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引言
风湿免疫性疾病是一类以自身免疫和炎症为特征的复杂疾病,对全球患者的生活质量和预期寿命构成重大挑战。近年来,随着对疾病发病机制理解的不断深入和生物技术的飞速发展,该领域的诊断和治疗策略取得了显著进步。本综述旨在系统性地总结和评述2025年度风湿免疫领域的关键研究成果,这些成果均来源于2025发表的一系列高质量临床试验和观察性研究。
精准化治疗新纪元:
类风湿关节炎的策略优化与风险管理
2025年的研究进展突显了类风湿关节炎(RA)治疗正朝着更高效、更具个体化的方向发展。其中,Janus激酶(JAK)抑制剂的临床应用和机制探索尤为引人注目。一项针对传统合成改善病情抗风湿药(csDMARDs)应答不佳的中重度活动性RA患者的III期随机临床试验显示,选择性JAK1抑制剂ivarmacitinib在24周时,4mg和8mg剂量组的美国风湿病学会20%改善标准(ACR20)应答率(分别为70.4%和75.1%)显著高于安慰剂组(40.4%;p<0.0001),且疗效可持续至52周,安全性与其他JAK抑制剂相似 [28]。另一项针对JAK1/2抑制剂巴瑞替尼的研究发现,该药物能有效降低RA患者血浆中性粒细胞活化标志物(如钙卫蛋白和中性粒细胞胞外诱捕网),且基线时的中性粒细胞活化评分可预测治疗应答,为个体化治疗提供了新的生物标志物 [34]。此外,一项单臂实验医学研究发现,托法普尼治疗6个月后,RA患者的下肢肌肉体积显著增加(平均增加242 cm³,95% CI 44-441,p=0.017),这可能解释了其伴随的血清肌酐升高现象,提示了JAK抑制剂对肌肉代谢的潜在影响 [4]。
在生物制剂领域,新型抗体药物偶联物(ADC)ABBV-154在一项IIb期随机对照试验中显示出潜力。对于既往至少一种生物或靶向合成DMARDs应答不佳的RA患者,ABBV-154在12周时达到了ACR50的主要终点(各剂量组为25.5%-44.4% vs 安慰剂组6.3%;p<0.001),尽管其临床开发已终止,但为未来ADC药物的设计提供了宝贵经验 [15]。对于TNF抑制剂,一项创新的III期随机对照试验发现,基线时与疾病相关的功能性磁共振成像(fMRI)中枢神经系统(CNS)疼痛激活程度可以预测患者对certolizumab pegol的临床应答。高激活组在12周时达到低疾病活动度的比例(57%)显著高于安慰剂组(26%;p=0.0017),提示CNS的疾病表征可能是未来治疗选择的重要依据 [13]。
治疗策略的优化同样是研究热点。一项开放标签随机试验探讨了疫苗接种时机,结果表明,在早期RA患者中,在开始甲氨蝶呤治疗前1个月接种13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13),相比于同步进行,能显著改善患者的免疫应答,且不影响1年内的疾病控制 [11]。NORD-STAR试验的一项非随机亚组分析比较了两种传统治疗方案,发现甲氨蝶呤/柳氮磺吡啶/羟氯喹三联疗法联合关节内糖皮质激素注射,与甲氨蝶呤联合口服泼尼松龙相比,在临床结局、不良事件和糖皮质激素累积剂量方面表现更优,但影像学进展稍差 [25]。
此外,对RA相关并发症和风险分层的研究也取得了重要进展。一项由EULAR/ACR联合专家委员会基于10个关节痛队列数据制定的风险分层标准,能够有效预测有关节痛的“风险期”个体在1年内进展为临床炎症性关节炎(IA)或RA的风险。该标准包含6个临床和血清学变量,对IA进展的AUC为0.80,加入MRI检测的亚临床炎症后,对RA进展的AUC高达0.93,为预防性试验的患者筛选提供了有力工具 [18]。另一项研究发现,在早期RA患者中,11%的患者通过高分辨率CT(HRCT)检测出间质性肺疾病(ILD),且中高疾病活动度(aOR 7.00)和年龄≥60岁(aOR 3.87)是其独立危险因素,强调了在早期RA中筛查ILD的重要性 [5]。最后,一项利用深度学习的研究发现,根据关节受累的位置和数量可将RA分为四种临床亚型(足部为主、血清阳性少关节、血清阴性手部和多关节炎),这些亚型在缓解率和甲氨蝶呤治疗失败率上存在显著差异,为RA的异质性提供了新的见解 [3].
靶点新突破:
银屑病关节炎治疗的多元化与高效化
银屑病关节炎(PsA)的治疗在2025年迎来了靶向药物的丰硕成果,多项随机对照试验证实了新药在改善关节、皮肤及其他多维度症状方面的卓越疗效。
针对IL-17通路的抑制剂持续显示出强大潜力。Sonelokimab,一种可同时高亲和力结合IL-17A和IL-17F的纳米抗体,在一项II期随机对照试验中,其60mg和120mg剂量组在第12周的ACR50应答率(分别为46.3%和46.5%)显著优于安慰剂组(20.0%;p<0.05),并在ACR20和银屑病面积及严重程度指数(PASI)90等关键次要终点上也表现出色 [7]。同样,小分子蛋白治疗药物izokibep,一种IL-17A抑制剂,在其II期研究中,80mg剂量组在第16周的ACR50应答率(52%)显著高于安慰剂组(13%;p=0.0006),且疗效持续至46周 [17]。已上市的司库奇尤单抗(secukinumab)也探索了新的给药途径,一项III期研究证实,静脉注射司库奇尤单抗在第16周的ACR50应答率(31.4%)显著优于安慰剂(6.3%;p<0.0001),为患者提供了新的治疗选择 [35]。
IL-23抑制剂同样取得了重要进展。Guselkumab,一种选择性IL-23p19亚基抑制剂,在APEX IIIb期随机对照试验中,不仅在24周时显著改善了活动性PsA患者的ACR20应答率(Q8W组68.3% vs 安慰剂组47.0%;p<0.001),更重要的是,显著抑制了影像学结构性损伤的进展(vdH-S总分变化:0.54 vs 1.35;p<0.001),这对于预防长期残疾至关重要 [8]。
此外,酪氨酸激酶2(TYK2)抑制剂也成为PsA治疗的新兴力量。口服、高选择性TYK2变构抑制剂zasocitinib(TAK-279)在一项IIb期随机对照试验中,其30mg和15mg剂量组在12周时的ACR20应答率(分别为54.2%和53.3%)显著高于安慰剂组(29.2%;p=0.002),并在ACR50、PASI 75和最小疾病活动度(MDA)等多个核心领域显示出疗效 [12]。
系统性自身免疫病:
聚焦器官保护与探索细胞疗法
针对系统性红斑狼疮(SLE)和系统性硬化症(SSc)等复杂疾病,2025年的研究重点在于评估新型疗法对长期器官损伤的预防效果,并探索前沿的细胞疗法。
在SLE治疗领域,一项重要的研究通过将TULIP临床试验中接受anifrolumab治疗的患者与来自多伦多大学狼疮诊所的真实世界对照组进行比较,发现anifrolumab联合标准治疗能显著减少器官损伤的累积。经过208周的随访,anifrolumab组的系统性狼疮国际合作诊所/美国风湿病学会损伤指数(SDI)评分的平均变化比真实世界标准治疗组低0.416分(p<0.001),并且发生SDI评分增加的风险降低了59.9%(HR 0.401;p=0.005)[30]。这一发现强调了靶向I型干扰素通路在预防SLE长期并发症中的重要价值。对于活动性狼疮肾炎,一项期刊俱乐部文章总结指出,在标准治疗基础上加用奥妥珠单抗(obinutuzumab),可在76周时提高患者的完全肾脏缓解率 [16]。此外,细胞疗法也展现了初步希望,一项I期、开放标签、剂量递增研究评估了单次静脉输注异基因脐带源间充质基质细胞(MSC)治疗重度SLE的安全性。结果显示,在2×10⁶或4×10⁶细胞/kg的剂量下,治疗具有良好的安全性,未发生与治疗相关的严重不良事件,为后续的疗效验证铺平了道路 [32]。
在SSc领域,生物标志物的研究取得了进展。一项回顾性队列研究发现,基于血清中6种趋化因子(CCL2, CCL8, CCL19, CXCL9, CXCL10, CXCL11)计算的I型干扰素(IFN)评分,可作为弥漫性皮肤型SSc(dcSSc)的疾病活动度生物标志物。IFN-high的患者基线疾病更严重,肺功能更差,且在12个月内预后更差,5年累积死亡率也更高(24.9% vs 8.6%),提示IFN评分有助于识别高风险患者 [26]。此外,一项针对SSc患者妊娠结局的前瞻性研究为临床管理提供了重要数据。研究发现,尽管活产率高达91.4%,但SSc患者妊娠期间发生不良妊娠结局(如先兆子痫、胎儿生长受限)和严重产后出血的风险显著高于普通人群。近40%的患者在产后期间出现疾病恶化,尤其是在弥漫性皮肤型和有皮肤血管受累史的患者中 [1]。
优化儿童风湿病管理:
从早期干预到并发症防控
儿童风湿病的治疗目标是尽早控制炎症,实现临床缓解,以保障患儿的正常生长发育。2025年的研究聚焦于优化青少年特发性关节炎(JIA)的治疗策略和监测斯蒂尔病(Still's disease)的严重并发症。
一项针对多关节型JIA(pJIA)共识治疗方案的三年随访研究(STOP-JIA)揭示了早期联合使用生物制剂的重要性。结果显示,与传统的“阶梯式”治疗(SU)相比,“早期联合”治疗(EC)方案在实现药物治疗下临床缓解(59.9% vs 40.6%;p=0.012)以及在临床非活动性疾病状态下度过的时间比例(38% vs 30%;p=0.04)方面均表现更优。潜类别轨迹模型分析进一步发现,在基线后的前两个月内启动生物制剂治疗与疾病的快速改善和持续缓解显著相关 [21]。
JAK抑制剂在JIA治疗中的价值也得到了进一步证实。一项III期随机、双盲、安慰剂对照的撤药试验的事后分析显示,托法普尼不仅能有效控制JIA的疾病活动,还能显著改善患者报告结局(PROs),包括残疾、疼痛和总体健康状况,表明其对提升患儿生活质量具有潜在益处 [2]. 另一项对巴瑞替尼JUVE-BASIS III期试验的血清样本进行的事后分析,首次揭示了巴瑞替尼治疗JIA的生物标志物变化。研究发现,与巨噬细胞活化(如CCL7, CCL18, IL-6)和基质重塑(如MMP-3)相关的多种血清生物标志物在治疗12周后发生显著变化,且这些变化与临床应答密切相关,为监测疗效和理解药物作用机制提供了新线索 [9]。
然而,即使在IL-1靶向治疗时代,斯蒂尔病(包括全身型JIA)的严重并发症——巨噬细胞活化综合征(MAS)——仍然是一个严峻挑战。一项荷兰全国性队列研究显示,尽管一线使用anakinra治疗新发sJIA-SD的应答率很高,但在疾病的前两年内,MAS的发生率(18%)并未降低,与历史上的糖皮质激素治疗队列相当。研究同时证实,2016年EULAR/ACR/PRINTO的MAS分类标准在接受IL-1靶向治疗的患者中仍然适用,这对于早期识别和诊断这一危及生命的并发症至关重要 [19]。
拓宽视野:
风湿病学跨领域研究与临床实践革新
2025年的风湿病学研究不仅在核心疾病领域取得了突破,还在多个交叉学科和临床实践模式上展现了创新。
在痛风管理方面,一项基于英国大型初级保健数据库的回顾性新用户队列研究发现,在启动降尿酸治疗时,使用秋水仙碱进行痛风发作预防,与不进行预防的患者相比,心血管事件风险显著降低。在180天内,秋水仙碱预防组的心血管事件发生率低于无预防组(加权风险比 0.82,95% CI 0.69-0.94),为使用秋水仙碱预防提供了额外的循证依据,尤其是在心血管风险较高的患者中 [31]。
对于巨细胞动脉炎(GCA),一项多中心前瞻性研究证实了超声在预测疾病复发中的重要作用。研究采用OMERACT GCA超声评分(OGUS)量化血管壁异常,发现诊断时较高的OGUS评分与12个月内复发风险增加相关(OGUS每增加1分,IRR为1.85)。更重要的是,治疗前3周内OGUS评分恢复正常(<1)的患者,其后续复发风险显著降低(IRR 0.44),提示早期超声监测可用于风险分层和指导治疗决策 [27]。
在骨关节炎(OA)领域,代谢性疾病的治疗药物显示出跨界潜力。一项期刊俱乐部文章总结的试验结果表明,在肥胖合并膝骨关节炎的成人中,在饮食和运动咨询的基础上加用每周一次的司美格鲁肽(semaglutide),在68周后不仅能减轻体重,还能显著减轻膝关节疼痛 [29]。然而,细胞疗法在膝OA中的应用遭遇挫折,ADIPOA2 IIb期随机临床试验结果显示,单次关节内注射自体脂肪来源的间充质基质细胞(ADSC),无论是低剂量还是高剂量,与安慰剂相比,在改善疼痛和功能方面均未显示出显著差异 [10]。
此外,远程医疗在风湿病领域的应用价值也受到了严格审视。一项非劣效性随机对照试验比较了远程与线下风湿科随访的患者满意度,结果显示,远程医疗的患者满意度未能达到非劣于线下就诊的标准(高满意度比例:77.0% vs 90.1%)。同时,远程医疗组的免疫抑制剂毒性监测率也更低,提示在推广远程医疗时需关注其局限性,并优化流程以确保医疗质量和安全 [22]。
最后,对自身免疫病风险因素的探索也带来了新发现。一项基于韩国全国性医疗数据库的大型回顾性队列研究显示,在2型糖尿病患者中,使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂与使用磺脲类药物相比,发生自身免疫性风湿病的风险降低了11%(HR 0.89,95% CI 0.81-0.98),提示SGLT-2抑制剂可能具有潜在的免疫调节作用 [6]。
总结与展望
2025年的风湿免疫学研究在治疗理念和个体化策略上取得了显著突破。治疗目标正从单纯的症状控制转向预防器官损伤和结构破坏,如anifrolumab在系统性红斑狼疮和guselkumab在银屑病关节炎中的应用所示。同时,高选择性JAK抑制剂和多靶点生物制剂的成功进一步拓宽了治疗选择。在个体化诊疗方面,基于功能性磁共振、血清生物标志物和超声影像的风险分层工具显示出巨大潜力,而EULAR/ACR关节痛风险分层标准则为实现类风湿关节炎的预防性干预奠定了基础。
然而,挑战依然存在。例如,先进的靶向疗法未能降低全身型JIA中巨噬细胞活化综合征的发生率,而细胞疗法在骨关节炎中的应用也遭遇挫折,凸显了从基础到临床转化的复杂性。
展望未来,研究重点将继续聚焦于精准医疗,包括验证和开发多组学标志物以指导治疗选择,并探索基于不同病理通路的联合或序贯疗法。同时,优化新兴医疗模式和理解自身免疫与其他系统性因素的关联也是未来的重要方向。
参考文献
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