Loratadine

通信作者：王宏伟（华东医院皮肤科），Email:hongweiwang2005@aliyun.com;谢志强（北京大学第三医院），Email:xiezq66@163.com 【摘要】近年来，国内外老年皮肤瘙痒症研究进展迅速，对该病的认识也越来越深入。为规范老年皮肤瘙痒症的诊疗与康复，中国康复医学会皮肤病康复专业委员会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组组织相关专家，结合国内外最新研究进展，特别是一些循证医学证据，制订了《老年皮肤瘙痒症诊疗与康复专家共识(2025版)》,为解决临床实际问题、缓解或消除患者症状、提高患者生活质量提供建议。 皮肤瘙痒症是老年人群中最常见的临床病症之一，病因复杂，可源于皮肤病和非皮肤病，也可能病因不清,其发病率随年龄增加而逐渐升高。我国60岁以上老年人群中瘙痒症总患病率为31.0%。2018年版世界卫生组织国际疾病分类(ICD)11首次针对衰老相关疾病纳入了扩展代码“Ageing-Related衰老相关”(XT9T),即衰老是一个年龄相关疾病的重要危险因素，或将衰老作为年龄相关疾病病因5,老年皮肤瘙痒症属于一种衰老相关的疾病或综合征。本专家组在复习相关文献及充分讨论的基础上，针对定义、疾病分类、诊断标准及治疗等方面达成共识，推荐给皮肤科医生及全科医生临床实践参考。 一、老年瘙痒诊断依据 1.病史：包括瘙痒始发年龄、强度，有无伴发烧灼、刺痛、麻木及疼痛，持续时间，发生方式，发生部位，有无原发或继发皮疹，皮疹出现在搔抓前或搔抓后，用药史，老年基础性疾病及有无可引起老年全身性瘙痒的疾病，患者家人及陪护人员的皮疹及瘙痒情况等。 2.体检：包括头皮、会阴、腋部及乳房等特殊部位的全身皮肤检查和淋巴结、甲状腺及腹部触诊。 3.实验室检查：包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血清IgE及BP180自身抗体检查；怀疑恶性、感染性、炎症性或原因不明疾病的早期潜在皮肤病变时可行皮肤活检；临床怀疑瘙痒与肿瘤相关时应做肿瘤相关筛查。 4.诊断标准：本共识依据相关文献,经专家充分讨论，提出老年皮肤瘙痒症诊断标准。 主要条件：①始发于老年期(60或65岁以上)的慢性瘙痒，瘙痒常波及皮肤多部位或泛发全身，持续超过6周或过去1年反复间断性发作；②对应瘙痒部位的皮肤有如下之一的单一性或复合性改变：皮肤干燥症表现伴瘙痒(表皮性瘙痒),搔抓性皮损如表皮剥脱性抓痕、苔藓样及痒疹样皮损(神经病理性瘙痒),非皱褶、非屈侧部位为主的湿疹样皮损(炎症性瘙痒),混合型皮损(混合性瘙痒);③瘙痒相关睡眠障碍或焦虑抑郁症状；④外周血嗜酸性粒细胞增多。 排除条件：其他已知非年龄依赖的系统性慢性瘙痒或瘙痒性疾病，如尿毒症瘙痒、胆汁淤积性瘙痒、真性红细胞增多症、皮肤T细胞淋巴瘤、嗜酸性粒细胞增多症、药疹及药物性瘙痒等以及其他易于混淆的瘙痒性疾病，如特应性皮炎、类天疱疮、疥疮、寄生虫妄想症、人工皮炎等。 诊断：同时满足主要条件①和②项中任何1项并满足排除条件即可诊断老年皮肤瘙痒症。③和④项用于老年皮肤瘙痒症的分型诊断。 5.诊断分型：对于伴有睡眠障碍或情绪障碍的 临床表型，本共识称其为老年皮肤瘙痒综合征。依据皮肤(损)单一或复合性特征及其潜在病因学机制将老年皮肤瘙痒症分为4个临床亚型，①表皮性瘙痒：皮肤干燥症伴慢性瘙痒症；②神经病理性瘙痒：与搔抓相关皮损如表皮剥脱、苔藓样及痒疹样皮损相关的慢性瘙痒症；③炎症性瘙痒：与炎症性皮损如湿疹样皮损、泛发性粉红色微丘疹、丘疹鳞屑性及荨麻疹样皮损等相关的慢性瘙痒症；④混合性瘙痒：与表皮性、神经病理性和炎症性皮损相关的慢性瘙痒症。 依据外周血嗜酸性粒细胞是否增多，将老年皮肤瘙痒症分为嗜酸性粒细胞升高型(外周血嗜酸性粒细胞百分比>4%或嗜酸性粒细胞绝对值>0.30 K/mm³12)和非升高型两个亚型12-13。 严重度评估：推荐使用瘙痒数值评定量表(NRS),或语言评分量表(VRS),或谢-川岛瘙痒严重度评价标准作为瘙痒严重程度评估工具；推荐使用失眠严重度NRS或失眠严重程度指数量表评估失眠严重程度；推荐用医院焦虑和抑郁量表(HADS)评估焦虑和抑郁倾向;推荐用皮肤病生活质量评分(DIQL)评估有皮损的老年皮肤瘙痒症患者的生活质量损伤程度。 二、治疗 对于老年皮肤瘙痒症的治疗要遵循“首先不伤害原则”,强调如下注意事项：①治疗药物一般以低剂量起始,根据治疗反应，缓慢增量或减量，不突然停药或过早换药；②治疗初始阶段需要经常性随访，以评估药物不良反应及反应程度；③对于某些止痒药物需要注意有无嗜睡及头晕等不良反应，需提前告知患者或家庭照护者，制定预防摔倒措施；④由于目前临床应用的系统止痒药物大多数为超说明书用药，应在充分沟通、理解、知情同意下使用，防止医疗纠纷。 (一)局部治疗 1.皮肤屏障保护及修复剂：皮肤屏障保护及修复剂通过降低经表皮水分流失，减少暴露皮肤神经纤维的微裂缝，修复和改善皮肤屏障功能。建议选用含尿素、维生素E、硅油、凡士林、甘油、三亚油酸甘油酯及神经酰胺等成分制剂或类肝素制剂,每日外用数次，作为老年皮肤瘙痒症初期与维持治疗。 2.外用止痒制剂：包括辣椒素制剂、含聚桂醇和薄荷醇止痒制剂36-37、5%多塞平乳膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。如出现继发细菌、真菌、病毒感染及其引发的瘙痒时，可联合相关药物外用。 3.外用糖皮质激素：仅用于炎症性老年皮肤瘙痒症,炎症缓解后可换用非糖皮质激素抗炎止痒药物。在无替代药物条件下，也可采用主动维持疗法减停。 4.外用钙调神经磷酸酶抑制剂：选择性抑制T淋巴细胞分泌细胞因子而产生抗炎作用。0.1%他克莫司软膏具有抗炎、抑制皮肤神经纤维芽生及修复皮肤屏障作用，可用于控制慢性瘙痒和搔抓。 5.外用磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂：选择性PDE-4抑制剂通过上调细胞内环化腺苷一磷酸(cAMP)水平，抑制Th2和Th17/Th22等多重细胞源促炎致痒细胞因子的释放。2%克立硼罗软膏可作为伴发或不伴发皮疹的老年皮肤瘙痒症的局部替代疗法。 6.外用Janus激酶(JAK)抑制剂：目前，临床研究表明，有抗炎及缓解瘙痒症状的外用JAK抑制剂有泛JAK抑制剂迪高替尼(delgocitinib)软膏、JAK1/2抑制剂芦可替尼(ruxolitinib)乳膏及JAK1/3抑制剂托法替尼(tofacitinib)软膏。JAK抑制剂局部用药相对安全，耐受性好，不良反应轻微[43]。 (二)系统性治疗 1.抗组胺药物：慢性瘙痒初期可使用第二代非镇静类抗组胺药，如比拉斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定等。比拉斯汀是一种非镇静性的长效组胺拮抗剂，耐受性良好且对H1受体亲和力强，口服20 mg/d。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损者应减低剂量。非索非那定可早晨口服180mg每日1次，肝功能异常时不必调整剂量。西替利嗪口服10 mg/d,肾功能不全者应调整药物种类和剂量。 2.糖皮质激素：短期用于拯救性治疗病情严重的炎症性瘙痒，不推荐长期用药。 3.环孢素A:是一种钙调磷酸酶抑制剂，通过抑制IL-2等细胞因子的转录而影响T淋巴细胞介导的免疫炎症反应，适用于多种炎症性瘙痒性疾病。一般使用剂量为每日3～5mg/kg,分2次口服，需定期检测肾功能及血压等,老年患者慎用。 4.甲氨蝶呤：作用机制涉及T细胞和角质形成细胞内的腺苷途径及核酸合成抑制，有助于控制慢性瘙痒。需个体化调整剂量并定期实验室监测。常见不良反应包括腹泻、黏膜炎、肝毒性、骨髓抑制等。 5.加巴喷丁类：加巴喷丁和普瑞巴林具有抑制神经去极化而降低神经敏化作用，可用于治疗带状疱疹后瘙痒、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的慢性瘙痒症。加巴喷丁口服起始剂量300 mg/d,最大剂量为1800 mg/d;普瑞巴林起始剂量为75 mg/d,最大剂量600 mg/d。肾功能不全者需调整剂量。常见不良反应包括嗜睡、头晕、共济失调等，应告知患者及照护者知晓，预防跌倒损伤。  6.抗焦虑抑郁药物：包括选择性5羟色胺再摄取抑制剂(如帕罗西汀、氟伏沙明),三环类抗抑郁药(如多塞平)和四环类抗抑郁药(如米氮平),可用于治疗重度慢性瘙痒。米氮平每晚7.5～15mg治疗夜间瘙痒。需注意多塞平与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用会产生阿托品样作用如口干等。 7.阿片受体调节剂：纳曲酮治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症;布托啡诺和纳呋拉啡可用于慢性肾病及透析患者瘙痒症的治疗;纳呋拉啡可缓解慢性肾病相关瘙痒52;地非法林用于治疗终末期肾病相关慢性瘙痒。 8.生物制剂：度普利尤单抗是靶向IL-4Rα的全人源单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的信号传导，减轻中重度特应性皮炎、结节性痒疹、慢性肾病性瘙痒、病因不清慢性瘙痒症及大疱性类天疱疮等患者的慢性瘙痒,常见不良反应为结膜炎及上呼吸道感染，推荐剂量为首次皮下注射600 mg,然后每2周注射300 mg。奥马珠单抗是一种靶向IgE重组人源化IgG1单克隆抗体，可用于治疗荨麻疹和大疱性类天疱疮及其瘙痒，推荐剂量为皮下注射300 mg,每4周1次。 9.JAK抑制剂：细胞因子特别是2型细胞因子如IL-31、IL-4、IL-13及胸腺基质淋巴细胞生成素等通过其相应受体激活免疫细胞和神经元的特异性JAK-STAT信号传导通路，参与炎症和瘙痒过程、。托法替布、巴瑞替尼、阿布昔替尼及乌帕替尼具有较强的抗炎止痒作用，其中JAK1选择性抑制剂可快速抑制特应性皮炎的瘙痒、老年病因不清慢性瘙痒症。该类药物使用前应进行相关风险评估，如严重系统感染、静脉血栓、心血管疾病、恶性肿瘤及吸烟史等。 (三)中医药治疗 老年皮肤瘙痒症多因风热之邪蕴于肌肤，不得疏泄，久之则血虚风燥、肌肤失养，当以养阴清热、祛风止痒为治疗原则。血热风盛证选用消风散加减或中成药肤痒颗粒、皮敏消胶囊。血虚风燥证选用当归饮子加减或中成药润燥止痒胶囊等。外用制剂可选用青鹏软膏、冰黄肤乐软膏、丹皮酚软膏、除湿止痒软膏等，随症加减，常规治疗2~4周。针灸疗法适用于各种类型瘙痒，主穴选取血海、曲池、三阴交、合谷、足三里等，每周2次，常规治疗4～6周，可配合电针、温针等。 (四)物理治疗 紫外线疗法可用于治疗炎症性皮肤病的慢性瘙痒，但不适用行动困难的高龄患者。推荐采用窄谱中波紫外线疗法，避免使用光化学疗法治疗，以减少老年人皮肤癌风险。治疗剂量可依据仪器参数调整。皮肤干燥者可采用淀粉浴、矿泉浴等疗法，水温37～40℃为宜，每周2～3次。 五、康复管理 (一)康复宣教 1.减少或避免诱发及加重因素：如减少或避免使用毛织、化纤制品的衣物和床上用品，建议使用纯棉制品。 2.改变搔抓行为：告知老年患者尽可能避免破坏性搔抓，以免加重皮肤屏障的损伤，加重搔抓-瘙痒循环。 3.保持皮肤清洁及修复皮肤屏障：出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒，皮肤清洁不仅可去除汗液，还可去除灰尘、花粉和体表有害微生物。但注意应避免过度洗浴，避免热水烫及使用碱性肥皂。鼓励老年患者使用皮肤屏障保护及修复剂作为维持治疗。 (二)康复治疗 利用精油进行的芳香疗法、通过个人监测实时生理指标进行呼吸放松训练的生物反馈技术以及源于宗教的静坐冥想等相对简单可行的非药物治疗可以帮助老年患者放松心情，转移注意力，缓解不良情绪。对于存在反复持续搔抓行为的老年患者，采用行为逆转训练，如用指腹摩擦或者按压、拍打等对皮肤无害或伤害更轻的行为替代用指甲搔抓皮肤的行为，可以有效阻断瘙痒-搔抓的恶性循环。 更多内容请见中华皮肤科杂志，链接http://www.pifukezazhi.com/CN/10.35541/cjd.20240407 编辑    石磊 科室介绍         复旦大学附属华东医院皮肤科是复旦大学皮肤性病学博士和硕士培养点、全国“光动力治疗与康复”主任委员单位、“老年皮肤病研究中心”首席专家单位、“老年皮肤病学组”组长单位。拥有博导1名，硕导2名，高级职称8人，承担国家自然科学基金等科研项目30余项，发表学术论文230余篇，在国内率先提出老年皮肤病学理念，获“中国康复医学一等奖”和“上海市科技进步二等奖”。以“老年皮肤病”与“激光治疗”为特色，拥有先进的激光设备，优质的医疗服务，专业的治疗技术，备受老年皮肤病患者和爱美年轻人士推崇。