Linagliptin

这个问题，不容忽视…… 来源 | 医脉通 作者 | 王玉伟 01 睡前服药 患者为82岁男性，刚刚被诊断为“糖尿病”，医生给他开了降糖药，嘱咐他早上吃一片。 患者认为，吃药就跟吃饭一样，有空早吃、没空晚吃，多吃一顿不会撑着，少吃一顿也不会饿坏，只要得空把这片药吃进去就行了，早上忘了吃，睡觉前补上也不迟。 就这么随意服药几天过后，意外发生了。 那晚，患者感觉心慌、出汗、全身乏力，吃了月饼、糖块后症状有所好转，但过会儿又出现了类似症状。 当患者儿子得知情况后，立即将患者送往医院，到医院时间为04:30。 02 低血糖 急诊医生简单地询问了病情，判断这是典型的“低血糖”。 其临床表现包括交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖和饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等），血糖水平越低和下降速度越快，症状越明显。老年患者低血糖时可表现为精神行为异常或其他非典型症状，甚至出现无症状性低血糖。 按照低血糖的诊治流程，当怀疑低血糖时，应该立即进行血糖水平测定；如果实在无法测量血糖，也要暂时按低血糖进行处理。 果然，血糖只有2.6mmol/L，原因再简单不过，是不恰当服用格列吡嗪导致的。 诊断低血糖后，如果患者意识清楚，那就口服糖类食品；患者意识不清楚，可以选择静脉注射50%葡萄糖或肌内注射胰高血糖素；然后每15分钟监测血糖1次，并根据血糖结果调整相应的治疗。 考虑到患者家中口服糖类食品后仍为“低血糖2级”，医生决定为其静推高渗糖治疗。大约05:20，患者血糖升至6.9mmol/L，心慌、出汗、乏力症状也随之好转。 当检测血糖＞3.9mmol/L的时候，如果距下一次就餐时间在1小时以上，需要补充含淀粉或蛋白质的食物。 既然血糖上来了，医生将患者送往留观室，建议吃点东西、复查几次血糖再回去。当患者低血糖纠正后，还要去了解低血糖原因、调节用药、注意低血糖诱发的心脑血管疾病、建议患者自行监测血糖、实施糖尿病教育等。 现在患者到底吃的哪个降糖药，患方还没说清楚。于是家属A回家找药和以前的就诊记录，家属B去买饭，家属C想跟医生多聊一会儿。 03 尿潴留 家属C觉得“来都来了”，医生也不让回去，正好顺便咨询点儿事情。 原来，患者还有一个难以启齿的毛病，就是尿床，患者觉得这事很丢人，谁要带他去看病，他就跟谁急。 经过医生查体，发现患者膀胱充盈，让患者排尿还尿不出来，这就是“尿潴留”。医生建议导尿，但遭到患者强烈的反对，那只好先进行检查，肾功和下腹部+盆腔CT。 检查发现患者肾功能不全（肾功示尿素氮26.4mmol/L，肌酐498umol/L）、CT见“双肾积水，双侧输尿管上段扩张，膀胱壁增厚性改变，考虑膀胱憩室，前列腺增大并钙化灶”。 家属A提供了患者半年前在当地卫生院查体的结果，当时肾功能正常，肌酐只有75umol/L。 医生联系泌尿外科会诊，考虑为“前列腺增生”导致“尿潴留、梗阻反流性尿路病”，进而肾功能急剧恶化，患者家中所谓的尿床其实是“溢出性尿失禁”。 当务之急是先无菌导尿解除尿路梗阻，再使用药物治疗，并完善前列腺特异抗原检查，待肌酐恢复至200umol/L下后行“前列腺电切+膀胱造瘘手术”。 于07:00左右完成导尿，医患协商后决定当日8点去泌尿外科住院，然而转科前夕，病情再次变化。 07:50，患者再次出现心慌、乏力、出汗，并感觉头晕，立即测血糖，竟然只有1.8mmol/L！ 先别转科了，立即抢救吧！医生再次静推高渗糖，并予以10%葡萄糖持续静滴。08:10，患者血糖升至10.9mmol/L。 家属B说，刚才老爷子喝了一碗小米粥，咋还会这么低，这样还能不能转科？ 医生告诉家属，已经联系过泌尿外科，导尿可以暂时解除梗阻，可以择期再行手术，当下最关键问题是血糖不稳定，先联系内分泌科会诊吧。 为什么血糖变化“好像跳楼机”？原因就是患者吃的这个药——“格列吡嗪”。 04 格列吡嗪 研究显示，1型和2型成人糖尿病患者中低血糖的发生率分别为83.0%和46.5%，在2型糖尿病患者中还有高达46.0%的低血糖事件未被察觉。 胰岛素强化治疗患者低血糖发生率最高，其次是使用基础胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的患者。 格列吡嗪属于磺脲类，是胰岛素促泌剂，低血糖是其常见不良反应。单次口服给药1~3小时可达到峰值血药浓度，在正常受试者体内的消除半衰期为2~4小时。格列吡嗪的代谢途径广泛，且主要发生在肝脏中，主要代谢产物主要经尿排泄。 肾功能或肝功能受损的患者中，格列吡嗪的代谢和排泄可能会减慢，低血糖持续时间有可能延长。 当格列吡嗪过量出现低血糖昏迷时，应立即注射高浓度葡萄糖注射液，并持续注射10%的葡萄糖溶液，维持血糖水平在100mg/dl（5.6mmol/L）以上，必要时还可以选择糖皮质激素。 而且，格列吡嗪导致低血糖的患者，在临床表现已经明显恢复后还可能复发，使用长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致的低血糖通常不易纠正，需要长时间的葡萄糖输入，应严密监测患者至少24至48小时。 05 入院检查 经过内分泌科会诊，立即收住内分泌科治疗。 经检查，谷氨脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、抗人胰岛素抗体均正常，糖化血红蛋白升高至7.1%，支持“2型糖尿病”诊断，结合患者低血糖事件，这个貌似达标的糖化血红蛋白是牺牲血糖稳定为代价的，应当接受规范降糖治疗。 胰岛素测定结果显著升高至258uIU/mL（正常范围为2.6-24.9uIU/mL），证实了格列吡嗪仍在持续“鞭策”胰岛β细胞努力工作，并暗示患者存在胰岛素抵抗。 患者的血糖波动延续到次日，次日09:40测血糖还低至3.2mmol/L，次日下午开始，患者血糖持续在10mmol/L以上，重新规划降糖方案为甘精胰岛素+利格列汀，待患者血糖控制达标后，予以办理出院。 医生同时告知患者及家属，进食延迟、运动增加、酒精摄入都是低血糖的危险因素，按时按量用药，并自行监测血糖变化、门诊随诊，待血糖稳定、肾功好转后再至泌尿外科就诊、评估手术。 06 不应忽视的低血糖 随着病程的延长，糖尿病患者的低血糖发生率会逐渐增加。 低血糖危害严重，其反复发生给患者身心健康带来巨大的影响，如心脑血管事件、跌倒和痴呆风险增加、认知功能下降等。有些患者屡发低血糖后，可进展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡。 本例患者低血糖后，想通过进食提升血糖，但只是杯水车薪，即便是静脉使用葡萄糖注射液，患者仍有血糖波动、多次低血糖发作，使用长效磺脲类药物治疗更应监测血糖变化。 另外，患者“长期憋尿”导致肾功能不全，也值得我们思考。 参考文献： [1] 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01):16-139. [2] 张新政,唐世明.成人糖尿病患者低血糖预防现状的研究进展[J].中华现代护理杂志,2023,29(25):3490-3495. 责编｜Zelda 封面图来源｜视觉中国 右眼视物模糊2年，最终确诊一种全球文献报道不足百例的肿瘤：我的 DALM 就医记 高达十几万元的警示：不足4块钱的药，差点要了17岁女孩的命……丨医起推理吧 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。 ☟戳这里，更有料！