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高血压防治及个体化管理的新进展 作者: 王运红，蔡军 正文：            近年来，高血压领域的循证医学证据持续更新，一系列高质量随机对照试验和创新技术的应用正在重塑对血压管理的认识。从控制血压到改善心血管预后，从长期服药到长效干预，从被动管理到促进主动健康，再到远程监测及人工智能驱动的个体化决策，尤其是老年高血压的个体化管理，高血压领域将迎来防治模式的变革。现结合最新发布的多项重要研究，系统评述当前高血压诊疗的核心进展。 1  强化降压从争议走向共识      长期以来，“强化降压是否获益，以及强化降压的靶目标”始终是研究的焦点和热点，SPRINT、STEP和ESPRIT等研究表明，强化降压显著降低心血管事件风险[1-3]。本团队的STEP研究（老年高血压患者血压干预策略）结果显示，相较于收缩压控制目标130~150mmHg（1mmHg=0.133kPa），收缩压目标设为110~130mmHg可显著降低既往未发生过脑卒中的60~80岁的中国高血压患者心血管事件风险[2]。继主研究结束后，所有存活的患者都接受了强化降压治疗，形成“持续强化治疗”与“延迟强化治疗”的对比，延长随访阶段（至2023年7月），中位随访时间为6.11年，持续强化治疗组的复合心血管事件风险降低18%，其中，脑卒中风险下降最显著达28%[4]。此外，BPROAD研究发现，年龄≥50岁合并收缩压升高的糖尿病患者，强化降压（控制收缩压<120mmHg）使主要终点事件风险降低21%[5]。      2025年公布的BPRULE研究整合了6项具有里程碑意义的随机对照试验，即ACCORD-BP、SPRINT、ESPRIT、BPROAD、STEP和CRHCP研究，共纳入8万余例患者，结果显示，强化降压无论将收缩压目标设定在<130mmHg或<120mmHg，心血管复合终点风险下降24%，虽不良事件绝对风险增加1.82%，但净获益仍达1.14，强化降压总体利大于弊[6]。因此，对于具备一定耐受能力的高危患者，更严格的血压控制是改善长期预后的关键策略。      目前，降压的下限值仍是悬而未决的问题，暂时无循证医学证据。2024年欧洲心脏病学会《血压升高和高血压管理指南》推荐降压目标范围为120~129/70~79mmHg，包括老年及衰弱人群，但重点指出，对于特别高龄（≥85岁）且衰弱的人群，个体化决策应放在第一位考量[7]。《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识》（2024）对于衰弱合并血压≥160/90mmHg的老年人，建议个体化制定血压目标值，但收缩压尽量不低于130mmHg[8]。对于舒张压<60mmHg的高危和非高危老年单纯收缩期高血压患者的收缩压低限都应在120mmHg以上,舒张压尽可能不低于50mmHg[8]。就血压管理的复杂性，降压靶目标建议遵循个体化决策，“个体化强化”而非“一刀切强化”应成为强化降压的整体理念。 2  高血压领域新药研发不断突破      近年来，新型靶向药物的涌现标志着高血压治疗进入“精准靶向”时代。最有潜力的靶点之一为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的最下游分子-醛固酮。2025年美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）公布的BREAKTHROUGH研究分析了真实世界数据，结果显示，39.5%的原发性高血压患者存在醛固酮失调，醛固酮失调患者未控制高血压的风险比显著增加至1.41。既往醛固酮受体拮抗剂类药物被推荐作为难治性高血压的第四种药物选择[9-10]。但醛固酮受体拮抗剂类药物仅通过阻断醛固酮受体的途径，不能充分抑制醛固酮介导高血压的发病机制，因此，直接抑制醛固酮合成的药物备受关注。      目前，研究较多的两个醛固酮合酶抑制剂为Lorundrostat和Baxdrostat。针对Lorundrostat开展的两项Ⅱ期研究Target-HTN、Advance-HTN，以及Ⅲ期Launch-HTN研究，均显示其可显著降低难治性高血压患者的收缩压水平[11-13]。Ⅲ期研究显示，第6周时Lorundrostat50mg组降低收缩压达-16.9mmHg，显著优于安慰剂组的-7.9mmHg[13]。BaxdrostatⅢ期研究BaxHTN显示，在未控制/难治性高血压患者中，2mg剂量组经安慰剂校正后收缩压净降幅达9.8mmHg[14]。内皮素双受体拮抗剂Aprocitentan于2024年3月被美国食品与药物管理局批准用于治疗高血压。尽管其Ⅲ期试验中的收缩压降低幅度为4~6mmHg，但因其不升高血钾且不影响肾功能，成为难治性高血压的一种选择[15]。      另一个非常值得关注的靶点是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的上游分子-血管紧张素原。目前，针对该靶点的新型长效制剂Zilebesiran为一种小干扰RNA疗法，该药通过沉默肝脏血管紧张素原基因表达，单次皮下注射即可维持长达6个月的降压效应[16]。KARDIA-1研究显示，在不服药的轻中度高血压人群中，Zilebesiran不同剂量组与安慰剂组比较，3个月收缩压显著下降达14.1~16.7mmHg[17]。但2025年欧洲心脏病学会大会公布的KARDIA-3研究纳入的未控制或难治性高血压人群中，其总降压幅度相对较小（与安慰剂组比较收缩压降低3.3~5mmHg），未达主要终点。不过亚组分析显示，Zilebesiran联用利尿剂时具有较强的降压效果，在第三个月时安慰剂校正的收缩压降幅高达9.2mmHg，第六个月时降低8.3mmHg，为后续以心血管结局事件为终点的Ⅲ期ZENITH试验的设计提供了重要依据。国内已经有企业开展同类药物的研发，有望为我国众多高血压患者提供更经济的长效降压药物，提升患者治疗依从性。      新型的降糖药物在降压方面也初见成效。SURMOUNT-OSAⅢ期研究显示，新型胰高血糖素样肽（glucagon-likepeptide，GLP）-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽在肥胖合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中可降低收缩压3.7~7.6mmHg[18]。近期一项荟萃分析汇总三项随机对照研究显示，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽用于肥胖患者，可降低收缩压接近5mmHg，而收缩压每降低5mmHg对心血管事件的风险降低是显著的[19]。 3  低剂量多重药物联合降压方案未来有望推广      因高血压发病机制复杂，单一个体的高血压并不局限于单一通路的异常调节机制。多药联合的理念不断深化，逐步向“起始即联合用药”迈进[9]。      新近发表的TOPSPIN试验证实，氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+吲达帕胺、培哚普利+吲达帕胺三种双联方案，启动6个月后24h平均收缩压较基线下降约14mmHg，约70%患者达标（<140/90mmHg）[20]。关于三药组合制剂（由替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺组成）降压疗效的研究同样显示，三药全剂量、半剂量甚或四分之一剂量，较任意两种药物组合，6个月时家庭平均收缩压降低最高达5.8mmHg[21-22]。2024年欧洲心脏病学会大会上公布的QUADROⅢ期研究显示，四联疗法（培哚普利/吲达帕胺/氨氯地平/比索洛尔）治疗难治性高血压，相较于三联方案，诊室收缩压额外降低8.04mmHg，24h动态收缩压下降7.53mmHg。由不同低剂量的降压药组成的复方制剂可改善血压，主要由于其具有叠加效应且不良反应低，提升了高血压患者的治疗依从性。 4  低钠代盐获得国内外指南推荐      生活方式干预是贯穿血压管理的重要措施，包括高血压的一级预防。2025年高血压管理指南提出了“预防高血压发生”的理念，收缩压≥120mmHg或舒张压≥80mmHg会导致不可逆的血管损伤和残余风险，高血压患者即使治疗后血压低于120/80mmHg，心血管疾病风险也是正常血压人群的2倍[23]。低钠代盐将是实现这一关口前移策略较为可行的防治手段。      DECIDE-Salt研究显示，在血压正常老年人中使用低钠盐替代普通食盐，可使高血压发病率降低40%，收缩压平均下降8.0mmHg[24]。该研究入选的是养老院中的老年人，尽管老年人肾功能有一定程度的生理性下降，低钠高钾盐仍安全有效，因此有望推广至更广泛的人群，延缓血压的增龄性增长。因此，2024年《中国高血压临床实践指南》和2025年AHA/ACC高血压管理指南均将低钠代盐进行了较高类别的推荐（ⅠB、2a类）[9，23]。 5  高血压领域迎来器械治疗的新时代      随着器械改进、术式更新、患者筛选策略的优化，对于药物难以控制的高血压，肾去交感神经术（renaldenervation，RDN）具有长效持久降压的作用。2025年美国经导管心血管治疗学大会公布了3项研究数据：SPYRALHTN-ONMED研究3年随访数据显示，治疗后患者血压达标率显著提升，与假手术组相比，RDN组患者24h动态收缩压下降4.7mmHg，诊室收缩压下降7.4mmHg；全球Paradise系统注册研究数据分析显示，超声RDN治疗6个月后诊室收缩压平均下降19.6mmHg；RADIANCE汇总分析RecorRADIANCE全球三项研究共243例患者、随访至24个月的数据，包括难治性高血压患者以及轻中度高血压患者，结果显示，24个月时诊室收缩压仍维持15.7mmHg的降幅。基于RDN的显著降压效果，美国已经将该技术纳入医保系统。但鉴于既往研究均将高龄人群排除在外，且老年人交感神经兴奋性较低，目前，RDN暂时不适合用于高龄及动脉硬化较重的老年人。      随着对交感神经在高血压发病机制中的探索发现，沿肝总动脉的交感神经密度高于肾动脉，肝肾动脉联合去神经术能更有效地减少交感神经输出，产生协同降压作用。2025年5月欧洲冠脉介入大会上公布的SPYRALGEMINI探索性临床试验与临床前动物模型研究，显示实施肝肾联合交感神经消融，去甲肾上腺素水平下降近90%，远超单纯肾动脉消融效果。RDN技术未来可能迈向多器官神经联合消融的时代。      针对继发性高血压中较常见的病因即原发性醛固酮增多症，传统的治疗方法主要是使用醛固酮受体拮抗剂药物和手术切除整个肾上腺。近期英国研究人员报道了通过内镜超声引导射频消融术治疗左侧肾上腺腺瘤的术式，选择性地破坏小的肾上腺结节而不切除肾上腺，这种微创方法只需20min，概念验证研究纳入了28例受试者，显示术后3个月21例患者实现了部分或完全生化治愈，43%患者实现了部分或完全临床治愈，为原发性醛固酮增多症提供了新治疗选择[25]。 6  血压管理应该关注老龄和衰弱群体      随着人口老龄化，更加强调对老年、衰弱等特殊群体进行个体化降压管理。通常临床研究将老年和衰弱群体排除在外，尤其对80岁以上的老年人。新近RETREAT-FRAIL研究在≥80岁养老院居民中发现，在血压已控制良好（<130mmHg）且多药治疗背景下，逐步减药既不减少也不增加全因死亡，不良事件风险亦无升高，提示对高龄虚弱患者应权衡药物负担与获益，必要的减药方案在不增加不良事件的情况下是可行的[26]。但若老年患者耐受良好，即使年龄超过85岁也建议终身维持降压药物治疗[7]。因老年人更容易发生体位性低血压和心动过缓，β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、直接血管扩张剂因易增加上述不良反应，应谨慎选用[7]。老年人常合并衰弱，ESPRIT预设研究分析显示，无论虚弱程度如何，强化降压治疗（收缩压<120mmHg）预防主要不良心血管事件和全因死亡的作用是一致的，但强化降压可使肾脏功能损害的风险增加[27]。 7  血压管理在智能化基础上应兼顾老年人      在基层医疗机构电子系统中嵌入临床决策支持系统后，干预组中接受适当治疗的就诊比例高于对照组（77.8%vs62.2%），血压控制率提升了4.4%，收缩压额外降低1.5mmHg，尽管并没有达到降压的显著性差异，但在基层医疗单位，辅助决策管理高血压仍是可考虑的低成本方式[28]。IMPACT-BP研究则证明，在资源匮乏地区，通过社区健康工作者+移动应用远程决策的模式，无论是否有自动上传血压数据，6个月平均收缩压下降7.9~9.1mmHg，均可使血压控制率从57.6%提升至76.9%~82.8%，采用远程护理模式可改善高血压控制率[29]。      2025年AHA大会上公布的本团队的“健康家庭计划”研究，是一项在河南省汝阳县各村镇开展的多中心、开放标签、整群随机对照试验。研究显示，通过家庭负责人、村庄健康指导员和村医共同建立血压管理团队，基于预设算法的血压监测方案，结合多元化综合干预措施，与对照组比较，干预组6个月时收缩压平均降低10.7mmHg。尽管该研究并非针对老年高血压人口设计，但老年人更加需要家庭成员及社会力量的帮助，有组织的“健康家庭血压计划”将有助于为该群体提供个体化的血压管理支持。 8  总结      高血压研究领域的新进展具有三大趋势。首先，未来降压治疗目标更加积极，对于高危患者应该更积极地达到强化降压的靶目标，但对老年人的降压管理仍应个体化，且亟需更多随机对照试验证据。其次，治疗手段更加多元化，形成新型靶向药物、长效制剂、多联单片复方制剂、器械治疗的多层次干预体系。最后，高血压管理模式将更加智能，从“被动治疗”转向“主动预防”。未来的高血压管理，将是“精准评估—靶向干预—智能管理”三位一体的综合体系，并重点关注老年高血压群体。 利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 [1] SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. 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