Rucaparib Camsylate

导语：人体每个细胞每天经受成千上万次DNA损伤，而肿瘤细胞的基因组不稳定性恰恰源于DNA损伤修复（DDR）通路的缺陷——这一"阿喀琉斯之踵"催生了以合成致死为核心的新一代肿瘤靶向治疗范式。自2014年首个PARP抑制剂奥拉帕利获批以来，DDR领域已从单一靶点扩展为涵盖PARP、ATR、WEE1、POLQ、WRN、DNA-PKcs等多靶点的研发版图，2024年仅奥拉帕利全球销售额即超过30亿美元。本文从DDR通路的分子机制出发，系统梳理合成致死原理、关键技术评价平台、临床转化案例与未来趋势，为创新药研发从业者提供一份兼具科学深度与产业视角的技术参考。一、技术原理与科学背景：DDR通路的分子图谱与合成致死原理1.1 基因组不稳定性的分子基础DNA是细胞遗传信息的载体，却持续暴露于内源性代谢副产物（活性氧、复制错误）与外源性损伤因素（紫外线、电离辐射、化学毒物）的威胁之下。研究估计，哺乳动物每个细胞每天发生的DNA损伤事件可达成千上万次，涵盖碱基氧化、单链断裂（SSB）、双链断裂（DSB）、链间交联等多种类型。为维持基因组完整性，细胞进化出一套精密而冗余的DNA损伤修复网络，包括碱基切除修复（BER）、核苷酸切除修复（NER）、错配修复（MMR）、同源重组修复（HR）、非同源末端连接（NHEJ）以及跨损伤合成（TLS）等通路。这些通路并非孤立运行，而是通过ATM、ATR、DNA-PKcs等PIKK家族激酶构成损伤感知—信号转导—修复执行—细胞周期检查点调控的级联网络。不同损伤类型对应不同的修复路径，其分子机器各有分工。单链断裂主要由PARP1感知：PARP1通过其锌指结构域识别断裂位点并迅速被激活，催化NAD+依赖的聚ADP核糖基化（PARylation），募集XRCC1等修复因子完成碱基切除修复与单链断裂修复（BER/SSBR）。值得注意的是，PARP1承担了PARP家族约90%的催化功能，是BER/SSBR通路的核心节点。双链断裂则面临"路径选择"：在S/G2期，BRCA1/2、RAD51等介导的同源重组利用姐妹染色单体为模板进行高保真修复；而在G1期，Ku70/80异二聚体结合断裂末端并募集DNA-PKcs，经NHEJ直接连接末端，速度快但易引入插入缺失突变。当两条主要通路均失效时，由POLQ（DNA聚合酶θ）介导的Theta介导末端连接（TMEJ）作为备份通路被启用——这一通路在正常细胞中几乎沉默，却在HR缺陷肿瘤中被显著上调，成为肿瘤赖以存活的"救命稻草"。复制应激则激活ATR-CHK1-WEE1检查点轴：ATR感知复制叉处的单链DNA，经CHK1磷酸化级联阻滞细胞周期进程，WEE1则通过抑制CDK1/2阻止受损细胞进入有丝分裂。图1. DNA损伤类型与修复通路选择示意图1.2 肿瘤细胞的DDR缺陷与"成瘾性"依赖肿瘤发生的一个普遍特征是特定DDR通路的失活。例如，BRCA1/2胚系或体系突变导致HR缺陷（HRD），在卵巢癌（约50%高级别浆液性癌存在HRD）、乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌中尤为常见；错配修复缺陷（dMMR）导致微卫星不稳定（MSI），见于结直肠癌、子宫内膜癌等；TP53突变则削弱了细胞周期检查点与凋亡响应。当一条修复通路失活后，肿瘤细胞被迫高度依赖残余的备份通路维持基因组生存，这种"成瘾性"依赖为精准打击提供了治疗窗口——正常细胞因通路完整而不受影响。1.3 合成致死：从遗传学概念到治疗范式合成致死（Synthetic Lethality）指两个基因各自失活时细胞仍可存活，但同时失活则导致细胞死亡的现象。这一经典遗传学概念在肿瘤治疗中的里程碑式应用始于2005年：Bryant与Farmer两个团队同年发表于《Nature》的研究证明，BRCA1/2缺陷的肿瘤细胞对PARP抑制剂高度敏感——PARP抑制阻断了SSB修复，未修复的单链断裂在复制时转化为双链断裂，而HR缺陷细胞无法修复这些DSB，最终因基因组灾难性损伤而死亡。这一发现不仅验证了"癌基因之外的成瘾性靶点"逻辑，更开创了以合成致死为核心策略的DDR药物研发范式。2019年，Behan等人在《Nature》发表的大规模功能基因组筛选进一步确立了WRN解旋酶与MSI肿瘤之间的合成致死关系，将这一策略从HRD扩展到更广泛的分子分型人群。图2. 合成致死原理示意：单基因抑制可存活，双通路阻断致死二、关键技术平台详解：从蛋白试剂到细胞功能的一体化评价体系DDR药物研发的特殊性在于：靶点多为酶（聚合酶、解旋酶、激酶、核酸酶），其活性测定需要高质量的重组蛋白与精巧的底物设计；同时，合成致死效应本质上是细胞表型，必须在特定基因型背景的细胞模型中验证。因此，一个完整的DDR临床前评价体系需要覆盖"蛋白试剂—生化检测—细胞功能—高内涵表型"四个层次。2.1 蛋白试剂层：高质量DDR蛋白的制备与质控DDR蛋白普遍分子量大、结构域复杂、易聚集，表达与纯化难度高。行业内领先的做法是根据蛋白特性选择细菌、昆虫或哺乳动物表达系统，并对关键靶点采用双重质控策略。以爱思益普（ICE Bioscience）的蛋白平台为例，其已验证表达超过50种DDR相关蛋白，PARP1、WRN等核心靶点均采用SDS-PAGE与SEC-HPLC双重质控——前者确认分子量与纯度，后者评估聚集状态，确保蛋白处于具有天然活性的单体/寡聚状态。这一质控标准对后续酶学实验的可重复性至关重要：聚集的解旋酶或聚合酶往往表现出假性高活性或批次间差异，直接导致IC50数据失真。2.2 生化检测层：酶学与结合活性测定生化层面，DDR靶点的检测方法学日趋多样。PARP抑制剂的筛选以PARylation活性抑制为核心读出，可通过ELISA、TR-FRET或化学发光法测定；POLQ抑制剂评价则包括聚合酶活性测定、ATP酶活性测定（针对其解旋酶样结构域）等多种体外酶学实验；针对p53这一"基因组卫士"，可采用HTRF（均相时间分辨荧光）技术检测p53与DNA的结合活性——以铽标记的p53蛋白与荧光标记的DNA探针构成FRET对，可高通量评估小分子对p53-DNA相互作用的调控。对于ATR、CHK1、WEE1、DNA-PKcs等激酶靶点，则可依托大规模激酶谱平台评估抑制剂的效价与选择性，避免对同源激酶的脱靶抑制。2.3 细胞功能层：合成致死的直接验证合成致死效应的最终验证依赖于同基因型配对细胞模型。经典的实验设计是使用同源重组缺陷与修复功能完整的配对细胞系，例如DLD1 BRCA2-/-与野生型、HCT116 BRCA2-/-与野生型细胞，通过比较抑制剂在两组细胞中的增殖抑制差异（通常以IC50比值衡量选择性窗口），直接量化合成致死效应的强度。据公开信息，ICE Bioscience已建立针对POLQ的DLD1 BRCA2-/-与HCT116 BRCA2-/-细胞增殖实验体系；其细胞平台还涵盖WRN、PARP天然耐药细胞、PKMYT1、WEE1、MYT1、CDK1等DDR相关靶点的功能检测，可直接服务于新靶点抑制剂的细胞水平评价。此外，针对DNA损伤本身的功能读出还包括γH2AX焦点形成实验（DSB标志物）、彗星实验（单细胞水平DNA损伤定量）、细胞周期分析以及基于报告基因的HR/NHEJ修复效率检测。2.4 高内涵成像层：从群体平均到单细胞分辨DNA损伤响应在空间与时间上都具有高度异质性，群体平均的检测方法（如Western blot）难以捕捉。高内涵筛选（HCS）通过自动化显微成像与定量图像分析，可在单细胞水平同时读取γH2AX焦点数量、53BP1募集、RAD51焦点形成、微核率等多个参数。以PerkinElmer Operetta CLS为代表的高内涵平台配备4个镜头、4种成像模式与8个激发波段，能够胜任从固定细胞终点检测到活细胞动态追踪的多种实验设计。将生化效价、细胞活性与单细胞表型三级数据整合，构成DDR抑制剂从hit到lead确认的标准路径。图3. DDR药物评价的技术平台层次：从蛋白试剂到高内涵表型评价层次核心方法关键读出解决的问题蛋白试剂多表达系统表达、SDS-PAGE+SEC-HPLC质控纯度、聚集状态保证酶学数据可重复生化检测PARylation活性、HTRF结合、激酶谱IC50、选择性效价与脱靶风险评估细胞功能同基因型配对增殖实验、彗星实验选择性窗口、损伤定量合成致死效应验证高内涵表型γH2AX/RAD51焦点成像单细胞损伤响应机制确认与异质性分析三、应用场景与案例：从PARP抑制剂的成功到新一代靶点的崛起3.1 PARP抑制剂：合成致死策略的临床验证PARP抑制剂是DDR领域迄今最成功的临床转化案例。2014年，奥拉帕利（Olaparib）成为首个获批的PARP抑制剂，用于BRCA突变的复发性卵巢癌维持治疗；此后鲁卡帕利、尼拉帕利、他拉唑帕利相继获FDA/EMA批准，适应症从卵巢癌扩展至乳腺癌、前列腺癌与胰腺癌。2020年，FDA批准PARP抑制剂用于携带DDR基因异常的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），进一步将获益人群从BRCA1/2扩展至更广泛的HRD基因谱。据Insight数据库统计，2024年奥拉帕利全球销售额达30.72亿美元，验证了DDR靶点的商业价值。中国企业的跟进同样迅速：恒瑞的氟唑帕利于2020年获批，百济神州的帕米帕利于2021年获批；2025年1月，英派药业的塞纳帕利获NMPA批准用于晚期卵巢癌一线维持治疗，其III期FLAMES研究显示了全人群获益潜力。图4. PARP抑制剂获批时间线与奥拉帕利全球销售额增长3.2 新一代DDR靶点：POLQ、WRN、ATR与PARG在PARP抑制剂之后，多个新一代DDR靶点正沿合成致死逻辑推进。POLQ（DNA聚合酶θ）抑制剂靶向HR缺陷肿瘤的TMEJ备份通路，变构抑制剂ART558的体外IC50达7.9 nM，多项临床前研究显示其对BRCA缺陷及PARP抑制剂耐药模型的活性；WRN解旋酶被证明是MSI-H肿瘤的合成致死靶点，多家公司已推进WRN抑制剂进入临床；ATR、CHK1、WEE1抑制剂则聚焦复制应激与检查点依赖的肿瘤，与化疗、放疗及PARP抑制剂的联合方案广泛开展；DNA-PKcs抑制剂peposertib的研究还揭示了TP53缺陷肿瘤中DNA-PK与POLQ双抑制的合成致死新组合（Patterson-Fortin等，2022）。值得关注的是，中国Biotech在该领域已从跟随走向并跑：丹擎医药的PARG抑制剂DAT-2645于2024年先后获得NMPA与FDA的临床I期许可，成为全球进度领先的PARG项目之一，其管线同时覆盖Polθ、WRN等靶点。PARG作为PARylation的"擦除酶"，与PARP形成合成代谢对，其抑制剂有望克服PARP抑制剂的部分耐药机制。检查点激酶轴的进展同样值得关注。WEE1抑制剂adavosertib在TP53突变卵巢癌、子宫浆液性癌中报告了积极的单药缓解率，其下游调控因子PKMYT1作为WEE1的功能性"姊妹靶点"，近两年成为合成致死筛选的热门产出——PKMYT1抑制与CCNE1扩增或RB1缺陷之间的合成致死关系已在临床前模型中得到验证，多个项目进入早期临床。此外，泛素特异性蛋白酶USP1凭借其与BRCA1缺陷的合成致死关系以及与PARP抑制剂联用克服耐药的潜力，也成为管线布局的新热点。这些靶点的共同特征是：明确的生物标志物假设、可通过同基因型细胞模型在体外完成概念验证、以及与已上市药物清晰的联合或序贯定位，体现了DDR领域"机制驱动研发"的成熟度。3.3 一体化DDR服务平台的实践DDR靶点研发的提速，离不开覆盖全链条的临床前评价服务。据公开信息，ICE Bioscience已将其生化平台扩展至1500余个靶点，DDR检测体系覆盖HR、NHEJ、SSB/BER与细胞周期调控四大模块，服务菜单包含DDR通路及靶点整体解决方案、解旋酶平台、WRN、PARP/PARG、p53与POLQ等专题检测。以其PARP/PARG平台为例，从PARP1蛋白的双重质控，到PARylation活性测定，再到PARP天然耐药细胞株的耐药机制研究，形成了贯通"靶点验证—抑制剂筛选—耐药机制"的闭环能力。这种一体化布局的价值在于：研发者可以在同一质量体系内完成从分子到细胞的递进评价，避免跨平台数据衔接的系统误差，这对合成致死窗口较窄的DDR靶点尤为重要。四、技术挑战与发展趋势4.1 当前技术瓶颈尽管PARP抑制剂取得了临床成功，DDR领域仍面临多重挑战。其一，原发与获得性耐药：BRCA回复突变、53BP1缺失、复制叉保护、药物外排泵上调等机制均可导致PARP抑制剂失效，相当比例的患者在1-2年内进展。其二，获益人群界定：HRD检测（基因组瘢痕评分、ctDNA、功能性检测）尚无统一标准，不同伴随诊断产品的阈值与panel设计差异导致患者筛选不一致。其三，毒性叠加：ATR、WEE1抑制剂与化疗或PARP抑制剂联用时，骨髓抑制等血液学毒性显著，治疗窗口的把握依赖精细的给药方案优化。其四，部分新靶点的成药性挑战：WRN、POLQ等靶点的变构口袋较浅，候选分子的选择性与药代性质仍需大量优化。4.2 新兴技术方向未来三到五年，DDR领域的技术演进将沿几条主线展开。在靶点层面，合成致死图谱将从单基因对扩展至多基因网络，CRISPR功能基因组筛选与单细胞测序的结合将持续产出类似WRN-MSI的新靶点—适应症配对；在药物形式上，除小分子外，抗体偶联药物（ADC）载荷与DDR抑制剂的联用、蛋白降解剂（如针对POLQ或WRN的分子胶）正在探索之中；在生物标志物层面，功能性HRD检测（如RAD51焦点形成实验）有望弥补基因组评分的静态局限，实现对PARP抑制剂敏感性的动态预测；在评价技术层面，高内涵成像与AI图像分析的结合，将使单细胞水平的DNA损伤响应定量成为常规筛选手段。从产业格局看，DDR靶点研发呈现清晰的梯度：PARP已上市成熟，ATR/WEE1/POLQ/PARG处于临床验证期，WRN、PKMYT1、USP1等处于早期管线放量阶段，整个赛道仍处上升周期。图5. DDR主要靶点研发生命周期定位五、实践参考与选择建议对于计划布局DDR靶点的研发团队，以下实践要点可供参考。第一，重视蛋白试剂质量：DDR酶靶点对蛋白聚集状态高度敏感，应优先选择经SDS-PAGE与SEC-HPLC双重质控的蛋白试剂，并以阳性抑制剂验证体系活性。第二，合成致死验证必须使用同基因型配对细胞：仅以敏感/耐药天然细胞系比较，无法排除遗传背景差异的干扰，DLD1 BRCA2-/-、HCT116 BRCA2-/-等配对模型是POLQ等靶点评价的金标准。第三，生化—细胞数据需互相印证：出现生化强效而细胞无效的"断层"时，应排查化合物透膜性、外排泵底物属性及靶点结合模式（如PARP trapping与单纯催化抑制的差异）。第四，耐药机制研究应前置：利用PARP天然耐药细胞株及早开展耐药筛选与机制解析，可指导二代化合物的结构设计。第五，选择检测服务平台时，应考察其是否具备从蛋白制备、生化方法开发到细胞功能验证的全链条能力，以及高内涵成像等表型分析硬件配置，这直接决定数据包的完整性与IND申报的衔接效率。六、总结DNA损伤修复领域用二十年时间完成了从基础生物学发现到重磅炸弹药物的转化闭环，其核心竞争力在于合成致死策略所提供的清晰患者分层逻辑与可预测的靶点—适应症配对。PARP抑制剂之后，POLQ、WRN、ATR、PARG等新一代靶点正沿着同样的逻辑推进，而PARP抑制剂耐药、HRD检测标准化与联合用药毒性管理构成了下一阶段的主攻方向。对行业从业者而言，DDR赛道的进入门槛不在靶点发现，而在评价体系——高质量的蛋白试剂、严谨的合成致死细胞模型与单细胞分辨的表型分析能力，是将一个好靶点转化为一个好药物的必要条件。以ICE Bioscience为代表的国内CRO已在DDR领域构建起覆盖蛋白、生化、细胞与高内涵的一体化平台，为本土创新企业参与全球DDR竞争提供了可及的技术基础设施。参考文献与资料来源[1] Bryant HE, et al. Nature. 2005;434:913-917.（PARP抑制与BRCA缺陷合成致死的奠基性研究之一）[2] Farmer H, et al. Nature. 2005;434:917-921.[3] Behan FM, et al. Nature. 2019;568:511-516.（WRN-MSI合成致死的大规模筛选证据）[4] Patterson-Fortin J, et al. 2022.（TP53缺陷肿瘤中DNA-PK与POLQ双抑制合成致死）[5] Insight数据库：奥拉帕利2024年全球销售额统计[6] NMPA、FDA公开审批信息：氟唑帕利、帕米帕利、塞纳帕利、DAT-2645等

多项3期研究表明，早期使用雄激素受体（AR）通路抑制剂（ARPIs）可显著改善转移性雄激素通路调节敏感型（APMS）前列腺癌（既往称为去势敏感型前列腺癌）患者的总生存期（OS）。然而，对这些药物的耐药以及向雄激素通路调节抵抗型（APMR）前列腺癌（既往称为去势抵抗型前列腺癌）的进展不可避免。因此，先前因APMS前列腺癌接受过ARPI治疗的患者，其疾病本身具有更强的耐药性。尽管如此，AR在大多数APMR前列腺癌患者中仍是一个相关的治疗靶点，多项针对AR依赖性和非依赖性耐药机制的新型疗法正在临床开发中。这些疗法包括在已明确表征的ARPI耐药突变（如AR配体结合域（LBD）突变）背景下显示出疗效的激素疗法，以及非配体结合域抑制剂、AR降解剂和下一代性腺外雄激素生物合成抑制剂。本综述还将讨论利用ARPIs和旨在抑制关键耐药机制（如表观遗传疗法）的新药组成的联合治疗策略，以及使用超生理剂量睾酮既发挥抗肿瘤作用又使APMR前列腺癌“重新敏感”至下游ARPIs的新兴数据。研究人员总结了正在为晚期前列腺癌开发的下一代AR导向疗法，重点关注正在进行的临床试验中评估的药物。论文主体部分内容总结如下：1. 引言自20世纪40年代以来，手术或药物去势（即雄激素剥夺疗法，ADT）一直是晚期前列腺癌治疗的基石。尽管ADT初期有效，但几乎所有患者都会进展为转移性雄激素通路调节抵抗型（mAPMR）前列腺癌（既往称为转移性去势抵抗型前列腺癌），这是该疾病的致命形式。20世纪60年代末雄激素受体（AR）的发现与表征促进了新型、更有效的AR通路抑制剂（ARPIs）的研发，包括雄激素生物合成抑制剂醋酸阿比特龙以及第二代AR拮抗剂恩杂鲁胺、阿帕鲁胺和达罗鲁胺。这些药物中的首批（醋酸阿比特龙和恩杂鲁胺）最初基于3期试验结果获批用于mAPMR前列腺癌患者，与ADT联合使用，相比安慰剂显著改善了无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。近期研究显示，在转移性雄激素通路调节敏感型（mAPMS）前列腺癌（既往称为转移性去势敏感型前列腺癌）中，ARPI加ADT治疗相比单独ADT可显著改善OS。尽管取得这些进展，进展为mAPMR前列腺癌几乎不可避免，且先前接受过ARPI治疗的患者现在具有内在更强的耐药性。重要的是，即使患者对ARPI产生耐药，AR仍是一个关键驱动因素和治疗靶点，AR信号再激活通过多种机制发生。研究人员总结了正在研发的靶向AR信号的新型激素疗法，以及它们在ARPI耐药背景下使用的理论依据。2. 雄激素受体导向疗法AR由三个关键功能域组成：DNA结合域（DBD）、N端结构域（NTD）和通过铰链区连接至DBD的羧基端配体结合域（LBD）。AR的变异——包括AR-LBD突变和缺少部分LBD的组成型活性AR剪接变体——是当前可用ARPIs已知的耐药机制。因此，针对AR其他部分或增强AR蛋白降解的疗法正在研发中。这些疗法包括非LBD抑制剂，其中一些靶向NTD以阻断全长AR信号和缺少LBD的组成型活性AR剪接变体（如AR-V7）。首个此类药物EPI-001可结合NTD的激活功能1（AF1）区域；然而，EPI-001及其他早期EPI类似物药代动力学较差，限制了其临床应用。仅有更有效的EPI-7386在一项针对mAPMR前列腺癌男性的1/2期试验中与恩杂鲁胺联合评估，但该研究随机扩展阶段未能证明改善临床结局，因而开发被终止。其他NTD抑制剂目前处于临床前开发阶段。DBD抑制剂也已生成，其中吡维尼翁帕莫酸（一种抗蠕虫药）是首个被发现的；然而，其对其他核激素受体的非选择性抑制限制了其使用。AR-DBD与其他核激素受体之间的同源性使得这些药物研发具有挑战性，且尚未在患者中进行测试。2.1. 雄激素受体降解剂与当前获批的直接抑制AR信号的ARPIs不同，新一代药物旨在促进受体降解，作为阻断AR致癌活性的替代策略。泛素-蛋白酶体系统（UPS）通常负责分解AR以维持稳态。蛋白水解靶向嵌合体（PROTACs）是异双功能分子，通过结合AR和E3泛素连接酶（最常见的是cereblon（CRBN）或von-Hippel-Lindau（VHL）E3连接酶）导致UPS介导的降解。首个AR特异性PROTAC于2003年创建，如今具有更高AR和E3连接酶亲和力的优化小分子PROTACs正在进行临床测试。ARV-110（bavdegalutamide），一种靶向AR-LBD的PROTAC，是首个在mAPMR前列腺癌患者中测试的药物，其最初的1/2期研究纳入曾接受过≥2线治疗（包括既往ARPI）的患者。结果显示，携带AR T878A或H875Y激活突变的患者中PSA50应答率（即PSA较基线下降≥50%）为46%，而无这些突变的患者为10%。此后，多个其他AR-LBD PROTACs已进入临床开发，新型药物在多种AR-LBD突变中具有改善的活性（表1）。这些包括ARV-766（luxdegalutamide），除T878A和H875Y突变外，似乎对AR L702H也有活性。该药物正在一项1/2期研究中单独或与阿比特龙联合用于既往接受过ARPI的mAPMR前列腺癌男性，初步数据显示，在AR LBD突变患者中PSA50应答率为50%。CC-94676（BMS-986365）既能降解又能拮抗AR。一项针对≥1次ARPI和紫杉类化疗后mAPMR前列腺癌男性的1期试验报告，所有受试者PSA50应答率为32%，中位放射学PFS（rPFS）为6.3个月（95%置信区间[CI] 5.3–12.6）；然而，心脏毒性常见，分别有47%和34%的患者出现QTc延长和心动过缓。一项评估CC-94676与替代ARPI或多西他赛在既往ARPI进展后未选择患者中的3期试验正在进行中。到目前为止，大多数PROTACs的活性主要出现在携带AR-LBD突变的患者中，这可能将其使用限制在约20%的ARPI后具有这些突变的患者中。结合AR NTD或DBD的新型PROTACs目前处于临床前开发阶段，可能证明在更广泛的患者群体中具有活性。3. 雄激素合成抑制剂虽然ADT能有效抑制性腺来源的雄激素，但肾上腺和肿瘤内来源的雄激素仍足以驱动去势抵抗性生长。这一观察结果促使了阿比特龙的开发，该药靶向CYP17A1，这是一种参与性腺外雄激素合成的关键限速酶。最近，开发了CYP11A1抑制剂，该药通过阻断胆固醇向孕烯醇酮的上游转化，旨在更完全地阻断肾上腺类固醇生成。因此，这些药物会导致医源性肾上腺功能不全，需要类固醇替代治疗。Opevesostat（ODM-208/MK-5684）是开发进展最远的CYP11A1抑制剂，其1/2期试验数据已报告，该试验纳入ARPI和紫杉类治疗后mAPMR前列腺癌男性。在1期部分，携带AR-LBD突变的患者中PSA50应答率为73.7%，而无突变的患者仅为8.7%。除肾上腺功能不全外，其他常见副作用包括贫血（任何级别：34%，≥3级：14.9%）、乏力（29.8%，≥3级：4.3%）、疲劳（29.8%）、肌肉痉挛（29.8%）和低钠血症（31.9%，≥3级：12.8%）。研究2期部分的数据证实，在AR LBD突变患者中PSA50应答率较高（53.3%）。两项针对mAPMR前列腺癌男性的3期试验正在测试ARPI后（NCT06136650）或ARPI和紫杉类后（NCT06136624）使用opevesostat。值得注意的是，这些研究不要求患者具有AR LBD突变方可入组；然而，他们确实根据AR突变状态进行分层，主要终点（rPFS和OS）将在AR LBD突变阴性组和AR LBD突变阳性组中分别评估。其他正在开发的CYP11A1抑制剂包括OST11098和ACE-232（NCT06801236）。4. 联合治疗策略得益于旨在探究晚期前列腺癌分子特征的多机构合作，研究人员对mAPMR前列腺癌的致癌驱动因素和当前可用ARPIs的耐药机制有了更深入的理解。关键可操作突变包括同源重组修复（HRR）基因的变异，一些DNA损伤修复（DDR）蛋白直接与AR转录机制相互作用。值得注意的是，AR信号抑制也被证明可降低HRR基因表达。其他相关的继发性ARPI耐药机制涉及导致AR-阴性表型（如神经内分泌前列腺癌）出现的变异，即所谓的谱系可塑性。可成药的表观遗传靶点的失调似乎是谱系可塑性的重要介质，在某些情况下，这些酶也直接与AR相互作用。这些观察结果导致了多种联合策略的开发，旨在靶向相关耐药机制和/或增强获批ARPIs的活性。4.1. PARP抑制剂联合多聚ADP-核糖聚合酶抑制剂（PARPi）在HRR缺陷的肿瘤中诱导合成致死，目前作为单药疗法（奥拉帕利和鲁卡帕利）获得FDA批准，用于携带特定HRR基因突变的mAPMR前列腺癌患者。最近，PARPi已与ARPIs联合使用，基于以下观察：1）AR信号抑制导致HRR基因表达降低，理论上诱导HRR缺陷表型，以及2）PARP1可作为AR信号共激活因子，PARPi可破坏这一过程。临床前研究已证明，当PARPi和ARPIs联合使用时，抗肿瘤活性显著增强。基于上述数据，多项测试PARPi联合ARPI的3期试验已完成（表2）。值得注意的是，在mAPMR前列腺癌中的研究主要测试了ARPI/PARPi联合策略在ARPI初治人群中的效果。因此，对于ARPI后具有HRR功能正常的mAPMR前列腺癌患者，不太可能从联合治疗中获得明确益处，因为由于交叉耐药，AR信号通常得以维持。事实上，FDA的一项荟萃分析表明，ARPI/PARPi联合治疗的获益似乎主要局限于HRR基因（BRCA1/2、PALB2、CDK12）存在关键突变的患者，并且这些联合疗法仅获批用于有HRR缺陷证据的患者。此外，由于这些试验使用ARPI作为对照，一个关键尚未解答的问题——ARPI/PARPi疗法与PARPi单药疗法相比如何——仍然存在。新兴数据还表明，将ARPI/PARPi联合方案应用于mAPMS前列腺癌环境也可能有益。尼拉帕利加阿比特龙联合方案已获批用于BRCA2突变的mAPMS前列腺癌，因为在BRCA1/2突变患者中，该联合方案相比阿比特龙加安慰剂改善了rPFS（风险比[HR] 0.52，95% CI: 0.37–0.72）。最近，他拉唑帕利和恩杂鲁胺联合方案在TALAPRO-3试验中进行了研究，结果显示在意向治疗人群中，相比恩杂鲁胺加安慰剂，rPFS有所改善（HR 0.48，95% CI: 0.36–0.65）。不出所料，在BRCA1/2人群中观察到rPFS获益（HR 0.37，95% CI: 0.22–0.61）；然而，在非BRCA HRR变异患者中也观察到获益（HR 0.57，95% CI: 0.39–0.82），包括ATM（HR 0.43）和CDK12（HR 0.28），这些通常不预测对PARPi单药治疗的应答。在这两项研究中，联合治疗组的≥3级不良事件（AEs）常见（分别为75%和81%），需要更长的随访来确认联合ARPI和PARPi治疗是否能改善OS。4.2. AKT抑制剂PTEN是PI3K/AKT/mTOR信号通路的负调控因子，PTEN缺失在晚期前列腺癌中常见。这些突变也被证明与较差的预后相关，并与侵袭性变异型前列腺癌的出现有关。基于此，AKT抑制剂ipatasertib和capivasertib已在多项3期试验中进行了研究。IPATential150评估了阿比特龙联合或不联合ipatasertib用于未经选择的ARPI初治mAPMR前列腺癌男性。该研究观察到总体人群在rPFS或OS方面无差异；然而，在免疫组化显示PTEN缺失的患者中，rPFS相比对照组有所改善（HR 0.77，95% CI: 0.61–0.98）。此外，一项探索性分析发现，在携带PIK3CA、AKT1和/或PTEN变异的患者中，ipatasertib的结局似乎也有所改善（HR 0.70，95% CI: 0.51–0.96）。Capivasertib已在两项针对晚期前列腺癌男性的3期研究中进行测试。CAPItello-280评估了多西他赛联合或不联合capivasertib用于未经PTEN缺失选择的mAPMR前列腺癌患者，但因无效而提前终止。第二项研究CAPItello-281，测试了阿比特龙联合或不联合capivasertib用于新发mAPMS前列腺癌且免疫组化显示PTEN缺失的男性。总体而言，达到了主要终点，联合治疗组观察到rPFS改善（中位rPFS 33.2 vs. 25.7个月，HR 0.81，95% CI: 0.66–0.98）。然而，capivasertib加阿比特龙组高级别AEs频繁，67%的患者出现≥3级AE，而阿比特龙组为40.4%。Capivasertib加阿比特龙联合方案现已获批用于PTEN缺失的mAPMS前列腺癌患者。4.3. 表观遗传疗法失调的表观遗传过程也被证明与侵袭性变异型前列腺癌的出现有关，并可能在促进谱系可塑性中发挥作用。Zeste同源物增强子2（EZH2）是多梳抑制复合物2（PRC2）的酶促亚基，催化抑制性H3K27me3标记的沉积。EZH2在mAPMR前列腺癌中经常过表达，并可能通过沉默肿瘤抑制基因活性以及与腔上皮程序相关的基因来促进谱系可塑性。EZH2还被证明具有非经典活性，可作为AR共激活因子，临床前研究表明，当EZH2抑制剂与ARPI联合使用时，抗肿瘤效果增强。EZH2抑制剂mevrometostat在临床开发中进展最快，当其与恩杂鲁胺联合使用时，与单独使用恩杂鲁胺相比，rPFS延长（14.3 vs. 6.2个月，HR 0.51，90% CI: 0.28–0.95）。多个其他PRC2复合物抑制剂目前正在进行临床试验（表3）。除PRC2外，mAPMR前列腺癌中另一个有前景的表观遗传靶点是溴结构域蛋白，这些表观遗传阅读器可结合乙酰化组蛋白并调节基因表达。据报道，BRD4通过其与AR-NTD的相互作用促进AR信号和APMR前列腺癌的出现。测试BET抑制剂与ARPIs联合的早期研究已显示出初步疗效证据，其他研究正在进行中（表3）。5. 双极雄激素疗法在ADT发现后不久，一些研究人员观察到给予外源性睾酮后出现矛盾性抗肿瘤作用。这一发现得到了当代评估超生理剂量雄激素（SPA）的临床前研究的证实，这些研究显示SPA对高AR表达的前列腺癌细胞系具有抗肿瘤活性。机制研究进一步表明，诱导dsDNA断裂可能是SPA发挥作用的關鍵机制。有趣的是，与AR信号抑制相比，SPA已被证明能更深入地抑制HRR和非同源末端连接相关基因的表达。SPA与其他DNA损伤治疗药物（如PARPi和电离辐射）联合使用，也被证明能进一步增强DNA损伤并抑制肿瘤生长。SPA还能抑制多种有据可查的耐药机制，并使恩杂鲁胺耐药的患者来源异种移植物重新对恩杂鲁胺敏感。SPA已转化为临床使用，即双极雄激素疗法（BAT），涉及在维持ADT治疗的患者中，每28天肌肉注射一次环戊丙酸睾酮或庚酸睾酮400 mg。这导致睾酮水平在超生理水平和接近去势水平之间快速波动。随机2期TRANSFORMER研究是报告的最大规模评估BAT的试验。该研究比较了BAT与恩杂鲁胺在阿比特龙进展后出现轻微症状的mAPMR前列腺癌患者中的疗效。虽然两组在PFS（均为5.7个月，HR 1.14，95% CI: 0.83–1.55）或PSA50应答率方面无差异，但交叉从BAT转为恩杂鲁胺的患者显示出强烈的临床获益信号——推测是由于BAT能够抑制驱动ARPIs之间交叉耐药的机制。例如，BAT→恩杂鲁胺序列的中位第二次进展时间（PFS2）为28.2个月，而恩杂鲁胺→BAT为19.6个月（HR 0.44，95% CI: 0.22–0.88）。BAT后给予恩杂鲁胺的PSA50应答率也远高于通常在阿比特龙后观察到的水平（77.8%）。重要的是，BAT与患者报告的生活质量显著改善相关。多项其他研究正在测试BAT与DNA损伤药物的联合，以及评估其抑制ARPIs之间交叉耐药能力的后续研究，已有报告或正在进行中（NCT04704505、NCT04363164）。6. 结论尽管晚期前列腺癌的长期结局随着ARPIs在mAPMS前列腺癌中的应用而显著改善，但疾病进展不可避免，迫切需要新的前列腺癌治疗方法。如上所述，几种强效的下一代AR信号抑制剂正在开发中，包括AR降解剂和CYP11A抑制剂。虽然这些药物似乎具有活性，但其测试的生物学背景很重要。迄今为止，大多数临床数据似乎支持在特定AR LBD突变患者中使用这些药物。因此，针对mAPMR前列腺癌的研究应聚焦于携带AR LBD耐药突变的患者。也有充分的理由将这些药物作为批准用于APMS前列腺癌的ARPIs的替代方案进行测试；然而，该领域的开发面临多项作为标准治疗的高效方案的挑战。新兴的联合治疗策略也显示出前景，但快速演变的治疗格局可能会模糊对关键研究结果的解读，以及如何利用这些药物。来自mAPMR前列腺癌患者的3期ARPI/PARPi联合研究数据凸显了这些挑战。这些试验大多招募ARPI初治患者——这与当前管理不一致——并且未对HRR突变患者使用PARPi单药对照组。总体而言，对于ARPI后具有HRR基因突变的患者，这些联合方案是否会带来益处仍存在疑问。此外，随着这些联合方案进入mAPMS领域——治疗持续时间可能超过3年——需要仔细平衡毒性风险与预期临床获益。例如，ARPI与PARPi或AKT抑制剂的联合方案似乎能有效延迟进展；然而，总生存期数据尚不成熟，且两者均存在显著的高级别AE风险。这些药物需要长期给药，最终可能成为其应用的障碍。尽管在拥挤的治疗格局和日益复杂的耐药生物学背景下开发药物面临挑战，但有理由保持乐观。通过合理的药物开发，该领域有望看到几种新药获得监管批准。总而言之，前列腺癌药物开发的快速步伐反映了寻找延长患者生存期、最小化毒性并改善患者生活质量的治疗方法的持续努力。