Tocilizumab

摘要嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法已改变了血液系统恶性肿瘤患者的治疗结局，但该疗法受限于繁琐的制备流程、有限的生产能力和不稳定的临床疗效。体内CAR-T细胞工程技术通过在患者体内直接生成CAR-T细胞，无需体外细胞处理和复杂物流，有望克服这些挑战并提升临床疗效。病毒学、RNA药物和纳米技术的近期进展推动了该技术的彻底革新——利用慢病毒载体、脂质纳米颗粒等靶向递送系统，将编码CAR的遗传物质导入内源性T细胞。早期临床研究已证实该技术具有高效转导、持续CAR表达及初步抗肿瘤活性，确立了概念验证。本综述探讨了相关基础技术（包括脂质纳米颗粒递送的RNA和工程化病毒载体），并阐述了这些技术如何被改造以开发更具广泛适用性、可扩展性、安全性和有效性的CAR-T细胞疗法。通过省去体外操作和化疗预处理步骤，该策略不仅能扩大CAR-T细胞疗法在血液肿瘤中的应用，还能拓展至自身免疫性疾病领域——体外CAR-T细胞疗法已在此类疾病（如系统性红斑狼疮）中显示出巨大潜力。引言过去三十年间，在单克隆抗体、抗体药物偶联物、细胞因子、免疫细胞衔接器、DNA疫苗等技术进步的推动下，免疫疗法发生了重大变革，近年来RNA疫苗和工程化T细胞疗法的出现更是加速了这一进程。在这些治疗方式中，自体嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法脱颖而出，其通过采集患者自身T细胞、进行基因修饰以表达CAR后回输体内，在B细胞恶性肿瘤中展现出治愈潜力。然而，与预期不符的是，自体或异基因CAR-T细胞疗法向更广泛适应症和患者群体的拓展速度慢于预期。目前已明确的障碍包括制备和物流的复杂性、生产能力有限以及对化疗预处理的依赖，这些因素均限制了疗法的可及性和适用范围。因此，该领域正处于又一个转折点，需要在递送和工程技术方面进行创新，以克服这些局限性，充分释放CAR-T细胞疗法乃至整个免疫疗法的潜力。本综述首先探讨体外工程化CAR-T细胞产品开发带来的关键经验，这些经验促使研究者将体内CAR技术作为替代方案推进。这一创新策略省去了细胞制备及相关限制可及性的物流环节，避免了化疗预处理，为CAR技术的全面应用（包括对安全性要求更高的广泛适应症）创造了机会。随后，本综述将介绍主流的体内CAR平台及其临床前或临床概念验证证据。最后，将讨论该技术的潜在局限性、推进其临床应用的策略，以及这一进展如何推动体内免疫细胞工程向更多机制和载荷的多元化方向发展。体外工程化CAR-T细胞的经验借鉴迄今为止，多款通过慢病毒或逆转录病毒载体工程化、靶向CD19或B细胞成熟抗原（BCMA）的自体CAR-T细胞产品已获批，用于治疗多种B细胞恶性肿瘤，包括B细胞急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤。此外，数百项CAR-T细胞相关项目正处于不同开发阶段，全球范围内有超过1000项临床试验正在进行。其中包括“现成可用”的异基因CAR-T细胞（allo-CAR-T细胞）产品，这类产品在肿瘤领域的临床疗效尚未达到自体CAR-T细胞水平，但在自身免疫性疾病中可能具有应用前景。对获批CAR-T细胞产品的详细评估（包括通过反向转化分析明确毒性和治疗耐药机制）提供了关键经验，为下一代细胞疗法和体内CAR疗法的设计提供了指导（专栏1）。CAR-T细胞疗法：一种变革性治疗方式尽管自体CAR-T细胞最初主要为癌症治疗而开发，但越来越多的证据表明其具有治疗更广泛疾病的潜力，包括自身免疫性疾病。在纤维化和自身免疫性疾病的临床前研究中，以及在涵盖狼疮性肾炎、肌炎、系统性硬化症等自身免疫性疾病的多项临床病例研究中，CAR-T细胞疗法均显示出持久的无药应答、自身反应性记忆B细胞清除以及疾病相关生物标志物降低的效果。这一机制被称为“免疫重置”，其模拟了大剂量化疗后自体干细胞移植治疗严重自身免疫性疾病的效果。本质上，这种重置通过用功能正常的免疫系统替代含有致病性自身反应性免疫细胞的免疫谱系，实现疾病的完全且持久缓解。体外工程化CAR-T细胞产品积累了大量临床数据，包括超过35000名接受商业产品治疗的癌症患者，这些数据推动了治疗相关不良事件（如细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、中性粒细胞减少症以及与低丙种球蛋白血症相关的B细胞发育不全）的特征描述和管理标准化。这些知识可为下一代CAR-T细胞产品的临床开发提供支持，助力扩大该治疗方式的应用范围。可及性与临床疗效的局限性尽管取得了这些成功，但成本、可扩展性和可行性问题严重限制了商业体外工程化CAR-T细胞产品的可及性，也可能阻碍其在非肿瘤适应症和癌症早期治疗中的广泛应用。事实上，在美国，约五分之四的合格淋巴瘤患者目前无法获得商业CAR-T细胞产品治疗。除可扩展性外，临床应用或开发中的CAR-T细胞产品还存在其他问题。例如，其风险特征要求使用化疗预处理，通常包括DNA烷化剂（如环磷酰胺）联合嘌呤类似物（如氟达拉滨，肿瘤治疗中常用）。这些药物会带来明确的毒性，且CAR-T细胞过度激活还会引发一系列其他不良事件，部分患者需要 intensive住院管理，这使得该疗法仅能在认证治疗中心开展。这些因素共同导致了可及性挑战，并可能限制其在自身免疫性疾病和再生医学等适应症中的广泛应用。此外，肿瘤治疗中的疗效局限性源于影响部分患者的复杂治疗耐药机制，包括免疫细胞功能状态不佳、肿瘤内在因素（如免疫抑制性微环境）以及靶抗原低表达或异质性表达驱动的免疫逃逸。系统性解决这些因素对于将CAR-T细胞的获益扩展至更广泛的血液系统恶性肿瘤患者群体，并在实体瘤中实现相当疗效至关重要——这一宏伟目标可能需要新的方法，如免疫系统的多模式体内工程化。体内细胞疗法：历史视角体内CAR-T细胞疗法正逐渐成为一种可扩展的替代方案，无需体外细胞操作和化疗预处理。该方法的核心机制特征是利用“现成可用”的载体或制剂，在体内对免疫细胞进行直接原位CAR工程化（专栏2）。这些体内工程化的免疫细胞可以是已分化为效应细胞的T细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和/或其他免疫细胞，也可以是具有强大免疫效应细胞分化能力的造血干细胞（HSCs）。该方法有望将CAR分子的变革性效力与“现成可用”的无细胞策略的可扩展性相结合，从而可能同时解决传统疗法的可及性和部分临床疗效局限性问题。该领域诞生于纳米技术、RNA药物、病毒学和CAR疗法等多个领域的交叉点，引发了生物制药行业的浓厚兴趣，已有多家公司进入临床阶段。首次成功实现CAR-T细胞原位编程的临床前报告来自2017年8月弗雷德·哈钦森癌症中心的Matthias Stephan团队和2018年9月保罗·埃尔利希研究所的Christian Buchholz团队。弗雷德·哈钦森癌症中心的团队开发了可生物降解的DNA载药聚合物纳米颗粒，该颗粒靶向小鼠T细胞上的CD3，递送编码CD19特异性CAR的睡美人转座子系统。在急性淋巴细胞白血病小鼠模型中，静脉输注的抗CD19 CAR纳米颗粒与过继性T细胞疗法疗效相当，且无需体外细胞操作。保罗·埃尔利希研究所的团队早在2012年就已描述了一种靶向人CD8的慢病毒载体，并提出该特征对向细胞毒性T细胞体内递送抗原受体基因至关重要。在包装CD19特异性CAR后，其临床前概念验证包括在人源化小鼠模型（通过输注人外周血单个核细胞或造血干细胞构建）中进行T细胞工程化，同时观察到B细胞清除和细胞因子产生。图1 体内CAR技术临床转化的重大发现与里程碑时间线体外工程化嵌合抗原受体（CAR）-T细胞产品的开发是医学领域的重大里程碑，但也凸显了该平台在可及性和临床疗效方面的局限性（左上）。旨在克服这些局限性的体内CAR技术的出现，得益于多个不同领域的进展：病毒学、RNA治疗学和纳米医学（左下）。两个主要的体内CAR平台在这些领域的交叉点应运而生，目前正处于临床转化阶段：工程化病毒（慢病毒或γ-逆转录病毒）载体（可实现载荷基因组整合，右上）；装载RNA的脂质纳米颗粒（LNPs，可实现载荷瞬时表达，右下）。NHP：非人灵长类动物。然而，由于三个主要原因，当时临床转化似乎还很遥远。首先，这些体内编程的突破并未立即被风险投资家和生物制药行业知晓。其次，诺华和凯特制药刚刚获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，推出了首款CAR-T细胞疗法（Kymriah和Yescarta），随后凯特制药被吉利德以119亿美元收购，这增强了投资者对体外工程化CAR-T细胞产品的信心。最后，当时人们对“现成可用”的异基因细胞技术能迅速转化为第二代商业产品并具有更广泛适用性抱有很高期望。与开发注射用多组分纳米药物（当时大多数生物制药公司对此领域并不熟悉）的挑战相比，在临床概念验证和产品获批的背景下，体外T细胞工程技术似乎风险更低，是一条更易推向市场并获得财务回报的路径。此外，围绕CAR-T细胞技术的知识产权纠纷以及纳米颗粒药物递送系统的知识产权争议，进一步复杂化了体内CAR-T细胞技术的转化。尽管如此，2018年7月，首家专注于体内CAR-T细胞疗法的生物技术公司Tidal Therapeutics成立。随后，2019年Umoja Biopharma、Orna Therapeutics和Sana Biotechnology，2020年Abintus Bio，2021年Capstan Therapeutics等公司相继成立，为该领域的快速发展、创新和投资奠定了基础——目前已有超过30家公司在该领域布局。2021年，赛诺菲收购了Tidal Therapeutics，目前正在开发三款针对肿瘤和炎症性疾病的体内CAR-T细胞项目。最近，阿斯利康收购了专注于多发性骨髓瘤体内病毒CAR疗法开发的EsoBiotec，艾伯维收购了基于RNA-脂质纳米颗粒（RNA-LNPs）开发自身免疫性疾病及其他适应症体内CAR产品的Capstan。体内免疫工程化：机制背景体内CAR工程化能够快速生成CAR修饰的免疫细胞，并使其在修饰发生的微环境中或经CAR-T细胞迁移后在远端组织中与靶细胞结合。因此，化疗预处理（对细胞产品输注后CAR-T细胞扩增至关重要）不仅没有必要，还与体内CAR-T细胞治疗不兼容。相反，除了提高可及性和扩大适用性外，避免化疗预处理还能更有效地借助更广泛的免疫机制，从而增强临床疗效。然而，化疗预处理对肿瘤CAR-T细胞疗法的部分有益作用（如对肿瘤微环境（TME）或先天免疫的免疫调节作用）可能需要通过其他方式解决，例如共递送γ链受体细胞因子等生物反应调节剂。无论如何，为了成功重编程目标免疫细胞，同时最大限度减少致病性细胞或体内其他细胞的摄取，体内CAR-T细胞疗法所用的载体或制剂需要具备卓越的组织和细胞选择性。目前进入临床开发的两个主要平台在载荷和递送策略上存在差异：含整合型载荷的工程化病毒载体；携带瞬时表达RNA的脂质纳米颗粒（LNPs）。使用整合型载荷的体内CAR技术可使免疫细胞群体根据抗原的存在和负荷自行调节扩增和持续存在，这在对临床疗效要求高 potency的适应症中可能是一项优势。相比之下，依赖瞬时表达、非整合型载荷的技术可通过调节给药方案，相对独立于抗原负荷来控制暴露量（上调或下调CAR工程化免疫细胞的数量和持续存在时间），这在对安全性要求更高的适应症中可能更具优势。下文将根据载荷是否整合，分类介绍主要的体内CAR疗法平台及进入临床阶段的领先候选产品。此外，还将概述体内CAR技术从临床前转化至临床应用的具体挑战，并与传统体外CAR-T细胞疗法面临的挑战进行比较。图2 主要体内CAR平台（聚焦工程化载体和载荷）a、b：病毒工程化载体（慢病毒或γ-逆转录病毒）。一种靶向重定向策略：对病毒包膜进行修饰，加入T细胞特异性结合剂（实现T细胞选择性摄取）和融合元件（促进载荷（嵌合抗原受体（CAR）表达载体）的细胞质递送）（a图）。病毒载荷的结构：通常包含CAR表达开放阅读框（ORF），其调控元件与传统体外工程化CAR-T细胞产品相似（b图）。开发基于病毒的体内CAR-T细胞平台的公司包括Interius BioTherapeutics、Umoja Biopharma、Genocury、EsoBiotec、Sana Biotechnology和Kelonia Therapeutics。c、d：脂质纳米颗粒（LNP）-RNA工程化载体。LNPs由脂质组成，包括可促进RNA载荷从内溶酶体释放到细胞质中的可电离脂质。可通过亲嗜性脂质（Myeloid Therapeutics、Carisma Therapeutics、Orna Therapeutics）或抗体衍生结合剂（Capstan Therapeutics、赛诺菲）实现靶向。目前正在研究的RNA形式分为两类：通过优化非翻译区（UTRs）、密码子优化和使用N1-甲基假尿苷等修饰实现高水平CAR表达的线性mRNA（c图）；通过防止早期翻译终止实现载荷延长表达的环状RNA（d图）。开发该技术的公司包括Myeloid Therapeutics、Carisma Therapeutics、Orna Therapeutics、Capstan Therapeutics、深圳MagicRNA和赛诺菲。图3 处于开发阶段的主要体内CAR平台及其作用机制a：使用整合型病毒载体（通常为慢病毒或γ-逆转录病毒载体）的体内平台需靶向递送至T细胞，随后发生膜融合、病毒颗粒转移至细胞质或内溶酶体区室，最终实现嵌合抗原受体（CAR）转基因的基因组整合。机制上，该方法的主要特征包括靶标驱动的扩增：CAR表达T细胞在肿瘤细胞上遇到特异性抗原后增殖。这可能导致CAR表达细胞的持续存在，但也面临挑战——如何防止活性放大、非预期持续存在或再扩增，从而避免治疗后数周或数月出现延迟性或持续性靶向毒性。专注于该技术的公司包括Interius BioTherapeutics、Umoja Biopharma、Sana Biotechnology、Genocury、EsoBiotec和Kelonia Therapeutics。b：髓系细胞亲嗜性脂质纳米颗粒（LNPs）用于向巨噬细胞递送CAR mRNA，生成的CAR表达巨噬细胞目前正在实体瘤中进行测试，初步数据令人鼓舞。通过载荷优化和髓系细胞的缓慢增殖，可在迁移的髓系细胞中实现CAR的延长表达。圆圈阴影深浅代表CAR表达水平（阴影越深，表达水平越高）。开发该技术的公司包括Myeloid Therapeutics和Moderna Inc.（与Carisma Therapeutics合作）。c：靶向LNPs（tLNPs）——表达抗体结合剂或包含免疫亲嗜性脂质——可用于以线性或环状RNA形式，对T细胞或T细胞亚群进行CAR工程化。CAR表达驱动工程化细胞的快速抗原诱导激活和增殖。然而，由于RNA载荷不整合，CAR表达会随着T细胞的快速分裂而衰减。基于其免疫原性特征，LNPs可重复给药，以提高暴露量并增强药理效应。开发该技术的公司包括深圳MagicRNA、Orna Therapeutics、Capstan Therapeutics和赛诺菲。实心圆圈表示CAR表达功能细胞；半实心圆圈表示耗竭的CAR转导细胞。病毒载体体内CAR-T细胞疗法病毒载体的早期开发该平台依赖细胞选择性载体递送和通过工程化慢病毒或γ-逆转录病毒载体实现的CAR载荷基因组整合。这些病毒载体的关键要求是实现向患者T细胞的高效选择性基因转移。载体颗粒需避免被非目标细胞摄取，以确保安全性，并通过最大限度减少“Sink效应”（非目标细胞对载体的消耗）提高效率。这一目标通过对慢病毒载体假型化所用的病毒包膜蛋白进行工程化改造实现。其核心思路是同时消除与天然细胞表面受体的相互作用，并展示能识别T细胞特异性细胞表面标志物的高亲和力结合剂。麻疹病毒糖蛋白为慢病毒载体提供了概念验证——其膜融合和受体结合功能分离在两种蛋白上，便于工程化改造。工程化尼帕病毒（NiV）糖蛋白提高了载体颗粒的基因递送活性，而CD4和CD8特异性结合剂的展示实现了T细胞特异性转导，在CD8阳性T细胞中特异性可达99%以上。慢病毒糖蛋白工程化的一项重要进展是将受体靶向递送策略应用于弹状病毒水疱性口炎病毒（VSV）的G糖蛋白。VSV慢病毒具有产量高、纯化工艺成熟和符合良好生产规范（GMP）等优势。与在细胞表面介导高效pH非依赖性融合的副粘病毒糖蛋白不同，VSV-G蛋白将受体结合和膜融合功能整合在单个分子中，需要晚期内体的低pH环境才能启动融合。临床测试最终将明确不同进入方式是否会影响基因递送效率以及脱靶递送和毒性。基于消除天然受体结合并展示高亲和力结合剂（或融合至VSV-G蛋白，或作为单独的跨膜蛋白）的原理，已对包括T细胞标志物在内的多种靶受体进行了评估。首个用于体内CAR-T细胞生成的T细胞特异性慢病毒（CD8-慢病毒）基于尼帕病毒（NiV）糖蛋白，其展示了对CD8α链具有高亲和力的设计型锚蛋白重复蛋白（DARPin）。该CD8-慢病毒实现了体内生成人CD19 CAR-T细胞的概念验证。在人源化小鼠模型中单次全身给药，即可转导足够数量的人T细胞成为CAR-T细胞，有效清除循环系统和骨髓中的原代B细胞或淋巴瘤细胞。在使用靶向其他T细胞标志物的慢病毒的类似人源化小鼠模型中，后续研究获得了与体内CAR疗法相关的重要发现。值得注意的是，通过抗CD4慢病毒载体将CAR仅递送至CD4阳性T细胞，在临床前模型中实现了高效的靶细胞清除，疗效相当或优于CD8-慢病毒载体。使用激动性单链抗体靶向CD3，可实现对T细胞的选择性结合，同时诱导其激活。由于CD3特异性表达于T细胞且在T细胞受体（TCR）信号传导中起核心作用，其结合通常会触发内化和受体下调（激活过程的一部分）。为防止CD3表面表达丢失（这会限制载体结合和转导效率），转导过程中使用酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼 transient抑制TCR信号传导，从而保留CD3表达并增强基因转移。通过靶向分化程度较低的T细胞上的标志物（如CD62L），可将CAR载荷优先递送至初始T细胞、干细胞样记忆T细胞或中心记忆T细胞，这可能有助于提高疗效或防止早期耗竭。该技术的一个障碍是巨噬细胞可能充当“Sink”（消耗载体颗粒）。通过在慢病毒包膜中整合“别吃我信号”CD47，可显著降低巨噬细胞对载体颗粒的非特异性吞噬活性。上述所有体内CAR-T细胞工程化的临床前模型均使用B细胞靶向CAR。然而，近期一项临床前研究表明，由CD4阳性肿瘤细胞组成的血管母细胞性T细胞淋巴瘤，可通过使用CD8靶向慢病毒进行体内CD4 CAR-T细胞递送有效治疗。此外，将CAR载荷选择性递送至CD8+ T细胞可防止CAR递送至恶性细胞，从而避免潜在的治疗耐药性。尽管小鼠模型是生成体内CAR递送概念验证的理想选择，但大型动物模型（如非人灵长类动物（NHPs））被证实对临床转化至关重要。非人灵长类动物模型在指导平台、产品和给药方案优化方面发挥了重要作用，为使用尼帕病毒（NiV）糖蛋白或弹状病毒包膜糖蛋白的T细胞靶向慢病毒的临床测试奠定了基础，后者刚刚进入I期开发阶段。下文将介绍由Interius BioTherapeutics、Umoja Biopharma、深圳Genocury、EsoBiotec、Kelonia Therapeutics和Sana Biotechnology开发的、已转化至临床或处于晚期临床前开发阶段的领先工程化病毒载体。处于临床开发阶段的工程化病毒平台Interius BioTherapeutics开发的递送平台是一种工程化自失活、复制缺陷型慢病毒载体，单次静脉给药后可在体内靶向转导特定细胞类型。Interius载体包含实现精准体内基因递送的专有组件：提供细胞特异性靶向的高亲和力结合剂，以及实现整合型慢病毒基因组向靶细胞转移的脱靶导向融合蛋白。Interius BioTherapeutics的首个临床候选产品INT2104是一种靶向CD7的慢病毒载体，旨在递送CAR20转基因（编码抗CD20 CAR构建体），用于治疗B细胞恶性肿瘤。为提高细胞靶向性和载体稳定性，INT2104采用Gen 2.1融合蛋白假型化——该蛋白是VSV-G蛋白的修饰版本，通过氨基酸替换降低脱靶结合并增强血液中的持久性。单个氨基酸替换可将融合蛋白从其天然受体（低密度脂蛋白受体（LDL-R））重新定向，且不破坏其融合潜力。INT2104的精准体内靶向通过载体上的高亲和力CD7特异性结合剂实现，该结合剂使载体对T细胞（包括CD4+和CD8+亚群）和自然杀伤细胞具有亲嗜性，单次静脉治疗后可产生多样化的效应性抗CD20 CAR细胞群体。INT2104的体内研究在非人灵长类动物和人源化小鼠模型中进行，以评估安全性、靶细胞转导特异性和生物学效应，为首次人体研究做准备。这些体内研究结果证实，INT2104静脉给药后可实现T细胞和自然杀伤细胞的特异性转导；可生成并持续存在功能性抗CD20 CAR细胞；可特异性清除CD20+ B细胞。在食蟹猴中进行的符合良好实验室规范（GLP）的毒理学研究表明，INT2104耐受性良好，静脉给药后未观察到毒性、CRS或神经毒性，为首次人体临床研究的剂量范围和给药途径选择提供了支持。2024年10月，首个研究参与者在INVISE研究（NCT06539338）中接受给药——该研究是一项首次人体I期临床试验，评估INT2104静脉输注在复发/难治性B细胞恶性肿瘤成人患者中的安全性。INVISE研究的数据预计将于2025年下半年公布。基于INT2104开发过程中产生的体外和体内数据，Interius预计INVISE研究的临床数据将支持其他产品的开发，包括INT2106（一种包含抗CD19 CAR载荷的CAR19载体，用于治疗自身免疫性疾病）。最近，吉利德旗下的凯特制药宣布有意收购Interius。Umoja Biopharma开发的体内递送和CAR-T细胞生成平台VivoVec，是一种表面工程化、第三代、自失活、复制缺陷型慢病毒载体颗粒系统，其工程化表达多结构域融合蛋白，可将遗传载荷直接递送至体内T细胞。该平台的一个关键差异化特征是VivoVec颗粒采用Cocal融合病毒糖蛋白假型化——该蛋白对人类血清灭活具有抗性，可提高体内持久性，并允许直接输注给患者。此外，VivoVec产品将CD80和CD58 T细胞共刺激配体与抗CD3单链抗体（scFv）整合到单个多结构域融合蛋白中，既提供了对T细胞的高特异性亲嗜性，又赋予颗粒在体内结合、激活和转导T细胞的能力。实际上，VivoVec颗粒模拟了启动T细胞免疫应答的抗原呈递细胞。Umoja的首个领先项目是UB-VV111，一种基于VivoVec的药物产品，编码靶向CD19的CAR以及雷帕霉素激活的细胞因子受体（RACR）。UB-VV111可在体内直接生成共表达RACR系统的CD19 CAR-T细胞，使这些细胞具备雷帕霉素诱导的扩增能力和增强的体内存活能力。Umoja于2024年7月获得FDA的研究性新药（IND）批准，并已在美国和国际上启动I期临床试验，用于治疗B细胞恶性肿瘤。艾伯维于2024年1月宣布获得UB-VV111的开发和商业化选择权。非人灵长类动物模型评估表明，单次输注VivoVec药物颗粒后，CAR-T细胞峰值水平可达循环T细胞的65%（经结内或静脉给药）。同时还观察到快速且持久的B细胞发育不全，效果优于体外非人灵长类动物CAR模型的基准数据。有趣的是，其中一只治疗动物出现了继发性CAR-T细胞扩增，发生在治疗数月后，伴随B细胞减少，这归因于病毒转导的CAR-T细胞的持续存在。治疗动物的炎症相关不良事件通过标准免疫抑制治疗（包括抗IL-6抗体托珠单抗）成功控制。Umoja的第二个领先项目是UB-VV400，一种基于VivoVec的药物产品，编码靶向CD22的CAR，同样与RACR系统结合。该候选产品在人源化小鼠模型中显示出临床前概念验证。Umoja与中国合作伙伴IASO Biotherapeutics合作开展的研究者发起试验将于2025年启动，重点关注B细胞恶性肿瘤，并进一步探索在自身免疫性疾病中的应用。其他项目正在研究VivoVec-based疗法在多发性骨髓瘤、实体瘤和自身免疫性疾病中的应用。随着这一新兴领域的拓展，近期启动的试验通过病例研究提供了临床活性证据。郑州大学第一附属医院和深圳Genocury有限公司报告了首例接受T细胞靶向逆转录病毒形式抗CD19 CAR治疗的复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者。水痘-带状疱疹病毒（VZV）-G蛋白逆转录病毒载体经工程化改造，展示抗CD3结合剂和未公开的X激活结构域，其CAR载荷包含鼠源FMC63 CD19单链抗体片段（scFv），与CD8铰链区/跨膜结构域以及41BB和CD3ζ刺激结构域相连。有趣且不同寻常的是，治疗方案包括采集T细胞的单采术、随后的化疗预处理，以及自体T细胞与病毒载体的共输注——这可能是为了同时利用预处理的潜在益处。主要副作用为骨髓毒性和1级CRS，未观察到神经毒性或感染。治疗后3周内观察到CAR-T细胞扩增，第35天经临床影像学证实部分缓解，恶性细胞计数减少也证实了这一点。随后的最新更新显示，治疗3个月后达到完全缓解，但目前尚不清楚是否为同一患者。采用类似方法，EsoBiotec/深圳普瑞金基于第三代自失活、VSV-G蛋白靶向缺陷型慢病毒载体，开发了一种抗BCMA CAR产品，该产品具有一些额外特征。包括经工程化改造的包膜（ENaBL-T）——通过针对TCRαβ的结合剂（羊驼源重链可变区（VHH）纳米抗体）实现T细胞靶向重定向，但通过主要组织相容性复合体（MHC）I类分子耗竭和CD47表达实现免疫隐蔽性；载荷配备T细胞特异性启动子。该技术可有效工程化静止和激活的T细胞，在多发性骨髓瘤模型中显示出临床前概念验证。此外，该公司已启动临床活动，最近报告了首例接受其体内抗BCMA产品治疗的多发性骨髓瘤患者——该患者实现客观应答，骨髓中播散性疾病被清除。值得注意的是，应答评估在第28天进行——凸显了临床应答的快速性，从而支持“无需长期CAR暴露即可通过CAR疗法快速实现完全应答”的范式。随后的最新更新描述了四名恶性骨髓瘤患者的客观应答，包括上述首例患者。结合温和的不良事件特征，这一结果促成了阿斯利康近期对EsoBiotec的收购，彰显了大型生物制药公司对这一快速发展的体内CAR疗法领域的兴趣。处于晚期临床前研究的工程化病毒载体Kelonia Therapeutics开发的体内基因定位系统（iGPS）是一种“现成可用”的基因药物平台技术，可在体内生成CAR-T细胞。iGPS颗粒设计为单次静脉给药后，生成强效、持久的CAR-T细胞。该平台旨在实现对T细胞的高特异性靶向，基于旨在识别抗原反应性TCR的研究开发而成。他们最初通过将VSV-G包膜蛋白从其天然进入受体LDL-R脱靶导向，并共表达肽-MHC复合物，工程化改造出能够特异性转导抗原特异性T细胞的慢病毒载体。Kelonia将该技术改造为以CD3作为病毒进入受体，从而靶向所有T细胞。将抗CD3单链抗体片段与脱靶导向的VSV-G（从众多突变VSV-G变体中筛选出最能抑制LDL-R结合且保持强效T细胞转导活性的变体）结合。iGPS平台的潜力在一系列非人灵长类动物研究中得到凸显——该研究使用靶向正常和恶性B细胞的抗CD20 CAR，在体内转导T细胞。单次静脉输注剂量低至每千克体重10^8个病毒颗粒，即可生成足够的抗CD20 CAR-T细胞，实现持续超过2个月的完全B细胞清除，且无需其他额外治疗。值得注意的是，强效CAR-T细胞活性的发挥未伴随明显毒性，包括肝毒性、CRS或神经毒性。Kelonia的领先药物KLN-1010，在iGPS病毒颗粒中编码专有全人源抗BCMA CAR，用于治疗多发性骨髓瘤。临床前研究中，接受单次静脉输注抗BCMA iGPS颗粒的多发性骨髓瘤人源化小鼠模型实现了完全肿瘤清除，疗效优于模拟商业抗BCMA体外工程化CAR-T细胞产品idecabtagene vicleucel（ide-cel）或ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）的体外CAR-T细胞。可能由于记忆T细胞和干细胞样记忆CD4及CD8 T细胞比例更高，KLN-1010生成的CAR-T细胞比体外工程化T细胞持续存在时间更长。大多数脱靶、非T细胞CAR表达仅限于具有吞噬能力的细胞（如巨噬细胞）。KLN-1010计划于2025年进入多发性骨髓瘤的临床开发，随后将推进肿瘤和自身免疫性疾病领域的其他内部和合作项目。Sana Biotechnology开发的靶向融合蛋白平台技术，旨在实现慢病毒载体全身给药后对T细胞的强效且高特异性转导。该方法使用第三代自失活慢病毒载体，配备源自副粘病毒的可重定向融合蛋白。融合蛋白的天然受体结合功能被灭活（“盲化”），替换为能结合选定T细胞表面受体的工程化结构域。与该受体结合后，融合蛋白被激活以介导膜融合，实现载体进入和基因递送。这种直接质膜进入机制不仅提高了靶向特异性，还规避了内体进入途径中观察到的非特异性摄取——这是已知影响体内VSV-G基载体的问题。受体偶联机制确保转导仅发生在T细胞中，最大限度减少由与其他细胞类型非预期相互作用引起的脱靶效应。这种靶向精准性尤为重要，因为慢病毒生产过程中，CAR蛋白可能会整合到载体颗粒中——这一已知假象与VSV-G融合蛋白结合时，已被证明会驱动脱靶转导。尽管融合蛋白具有模块性，可靶向CD3和CD4等不同TCR，但该拟议治疗方法使用靶向CD8的融合蛋白。Sana在小鼠和非人灵长类动物中使用CD8靶向慢病毒载体的早期研究表明，外周血、脾脏和其他淋巴器官中的CD8+ T细胞可被特异性递送。Sana基于悬浮液的生产工艺的进步，使CD8靶向慢病毒载体（LV）的滴度比早期工艺提高了约50倍，同时保留了融合蛋白系统的特异性。这种增强效力的载体降低了在小鼠模型和非人灵长类动物中实现强效CAR-T细胞生成和B细胞清除所需的体内剂量。在使用增强效力载体的非人灵长类动物研究中，外周血、脾脏和其他淋巴器官中的靶标CD8+ T细胞被高效特异性转导，而肝脏等关键脱靶器官中未检测到信号。Sana已利用模块化可重定向系统向不同T细胞亚群以及肝细胞和造血干细胞（HSCs）递送载荷。在每种情况下，靶向融合体递送均被证实对体内递送具有高度特异性。还可在载体表面添加其他蛋白，以在不改变特异性的情况下实现细胞激活，例如添加CD3配体以激活T细胞。此外，慢病毒载体可被改造用于递送基因编辑载荷（如病毒样颗粒所示），提供一种具有模块化细胞特异性靶向和多样化载荷整合能力的递送载体。目前正在制定将领先产品（靶向CD8+ T细胞的工程化慢病毒载体形式的体内抗CD19 CAR）推进至临床的计划。其他机构也在开发用于CAR疗法的工程化靶向慢病毒，例如Ensoma（通过重编程造血干细胞进行多细胞谱系工程化）、Vyriad（最近宣布与诺华达成合作协议）和Exuma Biotec（T细胞和自然杀伤细胞的共工程化）——这些机构已有临床前数据，但尚未披露临床计划。Alaya Bio也在探索基于pH敏感聚合物包裹慢病毒的体内CAR疗法新技术。RNA基平台体内CAR-T细胞疗法RNA递送系统的起源与演变RNA基工程化平台使用线性mRNA或环状RNA进行瞬时免疫细胞工程化，通过组织亲嗜性脂质制剂或细胞靶向抗体功能化纳米颗粒递送。该平台的兴起得益于mRNA疫苗（以脂质纳米颗粒（LNPs）为制剂）的开发——作为应对COVID-19疫情的快速响应措施。尽管早期研究通过CD3和CD8功能化聚合物纳米颗粒（装载mRNA形式的抗CD19 CAR）实现了临床前概念验证，但由于大规模疫苗接种经验和可电离脂质的创新，LNPs已成为首选制剂方法。与mRNA-LNP疫苗中通常使用的可电离脂质相比，具有高生物降解性和低反应原性的可电离脂质，使目标产品特征得以实现，且在很大程度上支持重复给药。抗体功能化LNPs可实现有效的T细胞工程化和细胞类型选择性，而通过高通量筛选鉴定的免疫亲嗜性LNPs支持细胞或组织特异性递送。这些技术可用于在体内有效工程化T细胞亚群或整个淋巴细胞群体，而该LNP-RNA平台的另一个版本旨在利用颗粒对髓系细胞的亲嗜性，对巨噬细胞进行工程化。这一过程通过颗粒冠中尚未明确的成分与清道夫受体的相互作用实现，可能与肝细胞中传统的ApoE/LDL-R介导的摄取不同。巨噬细胞是先天免疫系统中公认的哨兵细胞，能够浸润肿瘤、吞噬作用、释放炎症细胞因子、招募T细胞和呈递抗原。与T细胞不同，巨噬细胞缺乏内源性抗原特异性；然而，它们可以有效调动多个免疫分支。下文将更详细地介绍新兴的LNP-mRNA体内CAR平台及领先产品，并根据RNA基工程化方法的不同（依赖脂质的组织和细胞亲嗜性（Myeloid Therapeutics、Carisma Therapeutics、Orna Therapeutics）或细胞选择性靶向抗体（Capstan Therapeutics、深圳MagicRNA、赛诺菲、Immorna））进行分类。处于临床开发阶段的非病毒RNA基系统Myeloid Therapeutics等公司致力于体内髓系细胞编程。该体内工程化平台特异性靶向并激活髓系细胞，使其重新定向对抗肿瘤细胞。该团队证实，递送包裹mRNA形式CAR的LNPs，可在体内被髓系细胞摄取并选择性表达，进而在多种肿瘤模型中实现肿瘤清除。该方法利用了LNPs对髓系细胞谱系的天然亲嗜性。CAR设计包含截短的FcαR（CD89）融合构建体，与内源性FcRγ链形成多链复合物——这是其稳定细胞表面表达所必需的，从而实现细胞谱系特异性表达和功能。通过在mRNA编码序列和3'非翻译区（UTR）中引入修饰，对mRNA载荷进行优化，以增强和延长CAR表达。2022年，Myeloid与LNPs领域的创新者Acuitas达成协议，以开发用于癌症患者的新型体内CAR疗法。小鼠中的初步临床前概念验证研究使用LNP-mRNA形式递送靶向磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）、肿瘤相关钙信号转导子2（TACSTD2；也称为TROP2）和糖蛋白75（GP75）的CAR。在小鼠肺异种移植模型中，静脉给药TROP2 CAR mRNA-LNP可抑制肿瘤生长。与荷瘤小鼠类似，在食蟹猴中，TROP2 CAR mRNA-LNPs主要被髓系细胞内化。针对GPC3 CAR mRNA-LNP候选产品，已生成类似的临床前数据集。人及食蟹猴全血细胞的体外转染表明，髓系细胞可有效摄取LNPs，GPC3 CAR在高达30%的单核细胞中选择性表达。此外，食蟹猴输注后观察到GPC3 CAR的剂量依赖性表达。最后，小鼠模型中的抗肿瘤活性与细胞因子增加相关——这是CAR与肿瘤细胞上GPC3结合的指标。总体而言，这些发现表明，髓系细胞可在体内通过CAR mRNA-LNPs直接工程化，以清除肿瘤细胞并协调适应性免疫应答。已有两款候选产品进入I期试验：MT-302（一种靶向TROP2+上皮恶性肿瘤的体内CAR），正在评估安全性和初步疗效（NCT05969041），患者给药于2023年9月12日启动；MT-303（一种靶向过表达GPC3的原发性或转移性肝细胞癌的体内CAR），于2024年7月31日在I期研究（NCT06478693）中启动给药。在TROP2+癌症中，MT-302在 peripheral blood和肿瘤微环境（TME）中均实现了CAR表达。在GPC3+肝细胞癌中，MT-303显示出抗肿瘤活性，包括在重度预处理患者中观察到病灶缩小。在这两个项目中，当前剂量水平下耐受性仍然良好，未观察到剂量限制性毒性，且CRS可控。这些发现证实了其作用机制，并支持进一步的剂量递增和扩展至联合研究。最近，Myeloid Therapeutics将临床前概念验证扩展至抗HER2 CAR，该CAR也适用于实体瘤。为了有效借助T细胞，Capstan Therapeutics开发了配体修饰的LNP颗粒（CellSeeker技术），以支持其体内CAR产品组合。该体内CAR平台包含以优化线性mRNA形式存在的载荷，通过靶向LNPs（tLNPs）递送，抗体基结合剂旨在选择性工程化免疫细胞亚群。与mRNA疫苗中使用的LNPs相比，这些tLNPs含有高度生物降解、反应原性较低的可电离脂质，适合重复静脉输注。该平台设计得益于mRNA药物领域的重大进展（通过使用N1-甲基假尿苷等修饰核苷酸）、纳米药物（通过可电离脂质的出现）和CAR设计（实现强效免疫细胞功能）。基础科学包括在临床前心脏纤维化模型中，使用抗CD5抗体修饰的tLNP-mRNA形式，原位生成抗成纤维细胞活化蛋白（FAP）CAR-T细胞、减少FAP+成纤维细胞并改善器官功能。随后进行平台和载荷优化，得到适合开发的制剂，以及抗CD8抗体-LNP-mRNA形式的抗CD19 CAR——该候选产品最近被指定为领先临床开发候选物。与其他不依赖整合型载体的体内CAR技术类似，由于其瞬时、自限性的CAR表达，这种mRNA工程化方法可能避免增强或延长的靶向毒性、病毒成分相关的免疫原性和遗传毒性——这些因素均会影响患者可及性。此外，由于使用靶向抗体结合剂，这类技术可优先工程化免疫细胞亚群，而不会借助B细胞或CAR靶细胞等其他细胞类型（这些细胞可能对结局产生不利影响）。降低tLNP的免疫原性和反应原性至关重要，尤其是在需要长期重复输注、对疗效要求较高的疾病适应症中。最后，mRNA序列优化是增强CAR活性的关键，凸显了线性mRNA作为载荷类型的潜在价值（尚未被充分挖掘）。Capstan抗CD19 CAR领先候选产品的非临床证据包括，从健康或疾病个体中高效体外工程化人T细胞。人源化小鼠模型中的概念验证表明，人CD8+ T细胞可被快速体内工程化，并对原代或恶性B细胞发挥强效活性。抗CD8-LNP-mRNA形式的抗CD20 CAR（一种适用于非人灵长类动物的替代产品）显示出深度B细胞清除，包括淋巴组织和骨髓中的记忆B细胞，随后主要以初始B细胞重新群体化——这与传统CAR-T细胞实现的免疫重置类似。仅需两次输注（间隔3天）的紧凑治疗周期，即可实现淋巴器官中的B细胞清除。这支持该领先产品在自身免疫性疾病中的临床开发，以及其他体内CAR产品和针对更广泛适应症（包括遗传性疾病）的新型治疗概念的开发——前提是在早期临床试验中证实其安全性和活性。今年已启动首次人体试验（NCT06917742）。Capstan计划开发更广泛的体内CAR产品组合，适用于自身免疫性疾病以及其他类别适应症（基于针对浆细胞疾病的BCMA等靶点，以及针对再生医学、自身免疫性疾病和肿瘤学应用的活化成纤维细胞等靶点）。最近，艾伯维宣布收购Capstan Therapeutics，凸显了对这一快速发展领域的广泛兴趣。另外两家机构也刚刚启动了其体内CAR疗法的临床测试，同样采用tLNP-RNA形式。Immorna Biotherapeutics开始在I期试验中评估其装载抗CD19 CAR的tLNP制剂，用于治疗非霍奇金淋巴瘤。该候选产品（JCXH-213）旨在共重编程T细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞，以增强药理效应。深圳MagicRNA也已将装载抗CD19 CAR的CD8-tLNP（HN2301）推进至临床。其Enc-LNP平台包含专有抗体片段和可电离脂质，用于在体内选择性工程化免疫细胞。临床前证据表明，在人CD8转基因狼疮性肾炎模型中，替代抗CD19 CAR具有活性；在接受替代抗CD20 CAR给药的非人灵长类动物中，观察到免疫重置相关数据。这项由研究者发起、企业参与的试验，正在评估HN2301在复发和难治性系统性红斑狼疮患者中的安全性和有效性，以及更广泛的平台可行性。在本综述发表时，该方法显示出首个体内工程化抗CD19 CD8+ CAR-T细胞的证据，同时观察到B细胞清除、与靶向活性相关的细胞因子产生，以及系统性红斑狼疮患者中自身抗体滴度降低所体现的临床相关生物标志物活性。处于晚期临床前研究的RNA基平台Orna Therapeutics开发的非病毒平台具有独特性——其使用配备免疫亲嗜性脂质的LNPs，无需肽配体或任何其他靶向部分即可优先靶向免疫细胞，这在化学、制造和控制（CMC）、监管和成本方面可能具有相当大的优势。在免疫细胞中，下一代环状RNA用于瞬时表达CARs（panCAR）。这通过LNP设计和环状RNA工程化，实现对患者免疫细胞中CAR表达的精准、瞬时调控。Orna平台使用跨物种反应性CAR设计，能够在临床前毒理学研究之前，在啮齿动物和非人灵长类动物研究中验证疗效。2019年成立时，基于其基础MIT技术，Orna专注于利用环状RNA平台中的组织特异性内部核糖体进入位点进行免疫细胞工程化。随后，在ReNAgade证实可在非人灵长类动物中实现免疫细胞递送（包括>50%的T细胞工程化）后，Orna于2024年收购了其领先的非病毒递送平台。使用环状RNA形式的抗CD20和抗CD19 CAR，该团队已在体外、啮齿动物和非人灵长类动物模型中证实，单次给药后可实现强效B细胞清除。抗CD20 CAR制剂在人源化小鼠模型中，24小时内即可使外周血、脾脏和骨髓中的B细胞减少75%-80%。这种效应在peripheral blood和骨髓中可持续7天。最后，该制剂在非人灵长类动物中单次给药后，可使血液中的B细胞减少95%，持续清除（82%）可持续7天。首个临床项目将使用环状RNA形式的抗CD19 CAR，用于多种适应症的自身免疫性疾病。在抗CD19 CAR首次给药患者后不久，将启动多发性骨髓瘤的BCMA项目。其他目前处于临床前开发阶段的公司也在探索环状RNA的概念——例如Orbital Therapeutics（最初专注于疫苗），计划推出装载针对B细胞谱系抗原的CAR载荷的tLNP制剂。此外，Sail Biomedicines、Strand Therapeutics和RiboX Therapeutics在体外或小鼠模型中的临床前证据，凸显了环状RNA平台作为进一步优化CAR载荷表达增强或延长所带来的潜在疗效优势的手段的巨大兴趣，而颗粒功能化可进一步提高该方法的选择性和性能。赛诺菲也在开发tLNP基平台，与Capstan Therapeutics、MagicRNA和Immorna采用的概念相似。与疫苗中使用的典型mRNA-LNP制剂不同，该平台旨在实现选择性T细胞工程化和CAR-T细胞暴露控制。通过在LNP内部包裹修饰mRNA，并在表面添加抗体基结合剂以靶向CD8+细胞，实现细胞特异性CAR表达。该制剂中使用的专有可电离脂质是广泛筛选的结果，旨在提高T细胞中的耐受性、稳定性和活性。这通过改变脂质分子的脂质头部和尾部基团实现。LNP性能在很大程度上取决于可电离脂质结构，包括疏水链长度、分支、结构异构性和饱和度。对这些特征的系统性修饰，使T细胞转染效率比使用未优化脂质的LNPs提高了3-4倍。临床前活性凸显了tLNP系统的模块性和灵活性，支持其针对多个靶点和疾病的潜在应用。T细胞的转染通过LNP表面的抗体片段实现，这些片段促进靶向纳米颗粒的相互作用和摄取。使用模型LNP制剂筛选了多种Fab和纳米抗体结合剂。针对CD3的抗体片段可实现快速摄取和载荷表达，但会导致非特异性激活，降低耐受性。针对CD8的片段靶向LNPs，可实现快速载荷表达（CAR或荧光蛋白），且无非特异性激活和细胞因子表达。结合功能筛选脂质和T细胞结合剂的LNPs，可在人T细胞中实现强效CAR表达。CAR表达仅限于CD8+细胞（包括T细胞和自然杀伤细胞亚群），且CAR表达细胞对靶细胞系具有活性。已在体外和人源化小鼠模型中证实细胞转染——该平台在人源化小鼠模型中还展示了全身和脾脏中肿瘤细胞生长的控制能力。最近，在输注单次或多次剂量含CD19 CAR mRNA的CD8-tLNPs的恒河猴中，证实了抗CD19 CAR工程化和药理效应。血液（相对于基线>95%）和骨髓（相对于对照动物90%）中的B细胞快速清除，骨髓中B细胞在第29天、血液中B细胞在第50天恢复至输注前水平。启动临床开发的计划尚未披露。尽管Myeloid Therapeutics已如上述进入临床开发，但其他机构也在探索体外或体内重编程髓系细胞的前景。Carisma Therapeutics开发了人CAR巨噬细胞和单核细胞（CAR-M），证实CAR可重新定向巨噬细胞效应功能以对抗肿瘤相关抗原。Pierini等人证实，CAR-M可重塑实体瘤肿瘤微环境（TME）、招募T细胞、驱动表位扩散并使实体瘤对检查点抑制敏感。随后，通过直接向CD14+经典单核细胞导入CAR，扩展了CAR-M的概念——这些单核细胞在原位分化为CAR-M，同时实现增强的迁移和持续存在。首个CAR-M（CT-0508，自体、抗HER2）在14例晚期/转移性HER2过表达实体瘤患者中进行了评估（无化疗预处理），证实了可行性、安全性、肿瘤微环境（TME）重塑和适应性免疫诱导。基于循环肿瘤DNA的深度但短暂降低，证实了HER2+实体瘤患者中的抗肿瘤活性。体外CAR-M方法的一个关键局限性是最大潜在剂量；单核细胞和巨噬细胞是终末分化细胞，不会扩增，这通过单采术产量直接限制了剂量。此外，异基因CAR-M方法在肿瘤领域的应用有限，因为MHC错配会限制抗原呈递。因此，直接体内递送CAR至髓系细胞是一种有吸引力的替代方案，与前文讨论的潜在优势一致。2022年，Carisma Therapeutics和Moderna启动合作，利用mRNA-LNP技术开发体内CAR-M。该平台使用具有强大体内髓系细胞转染能力的LNPs，以及包含针对髓系细胞抗肿瘤活性的优化结构和信号结构域的新型CAR。体外数据证实，CAR表达可持续>7天，并在抗原刺激后诱导抗原依赖性细胞死亡、细胞因子释放、连续杀伤（依次杀伤多个靶细胞的能力）和巨噬细胞向炎症表型极化。在体内，mRNA-LNP的全身给药在人源化小鼠模型中（移植了HER2和GPC3阳性转移性实体瘤）展示了强效抗肿瘤活性。静脉给药mRNA-LNP后，髓系细胞是主要的CAR表达免疫细胞。Carisma和Moderna宣布，2024年已指定抗GPC3体内CAR-M开发候选物，用于肝细胞癌的进一步临床开发。同时，两家公司继续开发针对其他未披露肿瘤靶点的体内CAR-M，并于2024年扩大合作，纳入自身免疫性疾病的两个靶点。Carisma和Moderna此后已终止抗HER2项目，但继续推进靶向GPC3的CAR-M开发。其他公司正在探索适用于体内CAR产品的tLNP设计和制造工艺改进，例如Acuitas Therapeutics、Mote Therapeutics、日东电工株式会社、Aera Therapeutics和Grit Biotechnology。一个特别受关注的方向是基于非病毒、全RNA载荷的方法，在体内特定基因座将CAR构建体基因永久插入T细胞。Tessera Therapeutics开创的此类替代敲入技术，无需使用病毒载体，可能通过RNA写入技术（与LNP平台高度兼容）得到极大推动。临床前小鼠建模（得到非人灵长类动物证据支持）已为CD19、CD20和BCMA导向的CAR提供了概念验证，采用这种CAR敲入方法。其他机构（如Stylus Medicine和Integra Therapeutics）也在追求类似路径，作为基于慢病毒（LV）的体内CAR平台的替代方案，旨在实现CAR载荷的永久且更可控的整合和表达特征。最后，为实现这一目标，NanoCell正在开发一种混合载荷方法，包含DNA形式的CAR和以mRNA形式递送的转座酶。处于临床开发阶段的体内CAR-T细胞随着该领域进入临床阶段（首先是在恶性疾病中探索的工程化慢病毒载体和髓系细胞亲嗜性LNP-mRNA制剂），临床病例研究显示出良好的安全性、耐受性和生物学应答或临床疗效。这些首次人体试验要么是研究者发起、企业参与的研究，要么是企业赞助的试验，在全球范围内开展（包括中国、美国、澳大利亚和欧盟），体现了这一新兴生态系统的全球性。已报道，在多发性骨髓瘤和非霍奇金淋巴瘤中，T细胞靶向慢病毒形式的抗BCMA和抗CD19 CAR分别实现了客观应答。最近，有报告称四名多发性骨髓瘤患者接受体内慢病毒抗BCMA CAR疗法后，获得了深度客观应答。其中一名患者在第28天达到严格完全缓解（sCR），另一名患者在第28天实现骨髓中微小残留病（MRD）清除，凸显了在CAR暴露足够高的情况下，癌症中快速且深度应答的可能性。CRS特征呈现双相性，第一个峰值在数小时内，可能由T细胞激活病毒颗粒的急性输注反应和CAR+效应细胞介导的活性共同促成；第二个峰值是病毒CAR的典型特征，可能由治疗后约7-14天新生分化的效应细胞介导。尽管该领域仍处于起步阶段，但CAR-T细胞扩增的幅度和速度，以及随后在治疗后数周内即可测量的临床应答，表明在较短的CAR暴露期间即可获得具有临床意义的结局。这对于设计为瞬时表达的CAR产品也可能是个好兆头——此时可通过重复输注或调整剂量来校准CAR暴露。尽管髓系细胞亲嗜性LNP-RNA制剂（包含针对实体瘤靶点TROP2和GPC3的CAR构建体）的初步数据支持这一观察结果，但仍需要更多证据。尽管所有这些试验都旨在仔细监测安全性特征，但由于这些平台技术的新颖性以及整合具有不同且潜在协同毒性的组件所带来的风险，迄今为止尚未报告严重不良事件或剂量限制性毒性。除了低起始剂量下的缓慢剂量递增外，这些研究可能包括哨兵患者、住院治疗和输注后随访、队列间延长观察间隔、严格的停止规则和剂量限制性毒性定义，以及针对输注反应、可能的靶向毒性和产品免疫原性的广泛安全性生物标志物评估。这些努力还旨在支持后续试验的给药方案选择。基于临床前阶段的公司数量和该领域日益增长的兴趣，我们预计进入临床开发的公司数量将继续快速增加，超过30家——过去两年实现了两位数的巨大增长。体内免疫工程化：关键挑战随着首批体内CAR疗法进入临床评估，仍存在若干关键风险和未解答的问题。为解决这些问题，早期试验纳入了广泛的安全性和药理应答生物标志物，以指导进一步开发。最值得注意的是，在安全性方面，这种方法代表了未知领域，整合了多种具有各自风险特征的不同技术。图4 体内CAR疗法开发的总体视角目前，大多数努力集中在利用经验证靶点进行平台和产品设计与优化，以其他治疗方式的临床经验数据为指导。这些靶点包括具有肿瘤学和自身免疫性疾病双重适用性的B细胞谱系抗原（CD19、B细胞成熟抗原（BCMA）、CD20、CD22），以及实体瘤靶点（TROP2、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3））。目前已有多个候选产品正在向临床转化，包括工程化病毒和脂质纳米颗粒（LNP）-RNA。随着首批候选产品证实安全性、耐受性和临床相关生物学活性，我们预计将快速推进至概念验证和注册试验，并在不同临床适应症（肿瘤学和自身免疫性疾病）中扩大临床活动。由于这些平台的新颖性以及尚未明确的治疗指数，大多数候选产品可能首先在肿瘤学适应症中进行临床测试，随后扩展至自身免疫性疾病或再生医学；但被认为安全性特征更适合非肿瘤适应症的候选产品（如基于RNA的产品）除外。随着技术的持续发展，我们预计产品概念、载荷结构和靶向递送载体将多样化，从而产生针对传统技术难以治疗的疾病的、更具创新性和颠覆性的体内疗法。CAR：嵌合抗原受体。技术风险与当前局限性非人灵长类动物建模对于预测体内CAR疗法相关风险可能具有重要参考价值。此外，医生对商业CAR-T细胞产品的经验日益丰富；然而，关于慢病毒载体和LNP-RNA产品直接体内CAR-T细胞疗法的临床经验仍然非常有限。因此，在早期临床开发中部署风险导向监测方法至关重要，需考虑平台技术的具体特征（病毒或LNP-RNA基）以及迄今为止传统CAR-T细胞产品的临床经验。由于载荷的整合特性，慢病毒基CAR产品存在固有挑战，主要源于对CAR激活、扩增和持续存在的可控性有限。CAR-T细胞扩增根据靶细胞负荷自行调节，可增强治疗疗效。然而，不受控制的药理应答（经易感因素放大）可能引发严重的炎症相关不良事件（如CRS、ICANS和IEC-HS），这些事件需要积极管理和住院治疗。一个关键挑战是，这类不良事件可能在治疗后延迟发生，因此难以预测，需要对患者进行长期监测。传统体外工程化CAR-T细胞在自身免疫性疾病中的应用相关研究应继续提供重要参考：尽管炎症相关不良事件的发生率和严重程度似乎低于肿瘤领域（原因正在阐明），但最近有报告称，CAR-T细胞输注数月后，出现持续存在甚至再扩增，并伴随严重毒性（如高级别IEC-HS）。最近，在接受抗CD19 CAR-T细胞治疗的自身免疫性疾病患者中，描述了一种新型毒性：局部免疫效应细胞相关毒性综合征（LICATS）。然而，这似乎是疾病复发，或旁观者CAR介导的活性短暂影响自身免疫过程涉及的器官；30%的治疗患者接受低剂量糖皮质激素治疗，8%需要住院。一半的治疗患者在治疗后至少2周出现LICATS，再次凸显了对接受病毒工程化CAR-T细胞治疗的自身免疫性疾病患者进行长期监测的重要性。最后，CAR-T细胞的长期持续存在可能导致持续性靶向毒性，表现为B细胞发育不全和低丙种球蛋白血症（针对B细胞谱系靶向时需要预防感染）或帕金森病——后者已在体外抗BCMA CAR-T细胞产品中报告。除长期监测外，为增强依赖基因组载荷整合的体内CAR的安全性特征和可控性，可能需要整合确保CAR表达时空控制的特征，例如细胞谱系特异性启动子和自杀开关。与逆转录病毒载体相关的一个特别值得注意的方面是，由于基因组整合的相对随机性，可能导致插入性致癌。最近有报告称，接受传统病毒工程化CAR-T细胞疗法的患者出现了CAR+继发性T细胞恶性肿瘤。尽管如此，由于病例数量少、该患者群体固有的癌症易感性以及分化T细胞转化的内在难度，建立CAR插入与肿瘤发生之间的直接因果关系具有挑战性。显然，需要对此问题进行进一步研究——具体而言，阐明CAR载体插入的相对作用以及基因座整合和与癌基因相互作用等协同因素的特征。已有针对人类基因产品给药后长期监测的行业监管指南，尽管可能需要进一步调整以支持体内逆转录病毒基CAR疗法的开发。反过来，依赖LNP制剂的RNA基CAR可能存在安全性风险，源于该技术三个主要组件的相互作用：可能介导输注反应或急性期反应的纳米制剂；具有内在先天免疫激活作用的RNA载荷；以及可能导致炎症相关不良事件或不受控制的靶向药理效应的CAR构建体（如前文讨论）。由于CAR表达依赖RNA模板的瞬时性，尤其是在T细胞快速分裂的情况下，可能需要重复给药或其他优化，以在关键时期实现足够的CAR暴露，确保临床有效性。这带来了若干关键挑战，包括脱靶导向肝脏，以预防此类制剂固有的肝脏亲嗜性相关的器官特异性毒性。其次，重复给药抗体-tLNPs或非靶向LNPs可能诱导针对LNP组件、靶向部分和/或表达载荷的抗体和T细胞应答。原则上，这些可能限制这些疗法的有效性，但也可能引发免疫介导的不良事件，包括I型、III型和IV型超敏反应。总而言之，这些潜在局限性，加之LNP-RNA形式体内CAR的临床经验缺乏，凸显了在包括非人灵长类动物在内的多种临床前模型中，通过多种方式降低这类技术风险的重要性。此前获批的RNA-纳米药物可能为体内LNP-RNA CAR产品的开发路线图提供关键构建块，但未来指南中需要整合CAR治疗相关考量。同时，早期临床开发期间对所有潜在毒性的全面风险导向监测，仍然是该治疗方式成功临床转化的关键。这需要包括产品免疫原性、急性期反应、器官（肝脏）毒性以及靶向炎症或其他类别的不良事件。目前尚不清楚包含瞬时表达载荷的体内CAR技术是否能避免病毒CAR相关的相对延迟或慢性靶向或脱靶毒性，例如LICATS、与继发性CAR-T细胞扩增相关的IEC-HS、运动障碍、延迟性血细胞减少或长期B细胞发育不全。下文将根据主要体内CAR疗法类别的目标产品特征，提出产品开发路线图和潜在初始适用性。最后，将对体内免疫系统编程的概念提供长期展望，其潜力可能超越传统治疗方式。图5 体内工程化平台特征对目标产品特征和治疗适用性的影响包含非整合型载荷（用于脂质纳米颗粒（LNP）-RNA瞬时工程化）的体内嵌合抗原受体（CAR）候选产品，原则上具有可重复给药性和可调节性，因此能够根据治疗疗效和安全性要求，调节CAR暴露。此外，考虑到载荷不进行基因组整合，这些产品对于适合“一击即中”机制的高安全性要求适应症（如自身免疫性疾病中的“免疫重置”或癌症中的残留病清除）具有吸引力。尽管如此，递送CAR mRNA的巨噬细胞亲嗜性LNP制剂（支持重复给药并借助内源性免疫机制）目前正在实体瘤中进行测试，初步结果令人鼓舞。基于整合型载荷（用于病毒（慢病毒或γ-逆转录病毒）载体稳定T细胞工程化）的体内CAR产品，具有CAR-T细胞扩增和持续存在根据靶抗原负荷自行校准的机制优势。这对于需要高水平和持续CAR细胞活性的疾病适应症具有吸引力。尽管如此，基因组整合方面可能带来特定挑战，涉及CAR+细胞可能的再扩增、靶向药理效应放大以及遗传毒性监测要求。因此，原则上，这类产品可能更易于首先转化至疗效要求高、安全性要求低的疾病适应症，例如晚期血液癌症或实体瘤。AUC：曲线下面积；MRD：微小残留病。产品开发策略大多数申办者优先考虑经验证靶点（CD19、CD20、BCMA、CD22、TROP2、GPC3），以指导其平台技术的优化，从而实现临床转化和商业产品开发。总体目标是通过取代或超越可扩展性较低的体外工程化细胞产品或疗效不佳的生物制剂，扩大CAR疗法的临床适用性。首批体内CAR人体试验，除评估安全性和临床活性证据外，还将为后续概念验证和注册试验的给药方案选择提供支持。这些在B细胞恶性肿瘤和涉及B细胞的自身免疫性疾病中的初始试验，将探究包括输注反应、产品免疫原性、急性、亚急性和慢性靶向毒性以及遗传毒性在内的风险。因此，全面的转化分析至关重要，以构建充分的安全性监测和管理计划、为II期试验前的优化提供信息，并为注册试验选择合适的给药方案。图6：快速发展的体内CAR疗法生态系统该图根据载荷技术（病毒型或非病毒型）以及是否依赖嵌合抗原受体（CAR）构建体整合到基因组中，对进入临床测试或临床前优化阶段的主要技术进行分类。领先的、已初步形成概念验证的技术包括整合型工程化慢病毒载体和髓系细胞亲嗜性脂质纳米颗粒（LNP）制剂的mRNA，分别用于B细胞恶性肿瘤和实体瘤的评估。紧随其后的是其他进入临床阶段或晚期临床前开发的工程化慢病毒载体和靶向LNP（tLNP）-RNA技术（表1）。如正文所述，包括杂交或非病毒基因编辑系统在内的其他技术处于早期研究或临床前开发阶段。内圈代表处于临床测试阶段的公司，外圈代表处于临床前阶段的公司。开发工程化慢病毒载体形式的公司显示在橙色区域，开发RNA基方法的公司显示在蓝色区域。最后，红色区域显示基于基因编辑系统靶向递送开展体内工程化研究的公司。  *基于已报道病例研究初步形成概念验证的公司：EsoBiotec（针对多发性骨髓瘤）、Genocury（针对非霍奇金淋巴瘤）和Myeloid Therapeutics（针对实体瘤）。在血液肿瘤领域，由于将免疫疗法推进至早期治疗的强烈合理性以及微小残留病检测技术的出现，一个主要机遇是在一线治疗中治疗高危患者，以实现治愈目的。在自身免疫性疾病领域，关键目标是开发可扩展的疗法，实现“免疫重置”——即深度免疫细胞谱系清除和正常免疫细胞谱系的快速重建，两者共同带来持久、无药应答，且无任何组织或基因组后遗症。在再生医学领域，针对纤维化和衰老，一个主要机遇是通过体内CAR工程化免疫细胞，清除组织中的致病性细胞，从而消除致病性细胞并恢复正常功能组织架构。基于病毒和mRNA基体内CAR-T细胞治疗方式的预测目标产品特征，我们设想不同的商业切入点，尽管使用CAR mRNA工程化巨噬细胞首先靶向实体瘤可能是个例外。基于深度反向转化的迭代产品和平台优化，可能会改善产品性能和目标产品特征，进而扩大所有这些平台的临床适用性。朝着体内免疫系统重编程迈进由首批体内CAR-T细胞产品支持的这些治疗平台的临床验证，可能为未来重新思考免疫疗法铺平道路。体内免疫工程化与其他治疗方式的差异化特征众多，治疗潜力巨大（专栏4）。例如，在肿瘤领域，可通过体内工程化实现多受体CAR或多种免疫细胞的TCR工程化（这些细胞协同作用）、免疫微环境的直接重编程、内源性免疫的有效借助、免疫细胞转录组和信号通路的调节以及免疫检查点的抑制——所有这些均通过体内工程化实现，详情如下。在自身免疫性疾病、移植排斥反应管理、过敏及其他免疫相关疾病中，体内CAR-T细胞产品可通过联合部署反调节机制或诱导操作性耐受，以多种方式重置或调节免疫系统，从而实现非常持久的无药应答。其他有前景的方向包括扩展CAR载荷设计以靶向更广泛的分子、将CAR选择性导向抗原特异性致病性细胞，或在特定情况下使用双靶向CAR构建体以扩大活性并增强临床安全性和疗效。在抗体引导的LNP介导体内T细胞工程化首次得到证实十年后，当前的研究继续聚焦于改善向特定免疫细胞亚群的精准递送，使用高选择性抗体片段和新兴结合剂类别（如纳米抗体）。包括可植入装置在内的新型平台可能极大地推动这种整体免疫系统工程化方法。与注射剂类似，可植入装置是用于在体内对患者T细胞进行基因操作的有前景的新技术。例如，生物材料植入物可在原位招募宿主T细胞，对其进行基因改造以表达肿瘤特异性受体，并快速扩增这些细胞并将其分散到肿瘤微环境中。该装置是一种功能化多孔胶原蛋白支架，含有强效T细胞趋化因子、编码CAR的慢病毒载体和刺激性抗CD3/CD28抗体。在乳腺癌小鼠模型中，该植入物可快速聚集并编程癌症特异性宿主淋巴细胞，驱动长期肿瘤消退。这种局部植入技术的一个潜在优势是可显著降低所需的载体剂量，节省成本并最大限度减少全身毒性风险。可在原发性肿瘤减瘤手术期间或之后，将装置放置在实体瘤附近，或战略性地放置在淋巴结附近，以促进原位编程的CAR-T细胞快速扩散至全身。此外，这些“现成可用”的支架可与目前任何FDA批准的CAR-T细胞疗法所用的慢病毒载体配合使用。目前已有六种体内基因治疗药物上市，腺相关病毒（AAV）载体可能成为体内递送的通用载体选择。由于AAV固有的局限性（如免疫原性、附加体定位导致的增殖细胞中瞬时活性），迄今为止，AAV载体在CAR-T细胞生成中的应用非常有限。然而，将基于AAV的CAR递送与核酸内切酶介导的基因组靶向相结合，已实现稳定的CAR整合。另一种潜在组合是与最近描述的基于衣壳设计策略（如慢病毒包膜工程化）的T细胞靶向AAV相结合，这可能很快会产生用于体内CAR-T细胞瞬时或永久精准工程化的替代载体系统。优化可能包括识别目标受体组合（具有逻辑“与”门控）的双特异性AAV。直接重编程T细胞的另一种方法是造血干细胞（HSC）工程化，通过使用基于辅助依赖型腺病毒的病毒样颗粒（带有睡美人整合载荷和CAR构建体），生成CAR-T细胞、CAR自然杀伤细胞和CAR-巨噬细胞。无需使用病毒载体的替代敲入技术也可能实现下一代体内CAR-T细胞疗法。RNA基因写入技术的出现为开发具有增强CAR基因插入控制的整合型载荷技术提供了巨大机遇；来自体外和小鼠模型的最新临床前数据，已为CD19、CD20和BCMA导向的CAR提供了概念验证，这些CAR以全RNA载荷形式通过tLNPs递送。进一步优化安全性和疗效特征的新型技术，对于实现此类体内工程化平台的临床转化至关重要，尤其是在对安全性和疗效要求较高的疾病适应症中。学术研究继续推动该领域的发展，最近描述的若干额外概念可能极大地推动下一代产品设计。在避免毒性和增强靶向选择性方面，主要方向包括载荷表达的时空控制和组合抗原识别。其他途径包括为基因组整合技术利用组织和细胞谱系特异性启动子，以及对于基于RNA的CAR和其他载荷，利用限制肝脏或其他器官中非预期翻译的组织特异性微小RNA结合位点。具有增强生物活性的载荷，需要性能更优且具有组织或细胞选择性的纳米药物——这通过条形码增强的高通量筛选和人工智能指导的设计实现。增强LNPs作为体内CAR疗法载体安全性的另一种方法是共制剂免疫调节因子，如短发夹RNA（用于敲低IL-6或其他促炎分子的产生）。随着载荷多样化以包括基因编辑系统，具有高度特异性的组织和细胞递送载体变得更加关键。同时，研究人员持续关注探索多样化的制剂和载荷化学、功能化及制造优化。为了满足实体瘤等疾病适应症提出的更高疗效要求，正在考虑载荷多样化，包括用于免疫细胞强化的生物反应调节剂、借助额外效应机制的免疫细胞衔接器和免疫检查点调节剂。未来展望三十五年前，首次开展了基于质粒DNA中简单抗原的体内基因免疫评估；二十五年前，首次在临床中静脉输注逆转录病毒载体用于治疗应用；八年前，首批CAR-T细胞产品获批——如今，我们展望一个能够对免疫系统进行精准、复杂体内编程的未来。这些目前正进入临床阶段的技术，最终将实现载荷表达的时空控制和可调节性，并容纳多种协同作用的机制。因此，它们将超越当前治疗方式的能力，在更广泛的疾病中实现增强的临床疗效。更具体地说，从体外到体内CAR-T细胞疗法的概念转变，重新定义了免疫疗法的可扩展性和可及性——通过大幅降低生产成本，产生深远的社会经济影响，实现救命疗法的普及。专栏1 体外病毒工程化CAR-T细胞产品开发的关键经验优势CAR-T细胞疗法是一种具有治愈潜力的强效干预手段：自体CAR-T细胞产品能在部分B细胞恶性肿瘤患者中实现持久应答，且在涉及B细胞的自身免疫性疾病中可能诱导“免疫重置”。无需长期靶向毒性和持续存在的CAR-T细胞即可实现持久应答。治疗相关不良事件的分级和管理已形成明确标准并得到广泛认可。局限性许多癌症患者因产品T细胞功能状态不佳、肿瘤特性恶劣和/或肿瘤克隆逃逸，无法获得持久临床获益。部分患者会出现严重毒性反应，包括免疫炎症相关不良事件（细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS））以及预处理相关的骨髓毒性。从可及性来看，仅约20%的合格患者能获得商业产品治疗，原因包括细胞制备的可扩展性和物流限制，且疗法仅能在认证中心开展。整合型病毒载体的使用和对化疗预处理的依赖也可能影响其适用性。未来机遇未来，该领域将聚焦于简化制备和物流流程以提高患者可及性，尤其注重“现成可用”产品形式的开发。短期内，CAR-T细胞疗法在血液系统恶性肿瘤中的应用有望突破复发/难治性疾病的局限，拓展至一线治疗、新诊断的高危患者（以实现治愈目的）以及非B细胞血液肿瘤。在实体瘤领域，研究方向是开发疗效更强、缓解更持久的产品。除肿瘤外，CAR技术在非肿瘤适应症中的应用受到越来越多的关注，包括自身免疫性疾病、再生医学和感染性疾病。专栏2 体外工程化CAR-T细胞产品与体内CAR疗法的机制差异体外病毒工程化CAR-T细胞需要化疗预处理以促进输注的嵌合抗原受体（CAR）-T细胞激活、扩增和分化为效应细胞。这一过程主要由分化程度较低的T细胞（如干细胞样记忆T细胞）驱动，这类细胞具有最强的扩增和分化能力。治疗后7-14天内，分化中的效应细胞通过直接作用和借助其他免疫机制，参与并清除靶细胞。在部分患者中，永久工程化的CAR-T细胞可能出现过度扩增或持续存在，同时借助巨噬细胞，引发细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS）。此外，部分患者可能出现长期的B细胞发育不全和低丙种球蛋白血症，需要静脉注射免疫球蛋白以预防感染。该平台的一个版本以mRNA而非整合型载体作为载荷，可实现CAR的瞬时表达。体内CAR疗法输注含有CAR表达载荷的病毒载体或脂质纳米颗粒（LNP）制剂后，免疫细胞（包括已分化的效应细胞）会被快速工程化，进而在微环境中参与并清除靶细胞。化疗预处理与该治疗方式不兼容，因为需要预先存在的免疫细胞。部分载体经过工程化改造，可实现细胞选择性摄取或调节工程化免疫细胞的活性。与慢病毒载体不同，CAR mRNA形式设计为瞬时发挥作用，从而在设计上限制靶向活性的持续时间。尽管如此，可能需要大量优化或重复给药才能达到足够高的药理活性。相比之下，基于病毒的平台可使T细胞携带永久整合的CAR载荷，这些细胞可能会在体内持续扩增和/或存在（取决于抗原情况）。专栏3 体内CAR疗法：需应对的风险和问题基于病毒载体的体内CAR疗法由于嵌合抗原受体（CAR）序列的永久基因组整合，部分患者可能出现CAR-T细胞激活、扩增、再扩增和/或持续存在增强，进而导致细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS），以及B细胞导向产品相关的长期B细胞发育不全和低丙种球蛋白血症。这些可能需要监测或强化管理，包括使用托珠单抗、糖皮质激素、阿那白滞素、静脉注射免疫球蛋白和其他支持性疗法。存在潜在遗传毒性和低概率的克隆事件风险，需要长期监测，这会影响该技术在安全性要求高的适应症中的应用。针对某些病毒成分的免疫原性也可能影响其应用和重复给药。最后，可能导致克隆事件的插入突变，需要对接受逆转录病毒基体内CAR产品治疗的患者进行长期监测。基于脂质纳米颗粒（LNP）-RNA的体内CAR疗法由于其瞬时工程化特征，该方法可能需要重复给药以实现足够暴露，因此产品反应原性或免疫原性可能成为限制因素，或者该方式可能更适合疗效要求较低的适应症。根据制剂特征，由于对肝脏和髓系细胞的亲嗜性，可能出现急性输注反应、肝毒性和产品免疫原性相关的超敏反应。如果细胞选择性欠佳，非目标细胞的共工程化可能限制疗效或促进器官免疫病理。尽管该技术在给药方面具有可调节性，但不能排除出现加重的药理学效应（CRS、ICANS、IEC-HS）的可能性，这可能需要适当管理。最后，由于这类产品的临床经验缺乏（其结合了纳米药物、RNA分子和CAR产品的安全性特征），早期临床开发期间需要进行全面的风险导向监测。关键问题- 体内CAR能否实现治愈效果，与目前可用的体外CAR产品相当？- 这一概念是否具有可扩展性，能否广泛应用于非肿瘤和肿瘤适应症、门诊环境和早期治疗？- 哪些新型剂量限制性毒性需要适当的预防和管理？- 需要哪些未来优化以最大限度扩大体内CAR疗法的应用范围？专栏4 体内免疫工程化相对于传统免疫疗法的主要差异化特征和潜在优势相对于抗体和免疫细胞衔接器- 增强的活性：得益于免疫细胞迁移和包含多个共刺激结构域的嵌合抗原受体（CAR）设计- 更高的模块性：可工程化特定免疫细胞亚群- 协同作用能力：可同时借助多种免疫细胞类型，使其协同发挥作用- 多样化的细胞工程化方式：包括通过重编程基因组、转录组、细胞信号网络、受体或免疫细胞生物学其他方面，从内部修饰细胞功能- 载荷共递送：通过在微环境中局部表达生物反应调节剂、检查点调节剂或其他生物分子，实现更广泛的机制，同时提高安全性特征相对于体外工程化细胞产品- 无需细胞操作：支持更广泛的可扩展性和可及性，尤其是与自体产品相比- 避免化疗预处理：化疗预处理可能限制可及性并缩小其在安全性要求低的适应症中的适用性- 多细胞类型共工程化：可在体内共工程化多种免疫细胞类型，使其协同发挥作用- 借助预存免疫：通过激活而非耗竭性预处理方法，借助预存免疫- 更高的可调节性：根据载荷性质，通过剂量调整和重复给药实现更高可调节性——这是实现适合更广泛适应症（具有特定性能指标）的所需暴露的关键

杨珂   （南京正大天晴制药有限公司，江苏南京210046） 摘 要 甲状腺眼病（TED）是以眼眶组织炎症及组织重塑为特征的自身免疫性疾病，严重者可出现视神经压迫、突眼和暴露性角膜病变。TED传统治疗主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂，虽能缓解炎症反应，但多为对症干预，尚未从发病机制层面实现根本治疗。近年来，随着对TED发病机制理解不断深入，新型靶向治疗药物被相继研发。多项临床研究显示，替妥木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗等生物制剂用于TED治疗展现出良好疗效；靶向胰岛素样生长因子1受体、促甲状腺激素受体及肿瘤坏死因子α的单克隆抗体也展示出一定治疗潜力。目前，TED药物治疗正向更加精准、安全的方向发展，多靶点联合治疗与基于生物标志物的个体化疗法或将成为未来发展的趋势。 关键词 甲状腺眼病；靶向治疗；替妥木单抗；利妥昔单抗；托珠单抗 甲状腺眼病（TED）又称Graves眼病或甲状腺相关性眶病，是一种以眼眶组织慢性炎症和组织重塑为特征的自身免疫性疾病。TED通常分为活动期和静止期两个阶段，活动期以炎症为主，静止期以组织纤维化为主［1］。TED临床表现包括眼睑退缩、突眼、结膜充血、水肿、复视等，严重者可出现视神经压迫性病变，不仅显著影响患者的容貌与生活质量，还会导致功能性视力障碍，严重降低患者生活质量。TED常与Graves甲状腺功能亢进症并发，25% ~ 50%的Graves病患者在病程中会出现眼部症状。依据欧洲Graves眼病协作组（EUGOGO）及美国甲状腺协会（ATA）的临床共识，大多数TED患者的症状较为轻微，仅需采取保守治疗并进行定期随访；10% ~ 20%的患者病情为中重度，需接受积极的药物治疗或手术干预［2］。对于TED，传统的治疗方案通过糖皮质激素控制炎症，但该疗法疗效有限，复发率高，伴有较为严重的治疗相关不良反应；此外，糖皮质激素治疗也难以逆转TED静止期的纤维化改变［3］。因此，基于TED发病机制的新型靶向药物开发逐渐成为研究热点。现就TED治疗药物的研究进展综述如下。 1 传统治疗药物 传统的TED疗法以糖皮质激素为核心，联用免疫抑制剂、放射治疗等非特异性抗炎疗法。治疗的目标是控制急性炎症反应，缓解症状，延缓病情发展，并为后期组织重建争取时间。 糖皮质激素是国际指南推荐的活动期中重度TED的一线治疗方案。2021年EUGOGO临床实践指南推荐，静脉甲泼尼龙（IVMP）联合免疫抑制剂［如吗替麦考酚酯（MMF）］为首选治疗方案。对于病情严重的患者，可以采用高剂量IVMP单药治疗［4］。与传统的口服激素疗法相比，IVMP方案对临床活动性评分（CAS）和突眼程度的改善更加显著，且全身不良反应发生率更低。然而，20% ~ 30%的TED患者对激素疗法反应不佳，10% ~ 20%的患者在停药后会出现复发［5］。此外，糖皮质激素治疗后肝功能损伤、血糖升高的发生率较高，限制了该疗法的长期使用。 免疫抑制剂常用于TED的辅助治疗，适用于糖皮质激素治疗无效或不能耐受的患者。环孢素A通过抑制T淋巴细胞活化起作用，早期研究发现，其与糖皮质激素可协同发挥疗效［6］，但是严重的肾毒性限制了环孢素A的广泛使用。硫唑嘌呤是经典的免疫抑制剂，常用于TED糖皮质激素治疗后的维持阶段［7］。近年来，MMF用于器官移植和系统性红斑狼疮治疗中展现出优异疗效，也被尝试用于TED的治疗。一项研究分析了MMF与糖皮质激素联合治疗中重度TED的疗效，结果显示，与单独使用糖皮质激素相比，联合治疗组的临床有效率显著提升［8］。该结果表明，MMF与糖皮质激素联合应用可能是治疗中重度TED的潜在有效方案。 2 临床在用的新型靶向生物制剂 近年来，鉴于传统疗法疗效有限、复发率高及安全性差等问题，靶向生物制剂被相继开发，此类药物通过精准靶向特定炎症信号通路或免疫细胞功能，控制病情进展。 2.1　替妥木单抗（Teprotumumab） Teprotumumab是一种胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）单克隆抗体，也是目前唯一获FDA批准用于治疗活动期中重度TED的靶向药物。Teprotumumab通过阻断IGF-1R介导的信号通路，抑制成纤维细胞激活，还能抑制透明质酸合成，从而减轻眼眶组织炎症反应和眼球突出症状［9］。在关键OPTIC研究中，接受Teprotumumab治疗的患者在治疗24周时眼球突出改善（≥2 mm）的应答率高达83%，而安慰剂组只有10%［10-11］。Teprotumumab在纠正复视、改善CAS和提高生活质量方面也有明显效果。Meta分析发现，接受Teprotumumab治疗的患者中，87%的患者突眼改善情况在随访中仍能维持［12］。Teprotumumab的不良反应相对可控，常见的治疗相关不良事件包括肌肉痉挛（18%）、听力下降（10%）和高血糖（8%），严重不良反应发生率不足5%。目前，美国及欧洲甲状腺病协会均已将Teprotumumab推荐为糖皮质激素无效或高风险人群的首选治疗方案之一［13］。 2.2　利妥昔单抗（RTX） RTX是一种CD20单克隆抗体，它能清除B淋巴细胞，降低促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等自身抗体水平。对于RTX用于TED治疗的效果，目前研究结果有争议。一项多中心随机对照试验中，RTX和安慰剂在改善CAS方面无明显差别［14］。但另一项随机对照试验发现，RTX的疗效优于IVMP；在治疗24周时，RTX组100%的患者CAS改善至少2分，而IVMP组只有69%（P<0.001）［15］。因证据不一致，RTX一般用于糖皮质激素耐药或复发病例的尝试治疗，使用时需谨慎评估安全性［16］。目前，EUGOGO把RTX列为可以考虑的2线治疗手段之一［4］。 2.3　托珠单抗 托珠单抗是一种白细胞介素6受体（IL-6R）单克隆抗体，通过阻断IL-6介导的炎症反应来发挥作用。一项随机对照试验纳入了糖皮质激素耐药的活动性中重度TED患者，研究结果显示，托珠单抗组65%的患者CAS下降至少2分，而对照组只有58.8%（P=0.04）；托珠单抗组86.7%的患者CAS≤1分（无或极轻度炎症），对照组仅有35.2%患者达到此标准（P=0.005）；托珠单抗组患者的突眼平均退缩1.5 mm，而对照组无明显变化（P=0.01）［17］。多项系统回顾分析和Meta分析也表明，托珠单抗在减轻眼球突出和控制炎症方面具有良好疗效［18-20］。根据美国及欧洲甲状腺病协会建议，托珠单抗被推荐用于糖皮质激素治疗无效的中重度活动期TED患者［13］。 3 在研的新型靶向药物 近年来，随着对TED免疫发病机制探索不断深入，基于多种炎症通路和免疫机制的新型靶向药物已进入临床试验阶段。 3.1　IGF-1R靶向药物的延伸探索 IGF-1R在TED发病机制中占据核心地位，其与促甲状腺激素受体（TSHR）在眼眶成纤维细胞中构成复合物，共同参与炎症级联反应、透明质酸合成及成纤维细胞分化。Teprotumumab作为首个获批的IGF-1R靶向药物，其疗效已被广泛证实，在此基础上，新的小分子抑制剂、单克隆抗体及不同给药方式的研究正在展开。 Linsitinib（OSI-906）是一种口服小分子IGF-1R/胰岛素受体双重抑制剂，可以抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡，该药原用于实体瘤治疗［21］。动物实验显示，Linsitinib可显著减轻TED模型眼球突出症状和纤维化程度［22-23］。目前，Linsitinib治疗中重度活动期TED的Ⅱ期临床试验已启动（NCT05276063）。 此外，为提高患者依从性与给药便利性，靶向IGF-1R的皮下注射用单抗（如Lonigutamab、VRDN-003、MHB018A）也正在积极研发中，目前尚处于Ⅰ ~ Ⅲ期临床研究，现有结果已显示了TED患者的显著临床获益。 3.2　TSHR抑制剂 TSHR作为TED的经典自身抗原，也是TED靶向治疗药物的热门研究靶点。K1-70是一种TSHR单克隆抗体，在治疗Graves病伴眼病患者的Ⅰ期临床研究中，K1-70展示出良好的耐受性，患者的甲状腺功能和突眼症状均得到改善［24］。除了单抗外，多款小分子TSHR拮抗剂也在开发过程中。在体外研究中，RVT-1401、ML-224均显示出对TRAb诱导的信号转导的显著抑制，展现出治疗TED的潜力。 3.3　肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 TNF-α作为炎症网络的核心因子，在TED中表达上调。一项临床试验纳入了10例中重度TED患者，给予TNF-α抑制剂依那西普治疗12周后，患者的临床活动评分从4.0下降至1.6，且6例患者主观症状明显改善，突眼程度稳定［25］。这项研究结果为TNF-α通路抑制剂在TED治疗中的进一步探索提供了初步依据。 3.4　CD40-CD40L抗体 在抗原递呈细胞（APC）与T淋巴细胞的共刺激信号中，CD40发挥重要的链接作用。CD40在Graves病患者中表达普遍升高。一项关于Graves病患者的Ⅱ期研究发现，CD40单克隆抗体Iscalimab治疗12周后，约47%的患者无需再使用抗甲状腺药物，且TSHR抗体平均下降66%［26］。虽然目前尚无Iscalimab直接治疗TED的临床数据，但Iscalimab展现出的调控早期自身免疫激活方面的作用，提示其或可用于TED的早期干预。 3.5　IL-6R抗体 在托珠单抗成功应用于TED治疗后，另一种IL-6R靶向药物赛妥珠单抗进入临床研究。该药为长效人源化单抗，采用皮下注射方式。一项Ⅲ期SatraGO-1研究（GP44467）正评估该药用于活动期TED治疗的疗效和安全性。此外，一项病例报告显示，1例Graves病并发甲状腺功能障碍视神经病变（DON）并最终诊断为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的44岁女性患者，在接受类固醇半脉冲治疗和眼眶减压手术后，视觉预后仍较差，但随后使用赛妥珠单抗联合类固醇治疗后，未再出现NMOSD复发［27］。这一病例诊治经验提示，赛妥珠单抗在TED及相关自身免疫性疾病治疗中可能有一定应用潜力。 3.6　新型多靶点抗体与疫苗 除单一靶点的治疗药物外，目前尚有双靶点治疗药物及疫苗型药物的临床前研究。例如，部分实验性抗体可同时抑制IGF-1、IGF-2通路，阻断成纤维细胞活化的效力更强。针对TSHR多肽段的免疫耐受诱导疫苗被设计从免疫机制阻断病理过程从而达到治疗效果，现已进入体内研究阶段。 4 药物治疗的未来方向 目前，TED药物治疗正向更加精准、安全的方向发展。在新的治疗策略中，多靶点联合治疗与基于生物标志物的个体化疗法或将成为未来发展的趋势。 4.1　多靶点联合治疗的探索 TED的发病机制涉及多个炎症通路和免疫细胞亚群，单一靶点的疗法往往难以全面阻断病理进程。既往研究报道，IGF-1R与TSHR可形成信号复合物，在眼眶成纤维细胞中共同介导炎症级联反应及玻尿酸合成。因此，同时抑制IGF-1R和TSHR被认为具有更好的疗效［28］。靶向IGF-1R的Teprotumumab已获批上市，若后续TSHR拮抗剂（如K1-70）完成开发并进入临床应用，将有望通过协同机制进一步提高TED的治疗效果、缩短药物起效时间、降低疾病复发率。此外，IL-6R、FcRn、BAFF等多个靶点蛋白也可在不同阶段参与TED免疫调节过程［29-30］，相关药物合理组合或联合序贯给药策略有望针对不同临床表型TED（如突眼主导型、炎症主导型或纤维化主导型）提供更精准有效的方案。联合治疗相关研究尚处于早期阶段，多靶点药物联用方案是否会带来免疫抑制相关感染、增加不良反应风险等仍需系统评估。 4.2　基于生物标志物的个体化治疗 TED患者在临床表现、疾病进展速度及对治疗的反应性方面具有高度异质性，而当前疗法选择多基于经验分级与CAS评分，尚缺乏精确的分子分型工具。近年来，多个TED的潜在生物标志物已被发掘，这些生物标志物将有助于预测治疗应答、评估疾病活动性及指导靶向用药。 TRAb水平被认为与TED的疾病严重程度和复发风险显著相关，早期监测有助于医护人员识别高风险患者［31-32］。部分基因多态性（如CD40、HLA-DRB1等）也被认为与免疫反应强度有关［33］，可能成为预测治疗应答的基因标志物。高分辨MRI可用于区分活动期与静止期TED，还能用于监测治疗过程中眼外肌水肿和眶脂肪体积变化［34］。未来如能将MRI影像标志物、血清标志物与人工智能模型整合，开发TED的治疗反应评分系统，将有助于实现个体化精准治疗。 近年来，靶向免疫治疗药物的发展为TED治疗带来了新希望。Teprotumumab作为首个获批的靶向药物，显著提高了TED患者突眼和炎症的缓解率。RTX、托珠单抗等药物为糖皮质激素治疗无效的患者及难治患者提供了更多选择。多款针对新靶点的药物（如靶向BAFF、FcRn、TSHR的药物）正处于临床试验阶段，并已展示出良好的疗效与安全性。未来TED的治疗将向基于生物标志物的分层治疗方向发展，治疗方案更加个性化；同时，多靶点联合治疗的策略有望突破单一靶点药物的疗效瓶颈。此外，如何将药物治疗与手术干预（如眶减压、斜视矫正等）结合，为患者提供整体解决方案，也是TED综合管理中亟待优化的部分。随着新药上市与更多高质量临床证据的积累，疗效更好、不良反应更小、精准治疗的愿景将进一步实现。 作者贡献声明 杨珂负责选题构思、文献资料查询、资料整理及论文撰写。 利益冲突声明 本文在构思设计、撰写和发表等过程中不存在利益冲突。 1. BARTALENA L， GALLO D， TANDA M， et al. Thyroid eye disease： epidemiology， natural history， and risk factors［J］. Ophthalmic Plast Reconstr Surg， 2023，39（6S）：2-8. 2. HOANG T D， STOCKER D J， CHOU E L， et al. 2022 Update on clinical management of graves disease and thyroid eye disease［J］. Endocrinol Metab Clin North Am， 2022，51（2）：287-304. 3. DOLMAN P J， WIRTH M A. Glucocorticoids for thyroid eye disease［J］. Int Ophthalmol Clin， 2021，61（2）：63-78. 4. BARTALENA L， KAHALY G J， BALDESCHI L， et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy （EUGOGO） clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy［J］. Eur J Endocrinol， 2021，185（4）：43-67. 5. 程瑜，焦秦.亚洲人群的甲状腺眼病状况及其诊治进展［J］.中华内分泌代谢杂志，2020，36（7）：14. 6. WIERSINGA W M. Immunosuppressive treatment of Graves' ophthalmopathy［J］. Thyroid， 1992，2（3）：229-233. 7. STRIANESE D. Efficacy and safety of immunosuppressive agents for thyroid eye disease［J］. Ophthalmic Plast Reconstr Surg， 2018，34（4 Suppl 1）：56-59. 8. LI L F， XUE J L， GUAN L， et al. Therapeutic outcomes of mycophenolate mofetil and glucocorticoid in thyroid-associated ophthalmopathy patients［J］. Front Endocrinol （Lausanne）， 2023，14：1140196. 9. DOUGLAS R S， COUCH S， WESTER S T， et al. Efficacy and safety of teprotumumab in patients with thyroid eye disease of long duration and low disease activity［J］. J Clin Endocrinol Metab， 2023，109（1）：25-35. 10. DOUGLAS R S， KAHALY G J， PATEL A， et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease［J］. N Engl J Med， 2020，382（4）：341-352. 11. DOUGLAS R S， KAHALY G J， UGRADAR S， et al. Teprotumumab efficacy， safety， and durability in longer-duration thyroid eye disease and re-treatment： OPTIC-X study［J］. Ophthalmology， 2022，129（4）：438-449. 12. KAHALY G J， DOUGLAS R S， HOLT R J， et al. Teprotumumab for patients with active thyroid eye disease： a pooled data analysis， subgroup analyses， and off-treatment follow-up results from two randomised， double-masked， placebo-controlled， multicentre trials［J］. Lancet Diabetes Endocrinol， 2021，9（6）：360-372. 13. BURCH H B， PERROS P， BEDNARCZUK T， et al. Management of thyroid eye disease： a consensus statement by the American thyroid association and the European thyroid association［J］. Thyroid， 2022，32（12）：1439-1470. 14. STAN M N， GARRITY J A， PRABIN T， et al. Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy［J］. J Clin Endocrinol Metab， 2015，100（2）：432-441. 15. SALVI M， VANNUCCHI G， CURRÒ N， et al. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves' orbitopathy： a randomized controlled study［J］. J Clin Endocrinol Metab， 2015，100（2）：422-431. 16. WANG C， NING Q， JIN K， et al. Does rituximab improve clinical outcomes of patients with thyroid-associated ophthalmopathy？ A systematic review and meta-analysis［J］. BMC Ophthalmol， 2018，18（1）：46. 17. PEREZ-MOREIRAS J V， GOMEZ-REINO J J， MANEIRO J R， et al. Efficacy of tocilizumab in patients with moderate-to-severe corticosteroid-resistant graves orbitopathy： a randomized clinical trial［J］. Am J Ophthalmol， 2018，195：181-190. 18. DUARTE A F， XAVIER N F， SALES SANZ M， et al. Efficiency and safety of tocilizumab for the treatment of thyroid eye disease： a systematic review［J］. Ophthalmic Plast Reconstr Surg， 2024，40（4）：367-373. 19. LEE C， PARK J W， KIM Y D， et al. Efficacy of tocilizumab in patients with moderate-to-severe corticosteroid-resistant thyroid eye disease： a prospective study［J］. Int Ophthalmol， 2024，44（1）：179. 20. PAMPÍN-SÁNCHEZ R， MARTÍNEZ-MUGICA-BARBOSA C， FONSECA-AIZPURU E M， et al. Outcome of tocilizumab treatment in corticosteroid-resistant thyroid eye disease［J］. Med Clin （Barc）， 2023，160（3）：113-117. 21. LUFFY M， GANZ A L， WAGNER S， et al. Linsitinib inhibits proliferation and induces apoptosis of both IGF-1R and TSH-R expressing cells［J］. Front Immunol， 2024，15：1488220. 22. GULBINS A， HORSTMANN M， DASER A， et al. Linsitinib， an IGF-1R inhibitor， attenuates disease development and progression in a model of thyroid eye disease［J］. Front Endocrinol （Lausanne）， 2023，14：1211473. 23. BOUTIN A， ELISEEVA E， TEMPLIN S， et al. Linsitinib decreases thyrotropin-induced thyroid hormone synthesis by inhibiting crosstalk between thyroid-stimulating hormone and insulin-like growth factor 1 receptors in human thyrocytes in vitro and in vivo in mice［J］. Thyroid， 2025，35（2）：216-224. 24. FURMANIAK J， SANDERS J， SANDERS P， et al. TSH receptor specific monoclonal autoantibody K1-70（TM） targeting of the TSH receptor in subjects with Graves' disease and Graves' orbitopathy-results from a phase Ⅰ clinical trial［J］. Clin Endocrinol （Oxf）， 2022，96（6）：878-887. 25. PARIDAENS D， VAN DEN BOSCH W A， VAN DER LOOS T L， et al. The effect of etanercept on Graves' ophthalmopathy： a pilot study［J］. Eye， 2005，19（12）：1286-1289. 26. KAHALY G J， STAN M N， FROMMER L， et al. A novel anti-CD40 monoclonal antibody， iscalimab， for control of Graves hyperthyroidism-a proof-of-concept trial［J］. J Clin Endocrinol Metab， 2020，105（3）：dgz013. 27. TOKUHISA T， HAYASHI T， OMOTO S， et al. Dysthyroid optic neuropathy complicated by neuromyelitis optica spectrum disorder： a case report［J］. Case Rep Ophthalmol， 2024，15（1）：621-627. 28. NEUMANN S， KRIEGER C C， GERSHENGORN M C. Targeting TSH and IGF-1 receptors to treat thyroid eye disease［J］. Eur Thyroid J， 2020，9（Suppl 1）：59-65. 29. ANELLI A， FALLAHI P， ELIA G， et al. Graves' disease： clinical manifestations， immune pathogenesis （cytokines and chemokines） and therapy［J］. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2020，34（1）：101388. 30. SHU X， SHAO Y， CHEN Y， et al. Immune checkpoints： new insights into the pathogenesis of thyroid eye disease［J］. Front Immunol， 2024，15：1392956. 31. COMI S， LANZOLLA G， COSENTINO G， et al. IgG4 serum levels in Graves' orbitopathy［J］. J Endocrinol Invest， 2024，47（7）：1711-1717. 32. BOHILTEA R E， MIHAI B M， SZINI E， et al. Diagnosis and management of fetal and neonatal thyrotoxicosis［J］. Medicina （Kaunas）， 2022，59（1）：36. 33. FAUSTINO L C， KAHALY G J， FROMMER L， et al. Precision medicine in Graves' disease： CD40 gene variants predict clinical response to an anti-CD40 monoclonal antibody［J］. Front Endocrinol （Lausanne）， 2021，12：691781. 34. ZHANG H， LU T， LIU Y， et al. Application of quantitative MRI in thyroid eye disease： imaging techniques and clinical practices［J］. J Magn Reson Imaging， 2024，60（3）：827-847. 编辑 | 赵林      排版 | 张志远      审核 | 王汝斌 联系电话 | 0531-88953343