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依达拉奉在经颅内血肿微创引流术后硬膜外血肿患者中的应用 PPS
符元号1*,张晓娜2,谢忱忱3
(1. 金华市人民医院神经外科,浙江 金华 321000;2. 浙江金华广福肿瘤医院老年科,浙江 金华 321000;3. 浙江金华广福肿瘤医院神经外科,浙江 金华 321000)
[摘要] 目的 探究经颅内血肿微创引流术治疗的硬膜外血肿患者,术后应用依达拉奉对其神经功能和血清炎症-氧化应激反应的影响。方法 前瞻性将102例经颅内血肿微创引流术治疗的硬膜外血肿患者随机分为常规组和依达拉奉组,各51例,对比2组手术相关指标以及血清炎症因子、氧化应激和炎症-氧化应激指标之间的差异,以美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)和改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)分别评估患者神经功能和日常行动能力。结果 依达拉奉组住院时间较常规组明显缩短(P<0.05)。治疗后,依达拉奉组血清超敏C反应蛋白(high-sensitivity c-reactive protein,hsCRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、血清基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-9/-12、血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)含量及NIHSS评分明显低于常规组(P<0.05),超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平和MBI评分明显高于常规组(P<0.05)。结论 依达拉奉能够显著改善经颅内血肿微创引流术后硬膜外血肿患者的神经功能,降低炎症因子水平,增强抗氧化能力,提高患者的日常行动能力。
颅内硬膜外血肿起病急、进展快,若不及时治疗,则会导致严重神经功能障碍甚至危及生命,颅内血肿微创引流术是重要的治疗手段,但术后神经功能恢复仍面临挑战。术后炎症与氧化应激反应影响患者预后,缺血、缺氧激活炎症反应,促使炎症细胞浸润与因子释放,加重神经损伤、破坏血脑屏障,导致脑水肿形成,从而阻碍神经功能恢复[1]。依达拉奉具有抗氧化和抗炎作用,能减少自由基对神经细胞的损害,减轻炎症对脑组织的破坏,该药物在急性脑梗死、脑出血等神经系统疾病治疗中已被证实可改善患者的神经功能[2]。然而,依达拉奉在经颅内血肿微创引流术治疗的硬膜外血肿中的治疗效果,以及对炎症-氧化应激反应的调节机制,尚不明确。因此,本研究旨在探讨依达拉奉对经颅内血肿微创引流术后硬膜外血肿患者神经功能及炎症-氧化应激反应的影响,以期为相关临床治疗提供参考。
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对象与方法
1.1 研究对象
本研究属于前瞻性研究,选取金华市人民医院神经外科2020年5月至2023年5月收治的102例经颅内血肿微创引流术治疗的硬膜外血肿患者作为研究对象。本研究经本院伦理委员会批准后开展(No.KY2020039)。纳入标准:①依据磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)影像学表现以及临床体征诊断为硬膜外血肿[硬膜外血肿的判定标准参考了Kim等[3]关于硬膜外血肿的MRI影像学表现相关研究及硬膜外血肿临床体征[4],影像学中血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间,呈双凸透镜形或梭形,血肿体积达15mL及以上;中线移位不超过10mm;格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分9~15分,或存在头痛、呕吐、局灶性神经功能缺损进行性加重];②年龄18~75岁;③接受颅内血肿微创引流术治疗;④患者或其家属签署知情同意书。排除标准:①合并脑肿瘤、脑梗死等严重脑部疾病;②有严重肝肾功能障碍;③对依达拉奉过敏;④合并其他全身性严重感染性疾病;⑤合并精神系统疾病或智力发育障碍。按照随机数字表法对患者进行分组,对纳入患者生成随机数字,根据随机数字的大小顺序对患者编号排序,将前51个随机数字对应的患者分配至常规组,后51个随机数字对应的患者分配至依达拉奉组。每组51例。2组患者基线资料如表1所示,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
常规组:患者接受颅内血肿微创引流术及神经外科常规治疗。包括控制颅内压、维持水电解质平衡、营养支持和预防感染等。术后经引流管向血肿腔内注入注射用尿激酶(天津生物化学制药有限公司,国药准字H12020492,规格:10万单位/瓶)6万单位(溶于3~5mL生理盐水)。夹管4h后自然开放引流,每日1次,连用3~7d后拔管。术后予以抗生素预防感染,并定期冲洗血腔,术后随访30d。
依达拉奉组:在常规组治疗方法的基础上,于术后24h内开始静脉滴注依达拉奉(南京先声东元制药有限公司,国药准字H20200007,规格:10mg:5mL),取30mg溶解于100mL生理盐水中,每日静脉滴注1次,滴注时间不少于30min。连续用药2周。
1.3观察指标
1.3.1手术相关指标 记录手术相关指标,包括手术时间、术中出血量、术后残留血肿量、术后引流时间和术后住院时间。
1.3.2血清炎症因子指标 于术前和术后14d,使用免疫比浊法或酶联免疫吸附试验测定血清炎症因子水平。具体方法:采集患者空腹外周静脉血样本3mL,3000r·min-1离心10min后取血清。采用免疫比浊法测定血清中超敏C反应蛋白(high-sensitivity c-reactive protein,hs-CRP)浓度,并通过酶联免疫吸附试验测定血清中白介素-6(interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)含量。
1.3.3血清氧化应激指标 于术前和术后14d,利用酶联免疫吸附试验测定患者血清中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)和谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。
1.3.4血清炎症-氧化应激指标 于术前和术后14d,以酶联免疫吸附试验测定血清基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-9/-12,以高效液相色谱电化学法测定血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。
1.3.5神经功能指标 于治疗前及治疗1d,3d,7d,14d和30d后,利用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)对患者神经功能进行综合评估,该量表分值范围为0~42分,分值越高意味着神经缺损程度越严重[5]。
1.3.6日常行动能力指标 于治疗前及治疗1d,3d,7d,14d和30d后,利用改良Barthel指数(modified Barthelindex,MBI)对患者日常行动能力进行综合评估,该量表分值范围为0~100分,分值越高意味着日常生活行动能力越强[6]。
1.4统计学方法
使用SPSS23.0软件对数据进行统计处理。符合正态分布的年龄、手术指标和炎症因子等计量资料用均数±标准差(x̄±s)表示,其中2组NIHSS和MBI评分属于重复测量资料,采用重复测量方差分析模型进行统计分析,并进行事后Bonferroni两两比较;其他计量资料组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;性别、并发症、合并基础疾病等计数资料用例(%)表示,组间比较采用χ2检验。当P<0.05时,2组差异具有统计学意义。
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结果
2.1 2组手术指标比较
常规组和依达拉奉组手术时间、术中出血量、 术后残余血肿量和术后引流时间之间的差异在统计 检验中不显著(P>0.05),依达拉奉组住院时间 较常规组明显缩短(P<0.05),见表2。
2.2 2组血清炎症因子水平比较
术后14d,常规组和依达拉奉组hs-CRP,TNF-α和IL-6较术前降低(P<0.05);依达拉奉组hs-CRP,TNF-α和IL-6水平低于常规组(P<0.05),见表3。
2.3 2组血清氧化应激指标水平比较
术后14d,常规组和依达拉奉组SOD和GSHPx较术前升高(P<0.05),MDA较术前降低(P<0.05);依达拉奉组SOD和GSH-Px高于常规组(P<0.05),MDA水平低于常规组(P<0.05),见表4。
2.4 2组血清炎症-氧化应激指标水平比较
术后14d,常规组和依达拉奉组MMP-9,MMP-12和Hcy较术前降低(P<0.05),依达拉奉组MMP-9,MMP-12和Hcy水平低于常规组(P<0.05),见表5。
2.5 2组NIHSS评分和MBI评分比较
事后Bonferroni两两比较发现:与治疗前相比,常规组和依达拉奉组治疗后NIHSS评分随着时间的延长而逐渐降低,MBI评分随着时间的延长而逐渐提高;其中依达拉奉组治疗后1d,3d,7d,14d和30d的NIHSS评分明显小于常规组,MBI评分显著高于常规组,差异存在统计学意义(P<0.05),见表6和表7。
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讨论
颅内血肿微创引流术是治疗硬膜外血肿的常用手段,但该术式对术后神经功能损害及炎症-氧化应激反应干预作用有限。依达拉奉在急性脑梗死、脑出血等疾病治疗中已被证实具有改善神经功能的疗效。目前,依达拉奉对术后炎症-氧化应激反应的影响及其具体的作用机制还缺乏深入的研究。炎症和氧化应激反应在颅内血肿微创引流术后相互交织,形成一个复杂的网络,增加了准确评估依达拉奉对其影响的难度。本研究发现,依达拉奉组患者在治疗后血清炎症因子、MMP及氧化应激标志物水平显著低于常规组,同时伴随SOD和GSH-Px活性及MBI评分的提升(P<0.05),这提示依达拉奉可能通过双重抑制炎症级联反应与氧化应激损伤,促进神经功能修复,其作用机制与既往关于依达拉奉神经保护特性的研究相契合。
硬膜外血肿的发生通常伴随免疫系统的激活,导致多种炎症因子水平升高。在颅脑损伤患者中,术后脑脊液中hs-CRP的水平与脑损伤类型、病情进展和预后密切相关。IL-6和TNF-α等炎症因子通过激活中性粒细胞、血管内皮细胞或上调黏附分子的表达,释放活性氧对神经细胞造成直接损伤,加剧脑水肿和神经细胞损伤[7]。TNF-α和IL-6作为核因子(nuclear factor,NF)-κB下游关键促炎因子,其释放可加重血肿周围继发性脑损伤[8]。本研究发现,在颅内血肿微创引流术后应用依达拉奉的硬膜外血肿患者中,血清炎症因子hs-CRP,IL-6和TNF-α水平明显降低,且低于常规组(P<0.05),这与Hu等[9]的研究结果相似。依达拉奉对炎症因子的抑制作用可能与其调节NF-κB信号通路相关。本研究观察到依达拉奉组MMP-9和MMP-12水平显著降低,进一步揭示其可能通过抑制MMP活性,减少血脑屏障破坏及神经血管单元损伤。MMP-9的过度表达与脑水肿及神经元凋亡密切相关,而依达拉奉对MMP的抑制作用已在缺血性脑卒中被证实[10],本研究将该机制延伸至硬膜外血肿术后场景,具有创新性。
依达拉奉作为自由基清除剂,其抗氧化效应可通过直接中和羟自由基及抑制脂质过氧化实现。本研究发现,依达拉奉治疗后显著提高了血清SOD和GSH-Px的活性,降低了MDA的水平(P<0.05),这与Chen等[11]的研究结果相似,表明依达拉奉可有效恢复内源性抗氧化酶系统功能。Hcy作为氧化应激敏感分子,其水平降低可能与依达拉奉抑制还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶活性、减少超氧阴离子生成有关[12]。这种多靶点抗氧化机制可能协同减轻术后神经元线粒体功能障碍,促进轴突再生[13]。
患者使用依达拉奉后,NIHSS评分降低、MBI评分增加(P<0.05),提示抑制炎症-氧化应激通路可直接转化为临床获益。相似研究发现,急性缺血性脑卒中患者早期使用依达拉奉可在活动功能结局方面获益[14]。既往研究证实,TNF-α可通过激活胶质细胞加重白质损伤,而MMP-9过度表达可破坏神经元突触可塑性[15]。依达拉奉对上述通路的干预可能通过减少神经元凋亡、促进突触重塑,最终改善运动功能及日常行动能力。此外,氧化应激的缓解可能保护海马区神经干细胞,促进认知功能恢复[16],为未来研究提供了方向。
总之,经颅内血肿微创引流术治疗的硬膜外血肿患者术后应用依达拉奉可减轻炎症反应,提高抗氧化能力以调节氧化应激反应,进而改善神经功能与日常行动能力。
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美编排版:金霆辉
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