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引言：挣脱 “最后手段” 的思维枷锁     在呼吸疾病的 “复杂迷宫” 里，重度哮喘就像一座难以翻越的 “大山”，给临床医生和患者都带来了巨大挑战。想象一下，患者们长期依赖高剂量吸入性糖皮质激素（ICS，一种帮助控制气道炎症的药物）联合长效 β2 受体激动剂（LABA，能舒张气道平滑肌）作为治疗的 “基石”，可即便如此，仍有大约 5 - 10% 的哮喘患者病情无法得到有效控制。他们仿佛陷入了一个可怕的 “噩梦循环”，频繁遭受急性发作的折磨，只能依靠口服糖皮质激素（OCS）来勉强维持脆弱的呼吸平稳。生活质量一落千丈，肺功能也在一次又一次的炎症 “风暴” 中，像沙漏里的沙子一样，不可逆地流失。     过去，生物制剂就像是 “最后的救命稻草”，只有当所有常规治疗方法都 “山穷水尽” 时，才会被无奈地启用。然而，随着我们对哮喘发病机制，尤其是 2 型炎症通路的认识越来越深入，加上全球哮喘防治倡议（GINA）与中国指南的重要更新，一种全新的、革命性的观念正在改变我们的临床治疗方式。现在我们知道，对于重度哮喘患者的治疗升级，不能再被动等待，而要主动寻找一个 “最佳时机”，就像抓住那稍纵即逝的 “治疗窗口期”。本文将结合最新的 GINA 2025 指南与《支气管哮喘防治指南（2024 年版）》 ，深入探讨重度哮喘治疗从 “最后手段” 到 “最佳时机” 的巨大转变，为临床决策提供一份既具前瞻性又实用的 “路线图”。 一、观念革新：从 “终末防线” 到 “战略前移” 的必然性     传统的阶梯治疗模式，虽然条理清晰，但在重度哮喘的治疗上却暴露出了问题。很多患者在经历了数年，甚至十几年的高剂量 OCS 治疗和反复的急性发作后，才终于有机会用上生物制剂。这种 “等待与升级” 的方式，其实是以牺牲患者长远利益为代价的。长期、反复使用 OCS 会带来一系列麻烦的系统性副作用，像骨质疏松、糖尿病、心血管疾病等，这些都是临床医生头疼的难题。更糟糕的是，持续未得到控制的 2 型炎症会促使气道发生重塑，就像房子的结构被慢慢改变，导致肺功能遭受不可逆的损害，这是我们最不愿意看到的结果。     最新的权威指南正是深刻认识到这些问题，从而做出了战略调整。GINA 2025 指南明确强调了在重度哮喘管理中，早期识别并干预的重要性，还把生物制剂的地位往前移，作为第 5 级治疗的核心选择。同样，中国的《支气管哮喘防治指南（2024 年版）》也给出了更具临床操作性的重度哮喘定义，也就是 “连续 3 个月及以上规范使用中 - 高剂量 ICS - LABA 治疗方案仍未控制”，并且强调了对 2 型炎症生物标志物的评估，为尽早开始靶向治疗指明了方向。     这种转变的关键逻辑在于：生物制剂不再只是用来控制症状的 “消防员”，它更像是一把 “战略武器”，能够通过精准地瞄准炎症通路，从根源上阻止疾病发展，预防远期损害。把治疗时机提前，就好比在气道重塑还没完全定型之前，我们就出手干预，这样就能最大程度地保护肺功能，同时还能显著减少 OCS 的累积使用剂量，实现 “一举两得”。     比如，有位李大爷，多年来一直被重度哮喘困扰，按照传统治疗方法，长期使用高剂量的药物，可病情还是反复。后来在医生的建议下，提前使用了生物制剂，不仅急性发作次数明显减少，肺功能也得到了一定程度的保护，生活质量大大提高。 二、精准导航：生物标志物 —— 锁定 “最佳时机” 与 “最佳人选” 的罗盘     要把握 “最佳时机”，首先得精准找到 “最佳人选”。过去，我们对重度哮喘的认识比较模糊，现在，生物标志物就像一个超级精准的 “导航仪”，帮助我们识别出那些最能从生物制剂治疗中获益的患者群体，也就是以 2 型炎症为主要特征的患者。 1. 外周血嗜酸性粒细胞（Blood Eosinophils, EOS）计数     这是目前临床上用得最广泛、最方便的生物标志物。EOS 就像是 2 型炎症的 “先锋部队”，是核心效应细胞，它的水平升高和哮喘急性发作风险、气道高反应性以及对 ICS 的反应性都密切相关。《支气管哮喘防治指南（2024 年版）》明确指出，血 EOS 计数≥150 个 /μL 可以作为判断 2 型炎症的一个特征。这个数值就像是一个信号灯，为临床医生在考虑是否启动针对嗜酸性粒细胞通路（比如抗 IL - 5/5R 制剂，这是一类专门针对相关炎症路径起作用的药物）的靶向治疗时，提供了一个明确的量化依据。 2. 呼出气一氧化氮（Fractional Exhaled Nitric Oxide, FeNO）     FeNO 就像一个敏锐的 “气道炎症探测器”，是气道 2 型炎症的非侵入性 “探针”，能灵敏地反映由 IL - 4 和 IL - 13 通路驱动的气道炎症状态 。中国指南建议，FeNO≥20 ppb 同样可以作为判断 2 型炎症的标准。FeNO 水平不仅能预测 ICS 的治疗效果，对于指导以 IL - 4Rα 为靶点的生物制剂（比如度普利尤单抗，一种针对特定炎症靶点的药物）的选择尤其重要。需要注意的是，FeNO 和 EOS 可能不会完全同步变化，把它们结合起来评估，就能更全面地了解患者的炎症 “模样”。 3. 血清总 IgE 与过敏原特异性 IgE     这对 “黄金搭档” 主要用于识别过敏性哮喘表型，是指导抗 IgE 疗法（奥马珠单抗，一种针对过敏反应相关物质的药物）的关键。 通过综合运用这些生物标志物，我们就像拿着一张精准的地图，能清楚地看出患者炎症的 “本质”，这样在常规治疗效果不好时，就能迅速、自信地判断：启动靶向治疗的 “最佳时机” 到了。 三、“靶” 握时机：重度哮喘升级治疗的临床路径图     结合最新指南和临床证据，我们可以画出一幅清晰的重度哮喘治疗升级 “路线图”，它的核心是一个主动、系统的决策过程： 第一步：确诊与系统评估 —— 奠定决策基础 1.确认重度哮喘诊断：严格按照指南的定义，只有当患者使用高剂量 ICS - LABA（可能还联用了 LAMA，一种同样用于舒张气道的药物）至少 3 个月后，还是存在症状控制不好或者频繁急性发作的情况，才能确诊为重度哮喘。 2.排除混杂因素：在启动昂贵的生物制剂治疗之前，有三个关键环节必须要系统评估并优化 —— 患者的吸入技术对不对？治疗有没有按时、按量进行，也就是治疗依从性好不好？还有，患者有没有其他疾病会影响哮喘控制，比如鼻窦炎、胃食管反流、肥胖等？这一步就像建房子打地基一样重要，不可或缺。 第二步：炎症表型鉴定 —— 开启精准之门 1.常规检测生物标志物：对于所有确诊的重度哮喘患者，都应该像做肺功能检查一样，把血常规（重点关注 EOS 计数）、FeNO 和过敏原检测作为常规评估项目。 2.描绘患者画像：根据检测结果，我们就能知道患者属于 T2 - 高（嗜酸性、过敏性或混合性）还是 T2 - 低炎症表型。目前来说，绝大多数生物制剂主要适合 T2 - 高表型的患者 。 第三步：启动决策 —— 把握 “黄金窗口” 决策节点：当一位经过系统评估，排除了各种混杂因素的重度哮喘患者，通过生物标志物检测显示为明确的 T2 - 高表型时，这就是考虑启动生物制剂治疗的 “最佳时机”。这个时候，医生不能再犹豫，也不能一味地尝试增加 OCS 剂量，而要主动和患者沟通靶向治疗的可能性。 第四步：个体化药物选择与疗效评估 —— 实现精准打击 基于表型的选择： 1.高 EOS（如≥300/μL）为主：这种情况下，优先考虑抗 IL - 5/5R 制剂（像梅普利珠单抗、本瑞利珠单抗，它们能精准针对高 EOS 引发的炎症起作用）。 2.过敏特征显著、IgE 升高：抗 IgE 制剂（奥马珠单抗，专门应对过敏相关的哮喘问题）是传统的优先选择。 3.高 FeNO、合并特应性皮炎 / 鼻窦炎伴鼻息肉：抗 IL - 4Rα 制剂（度普利尤单抗，不仅能治疗哮喘，对相关合并症也有效果，实现多病同治）显示出独特的优势 。 4.炎症标志物广泛升高或表型不明的 T2 炎症：靶向上游启动子 TSLP 的制剂（特泽珠单抗，能更广泛地覆盖炎症区域）提供了更全面的治疗选择。 设定评估节点：GINA 指南建议，启动生物制剂治疗后，要进行至少4 个月的治疗观察，从多个方面全面评估疗效。评估指标包括急性发作次数、OCS 的使用量、肺功能（FEV1，反映肺通气功能的重要指标）、症状评分（ACQ/ACT，用来衡量哮喘症状严重程度和控制情况）以及生活质量。 四、循证基石：临床试验与真实世界研究的双重佐证     这种治疗模式的转变可不是凭空想象出来的，它是建立在坚实的循证医学基础之上的。 III 期临床试验的强力证据     针对奥马珠单抗、梅普利珠单抗、本瑞利珠单抗、度普利尤单抗、特泽珠单抗等药物的大量 III 期临床试验都表明，和使用安慰剂相比，这些生物制剂能把重度哮喘患者的年急性发作率降低 50% 甚至更多，还能显著减少患者对 OCS 的依赖，很多患者甚至可以完全停用 OCS，同时肺功能 (FEV1) 也能持续得到改善。这些高质量的研究就像一块块基石，构成了指南推荐的重要依据。 中国真实世界研究的本土化验证     近年来，来自中国的真实世界研究数据越来越多，为生物制剂在我国临床实践中的应用提供了宝贵经验。这些研究不仅证实了生物制剂在我国患者群体中的良好疗效和安全性，还发现它在提高患者药物依从性、降低医疗资源消耗方面也有很大潜力。真实世界的数据有力地证明，早点使用生物制剂带来的临床好处是实实在在的，这让我们对 “战略前移” 的治疗理念更有信心。而且，随着越来越多的生物制剂被纳入国家医保目录，它们的经济性和可及性不断提高，为在 “最佳时机” 使用生物制剂扫除了重要障碍。 结语与展望：开启重度哮喘 “可治可控” 的新纪元     我们正处在重度哮喘管理理念发生深刻变革的时代。从把生物制剂当作 “最后手段”，到主动寻找 “最佳时机”，这不仅仅是治疗顺序的改变，更是治疗理念的一次飞跃 —— 从被动地应对疾病带来的破坏，转变为主动地阻止疾病发展。这就要求我们呼吸科医生不断更新知识，把生物标志物检测融入日常诊疗过程，更敏锐地发现那些处于 “治疗窗口期” 的患者。     对于广大重度哮喘患者来说，这意味着他们可以告别长期依赖激素的日子，不再每天提心吊胆地害怕急性发作，而是有希望实现病情长期稳定控制，甚至达到 “临床缓解”。未来，随着我们对哮喘异质性的研究越来越深入，更多新型生物标志物被发现，以及更多创新疗法的出现，我们完全有理由相信，重度哮喘这座曾经看似难以逾越的 “高峰”，将不再那么可怕。精准出击，抓住 “治疗窗口期”，让我们和患者一起，共同开启一个重度哮喘 “可治可控”、追求更高生活质量的全新纪元。 免责声明 本文为基于当前医学研究与临床指南 的科普性文章，旨在提供信息参考， 不构成任何具体的医疗建议。所有诊 断和治疗决策，请务必咨询并遵从您 的主治医生。 2026 转发给需要的家人朋友，一起科学控病！ @关注我， 带你用医生的视角看懂呼吸世界！

点击上方蓝字关注我们 这是《GINA哮喘管理和预防全球战略（2025）》，本文为机翻版，供学习使用，由于篇幅限制删去了一些过于繁杂的部分和引文内容，可能存在一些错误。专业人士可阅读英文原版。另有一篇对最新的干细胞外泌体鼻喷治疗慢性鼻炎、过敏性鼻炎与鼻窦炎的介绍，也推荐阅读：干细胞外泌体雾化对气道疾病的作用，也推荐阅读。 由于篇幅较长，该指南将分为几个部分发出，本篇为第14节及附录部分，此前部分见以下链接，请关注本公众号，谢谢！以下为指南原文： 指南目录：（本篇为第14节） 1.成人、青少年和6-11岁儿童哮喘的定义、描述和诊断 2.成人、青少年和6-11岁儿童哮喘评估 3.成人、青少年和6-11岁儿童哮喘管理原则 4.成人、青少年和6-11岁儿童的药物和治疗方案（上） 4.成人、青少年和6-11岁儿童的药物和治疗方案（下） 5.有指导的哮喘自我管理教育和技能培训 6.管理多病哮喘和特殊人群的哮喘 7.具有哮喘、慢性阻塞性肺病或两者特征的成人的诊断和初始治疗 8.成人和青少年中难以治疗和严重的哮喘 9.成人、青少年和6-11岁儿童哮喘恶化和加重的情况 10.5岁及以下儿童的哮喘诊断 11.5岁及以下儿童哮喘的评估和管理 12.5岁及以下儿童哮喘恶化和加重的处理方法 13.哮喘的初级预防 14.在医疗系统中实施哮喘管理策略 附录A、青少年和成人哮喘诊断与管理中的2类生物标志物 附录B、哮喘药物类别概述 GINA哮喘管理和预防全球战略（2025年更新版） 第14节  医疗系统中实施哮喘的管理策略 本节要点 幼儿哮喘加重的症状 •为了改善哮喘护理和患者疗效，不仅要制定循证建议，还要在国家和地方层面传播和实施，并将其纳入临床实践。 •关于实施哮喘护理策略的建议是基于全球许多成功的计划。 •实施工作需要有专业团体和利益相关者参与的循证战略，并应考虑当地的文化和社会经济条件。 •应评估实施计划的成本效益，以便决定是否继续实施或修改这些计划。 •开发的工具可以帮助当地调整和实施哮喘护理战略。 引言 由于医学研究出版物呈指数级增长，因此需要实用的综述来指导政策制定者和医疗服务提供者提供循证护理。本战略报告是一份供医疗服务提供者参考的资料文件，旨在阐明哮喘治疗的主要目标和确保实现这些目标所需的行动，以及促进实现优质哮喘治疗的标准。这些目标只有通过在每个国家、地区和医疗机构的本地实施才能实现。 在制定临床实践建议时使用诸如建议评估、制定和评价分级法（GRADE）等严格的方法，并使用ADAPTE和类似方法协助根据当地国家和地区的情况调整建议，这些方法有助于减少以偏概全的意见作为全世界哮喘计划的基础。使用GRADE方法根据当地情况调整临床实践建议的成本很高，而且往往需要当地不具备的专业知识；此外，还需要定期修订，以跟上药物供应和新证据等方面的发展，而做到这一点并不容易。此外，针对综合临床实践指南中许多决策节点的高质量证据通常非常有限，尤其是在发展中国家。 调整和实施哮喘临床实践指南 哮喘管理策略的实施可以在国家、地区或地方层面进行。理想的情况是，实施工作应该是一项多学科工作，涉及许多利益相关者，并使用具有成本效益的知识转化方法。每项实施举措都需要考虑当地卫生系统及其资源的性质，包括人力资源、基础设施和可用的治疗方法（方框14-1）。此外，根据经济、文化、自然和社会环境的不同，各国的目标和实施策略也会有所不同。应优先考虑影响力大的干预措施。 在将临床实践建议纳入当地临床实践并使其成为护理标准之前，遵循一些具体步骤，尤其是在资源匮乏的环境中。方框14-2总结了各个步骤。 方框14-1.实施哮喘管理和预防全球战略的方法 方框14-2.在卫生系统中实施哮喘战略的步骤 1.建立多学科工作组（如初级保健医疗提供者、专家、护士、药剂师、患者、社区成员）。 2.评估哮喘护理服务的现状、结果（如病情加重、入院、死亡、护理差距和当前需求）。 3.选择要实施的材料，商定主要目标，确定诊断和治疗的主要建议，并根据当地情况或环境进行调整。在治疗建议中，除考虑患者健康外，还要考虑环境问题（地球健康）。 4.确定实施障碍和实施促进因素。 5.选择实施框架及其组成战略。 6.制定分步实施计划： •选择目标人群和可评估的结果，并明确数据编码要求（如相关）。 •确定支持实施工作的当地资源。 •设定时间表。 •向成员分配任务。 •评估成果。 7.不断审查进展和结果，以确定是否需要修改战略。 障碍和促进因素 在实施循证哮喘管理的过程中，有些障碍与提供医疗服务有关，有些则发生在个人或社区层面（见方框14-3）。文化和经济障碍尤其会影响建议的实施。 方框14-3.实施循证建议的障碍举例 医疗服务提供者 患者 •对建议了解不够 •不同意建议或期望建议有效 •抵制变革 •外部障碍（组织、卫生政策、财政限制） •缺乏时间和资源 •医疗法律问题•缺乏准确的编码（诊断、病情恶化、急诊室和医院收治情况以及死亡）。 •健康知识普及率低 •对哮喘及其治疗认识不足 •不同意建议 •文化和经济障碍 •同伴影响 •态度、信念、偏好、恐惧和误解 高效实施干预措施 理想情况下，干预措施应同时适用于患者和医疗服务提供者，并在相关情况下适用于医疗系统。对最有效的医学教育手段的研究表明，改变临床实践可能很难。方框14-4举例说明了高效的实施干预措施。 方框14-4.在哮喘管理中实施高效干预措施的实例•为近期入院和/或严重哮喘患者免费提供吸入性皮质类固醇（ICS）•早期使用ICS治疗、指导自我管理、减少烟草烟雾暴露、改善哮喘教育•用于初级保健的核对表记忆辅助工具，促使对哮喘控制和治疗策略进行评估•使用个性化书面哮喘行动计划作为自我管理教育的一部分•在多家医院实施的急性和慢性儿科哮喘管理循证护理流程模式 对实施过程的评估 实施过程中的一个重要环节是建立评估计划有效性和医疗质量改进情况的方法。评估包括对传统流行病学参数（如发病率和死亡率）的监测，以及对医疗保健系统不同部门的过程和结果进行具体审计。每个国家都应确定自己审核医疗成果的最低数据集。 附录A：青少年和成人哮喘诊断和管理中的2类生物标记概述 对哮喘患者的血液、尿液、诱导痰、呼出空气和支气管肺泡灌洗液中的许多生物标志物进行了研究。生物标志物必须在适当的临床环境中进行测量和解释。在哮喘的临床治疗中，最有用和最广泛使用的生物标志物是那些反映第二类气道炎症和过敏的生物标志物：血液嗜酸性粒细胞计数、呼出一氧化氮分数（FeNO）、血清总免疫球蛋白E（IgE）和过敏原特异性IgE。这些生物标志物在哮喘的诊断、表型、监测、预后和治疗反应预测方面都有作用。痰嗜酸性粒细胞计数有助于指导中度-重度哮喘患者的皮质类固醇治疗，但在临床实践中并不普遍。 本附录汇集并扩展了之前GINA报告中包含的有关2类生物标志物的信息，以及有关血液嗜酸性粒细胞和FeNO变异来源的更多信息。 表A1.成人和青少年血中嗜酸性粒细胞和FeNO含量高的情况及其影响因素 生物标志物 成人/青少年"高"的典型标准 影响测量的因素 血液嗜酸性粒细胞计数(BEC)用于诊断哮喘：根据地区或国家实验室参考值，BEC≥人口正常值上限。 服用大剂量ICS的严重哮喘患者：•BEC≥150/μL提示存在2型炎症；•BEC300是2型靶向生物制剂资格的常见阈值。BEC水平受多种因素影响，包括年龄、性别、一天中的时间、吸烟以及过敏体质者接触过敏原的情况。在人口中，BEC较高： •男性多于女性 •上午比下午 •吸烟者 •有寄生虫感染（如蠕虫）的人 •过敏性疾病（如特应性皮炎、过敏性鼻炎、药物过敏等） •与过敏者接触过敏原有关 •在其他非哮喘疾病中（如嗜酸性粒细胞性支气管炎、EGPA）。在人群中，BEC较低： •在某些哮喘表型中 •服用皮质类固醇（尤其是口服皮质类固醇，也包括吸入和鼻内用药）的患者。呼出一氧化氮分数（FeNO） 目前还无法提供人口参考值。在此期间，建议将以下水平视为显示高浓度FeNO： •无ICS：>50ppb •中剂量ICS：25ppb •大剂量ICS：20ppbFeNO水平多种因素影响，包括年龄、性别、一天中的时间、过敏体质者接触过敏原的情况以及测量设备和地点。 在人群中，FeNO较高： •男性多于女性 •下午比上午多 •过敏性疾病，如特应性皮炎、过敏性鼻炎 •过敏体质的人在接触过敏原约24小时后就会出现这种症状。 在人群中，FeNO的浓度较低： •吸烟者 •支气管收缩时，肺功能降低 •在早期过敏反应期间 •吸入皮质类固醇（剂量依赖性），但也可与口服或鼻腔皮质类固醇一起使用。 在临床实践中使用2型生物标记物的意义 鉴于上述多种变异来源，在临床实践中应谨慎解释血液嗜酸性粒细胞计数和FeNO水平，尤其是与特定阈值进行比较。这一点在临床试验之外尤为重要，因为在临床试验中，研究访视（以及生物标志物的测量）通常会根据一天中的时间进行标准化。 对于正在接受2型定向生物治疗资格评估的重症哮喘患者，如果血液嗜酸性粒细胞和/或FeNO最初未超过目标阈值，则应至少测量3次。 表A2.2型生物标志物的临床实用性 生物标志物 临床环境或人群 生物标志物的临床实用性 1.哮喘的初步诊断血液嗜酸性粒细胞计数(BEC)有典型哮喘症状，但肺活量正常或阻塞性肺活量正常，且支气管扩张剂反应性测试结果呈阳性的成人对于有典型哮喘症状的患者，高BEC可能支持2型哮喘的诊断，但应考虑BEC升高的非哮喘原因（如上所述）。低BEC不能排除哮喘的可能性。 如果对哮喘治疗有临床反应，则可进一步确诊为哮喘（见方框1-1和方框1-2）。 硝酸铁有典型哮喘症状，但肺活量正常或阻塞性肺活量正常，且支气管扩张剂反应性测试结果呈阳性的成人对于具有典型哮喘症状的患者，高FeNO值可支持2型哮喘的诊断，但FeNO值升高也有非哮喘原因（如上所述），低FeNO值也不能排除（哮喘）。 如果对哮喘治疗有临床反应，则可进一步确诊为哮喘（见方框1-1和方框1-2）。 2.哮喘的表型 2.1轻度至中度哮喘 选委会 成人和青少年哮喘表型的鉴定 已确诊哮喘的患者出现高BEC与嗜酸性粒细胞性哮喘一致。 硝酸铁 成人和青少年哮喘表型的鉴定 已确诊哮喘的患者出现高FeNO与2型哮喘一致。 血清总IgE 过敏原特异性IgE 识别成人、青少年和儿童的哮喘表型在已确诊为哮喘的患者中，如果临床相关过敏原特异性IgE检测（或皮肤点刺试验）出现一次或多次阳性，则与过敏性哮喘相一致，并与接触特定空气过敏原引发症状的病史相一致。 2.2严重哮喘 参见GINA2025第8章：难以治疗和严重哮喘。要识别正在接受含高浓度ICS治疗的2型-高重度哮喘患者，可能需要重复检测BEC和FeNO多达3次。对于服用OCS的患者，如果可能，应在停止使用OCS至少1-2周后或使用尽可能低的维持剂量时测量生物标志物；OCS维持剂量暂停2天可使BEC增加。 生物标志物 临床环境或人群 生物标志物的临床实用性 3.哮喘的预后 选委会 有以下病史的患者≥1次哮喘恶化 高BEC与（未来）哮喘加重的较高风险有关，特别是在服用中/高剂量ICS（或OCS）的患者中 硝酸铁 有以下病史的患者≥1次哮喘恶化 在接受ICS治疗的患者中，高FeNO与（未来）哮喘。加重较高风险相关 BEC和FeNO 有以下病史的患者≥1次哮喘恶化 BEC和FeNO可为哮喘患者提供互补的预后信息；当BEC和FeNO都很高时，未来哮喘加重的风险最高。 4.选择哮喘治疗方法或预测反应 4.1轻度哮喘 选委会服用低剂量ICS或不服用ICS的轻度哮喘成人与按需使用SABA或每日ICS加按需使用SABA相比，按需使用ICS加福莫特罗（AIR-only）可减少严重病情恶化，这与基线BEC无关，也就是说，与其他治疗方案相比，BEC低或高的患者使用按需使用ICS加福莫特罗（AIR-only）可显著减少严重病情恶化。 硝酸铁服用低剂量ICS或不服用ICS的轻度哮喘成人按需使用ICS-福莫特罗与按需使用SABA或每日ICS加按需使用SABA相比，按需使用ICS-福莫特罗可减少严重病情恶化，这与基线FeNO无关，也就是说，与其他疗法相比，FeNO低或高的患者使用纯空气疗法可显著减少严重病情恶化。 4.2中度哮喘 选委会尽管开具了GINA第3或第4步治疗处方，但哮喘仍未得到控制的成人使用ICS-福莫特罗进行维持-缓解治疗（MART）可减少严重病情恶化，这与基线BEC无关（即与基于SABA的治疗方案相比，BEC低的患者使用MART可显著减少严重病情恶化），但BEC越高，获益越大。如果BEC偏高，检查依从性和吸入器技术；考虑改用抗炎缓解剂疗法（GINA第1轨）或（如果缓解剂是SABA）增加ICS剂量。 硝酸铁尽管开具了GINA第3或第4步治疗处方，但哮喘仍未得到控制的成人对于难以治疗的哮喘患者，尽管开具中高剂量的ICS-LABA，但FeNO仍居高不下，直接观察或监测皮质类固醇治疗可抑制约三分之二患者的FeNO，且与之前的依从性差有关。如果FeNO偏高，首先检查依从性和吸入器技术；如果哮喘仍未得到控制，考虑改用抗炎缓解剂疗法（GINA第1轨），如果缓解剂是SABA，则增加ICS剂量。 生物标志物 临床环境或人群 生物标志物的临床实用性BEC和FeNO尽管开具了GINA第3或第4步治疗处方，但哮喘仍未得到控制的成人如果BEC和FeNO都很低，无论是在稳定状态下还是在病情加重期间，在增加ICS剂量之前应考虑其他治疗方案（药物和非药物）。 4.3严重哮喘 选委会使用大剂量ICS-LABA治疗后仍出现病情加重的重症哮喘成人与BEC值较低的哮喘患者相比，BEC值较高的患者在所有获准用于治疗哮喘的生物制剂的附加治疗后，哮喘反应会更好。 硝酸铁使用大剂量ICS-LABA治疗后仍出现病情加重的重症哮喘成人对于FeNO的患者，首先要检查其依从性，因为在直接观察皮质类固醇给药的FeNO抑制情况下，可以发现三分之二的患者尽管处方了大剂量ICS-LABA，但其依从性仍然很差。与较低的FeNO相比，较高的FeNO预测了对杜匹单抗、奥马珠单抗和替塞单抗附加治疗更好的哮喘反应。 抗IL5（mepolizumab、reslizumab）和抗IL5R（benralizumab）的疗效与FeNO水平无关。BEC和FeNO使用大剂量ICS-LABA治疗后仍出现病情加重的重症哮喘成人BEC和FeNO可为重症哮喘患者提供互补的治疗信息；如果BEC和FeNO（生物治疗前）均较高，则接受杜匹单抗或替塞普鲁单抗治疗的重症哮喘患者可获得最佳临床反应。 AIR：消炎缓解剂（ICS-福莫特罗）；BDR：支气管扩张剂反应性；BEC：血液嗜酸性粒细胞计数；EGPA：嗜酸性粒细胞肉芽肿伴多血管炎；FeNO：部分呼出的一氧化氮；GINA：全球哮喘倡议；ICS：吸入式皮质类固醇；LABA：长效β2-激动剂；OCS：口服皮质类固醇；SABA：短效皮质类固醇：GINA：全球哮喘倡议；ICS：吸入性皮质类固醇；LABA：长效β2-激动剂；OCS：口服皮质类固醇；SABA：短效β2-激动剂。 附录B.哮喘药物类别概述 有关药物的详细信息，请参阅制造商提供的产品信息。请务必查看当地的资格标准。 消炎缓解药物 低剂量ICS-福莫特罗复方制剂 药物 倍氯米松-福莫特罗或布地奈德-福莫特罗 送货 pMDI或DPI 适应症这是GINA第1轨的抗炎缓解吸入器，适用于在第3-5步使用维持ICS-福莫特罗进行维持和缓解治疗(MART)的患者，或在第1-2步根据需要使用ICS-福莫特罗的患者。在这两种情况下，与使用SABA作为缓解剂相比，它都能降低严重病情恶化的风险，而且症状控制效果相似。在轻度哮喘患者中，与单用SABA相比，按需使用ICS-福莫特罗可减少急诊就诊/住院65%，与每日ICS加按需使用SABA相比，可减少37%。有关纯AIR和MART的药物和剂量详情，请参见方框4-8。 可在运动前服用低剂量的ICS-福莫特罗，以减少运动引起的支气管收缩，也可在接触过敏原之前或期间服用，以减少过敏反应。 建议的全天最大剂量对于成人和青少年，布地奈德-福莫特罗的单日最大吸入总量（维持加缓解剂量）为福莫特罗成分的72微克计量剂量（递送剂量54微克）。由于布地奈德-福莫特罗的安全性和有效性已在大型研究（>50,000名患者）中得到证实，因此GINA建议布地奈德-福莫特罗也应适用相同的每日最大总剂量。 对于开具布地奈德-福莫特罗MART的6-11岁儿童，建议单日最大总剂量为福莫特罗成分的48微克计量剂量（给药剂量36微克）。 不同年龄组的药物和剂量详见第78页方框4-7。 不良影响 至于上述ICS-福莫特罗 小剂量ICS-SABA复方制剂 药物 布地奈德-沙丁胺醇（又称阿布特罗-布地奈德）；倍氯米松-沙丁胺醇 送货 pMDI或DPI 适应症GINA第2轨的抗炎缓解剂选择（代替SABA）。与SABA缓解剂相比，布地奈德-沙丁胺醇100/100微克（给药剂量80/90微克），维持ICS或ICS-LABA的基础上，根据需要吸入2次以缓解症状，可降低成人严重病情恶化的风险；大部分益处出现在第3步。ICS-SABA不能用于维持治疗和缓解治疗。 目前尚无公开发表的证据表明布地奈德-沙丁胺醇可在步骤1-2中按需使用。 任何一天的建议最大剂量： 一天内最多6次吸入，每次2次 不良影响 至于ICS和SABA 保养治疗药物 吸入性皮质类固醇（ICS） 药物 倍氯米松、布地奈德、环索奈德、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、莫米松、曲安奈德 送货 pMDI或DPI 适应症含ICS的药物是治疗哮喘最有效的抗炎药物。ICS可减轻症状、增加肺功能、降低气道高反应性、改善生活质量，并降低病情恶化、哮喘相关住院和死亡的风险。ICS的药效和生物利用度各不相同，但大部分益处在小剂量时即可显现（请参见方框4-2，第71页），了解不同ICS的低剂量、 中等剂量和高剂量）。单用ICS的依从性通常很差，因为患者感觉不到任何立竿见影的益处。 不良影响大多数患者不会出现副作用。局部副作用包括口咽部念珠菌病和发音困难；使用pMDIs呼吸器和吸入后用水冲洗并吐出可减轻这些副作用。长期大剂量用药会增加骨质疏松症、白内障和青光眼等全身性副作用的风险。同时服用酮康唑、利托那韦、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素等细胞色素P450抑制剂可能会增加ICS产生肾上腺抑制等不良反应的风险。 ICS与长效β2-受体激动剂支气管扩张剂（ICS-LABA）联合使用 药物倍氯米松-福莫特罗、布地奈德-福莫特罗、糠酸氟替卡松-维兰特罗、丙酸氟替卡松-福莫特罗、丙酸氟替卡松-沙美特罗、美他松-福莫特罗和美他松-茚达特罗 送货 pMDI或DPI 适应症当单用小剂量的ICS无法达到良好的哮喘控制效果时，在维持ICS的基础上加用LABA，比加倍使用ICS更快地改善更多患者的症状和肺功能，并减少病情恶化。针对成人和青少年有两种治疗方案：低剂量倍氯米松或布地奈德联合低剂量福莫特罗用于维持治疗和缓解治疗（MART，GINATrack1），以及维持ICS-LABA联合SABA或ICS-SABA作为缓解治疗（Track2）。与使用SABA作为缓解剂的传统维持疗法相比，使用小剂量ICS-福莫特罗缓解剂的MART可减少病情恶化，而且疗程更简单，因此更受青睐。关于轻度哮喘患者按需使用ICS-福莫特罗，请参阅下文抗炎缓解剂部分；关于ICS-LABA-LAMA，请参阅附加药物部分。关于低、中、高剂量ICS与LABA联用，请参见方框4-2。参见方框4-8，了解ICS-formoterol抗炎缓解剂治疗的药物和剂量。 不良影响LABA成分可能与心动过速、头痛或痉挛有关。LABA与ICS联用时对哮喘是安全的，但LABA和/或LAMA不应在没有ICS的情况下用于哮喘（或用于哮喘+COPD患者），因为严重不良后果的风险会增加。 同时服用细胞色素P450抑制剂（如酮康唑、利托那韦、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素）可能会增加ICS产生不良反应（如肾上腺抑制）的风险。 白三烯受体拮抗剂（LTRA）和白三烯调节剂 药物 孟鲁司特、普鲁司特、扎非鲁司特、齐鲁司特 送货 平板电脑 适应症针对哮喘炎症途径的一部分。有时作为维持治疗的一种选择，主要只用于儿童。单独使用时：效果不如小剂量ICS。加入ICS后使用：效果不如ICS-LABA。 不良影响在安慰剂对照研究中，除了齐鲁司特和扎非鲁司特会导致肝功能检测升高外，几乎没有其他不良反应。成人和儿童中存在与孟鲁司特相关的严重行为和情绪变化（包括自杀意念）风险的担忧；应与患者/家长/监护人讨论这一问题。 额外的维持性药物 长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）（请查看当地的资格标准） 药物 溴铵，6岁，使用雾化吸入器，添加到单独的ICS-LABA中 适用于≥18岁成人的ICS-LABA-LAMA混合吸入剂：倍氯米松-福莫特罗-甘草酸铵；糠酸氟替卡松-维兰特罗-优甲乐；美沙松-吲达特罗-甘草酸铵 送货 pMDI或DPI或喷雾吸入器 适应症作为第5步（或第4步，因获益证据较弱而非首选）的附加选项，用于使用ICS-LABA但哮喘仍未得到控制的患者的联合或单独吸入剂。可适度改善肺功能，但不能改善症状或生活质量；小幅减少病情恶化。对于病情加重的患者，在考虑是否需要加用LAMA之前，应确保ICS至少增加到中等剂量。 不良影响 不常见，但包括口干、尿潴留。 抗IgE（请查看当地的资格标准） 药物 奥马珠单抗，6年 送货 用于皮下注射的注射器或注射笔 适应症大剂量ICS-LABA无法控制的严重过敏性哮喘患者的附加选择。也可用于鼻息肉、确诊的IgE介导的食物过敏和慢性自发性（特发性）荨麻疹。可选择自行用药。 不良影响 注射部位的反应常见但轻微。过敏性休克罕见。 抗IL5和抗IL5Rα（请查看当地的资格标准） 药物 抗IL5：mepolizumab(≥6岁，SC注射）或reslizumab(≥18岁，）；抗 IL5受体benralizumab(≥12岁，皮下注射） 送货 视具体药物而定，同上 适应症大剂量ICS-LABA无法控制的严重嗜酸性粒细胞性哮喘患者的辅助治疗选择。使用苯拉利珠单抗和美泊珠单抗可显著减少维持性OCS的剂量。美泊利珠单抗和苯拉利珠单抗也可能适用于嗜酸性粒细胞肉芽肿伴多发性血管炎（EGPA），而mepolizumab也适用于嗜酸性粒细胞过多综合征或伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎。对于美妥珠单抗和贝拉珠单抗，可以选择自行用药。 不良影响头痛和注射部位反应常见但轻微。 抗IL4Rα（请查看当地的资格标准） 药物 杜匹单抗，6年 送货 用于皮下注射的注射器或注射笔 适应症对于使用大剂量ICS-LABA无法控制的严重嗜酸性粒细胞性哮喘或2型哮喘患者，或需要维持OCS的患者，可作为一种附加选择。不建议目前或过去血液中嗜酸性粒细胞≥1500/μL的患者使用。也可用于治疗皮肤病，包括中度-重度特应性皮炎、伴有鼻息肉的慢性鼻炎和嗜酸性粒细胞食管炎。可选择自行用药。 不良影响注射部位的反应常见但轻微。4-13%的患者会出现短暂的血液嗜酸性粒细胞增多。极少数情况下，嗜酸性粒细胞肉芽肿伴多血管炎（EGPA）病例可能会在减少/停止使用杜匹单抗的OCS治疗后被揭露。 抗TSLP（请查看当地的资格标准） 药物 特珠单抗，皮下注射，12岁 送货 用于皮下注射的注射器或注射笔 适应症 大剂量ICS-LABA无法控制的重症哮喘患者的附加选择。与安慰剂相比，服用维持性OCS的患者的OCS剂量没有明显减少。 不良影响 注射部位反应；过敏性休克罕见；活性组和安慰剂组的不良事件一般相似。 全身性皮质类固醇 药物 例如，泼尼松、泼尼松龙、甲基强的松龙、氢化可的松片剂、地塞米松 送货 片剂或混悬剂，或通过IM或IV注射给药 适应症 短期治疗（成人通常为5-7天）对严重急性加重的治疗非常重要，主要疗效可在4-6小时后显现。对于严重的急性加重期，口服皮质类固醇（OCS）疗法优于即时或静脉注射疗法，并能有效防止短期复发。如果口服皮质类固醇治疗超过2周，则需要逐渐减量。任何一次病情加重后都应对患者进行复查，以优化其吸入治疗，从而降低今后需要口服皮质类固醇治疗的病情加重风险。作为最后手段，一些严重哮喘患者可能需要长期使用OCS治疗，但严重的副作用是个问题。如果有条件，考虑使用OCS的患者应转诊至专科医生进行复查，以优化治疗和评估表型。 不良影响短期疗程：不良反应包括败血症、血栓栓塞、睡眠障碍、反流、食欲增加、高血糖、情绪变化。即使终生服用4-5次，也会增加长期不良反应的累积风险，如糖尿病、骨质疏松症、白内障、青光眼、心力衰竭。 维持用药：只有在万不得已时才考虑使用，因为会产生严重的不良影响，如白内障、青光眼、高血压、糖尿病、肾上腺抑制性骨质疏松症。评估这些风险并进行适当治疗。 由于篇幅较长，该指南将分为几个部分发出，本篇为第14节及附录部分，此前部分请见文章底部链接，请关注本公众号，谢谢！ 相关文章： 我们关注呼吸道问题，分享呼吸道相关问题的国际前沿指南、共识和资讯，欢迎关注！ 往期文章： 【鼻炎相关】乐城自研外泌体喷剂，9天解决慢性鼻炎和过敏性鼻炎（一）过敏性鼻炎的鉴别诊断 （二）过敏性鼻炎的病理生理学和机制 （三）过敏性鼻炎的流行病学 （四）避免主要过敏原 （五）过敏性鼻炎的药物治疗 （六）过敏性鼻炎的免疫疗法 （七）过敏性鼻炎的手术干预 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12.5岁及以下儿童哮喘恶化和加重的处理方法 13.哮喘的初级预防 点击阅读原文