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第 一 节 肌 腱 末 端 病 概 述
一、肌腱末端病
肌腱末端病是临床实践中常见的肌肉骨骼系统疾病，占所有运动相关损伤的 30%～50%,由于肌腱血管少，难以治疗。慢性肌腱病是运动矫形外科医生、运动医生 和其他卫生专业人员的临床实践中的一个主要问题，因为它们是导致严重的长期疼痛 和身体残疾的最常见原因之一。尽管肌腱对不同负荷的生理适应，但肌腱病是一个巨 大的临床问题，其流行率正在上升。肌腱末端病在非急性炎症细胞的存在、胶原变性、 黏液样变性和基质物质的增加，天然肌腱修复过程的失败。
肌腱炎、肌腱病和肌腱病在讨论肌腱损伤时常用，但这些术语经常被误解。肌腱病 是描述肌腱疼痛和持续时间不明的功能障碍的最准确的临床术语。虽然可能存在炎症， 但肌腱病主要是一种退行性过程，其中愈合反应失败会导致疼痛和功能障碍。肌腱病 的特点是长时间的疼痛，通常与活动有关。不同的肌腱表现，如肌腱病、钙膜旁炎、钙 化或局部断裂。这表明没有一个单一的病因或单一的发病机制能够解释肌腱疼痛。下 肢肌腱病大多累及跟腱或髌腱，而上肢最常见的肌腱病是肱骨外上髁炎或桡侧短腕伸 肌肌腱病。一般来说，术语“肌腱病”指的是伴有疼痛和病理的肌腱肿胀。肌腱炎反映 急性肌腱损伤，以炎症和急性炎症细胞和蛋白质的存在为主。另一方面，肌腱病提示慢 性肌腱损伤和细胞水平上的肌腱损伤。这种损伤的特征是胶原蛋白束组织紊乱、基质 增加、肌腱细胞核增多、缺氧和脂质空泡的存在。受伤的肌腱经常小血管浸润和小神经 生长。在那些被滑膜鞘覆盖的肌腱中，这个水平的病理被称为腱鞘炎。然而，跟腱或髌 腱没有滑膜包膜，而是被旁肌覆盖。相反，该水平的病理改变被称为急性或慢性的副导 管病。诊断通常基于病史和体格检查结果，但X 线摄影是一种可接受的初始成像方式。 当诊断不清楚时，超声检查和磁共振成像更有用。诊断肌腱病的超声是常规临床评估 中最合适和最有利的成像方式。超声引导技术在大部分关节和肌腱技术中显示出引导 技术更高的准确率。因此，超声影像学在诊断和治疗肌腱病时的应用应该是强制性的。
有趣的是，肌腱病理主要出现在关节位的关节侧，例如跟骨侧跟腱和冈上肌肱骨 侧。研究人员发现，肌腱内插入部位附近的应变并不均匀，关节侧的应变通常较低。这 与人们可能预期的情况正好相反。这导致了一种提议，即肌腱病影响的肌腱区域可能 是应力保护的，发生退行性变化，而不是常见的超负荷理论。另外，也有研究发现，当 髌骨下极撞击肌腱时，有一个显著的压缩力作用于髌腱，这表明压缩力可能在肌腱病中 发挥更重要的作用。许多被报道的因素可以改变肌腱的机械反应，从而在肌腱病中发挥作用。与年轻人群相比，包括肌腱病在内的过度使用损伤在老年运动人群中更为常 见。从第30年开始，组织下降和肌腱的细胞功能受到退行性改变，使老化的肌腱变弱， 因此更容易过度使用。因此，肌腱病与衰老密切相关。废弃也被认为会改变肌腱的特性。 去神经支配和固定均可降低肌腱刚度和降低最终组织强度。相反，体力活动的增加被 发现可以改善肌腱材料的特性，如胶原蛋白组成的改变所导致的杨氏模量。有大量证 据支持机械负荷与肌腱病的发生和持续之间的关系，这是由于典型负荷模式的改变、不 适当的负荷体积或频率导致组织超载或负荷不足的结果。
肌腱病的治疗管理选择包括使用简单的镇痛药、口服抗炎药、物理治疗、皮质类固 醇和更近期的干预措施，如体外冲击波治疗和向受影响部位注射血小板血浆(PRP) 。这 些干预措施有不同程度的证据和成功，但缺乏结构性愈合的证据。此外，由于与安慰剂 注射相比，长期结果更差，糖皮质激素的使用也受到了质疑。顽固性肌腱病的病例可能 需要手术干预，其结果不同，并需要长期恢复和恢复到损伤前的活动。
二 、富血小板血浆(Platelet Rich-plasma,PRP)
富血小板血浆(PRP) 是一种流行的生物治疗方法，特别是通过释放生长因子和细 胞因子，促进细胞增殖、趋化、分化和血管生成，特别用于不同的肌肉骨骼组织的再 生 。PRP 是从患者体内获得的一种生物血液产品，具有抗炎和促再生的功能。已经证 明PRP 能够诱导细胞的增殖和分化，并促进血管生成。正常人的血小板计数范围在 15万～35万/μL之间。骨和软组织愈合的改善已被证明，浓缩血小板高达100万/μL, 代表生长因子增加了3～5倍。 PRP 的有益作用是由于其高浓度的生长因子： PDGF 、 VEGF 、EGF 、PF-4 、IGF-1 、TGF-β。PRP含有超过300种生物活性细胞因子和生长因子， 它们通过旁分泌和自分泌机制来协调细胞通信。血小板还通过其致密的颗粒释放血管 活性物质，如血清素、钙、组胺和腺苷。
( 一 ) LR-PRP对肌腱愈合的基础研究
(1)血管再生：用PRP 治疗肌腱损伤或肌腱病已经成为一些研究的主题。肌腱愈合 是一个复杂的过程，主要通过3个重叠的阶段发生：炎症、增殖和重塑。 PRP 制剂通常 被进一步分为富含白细胞的PRP(LR-PRP) 制剂，定义为中性粒细胞浓度高于基线，以 及白细胞缺乏的PRP(LP-PRP) 制剂，定义为白细胞(中性粒细胞)浓度低于基线。具有 白细胞含量升高的PRP, 即富含白细胞(中性粒细胞)的PRP(LR-PRP), 与促炎作用相关。 LR-PRP 中存在的白细胞(中性粒细胞)浓度的升高也与分解代谢细胞因子的升高有关， 如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α和金属蛋白酶，这可能拮抗血小板中包含的合成 代谢细胞因子。 LR-PRP 加速肌腱愈合过程，血小板通过α颗粒脱颗粒释放局部作用 的生长因子来启动伤口修复。
LR-PRP 释放的生长因子及其对肌腱分子结构的影响(如 图7-1所示)。
LP-PRP 除了能产生1型胶原外，还能促进血管生成、TSCs 的增殖和分化为肌腱细胞。在PRP 中发现的细胞因子参与了在炎症、细胞增殖和随后的组织重塑的 愈合阶段中发生的信号通路。 PRP 还可能促进新生血管的形成，从而增加细胞再生损 伤组织所需的血液供应和营养物质，并带来新的细胞和清除受损组织中的碎片。这些 作用机制可能与慢性肌腱病特别相关，其中的生物条件不利于组织愈合图7-1早期 LR-PRP 释放的生长因子引起肌腱的关键分子、细胞和胶原蛋白的变化
LR-PRP 促进血管生成、肌腱细胞增殖(包括TSCs 和肌腱细胞)和TSCs 分化为肌 腱细胞，以及I 型胶原的产生。 TSCs 的确切位置仍存在争议(因此用“?”表示)。 LR- PRP, 白细胞和血小板丰富的血浆；VEGF, 血管内皮生长因子；PDGF, 血小板衍生生长 因 子 ；TSCs, 肌腱干细胞/祖细胞；TGFβ, 转化生长因子；IGF1, 胰岛素样生长因子1; bFGF ,碱性成纤维细胞生长因子。
(2)细胞增殖和分化：肌腱中有两种细胞类型：腱细胞(主要的细胞类型)和肌腱干 细胞/祖细胞(TSCs, 只占肌腱细胞的不到5%)。虽然某些细胞培养研究表明，PRP 治疗 增加肌腱细胞的增殖，但在肌腱损伤后，肌腱细胞的增殖率是有限的。相反，TSCs 具有 较高的增殖率，PRP 可能进一步增强这一速率。此外，与其他成体干细胞类似，TSCs 能 够自我更新并分化为肌腱细胞，负责维持和修复肌腱。关于LR-PRP 对肌腱细胞增殖 和分化的影响，研究表明，它可能吸引大量的生长因子LR-PRP, 包 括PDGF,TGFβ 和 IGF 1。先前的体外或动物研究表明，这些生长因子在LR-PRP 中以高浓度存在，并在 TSCs 的细胞增殖和肌腱细胞分化中发挥重要作用。 LR-PRP 可能调节STAT3 和p27 的 表达，从而上调细胞周期蛋白和细胞周期蛋白依赖性激酶的表达，从而增加肌腱细胞的 增殖。
(3)对代谢的影响：在体外和动物研究中进行的过程，LR-PRP 已被认为会影响参 与伤口愈合的肌腱细胞的代谢。在增殖阶段，肌腱成纤维细胞促进丰富的Ⅲ型胶原、 肉芽组织和其他细胞外基质(ECM) 成分(如蛋白多糖)的合成，并将其沉积在伤口部位。 事实上，正常的肌腱由I 型和Ⅲ型胶原组成，其中1型胶原是负责抗拉强度的主要成分。 当肌腱损伤时，I 型胶原表达下调，IⅢI型胶原合成增强，与1型胶原相比，其合成在肌腱 愈合过程中发生得更早。已知PRP 可以增强1型胶原的合成，而不是I 型胶原，以加速
肌腱愈合。有研究表明，LR-PRP 同时具有分解代谢和合成代谢作用，而PPRP 主要对 损伤组织发挥合成代谢作用。关于LR-PRP 的合成代谢效应，胶原纤维合成时间缩短， 这是由于直接刺激当地的干细胞和ECM 基因加速胶原合成通过促纤维化生长因子，如 TGFβ 和bFGF 包含在LR-PRP 。其中，TGFβ 已被证明在肌腱愈合的几乎所有阶段都 发挥作用，并作为外部细胞迁移、蛋白酶调节和胶原蛋白产生的刺激物。目前的观点是， LR-PRP 对代谢的影响与肌腱愈合的时间和阶段密切相关。在肌腱疾病或急性损伤的 早期应用LR-PRP 可导致1型胶原的高表达，而在后期应用它则可导致Ⅲ型胶原的高表 达。换句话说，LR-PRP 的早期促进了基质成熟，而晚期促进损害肌腱修复中的基质建 模过程。
(4)炎症应答：组织愈合是一个需要白细胞的炎症过程，它包含在LR-PRP 中。在炎 症期，炎症细胞，包括中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，从周围的组织迁移到伤口部 位。肌腱愈合始于局部止血，随后是中性粒细胞和吞噬细胞迁移到病变部位，以清除异 物和坏死组织。巨噬细胞在肌腱愈合的早期促进炎症和在肌腱愈合的晚期解决炎症中 起着关键作用。组织巨噬细胞在周围基质和环境因素的影响下被激活并极化为M 和 M₂ 表型；在这个模式中，M₁ 巨噬细胞早期占主导地位，通过释放IL₁β 、TNFα 和 IL6 具有促炎功能，而M₂ 巨噬细胞后期积累，通过释放IL10 和TGFβ₁ 发挥抗炎作用。LR- PRP中白细胞的包含仍然是控制体。在积极作用方面，炎症引起生长因子和细胞因子 的释放，诱导成纤维细胞新生细胞和趋化，刺激胶原合成。此外，PRP 中的白细胞出现 在肌腱修复的早期阶段，有更多的巨噬细胞通过血管生成。虽然白细胞在组织修复中 起着关键作用，并对感染源提供了理想的保护，但它们的促炎和免疫作用也可能引起不 良的局部细胞和组织损伤，从而损害预期的愈合效果。
( 二 )LR-PRP 对肌腱愈合的临床研究
肌腱疾病的临床表现以疼痛和功能障碍为特征。症状是明确的，经常长期持续，限 制患者的体育锻炼和日常活动方面的功能。临床研究表明，LR-PRP 不仅与肌腱疾病患 者的疼痛缓解高度相关，而且可能有助于损伤的肌腱恢复其正常功能，包括ROM、功能 活动和力学性。
(1)减轻疼痛：LR-PRP 已被证明可以在临床环境中减轻患者的疼痛。根据经典模型， 炎症是导致由肌腱疾病引起的疼痛的原因。然而，慢性疼痛的肌腱可能没有炎症的证 据，并且在磁共振成像(MRI) 或超声上检测到的一些肌腱内病变中也没有相关的疼痛。 已经有人提出，疼痛可能是由机械和生化因素的组合引起的。胶原蛋白的机械破坏导 致的肌腱变性理论上可能引起疼痛，而化学刺激物和神经递质也可能在肌腱疾病中产 生疼痛。
(2)恢复功能： 一些研究已经证实，LR-PRP 可以在关节运动范围(ROM) 和进行身 体活动的能力方面改善肌腱功能。 Lim 等报道在肱骨外上髁炎患者接受超过3个月治疗后，LR-PRP 提高了改良Mayo 临床评分和MRI 评分。同时，还表明LR-PRP 中 TGFβ 水平与改良Mayo 临床评分和MRI 评分改善高度相关，而VEGF 水平与MRI 等 级改善高度相关。Fitzpatrick 等报道在臀中肌和最小肌腱病患者接受治疗超4个月后， LR-PRP改善了的改良Harris 髋关节评分。同样有报道，对接受LR-PRP 治疗的肩袖撕 裂/外上髁炎患者进行手臂、肩和手的持续评分和残疾评分测试，评分的增加反映出疼 痛减轻，ROM 和身体活动能力的改善。综上所述，LP-PRP 可促进肌腱损伤后正常功能 以及力学性能的恢复(如图7-2所示)。
图7-2 LR-PRP 对肌腱病的基础和临床研究
在未来，需要进行更多的基础和临床研究来验证LR-PRP 的效果，明确LR-PRP 有 利于肌腱损伤的条件，并考虑肌腱紊乱类型、肌腱愈合阶段和炎症状态。此外，在未来 的研究中应准确测量PRP 制剂的组成和含量，因为以往大多数临床研究使用不同的商 业试剂盒制备PRP, 最终产品在血小板和白细胞含量方面存在差异。此外，还应探索制 剂中所包含的所有白细胞亚群的免疫调节和代谢作用。这些努力可能有助于确定PRP 制剂的最佳组成，并提高PRP 在治疗肌腱疾病中的疗效。
三 、超声引导在治疗肌腱末端病的优势
诊断肌腱末端病的超声(US) 是常规临床评估中最合适和最有利的成像方式(相对 于MRI 能动态检查或引导治疗),且容易操作，对设备和场地要求不高。在大部分的关 节和肌腱中，超声引导技术已经显示出在引导技术更高的准确率。因此，超声在诊断和治疗肌腱末端病应该是强制性的。超声检查能清楚地显示病变肌腱内和腱鞘周围的胶 原组织紊乱的变化。临床医生可以发现肌腱的厚度和不同程度的低回声。在某些情况 下，更常见的是在骨插入处和肌腱中部的胶原蛋白病变或可合并新生血管和退行性改 变。超声引导是PRP 临床应用的一个新特点，它在腱内PRP 进入受影响区域的精度方 面导致更好的结果。事实上，最近许多研究表明，超声引导下腱内注射PRP 促进肌腱末 端病临床和MRI 表现的改善。
第二节超声引导PRP 治疗肩袖肌腱病
一 、肩袖末端病
肩痛是医学上最常见的疾病之一，由肩袖引起的疾病是肩痛最常见的原因。肩袖 (rotator cuff,RC)肌腱病包括肌腱炎、肌腱病、肌腱旁病变或RC 肌腱的部分撕裂，排除 肩峰下撞击综合征、三角肌下滑囊炎、粘连性囊炎和全层撕裂。超过50%的肩痛被认 为与肩袖的肌腱病有关，如冈上肌不完全厚度撕裂和肌腱病。受累的内脊肌为肩关节 后部为冈上肌、冈下肌和小圆肌，前部为肩胛下肌。 RC 肌腱病患者的生活质量受到功 能限制、活动范围减少(特别是外旋和抬高)、力量、疼痛和无法进行头顶活动的显著影 响。随着社会人口老龄化的进展，肩袖损伤的发病率居高不下。 RC 肌腱病的最佳诊断 工具是超声图像，然后是MRI 。一个正确和准确的临床病史和检查将决定是否需要进 一步的检查。例如，用MRI 来评估骨性病变更准确。然而，对于唇侧或包膜病变的病例， MRI 关节造影是必须的。
考虑到手术本身的局限性以及存在一定的肩袖再撕裂率，临床上希望更早地介人 肩袖损伤的治疗。关节镜手术修复，是全层肩袖损伤的标准治疗方式，尽管磁共振成像 和超声的进步有助于早期诊断，关节镜评估仍然是诊断的基准。对大多数患者来说，保 守治疗通常是首选治疗方案；过早手术干预可能会限制撕裂进展和长期后遗症。手术 决策同时受年龄、手臂优势、病因、活动水平、肌腱厚度等因素的影响。
肩袖全层撕裂一般需要关节镜微创手术治疗，肩袖部分撕裂的治疗存在一定的争 议，出于对手术相关不确定因素及费用及自身因素，大多数患者倾向于保守治疗，而目 前保守治疗主要包括休息、制动、口服非甾体抗炎药物、体外冲击波以及康复锻炼等， 但上述治疗方法缺乏肯定疗效。而随着生物治疗技术的长足的发展，有多种生物疗法 可供医生选择，涉及不到50%肌腱的撕裂可以通过PRP 干预治疗能愈合。
二 、超声引导下PRP 治疗肩袖肌腱病
2020年的Meta 分析5个随机对照试验，PRP 注射组与对照组(假注射、不注射或单 独物理治疗)对比研究发现，虽在功能改善方面没有显著的益处，但在减轻肩袖肌腱病 患者的长期疼痛方面更有效。 Dadgostar 等发现，在肩袖肌腱病患者中，PRP 在大多数
临床方面与糖皮质激素的结果相似；然而，使用PRP 后，疼痛和活动范围可能显示出更 显著的改善(如图7-3所示)。考虑到在一些患者中使用糖皮质激素可能是禁忌证，并可 能与肌腱断裂的风险相关，我们建议在肩袖肌腱病患者中使用PRP 代替基于糖皮质激 素的注射。在肩袖肌腱病患者的长期随访中，PRP 注射可能有利于对照组(假注射、不 注射或单独物理治疗)。
图7-3 一名37岁女性肩痛患者
注：a: 冈上肌纵向超声显示血管内低回声，提示肌腱撕裂(箭头);b: 纵向超声引导下冈上肌病变区 域注射PRP(箭头);c: 肩关节冠状位T2加权MR 显示与超声异常相对应的一小面积的肌腱内高信号(箭 头);d: 在PRP治疗4个月后，纵向超声图显示冈上肌肌腱内低回声的病灶区域(箭头)几乎完全消失， 提示愈合，且患者的疼痛及功能均得到改善。
Kim 等研究发现PRP 细胞成分中的TGF-β₁ 和 IL-1β 与 RC 肌腱病的临床疗效相 关 ，PRP 中 IL-1β 浓度高于5.19pg/mL 和TGF-β, 高于61.79μg/mL,RC 肌腱病PRP 治疗 组的临床结果优于运动组。 PRP 的注射只做了1次，没有额外的注射，所以PRP 的效果 减弱，所以我们认为反复注射PRP 对于增强PRP 对 RC 肌腱病的作用是必要的。 Lin 等 研究表明，LR-PRP 比 LP-PRP 释放更多的TGF-b1 和 PDGF-AB,PRP 中 TGF-b1 抑 制 基质金属蛋白酶-9和-13的表达，增加胶原蛋白的积累，改善肌腱强度和肌腱愈合。与 LP-PRP 相 比 ，LR-PRP 诱导了更多的生长因子释放，增加了RC 紧张细胞的增殖。
肩袖钙化性肌腱炎(rotator cuff calcific tendinopathy,RCCT)是 一种急性或慢性 疼痛的疾病，由于在肌腱内存在钙化沉积物，通常发生在冈上肌。然而，钙也可以在冈 下肌肌腱积聚，很少在肩袖的其他部位。 RCCT 存在于10%～42%的慢性肩膀疼痛患 者中，主要见于右肩，更常见于久坐不动的工人、妇女和30～60岁的患者中。它通常 表现为严重的致残性疼痛，影响患者的独立性、生活质量和日常任务的行动能力。治 疗属于保守、微创或手术治疗，大约90%的钙化性肌腱炎患者可以通过非手术干预 来治疗。钙化性肌腱炎的非手术治疗选择包括抗炎治疗、物理治疗、体外冲击波治疗 (ESWT)、针刺或穿刺和灌洗(盲目地或在超声引导下)、局部类固醇注射。超声引导针灌洗(ultrasoundguided percutaneous irrigation,US-PICT)是一种微创治疗选择，用于清 除钙沉积。与ESWT 相比，US-PICT 在改善肩袖肌腱的症状和功能状态方面比简单的 肩峰下滑囊类固醇注射更有效，并降低了不良事件的风险。在临床实际中，US-PICT 治 疗RCCT 后，在超声引导下在病变处注射PRP, 可明显改善患者疼痛和功能(如图7-4所 示)。
注：A: 患者为仰卧位，并放置一个高频线性传感器，以观察其长轴上的钙化情况，B.相应的超声图像 显示使用平面内技术插入的针(箭头)和钙化(星形)。
第三节超声引导PRP治疗肘部肌腱末端病
一、肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE),是常见的伸肌肌腱末端病，由朗格在1873 年首次描述，通常被称为“网球肘”(tennis elbow),是成人最常见的肌肉骨骼软组织 损伤之一。其特征是肘部疼痛随着腕部的伸展而增加。 LE 在一般人群中的发病率为 1%～3%,它通常发生在35～55岁之间。即使在大多数外上髁炎病例中没有明显的潜 在病因，任何涉及过度使用腕伸肌或旋后肌的活动都可能是一个危险因素。其病因有 多种，事实上炎症只存在于疾病的早期阶段，而病理的确切解剖定位不是外上髁，而是 桡短腕伸肌(ECRB) 的肌腱末端和外上髁骨膜之间的微撕裂、偏心负荷和过度使用造成 的微创伤、外上髁区共同的伸肌末端的血管供应不足，组织学表现被描述为血管纤维母 细胞增生和血管纤维母细胞肌腱病，导致炎症和退行性变化。其中，受影响的一部分人 口是竞争性和非竞争性水平的运动员。大约50%的网球运动员，特别是业余选手，在 他们的生活中受到这种病理的影响，但他们只占了LE 总病例的10%。 LE 的治疗包括 休息、非甾体抗炎药物、拉伸、物理治疗、矫形器、冲击波治疗、肉毒杆菌毒素注射、皮质 类固醇注射和PRP。多年来，注射皮质类固醇一直是顽固性LE 患者的首选治疗方法。
二、超声引导下PRP 治疗肱骨外上髁炎
Qing Wan等回顾Meta分析发现，纳人9项随机对照试验，共289例LE 患者，包括 4种非手术康复措施和6种干预方案。6种治疗措施效果排名如下：富血小板血浆注射+冲击波>富血小板血浆注射>冲击波>皮质类固醇>皮质类固醇+冲击波>延长治疗。 由此认为，在临床实践中PRP 注射联合冲击波治疗是肱骨上髁炎患者的首选。同样， Alessio-Mazzola等通过两组独立接受超声引导下体外冲击波(ESW) 治疗和超声引导下 注射PRP 治疗LE 的患者比较，在至少2年随访的疗效观察中发现，PRP 注射和ESW 治 疗都是治疗LE 的可行和安全的选择，并发症风险低，长期随访结果良好。与超声引导 下局灶性ESW 治疗相比，超声引导下PRP 注射液疗效较快。 Qiaolong Xu等共纳入了 涉及515例患者的7项随机对照试验。本荟萃分析显示，在6个月的随访中，PRP 注射 在疼痛评分和肘关节功能方面比局部皮质类固醇注射更具有统计学意义，两组间注射 后不良事件无显著性差异。PRP 注射没有与类固醇注射相关的潜在并发症，如皮肤萎 缩、变色和继发性肌腱撕裂。
自体富血小板血浆是治疗肘侧肌腱病的一种安全有效的治疗方法。Dejnek 等发现 PRP中的表皮生长因子EGF、血管内皮生长因子VEGF 和血小板衍生生长因子PDGF 浓度与这些患者疼痛减轻的大小呈显著正相关。超声检查双侧肘侧伸肌腱发现，病变 伸肌腱增厚和肌腱内典型的弥漫性低回声区域，病变区域彩色多普勒活动增加、显示新 血管生成(如图7-5所示)。在无菌条件下，注射PRP 前皮下注射1～2mL 1%利多卡因 局部麻醉，在超声引导下多次针穿刺筋膜至骨膜的肽酶技术激活肌腱、再将2mL LR- PRP注射到肱骨外侧上髁的ECRB 和伸肌总腱病变处(如图7-5所示)。3个月后，PRP
中的EGF 浓度与网球肘评价PRTEE 测量的握力、腕部伸展力和功能改善大小的改善显 著相关。干预后第3个月，PRP 中IL-10、IL-33和IL-17A 浓度与功能问卷的变化呈负 相 关 。
图7-5患者双肘侧肌腱病的超声检查
注：A: 对侧健康肘外上髁区；B: 常见病变伸肌腱增厚和肘侧肌腱病典型的弥漫性低回声区域：C: 普 通健康的伸肌腱，彩色多普勒无活动；D: 肌腱病变区域内彩色多普勒活动增加，显示新血管生成。SC- 皮下组织，F- 筋膜，CET- 伸肌总腱，LE- 外侧上髁，RCJ- 桡骨头关节，*和括号-肿胀区域，双头箭头- 肌腱厚度测量，箭头-外上髁。
Carlier 等先超声下识别肱骨外上髁肌腱病变区域，在超声引导下PRP 注射与经皮肌腱切开术治疗顽固性LE(如图7-6所示),并避免了损伤副韧带等邻近组织和PRP的 关节内渗漏，可于术后3个月快速恢复疼痛和力量方面的功能，并获得高水平的满意度。 同样，我们临床上运用超声引导下PRP 注射与小针刀激活肌腱治疗顽固性外上髁炎，取 得显著效果。因此，该技术是治疗顽固性LE的真正替代方法。
图7-6超声引导下PRP注射与经皮肌腱切开术治疗顽固性LE
注 A 超声显示肱骨外上髁肌腱病变；B. 超声针头定位的ECRB 撕裂；C. 经皮肌腱切开术激活ECRB,D 在激活肌腱切断区注射PRP。
三、肱骨内上髁炎及其PRP 治疗
肱骨内上髁炎(medial epicondylitis,ME)与LE 相似，但不太常见，通常被称为“高 尔夫球手肘”(golfer's elbow,GE),其发病率在一般人群中约为1%,但3.8%～8.2% 的人可能在工作期间经历ME。屈肌总腱(CFT) 起源于肱骨内侧上髁，由尺侧腕屈、桡 侧腕屈、指浅屈、旋前肌和掌长肌组成。除了作为屈肌和旋前肌的作用外，这些肌肉还 有助于维持肘关节的动态稳定性。肘关节产生的极端外翻力会导致与内侧上髁相连的 屈肌-旋前肌组的急性微损伤。然而，旋前肌和桡侧腕屈肌是一组最有可能受到影响的 肌肉。患者经常抱怨肘关节内侧疼痛，腕屈曲或前臂旋前等活动使疼痛加重。
许多研究提出了体外冲击波治疗(ESWT) 和改良的外科手术方法，尽管非手术治 疗仍然是ME 治疗的基石。无尺神经相关症状的患者被归类为1型ME, 伴有尺神经受 累表现的为2型ME 。其中，2A型表现为尺神经症状，但在体格检查或肌电图上无客观 缺陷，而2B型在两种情况均存在客观缺陷。区分1型和2型ME 是至关重要的，与需要 手术干预的2型相比，1型的预后更好，因为它不包括尺神经损伤。2型患者接受非手术 治疗的结果较差。超过90%的1型ME患者在接受非手术治疗后报告症状有显著改善。 皮质类固醇注射、抗炎药物、物理治疗、支具和活动调整是这些非手术治疗的选择，可 能帮助这些患者。如果6个月后非手术治疗失败，手术可能是下一个选择。开放清创和 CFT松解或修复是ME 的标准手术治疗方法。
Bohlen 等采用超声检查发现CFT 病变部位，然后在超声引导下注射PRP 病变区域 (PRP的方案包括在治疗前和治疗期间至少1周停川非甾体抗炎药物，间隔2～3周，同 时继续进行家庭锻炼计划和低温压缩治疗),在第二次注射后1个月，进行MRI 或超声 检查以评估肌腱的完整性，并允许在耐受时活动增加。最终，80%的I 型ME患者通过 PRP注射获得了成功，与已成功用PRP 治疗的其他肌腱病的描述效果相当。与手术组 相比较、PRP 治疗组能更快速地缓解顽固性1型ME 疼痛和恢复ROM 功能，且电话随 访显示这些结果似乎更持久。因此，PRP 治疗可作为1型ME 手术治疗的同等替代方法。
第四节 超声引导PRP 治疗髋部肌腱末端病
大转子疼痛综合征(greater trochanteric pain syndrome,GTPS)是一种以大转子周 围疼痛为特征的疼痛状况，最常见的是在大转子的肌腱病或臀中肌、臀小肌的肌腱撕 裂，而肌腱炎症(或肌腱炎)不是主要特征，部分伴有转子滑囊炎，没有急性炎症。通常 影响中老年妇女，当患者行走、蹲下或爬楼梯、躺卧或跨腿时，疼痛会增加。滑囊炎并 不是一种常见的症状原因。只有20%的GTPS 患者在超声成像上出现转子囊膨胀。膨 胀囊不被认为是症状的主要原因，但可能只是与潜在的臀肌腱异常相关的发现。因此， GTPS的治疗应直接针对治疗潜在的肌腱疾病。大多数患者将通过保守治疗，如休息、 冰敷、拉伸、物理治疗和非甾体抗炎药(NSAIDs) 得到改善；然而，如果保守治疗失败了， 那么可以探索更多侵入性的治疗选择，包括冲击波治疗，皮质类固醇注射，甚至手术。
富血小板血浆(PRP) 是一种自体血液产品，它具有更高浓度的生长因子，被假定可 增强愈合和抗炎特性。已经有许多关于PRP 在与GTPS 病理相似的肌肉骨骼软组织条 件下的疗效的研究，结果各不相同，最有希望的是在足底筋膜病和髌骨肌腱病中。皮质 类固醇是既定的二线治疗方法，但并不总是长期有效，且有肌腱破裂的风险。与皮质类 固醇注射患者相比，超声引导的PRP 注射治疗GTPS 患者表现出更好、更持久的临床效 果。但仍需要进一步的研究来优化PRP 的技术制备、样品浓度、注射次数和它们之间的 时间间隔，以达到最大的期望结果。
Oderuth 等通过髋关节注射PRP 与安慰剂(生理盐水)HIPPO 试验，研究对象为放射 学确诊为臀中肌或臀小肌腱病的患者，参与者将接受一次超声引导下的PRP/ 安慰剂注 射到股骨粗隆囊和周围的臀中肌/臀小肌腱，结果将在第0、3、6月和12月时进行测量 后对比发现PRP 组对安慰剂组治疗GTPS 更有效，有显著性差异。
超声引导下经皮针穿刺术(或肌腱切开术)已被用于有效治疗潜在的肌腱狭窄和肌 腱撕裂，包括髋关节和骨盆周围的肌腱。肌腱开窗背后的基本原理是，慢性退行性肌腱 过程转化为急性过程，出血时引入固有的生长因子，从而促进肌腱愈合。类似地，自体 富血小板血浆(PRP), 通常与肌腱开窗结合，已被用于全身治疗肌腱病和肌腿撕裂，因为 向肌腱注射通过引入血小板集中和释放的生长因子促进愈合。2016年，Jacobson 等研 究比较了超声引导下的肌腱开窗术和PRP 注射对治疗臀肌腱病都是有效的，显示两组患者的症状均有改善，治疗之间没有显著差异。台湾省黄晨宇等临床研究发现超声引 导下的肌腱切开术联合PRP 是治疗顽固性臀中肌近端肌腱病的有效方法。我们临床也 采用超声引导下经皮小针刀技术进行病变肌腱激活，再注射PRP 治疗臀部肌腱病，得到 良好的效果(如图7-7. 图7-8所示)
图7-7一名69岁女性臀中肌腱病接受PRP 注射治疗的图像。
注：A 和B: 臀中肌短轴(A) 和长轴(B) 显示大转子外侧面(LF) 和上后面(SPF) 处有低回声和增 厚的臀中肌腱(箭头)。大转子顶端(星号)分隔前侧面(AF) 和外侧面(LF), 位于股骨、臀小肌(Gmin) 和骼胫束(ITB);C: 臀中肌长轴声波图显示一个20G穿刺针(箭头),远端尖端位于肌腱病区域(箭 头)。A 的右侧是前侧，B、C 的右侧是远端。
图7-8一名61岁女性臀中肌腱病患者接受PRP 注射治疗。
注：A: 臀中肌长轴超声显示臀中肌腱低回声肌腱狭窄(箭头),主要位于上面(SPF), 外侧面(LF) 和大转子受累较少；B: 臀中肌长轴超声图显示一个20G 穿刺针(箭头),远端尖端位于肌腱病区域(箭 头)。图像右侧是远端。
第五节超声引导PRP治疗髌骨肌腱末端病
髌骨肌腱病(patellar tendinopathy,PT)又称跳膝(jumper's knee),是一种主要影响 运动员的常见病，其特征是肌腱近端附着处疼痛，进行性髌腱疼痛，触诊压痛合并膝关 节前部疼痛，导致反复或长期的运动性能损伤。是一种疼痛且常为慢性的疾病， 一种简 单的不适。它是隐匿的，严重限制身体活动。 PT 主要影响职业排球运动员(45%)或篮 球运动员(32%)。在这些运动中，肌腱在多次跳跃和着陆时压力非常大；严重疼痛问题 和功能下降的平均持续时间接近3年，随访15年时，53%的受试者报告因膝关节损伤而 退出运动生涯，此后症状也持续存在。 PT 也会影响非专业运动员，他们被迫久坐工作， 或者不得不反复上下楼梯。不幸的是，许多优秀运动员对保守治疗没有反应，经过长时 间的持续症状，通常是6个月，需要手术。
关于PT 的发病机制有多种理论，包括血管、机械、撞击、神经系统等原因。慢性重复性肌腱过载是最常见的理论。超载可能导致组织的弱化，最终导致灾难性的损伤。 应变增加位于肌腱后深部，更靠近膝关节旋转中心和髌骨下极，特别是膝关节屈曲增 加。在高负荷条件下，肌腱内会发生显微镜下的失效，最终导致细胞水平的改变，从而 削弱其力学性能。体外和体内的研究都表明，新生血管和特定蛋白质和酶数量的增加 也可以导致肌腱退行性变。临床医生超声检查(图7-9所示)清楚地显示髌骨肌腱内膜 内和内膜周围的胶原组织紊乱的变化，可以发现肌腱的厚度和不同程度的低回声。在 某些情况下，更常见的是在骨插人和肌腱的中部胶原蛋白病变可伴有新生血管和退行 性改变 。
图7-9插入性髌骨肌腱病的高清晰度灰度超声
注：a: 受伤髌腱的纵向，b:受伤髌腱的横视图。髌骨近端肌腱有低回声区(*),彩色多普勒分析显示 有强烈的高血管化现象(箭头)。
图7-10髌骨下膝关节前部疼痛
注：带有6-15MhZ 线性探针的超声探针显示髌骨肌腱病(*),髌腱纵向超声图显示髌腱近端增厚(箭 头)。在PRP治疗过程中，将22G针(箭头)从下入路插入肌腱。
已经采用了各种治疗方法来治疗PT, 包括体育锻炼，特别是离心运动疗法(EET), 这得到了文献证据的支持，因此似乎是首选的治疗方法。然而，其他治疗方法也可独 立或同时应用，以促进这种具有挑战性的病理状况的愈合，例如电疗、按摩、胶带、消炎 药或皮质类固醇注射、体外冲击波治疗、硬化注射，在困难病例中，甚至可以考虑手术。 然而，结果往往差强人意，恢复缓慢，有时甚至不完整。调节病变肌腱中的生物活性因 子可能会增加组织再生的潜力，富血小板血浆(PRP) 注射结合针刺刺激，可能引起内部 出血，从而引起炎症反应和修复过程，以及注射的血小板生长因子的生物刺激。 PRP 释 放可以激活循环衍生细胞，其在组织愈合过程中起着至关重要的作用，并刺激基质分子 的基因表达，胶原蛋白的产生和肌腱细胞增殖(如图7-10所示)。López-Royo 等研究的 重要发现是，所有分析微创技术的研究，如PRP、干针或细胞，当联合偏心运动疗法时，在治疗后和随访中都被发现对PT 有效。此外，与其他短期治疗方法相比，将剂量大于4 mL的PRP 技术与持续超过6周的运动计划联合使用，在功能和疼痛方面获得了更好的 效果。多个研究表明，在多次PRP 注射治疗的肌腱数量较多的情况下，获得的结果随着 时间的推移是稳定的，并且在长达4年的随访中保持了良好的效果。在第6个月和第12 个月的随访中，PRP 注射比体外冲击波治疗更有效。
第六节超声引导PRP 治疗跟腱病
跟腱病(achilles tendinopathy,AT)是运动中最常见的损伤之一，起因于跑步和重 复跳跃，是一种慢性的活动限位综合征，定义为跟腱存在疼痛和增厚。目前的研究估 计，跑步者的AT年发病率为7%～9%,前跑步者的终生患病率为52%。病理通常发生 在两个位置：55%～65%在肌腱中部(插入处近端2cm～6cm),20%～25% 在插入处。 MRI-T2图像显示跟腱中段增厚和信号改变，跟腱末端病、跟骨厚滑囊炎和浅表滑囊炎 (如图7-11所示)。AT 包括几种重叠的病理，被认为是肌腱过度使用和愈合反应失败的 结果；观察到腱细胞的偶然增殖，伴随胶原纤维的破坏和随后非胶原基质的增加；炎症 的作用尚不清楚且有争议，临床上与慢性变性(而不是炎症)和肌腱组织的微撕裂有关。 发病是典型的隐匿性和慢性的性质，虽然偶尔一个病人可能表现为急性肌腱病。AT可 致残，包括疼痛、僵硬和功能丧失。肌腱和肌腱旁组织之间的粘连，并伴有炎症(肌腱旁 病变),可能是症状的来源之一；在肌腱的腹侧，新生血管的存在与疼痛有关，伴随新血 管的新生神经支配水平的降低与临床改善相关。纵向超声图像可见慢性AT 肌腱中段 梭状肿胀，前后直径增加，肌腱浅表部分的回声减少；纵向彩色多普勒图像显示新生血 管丰富、腱内新生血管从肌陡腹侧插入(如图7-11、图7-12所示)。
图7-11临床主诉部位与跟腱病理部位的(a) 和 MRI(b) 相关性
注：中段跟腱病(红色括号),跟骨后滑囊炎(黄色箭头),末端跟腱病和浅表滑囊炎(蓝色箭头)。 图b 显示跟腱增厚和信号改变(*)
图7-12纵向超声图像
注：可见慢性AT 中段梭状肿胀，前后直径增加，肌腱浅表部分的回声减少；纵向彩色多普勒图像，显 示新生血管丰富，腱内新生血管从肌腱腹侧插入。
迄今为止，AT 的保守治疗是偏心负荷运动、药物治疗、压力操纵(Astym 治疗)、糖 皮质激素、玻璃酸钠和PRP 注射治疗和体外冲击波ESWT 。偏心运动是一种主要的治 疗方法，这也与冲击波治疗和PRP 应用于肌腱病变区域相结合。其中，超声引导大容 量注射(high-volume image-guided injection,HVIGI))是一种有效治疗手段，大剂量的 生理盐水、类固醇和局麻药注射(先注射10mL0.5% 盐酸丁哌卡因和25mg 醋酸氢化可 的松的混合物，然后注射40mL 生理盐水)注射到跟腱周围组织和Kager 脂肪垫之间的 界面(如图7-13所示)。高体积被认为对神经血管的生长和肌腱周围组织之间的黏附有 机械作用(打破粘连和可能破坏腱周围新血管和神经),但也可能对疼痛和局部敏化有影 响。HVIGI 仅可用于插入性和非插入性跟腱病的患者，而避免用于大撕裂的患者。众 所周知，类固醇注射在短期内改善肌腱病的疼痛和功能非常有效，但类固醇注射的长期 预后较运动差。
图7-13超声引导下HVI 时的横向图像
注：显示针放置在肌腱腹侧的肌腱和 Kager 的脂肪垫之间(图中展示了肌腱和 Kager 脂肪垫之间的目标 区域),目的是从来自其腹侧的新血管中剥离肌腱。
巩栋等的体外实验研究发现，I 型胶原酶注射可成功构建兔跟腱病模型，PRP 治疗可增加跟腱硬度和最大断裂负荷，上调I 、Ⅲ 型胶原蛋白表达水平，改善跟腱胶原纤 维结构和形态，促进兔跟腱病的恢复。 Hanisch 等研究发现，当所有其他治疗方案都失 败时、PRP 是治疗AT的一种有效治疗方法，PRP 可达到最小临床效果的可能性相当高； LR-PRP 或 LP-PRP 的选择似乎取决于个人偏好，因为使用LR-PRP 和LP-PRP 治疗的 患者之间没有显著差异。Boesen 等在针对慢性AT 患者的随机、安慰剂对照临床研究中， 证实了偏心训练的积极临床效果，但表明在研究的时间点上，HVIGI 或多次PRP 注射(每 隔2周，注射4次)联合治疗优于单独的偏心训练。此外，HVIGI 似乎在短期(6周和12周) 改善疼痛、功能和患者满意度方面更有效，但在中期(24周)却不是。在临床工作中，采 用小针刀松解跟腱周围也同样达到HVIGI 松解粘连、破坏新生血管神经的作用，同时 可激活病变肌腱，联合多次PRP 注射治疗慢性AT, 最终临床效果显著。从下到上小针 刀松解、激活跟腱，然后22G 针(箭头)注射PRP(如图7-14所示)。
图7-14跟腱纵向超声图显示跟腱中部物质增厚(箭头)和低回声
第七节 富血小板血浆在足底筋膜炎中的应用
一 、足底筋膜炎的表现及机制
足底筋膜炎是成人慢性足跟疼痛的最常见原因，又称足跟疼痛综合征、慢性足跟疼 痛，它是由跟骨内侧结节上足底筋膜的反复应力引起的，通常与腓肠肌紧绷有关。临床 诊断主要依靠病史和体格检查进行，影像学检查仅用于非典型表现和对初始治疗无效 的患者。临床表现为晨起下地或休息一段时间后走路时足跟疼痛，行走后疼痛常好转， 但是长时间、连续的站立及行走、负重或剧烈活动后疼痛再次发生，疼痛部位集中在足 底筋膜跟骨的起点、跟骨内侧结节处。
足底筋膜是跖骨至跟骨之间纵行排列的扇形弹性结缔组织，前端附着于足趾后端 附着于跟骨结节，呈前宽后窄状，正常厚度为2～4mm 。足底筋膜由胶原纤维与弹力纤 维呈网状排列组成(如图7-15所示),其通过绞盘机制(windlass mechanism)绷紧，使纵 弓抬高、后足内翻、腿部外旋，有着维持足弓、保护足底血管及神经等重要作用。
图7-15足底筋膜解剖示意图
足底筋膜炎的病因尚不明确，可能涉及多种因素，可能的危险因素包括肥胖、长时 间站立或跳跃、平足症、踝关节背屈减少、足内在肌力弱和下肢的灵活性差，也可能与 系统性风湿性疾病、反应性关节炎和脊柱关节病相关。足底筋膜炎以前被认为是一种 纯粹的炎症性疾病，然而最近的证据表明主要是退行性改变。足底筋膜呈弓弦状维系 着足底各骨质结构，当受力超过最大应力或反复牵拉会导致足底筋膜的撕裂损伤，这反 过来又导致炎症及出现撕裂和退行性炎症的恶性循环，组织学上的病理变化表现为筋 膜的炎性浸润、退变、胶原纤维排列紊乱、黏液基质增加、血管成纤维细胞过度增殖和 钙 化 。
影像学检查：X 线片有助于排除跟骨骨折或其他的骨性病理性改变，有助于发现 跟骨骨刺，但是骨刺的存在或缺失与患者的症状无必然关系；MRI 可见足底筋膜增厚、 T2WI和STIR 信号增强。超声检查是诊断和评价足底筋膜炎治疗效果的一项非常敏感 的指标，足底筋膜跟骨止点的厚度，正常时厚度不超过4mm (如图7-16所示),足底筋膜 炎时可见附着处筋膜厚度超过4mm、回声减低、跟骨附着处低回声、筋膜和周围组织之 间边界模糊以及筋膜及周围软组织的血流信号增强。
二、足底筋膜炎的治疗
目前，足底筋膜炎的治疗主要以非手术治疗为主，治疗方法包括牵张训练、石膏固定、矫形鞋垫治疗、非甾体类抗炎镇痛药物、局部药物注射治疗、体外冲击波治疗等，非 手术治疗6～12月无效者需进一步行足底筋膜切开松解术、射频微腱切断术、跟骨截骨 术等手术治疗。其中，局部注射类固醇激素(CS) 是足底筋膜炎的常见治疗选择，将药 物注射至准确的靶点后，短期内能明显改善疼痛症状。但是激素局部注射常导致如筋 膜变脆引起撕裂、脂肪垫变薄萎缩、局部脓肿甚至骨髓炎等不良反应。 PRP 具备CS 相 同的减轻炎症的作用，且比CS 更有优势，因为其独特的生物再生特性能调节足底筋膜 变性。PRP 含有丰富的生长因子和生物活性细胞因子，它们被认为通过增强细胞迁移、 改善细胞增殖、促进血管生成和增加基质沉积来影响愈合。 PRP 还能释放血管内皮生 长因子，促进血管生成，并可能通过改善新生血管的形成和修复来促进退行性疾病的愈 合。Hurley ET等对几项随机对照试验(RCTs) 进行系统评价，以比较富血小板血浆(PRP) 或类固醇激素(CS) 注射是否能降低足底筋膜炎的疼痛程度并改善患者的预后，共收录 了9项随机对照试验，将239例PRP 患者与240例CS 注射患者进行了比较，在第1、1.5、
3、6和12个月时，对两组视觉模拟量表(VAS)疼痛评分和美国足踝协会(AOFAS) 评分 进行比较，使用RevMan 进行统计分析，结果显示，PRP 组所有时间点VAS 评分均优于 CS 组，3月前两组AOFAS 相当，但6月后PRP 组明显优于CS 组，这表明PRP 可获得更 长久疼痛缓解和功能改善，其证据等级为1级。Soraganvi P等人进行前瞻性双盲研究， 将60名保守治疗失败(足跟疼痛超过6周)且足底筋膜厚度超过4mm 的慢性足底筋膜炎 患者纳入研究，分别接受PRP 注射和类固醇注射。在注射前、注射后6周、3个月和6个 月对VAS 、AOFAS进行评估，在治疗前和治疗后6个月用超声评估足底筋膜厚度。结 果表明：PRP 组的平均VAS从注射前的7.14下降到注射后的1.41,CS 组的平均VAS从 注射前的7.21下降到注射后的1.93;PRP 组的平均AOFAS 得分从54提高到90.03,CS 组从55.63提高到74.67。PRP 组足底筋膜厚度由5.78mm 降至3.35mm,CS 组足底筋 膜厚度由5.6至3.75mm, 差异有统计学意义。
超声检查技术可较为准确地测量、对比患者足底筋膜的厚度，评估足底筋膜炎症水 肿的程度，为足底筋膜炎的诊断及治疗效果提供客观依据。此外，超声引导下的可视化 技术，可清晰显示足底筋膜、脂肪垫及跟骨的部位、筋膜厚度等情况，可准确引导穿刺 针到达筋膜表面或损伤部位，实时观察药物的分布情况，大大地提高了成功率并减少了 并发症。超声引导技术能减少注射治疗的并发症，但不能降低激素药物性质导致的不 良反应，仍可能造成肌腱等软组织萎缩和局部结构改变，因此足底筋膜炎需从单纯抗炎 转向抗炎与修复转变。富血小板血浆是最为常用的修复重建治疗方法，其是通过离心 自体血液后获得的血小板浓聚物，激活后能释放丰富的生长因子，如血小板源性生长因 子、转化生长因子、胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子等，在抗炎 的同时促进组织中细胞和基质的再生。
三、超声引导下的PRP 注射治疗
患者俯卧于治疗床，踝关节下方垫枕使其屈曲90°,足部悬垂于治疗床边缘，常规 消毒铺巾，超声高频线阵探头无菌化处理。将彩色超声探头纵切于跟骨结节处，可观察 到深面呈弧形强回声骨皮质结构为跟骨，中高回声的足底筋膜呈鸟嘴样附着于跟骨，条 索样向远端延伸，脂肪垫覆盖其前面。发生足底筋膜炎时可见足底跖筋膜厚度>4mm, 且回声降低，周围可见血流信号增加。超声引导下PRP 注射采用平面内/平面外进针法， 平面内法从跟骨方向向趾骨方向进针，针尖在超声引导下穿过脂肪垫，准确到达跖筋膜 表面时，注人PRP 2～4mL(如图7-17所示)。如超声扫查可见明确跖筋膜撕裂，可将针 尖抵达撕裂处，注射PRP1～2mL。
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