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官方公众号 点击蓝字关注我们 通信作者：叶颖江 教授 从“多模式”到“精准多模式”：腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）解读 鞠辉   沈凯   叶颖江 北京大学人民医院麻醉科 北京大学人民医院胃肠外科 引用本文: 鞠辉, 沈凯, 叶颖江. 从“多模式”到“精准多模式”：腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）解读[J]. 中华普通外科杂志, 2025, 40(11): 833-838. DOI: 10.3760/cma.j.cn 113855-20251011-00523. 长按识别下图二维码，阅读本刊更多内容： 摘要 腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）发布，标志着对疼痛管理进一步的规范化和精确化。本解读从多模式镇痛的角度对指南推荐意见涉及的镇痛药物和非药物性策略在围手术期的联合应用进行了详细的分析，有助于涉及疼痛管理的围手术期医护团队更好地了解疼痛管理的方法策略。    2005年以来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南的发布，使ERAS医疗模式在全球得到广泛推荐和应用 ［ 1 ］ 。ERAS指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应，达到快速康复的目的。核心是以患者为中心，促进短期和长期预后，其中围手术期镇痛占有重要的地位，通过多种方式方法减轻应激反应。 横断面调查研究揭示：腹部手术后中重度急性疼痛的发生率高达40%~50% ［ 2 ］ 。疼痛控制不佳与术后并发症增加有关，对生活质量和功能的恢复产生负面效应，也是持续疼痛和长期服用阿片药物的危险因素。尽管近年来急性疼痛的治疗手段明显增加，急性疼痛发生的绝对数量和程度仍是临床医师要应对的巨大挑战。阿片类药物单次或患者自控镇痛泵的使用仍然是疼痛治疗的基础手段，但其显著的不良反应限制了临床应用。 腹部手术后急性疼痛包括体表切口导致的躯体痛，内脏器官损伤导致的内脏痛以及组织损伤、局部炎症反应导致的炎性痛 ［ 3 , 4 ］ ，炎性痛可造成痛觉超敏、促进急性疼痛向慢性疼痛转变 ［ 5 ］ 。疼痛性质不同，减少疼痛和降低疼痛程度的方法也不同。本指南始终围绕这一点撰写，为围手术期腹部手术镇痛提供了指导意见。微创术式包括多孔腹腔镜技术和单孔腹腔镜技术、达芬奇手术的广泛开展，减少了切口大小，降低了疼痛的程度，与开放手术相比也改变了麻醉和镇痛方式方法的选择。针对不同的腹部手术可以采用超声引导下区域神经阻滞技术、硬膜外阻滞、鞘内吗啡、静脉镇痛药物等多种方法。临床医师根据经验，采取各种组合，以达到最佳治疗效果，减少并发症的发生。近年来随着超声引导神经阻滞的发展和普及，以及微创术式的开展，躯体痛已逐步得到有效控制，硬膜外阻滞的使用率亦有明显下降 ［ 6 ］ ，内脏痛及炎性痛成为急性疼痛管理的主要矛盾，是近年来疼痛管理的关注焦点，也是疼痛药物研发的靶点。尽管阿片类药物仍是疼痛治疗的基本药物，但由于多模式镇痛理念的普及以及新型镇痛药物的问世，传统阿片类药物用量逐步下降。 指南的制订也体现了疼痛管理的重要性。疼痛管理是国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展中的重要一环，国家卫生健康委指引下，各级医院探索建立医院疼痛综合管理制度，规范医院疼痛综合管理流程，提升疼痛综合管理医疗服务质量和安全。腹部手术数量多，围手术期疼痛的预防和处理需要外科和麻醉科的共同参与来实施规范化、精准化围手术期疼痛管理，促进腹部手术患者术后快速康复。中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会组织多领域专家撰写本指南，对接受腹部手术的成人患者围手术期疼痛涉及的医护人员提供了参考依据，对具体措施采取了强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（不能确定干预措施的利弊），特别指出指南不具有强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据。 一、 围手术期疼痛管理目标和原则 一项国际共识明确在临床研究中围手术期疼痛管理的六大终点指标 ［ 7 ］ ：24 h疼痛程度（静息痛和动态痛），术后恶心呕吐发生，术后恢复质量指数（QoR Score or QoR-15），胃肠道功能恢复时间，下地活动时间和睡眠质量。其他观察指标还包括呼吸功能：包括咳嗽、深呼吸功能恢复，减少术后阿片类药物的使用和不良反应，减少各种镇痛措施可能引起的伤害如神经损伤和重要脏器损害，减少慢性痛的发生等。近年来也关注疼痛给患者带来的心理影响。 围手术期镇痛贯穿于术前、术中和术后康复的全过程，要实现这些目标就需要系统化干预减轻患者疼痛，包括个体化镇痛、全程动态评估、多模式镇痛等。 二、 围手术期疼痛术前影响因素和评估工具 术前焦虑、抑郁、疼痛灾难化等心理状态、疼痛敏感性较高、有慢性疼痛史、睡眠障碍、年轻患者、女性、肥胖、吸烟等均是术后急性疼痛的危险因素，与术后疼痛的强度和持续时间、镇痛药物使用量密切相关 ［ 8 ］ 。基因多态性可能影响阿片类药物代谢效率，导致镇痛效果差异 ［ 9 ］ 。文化背景和教育水平也会影响疼痛管理的效果。 疼痛评分是围手术期疼痛治疗重要的追踪指标，一方面观察镇痛的效果，另一方面偏离常规治疗曲线的异常，可能提示术后并发症的发生 ［ 10 ］ 。 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表（numerical rating scale，NRS）是目前临床实践和科研中最常用的单维度评估工具。语言障碍或认知功能受限的人群常采用面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS），理解力及语言能力低的患者则可以采用语言评价量表（verbal rating scale，VRS）。需要注意的是这些疼痛评分可能受情绪、睡眠和其他药物等多重因素影响，要谨慎对待，避免过度镇痛 ［ 11 ］ 。 多维度评估工具常用的量表包括简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）、McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）及其简化版（SF-MPQ）、整体疼痛量表（global pain scale，GPS）、健康调查简表（the 36-item short form health survey，SF-36）、临床调整疼痛评估工具（clinically aligned pain assessment tool，CAPA）等。这些多维度评估量表除了评估疼痛的性质、强度外，还关注疼痛对于患者情绪、心理、睡眠及日常行为/生活质量的影响。 基于功能的评分得到越来越多的重视，但目前临床实践没有公认的对围手术期基于功能的动态痛的评估方法 ［ 12 ］ 。 三、 多模式镇痛常用的方法 （一）术前宣教和非药物性策略 术前宣教是强推荐的策略之一，有助于改善围手术期焦虑、降低疼痛评分、减少术后阿片类药物用量，可以采用标准化和个体化视听教育、心理干预等方法，使患者熟悉手术流程，对疼痛有一定预期，也建立疼痛能得到很好治疗的信心，避免实际疼痛程度和预期疼痛完全缓解之间产生巨大的差异 ［ 13 ］ 。虚拟现实技术通过其独特的沉浸式体验和注意力分散效果，可以起到相似的作用 ［ 14 ］ 。 此外，ERAS中涉及的术前准备措施包括戒烟戒酒、改善营养状态和锻炼，对术后疼痛评分也有积极的作用。非药物性策略还包括认知行为疗法、针灸、电刺激等。 （二）术前预防性镇痛 对于术前预防性镇痛，指南均为弱推荐。包括术前预防性使用加巴喷丁或普瑞巴林以及阿片类药物和非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflamamm atory drugs，NSAIDs），包括选择性环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，需要注意药物相关不良反应，如加巴喷丁可能增加术后嗜睡发生风险 ［ 15 ］ 以及NSAIDs类常见的出血等不良反应 ［ 16 ］ 。 （三）区域阻滞 近年来区域阻滞技术被认为是多模式镇痛的核心组成部分，包括硬膜外阻滞、筋膜平面阻滞和局部切口浸润。 腹部手术种类多，切口部位多，可以根据切口的部位选择不同方式的不同入路的阻滞方法。指南中为强推荐级别的方法包括腹横肌平面（TAP）阻滞、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞、伤口局部浸润。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）、椎旁阻滞和硬膜外阻滞均为弱推荐。此外，竖脊肌阻滞是2016年首次报道的新型筋膜间平面阻滞技术，有研究表明其在腹部手术中镇痛的有效性，由于循证证据尚不充分，暂未列入本次指南 ［ 17 ］ 。 1.TAP阻滞（推荐级别：强；证据分级：中）：常用入路包括肋缘下入路和腋中线入路。TAP阻滞的镇痛效果与阻滞入路、手术切口位置密切相关。对于肝胆、胰脾、胃等上腹部手术，建议采用肋缘下TAP阻滞 ［ 18 ］ 。对于结直肠、阑尾和疝等下腹部手术，建议采用腋中线入路TAP阻滞 ［ 19 ］ 。 2.腹直肌鞘阻滞（推荐级别：弱；证据等级：中）：腹直肌鞘阻滞可以有效降低腹部手术后（包括胆囊切除术、疝修补术等）疼痛评分，尤其适用于正中切口的腹部开放手术（包括开腹胃、结肠、肠系膜血栓等手术）（推荐级别：弱）。对于腹腔镜胆囊切除术，腹直肌鞘阻滞的作用存在争议。 3.QLB（推荐级别：弱；证据等级：中）：QLB（推荐级别：弱）是将局部麻醉药注入到腰方肌邻近的筋膜间隙内，阻滞在其内行走的胸腰神经而发挥镇痛作用，穿刺路径主要包含前路、后路、外侧入路，肌内入路因其有效性和并发症使用少。QLB前路穿刺阻滞范围可达T 6~L 1，适用全腹部手术 ［ 20 ］ ，缓解内脏痛的效果优于其他入路，腰丛阻滞概率大。目前常使用0.2%~0.5%的罗哌卡因单侧0.2~0.4 ml/kg或15~30 ml。外侧入路和后侧入路适用于脐下腹部手术。与TAP阻滞相比，QLB具有更长的镇痛时间，效果更好 ［ 21 ］ ，但对操作者的技术要求较高。 4.椎旁阻滞和硬膜外阻滞（推荐级别：弱；证据等级：中）：这两种阻滞在指南中也是弱推荐，单次和连续椎旁阻滞可减轻多种腹部手术后疼痛，在开放腹股沟疝手术、腹腔镜胆囊切除术和开放肝脏手术、开放胰腺癌根治术和开放胆囊切除术患者中有良好的镇痛效果，并降低术后恶心呕吐的发生风险 ［ 22 ］ 。硬膜外阻滞镇痛和抗应激作用确切，促进胃肠道恢复和减少阿片药物使用，对死亡率可能影响不大。鞘内吗啡的使用指南未提及，在某些国家有不同程度使用。椎旁阻滞和硬膜外阻滞更具侵入性并具有更大的不良反应风险，表现为低血压、恶心呕吐、尿潴留、下肢运动/感觉异常和操作相关的失败率，这是硬膜外阻滞在全球范围使用比例下降的原因。在腹部手术患者中，筋膜平面内神经阻滞与硬膜外阻滞对术后早期疼痛评分的影响可能相似 ［ 23 ］ ，外周神经阻滞操作的安全性高于硬膜外穿刺，后者越来越多地被筋膜间隙平面阻滞和（或）手术部位浸润所替代。 5.髂腹下/髂腹股沟神经阻滞（推荐级别：强；证据等级：中）：髂腹下/髂腹股沟神经阻滞可以减轻腹股沟疝修补术后疼痛，优于TAP阻滞 ［ 24 ］ 、不劣于QLB的镇痛效果。 6.伤口局部浸润（推荐级别：强；证据等级：高）：局部伤口浸润（单次给药或连续给药）镇痛效果确切，促进早期活动和缩短住院时间，在腹部手术患者中效果尤其明显 ［ 25 ］ ，在切口痛更突出的开放腹部手术中优势更大。采用右美托咪定或地塞米松作为局部麻醉药佐剂可延长局部伤口浸润的镇痛时间。 7.竖脊肌阻滞：竖脊肌平面阻滞是将局部麻醉药注射在竖脊肌和横突尖端之间的筋膜平面，药物扩散到脊神经而发挥作用。根据注射部位的不同，可向上下扩散2~5个平面，广泛用于胸腹手术的镇痛。其安全性高、操作简单、扩散范围广 ［ 26 ］ 。 硬膜外阻滞、椎旁阻滞和竖脊肌阻滞、QLB对躯体痛和内脏痛均有效果，但TAP和腹直肌鞘阻滞对内脏痛没有减轻作用。 肝肾功能不全的患者接受单次区域阻滞时可以使用正常浓度和剂量的局部麻醉药；若重复给药或行连续区域阻滞，应根据患者情况减少局部麻醉药用量。 （四）围手术期全身镇痛药物选择 指南中作为强推荐级别使用的药物包括κ受体激动剂、NSAIDs、右美托咪定和艾司氯胺酮。 1.利多卡因：静脉利多卡因有镇痛、抗炎、抗肿瘤等多重作用，对伤口愈合和结直肠手术后胃肠道功能的早期恢复可能也有积极作用，目前研究正在进行 ［ 27 ］ 。ERAS指南建议使用利多卡因作为多模式镇痛的组成部分，但尚需更多证据。常用的策略为负荷剂量应≤1.5 mg/kg，持续10~20 min；静脉输注应≤1.5 mg·kg -1·h -1，累计输注时间≤24 h，累积剂量不应超过120 mg/h。围手术期静脉输注利多卡因常规治疗窗内全身毒性反应事件少见且多表现为轻微不良反应，如嗜睡、头晕、口唇麻木、耳鸣和心动过缓，无需特殊治疗；此外不应与其他局部麻醉药相关措施同时或在其作用时间内使用，应随时备有20%的脂质乳剂。 2. κ受体激动剂：κ受体（尤其是胃肠道内高表达）参与感受内脏伤害性刺激，κ受体激动剂作为指南强推荐级的药物，是近年来研究针对内脏痛的热点药物，可有效缓解腹部手术后疼痛，较μ受体激动剂更具优势（推荐级别：强；证据等级：高）。κ受体激动剂包括非选择性κ受体激动剂（如羟考酮、纳布啡等）和选择性κ受体激动剂（如安瑞克芬），作用部位分为外周选择性（如安瑞克芬）和非外周选择性，外周选择性κ受体激动剂在有效镇痛的同时可减少呼吸抑制、镇静等中枢神经系统不良反应。羟考酮、布托啡诺和纳布啡在腹腔镜手术后的镇痛尤其内脏痛的优势已得到证实。安瑞克芬是全球首个获得镇痛适应证的高选择性外周κ阿片受体激动剂，通过降低脊髓背根神经节和外周神经末梢的兴奋性发挥外周性止痛和止痒作用，其外周选择性强，脑/血浆浓度比值为0.001，可避免呼吸抑制、镇静、成瘾等中枢不良反应，用于腹部手术患者术后镇痛不仅疗效优异，同时安全性好，术后恶心呕吐的发生率低于安慰剂组 ［ 28 ］ 。后续的研究应进一步探索安瑞克芬减少恶心呕吐的作用机制。此外安瑞克芬还具有止痒作用，是否可减少围手术期瘙痒的发生有待进一步验证。 3. NSAIDs：NSAIDs包括非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂，是控制炎性疼痛的重要手段 ［ 29 ］ ，选择性COX-2抑制剂优于非选择性COX抑制剂，可缩短择期腹部手术患者术后排气、排便及耐受饮食时间，降低胃肠手术后恶心呕吐发生率和肠梗阻风险。NSAIDs是术后镇痛的基础用药，在多模式镇痛中发挥重要作用。 4.右美托咪定：围手术期静脉使用右美托咪定包括镇痛泵复合使用减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量并改善镇痛效果 ［ 30 ］ ，且术后恶心呕吐和瘙痒发生率更低、患者满意度更高，同时还具有抗炎、免疫保护和改善胃肠道抗微循环作用，可能对内脏痛也有效果。在围手术期应用优势明显，但需注意心动过缓、低血压和过度镇静等不良事件的发生风险。指南建议对于2 h以内的手术，可以仅给予0.5~1.0 μg/kg负荷量，注意给药时间尽量在15 min以上；对于长时间手术，可考虑持续以0.2~0.7 μg·k -1·h -1的速率输注右美托咪定，建议手术结束前至少1 h停药以避免影响麻醉苏醒。与阿片类药物复合用于术后自控静脉镇痛时，右美托咪定的常用背景输注剂量为0.03~0.05 μg·kg -1·h -1、单次按压剂量0.06~0.10 μg/kg。 5.艾司氯胺酮：围手术期应用艾司氯胺酮可减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量、降低术后24 h疼痛评分，且不增加中枢神经系统不良反应及恶心呕吐发生风险（推荐级别：强），不良事件的发生率更低 ［ 31 ］ 。其抗抑郁的作用近年在围手术期领域研究也得到关注。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，效价比约为2∶1。用作全身麻醉辅助用药时，单次静脉注射剂量一般为0.2~0.3 mg/kg，维持输注时速率不超过0.3 mg·kg -1·h -1；需注意停药时间，避免苏醒延迟。艾司氯胺酮常与阿片类药物联合使用于自控静脉镇痛，48 h的镇痛泵艾司氯胺酮剂量为0.5~2.0 mg/kg，背景输注速率0.010～0.033 mg·kg -1·h -1；单次按压的剂量通常每次不超过0.5 mg，间隔时间不少于15 min。 四、 精准多模式镇痛的实施 多模式镇痛才能实现疼痛管理目标，有效的多模式镇痛要使患者的应激反应、疼痛强度和疼痛带来的痛苦最小化，避免大剂量单一药物带来的不良反应，加速患者早期下地活动和恢复生活能力 ［ 32 ］ 。 在术前评估和全程动态评估的基础上通过多模式镇痛，联合使用不同作用机制的药物，通过多种给药途径包括静脉、区域神经阻滞和神经轴阻滞等以及非药物手段，针对疼痛产生的多个环节进行干预，从而达到更全面、更安全的疼痛管理方式，并根据手术方式和患者情况进行个体化镇痛。 多模式镇痛的核心组成部分是区域神经阻滞，尤其是筋膜平面内神经阻滞和局部伤口浸润，选择最佳技术的挑战在于日常临床实践中的实用性，建议采用较少数量的多功能、有效且易于执行的方法，如TAP。 在术前策略的基础上，针对腹部手术疼痛的三个来源，常选择筋膜平面内神经阻滞或伤口浸润阻滞（单次或持续）+κ受体激动剂（分次或自控镇痛，优先外周选择性κ受体激动剂）+NSAIDs+静脉镇痛药物（如右美托咪定、艾司氯胺酮、利多卡因）组合使用。对于开放性腹部手术，硬膜外阻滞+NSAIDs也是可选方案，但需注意并发症 ［ 33 , 34 , 35 ］ 。 五、 结语 腹部手术术式广泛，患者群体多样，疼痛的程度和对镇痛的需求差异很大，镇痛策略需要考虑多种相关因素。 规范化的多模式、精准镇痛不仅可改善腹部手术患者的疼痛管理效果、提高患者满意度，更有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低慢性疼痛发生风险、提升患者术后康复质量，为患者尽早回归正常的生活和工作提供基础保障。本指南基于国内外最新的循证医学证据，为腹部手术患者的围手术期疼痛管理提供了指导。 参考文献 （在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献） [1] Ljungqvist O ,Scott M ,Fearon KC . Enhanced recovery after surgery: a review[J]. JAMA Surg, 2017,152(3):292-298. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4952 .  返回引文位置Google Scholar  百度学术  万方数据 [2] Liu Y ,Xiao S ,Yang H ,et al. Postoperative pain-related outcomes and perioperative pain management in China: a population-based study[J]. Lancet Reg Health West 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“ 点击蓝字 关注我们 环泊酚与丙泊酚用于脑肿瘤切除术麻醉对脑氧代谢及不良反应的影响 PPS  王志杰*，徐珊，王剑 （广州医科大学附属脑科医院麻醉科，广东 广州，510370） [摘要]目的　探讨环泊酚与丙泊酚在脑肿瘤切除术患者麻醉中对脑氧代谢及不良反应的影响。方法　选取 2022 年 3 月至 2024 年 2 月广州医科大学附属脑科医院收治的脑肿瘤切除术患者作为研究对象。依据预先制定的纳入与排除标准，最终纳入 120 例患者。根据患者术中实际应用的麻醉维持药物进行回顾性分组，将采用环泊酚维持麻醉的 60 例患者纳入环泊酚组，采用丙泊酚维持麻醉的 60 例患者纳入丙泊酚组。比较 2 组术前 （T0）、术后 24 h （T1）、术后 72 h （T2） 的脑氧代谢指标[颈内静脉血氧饱和度 （jugular venous bulb oxygen saturation，SjvO₂）、脑氧摄取率 （cerebral oxygen extraction rate，CERO2）]、简易精神状态检查量表 （Mini-Mental State Examination，MMSE）评分，并统计不良反应。结果　环泊酚组 T1、T2 时 SjvO2、CERO2及 MMSE 评分均高于丙泊酚组（P < 0.05）；环泊酚组在 T1 时不良反应总发生率低于丙泊酚组（P < 0.05）。结论　环泊酚可改善脑肿瘤切除术患者脑氧代谢，提高术后认知功能，降低不良反应发生率。 脑肿瘤切除术是神经外科常见且复杂的手术之一，麻醉方案的选择对患者术中脑氧代谢、术后认知功能恢复具有重要影响[1-2]。近年来，静脉麻醉药物的选择和应用成为临床关注的热点，其中丙泊酚作为广泛使用的静脉麻醉剂，因其起效快、代谢快和不良反应少，被广泛应用于神经外科手术[3]。然而，丙泊酚可能导致部分患者认知功能障碍及脑氧代谢的改变。环泊酚作为新型 γ-氨基丁酸（gammaaminobutyricacid，GABA） 受体激动剂，已在胸腔镜手术、内镜检查中显示出更优的血流动力学稳定性及更低的神经抑制残留风险[4]。但目前针对脑肿瘤切除术环泊酚对脑氧代谢关键指标的调控作用及其与术后认知功能的关联机制尚未明确，且缺乏与丙泊酚的对照研究数据比较。基于此，本研究以脑肿瘤切除术患者为研究对象，聚焦脑氧代谢、认知功能关联轴，为优化术中麻醉管理、提高手术安全性及改善患者预后提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究为单中心回顾性研究，通过广州医科大学附属脑科医院伦理委员会审批[批件号：（2025）第（081）号]。选取 2022 年 3 月至 2024 年 2 月本院收治的脑肿瘤切除术患者作为研究对象，依据预先制定的纳入与排除标准，对电子病历及麻醉记录进行系统筛选与数据提取，最终纳入 120 例患者；样本量由研究期间符合标准的连续入组病例数决定，未进行事前效能估算。纳入标准：①经头颅增强磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） + 电子计算机断层扫描 （computed tomography，CT） 平扫确诊为颅内肿瘤，且手术方案为择期幕上脑肿瘤切 除 术 ； ② 美 国 麻 醉 医 师 协 会 体 格 状 况 分 级（American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification，ASA） I ~ Ⅲ级；③肿瘤的位置、大小和生长方式允许进行外科切除；④肿瘤位于额叶、颞叶、顶叶非功能区，未累及核心功能中枢；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①对丙泊酚、环泊酚或研究中其他用药 （咪达唑仑、舒芬太尼等） 成分过敏者；②患有其他恶性肿瘤；③肿瘤位于深部脑区 （如丘脑、脑干）；④术前存在脑疝、颅内压 > 20 mmHg （1 mmHg ≈ 0.133 kPa）或近期 1 个月内有颅内出血史。根据患者术中实际应用的麻醉维持药物进行回顾性分组，将采用环泊酚维持麻醉的 60 例患者纳入环泊酚组，采用丙泊酚维持麻醉的 60 例患者纳入丙泊酚组。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。 1.2 方法 丙泊酚组：①麻醉诱导：咪达唑仑注射液 （江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg·kg-1 + 枸橼酸舒芬太尼注射液 （江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203653，规格：10 mL∶50 ug） 0.3 μg·kg-1 + 苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20183042，规格: 5 mL∶10 mg） 0.15 mg·kg-1，静脉注射丙泊酚乳状注射液（国内某制药公司，规格：50 mL∶0.5 g）2.0 mg·kg-1。②麻醉维持：丙泊酚 4 ~ 6 mg·kg-1·h-1 持续泵注，注射用盐酸瑞芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197，规格 ：1 mg）1 ~ 2 μg ・ kg-1 ・min-1，间断追加泵注顺阿曲库铵 0.1 mg·kg-1·h-1，维持肌松。③术毕苏醒：手术结束前 30 min 停用苯磺顺阿曲库铵，结束时停用丙泊酚及盐酸瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复（潮气量 > 6 mL·kg-1，呼吸频率 12 ~ 20 次·min-1）、意识清醒后拔除气管导管。  环泊酚组：①麻醉诱导：环泊酚注射液（国内某制药公司，规格：20 mL∶50 mg） 剂量 0.4 mg·kg-1（静脉推注，速度 5 mL·min-1），其余用药 （咪达唑仑、枸橼酸舒芬太尼注射液、苯磺顺阿曲库铵注射液）的种类、剂量、给药方式均与丙泊酚组一致。②麻醉维持：环泊酚持续泵注，剂量 1.0 ~ 1.5 mg·kg-1·h-1，根 据 脑 电 双 频 指 数 （bispectral index，BIS）调整，维持 40 ~ 60，盐酸瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵的用法用量与丙泊酚组一致；术毕苏醒：同丙泊酚组。 1.3 观察指标 1.3.1 脑氧代谢　术前（T0）、术后 24 h（T1）、术后72 h（T2）采集患者 3 mL 颈内静脉血，置入肝素抗凝无菌真空采血管，采用血气分析仪（丹麦雷度公司，型号：ABL90 FLEX PLU）检测颈内静脉血氧饱和度（jugular venous bulb oxygen saturation，SjvO2）、脑氧摄取率（cerebral oxygen extraction rate，CERO2）。 1.3.2 认知功能　采用简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[5]评估患者 T0、T1、T2 时的认知功能。MMSE 量表满分为 30 分，评分 ≥ 24 分提示认知功能处于正常范围，19 ~ 23 分为轻度认知功能障碍，10 ~ 18 分为中度认知功能障碍，< 10 分为重度认知功能障碍。 1.3.3 不良反应　记录患者 T1 时的低血压、注射痛、头晕等不良反应发生率。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 28.0 软件进行数据分析。脑氧代谢及认知功能等重复测量资料用均数 ± 标准差（x̄ ± s）表示，组间、不同时间点比较采用方差分析，组内事后两两比较采用 Bonferroni 法校正；不良反应等计数资料采用例 （%） 进行统计描述，组间差异行χ2检验。以 P < 0.05 表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 脑氧代谢水平 T1、 T2 时 ， 2 组 SjvO₂ 水 平 均 高 于 T0 时，CERO2 水平均低于 T0 时，环泊酚组 T1、T2 时 SjvO2、CERO2水平均高于丙泊酚组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。 2.2 认知功能 2 组 T1、T2 时 MMSE 评分均低于 T0 时，且环泊酚组 T1、T2 时 MMSE 评分均高于丙泊酚组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 3。 2.3 不良反应 环泊酚组不良反应总发生率低于丙泊酚组（P < 0.05），见表 4。 3 讨论 脑肿瘤切除术主要用于去除颅内良、恶性肿瘤，以减轻颅内压，改善神经功能，延长患者生存期[6]。由于脑组织结构复杂、功能分区精细，该类手术对术中麻醉管理和生命体征稳定提出了较高要求[7]。手术过程中，需严格控制颅内压，维持脑灌注压，确保脑组织供氧充足，以避免因缺氧或缺血导致不可逆的神经损伤。此外，患者术中和术后常伴有明显的应激反应和炎症反应，可能影响认知功能恢复，增加术后并发症风险[8]。因此，合理选择安全且有效的麻醉方式和药物，对于确保手术顺利实施、降低神经系统损伤风险以及促进术后康复具有重要作用。 环泊酚是新型短效静脉麻醉药，通过增强 GABA 受体介导的中枢抑制效应发挥镇静催眠作用，具有起效快、作用时间短、代谢清除易、体内蓄积少的特点，对心血管和呼吸抑制较轻，术中血流动力学稳定，术后苏醒快、不良反应少、安全性与耐受性良好[9]。王丹等[10]研究显示，环泊酚在老年胸腔镜肺癌手术中麻醉效果优于丙泊酚，血流动力学更稳定、术后苏醒佳、应激炎症低。丙泊酚虽也通过增强 GABA 受体功能起效，有起效快、作用时间短、苏醒快且清醒度高的特点，但存在明显剂量依赖性心血管抑制与呼吸抑制的风险[11]。  脑氧代谢平衡是术中维持脑组织供氧与能量代谢的核心，患者出现低灌注或高代谢，会直接引发脑血管反应性异常，甚至导致不可逆的神经功能损伤，而环泊酚与丙泊酚对脑氧代谢及认知功能的差异化影响，本质是两者对脑血流动力学、氧利用效率及中枢神经作用的机制差异所致。SjvO₂是反映脑组织氧供需平衡的关键指标，其水平由脑血流量、脑代谢率及氧摄取能力共同决定[12]。经分析，术前T0 因颅内肿瘤占位压迫脑血管，升高颅内压，脑血流调节受限，脑氧供需处于失衡代偿状态，SjvO₂ 基础值偏低。术后 T1 肿瘤切除，颅内占位解除，脑灌注快速恢复，脑氧供需显著改善，SjvO₂较 T0 明显升高。T2 时手术创伤应激、机体炎症反应进一步消退，脑血流动力学与脑血管自主调节功能趋于稳定，脑氧代谢持续优化，因此指标进一步提升，T2时高于 T1。相较于丙泊酚，环泊酚可通过激活磷脂酰肌醇3- 激酶 （phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B (protein kinase B，PKB，又称Akt）信号通路，保护脑微血管内皮细胞完整性，有效维持术后脑血管自主调节功能，稳定脑血流量，持续优化脑组织氧供与氧耗平衡。同时，环泊酚可改善脑细胞线粒体代谢功能，提升脑组织氧摄取与利用效率。而丙泊酚会抑制脑血流调节能力，减少脑部有效灌注，削弱脑细胞氧代谢活性，导致脑组织氧利用率下降。CERO2反映脑组织氧的提取与利用能力，CERO2升高说明脑细胞在麻醉药作用下仍能保持较高的代谢活性。环泊酚通过维持脑血流稳定，降低氧耗同时保障脑细胞的氧利用，提高CERO2，有利于术后神经功能恢复。因此，环泊酚组患者术后 T1、T2 时间点的 SjvO₂、CERO2指标均显著高于丙泊酚组，更利于术后脑氧代谢恢复。  在认知功能影响上，环泊酚与丙泊酚组患者的MMSE 评分的差异，源于两者对脑灌注、药物蓄积及氧化应激的不同作用。环泊酚的优势在于：其一，血流动力学稳定性强，能持续维持脑灌注压，避免脑组织因缺血缺氧受损，而缺血缺氧是术后认知障碍的重要诱因；其二，其药代动力学特性独特，代谢迅速且不易在体内蓄积，对中枢神经系统的抑制程度轻，可减少药物残留导致的认知功能抑制[13]。丙泊酚虽具备一定神经保护作用，但对脑血流波动的影响更大，易引发短暂脑灌注异常，且会加剧氧化应激反应，氧化应激产物会损伤神经细胞结构与功能，最终导致其术后 MMSE 评分低于环泊酚组，更易引发短暂认知障碍。  环泊酚组不良反应总发生率低于丙泊酚组。环泊酚进入体循环后，依赖血浆非特异性酯酶迅速水解，故血药浓度可快速回落，使得术中低血压、呼吸抑制等血流动力学波动减少。同时，其配方不含脂质乳剂，与丙泊酚相比，注射痛发生率显著降低；快速代谢也减少了中枢残留，因而头晕等不良感受发生率更低[14]。本研究中术前患者基础状况、肿瘤类型、术中出血量、肿瘤位置差异等潜在混杂因素未完全控制，可能干扰脑氧代谢和认知功能的评估。此外，术后随访时间较短，仅观察至术后 72 h，难以全面反映长期认知结局。认知功能评估未采用多种神经心理量表，可能低估轻度障碍。未来研究可考虑扩大样本规模，开展多中心随机对照试验，延长随访时间，并结合多维度认知评估和影像学检查，提升研究的科学性和准确性。 综上所述，环泊酚用于脑肿瘤切除术麻醉，可通过改善脑氧代谢，显著改善患者术后早期认知功能，且安全性良好，不良反应低，值得临床推广。 参考文献： [1] Tan C L, Jain S, Chan H M, et al. 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