Baricitinib

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社区获得性肺炎 目录 引言 流行病学与危险因素 生物学和环境风险因素及社会决定因素 发病率及ICU收治的重症病例 病原体检出率 细菌性病因 病毒性病因 病理生理学 临床特征与诊断方法 疾病严重程度评估 治疗 抗菌治疗 免疫调节与辅助治疗 并发症管理与长期随访 现行指南 争议与不确定性 亟待解决的研究问题 正文 摘要 社区获得性肺炎是全球面临的重大健康挑战，对弱势群体的影响尤为显著，包括老年人、免疫功能低下者、慢性病患者及婴幼儿。曾被视为单纯的急症，如今已被确认为具有长期并发症的疾病，包括心血管事件、呼吸功能障碍及认知能力下降。核酸扩增检测(NAATs)和床旁肺部超声技术的普及等进展，使快速病原体检测和个性化治疗成为可能。然而，NAATs、肺部超声和血清生物标志物在临床实践中的作用仍存在重大不确定性。抗生素仍是社区获得性肺炎的治疗基石，但包括糖皮质激素和免疫调节剂在内的辅助疗法的作用尚未明确。综合管理模式强调个性化治疗、急性期后康复、常规心血管筛查及强化疫苗接种等预防措施。随着精准医学发展，将诊断与个体化治疗相整合将改善预后并减轻全球负担。 引言 社区获得性肺炎是全球致病和致死的主要传染病，2021年全球发病率估计为每10万人4350例。该病对弱势群体影响尤为严重，包括老年人、婴幼儿、免疫功能低下者及慢性病人。2021年数据显示，社区获得性肺炎每年导致约220万人死亡，相当于每10万人中有27.7人死亡。中低收入国家(LMICs)的死亡率最高，当地医疗资源获取、空气质量及疫苗接种覆盖率的差异加剧了疾病负担。 尽管社区获得性肺炎是重大公共卫生问题，但其诊断、治疗及长期管理仍面临诸多挑战。临床上尚无金标准可供医生快速准确诊断细菌性肺炎，常导致经验性抗菌治疗的过度使用。这种过度使用与抗生素耐药性上升、不良临床结局风险增加、诊断失准及随访困难密切相关。现行指南强调运用本地流行病学数据和验证过的风险因素指导经验性治疗，力求在充分覆盖与最小化耐药之间取得平衡。加强快速诊断工具的应用并提高临床指南遵从性，对于应对这一长期挑战及缓解相关问题至关重要。 诊疗技术的进步正在改变社区获得性肺炎的临床管理模式，从一刀切的治疗方案转向个性化策略，同时考虑临床严重程度、人口统计学特征、合并症及病原体检测结果。核酸扩增检测(NAATs；表1)有望彻底改变病原体鉴定方式，实现细菌和病毒(包括混合感染)的快速精准检测。这些诊断突破在COVID-19疫情期间因分子检测的广泛应用而加速推进，正日益融入临床实践。这种转变有望指导制定基于病原体特异性疗法和患者风险特征的个性化治疗方案，从而减轻耐药性并改善治疗效果。然而，检测结果的解读仍面临挑战——因检测样本类型不同，存在争议的是所识别病原体究竟属于定植微生物还是感染性微生物。此外，医疗资源匮乏国家也不易获得这些技术。 表1.用于识别社区获得性肺炎患者致病病原体的市售核酸扩增检测方法 针对社区获得性肺炎的复杂性和异质性，亟需制定个性化治疗方案。重点是根据临床严重程度、血清生物标志物(如降钙素原或CRP)以及特定病原体(如铜绿假单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)的风险因素对患者进行分层。生物标志物在指导经验性抗菌药物使用方面的潜力仍在持续研究中。此外，考虑当地流行病学特征——包括病原体流行率和耐药模式的差异——对优化经验性治疗至关重要。例如，随着疫苗接种的广泛实施，某些病原体的流行率已呈下降趋势，这改变了北美及欧洲部分地区的流行病学格局。然而，肺炎链球菌在许多低收入地区仍是主要病原体，也是全球社区获得性肺炎患者中最常见的细菌病原体。同样，随着分子诊断技术的进步，呼吸道病毒在全球社区获得性肺炎中占比持续上升，目前检出率已达30%。 对社区获得性肺炎病理生理机制的深入认识，使人们质疑将其仅视为急性感染的传统认知。越来越多的证据表明，该病与长期并发症有关——包括心血管事件、持续性呼吸功能障碍及认知能力下降——尤其常见于老年患者和重症社区获得性肺炎患者。这些发现强调需重新定义社区获得性肺炎：作为一种可能引发慢性后遗症的疾病，其管理策略应从急性期治疗延伸至长期随访与预防措施。 社区获得性肺炎给全球健康带来了沉重负担，将先进诊断技术、制定个性化治疗并关注长期疗效相整合，正推动其管理模式的变革。本次研讨会将深入探讨这些进展，重点关注全球流行病学、病理生理学、诊断及治疗创新，这些突破性成果正在重塑我们对社区获得性肺炎在急性与慢性阶段的诊疗模式。通过运用这些前沿成果，临床医生将更接近实现精准化、以患者为中心的诊疗目标，从而应对这一常见且复杂多变的疾病。 流行病学与危险因素 社区获得性肺炎的发病率因人口统计学和地理因素存在显著差异，尤其当患者住院或进入重症监护室(ICU)时。 生物学和环境风险因素及社会决定因素 已确定社区获得性肺炎的关键生物学风险因素包括：年龄较大、既往肺炎病史(包括COVID-19)、吸烟、慢性肺部疾病(如慢性阻塞性肺病[COPD]和哮喘)、慢性心血管疾病及糖尿病。因疾病或治疗导致的免疫抑制也会增加社区获得性肺炎的风险。生活方式(如酗酒或神经抑制剂使用——此类物质会增加误吸风险及吞咽障碍)以及营养不良会削弱免疫防御，进一步加剧易感性。其中空气污染对城市及工业区影响尤为显著。同样，社会经济地位、医疗可及性、住房及教育水平也显著影响发病率、疾病严重程度及预后。低收入群体因住房条件恶劣、医疗资源受限及暴露于损害呼吸健康的污染物中，常面临更高的社区获得性肺炎发病率。拥挤的居住环境与医疗资源匮乏会助长病原体传播，延误诊疗，从而恶化预后。此外，健康素养与预防行为接受度降低密切相关，包括疫苗接种意愿减弱。 发病率及ICU收治的重症病例 社区获得性肺炎在老年人及慢性病患者中发病率较高。高收入国家，发病率约为1188.6/10万人口，70岁及以上人群中该数字升至约4846.6/10万人口。欧洲普通人群发病率为1664/10万，70岁以上人群发病率急剧上升，高达5062.9/10万。在因社区获得性肺炎住院的患者中，13-22%为重症，常需ICU治疗，其高死亡率主要由呼吸衰竭、脓毒性休克及多器官功能障碍所致。在美国，社区获得性肺炎患者的门诊治疗平均费用为每次2394美元。住院治疗平均费用达17736美元，无并发症患者平均住院天数5.7天，但出现并发症时费用可升至51219美元。2020年数据显示，社区获得性肺炎患者30天全因再入院率为8.8%，180天再入院率20.1%。30天死亡率因多种因素存在显著差异，但近年来住院患者死亡率已降至4.1%至9.6%区间。然而，入住ICU的社区获得性肺炎患者30天死亡率可高达49.4%。 病原体检出率 尽管进行了全面的诊断检测，在社区获得性肺炎患者中，仅有不到半数能明确特定病原体。随着分子诊断技术的进步，实时逆转录定量PCR和多重实时PCR检测日益普及，社区获得性肺炎微生物病因的识别率有望提升。这种提升甚至可能改善已接受抗微生物治疗患者的诊断效果——该类治疗常导致培养结果阴性，从而促进更精准的靶向治疗。 细菌性病因 尽管肺炎链球菌是全球社区获得性肺炎中最常见的细菌病原体，其他致病菌还包括金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及肠杆菌(后者较为罕见)。然而，根据多种因素(包括合并症、生活习惯、免疫抑制及既往定植情况)，其他致病菌(如铜绿假单胞菌和军团菌)也可能广泛存在。值得注意的是，由于肺炎链球菌疫苗的广泛应用，发病率已显著下降，还促进了人群层面的群体免疫。地区性疫苗接种建议与接种率差异影响社区获得性肺炎患者中肺炎链球菌的流行率：欧洲约30%的社区获得性肺炎病例由其引起，而在美国仅占10-15%(美国报告更高肺炎链球菌疫苗接种率)。然而在中低收入国家，疫苗策略效果较弱，导致肺炎链球菌流行率较高。流感嗜血杆菌仍是社区获得性肺炎的常见病原体；但疫苗策略、人口因素及外部事件(如新冠疫情)影响其检出与报告动态。b型流感嗜血杆菌疫苗的引入显著降低了b型感染，但同时观察到非b型血清型感染增加。这种流感嗜血杆菌鉴定趋势的变化表明，COVID-19可能改变了感染格局，这可能与就医行为改变、公共卫生措施或病毒-细菌相互作用有关。 病毒性病因 分子诊断技术的进步提高了社区获得性肺炎中呼吸道病毒的检出率，研究表明约三分之一的成人社区获得性肺炎患者存在病毒感染，其中鼻病毒及甲型和乙型流感病毒占9%。其他常见病毒包括呼吸道合胞病毒(主要见于老年人和儿童)、人偏肺病毒、副流感病毒、冠状病毒(229E、OC43、NL63、HKU1及SARS)、汉坦病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒。 在社区获得性肺炎中，认识病毒与细菌感染之间的复杂相互作用至关重要，因为病毒感染可能使个体更易发生继发性细菌感染。病毒与细菌的协同共存涉及多种机制，包括损害宿主免疫反应和破坏上皮屏障完整性，从而导致更严重的临床表现并增加呼吸衰竭风险。这一风险凸显了深入研究病毒在社区获得性肺炎发病机制中作用的必要性。 病理生理学 社区获得性肺炎发生于病原体(即细菌、病毒或真菌)在下呼吸道的快速增殖，引发强烈的局部及全身性炎症反应，进而导致组织破坏。病原体通过吸入空气颗粒物(病毒病原体)或咽部分泌物误吸进入下呼吸道。即使在健康无症状人群中，咽部分泌物的亚临床误吸也十分常见，这解释了为何健康志愿者肺部存在存活的口咽相关细菌。当前采用依赖培养或非依赖培养技术的微生物学研究均不支持传统上将误吸性肺炎与其他社区获得性肺炎区分开来的观点。本质上，所有细菌性社区获得性肺炎均通过误吸形成，仅凭肺部微生物存在无法解释疾病发病机制。当具有致病潜能的特定微生物大量进入下呼吸道，超过宿主微生物的清除机制(即咳嗽、纤毛清除和免疫防御)时，细菌性肺炎便随之发生。尽管健康肺部环境对微生物繁殖不利，但肺炎改变了这一生态：肺水肿和黏液形成富营养培养基，促进微生物大量繁殖。 在生理条件下，肺泡内驻留的巨噬细胞可清除致病微生物。当吞噬细胞的清除能力超负荷时，炎症通路便被激活。这种激活导致早期炎症细胞因子(包括IL-1β)和趋化因子(包括IL-8)表达，从而驱动中性粒细胞和炎症单核细胞从全身循环中招募至肺泡。这些细胞释放的裂解酶、氧化剂及核物质会损伤肺泡上皮，导致血浆蛋白渗漏并破坏气体交换。这些病理特征共同构成肺炎的临床表现：呼吸困难、发热，随病情加重出现缺氧和高碳酸血症。 尽管中性粒细胞被认为是急性肺损伤发生的核心因素，但研究也证实中性粒细胞减少症患者同样可能出现肺损伤。2024年发表的数据揭示了更大范围的肺损伤患者群体，其肺泡中性粒细胞计数未见升高。Jeffery团队在COVID-19患者中发现巨噬细胞-淋巴细胞病理学证据，并在非中性粒细胞表型中富集呼吸道病毒，这表明存在多种途径可导致类似临床表现。针对常见临床综合征的免疫机制差异化研究日益受到关注，旨在实现免疫调节治疗的个性化。然而现有研究几乎完全聚焦于血液免疫谱分析。鉴于肺部炎症的局限性特征，基于血液指标制定的治疗方案可能并不适用。 出现严重肺炎表现的患者很少死于难治性低氧血症。肺外器官功能衰竭的机制多种多样，包括细菌直接侵袭和菌血症、伴补体激活与细胞因子释放的全身性炎症反应、免疫功能减退，以及清除原发或继发病原体的能力缺失。肺外器官功能衰竭(如急性肾损伤、肝损伤或心血管功能衰竭及休克)的发生预示着不良预后，也是社区获得性肺炎在全球造成巨大死亡负担的原因。 临床特征与诊断方法 肺泡炎症浸润是社区获得性肺炎临床症状的驱动因素。然而，该疾病在不同患者的呼吸道及全身表现存在显著差异。症状严重程度主要取决于宿主免疫反应的强度，年轻且免疫功能正常的患者通常表现出更明显的临床特征。因合并症(如HIV/AIDS)、医源性因素(如皮质类固醇)或其他因素(如高龄)导致免疫功能受损的患者，其呼吸道及全身症状反而轻微或缺失。需特别注意的是，此类人群即使缺乏经典肺炎症状，亦不排除该病诊断。 呼吸道症状是社区获得性肺炎的主要临床表现。咳嗽(常伴有痰液)、呼吸困难和胸膜炎性胸痛是其典型特征(图1)。体格检查常见发现包括呼吸急促、杂音(湿啰音或干啰音)以及实变征象，如叩诊浊音或羊鸣音。 图1.社区获得性肺炎患者诊断与治疗启动的考量因素 社区获得性肺炎的诊断方法在文献中各异，可归因于缺乏金标准。然而，某些特征已获得全球认可，最常见的诊断标准包括识别肺部临床体征(即经典肺炎症状和肺实变的放射学征象)以及全身性特征，如体温异常(>38°C或<36°C)、呼吸急促和心动过速。全身性炎症的检测可延伸至实验室指标，包括白细胞计数(<4000/μL或>10000/μL)、中性粒细胞计数(杆状核中性粒细胞>15%)以及CRP或降钙素原浓度升高。目前尚无单一临床体征能有效预测影像学肺部浸润病变，但肺部检查及生理指标无异常具有较高的阴性预测价值。因此仅凭临床检查无法确诊肺炎，但可辅助排除该诊断。同样地，老年或免疫功能低下患者可能不发热，可能出现非特异性表现(如意识模糊或功能衰退)，或表现为非典型肺炎，伴有轻微呼吸道症状(如干咳、咽痛、低热)及更严重的肺外症状(包括意识模糊、腹泻、头痛和肌痛)。社区获得性肺炎是脓毒症的主要诱因，重症患者除呼吸衰竭外，还可能出现低血压、意识改变及其他器官功能障碍。 2022年发表的一项关于社区获得性肺炎CRP和降钙素原的荟萃诊断分析发现，这两项检测的诊断性能均较为有限。当CRP阈值为50mg/L时，其敏感性与特异性均为75%；而降钙素原在0.5μg/L阈值下，敏感性44%，特异性93%。该诊断效能不足以指导抗微生物治疗启动；美国、欧洲及南美指南及其他研究均不建议使用生物标志物指导抗微生物治疗启动。但是，在严重社区获得性肺炎引发的脓毒症及其他重症感染中，降钙素原被证实可用于抗菌治疗降级，而CRP的作用尚不明确。基于这些生物标志物的治疗方案显著缩短了社区获得性肺炎住院患者的抗生素疗程：CRP组中位用药天数降至4.0天，降钙素原组为5.5天，而对照组为7.0天。2022年一项荟萃分析表明，这些生物标志物可用于社区获得性肺炎的抗菌治疗降级，有助于缩短抗生素疗程，并可能减轻抗菌药物耐药性和药物不良反应的发生。然而，其解读仍需辅以全面临床评估，以确保最佳治疗决策。 鉴于临床和实验室检测的诊断性能存在局限，肺泡浸润(肺实变)是确诊的关键步骤；可通过胸部X光、CT成像或肺部超声实现(图1)。美国指南建议对所有患者进行影像学评估，而英国指南仅推荐住院患者接受此项检查。尽管普通胸部X光常作为社区获得性肺炎影像学评估的标准，但其敏感性低于CT成像，且肺部浸润并非肺部感染的特异性指标。美国传染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)指南建议对诊断不明确或结果不确定的病例进行CT检查。肺部超声的敏感性(汇总值92%，95%CL88–95)和特异性(89%，81–95)均优于普通X光检查(特异性49%，40–58；敏感性92%，86–95)。动态空气支气管征被视为肺炎的特征性超声表现。然而最常见的征象仍是肺实变或间质性病变。尽管肺部超声在抢救室和ICU常具辅助价值，但其敏感性不足以完全排除肺炎诊断，且依赖操作者的经验与专业水平。需特别强调的是，美国胸科学会2025指南明确指出：在具备本地专业技术和设备条件下(尤其在放射检查受限的环境中)，肺部超声可作为胸部X光检查的替代诊断方案。 在2024年发表的一项关于严重肺炎诊断国际实践的调查中，三分之一的ICU医生认为影像学浸润影并非肺炎诊断的必要条件。 尽管肺炎的金标准定义尚未确立，社区获得性肺炎的确诊需结合上述临床、影像学及实验室特征，并检测出呼吸道病原体。对于在社区治疗的轻度疾病，通常无需进行微生物采样，因为结果不会影响治疗方案。社区获得性肺炎住院患者常采集血液和痰液样本进行培养，但培养阳性率较低(血7%，痰18%)。抗原检测可用于识别特定病原体，特别是肺炎链球菌和嗜肺军团菌的尿液抗原检测，以及上呼吸道拭子中日益增多的呼吸道病毒检测。抗原检测具有较高的阳性预测值；然而假阴性结果常见，且无法排除其他共感染病原体。因此抗原检测对抗菌药物处方的影响有限，且存在引发抗菌谱不当缩窄及复发风险增加的担忧。 核酸扩增检测技术的普及提升了病毒检出率。对于轻重度的社区获得性肺炎患者，建议在病毒活跃或存在暴露风险时进行SARS-CoV-2和流感病毒检测。若在入院时实施这些检测，可缩短抗微生物药物使用时间、抗病毒治疗启动时间及住院天数。对于重症社区获得性肺炎患者，可进行扩展病毒检测(即除SARS-CoV-2和流感外)，以指导病因治疗。 核酸扩增检测(NAATs)正日益普及，检测面板不断扩展以涵盖常规细菌、呼吸道病毒及非典型微生物。关于核酸扩增检测能否影响社区获得性肺炎住院患者的抗菌药物处方，现有证据尚不明确，临床试验结果存在分歧。要改变抗菌药物处方行为，可能需要结合患者背景(即社区管理、疾病严重程度以及急诊科、普通病房或ICU等就诊场景)与生物标志物评估，将其纳入嵌入式抗菌药物管理策略。针对ICU的重症社区获得性肺炎患者开展的NAAT试验寥寥无几，且尚未有完整研究发表。然而，Voiriot等人的摘要报告及观察性数据表明，改善抗菌药物靶向性具有可行性。尽管如此，目前尚无充分证据支持停用抗菌药物，部分指南亦不推荐使用NAAT。 疾病严重程度评估 重症社区获得性肺炎是社区获得性肺炎中最危及生命的类型，其特点是发病率和死亡率高。该病常表现为呼吸窘迫、影像学多肺叶浸润、脓毒性休克及急性呼吸衰竭等。鉴于其高死亡率，指南建议进行风险分层并尽早转入ICU。定义重症社区获得性肺炎最广泛认可的标准来自IDSA和ATS指南，包含主要标准(需侵入性机械通气或需血管活性药物治疗的脓毒性休克)和次要标准(呼吸频率>30次/分钟；动脉氧分压与吸入氧浓度比值<250:1；多肺叶浸润影；意识模糊或定向障碍；血尿素氮≥20mg/dL的尿毒症；白细胞计数<4000/μL；血小板计数<100000/μL的血小板减少症；核心体温<36°C的低体温；低血压需积极液体复苏)。重症社区获得性肺炎需满足一项主要标准或三项及以上次要标准。此外尚有其他严重程度评分可供参考，如CURB-65评分、肺炎严重程度指数、SMART-COPS评分、APSII评分及肺炎休克评分(表2)。当前临床实践指南强调临床医生应根据具体风险特征进行个性化管理决策。风险评分面临的重大挑战在于：尽管评分体系能有效预测死亡率并辅助判断住院必要性，但预测ICU收治及器官支持需求的效果通常较弱。为提升ICU需求预测的准确性，连续器官衰竭评估(SOFA)评分证实最为有效，但多数情况下该评分仅能识别患者入院时已显现的器官衰竭。 表2.CURB-65评分、肺炎严重程度指数、SMART-COP评分、SAPS II评分及肺炎休克评分 评估疾病严重程度有助于确定抗菌药物及支持性治疗的启动时机。同时，临床医生应评估可能的致病菌，并考虑多重耐药菌或机会性病原体风险，这些可能需要采取针对性抗菌策略。多重耐药菌感染的风险因素包括已知携带该菌株以及近期(<90天)住院期间接受过静脉注射抗生素治疗。对于严重免疫功能低下患者(如CD4细胞计数低的HIV感染者、化疗后中性粒细胞减少症患者、实体器官或造血干细胞受者)，应警惕机会性病原体感染。但需注意的是，社区获得性肺炎的散发性及流行性病因在这些患者群体中同样常见。 治疗 抗菌治疗 治疗方案取决于疾病严重程度及病原体。初始治疗为经验性治疗，因就诊时通常无法确定致病病原体。在无过敏史的前提下，β-内酰胺类抗生素通常可覆盖典型病原体，具体药物选择需根据当地耐药模式而定。对于细胞内病原体(包括重症社区获得性肺炎及疑似非典型感染患者)，建议使用氟喹诺酮类或大环内酯类药物。部分喹诺酮类药物(如左氧氟沙星)可同时覆盖革兰氏阳性菌与阴性菌中的典型及非典型病原体。多数指南基于观察性研究数据(图2)，推荐优先选用大环内酯类而非氟喹诺酮类药物。 图2.社区获得性肺炎患者的治疗注意事项 ACCESS试验中，研究人员探讨了大环内酯类药物潜在的免疫调节作用。结果显示，每日两次服用克拉霉素7天的患者中，68%的患者在第4天达到复合主要终点(呼吸道症状严重程度评分和SOFA评分下降，或降钙素原下降，或两者兼具)，而安慰剂组仅为38%。然而，这些替代性结局指标的改善能否转化为患者的切实获益(如生活质量提升、功能恢复加速或死亡率降低)仍不明确。一项针对中度社区获得性肺炎患者的随机试验比较β-内酰胺单药治疗与β-内酰胺+大环内酯治疗，结果显示稳定时间未达到预设的非劣效性界值，组合疗法更具优势；但该效应似乎仅限于非典型感染或更严重肺炎(肺炎严重程度指数IV级)患者。另一项随机对照试验发现，对于入住ICU的社区获得性肺炎患者，优先采用β-内酰胺类单药经验治疗的策略在90天死亡率方面非劣于β-内酰胺类+大环内酯类联合治疗或氟喹诺酮类单药治疗策略。一项关于死亡率的观察性数据系统综述发现，双联疗法(即β-内酰胺类+大环内酯类)可降低社区获得性肺炎患者的死亡风险。这些发现表明，大环内酯类作为免疫调节剂在治疗社区获得性肺炎(尤其是重症病例)中具有疗效，应用于住院治疗的患者。 对于存在携带多重耐药菌风险的患者，应调整标准经验性治疗方案。然而，仅凭疾病严重程度不足以证明在无多重耐药菌感染或携带风险因素的患者中使用抗假单胞菌或抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌药物(如哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟/万古霉素)的合理性。临床医生应转变视角，通过评估多重耐药菌的具体风险因素、既往定植史、疾病严重程度及合并症进行个体化患者评估，在避免普遍使用广谱方案的同时选择最佳抗菌治疗方案。当启动经验性多重耐药菌治疗后，若筛查结果呈阴性应迅速降阶梯治疗。此外，即使存在误吸风险，也无必要经验性覆盖厌氧菌。有研究甚至指出，厌氧菌覆盖可能破坏患者体内健康菌群，增加不良预后风险。 针对SARS-CoV-2的抗病毒疗法具有最充分的证据支持。例如，瑞德西韦可能有助于预防病情恶化，但在需要创机械通气或体外膜氧合的患者中未显示显著疗效。在新冠疫情期间，部分危重患者呈现超炎症特征，在病毒复制停止后临床表现为急性呼吸窘迫综合征。然而，当前由SARS-CoV-2感染引发的重症社区获得性肺炎患者多为免疫功能低下者，其病情可能与病毒复制、超炎症反应或两者共同作用相关。疫情期间获得的试验结果是否适用于当前病例组合尚不明确。尽管针对流感引发的重症社区获得性肺炎的高质量治疗证据尚不充分，世界卫生组织仍提供了治疗建议，并将患者分为非重症和重症流感两类。非重症流感患者不应接受抗病毒治疗，巴洛沙韦仅适用于存在进展为重症风险的非重症流感患者。对于重症流感患者，推荐使用奥司他韦，其他抗病毒药物不予推荐——尽管相关建议的证据质量较低。 针对非SARS-CoV-2病毒性肺炎的高质量证据匮乏，亟需开展大规模临床试验以治疗重症病毒性肺炎。金黄色葡萄球菌合并感染是重症流感的常见并发症。部分指南建议经验性抗菌治疗覆盖常见细菌病原体，而另一些指南则不鼓励在缺乏生物标志物支持的情况下使用抗菌药物。曲霉菌属的合并感染可能发生，尤其见于存在风险因素的重症病毒性肺炎患者(如COVID-19和流感患者)，这些风险因素包括长期机械通气、糖皮质激素使用或慢性呼吸系统基础疾病。经验性抗真菌治疗的启动应基于临床怀疑和诊断结果。COVID-19发病时伴细菌感染较为罕见，但以院内肺炎形式出现的继发感染较为常见。对于确诊的重症社区获得性病毒性肺炎患者，指南建议联合应用抗菌药物和抗病毒药物以覆盖细菌合并感染，并在后续排除细菌合并感染后尽早调整治疗方案。 根据患者的治疗环境(即门诊、住院或ICU)、微生物学检测的可及性，以及用于培养和分子诊断的样本类型(即鼻咽拭子、痰液、血培养、尿液和支气管肺泡灌洗液)，应在启动经验性抗菌治疗前采集样本，但此举不应延误抗菌药物的使用。微生物学检测有助于明确致病菌及建立耐药谱，并逐步缩小治疗范围。 最佳治疗时长仍不明确。抗菌治疗的持续时间取决于治疗地点、临床稳定时间、血清生物标志物、当地流行病学以及个体化风险因素评估。推荐疗程因患者治疗方式而异：门诊治疗(3至5天)、住院但非ICU(5至7天)、ICU(7至10天)。对于ICU收治的重症社区获得性肺炎患者，临床稳定后抗生素疗程至少持续5天，仅在特定指征下延长(如坏死性肺炎、脓胸、菌血症、金黄色葡萄球菌感染、铜绿假单胞菌感染、疑似军团菌感染或临床反应不佳)。具体时长应根据患者治疗反应调整。尽管研究支持院外采用短期抗感染疗程(如3天)，但中位疗程仍为5天。对于需住院治疗的患者，若临床反应良好，且所选抗生素恰当(即针对正确感染使用正确药物)及足剂量(即肺部达到治疗浓度)，则5天抗感染疗程是最具循证依据的推荐方案。除特定适应症(如重症社区获得性肺炎、金黄色葡萄球菌血症或无法引流的胸腔积液)外，应避免延长抗菌疗程(>7天)。现行临床指南建议以临床稳定状态为基础，辅以生物标志物监测，指导疗程时长并限制抗菌治疗的持续时间。 免疫调节与辅助治疗 免疫系统旨在通过平衡疾病抵抗力(清除病原体但伴随组织损伤)与疾病耐受性(限制感染严重程度而不直接影响病原体负荷)，从而快速恢复免疫稳态。因此，皮质类固醇(广谱免疫抑制剂)、靶向免疫调节药物或抗菌疗法作为辅助治疗可能具有积极意义。 皮质类固醇可降低死亡率、减少机械通气需求、缩短住院时间及改善临床稳定。然而，高血糖、继发性效应(如继发感染和胃肠道出血)以及潜在的再入院风险增加等负面因素仍需注意。针对社区获得性肺炎的皮质类固醇研究在入选标准、药物类型、给药时机、剂量、疗程及主要终点的选择方面差异显著。多数试验因缺乏获益或招募率低而存在统计效能不足或提前终止的情况。值得注意的是，CAPECOD研究发现氢化可的松治疗可降低重症社区获得性肺炎患者的28天死亡率。一项随机试验的数据驱动分析表明，与未使用糖皮质激素相比，糖皮质激素可降低社区获得性肺炎患者的30天死亡率，尤其对入院时CRP高的患者效果显著。 正在进行的国际平台REMAP-CAP试验评估了大流行期与非大流行期社区获得性肺炎患者的治疗方案，结果发现7天疗程的氢化可的松并未降低重症社区获得性肺炎患者的死亡率。然而，将该研究纳入荟萃分析后，仍维持原有结论：即皮质类固醇可降低短期死亡率，且可能降低长期死亡率。重症社区获得性肺炎、脓毒性休克与急性呼吸窘迫综合征的重叠进一步增加了证据解读的复杂性，患者可能因这些适应症接受皮质类固醇治疗。未来研究应聚焦疾病而非综合征，解决治疗效果的异质性问题，运用预后和预测性富集技术，致力于识别可治疗的特征，从而确定针对每位患者的皮质类固醇治疗策略。这种不确定性体现在当前美国、欧洲和南美指南中：虽建议在合并脓毒性休克时将皮质类固醇作为辅助治疗，但对非休克状态下的炎症性重症社区获得性肺炎的用药态度模棱两可——尽管这些指南发布时尚无最新试验和荟萃分析数据。根据2025年美国胸科学会指南，不建议对非重症社区获得性肺炎患者使用全身性皮质类固醇。相反，对于重症社区获得性肺炎，除流感肺炎外均建议使用皮质类固醇——因观察性数据提示流感肺炎存在潜在危害且缺乏RCT证据(条件性低质量证据)。 靶向免疫调节在肿瘤学和慢性自身免疫性疾病中应用广泛，但在ICU中的应用直至近期仍较为罕见。阻断IL-6受体JAK-STAT通路及补体-5a通路在COVID-19中降低死亡率的效果表明，此类辅助治疗可能同样适用于其他致病因素引发的重症社区获得性肺炎。目前针对重症细菌性社区获得性肺炎尚无明确的免疫调节疗法。REMAP-CAP平台正针对重症流感肺炎开展托珠单抗和巴瑞替尼的应用研究。 HARP-2试验中，频率分析法证实，与安慰剂相比，辛伐他汀辅助治疗对以肺炎为主因的急性呼吸窘迫综合征患者虽安全，但未能改善临床结局。在采用潜在类别分析的次要事后分析中，发现一种高炎症性亚表型与辛伐他汀组生存率提高相关。在REMAP-CAP研究的2684例重症COVID-19患者中，辛伐他汀组较对照组显著缩短无器官支持天数的可能性极高(后验优越性概率达95.9%)。90天生存风险比为1.12(95%CL0.95-1.32)，后验优越性概率达91.9%。但需注意，获益患者几乎全部(181例)属于低炎症亚表型。HARP-2与REMAP-CAP试验中观察到的辛伐他汀疗效存在差异，提示不同病原体可能导致结局分化。这些差异可能受患者炎症亚表型影响；但该表型的本质及其在肺部区域的延伸仍需进一步明确，凸显了该领域未来研究的必要性。综上所述，未来临床试验应前瞻性地按炎症亚表型分层患者，以更准确解读这些发现，并评估辛伐他汀在生物学特征不同的群体中是否产生差异化疗效。 目前尚无充分证据支持在临床试验之外应用其他辅助疗法，包括血栓调节蛋白、集落刺激因子、免疫球蛋白和间充质干细胞。 并发症管理与长期随访 并发症管理与长期随访是社区获得性肺炎治疗的重要组成部分，体现了对急性期后遗症日益增长的重视。尽管传统上被视为急性感染，社区获得性肺炎常伴有持久影响，因此需要采取结构化、多学科协作的治疗方案，以确保最佳康复效果并预防长期发病率。 呼吸系统并发症是社区获得性肺炎最常见的长期后果之一。重症患者常出现长期肺功能障碍，包括气体交换受损、肺活量降低，以及支气管扩张和慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重等慢性疾病的风险增加。早期康复治疗(包括呼吸物理疗法)可加速康复进程、改善肺功能并降低复发性感染风险。对于症状在5-7天内缓解的社区获得性肺炎患者，不建议立刻进行随访影像学检查。但建议在治疗后4-6周进行影像学随访以识别残留病变，尤其针对症状持续或存在肺癌风险因素的患者——因原发性肺炎可能掩盖恶性肿瘤的早期征象。 社区获得性肺炎后，心血管并发症构成重大负担。研究一致表明，出院后数周至数月内，心肌梗死、心律失常、心力衰竭和中风的风险显著升高。这种风险增加被认为源于急性感染引发的全身性炎症、内皮功能障碍和促血栓状态。因此，所有社区获得性肺炎康复患者都应接受定期心血管筛查，特别是那些既往患有心脏病或糖尿病、高血压和吸烟等风险因素的患者。优化心血管健康的干预措施至关重要，包括生活方式调整、风险因素的药物管理，以及在必要时进行心脏科常规随访，这些措施能有效降低长期发病率和死亡率。 社区获得性肺炎的全身性影响不仅限于呼吸和心血管系统。许多幸存者，尤其是老年人和ICU患者，会出现ICU后综合征——特征为身体虚弱、认知障碍以及抑郁症和创伤后应激障碍等心理疾病。新型综合征如新冠后遗症也已进入研究视野，其神经系统症状可能在肺部炎症消退后仍持续存在。针对身体机能与认知缺陷的康复计划对促进功能恢复和提升生活质量至关重要。密切监测这些并发症还能实现及时干预，满足未被满足的医疗需求。 社区获得性肺炎的综合随访方案包括：接种疫苗以降低复发风险，干预吸烟饮酒等可改变的危险因素，并改善初级医疗服务的可及性。通过强调早期康复治疗、持续监测心血管及全身性并发症，以及实施整体化患者管理，临床医生可减轻社区获得性肺炎的长期影响，降低再入院率，并提升患者的总体生存率与生活质量。 现行指南 过去十年，国际指南已更新了社区获得性肺炎的诊断与管理建议，上述章节对此进行了讨论。过去五年内，两大权威机构分别发布了两份指南：分别于2019年由美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)联合发布，以及2023年由欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲重症监护医学学会、欧洲临床微生物学与感染病学会及拉丁美洲胸科协会联合发布。相较于英国胸科协会、欧洲呼吸学会等机构的旧版指南，新版指南的核心变革包括：对重症与非重症社区获得性肺炎实施差异化管理，强化诊断管理以优化资源配置并降低医疗成本。临床实践模式正转向以风险分层、临床表现评估及精准检测为核心的诊疗路径。 争议与不确定性 在社区获得性肺炎的管理中，尤其是重症病例中，仍存在若干争议与不确定性。如前所述，针对辅助治疗(如皮质类固醇、大环内酯类药物及免疫调节剂)的证据仍显不足，其获益尚不明确。正在进行及即将开展的临床试验有望消除这一不确定性。针对明确表型且具有特定疾病机制的靶向治疗，可能最终证实最为有效。 其他不确定领域在于驱动全身性并发症的发病机制，如心血管事件、认知功能衰退及长期呼吸功能障碍。尽管全身性炎症和免疫紊乱被认为起着关键作用，但其精确通路仍不甚明了。例如，社区获得性肺炎后观察到的急性炎症反应与心肌梗死及中风风险升高之间的关联尚未阐明。这种机制上的模糊性阻碍了靶向干预措施的开发，从而难以有效缓解。 重症社区获得性肺炎的管理因对不良预后相关因素认知不足而更为复杂。尽管高龄、合并症及延迟进入ICU已被确认为风险因素，但遗传易感性、宿主免疫反应与地方流行病学因素的相互作用仍需深入研究。此外，生物标志物指导个性化疗法有效性的可靠数据不足，限制了其常规应用。 最后，分子诊断技术的不断发展引发了其对社区获得性肺炎管理影响的质疑。尽管核酸扩增检测技术(NAATs)提升了病原体鉴定能力，但其整合到临床工作流程中对抗菌药物管理的影响，以及对治疗效果的影响，仍需通过真实世界研究加以验证。解决这些不确定性对于推进社区获得性肺炎的诊疗水平、改善预后至关重要。 亟待解决的研究问题 该领域存在贯穿临床、社会经济学及环境因素的核心研究问题。耐药性日益严峻的威胁凸显了开发新型抗生素的必要性，同时亟需制定针对确诊病毒性社区获得性肺炎患者安全启动及停用抗生素的规范方案。此外，还需建立生物标志物应用的标准化流程以指导抗微生物治疗。此外，需进一步探索以下问题：缩短疗程的抗生素治疗效果、早期转用口服抗微生物药物的可行性、糖皮质激素在重症社区获得性肺炎中的潜在获益，以及社区获得性肺炎中避免使用抗厌氧菌抗生素的策略(Panel)。 Panel.未来的研究目标 (1)新型抗生素：应对社区获得性肺炎病原体产生的抗生素耐药性 (2)抗生素停用策略：在确诊病毒性社区获得性肺炎时安全启动及终止抗生素治疗；可利用生物标志物指导抗微生物药物使用  (3)重症社区获得性肺炎中的糖皮质激素：确立其治疗炎症性重症社区获得性肺炎时的获益-风险平衡 (4)避免抗厌氧菌治疗：在无厌氧菌风险时最小化不必要的抗生素暴露 (5)免疫表型：建立共识性免疫表型（含肺部表型）；利用共识进行临床试验分层及个性化治疗  (6)缩短抗生素疗程：评估短期抗生素治疗方案的有效性及安全转为口服抗微生物药物的可行性 (7)新型抗病毒药物：评估针对病毒性社区获得性肺炎的新型抗病毒疗法 (8)免疫刺激剂：研究其疗效，尤其针对免疫功能低下患者 (9)高流量鼻氧疗法：评估其在呼吸窘迫管理中的作用  (10)社会经济与环境影响：探究收入、教育、住房等因素如何影响社区获得性肺炎风险；制定针对性干预措施 (11)新兴病原体与全球趋势：解析旅行、气候及社会因素如何塑造病原体流行格局 (12)病毒性与细菌性社区获得性肺炎的早期诊断：优化诊断工具以指导抗生素使用，缩小资源匮乏地区治疗质量差距  (13)宿主微生物组与易感性：探索微生物组在社区获得性肺炎风险中的作用及其增强免疫力的潜力 (14)免疫抑制疗法的影响：为不同社会经济背景的免疫抑制患者制定预防策略 (15)神经系统影响：阐明重症后发生神经系统并发症的机制       更全面的风险决定因素(如收入、教育水平和住房)对理解社区获得性肺炎的差异性至关重要(例如在患病率、疾病严重程度、治疗可及性及治疗质量方面)。有针对性的公共卫生干预措施可减轻这些风险，尤其在医疗资源匮乏的社区。与此同时，宿主微生物群在社区获得性肺炎易感性中的作用，以及能否通过调节微生物群增强免疫力，仍是重要的研究领域。 与社区获得性肺炎相关的新兴病原体亟待研究，尤其需关注区域差异性，以及全球旅行和气候变化带来的影响。改进诊断手段以区分病毒性与细菌性社区获得性肺炎，可指导合理使用抗生素并缩小诊疗差距。随着免疫抑制疗法日益普及，理解其在不同社会经济背景下对社区获得性肺炎风险的影响，对制定针对性预防策略至关重要。 参考文献： [1]Reyes LF, Conway Morris A, Serrano-Mayorga C, Derde LPG, Dickson RP, Martin-Loeches I. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2025;406(10517):2371-2388. doi:10.1016/S0140-6736(25)01493-X 声明 《儿泌好声音》目的是为儿科医生提供高分综述的全文翻译，有更多时间休息和陪伴家人。疾病种类不定。仅代表作者意见，不代表翻译者意见，频率为每月1-2期。现包括2个版块：儿泌速递、儿科速递，分别对应儿泌或普儿领域。