Eculizumab

全身型重症肌无力（gMG）2018 年纳入我国第一批罕见病目录，自身抗体介导的神经 - 肌肉接头传递障碍疾病。 一、疾病全景：被低估的慢性罕见病 1.1 流行病学与疾病负担 发病率：中国 MG 年发病率约0.68/10 万人（基于全国 31 省市 1665 家医院 HQMS 数据库，Lancet Region Health 2020），女性 0.76/10 万略高于男性 0.60/10 万；实际发病率可能更高（仅统计住院患者）。 患病率：2025 年最新数据总患病率达7.3/10 万，估算全国患者约10 万人量级。 年龄分布：呈30 岁、50 岁双峰发病，70~74 岁年龄组发病率最高；儿童青少年 MG（JMG）占比显著高于欧美，2~5 岁多见。 抗体亚型：AChR 抗体阳性占80%~85%；MuSK 抗体阳性约 5%~8%；LRP4 抗体阳性及血清阴性约占 10%。 临床分型（MGFA）：I 型眼肌型约 15%~20%；II~IV 型全身型；未经治疗者 2 年内约 40% 进展为重度肌无力。 共病负担：约60% 患者存在情绪障碍（焦虑 / 抑郁），疾病影响远超急性加重期，渗透到说话、进食、工作、社交等日常。 1.2 发病机制核心 免疫系统错误攻击突触后膜乙酰胆碱受体（AChR），AChR 抗体激活补体系统，在神经肌肉接头形成膜攻击复合物（MAC），破坏肌肉细胞膜与信号接收器，导致 "晨轻暮重"、活动后加重、休息后缓解的波动性肌无力。严重时累及呼吸肌，诱发肌无力危象（MC），可危及生命。 二、治疗目标的三次历史性迭代 第一阶段：保命（2000 年以前） 核心任务：处理肌无力危象、挽救生命；胆碱酯酶抑制剂 + 大剂量激素 + 血浆置换为主要手段。 评价标准：脱离生命危险即视为成功，对长期症状残留、激素副作用高度容忍。 第二阶段：症状控制（2000—2024 年） 硫唑嘌呤、他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂普及，利妥昔单抗、依库珠单抗陆续进入临床。 目标：改善眼睑下垂、肢体无力、吞咽困难；但大量患者 "部分缓解" 即被接受，激素难以减量，长期承受骨质疏松、高血糖、肥胖、感染风险。 患者认知误区固化："这病治不好，能凑合生活就可以"。 第三阶段：双达标（2025 版指南首次以治疗目标形式确立） 《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025 版）》明确：以 "双达标" 引领全程管理，贯穿达标治疗（Treat-to-Target）与维持治疗两大阶段。 达标维度 量化标准 临床含义疗效达标 最小症状表达（MSE）：MG-ADL 评分0~1 分 日常功能基本不受限，真正回归生活安全性达标 治疗相关不良反应（CTCAE）≤1 级（无症状、无需干预）；或泼尼松剂量降至5~10 mg/d安全区间 避免激素及免疫抑制剂长期毒副作用 关键转变：不再满足于 "比以前好一点"，而是要求症状最小化 + 药物伤害最小化同时实现。临床症状缓解但激素减不下来，不算真正达标。 三、2025 版指南核心治疗策略：分层干预、快速达标、长期维持 3.1 AChR 抗体阳性全身型 MG（II~IVa 型）分层路径 （1）轻中度 AChR-MG：不拘泥 "阶梯式治疗" 基础方案：胆碱酯酶抑制剂（溴吡斯的明）+ 激素 + 非激素类免疫抑制剂。 激素需小剂量起始（0.25 mg/kg 泼尼松），根据反应逐渐加量，避免早期一过性加重或诱发危象。 升级时机：传统治疗未达标（MG-ADL 未降至 0~1 分）或疾病持续活动 → 升级艾加莫德或依库珠单抗。 早期联合：需要快速恢复吞咽 / 行走功能，或存在激素 / 免疫抑制剂禁忌（严重骨质疏松、肝肾功能不全）→ 早期直接使用艾加莫德等生物制剂，不必等传统治疗失败。 新发 AChR-MG（症状出现 12 个月内、未接受免疫治疗）：指南推荐激素联合利妥昔单抗（RTX），更有利于 16 周内达到最小疾病表现（MMS）。 （2）高度活动性 MG：早期启用强效药物 定义（参考德国指南）：经充分免疫治疗后疾病状态仍在 MGFA IIa 以上；或出现疾病恶化 / 肌无力危象。 首选：艾加莫德、依库珠单抗或利妥昔单抗。 快速起效：短期内迅速加重 → IVIg、血浆置换（PE）、免疫吸附，或艾加莫德快速控制症状（指南中高度活动性 MG 快速起效疗法里唯一推荐的靶向生物制剂，B 级推荐）。 （3）维持治疗：达标后长期守住 传统药物调整：溴吡斯的明酌情减停；激素 5~10 mg/d 维持或停药；非激素类免疫抑制剂每 3~6 个月减量 1 次，减至最低有效剂量长期维持。 生物制剂维持： 利妥昔单抗 500 mg，每 6 个月输注 1 次； 艾加莫德每 2 周 1 次或周期性给药维持； 依库珠单抗按方案维持治疗。 核心原则：慢性自身免疫病，短期好转≠治愈，擅自减药停药是复发首要诱因。 3.2 特殊亚型与人群 MuSK 抗体阳性 MG：利妥昔单抗为首选免疫治疗；罗泽利珠单抗是首个覆盖 AChR + 和 MuSK 双阳性的 FcRn 拮抗剂（英国 NICE 2026 推荐报销）。 眼肌型 MG（OMG）：关注向全身型转化风险，建议独立研究、独立管理。 儿童 MG：依库珠单抗 2026 年 1 月获批用于6 岁及以上儿童难治性全身型 MG，成为中国首个且唯一覆盖该儿童群体的靶向治疗。 老年 / 共病患者：不建议无理由排除出临床试验，鼓励亚组分析获取真实世界证据。 四、靶向生物制剂全景：六大机制重塑治疗格局 4.1 FcRn 拮抗剂 —— 快速清除 "坏抗体" 机制：阻断新生儿 Fc 受体（FcRn）对 IgG 的循环回收，加速包括致病抗体在内的 IgG 清除，起效快。 药物 特点 中国状态艾加莫德 α （Efgartigimod） 国内首款 FcRn 拮抗剂；静脉输注，10mg/kg 每周 1 次 ×4 周为一周期；ADAPT III 期证实 MG-ADL 显著改善，最早第 2 周起效 已获批，已纳入医保乙类；2026 年申报皮下注射剂型罗泽利珠单抗 （Rozanolixizumab） 人源化 IgG4 单抗；皮下注射，居家自行给药；覆盖 AChR + 和 MuSK+ gMG；首个获英国 NICE 报销推荐的 gMG 靶向药 已获批，2026 年申报医保Batoclimab （巴托利单抗） 国产 FcRn 拮抗剂；皮下注射；III 期显示 MG-ADL 组间差异 - 1.9 分（P<0.001） 临床试验 / 申报阶段 4.2 补体 C5 抑制剂 —— 阻断膜攻击复合物 机制：抑制 C5 补体蛋白，阻止 MAC 形成，保护神经肌肉接头。 药物 特点 中国状态依库珠单抗 （Eculizumab） 全球首个 C5 抑制剂；REGAIN 试验 + OLE 证实降低急性加重率、挽救治疗率、住院率；2026 年 1 月获批6 岁以上儿童适应症 已获批，已纳入医保（从 1.9 万 / 支降至 2510 元）瑞利珠单抗 （Ravulizumab） 长效 C5 抑制剂，半衰期长，每 8 周给药 1 次；C5 解离能力较依库珠单抗增加 36 倍 2025 年中国获批 gMG 适应症泽卢克布仑钠 （Zilucoplan） 2025 年 10 月获批；皮下自行注射，5~8 秒完成；一周内快速改善呼吸、吞咽功能 已获批 ⚠️ 补体抑制剂携带脑膜炎奈瑟菌感染黑框警告，用药前必须接种脑膜炎球菌疫苗；无法确保疫苗接种时优先选择 FcRn 类。 4.3 B 细胞靶向治疗 —— 从源头减少抗体产生 利妥昔单抗（RTX）：CD20 单抗，B 细胞耗竭 3~9 个月；新发 MG、难治性 AChR-MG、MuSK-MG 均有效；指南推荐新发患者激素 + RTX 联合方案。 依奈利珠单抗（Inebilizumab）：CD19 单抗，清除浆母细胞和部分浆细胞。 泰它西普（Telitacicept）：BLyS/APRIL 双靶点；已纳入医保乙类；研究显示较好疗效，艾加莫德序贯泰它西维持方案正在 RCT 探索中。 4.4 IL-6 受体拮抗剂 —— 研究中 托珠单抗、萨特利珠单抗：针对 IL-6 通路，临床试验进行中。 4.5 CAR-T 细胞疗法 —— 前沿探索 2025 年 11 月中国团队在《柳叶刀》子刊发表全球首个双特异性 CAR-T治疗 MG 研究；深度清除 B 细胞谱系；初步显示安全性良好，部分患者停用所有常规免疫抑制剂，症状持久改善。 定位：早期研究阶段，为未来 "停药根治" 带来可能。 4.6 传统基石治疗（不可替代） 溴吡斯的明：对症治疗，60mg 每 3~4 小时口服，年费用仅约 2451 元；治标不治本。 糖皮质激素：泼尼松 / 甲泼尼龙，一线用药，但长期副作用是 "安全性达标" 要解决的核心问题。 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、他克莫司、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺。 急救治疗：血浆置换（PE）、IVIg、免疫吸附 —— 肌无力危象 "特种部队"。 胸腺切除：合并胸腺瘤或胸腺增生者，神经内科 + 胸外科 MDT 评估。 五、医保可及性：从 "有没有药" 到 "用不用得起" 5.1 医保准入进展 2025 版国家医保目录一次性纳入3 款MG 特异性治疗药物（依库珠单抗、艾加莫德、泰它西普），均为乙类报销。 患者年均自付费用从目录调整前的12.6 万元降至 4.8 万元，降幅 61.9%。 全国30 个省份启动重症肌无力门诊特殊病种认定扩围，认定患者数从 2024 年底 8.2 万人显著增长。 依库珠单抗：医保谈判后每支从1.9 万元降至 2510 元，年治疗费约 25 万元，自付约 5 万～12.6 万元。 艾加莫德：400mg / 瓶 4935 元，年费用约 19.7 万元；AChR 抗体阳性可医保报销（自付约 30%），抗体阴性需全自费。 5.2 仍存的可及性鸿沟 7 款靶向创新药中仅 3 款纳入医保，其余 4 款（罗泽利珠单抗、瑞利珠单抗、泽卢克布仑钠、依奈利珠单抗等）需全自费，单次使用平均支出万元以上，高者数万元。 全国罕见病患者调查：51.2% 因费用无法获得所需药物。 医保报销限定抗体亚型（如艾加莫德限 AChR 阳性），MuSK 阳性、血清阴性患者保障不足。 行业呼吁：建立罕见病专项基金、多层次医保体系（基本医保 + 商保创新药目录 + 医疗救助）。 六、临床研究规范化：《重症肌无力临床治疗研究专家共识》（2026） 2026 年 6 月正式发布，采用名义组专家投票法，形成22 条共识建议，国际实践指南注册平台注册。与 2025 版诊疗指南形成互补 ——指南管临床看病，共识管临床研究设计。 核心要点 研究设计：新疗法优先采用 RCT 设计（支持率 94.83%，强推荐 72.41%）；真实世界研究作为补充，尤其适合罕见亚型、老年共病人群。 对照选择：已有成熟治疗手段的人群不鼓励单纯安慰剂对照，优先阳性药对照或加用设计，保护受试者伦理。 亚组分层：必须区分眼肌型 / 全身型、AChR/MuSK 抗体亚型、初治 / 难治、老年人群，不建议笼统混组。 终点设置： 主要终点优先使用MG-ADL、QMG等经过国内验证的量表； 鼓励纳入患者报告结局（PRO），不只看医生客观查体； 免疫调节 / 靶向药物需设置6~12 个月长期维持终点； 将激素减量成功比例、肌无力危象发生率列为重要次要终点。 安全性：明确定义病情波动、危象前状态、肌无力危象；完整记录感染风险、疫苗接种史；短期试验后延长随访收集停药复发数据。 难治性 MG 统一定义：≥2 种足量足疗程免疫抑制剂治疗仍未达标或不耐受。 同步配套：CDE 发布《全身型重症肌无力治疗药物临床试验技术指导原则（征求意见稿）》（2026 年 8 月），确证性试验要求随机、双盲、对照、平行分组，一般不接受仅阳性对照的非劣效设计。 七、当前诊疗的核心矛盾与现实挑战 7.1 从 "有药可用" 到 "适时用药" 的范式转换 中山大学附属第一医院冯慧宇教授："患者真正的挑战正在从 ' 有没有新手段可用 ' 转向 ' 能否在合适的时机用上合适的方案，并把好状态长期守住 '。" 7.2 四大现实瓶颈 新型靶向药临床使用率偏低：药物可及性改善后，制约因素转向区域医疗水平差异、患者认知不足、长期经济负担、随访不便。 区域诊疗不均衡：基层对全身型 MG 识别不足，靶向药物应用经验匮乏；患者集中流向大三甲。 随访依从性差：症状好转后自行调药、停药，导致反复复发甚至危象。 非急性期隐形负担被忽视：说话费力、进食困难、社交退缩、情绪障碍 —— 这些不危及生命但严重影响生活质量的损害，需纳入治疗评估。 7.3 患者行动建议（专家共识） 早期或病情加重时及时接受专科评估，不拖延； 治疗中通过规律随访 + 疾病评估工具（MG-ADL/QMG）观察症状变化及治疗负担； 病情稳定后不擅自减药停药，在医生指导下持续管理； 重视感染、劳累、情绪波动等诱发因素。 八、产业与未来展望 维度 现状与趋势药物研发 六大机制并行（FcRn、补体、B 细胞、IL-6、CAR-T、口服新药），国产创新药（Batoclimab、泰它西普）加速崛起给药便利化 从静脉输注→皮下注射→居家自行给药（泽卢克布仑钠 5~8 秒、罗泽利珠单抗皮下），患者依从性大幅提升长效化 瑞利珠单抗每 8 周 1 次，减少就诊负担适应症扩展 从成人难治性→一线早期使用→儿童人群（依库珠单抗 6 岁 +）→MuSK 亚型研究范式 从短期症状评分→双达标复合终点→长期维持与生活质量，与临床治疗目标对齐保障体系 基本医保 + 商保创新药目录 + 罕见病专项基金 + 门诊慢特病，多层次保障逐步构建

指南性质：本指南在《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》基础上更新，面向中国临床实践，涉及 MG 的诊断、分型、评估、达标治疗、维持治疗、靶向生物制剂、CAR-T、胸腺切除、危象和特殊人群管理。 一、指南更新重点 更新重点包括：强调疾病负担和生活质量；明确快速起效与长期维持并重的治疗理念；细化严重程度、疾病活动度和难治性 MG 的评估；更新 AChR-MG、MuSK-MG、LRP4-MG、抗体阴性 MG、眼肌型 MG、危象前状态和危象的治疗选择；增加 FcRn、补体、B 细胞、IL-6R 靶向治疗和 CAR-T 细胞治疗等新证据。 二、证据分级和推荐标准 推荐 证据级别 含义 A Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc 证据极有效，推荐；包括随机对照试验系统综述、单个随机对照试验或全/无证据。 B Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 证据有效，可推荐，未来高质量证据可能改变结论。 C Ⅳ 在一定条件下有效，应谨慎应用。 D Ⅴ 证据有效性存在局限，主要为专家意见或评论。 三、MG的临床表现 MG 可累及全身骨骼肌，典型表现为波动性肌无力和易疲劳，呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后减轻。眼外肌最易受累，表现为上睑下垂和复视，可对称或不对称，见于80%以上患者。面肌受累可出现闭眼无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅和口角下垂。 咽喉肌受累可出现构音障碍、鼻音、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼疲劳；颈肌无力可表现为抬头困难；呼吸肌受累可出现呼吸困难。肌无力可从单一肌群开始，逐渐累及其他肌群。短期内进行性呼吸困难并需要呼吸支持时，称为肌无力危象。 四、MG的诊断 （一）诊断方法 推荐综合药理学检查、电生理检查、血清抗体检测以及胸腺影像学检查。诊断应结合典型临床表现和鉴别诊断；所有确诊患者均需完善胸腺影像学检查，以进行疾病亚组分类。 药理学检查：成人肌肉注射甲硫酸新斯的明1.0～1.5 mg，必要时肌肉注射阿托品0.5 mg；儿童可按0.02～0.04 mg/kg用药，最大剂量不超过1.0 mg。注射前及注射后每10 min记录肌力，持续60 min。相对评分≤25%为阴性，25%～60%为可疑阳性，≥60%为阳性。 RNS：采用低频（3～5 Hz）重复电刺激，在相应肌肉记录CMAP；第4或第5波与第1波相比，波幅衰减≥10%为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者通常需停药12～18 h后检查，但应充分考虑病情。鉴别突触前膜病变时行高频（30～50 Hz）刺激：波幅下降≥30%为递减，波幅上升≥100%为递增，≥50%为可疑；运动易化试验后CMAP递增60%为异常，递增100%高度提示突触前膜病变。 SFEMG：使用单纤维针电极测量神经肌纤维电位间隔，反映神经肌肉接头传递功能。jitter一般为15～35 μs，超过55 μs为jitter增宽；适用于RNS阴性但临床仍高度怀疑MG的患者。 血清抗体与胸腺影像：抗AChR抗体条件允许时优先采用CBA；抗MuSK抗体可用RIA、ELISA或CBA，ELISA或RIA阴性时可用CBA进一步验证。抗LRP4抗体不具备MG诊断特异性，不建议作为首选，可用于辅助诊断和亚组分类。胸腺CT为首选影像学检查，CT难以明确时可补充MRI。 （二）诊断依据 在典型 MG 症状 A（波动性骨骼肌无力、易疲劳）基础上，A+B 或 A+C，且排除其他疾病，可确诊 MG；A+D 且排除其他疾病时，为疑似 MG。 类型 诊断依据 A. 症状 波动性骨骼肌无力、易疲劳。 B. 致病性自身抗体 抗 AChR 抗体阳性或抗 MuSK 抗体阳性。 C. 神经肌肉接头传递障碍 新斯的明试验阳性、RNS 阳性或 SFEMG 提示 jitter 增宽。 D. 支持性诊断结果 经激素、IVIG、血浆置换等免疫治疗有效。 确诊 MG A+B 或 A+C，均需排除其他疾病。 疑似 MG A+D，需排除其他疾病。 （三）鉴别诊断 全身型需与 Lambert-Eaton 肌无力综合征、运动神经元病、先天性肌无力综合征、肉毒杆菌中毒、Guillain-Barré 综合征、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病、炎性肌病和代谢性肌病鉴别；眼肌型还需与眼睑痉挛、Miller-Fisher 综合征、慢性进行性眼外肌麻痹、Kearns-Sayre 综合征、脑干/眶内病变、Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ脑神经病变和 Graves 眼病鉴别。 五、MG亚组分类和临床特点 确诊后应按抗体、临床表现、发病年龄和胸腺状态分类：眼肌型（OMG）；全身型（GMG），包括 AChR-MG、MuSK-MG、LRP4-MG 和血清阴性 MG（SNMG）；AChR-MG 又可分为早发型（EOMG）、晚发型（LOMG）和胸腺瘤相关 MG（TAMG）。 亚组 抗体/临床 年龄与胸腺 OMG 可有 AChR、MuSK、LRP4 抗体或阴性；以眼肌无力为主。 任何年龄；胸腺正常或异常。 AChR-MG EOMG、LOMG、TAMG；可合并连接素/RyR抗体。 EOMG＜50岁常见胸腺增生；LOMG≥50岁常见胸腺萎缩；TAMG为胸腺上皮细胞瘤。 MuSK-MG MuSK 抗体，主要 IgG4；延髓/呼吸肌可突出。 年轻成人多见；胸腺通常正常。 LRP4-MG LRP4 抗体，主要 IgG1/IgG2。 任何年龄；胸腺可正常或异常。 SNMG 未检出 AChR、MuSK、LRP4 抗体。 任何年龄；胸腺可正常或异常。 六、MG的评估 严重程度与疗效：MG-ADL 评估症状及日常生活影响，评分升高≥2分提示恶化，减少≥2分提示改善；QMG用于量化体征。MGFA Ⅰ型为眼肌型，Ⅱ～Ⅳ型为轻、中、重度全身无力，Ⅴ型为插管伴或不伴机械通气。 疾病活动度：需综合持续症状、残留无力、恶化、危象前状态和危象。充分治疗下，诊断后1年内中重度活动和/或≥2次严重恶化/危象；过去1年持续日常生活相关症状或恶化/危象；或轻中度患者持续≥2年有相关症状，均提示高度活动性。对治疗不足、反复或不能达到目标者，应评估难治性 MG。 生活质量：MG-QOL15用于评估生活质量和治疗满意度。MG-ADL、QMG和MG-QOL15各自侧重症状负担、体征量化和患者感受，不能互相完全替代。 表4｜美国重症肌无力基金会（MGFA）临床分型 分型 临床表现 Ⅰ型 眼肌无力，可伴有眼闭合无力，其他肌群肌力正常。 Ⅱ型 无论眼肌无力的程度，有其他肌群轻度无力。 Ⅱa型 主要累及四肢肌和（或）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。 Ⅱb型 主要累及咽喉肌和（或）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌和（或）躯干肌受累。 Ⅲ型 无论眼肌无力的程度，有其他肌群中度无力。 Ⅲa型 主要累及四肢肌和（或）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。 Ⅲb型 主要累及咽喉肌和（或）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌和（或）躯干肌受累。 Ⅳ型 无论眼肌无力的程度，有其他肌群重度无力。 Ⅳa型 主要累及四肢肌和（或）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。 Ⅳb型 主要累及咽喉肌和（或）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌和（或）躯干肌受累。 Ⅴ型 气管插管，伴或不伴机械通气（除外术后常规使用）；无插管仅鼻饲为Ⅳb型。 七、MG的治疗 （一）治疗原则 MG患者明确诊断后，应及时评估疾病严重程度并进行亚组分类，判断MG的恶化风险，与患者沟通并共同制订最佳的个体化治疗方案。MG治疗应包括达标治疗及维持治疗。 （二）治疗目标 治疗目标为达到最小症状表达（MSE），即MG-ADL评分为0分或1分，同时治疗相关不良反应CTCAE≤1级或泼尼松剂量为5～10 mg/d；若条件允许，建议启用快速起效疗法尽快实现治疗目标。 （三）传统治疗 1. 胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明可改善MG患者的肌无力症状，常用剂量为每次60～120 mg，每日3～4次。治疗期间需观察腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、出汗、心动过缓、肌束震颤和瞳孔缩小等不良反应；出现胆碱能危象时应立即停药。 2. 糖皮质激素：目前仍是MG治疗的一线用药，可使70%～80%的患者症状改善。轻度至中度GMG可从醋酸泼尼松0.25 mg/kg开始，中重度GMG可从0.75 mg/kg开始，根据临床反应逐渐增加；达到MSE后开始减量。约75%的患者可在2～4周内起效。长期使用需关注内分泌功能紊乱、骨质疏松、白内障等并发症，早期可联合非激素类免疫抑制剂以减少激素暴露；病情不稳定或急性加重者慎用。 3. 非激素类免疫抑制剂：主要包括硫唑嘌呤、他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤和环磷酰胺。硫唑嘌呤长期使用需监测血常规及肝肾功能；他克莫司可减少激素剂量，但需监测肾功能、血糖、血钾、血压及血药谷浓度；吗替麦考酚酯需监测血常规及肝肾功能，并注意感染和胃肠道反应。 环孢素主要用于对激素和硫唑嘌呤疗效差或不耐受者，按体重2～4 mg·kg⁻¹·d⁻¹口服，推荐血药浓度100～150 ng/ml；因肾毒性及药物相互作用，不作为首选。甲氨蝶呤口服起始每周10 mg，逐步加量至20 mg/周，同时加用叶酸1 mg/d，并监测血常规、肝功能及间质性肺炎。环磷酰胺可用于难治性MG，但需注意骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸和远期肿瘤风险。 4. 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：适用于MG急性期、危象前状态及肌无力危象，可快速改善症状；MuSK-MG患者同样可能获益。常用剂量为0.4 g·kg⁻¹·d⁻¹，连续5 d。常见不良反应为头痛、发热和皮疹，少见血栓和溶血性贫血；伴肾功能损害者禁用。 5. 血浆置换：通过清除血浆中的致病性抗体、免疫复合物及细胞因子，主要用于病情快速进展、危及生命、肌无力危象、严重球麻痹所致吞咽困难、胸腺切除术前及围手术期。一般为1.0～1.5倍总血浆容量，10～14 d内进行3～6次置换；多数患者在首次或第2次置换后约2 d起效，作用可持续1～2个月。感染患者慎用。 6. 免疫吸附：通常适用于难治性、全身性、重度、危象前状态或危象患者，尤其是MuSK-MG患者。一般每天或隔天1次，5次为1个疗程；常见并发症包括低血压、过敏反应、出血或凝血倾向及IgG水平偏低。 （四）靶向生物制剂与CAR-T 目前用于MG治疗的靶向生物制剂主要包括FcRn拮抗剂、补体抑制剂、靶向B细胞治疗以及靶向IL-6R治疗。其中，已被中国国家药品监督管理局批准用于MG治疗的药物包括艾加莫德、依库珠单抗、瑞利珠单抗、罗泽利昔珠单抗及泰它西普。 1. FcRn拮抗剂 艾加莫德：通过与IgG竞争性结合FcRn，阻断IgG再循环，促进致病性IgG清除。适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者。推荐10 mg/kg静脉输注或1000 mg皮下注射；可每周1次、连续4次为1个治疗周期，之后根据病情每2周1次，或间隔4周进入下一周期，症状稳定时可逐渐增加周期间隔。治疗期间每周评估MG-ADL，定期监测IgG。常见不良反应包括呼吸道感染、头痛、尿路感染、感觉异常和肌痛。 罗泽利昔珠单抗：适用于AChR或MuSK抗体阳性GMG成人。体重＜50 kg、50～100 kg和≥100 kg时，推荐剂量分别为420、560和840 mg，皮下注射，每周1次，6周为1个治疗周期。常见不良反应包括头痛、感染、腹泻、发热、超敏反应和恶心。巴托利单抗适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者，按体重16.6、23.0或32.4 mg皮下注射，每日1次，常见注射部位反应、上呼吸道感染和腹泻。 2. 补体抑制剂 依库珠单抗：适用于AChR抗体阳性难治性GMG成人。前4周每周输注900 mg，第5周1200 mg，之后如需巩固每2周1200 mg。治疗前至少2周接种脑膜炎球菌疫苗；未满2周即开始治疗者，需采用抗生素预防。常见不良反应为头痛和上呼吸道感染，需重点防范脑膜炎球菌感染。 瑞利珠单抗：适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者，按体重给药，每8周静脉输注1次：40～60 kg导入2400 mg、维持3000 mg；60～100 kg导入2700 mg、维持3300 mg；≥100 kg导入3000 mg、维持3600 mg。常见不良反应为腹泻和上呼吸道感染。zilucoplan适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者，按体重16.6、23.0或32.4 mg皮下注射，每日1次。 3. 靶向B细胞和IL-6R治疗 利妥昔单抗：通过靶向CD20使B细胞耗竭，适用于新发MG、难治性AChR抗体阳性GMG及MuSK-MG。推荐500 mg每6个月输注1次。治疗期间监测B细胞计数、IgG、IgM、中性粒细胞计数及感染指标。伊奈利珠单抗靶向CD19+B细胞；泰它西普抑制B淋巴细胞刺激因子和增殖诱导配体，适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者；二者均需结合适应证和研究证据使用。 托珠单抗通过靶向IL-6R抑制下游信号，可改善部分AChR抗体阳性MG患者的QMG和MG-ADL评分并减少激素剂量；萨特利珠单抗在GMG患者中的研究仍在积累。 4. CAR-T细胞疗法 CAR-T细胞疗法可靶向B细胞或浆细胞表面分子，如CD19或BCMA，从而清除相关细胞，改善MG症状。其具有高特异性和持久疗效潜力，但可能引起细胞因子释放相关全身炎症反应，并存在脱靶效应和技术难度高等问题；目前仍需更多大样本临床试验和长期观察证据。 （五）胸腺切除 胸腺瘤患者应按肿瘤分期和组织病理处理；部分非胸腺瘤 AChR-MG 也可考虑胸腺切除。手术需在病情和呼吸吞咽功能相对稳定时进行，术后根据病理结果决定放疗、化疗和 MG 维持方案。 八、不同亚组与危重状态的治疗选择 （一）AChR-MG 1. 达标治疗：轻、中度患者在胆碱酯酶抑制剂基础上，推荐糖皮质激素联合非激素类免疫抑制剂（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）。激素早期可一过性加重病情，甚至诱发危象，推荐小剂量起始并逐渐加量。 2. 治疗升级：足量、足疗程治疗仍未达到目标或存在疾病活动时，可升级艾加莫德或依库珠单抗（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）；为达到快速及持续缓解，或存在危象风险，可先行IVIG、血浆置换或免疫吸附，再序贯激素或靶向生物制剂；也可根据病情选择利妥昔单抗或罗泽利昔珠单抗。 3. 维持治疗：达到目标后，溴吡斯的明可酌情减停；激素可减量至泼尼松5～10 mg/d维持或停药；也可单独使用非激素免疫抑制剂，或定期输注利妥昔单抗维持。 （二）MuSK-MG 1. 达标治疗：为达到快速、持续缓解，推荐激素联合非激素类免疫抑制剂，或联合靶向B细胞治疗，如利妥昔单抗（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。胆碱酯酶抑制剂需结合实际疗效酌情使用。 2. 急性加重：病情短期内迅速加重时，首选血浆置换或IVIG（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）；启动后可序贯糖皮质激素或靶向生物制剂。艾加莫德虽未获批MuSK-MG适应证，但研究纳入MuSK-MG患者，可作为治疗参考。 3. 维持治疗：达到目标后可用小剂量激素、小剂量激素联合非激素免疫抑制剂，或利妥昔单抗500 mg每6个月、艾加莫德、罗泽利昔珠单抗维持。 （三）LRP4-MG 1. 治疗可参考AChR-MG，首选胆碱酯酶抑制剂和（或）糖皮质激素（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。 2. 非胸腺瘤相关LRP4-MG目前证据不支持胸腺切除获益；若疾病前2年内具有高疾病活动度，可考虑胸腺切除（证据等级Ⅳ级，推荐等级C级）。 （四）SNMG 1. 治疗方法与AChR-MG相似。轻、中度患者除对症治疗外，糖皮质激素和（或）硫唑嘌呤应作为一线治疗（证据等级Ⅰb级，推荐等级A级）。 2. 激素联合非激素免疫抑制剂后仍进展者，可考虑利妥昔单抗（证据等级Ⅱa级，推荐等级B级）。 （五）危象前状态（MGFA Ⅳb型） 短期内（≤2周）延髓肌或呼吸肌症状明显进展，符合MGFAⅣb型，或QMG延髓肌单项评分3分、呼吸肌评分2分，或延髓肌加呼吸肌评分≥4分时，应转入有神经肌肉疾病诊治经验的重症监护病房，评估呼吸功能并监测动脉血气。 应尽快使用IVIG、血浆置换或免疫吸附（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级），或FcRn拮抗剂；使用血浆置换或FcRn拮抗剂时需评估感染情况。 危象前状态治疗后，因IVIG、血浆置换和免疫吸附作用维持时间有限，应根据患者病情尽快衔接糖皮质激素、非激素类免疫抑制剂或靶向生物制剂，防止再次恶化。 （六）肌无力危象（MGFA Ⅴ型） 1.出现呼吸衰竭时应及时气管插管和正压通气，筛查感染、手术及加重肌无力药物等诱因，并积极控制感染和停用相关药物。 2.首选IVIG、血浆置换或免疫吸附（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）；上述治疗作用维持时间较短，IVIG通常为1～3个月，危象控制后应尽快启动维持治疗。 3.疗效欠佳时，在重症监护病房或已插管患者中联合大剂量甲泼尼龙冲击治疗，可减少通气持续时间并尽早脱机；也可使用艾加莫德。 4.溴吡斯的明可能增加毒蕈碱样反应和呼吸道分泌物，治疗期间可短期停用；机械通气脱机困难超过14 d者，可按难治性危象考虑依库珠单抗。 5.危象患者需多学科管理，从气道管理、重症肺炎监测和预防、身心护理及综合康复等方面进行治疗。 危象患者脱离呼吸机后仍需继续评估吞咽、咳嗽排痰、声音和呼吸肌力量，逐步恢复口服用药与维持治疗；出现肺部感染、分泌物潴留或再次呼吸恶化时，应及时重新评估气道和通气支持。 （七）OMG 1.首选胆碱酯酶抑制剂对症治疗；为快速、持久改善症状并达到治疗目标，建议同时联合免疫抑制治疗（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。 2.糖皮质激素应作为OMG基础免疫治疗药物（证据等级Ⅰb级，推荐等级A级）。 3.激素无效、不耐受或有禁忌证，或具有较高全身型转化风险时，可联合硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司或甲氨蝶呤。 4.除对症治疗外，小剂量激素和（或）非激素免疫抑制剂可作为防止复发的维持治疗（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。 5.经评估具有高度全身型转化风险者，可在出现眼部症状2年内考虑胸腺切除（证据等级Ⅱa级，推荐等级B级）。 6.病程较长、难治性OMG（如眼球固定）可考虑大剂量甲泼尼龙静脉输注，或按难治性全身型MG治疗；病程较长、难治性OMG（如眼球固定）可考虑大剂量甲泼尼龙静脉输注，剂量可为1000 mg/d。 九、特殊MG患者的治疗 （一）儿童及青少年MG（JMG） JMG指发病年龄在18岁以前的MG。治疗以溴吡斯的明为主，起始剂量可为0.5～1.0 mg/kg，每日3～4次，逐渐增加至1.5 mg/kg，每日5次，单日最大剂量不超过450 mg，可根据患儿日常活动时间调整。不能达到治疗目标时，可加用糖皮质激素及其他非激素类口服免疫抑制剂。 糖皮质激素是JMG有效的一线免疫抑制治疗，但应注意生长迟缓等影响。激素无效6～12个月、无法减至最低有效剂量或出现严重不良反应时，可应用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或他克莫司；全身型JMG可定期使用IVIG或血浆置换作为免疫抑制剂的替代选择。AChR抗体阳性全身型JMG，尤其青春期后发病者，可考虑胸腺切除。 （二）晚发型和极晚发型MG 晚发型MG指发病年龄≥50岁且＜65岁，极晚发型MG指发病年龄≥65岁。老年患者可合并心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肿瘤和骨质疏松，且可能同时使用多种药物。可使用胆碱酯酶抑制剂联合硫唑嘌呤，并根据个体情况选择糖皮质激素、他克莫司或吗替麦考酚酯；应综合疾病史和用药史，谨慎制订方案。利妥昔单抗可作为部分患者的治疗选择。 （三）胸腺瘤相关MG（TAMG） TAMG患者应早期行胸腺切除，术后根据组织病理结果决定放射治疗和（或）化学治疗。不可切除胸腺瘤患者可考虑多西他赛联合顺铂化疗；靶向生物制剂在TAMG中的证据有限，标准治疗控制不佳者可在评估后使用艾加莫德、依库珠单抗或利妥昔单抗。 （四）难治性MG 约10%～20%的MG患者对常规免疫治疗反应欠佳、不能耐受药物不良反应或存在用药禁忌，或病情反复、需要定期补救治疗且难以达到治疗目标，被称为难治性MG。应重新确认诊断和亚组，评估诱发因素、依从性、合并疾病和药物毒性。 难治性AChR-MG可优先考虑依库珠单抗，也可考虑艾加莫德、利妥昔单抗、托珠单抗或胸腺切除；难治性MuSK-MG、LRP4-MG或SNMG可考虑利妥昔单抗。上述治疗无效时，可在专科中心考虑环磷酰胺、硼替佐米、自体造血干细胞移植或CAR-T细胞疗法。 （五）MG合并妊娠 溴吡斯的明和糖皮质激素相对安全，可在孕期及产后使用；硫唑嘌呤相对安全但存在不同意见。甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺具有致畸作用，应避免使用：备孕前6个月避免甲氨蝶呤，备孕前3个月避免环磷酰胺，备孕前6周避免吗替麦考酚酯。IVIG和血浆置换是妊娠期相对安全的治疗方法，可用于肌无力危象。 环孢素和他克莫司需监测妊娠糖尿病、高血压、早产及低体重新生儿风险。依库珠单抗用于AChR抗体阳性难治性全身型MG孕妇时，应权衡风险获益。妊娠子痫不推荐使用硫酸镁；分娩提倡自然分娩，避免可能引起呼吸抑制的麻醉镇痛药。 MG母亲所生新生儿可能出现短暂性新生儿肌无力，应观察吸吮、喂食、吞咽、哭声、四肢肌张力和呼吸，产后至少进行3 d肌力监测；症状加重时可使用IVIG或血浆置换。哺乳期低、中剂量糖皮质激素、硫唑嘌呤、他克莫司和环孢素通常可继续使用；服用吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤或环磷酰胺者不建议母乳喂养。 （六）免疫检查点抑制剂相关MG（ICIs-MG） ICIs-MG包括使用CTLA-4、PD-1或PD-L1抑制剂后新发MG，以及原有MG加重或复发，可合并肌炎和（或）心肌炎。通常发生在治疗早期，常见上睑下垂、复视、四肢无力、吞咽困难和呼吸困难，病情较重、进展较快，MGFAⅣ型及以上和肌无力危象发生率较高。应尽早停用相关药物，启动大剂量糖皮质激素，联合IVIG或血浆置换；反应不佳者可考虑依库珠单抗或利妥昔单抗。 （七）围手术期及多学科管理 胸腺切除应在病情稳定时进行，术前评估肺功能；延髓肌受累严重或存在术后危象危险因素者，可根据情况选择IVIG、血浆置换、免疫吸附或FcRn拮抗剂。胸腺切除术后危象发生率约为5.6%～39.2%，可在术后即刻发生，也可延迟至术后1个月内。 MG全程管理需由神经科、重症医学、呼吸、内分泌、胸外科、感染、心内科、营养、康复、护理以及产科、儿科等组成多学科团队，制定个体化治疗方案。 十、药物治疗精读：适用人群与安全监测 基础治疗：溴吡斯的明主要改善症状；泼尼松可改善短期和长期结局，轻型常从较低剂量起始、逐渐加量，中重度患者需注意早期一过性恶化甚至诱发危象。硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和环磷酰胺用于激素减量、维持或难治性患者。甲氨蝶呤可从每周10 mg逐渐增加至20 mg/周，并补充叶酸；各药需按指南监测血常规、肝肾功能及相应药物浓度。 靶向治疗：FcRn拮抗剂包括艾加莫德和罗泽利昔珠单抗；补体抑制剂包括依库珠单抗、瑞利珠单抗和 zilucoplan；B细胞/浆细胞相关治疗包括利妥昔单抗、伊奈利珠单抗和泰它西普；IL-6R通路可考虑托珠单抗。指南强调按抗体类型、全身型/难治性状态、既往治疗及可及性选择，并不是所有药物都适用于所有 MG 亚组。 快速起效与风险：IVIG通常用于急性期、危象前状态和危象；血浆置换起效快，但感染、低血压、出血或低钙风险需监测，感染未控制时慎用；免疫吸附可用于重症、难治性或 MuSK-MG。使用依库珠单抗前需关注脑膜炎球菌感染风险并完成相应疫苗/预防措施；所有生物制剂均需结合感染风险、免疫球蛋白或血液学指标随访。 十一、MG患者慎用的药物 许多药物与MG恶化相关，包括泰利霉素、氟喹诺酮类、肉毒毒素、大环内酯类、普鲁卡因胺、β受体阻滞剂、他汀类和含碘造影剂等。临床实践中应慎用或尽量避免；当相关药物对患者治疗很重要时，应判断风险获益比，酌情使用。 如需合并使用上述药物，治疗前应根据病史和实验室检查结果评估不良风险，治疗中严格监测相关指标，以免造成严重后果。用药后若出现眼肌、延髓肌、四肢或呼吸肌症状加重，应及时评估是否与药物相关。 糖皮质激素可诱发MG早期加重，发生率约为33.3%，用药后2周内最易发生，应密切观察症状变化。 十二、随访、围手术期与多学科管理 建议至少每3个月使用 MG-ADL、QMG 和 MG-QOL15 评估状态，并根据病程、治疗方案和患者风险制定个体化随访。术前应评估既往危象、MGFA分型、延髓/呼吸肌功能、肺功能、抗体和胸腺情况，优化病情并制定麻醉、气道、镇痛、术后监护和感染预防方案。MG全程管理应由神经科、呼吸/重症、胸外科、康复、护理、产科和儿科等组成多学科团队。 十三、总结与展望 2025版指南把 MG 诊疗整合为连续路径：先确认诊断，再完成抗体/胸腺亚组分类和严重程度评估，随后以快速起效治疗控制活动，以免疫抑制、靶向治疗或手术维持长期目标。未来随着高级别循证证据和真实世界研究增加，靶向生物制剂、CAR-T、精准分型及多学科管理将进一步完善。 临床边界：本读者页用于指南学习和路径梳理；药物剂量、适应证、禁忌证、疫苗要求、危象处理和妊娠用药需以正式指南、药品说明书及具备 MG 管理经验的医疗团队判断为准。 指南来源 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）. 中华神经科杂志. 2025;58(7):721–844.