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全维度解析SGLT2i在CKD管理中的核心作用与临床升级策略。
近日,2025年美国肾脏病学会年会(ASN 2025)圆满落幕,大会上涌现了众多心肾共管的突破性进展,其中关于钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)的系列研究尤为引人瞩目。为及时传递国际前沿声音,“肾绘新篇——慢性肾脏病诊疗规范践行计划”项目组特别举行POST-ASN深度解读会,邀请北京大学第一医院赵明辉教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张春教授、四川省医学科学院·四川省人民医院李贵森教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院谢静远教授、中南大学湘雅医院许辉教授等专家学者深入探讨SGLT2i在心肾保护中的基石地位与临床实践,详细解读ASN 2025最新研究成果,助力临床实践升级。
张春教授:2025 SGLT2i最新循证盘点
张春教授表示,慢性肾脏病(CKD)已成为全球范围内的沉重负担。从全球视角看,IMPACT-CKD研究[1]提示,CKD患病率和患者人数在多个国家中均呈增长趋势;另有研究[2]显示,到2040年,CKD将超过糖尿病,跃升为全球第五大致死性常见病因。从中国视角看,慢性肾炎、糖尿病、高血压是CKD的主要病因[3],中国3期CKD患者未诊断率高达70%左右,总的CKD患者人数以及接受透析、移植后存活患者,发生心肌梗死事件和中风事件人数均呈增长趋势[1]。在CKD治疗方面,数据显示,CKD患者接受一线治疗方案——肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASi)治疗后,仍残留43.5%与32.9%的肾病与心血管疾病进展风险[4],而在RAASi基础上联合SGLT2i,可带来显著的生存获益。在DAPA-CKD研究[5-7]中,在RAASi治疗的基础上,SGLT2i可进一步有效降低伴或不伴2型糖尿病(T2DM)的CKD患者心肾复合终点39%,全因死亡风险31%,尿白蛋白/肌酐比值(UACR)约30%,且延缓进入终末期肾病(ESRD)6.6年(图1)。基于多项循证医学证据,2024改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)《CKD评估与管理临床实践指南》[8]已将SGLT2i纳入CKD的一线治疗方案。
图1 DAPA-CKD主要研究结果
随后,张春教授分享了SGLT2i 2025年在以下8个方面的最新循证医学进展:
机制:2025年发表于欧洲肾脏病协会(ERA)年会上的三项研究[9-11]表明:达格列净可通过抑制炎症和先天免疫通路以及衰老标志物的表达,发挥肾脏保护作用;达格列净可通过减轻室间隔肥厚,为CKD患者提供显著的心血管益处;达格列净能够有效防止主动脉钙化的进展。
糖尿病:一项双盲随机对照研究[12]证实,在T2DM合并CKD患者中,SGLT2i联合非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)非奈利酮与单独任意一种治疗相比,降低UACR幅度更大:在第180天,联合治疗组的UACR降幅较单用非奈利酮组高29%(P<0.001),较单用SGLT2i组高32%(P<0.001)。另有研究[13]显示,与常规治疗相比,SGLT2i、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)和nsMRA联合治疗可延缓T2DM伴蛋白尿患者的肾脏疾病进展,进一步延长受试者的无事件生存期和总生存期。
非糖尿病:研究[14]显示,达格列净能够有效降低非糖尿病CKD患者的蛋白尿,且不影响估算肾小球滤过率(eGFR),对骨转换和定量计算机断层扫描(QCT)标志物亦无显著影响。
不同病因CKD:发表于2025年ERA年会上的一项观察性前瞻性研究[15]发现,SGLT2i(达格列净或恩格列净)可提高膜性肾病患者的eGFR、降低尿蛋白;发表于2025年ERA年会上的另一项研究证实,在非活动性狼疮肾炎患者中,达格列净可显著减少残余蛋白尿,且安全性良好[16]。
CKD晚期:发表于2025年ERA年会上的一项回顾性观察性病例对照研究[17]显示,在接受血液透析的晚期CKD患者中,达格列净安全且耐受性良好,开始CKD随访时就开始使用达格列净的患者,在12个月时需要肾脏替代疗法(RRT)的风险为6.8%,而未开始使用达格列净的患者,这一风险为10.9%(P=0.032),尽管两组患者的肾衰竭风险方程(KFRE)值随时间都有所增加,但使用达格列净治疗的患者进展速度较慢。
肾移植:有研究[18]发现,肾移植受者经SGLT2i治疗,其年eGFR下降斜率从用药前的1.58ml/min/1.73m2降至用药后的0.32ml/min/1.73m2,上升幅度为1.2ml/min/1.73m2,提示SGLT2i治疗可改善肾移植受者的eGFR下降斜率。
老年患者:一项西班牙随机对照试验[19]纳入经导管主动脉瓣植入术(TAVI)后的1222例患者,评估了达格列净(10mg,每日一次)较单独标准治疗的疗效。结果发现,在老年主动脉瓣狭窄患者中,达格列净组全因死亡或心力衰竭恶化的发生率显著降低(HR=0.72,95% CI:0.55-0.95,P=0.02);无论是否存在肾功能不全、糖尿病或左心室收缩功能障碍,达格列净对主要结局发生的影响在各亚组中有一致的获益趋势。
真实世界研究:一项基于39844例加拿大患者的回顾性队列研究[20]显示,接受RAASi的糖尿病、心力衰竭或CKD患者中,SGLT2i启动与高钾血症和RAASi停药的风险降低相关;另有研究[21]发现,早期开始使用SGLT2i可降低急性心力衰竭合并T2DM患者的心力衰竭住院(HHF)或心血管死亡率。
总之,SGLT2i在CKD管理中展现出多维度获益,包括显著降低蛋白尿、延缓肾病进展等,且在糖尿病/非糖尿病患者、肾移植、老年患者,以及真实世界研究中均有效,安全性良好。
李贵森教授:从ASN 2025SGLT2i的循证荟萃,看CKD管理的新进展
李贵森教授提到,当前CKD诊疗形势十分严峻,共面临三大挑战:
诊断延误严重,超过半数患者未被及时识别:有研究[22]探讨了有明确CKD诊断与无明确CKD诊断患者的肾脏、心血管结局及死亡率,结果发现,在640217例CKD患者中,56.2%未确诊。这些未被诊断的CKD患者尽管基线时看似更健康,但进展至透析的速度更快,发生心血管事件和死亡的时间更早[22]。另外,有研究[23]纳入中国肾脏数据系统的832641例成人CKD患者数据,分析了不同分期、诊疗情况患者的临床特征、用药模式及漏诊率,发现CKD全院总体漏诊率为35.35%,其中,CKD 1-3期的全院漏诊率均超40%,提示早期漏诊率较高。
治疗缺口显著,指南推荐的心肾保护药物应用不足:iCaReMe研究[24]显示,超1/4的CKD患者蛋白尿>700mg/g,此类患者血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNi)使用率仅为57.7%,SGLT2i使用率仅为16.8%。与此同时,CKD合并高血压的患者超83%,但ACEi/ARB/ARNi覆盖率仅54%左右。
CKD合并高血压、心力衰竭疾病负担沉重,临床管理亟待加强:CaRe研究[25]发现,CKD合并心力衰竭患者,肾脏结局风险更高,但指南指导的药物治疗(GDMT)应用同样不足;CureGN研究[26]发现,肾小球疾病患者SGLT2i使用率正逐步上升,但2024年,服用该类药物处方的患者仍不足30%。
在ASN 2025上,围绕SGLT2i的机制与临床应用,展开了诸多分享。在机制层面,有研究[27]发现,SGLT2i可靶向调控循环组蛋白,改善肾脏结局相关的炎症和纤维化通路;SGLT2i可通过抑制IL-6/STAT3信号,改善肥胖引起的肾脏钠处理功能障碍[28]。另有研究证实:SGLT2i治疗可改变线粒体因子水平,可能减轻CKD患者的线粒体损伤[29];SGLT2i在肾脏中存在潜在脱靶靶点(SLC17A1和SLC31A1),这些靶点可能间接发挥心血管保护作用[30]。在临床应用层面,一项于ASN 2025和JAMA杂志同步发表的Meta分析[31-32],纳入70361例患者,全面评估了eGFR和白蛋白尿对SGLT2i肾脏保护效应的潜在影响,结果证实,SGLT2i能够显著降低CKD进展风险(25.4 vs 40.3事件/1000患者年;HR:0.62,95% CI:0.57~0.68);亚组分析显示,SGLT2i对CKD进展的保护作用在所有eGFR亚组中均保持一致,且不受基线UACR水平影响,在UACR正常(≤30mg/g)或轻微升高(>30-300mg/g)的CKD患者中,其肾脏保护作用均较为稳健;SGLT2i心肾试验者联盟(SMART-C)开展的荟萃分析纳入58816例患者,评估了SGLT2i按糖尿病状态和UACR分层的相对与绝对效应,结果发现,在CKD人群中,无论患者是否合并糖尿病、UACR水平如何,SGLT2i对肾病进展、住院及死亡结局均有明确绝对获益[33-34]。还有研究[35]发现,当CKD患者eGFR降至≤20ml/min/1.73m²,相比停用SGLT2i,继续使用SGLT2i可获得更好的无透析生存期和患者生存率。另有Meta分析[36]纳入11项RCT的28,784例参与者,结果显示,相较于GLP-1RA,SGLT2i可显著降低CKD患者的肾衰竭风险,支持优先用于肾衰竭高风险人群。在特殊人群应用方面,SGLT2i同样具有优势。一项回顾性、新用药者、活性对照队列研究[37],纳入17447例T2DM合并ESRD透析患者,结果发现显示,SGLT2i可能为ESRD透析患者带来生存获益并减少并发症;维持期的狼疮肾炎患者启用SGLT2i后,蛋白尿、eGFR及血红蛋白均得到改善[38]。此外,SGLT2i可降低4期CKD合并糖尿病患者的住院费用及其他高医疗成本因素[39];SGLT2i+沙库巴曲缬沙坦治疗5期CKD合并心力衰竭患者的安全且耐受性良好,并有心血管功能改善的证据[40];SGLT2i用于糖尿病肾移植患者,减重和血糖控制效果显著[41]。在联合治疗方面,MIRO-CKD研究[42]探索了balcinrenone联合达格列净与达格列净单药治疗CKD患者的疗效和安全性,结果显示,balcinrenone联合达格列净治疗CKD患者,降低蛋白尿效果优于单药治疗:第12周时,与达格列净单药治疗组相比,balcinrenone 15mg联合治疗组UACR额外降幅为22.8%(P=0.0038),balcinrenone 40mg联合治疗组额外降幅为32.8%(P<0.001),联合治疗组中更多患者UACR较基线降低至少30%或50%。另一项研究[43]证实,达格列净联合非奈利酮治疗IgA肾病患者,降低蛋白尿作用显著:治疗9个月,联合治疗组患者中位24小时尿蛋白定量降幅达46%。还有研究[44]发现,与单用达格列净相比,内皮素受体拮抗剂联合达格列净治疗CKD患者可进一步降低白蛋白尿,并且可使前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)水平降低8.74%,脂蛋白(a)[Lp(a)]水平降低8.20%,载脂蛋白B(ApoB)水平降低7.36%,提示联合方案可能具有潜在的心血管保护获益。总之,SGLT2i、GLP-1RA、nsMRA等药物可能通过机制互补,对CKD进展具有潜在的协同作用[45],未来还需通过更多研究进一步探索。
突破认知与实践壁垒,共议SGLT2i在CKD管理中的规范化应用
在讨论环节,谢静远教授、许辉教授围绕SGLT2i在CKD诊疗中的核心价值、真实世界应用瓶颈、临床用药策略及疾病早筛管理等关键议题展开深入交流,分享了各自的临床经验与学术见解。
▎谢静远教授:SGLT2i在CKD治疗中的核心价值、应用瓶颈与未来探索方向
谢静远教授对SGLT2i的价值表示认可。此类药物最初作为糖尿病治疗药物研发,随后在心血管结局研究中被证实能为糖尿病患者带来心血管获益,其后的亚组分析进一步揭示了其肾脏保护作用,最终通过专门针对CKD患者的大型临床试验(如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY)确立了在心肾结局方面的获益,证据链完整。尽管SGLT2i的循证医学证据已经十分充分,但此类药物在真实世界中的应用仍然不足,这可能与三方面的因素有关:(1)理念认知不足:临床医生对“心肾共治”重视不够,未能将心血管保护作为优先考量;(2)对不良反应的过度顾虑:临床医生与患者对酮症酸中毒、泌尿生殖道感染、用药后一过性血肌酐升高等存在担忧;(3)对证据链的疑虑:临床医生对其多靶点作用机制、在1型糖尿病、透析患者、eGFR低于20等特殊人群中的疗效证据尚存疑问。基于此,对于CKD患者,应强化“心肾保护”理念,在选择药物时优先考虑具有心血管硬终点获益证据的方案,并加强患者教育,明确告知患者,SGLT2i治疗过程中的一过性肌酐升高是血流动力学改变所致,代表肾小球内压下降,从长远角度看具有肾脏保护作用;同时注意监测与预防感染。未来,需进一步探索SGLT2i的多靶点作用机制,如对线粒体功能、炎症信号通路的影响等,以增强临床使用信心,并在更多样化的患者群体中积累证据,包括1型糖尿病、各种原发性肾小球疾病(如IgA肾病、膜性肾病)、肾移植受者、多囊肾患者,以及eGFR极低或已透析的患者。同时,学界还应关注新型药物(如nsMRA、内皮素受体拮抗剂)与SGLT2i产生协同作用,并进一步明确联合治疗的策略与时机,例如SGLT2i与RASi和MRA等药物是应该序贯联合,还是初始即联合使用,有待进一步明确。
▎许辉教授:SGLT2i在CKD治疗中的认知升级、临床挑战与优化路径
许辉教授高度认同SGLT2i是CKD治疗的里程碑药物,并提出了两点关键认知升级。首先,在传统认知中,SGLT2i的核心机制是“抑制肾小管糖吸收、调节球管反馈”;而随着一系列研究的发布,其机制已拓展至线粒体保护、炎症调控、靶器官修复等层面,为“心肾双重保护”提供了更全面的机制支撑,彻底更新了临床对该类药物的作用认知。其次,随着真实世界研究的推进,SGLT2i的适用场景已突破“糖尿病肾病”,覆盖更多非糖肾领域,比如自身免疫性肾病、遗传性肾病。许辉教授指出,在临床实践中,肾内科医生对SGLT2i的使用率远高于心内科、内分泌科医生;非肾科医生对“初始肌酐升高”的态度存在明显的差异化,部分医生因担心肌酐升高而不敢用药;另一部分医生在用药后未关注肌酐的变化,甚至盲目联用SGLT2i与MRA,忽视患者的eGFR、肾灌注情况。在许辉教授看来,CKD治疗中“四大支柱”用药需循序渐进,一般以肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)作为基础治疗,而后加用SGLT2i,在RASi、SGLT2i足量且患者耐受的前提下,再逐步加用MRA。整个治疗过程中应全程关注患者的eGFR、有效循环血量、肾脏灌注情况,避免因盲目联用导致肾功能损伤。此外,SGLT2i应用不足,既与非肾科医生对肌酐升高、尿路感染、体重下降的过度担忧有关,也与CKD的GDMT知晓率低有关。对此,应加强对临床医生最新GDMT理念的传递。在CKD的诊断方面,目前也存在一定优化空间。许辉教授指出,在门诊中,因“肌酐升高”前来就诊的患者不在少数,追溯病史会发现,这些患者在2-3年前已存在高血压或尿蛋白异常等症状,但因未重视而延误治疗。因此,健康体检中心医生应加强对“肌酐、血压、尿蛋白”的筛查与关注,推动CKD的早筛早诊。
总结
赵明辉教授总结指出,尽管ASN 2025已经结束,但其传递的诸多新知识点仍具有重要指导意义。此前,WHO将CKD列入全球优先关注的重大非传染性疾病,这对全球CKD防控是关键信号;近期,ASN 2025明确提出“肾脏医疗事业进入复兴期”,其显著标志是肾内科专业的吸引力提升,越来越多的医师愿意选择肾内科作为专业方向。这一复兴源于治疗领域的突破性进展,比如SGLT2i、nsMRA、GLP-1RA等药物的应用;同时,来自肿瘤和血液病治疗领域的单克隆抗体、补体抑制剂等靶向治疗药物也为许多难治性肾脏病患者提供了新的治疗工具。同时,赵明辉教授也客观指出当前CKD管理仍面临多重挑战:一是CKD的知晓率、诊断后的用药率及治疗达标率均存在明显不足;二是多药联用衍生的现实问题亟待解决,包括多药叠加导致的患者经济负担问题、用药便利性问题等;三是联合用药后的剂量调整需结合临床实际逐步推进。期望本次会议能为与会同道的CKD防治工作提供助力,推动CKD诊疗水平进一步提升。
专家简介
许辉 教授
中南大学湘雅医院肾脏内科主任,博士生导师
加拿大 McMaster大学医学博士后
中国老年医学会肾脏病分会副会长
湖南省医师协会肾脏病分会会长
湖南省医学会肾脏病分会副主任委员
湖南省血液净化委员会副主任委员
中国医师协会循证医学学组委员
中华预防医学会肾脏病分会委员
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