福州市皮肤病防治院-病例分享
病史情况:
患者,男,11岁
主诉:面颈部、躯干起疹1月余。
现病史:患者无明显诱因于面颈部反复出现红斑,后逐渐发展至躯干,伴灼热感,无瘙痒、疼痛等自觉不适,无发热、胸闷、气促、腹痛、头晕等全身伴随症状。皮疹可于吹冷风、洗热水澡、运动等诱因刺激后诱发,发作后约1 小时可自行完全消退。曾于外院就诊,予“氯雷他定、西替利嗪”口服治疗后皮疹可消退,但后续接触上述诱发因素后皮疹仍反复发作。为进一步诊治遂来我院。
既往史:否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“肺结核、病毒性乙型肝炎、伤寒”等传染病史。否认输血、外伤、手术及中毒史。
皮肤科查体:颈部、前胸、下颌部皮肤可见多发大小不等淡红色斑片、斑丘疹,部分皮损相互融合成不规则片状,边界欠清;皮损未见明显水疱、破溃、结痂及紫癜,无鳞屑(图1)
诊断:胆碱能性荨麻疹(cholinergic urticaria,CholU)
治疗及转归:于我院门诊予奥马珠单抗300 mg 皮下注射治疗 1 次,皮疹消退。后续返回当地医院,再次予奥马珠单抗 300 mg 皮下注射 1 次。经上述治疗后,患者再次接触既往诱发因素,皮疹未再复发,目前病情控制可。
1.概述
胆碱能性荨麻疹(cholinergic urticaria,CholU)是一种由主动或被动升高核心体温引起的诱导性荨麻疹,可以通过身体活动或被动升温诱发症状1。与其他类型的荨麻疹不同,许多CholU患者主诉为刺痛感或瘙痒,常伴有严重的症状,如血管水肿、呼吸道症状或过敏反应2。与其他诱导性荨麻疹相比,胆碱能性荨麻疹有疾病缓解期,因此许多患者更倾向于避免疾病诱发因素而不是及时就医,从而对正常生活造成了严重影响。
2.发病机制
胆碱能性荨麻疹发病机制尚未完全阐明,目前主要存在4 种假说,不同亚型对应不同主导机制:
(1)乙酰胆碱介导的神经-免疫通路:体温升高后交感胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱,既可直接作用于肥大细胞表面毒蕈碱受体促使其脱颗粒释放组胺等炎症介质;也可间接促进汗腺分泌汗液,通过后续通路诱发风团,是各亚型共同的上游启动环节3。
(2)汗液过敏学说(自体汗液IgE致敏):多见于汗液过敏型、CholU-PA 亚型。汗管完整性受损后汗液渗漏至真皮,汗液中球形马拉色菌来源 MGL-1304 作为主要变应原,与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面特异性 IgE 结合,触发Ⅰ型变态反应;自体汗液皮肤试验(ASwST)多为阳性。
(3)出汗障碍-CHRM3与胆碱酯酶(AChE)低表达假说:主要解释CholU-Anhd(合并少汗/无汗)亚型。汗腺上皮CHRM3、乙酰胆碱酯酶表达下调,乙酰胆碱不能被汗腺充分结合、降解,局部蓄积并溢出刺激周围肥大细胞与感觉神经,诱发风团与刺痛灼痛;该亚型抗组胺药物疗效欠佳,该机制主要基于免疫组化科研结果,不作为临床常规检测4。
(4)血清自身抗体与其他免疫机制:对应毛囊型胆碱能性荨麻疹,自体血清皮肤试验(ASST)可呈阳性。患者血清中存在血清因子/自身抗体,可不依赖汗液过敏,直接激活毛囊周围肥大细胞;该类机制占比相对有限,提示除IgE介导汗液过敏外,尚有其他非汗液依赖免疫通路参与发病3。
3.临床表现
胆碱能性荨麻疹的典型临床表现为针头到绿豆大小的丘疹或小风团,周围有红晕,并伴有显著的针刺样瘙痒或疼痛,症状严重时可出现血管性水肿、胸闷、气促等呼吸道症状,头晕和头痛,腹部绞痛和腹泻,以及唾液分泌增多等,对患者的日常生活和精神状态影响非常明显。皮损多累及躯干及四肢近端,掌跖等部位通常较少受累,但不同患者的分布可存在差异。胆碱能性荨麻疹临床表现具有高度异质性,并非所有患者均出现躯干四肢针头-绿豆大小孤立小风团。
一项包含92 例胆碱能荨麻疹的回顾性队列显示,11.6%患者仅出现红斑皮损而无风团,21.7%患者皮疹可累及面部及头皮区域5。头颈部水肿-红斑优势表型,亦可归属于汗液过敏亚型谱系内的不典型表现,与头面部真皮血管丰富、皮下组织疏松,肥大细胞活化后渗出易融合;扩血管介质释放占比偏高;面颈部血管对乙酰胆碱高反应性有关。患者的症状出现具有特定的诱因,首先是任何导致身体温度升高或皮肤出汗的因素如剧烈运动、热水浴、穿过厚的衣服,以及从温度低的环境到温度高的环境等均有可能促使患者出现症状。其次是情绪激动、紧张,进食过热或辛辣刺激性食物也可能诱发症状出现。症状往往持续1h左右,到凉爽的环境中如空调房间内症状可较快缓解2。
4. 辅助检查与激发实验:
胆碱能性荨麻疹的诊断主要依靠典型病史与临床表现,多种体内激发试验、皮肤试验及组织学检查可辅助分型及鉴别诊断,包括自体血清皮肤试验(ASST)、自体汗液皮肤试验(ASwST)、运动激发试验、乙酰胆碱皮试、热激发试验(热水浴试验)以及组织病理学联合免疫组化检测 CHRM3、ACh-E 表达等 。
(1)自体血清皮肤试验(autologous serum skin test, ASST):抽取患者自身静脉血制备血清,行皮内注射,以生理盐水作为阴性对照。注射后20-30 min 观察皮试部位风团红斑反应。ASST阳性提示存在血清中循环致肥大细胞活化因子,胆碱能性荨麻疹毛囊型亚型常表现为ASST阳性,汗液过敏型胆碱能性荨麻疹多为ASST阴性,该试验可用于区分不同亚型6 。
(2)自体汗液皮肤试验(autologous sweat skin test, ASwST):是胆碱能性荨麻疹用于判断是否存在自体汗液IgE介导Ⅰ型变态反应的体内皮试,多用于亚型分型,国内尚未常规开展,操作上收集并处理患者汗液后行前臂皮内注射,15-30分钟观察风团红晕反应;该试验阳性多见于经典汗液过敏型及CholU-PA亚型,提示球形马拉色菌 MGL-1304介导的汗液过敏,抗组胺药疗效相对较好,而 CholU-Anhd(合并无汗/少汗)、毛囊型胆碱能性荨麻疹多为阴性,提示发病不依赖汗液致敏,可结合自体血清皮肤试验、嗜碱性粒细胞活化试验等进一步评估,但该检查缺乏统一标准化方案,无汗患者难以获取标本,且存在诱发过敏的潜在风险。
(3)运动激发试验:运动激发试验是胆碱能性荨麻疹重要的确诊激发手段,多采用跑步机或固定式功率自行车,标准化方案为环境温度20-22 ℃下行心率控制递增负荷运动30 min,每5 min心率提升 15次/分,用于诱发典型点状风团,既可明确诊断,又可测定发病阈值、区分运动诱发过敏反应,研究提示出汗本身较单纯核心体温升高对发病更为关键,部分患者可在运动结束后才出现症状;该试验需在医疗监护下开展,可配合胆碱能荨麻疹严重度指数、CholUAS7进行病情量化评估,但存在一定假阴性,试验前需停用抗组胺等相关药物,必要时可联合热水浴激发、足浴热发汗试验进一步检测,CholU-Anhd 亚型也可通过该试验诱发出皮疹4。
(4)乙酰胆碱皮试:皮内注射乙酰胆碱,局部可出现潮红、风团反应。胆碱能性荨麻疹患者可出现阳性反应,但该试验特异性有限,肾上腺能性荨麻疹、部分健康人群也可出现局部应答,需要结合激发试验综合判读,多用于科研,不作为临床常规确诊手段。
(5)热激发试验(热水浴试验):通过热水浴升高机体核心体温,诱发胆碱能性荨麻疹皮损,模拟出汗、升温的发病诱因。对于出汗减少的CholU-Anhd 亚型,还可联合体温调节发汗试验、红外热成像,评估全身泌汗功能,为分型及治疗方案选择提供依据7。
(6)组织病理学与免疫组化检查:CHRM3 与 ACh-E 表达检测 常规皮肤组织病理无特异性改变,主要表现为真皮浅层血管周围少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润,肥大细胞数量可轻度增多,无血管炎改变。免疫组化可检测毒蕈碱型乙酰胆碱受体3(CHRM3)、乙酰胆碱酯酶(ACh-E)在皮肤、汗腺的表达水平。CholU-Anhd 亚型汗腺神经支配、胆碱能相关蛋白表达可出现异常;该项目多用于科研探索发病机制,不作为临床常规检查手段4。
5.鉴别诊断:
(1)荨麻疹性血管炎:荨麻疹性血管炎是一种临床表现为持续性荨麻疹性皮损。其可能合并自身免疫性疾病,尤其是干燥综合征和系统性红斑狼疮。病毒感染,尤其是乙肝病毒、丙肝病毒及 EB 病毒感染均与荨麻疹性血管炎相关。荨麻疹性血管炎的典型临床表现为超过 24 h 不消退的红色浸润性水肿性红斑和血管性水肿,好 发于躯干及肢体近端,皮疹消退后遗留褐色色素沉着。荨麻疹性血管炎的临床表现和患者血清补体水平有关,血清补体正常的通常病变仅限于皮肤, 伴低补体血症的患者中有50%伴有关节炎、20% 患者有肺部及胃肠道症状。
(2)丘疹性荨麻疹:丘疹性荨麻疹以鲜红色风团样丘疹为主要临床表现,好发于躯干及四肢,皮损数量迅速增多,并伴有剧烈瘙痒,是一种严重影响患者日常生活质量的常见皮肤病。丘疹性荨麻疹是一种迟发性过敏性反应,目前认为本病发病的重要原因为蚊虫叮咬,尤其是节肢动物叮咬。此外,感染因素,精神因素等也在本病诱发和加重中占有重要地位。
(3)肾上腺素能性荨麻疹:肾上腺能性荨麻疹是少见的应激诱导型荨麻疹,由交感神经兴奋释放儿茶酚胺诱发,常被误诊为胆碱能性荨麻疹。特征皮损为泛发性红色瘙痒丘疹,丘疹周围伴血管收缩所致苍白晕;情绪刺激、创伤、咖啡、巧克力等为常见诱因,受热出汗通常不易诱发。肾上腺素/去甲肾上腺素皮内激发试验有助于确诊。肾上腺素能性荨麻疹十分罕见,目前治疗证据主要来自病例报道。普萘洛尔曾有成功治疗报道,但尚缺乏高质量临床试验证据,需由专科医师结合患者情况个体化评估。
(4)运动诱发全身性过敏反应:运动诱发全身性过敏反应是少见但潜在致死的物理性过敏疾病,分为单纯运动诱发型与食物依赖运动诱发型(FDEIA)。后者特征为单独进食致敏食物或单独运动均不发病,两者叠加方可诱发过敏,小麦、甲壳类海鲜为亚洲人群常见诱因。临床表现始于运动过程中或运动后短时间内,早期可出现全身瘙痒、潮红、风团及血管性水肿,随病情进展可出现气道痉挛、消化道症状,严重者发生低血压、晕厥甚至过敏性休克。本病需重点与胆碱能性荨麻疹鉴别,两者均可由运动诱发。胆碱能性荨麻疹更常表现为体温升高或出汗后迅速出现的细小风团和刺痒,并可由热水浴、情绪紧张等非运动因素诱发;运动诱发过敏反应则更易出现明显的呼吸道、胃肠道或循环系统症状,但严重的胆碱能性荨麻疹同样可能出现系统反应。因此,对于运动后出现呼吸困难、头晕、低血压或明显胃肠道症状的患者,应按潜在严重过敏反应进行评估,而不能仅依据皮疹形态鉴别。
5.治疗方案:
(1)避免诱发因素
饮食方面:避免进食辛辣刺激性食物和饮料、避免进食过热的食物和饮料,以及避免饮酒可以减少胆碱能性荨麻疹的发作。避免引起出汗和导致身体温度升高的因素,尤其症状频繁发作及症状比较严重的病人应避免桑拿浴、泡热水澡、运动等,还要避免情绪激动。
(2)组胺H1受体拮抗剂
和其他慢性荨麻疹一样,口服标准剂量的第二代H1受体拮抗剂是治疗胆碱能性荨麻疹的一线药物。第二代H1抗组胺药是胆碱能性荨麻疹的一线药物。可根据年龄、既往疗效、嗜睡等不良反应及药物可及性选择西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等适龄药物。但许多患者对标准剂量的抗组胺药仅有轻到中度疗效,对治疗抵抗的患者还可偿试两种方法,①将上述药物剂量加倍,药物剂量增加到标准剂量的2~4倍,部分患者的症状可以改善8,但仍有一半以上患者效果不满意;②单用或联合应用第一代H1受体拮抗剂酮替芬片,在应用酮替芬的患者中60%风团可减少,68%瘙痒可减轻,并且可以减轻心脏和呼吸道症状9。
(3)组胺H2受体拮抗剂
H2受体拮抗剂包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁,H2受体拮抗剂曾被尝试作为H1抗组胺药的辅助治疗,但目前证据有限,最新国际指南尚无法对其常规加用作出推荐,因此并非胆碱能性荨麻疹的标准治疗步骤。
(4)抗胆碱能药物
丁溴东莨菪碱(scopolamine butylbromide)具有阻断平滑肌内副交感神经乙酰胆碱的作用,同时还可抑制组胺和5-羟色胺的作用,理论上,丁溴东莨菪碱较适合治疗胆碱能性荨麻疹。临床上用丁溴东莨菪碱能有效控制胆碱能性荨麻疹的症状10。
(5)抗焦虑药和抗忧郁药
羟嗪(hydroxyzine)为哌嗪类化合物,是一种抗焦虑药,具有镇静、弱安定及肌肉松弛作用,因其有抗组胺作用,曾被列入抗组胺药,但羟嗪长期服用具有精神依赖作用,因此应属于精神类药物。临床观察显示羟嗪治疗胆碱能性荨麻疹疗效可能优于H1受体拮抗剂11。羟嗪治疗运动诱发的胆碱能性荨疹可获得较佳反应
多塞平(doxepin)是三环类抗抑郁药,但同时还对H1和H2组胺受体具有双重抑制作用。此外,多塞平还具有竞争性拮抗胆碱能的活性,因此,该药对抗组胺药抵抗的慢性荨麻疹和胆碱能性荨麻疹均有一定疗效。
(6)生物制剂奥马珠(omalizumab)
ChoIU在抗组胺治疗无效时可优先考虑使用奥马珠单抗,有研究对36例CholU 患者用标准剂量奥马珠单抗治疗后UAS评分平均改善10.812。但CholU对奥马珠单抗反应缓慢,在一项双盲实验中,以每4周300mg常规剂量的奥马珠单抗给药,患者症状从第四剂开始才观察到症状进行性改善13,可见在CholU患者中奥马珠单抗维持治疗4个月以上的重要性。对足量第二代H1抗组胺药仍控制不佳的难治性胆碱能性荨麻疹,已有研究报道奥马珠单抗可能有效,但目前用于CholU属于超说明书治疗,需要由专科医师综合评估。
(7)白三烯受体拮抗剂
孟鲁司特对部分伴有ASST阳性反应的自身免疫性荨麻疹有一定疗效,同样,孟鲁司特对毛囊型胆碱能性荨麻疹伴ASST阳性的病例也有一定疗效。
(8)免疫抑制剂
对于精神紧张和刺激性食物诱发的胆碱能性荨麻疹,环孢素具有相对较好的疗效,基本能控制症状,但对于运动诱发出汗的病例治疗反应不理想。对于毛囊型胆碱能性荨麻疹伴阳性自体血清试验和部分伴有特应性疾病的胆碱能性荨麻疹有一定治疗反应,对汗液过敏型胆碱能性荨麻疹和获得性无汗症和/或出汗不良型患者疗效不佳。环孢素用法:3mg/(kg·d),疗效不佳,可增至4~5mg/(kg·d),症状控制后应维持几个月后逐渐减量。用药过程中应监测血压和肾功能。
(9)脱敏疗法
脱敏治疗也有应用到胆碱能性荨麻疹的治疗。脱敏疗法涉及有规律锻炼(循序渐进地增加运动量和出汗量)、热水浴(逐渐增加水温)和自身汗液脱敏。
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作者:张颖
责任编辑:陈柏叡,张颖
病例提供:陈柏叡
校稿:张金燕、梅沁
感谢曾学思教授、窦侠教授指导本病例
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本文首发于优麦医生《叡思·榕皮荟萃》专栏