一线AT时，最看重“1年缓解概率”（相对重要性约45%~49%），其次才是5年肿瘤风险等安全性维度，且双方都愿为更高缓解概率承担一定风险。这反映出在偏重的患者中，对疗效的诉求正在推动决策前移。具体到中度人群，奥扎莫德长期治疗用于5-ASA失败后的中度活动性UC也显示出可观的持续缓解（Yarur等2026），说明对优化传统治疗后仍未达标者，及时升级AT是一条有循证支撑、且针对该人群专门验证过的路径。 另一方面，对偏轻的中度UC，并无证据支持跳过5-ASA优化而直接早期升级。即便需要升级，时点的把握仍应循证——参照STRIDE-II达标治疗原则，优化治疗4周无显著改善或2周完全无改善时再考虑升级，避免在交界区无谓拖延或过度治疗。 巴西坎皮纳斯大学Imbrizi等2025年发表于World J Gastroenterol的定位/序贯综述给出了实用的决策框架：在分子标志物尚不能可靠预测疗效之前，初始与后续治疗的选择应基于疾病严重度、表型、并发症风险、合并症、肠外表现，以及疗效·安全·便利·可及性之间的平衡。需要补充的是，“尚不能可靠预测疗效”这一局限是双向的——既难以事先判定谁会对某种AT应答，也难以预知谁能仅靠5-ASA优化达标；因此“按时点评估、未达标即调整”的策略，对两个方向上的治疗同等适用。 四、夯实基础：传统治疗的优化空间与边界 第三节已指出，对偏轻的中度UC，跳过传统药物优化而直接升级缺乏证据支持。那么“优化”究竟意味着什么、它的边界又在哪里？这是决策链中承上启下的一环。就证据现状而言，四大主流指南（ECCO、DGVS、ACG、BSG）仍一致推荐5-ASA为任何病变范围轻-中度UC的一线治疗。其优化可从三个维度展开——但每个维度也都有相应的边界。 优化维度一：用足剂量——疗效常被低估。 美沙拉嗪疗效具有明确剂量依赖性（图3）。Nguyen 2018网络Meta显示中度病例宜起始即用更高剂量（可至4.8 g/d）；Barberio 2021纳入11,733例的网络Meta证实≥3.3 g/d显著优于低剂量诱导缓解。关键在于，提高剂量并不增加不良反应，使“用足剂量”成为低风险、高回报的优化杠杆。临床上“5-ASA失败”常被过早宣判——而剂量、剂型、疗程往往尚未真正到位。 图3  美沙拉嗪的剂量依赖性（左）与起效·评估时间窗（右）。剂量-效应为基于Nguyen 2018与Barberio 2021网络Meta结论的示意性图示，非真实效应量。 优化维度二：安全性接近安慰剂，但疗效存在上限。 发表于ECCO 2026大会的系统综述摘要（P0733, Landeira等）显示，口服与直肠5-ASA的随机效应汇总缓解率分别为54.8%与65.4%（图4），而严重不良事件率仅2.3%/1.2%、停药率3.4%/1.1%（图5）。安全性高是5-ASA的突出特点；但疗效存在“天花板”，对偏重或难治的患者往往力有不逮。5-ASA与AT两者各擅其场，需按患者所处的疾病状态权衡取舍，而非以一方否定另一方。 图4  ECCO 2026系统综述(P0733, Landeira等)中口服与直肠5-ASA的随机效应汇总缓解率。注：数据来自轻-中度混合人群，不应直接等同于“中度UC”单独缓解率。 图5  口服与直肠5-ASA的安全性（ECCO 2026系统综述汇总数据）。TRAE=治疗相关不良事件；SAE=严重不良事件。 五、联合之道：从5-ASA到与先进治疗的叠加 治疗决策不只是“单选”，也包括联合。在中度UC中，联合策略贯穿三个层面。 1. 5-ASA口服+直肠联合：对病变范围超过直肠的左半结肠型或广泛型UC，口服联合直肠给药优于口服单药。这一优势既有机制基础——直肠途径可在远端结肠形成更高的黏膜药物浓度，ECCO 2026系统综述中直肠途径的汇总缓解率（65.4%）亦高于口服（54.8%）；也有量化的整体获益：Louis等2022年的决策树模型（10,000例模拟）显示，采用“优化”策略（联合口服+直肠并最大化剂量）后，诱导期无需系统激素或生物制剂即达缓解的患者较标准治疗增加39%（6565 vs. 4725），并相应避免了若干静脉血栓栓塞与严重感染；维持期复发减少21%（1830 vs. 2311），每例患者一年净节省约£272。一项覆盖66国、222名医生的全球调查（D'Amico等2024）亦印证，口服（≥4 g/d）联合直肠5-ASA是临床优化治疗时的首选方案。这是最基础、却最常被低估的联合。 2. 5-ASA基础上加用布地奈德MMX：一项欧洲与加拿大的真实世界研究显示，在优化5-ASA基础上加用布地奈德MMX，临床获益率（>60%）显著高于布地奈德MMX单药（33%）；且在5-ASA优化至少2周后再加用，三项终点的达标比例更高。 3. 升级到AT后是否保留5-ASA：这是争议最大、也是临床最常面对的联合抉择。当患者从5-ASA升级到生物制剂或小分子时，5-ASA究竟应作为“可叠加的基础”继续，还是就此停用？近年的真实世界证据给出了方向并不一致的信号，且迄今缺乏随机对照试验的直接验证。决策时应综合既往5-ASA应答情况、患者偏好、潜在的结直肠癌化学预防价值，做个体化权衡。 现有较高质量证据多未显示"升级后继续叠加 5-ASA"带来额外获益。Singh等汇总英夫利西单抗与戈利木单抗RCT的个体患者数据（IPD）分析发现，升级到抗 TNF 后，无论诱导还是维持，合用5-ASA对临床缓解、临床应答、黏膜愈合与生化缓解均无改善；Ma等针对维得利珠单抗的真实世界队列得出同样结论（Clin Gastroenterol Hepatol 2019）；另一项英夫利西单抗真实世界队列（University of Alberta，Dig Dis Sci 2021）、以及 ECCO 2024 一项中-重度 UC 研究（Tomasic 等，P667）也一致提示"无额外获益"。 与之相对，部分真实世界数据提示联用可能与更高黏膜愈合相关（如图6的 meta 回归，高使用率组45.0% vs. 低使用率组29.0%，r=0.503, P=0.067），但此类关联为观察性、易受适应证混杂影响（病情更复杂者往往保留更多基础用药），证据级别有限。安全性方面，停用并不增加风险——Ungaro等基于美国与丹麦两个全国性队列（n=3,589）显示，启动抗TNF后停用5-ASA并未增加激素、住院或手术风险（Gut 2019）。 图6  2026年ECCO: UC维持期，ADT治疗的患者继续5-ASA治疗可提高黏膜愈合率。 尽管疗效证据有限，真实世界中升级后"顺势保留 5-ASA"却相当普遍。Ma等的系统综述/meta分析显示，升级到免疫抑制剂或生物/小分子治疗的UC患者中，仍合用5-ASA者的汇总比例高达80.7%（Aliment Pharmacol Ther 2019）。这种"惯性保留"背后既有合理考量（患者偏好、医保报销规则、对结直肠癌化学预防价值的顾虑，以及5-ASA本身良好的安全性），也有主动减停意识尚未普及的因素——2025年已出现专门探讨"联用先进治疗时如何减停5-ASA"的质性研究，提示减停往往需要医患共同的风险评估与沟通才能推进（Patient Prefer Adherence 2025）。亚洲的处方现状同样印证了高保留倾向：覆盖8个亚洲地区的医生调查显示，5-ASA的延续使用常出于患者偏好与报销因素，而非已证实的叠加疗效（图7）。 图7 一项医生调查，以了解溃疡性结肠炎管理的实践和偏好，重点是5-ASA的使用和与指南建议的一致性。 German综述的系统检索结论是：尚无RCT证实升级后继续5-ASA有短期临床获益，但亦无证据显示有害。因此合理立场是结合患者偏好、既往5-ASA应答及潜在结直肠癌化学预防作用，个体化决定是否保留，而非一刀切。 六、整合：中度UC的治疗决策路径 将上述分层、选择、序贯与联合整合为一条可操作的路径，其内核可概括为： 1. 精准分层：多维度判定，明确是偏轻的“中度”还是接近“中-重度”。 2. 夯实基石：优化5-ASA（口服+直肠，4~4.8 g/d，疗程≥6个月），必要时联用激素。 3. 达标评估：参照STRIDE-II于2~4周评估，避免过早宣判失败或无谓拖延。 4. 序贯/选择：升级时按患者特征匹配机制，权衡疗效·安全·给药方式·合并症·可及性。 5. 联合与长期管理：升级后个体化可保留5-ASA，长期监测，瞄准内镜/组织学愈合乃至疾病清除。 专家结语 近些年的循证更新，把中度UC的临床命题从“用什么药”推向了“如何决策”——分层、优化、升级、联合，环环相扣。在这一图景中，新型生物制剂与小分子拓展了疗效能力的上限，传统治疗则守住了安全与可及的下限；二者并非取代关系，而是同一条决策链上、面向不同患者与不同时点的不同选项。 对偏轻的中度UC，用足、用对传统药物并设定清晰的升级时点，常可避免不必要的过度治疗；对偏重或传统药物失败的患者，及时升级、并在升级后个体化评估，则更可能带来深度而持久的获益。真正的临床决策，不在于偏爱某一类药物，而在于：选对方向、把握时点。 主要参考文献 1. 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From guidelines to evidence-based practice — a German perspective on mesalazine as first-line therapy for mild-to-moderate UC. Z Gastroenterol. 2025 (corrected 2026). 欢迎投稿！ tougao@medvoices.cn 稿件类型：研究速递，综述译稿，指南/共识，病例分享。 版权属《消化医声》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网授权同意（加小编微信：GI-2022）。

很多溃疡性结肠炎（UC）肠友都有过这样的经历——好不容易稳定的病情，突然又复发了。其实复发并不可怕，它只是UC的病程从缓解期再次进入了活动期。但大家一定要记住，复发后每个人的病情状况都可能不一样，这也意味着，适合别人的治疗方案，未必适合你。 🔍 UC活动时，病情轻重大不同 UC活动期的病情有轻有重，主要分为轻度、中度、重度、急性重度四种情况。医生会结合大家的血便次数、排便次数、脉搏、体温，还有生化检查指标、肠镜结果等多方面，综合判断病情严重程度（见下表）[1]。 🟢 轻度活动　算"小打小闹"：每天大便带血少于4次，没有发烧，心跳也正常，有些肠友可能只有单纯的腹痛或腹泻，甚至没有便血，只是肠道有些不舒服，大多还能正常工作、生活。 🟡 中度活动　需要重视：每天大便带血可能有4~6次，伴随腹泻，可能会有低烧（体温37.5~37.8℃），心跳稍快，还可能出现轻度贫血。如果说轻度活动像一场普通感冒，那中度活动就好比重感冒，会明显影响生活质量，需要好好休息、规范治疗。 🔴 重度活动　需要及时就医：大便带血频次更多、发烧温度更高，心跳明显加快，还会伴有明显贫血。这就像得了重症肺炎，光靠在家吃药根本解决不了，很可能需要住院治疗，接受更系统的干预。 ⚠️ 急性重度UC　最危险，需紧急住院：这种情况可能危及生命，每天血便不少于6次，还会伴有体温超过37.8℃、心率超过90次/分钟、血红蛋白＜105g/L、红细胞沉降率＞30mm/1h中的至少一种，同时肠穿孔、感染、血栓的风险也会大大增加。 图源《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）》 📌 国内区分UC活动期严重程度，最常用的是改良Truelove和Witts疾病严重程度分型。改良Mayo评分也较常用于UC治疗后疾病活动度评估及临床研究中：总评分≤2分且无单个分项评分＞1分为临床缓解，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动。 💬 肠友交流暖人心，但方案千万不能盲目照搬 病友群从来都是温暖的港湾，大家互相鼓励、分享抗病经验，一起熬过最难的日子，这份陪伴特别珍贵。但请大家一定注意，不要把别人的用药方案，简单套用到自己身上——毕竟不同严重程度的UC，治疗方案天差地别，就像小感冒不需要用抗生素，重症肺炎不能只吃感冒药一样。 很多肠友会在群里交流用药心得，这份心意很暖心，但过度参考反而会干扰自己和医生的决策。还有些肠友病程久了，觉得"见怪不怪"，病情复发后，就自行沿用以前的治疗方案，这其实是不可行的。UC是一种进展性疾病，这次复发的病情，很可能和上一次不一样，需要医生根据当下的病情，重新制定适合的治疗方案。 比如，用美沙拉秦这类传统药物治疗后，病情控制不佳或出现复发的肠友，一定要重视后续治疗，及时和医生沟通，选择疗效和安全性更高的药物，争取尽早达到黏膜愈合，这样才能更好地减少日后复发，降低手术、癌变等长期风险。 随着医学的不断进步，UC的治疗选择也越来越多，再也不是只有传统药物可选。除了大家熟悉的各类生物制剂——比如抗TNF药物、抗整合素药物、抗IL-23抗体，其中以英夫利昔单抗为代表的生物制剂，已经在临床上应用非常成熟，帮助很多肠友有效控制了病情；而现在，我们还迎来了最新的治疗方案——艾曲莫德，这种有别于生物制剂的小分子口服药物，使用起来更便捷。 🌟 温馨加油站 UC的治疗就像一场漫长的长跑，离不开肠友们的耐心、信心，也离不开彼此的抱团取暖，但更重要的，是医患携手、共同决策，朝着同一个目标努力。大家不用过度焦虑复发的问题，也不要随意参照他人经验擅自用药。主动寻求医生的专业建议，制定最适宜的个性化方案，努力达到黏膜愈合这个核心治疗目标。 主动寻求医生的专业建议，让医生根据你的具体病情，制定最适合你的个性化方案，努力达到黏膜愈合这个核心治疗目标，才是应对UC复发的正确方式，也是我们守护自身健康的最好选择。 ⚠️ 文章为疾病科普知识，仅供参考，如遇不适，请及时前往医院就医或咨询临床医生。 参考文献：[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组, 中国炎症性肠病诊疗质量控制评估中心. 中国溃疡性结肠炎诊治指南(2023年·西安)[J]. 中华消化杂志, 2024, 44(02): 73-99.