Tobramycin

摘  要 呼吸衰竭是住院和重症监护病房(ICU)入院的最常见原因之一，各种各样的病因都可能导致呼吸衰竭。呼吸衰竭可由多种机制引起，如通气不足、弥散障碍、分流、通气-灌注不匹配，或前面提到的各种机制的组合。因此，需要准确了解不同的病理生理机制才能对患者进行适当的治疗。及时识别和治疗各种呼吸系统急症，如张力性气胸、大量咯血和高危肺栓塞，可减少并发症，缩短ICU住院时间和总住院时间，以及生存率的提高。本篇综述涉及ICU中常见的呼吸衰竭病理，并讨论其流行病学、病理生理学、临床表现和治疗。 关键词：急性呼吸窘迫综合征，误吸，高碳酸血症，低氧血症，肺炎，肺栓塞，呼吸衰竭 引言 呼吸衰竭是指肺部氧气吸入利用和二氧化碳排出的气体交换功能失效。急性呼吸衰竭的特点是缺氧，伴有或不伴有高碳酸血症。由于呼吸系统无法达到患者的氧合、通气或代谢需求，导致酸碱状态紊乱，危及生命。 呼吸衰竭可分为两类： I型或低氧血症型呼吸衰竭：其特征是动脉氧分压（PaO2）小于60mmHg； II型或高碳酸血症型呼吸衰竭：以动脉二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg为特征，主要由于二氧化碳弥散障碍。 低氧型呼吸衰竭 低氧血症性呼吸衰竭有4种主要机制（表1）： 1. 通气血流不匹配 2. 肺通气不足 3. 分流 4. 弥散障碍 表1 缺氧的机制 缺氧原因 A-a梯度 对氧气的反应 V/Q不匹配 高 好 通气不足 正常 好 分流 高 弱 弥散障碍 高 好 通气-灌注不匹配(V/Q不匹配) 通气-灌注的发生是由于肺泡通气与肺血流不匹配。V/Q不匹配是低氧血症性呼吸衰竭的最常见原因。 在正常肺中，肺底部的通气和灌注比肺顶端的通气和灌注高。这是由于胸腔内压力和重力的区域差异造成的。平均V/Q水平的值在0.8 - 1.2之间，这个值在肺的顶端高于肺的底部。这种梯度是由于肺底部灌注的增加比通气更显着。 低V/Q比值导致的缺氧可能是由于正常灌注时继发于气道疾病的肺泡缺氧，或在正常通气时灌注增加（如肺栓塞（PE）中）。肺泡缺氧和随后的动脉低氧血症可导致随后的代偿性肺血管收缩，减少肺区域的灌注，从而使V/Q比值正常。V/Q不匹配导致的低氧血症将出现肺泡-动脉梯度（A-a梯度）升高，并对补氧有反应。 肺通气不足 通气不足导致肺泡氧含量低（PaO2），导致动脉氧含量（PO2）降低。通气不足的主要表现是动脉二氧化碳含量（PaCO2）水平高。 低通气可由各种原因引起，如中枢神经系统抑制、肥胖低通气以及神经肌肉和胸壁异常。 通气不足引起的低氧血症有正常的肺泡-动脉梯度（A-a 梯度），并且对补氧有反应。 分流 当心脏右侧的血液循环在进入左侧循环之前绕过氧合和气体交换时，就会发生分流。分流本质上是一种严重的通气-灌注不匹配，可见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、肺水肿、心内分流、肺动静脉分流和肝肺综合征。 分流引起的低氧血症将出现肺泡-动脉梯度（A-a 梯度）升高，并且对补氧反应不良。 弥散障碍 弥散障碍是间质性肺疾病引起的肺泡毛细血管膜炎症和纤维化导致的肺泡表面积损失和毛细血管转运时间缩短导致的跨肺泡-毛细血管屏障的氧传输和气体交换缺陷。这会导致缺氧；然而，高碳酸血症很少见，因为二氧化碳比氧气更易溶于水。 弥散障碍引起的低氧血症将具有较高的肺泡-动脉梯度（A-a 梯度），并对补氧有反应。 II 型或高碳酸血症性呼吸衰竭的特征是PaCO2高于50 mmHg。常见病因包括药物过量、神经肌肉疾病、胸壁异常以及严重的气道疾病，如哮喘和慢性阻塞性肺疾病。 对于有通气不足风险的患者，如接受镇静剂或生理性死腔增加和肺储备有限（如慢性阻塞性肺疾病加重）且表现为呼吸短促、精神状态改变、新发低氧血症和嗜睡的患者，应始终怀疑高碳酸血症。 临床高度怀疑高碳酸血症性呼吸衰竭时，进行动脉血气分析是诊断的必要条件。发现 PaCO2升高大于45 mmHg可诊断高碳酸血症。高碳酸血症应分为伴有适当呼吸性酸中毒的急性，pH值低或接近正常的慢性或慢加急性。 对于pH值大于7.25的轻度至中度急性酸中毒患者，并伴有中度至重度呼吸窘迫，伴有呼吸过速(通常呼吸频率大于25，呼吸功增加)，应采用无创呼吸机。 急性高碳酸血症伴有显著难治性代谢性酸中毒（如pH<7.2）伴有意识水平明显下降，通常是插管和机械通气的指征。 急性肺栓塞 急性肺栓塞（PE）是由于肺动脉或其分支之一突然被血栓阻塞，偶尔也可能是肿瘤、空气或脂肪。肺栓塞和深静脉血栓形成的病因可以用高凝性、静脉淤滞和内皮损伤的Virchow三联征来解释。危险因素包括遗传性的血栓形成、后天性的固定/制动、手术、恶性肿瘤、吸烟或口服避孕药。 诊断性评估包括临床概率评分，如Wells评分（见表2和表3）和D-二聚体检测。D-二聚体正常时临床概率评分低，排除 PE 的阴性预测值较高。当临床概率评分或 D-二聚体较高时，计算机体层成像肺血管造影（CTPA）是首选的诊断性影像学检查，其敏感性为83%，特异性为96%。当有CTPA禁忌证时，通气/灌注扫描（V/Q 扫描）是首选的诊断性检查，同时进行下肢多普勒超声检查以寻找深静脉血栓形成。超声心动图和心肌肌钙蛋白和脑钠肽前体（proBNP）的其他研究有助于风险分层以及肺栓塞严重程度指数评分（表4）。 表2 wells标准 DVT的临床症状 3.0 诊断肺栓塞的可能 3.0 心率>每分钟100次 1.5 固定3天或以上或在前4周内进行手术 1.5 DVT/PE既往史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 缩写：DVT，深静脉血栓形成；PE，肺栓塞。 表3 wells标准概率得分 高 >6.0 中 2.0-6.0 低 <2.0 表4 肺栓塞严重程度指数（PESI）-完全 临床特征 指标 年龄 x 男性性别 10 癌症既往史 30 心衰 10 慢性肺疾病 10 脉搏大于110次/分 20 收缩压低于100mmHg 30 呼吸频率大于30次/min 20 体温低于36摄氏度 20 精神状态改变 60 动脉血氧饱和度<90% 20 I级 <66 低风险 II级 66-85 低风险 III级 86-105 中风险 IV级 106-125 高风险 V级 >125 高风险 治疗 急性PE的治疗取决于基于肺栓塞严重程度指数评分和欧洲心脏病学会 2014 年指南的风险分层（见表 5）。全身溶栓适用于伴有阻塞性休克（高风险）的血流动力学不稳定PE（图 1），他们被定义为收缩压低于90mmHg，或收缩压从基线下降40mmHg或更高，持续时间超过15分钟。血栓切除术适用于血流动力学不稳定的PE患者，其中溶栓治疗是禁忌。右心室扩张或运动功能减退（基于 CTPA 或超声心动图）证实右心室 (RV) 功能障碍和心脏生物标志物升高的中度高危患者比无右心室功能障碍的患者预后更差，并且他们除抗凝外还需要密切监测，他们可能受益于导管定向溶栓或机械血栓切除术。研究正在进行中，以确定溶栓或取栓治疗的益处。右心室功能障碍或心脏升高的中低风险患者生物标志物或两者都不需要住院和抗凝。低危患者可进行抗凝治疗，并考虑早期出院或在家治疗。一旦确诊PE，需要抗凝治疗的患者应放置下腔静脉滤器。 表5 风险分层ESC和PESI: 2014 ESC指南 PE相关 死亡风险 休克/低血压 ECHO或CTPA上的右心室功能障碍 肌钙蛋白/BNP升高 治疗 高风险：>15% PESI III-V + + + 溶栓或取栓再灌注 中级-高级 PESI III-V + + 抗凝、监测+/− 抢救性再灌注 中极-低级 PESI III-V +/- +/- 住院+抗凝治疗 低风险<1% PESI I-II - - - 抗凝治疗 缩写：CTPA，计算机断层肺血管造影；PE、肺栓塞；PESI，肺栓塞严重程度指数；右心室右心室。 图1 大面积肺栓塞 气胸 气胸是指由于肺的内脏或壁胸膜破裂而导致空气进入胸膜腔，从而损害氧合和通气。临床表现取决于患侧肺部塌陷的程度和锐度。它们的范围从无症状的小气肿到胸痛、呼吸短促，以及严重的血流动力学不稳定和心脏骤停，如张力性气胸（图2）。因此，必须进行早期诊断和管理。 图2 张力性肺气肿 气胸类型 气胸可分为自发性或继发性肺部疾病，或医源性创伤或自发性创伤（表6）。 表6 气胸的类型 自发性 首次 通常是高瘦的男性吸烟者，胸膜下有水泡 其次 COPD、囊性肺病、恶性肿瘤、感染、月经期（子宫内膜异位症）。 创伤性 医源性的 中线、胸膜或肺活检、胸腔穿刺 自发的 胸部创伤，机械通气造成的气压伤 缩写：COPD，慢性阻塞性肺病。 自发性气胸 原发性自发性气胸（PSP）发生在没有潜在肺部疾病的个体中。危险因素包括身材苗条、男性和吸烟者，并且被认为是由肺泡破裂引起的。 继发性自发性气胸是由于原发性肺部疾病导致肺功能受损，如慢性阻塞性肺病、囊性纤维化和囊性肺病，如囊性纤维化、弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淋巴管平滑肌瘤病、淋巴细胞间质性肺炎和Birt-Hogg-Dubé综合征。月经性气胸发生于育龄妇女，表现为继发于胸腔子宫内膜异位症的右侧气胸，其症状在月经后48小时内发作。 创伤性气胸 医源性气胸通常继发于胸腔穿刺术、中心静脉插管和错位饲管等胸腔操作手术。 自发性创伤性气胸可继发于外部胸部创伤或机械通气造成的气压伤。 治疗 治疗取决于气胸的类型。在临床稳定的小PSP患者中，定义为距离胸壁顶端3cm及以下或距离胸壁门2cm及以下，补充氧合和观察通常就足够了。如果随访成像显示病情恶化，则需要留置胸腔闭式导管并入院。 对于临床情况稳定的大 PSP 患者，如果肺门距胸壁超过 3 cm 或肺门距胸壁超过 2 cm，则需要通过吸氧和针吸或置入猪尾巴管并住院。对于复发或不稳定的PSP，他们需要置入猪尾巴导管。 首次出现PSP后，患者通常不需要进行明确的手术，除非首次发作后复发或持续漏气。继发性自发性气胸或继发性外伤性气胸，因其肺部疾病而导致的肺功能不佳，需住院吸烟，并使用猪尾巴导管或胸管引流胸膜空气。治疗还包括对潜在肺部疾病的治疗，以及对非手术患者进行视频辅助胸腔镜或胸膜固定术的最终治疗。 大咯血 咯血是指从下呼吸道咳出血液。大多数咯血病例是轻微的，可以保守治疗。然而，大约5%的病例是大咯血，其定义为1小时咯血量达100毫升，24小时内高达600毫升，导致呼吸衰竭、血液动力学不稳定和输血需求。这是一种医疗紧急情况，死亡率高达50%-75%。 病因 尽管咯血在肺癌中很常见，但只有约3%的患者出现大咯血。大咯血最常见的原因是支气管扩张、霉菌瘤、活动性肺结核和恶性肿瘤。肺结核是全世界大咯血的最常见原因。医源性大咯血比较少见（表7）。 表7  大量咯血的病因 1 支气管扩张 2 活动性肺结核 3 恶性/支气管癌 4 支气管炎/肺炎/肺脓肿 5 曲霉菌/霉菌瘤 6 医源性：经支气管活检，肺动脉插管 7 血管：动静脉畸形 8 出血素质 9 创伤 10 血管炎/弥漫性肺泡出血（图3） 图2 弥漫性肺泡出血 诊断 胸部X线摄影和计算机体层成像等影像学检查可以潜在地识别诊断和可能的病因，并定位出血部位。支气管镜检查在诊断和定位方面优势明显，可在床边进行，并且具有在确定性治疗之前增加治疗选择的优势。 治疗 大咯血的紧急处理首先包括基本的生命支持，以确保血流动力学稳定、保护气道并提供足够的通气。选择性非出血部位插管和支气管内阻滞剂可用于稳定患者。如果出血部位已知，应将患者转向出血面朝下，以保护非出血气道。如果担心气道和呼吸机受损，可能需要气管插管。支气管镜检查可以定位出血并清除血液，以改善氧合和通气。 一旦患者病情稳定，最终的治疗包括动脉造影以确定潜在的出血部位，然后进行支气管动脉栓塞。支气管动脉栓塞术已被证明具有显著的成功率和低复发率。 难治性咯血和继发于动静脉畸形、主动脉瘤渗漏、医源性肺血管破裂或胸部创伤的咯血可能很少需要手术干预，例如肺叶切除术。确定性治疗还涉及潜在病因的治疗，无论是感染还是恶性肿瘤。 肺炎 尽管世界医学进步，但肺炎仍然是最致命的可传播疾病。它在美国排名第九大死因，在全球排名第四。虽然定义为肺部感染，但其不同的临床表现和可能的病因、诊断和治疗都很复杂。 典型的表现是咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、发烧、疲劳、呼吸困难、心动过速和呼吸急促。这些通常与新的肺浸润和白细胞增多有关。同时，有些人还可能出现腹泻甚至神志不清，尤其是老年人群。然而，并非所有患者都能出现临床表现，因为年龄和潜在合并症等不同宿主因素会影响他们的表现。此外，不同的感染性和非感染性综合征可以与肺炎病情相似。因此，在微生物耐药性明显上升的时代，临床医生肩负着区分真正病因和根据经验让患者开始使用抗生素的平衡，同时进行抗菌药物管理的重任。 大约有100种微生物可引起肺炎，因此存在病原体病因诊断的困难以及管理这些患者的困难，因为没有一种抗菌剂可以凭经验覆盖所有这些微生物。 根据患者的流行病学、临床、放射学和实验室参数识别肺炎综合征，使临床医生能够根据与特定综合征相关的常见病原体的临床数据缩小其病原体的范围。因此，它可以为这些患者的诊断和管理提供一些指导。本章将讨论的综合征包括社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）。根据最新的美国传染病学会（IDSA）指南，已经删除了以前使用的医疗保健相关肺炎的概念。 社区获得性肺炎（CAP） 社区获得性肺炎被恰当地定义为在医院外获得的肺炎。该综合征不包括免疫功能低下的患者，如移植患者、中性粒细胞减少患者和CD4计数低的HIV/AIDS患者。 在重症监护室环境中，根据IDSA指南，最常见的是严重CAP，其定义为包含1个主要标准或3个或更多次要标准（表8）。所有症状和体征都应仅由感染引起。 表8  社区获得性肺炎标准 次要标准 首要标准 呼吸频率≥30次呼吸/分钟 PF比率≤250 多叶浸润 困惑或迷失方向 BUN≥20 mg/dL 白细胞减少症（WBC计数<4000个细胞/μL） 血小板计数<100 000/μL 核心温度<36°C 低血压需要积极的液体复苏 败血症性休克，需要血管加压药 需要机械通气的呼吸衰竭 缩写：BUN，血尿素氮；PF，氧气分压PaO2/吸入氧气分压FiO2；WBC，白细胞。 微生物学 细菌、病毒和真菌可引起CAP。细菌相关病原体包括链球菌肺炎、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌、军团菌属、肺炎衣原体和卡他莫拉菌。肺炎链球菌是与CAP相关的最常见细菌病原体；肺炎链球菌导致了95%的病例，但随着肺炎球菌结合疫苗接种的出现，现在已经下降到约10%至15%。引起CAP的其他细菌病原体包括革兰阴性肠杆菌和铜绿假单胞菌，尤其是在结构性肺病患者中，而肺炎克雷伯菌主要与酒精使用障碍患者有关。 在Jain等人于2015年进行的一项研究中，在被诊断为需要住院治疗的CAP患者中，在该研究登记的2320例病例中，它已经证明呼吸道病毒是比细菌病原体更常见的病原体。常见的病毒病原体为人鼻病毒、甲型或乙型流感病毒、人中性肺炎病毒、副流感病毒、冠状病毒和腺病毒。随着地方性疾病和流行病的增加，最近的COVID-19病毒大流行，IDSA最新指南已经认识到这一点。另一方面，一些真菌病原体也被认为是CAP的原因，尽管很罕见，而且大多数发生在免疫受损的宿主中。地方病可在具有免疫功能的宿主中引起，有时，地理位置可以帮助临床医生诊断治疗方法。这包括美国西南部的拟球虫，俄亥俄州和密西西比河流域附近地区的组织胞浆菌，以及南部、中部和中西部各州的芽霉菌皮炎。 诊断 在Jain等人在2015年进行的一项研究中，在2320例被诊断为CAP的病例中，即使在诊断研究的进展中也无法识别出可识别的病原体，占病例的65%。因此，这被认为是管理肺炎的重大困难之一，促使临床医生根据经验治疗患者。然而，找到病原体对于促进抗菌药物管理、限制不良事件和降低成本、抗微生物药物耐药性和艰难梭菌事件仍然至关重要。 根据2019年IDSA/ATS关于CAP的指南，建议诊断为重度CAP、经验性治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和假单胞菌的患者、既往有MRSA或假单胞菌感染史的患者以及在过去90天内住院或接受抗生素治疗的患者，在开始治疗前采集痰液革兰染色和培养。在开始使用抗生素之前越早采集痰液样本，样本质量越高（每个上皮细胞>10个炎性细胞），产量就越高。需要插管的重度CAP患者也应采集下呼吸道样本，例如气管插管抽吸物送去进行革兰染色和培养，因为已发现该样本的检出率更高。 其他推荐的检查，包括用于检测尿液抗原的酶联免疫吸附测定，也用作CAP的病原体检测。肺炎球菌和军团菌抗原检测均建议仅对重度CAP患者进行检测。肺炎球菌尿抗原的敏感性为 50%-80%，特异性超过 90%。军团菌尿抗原也推荐用于军团菌暴发或近期旅行的患者。需要注意的是，军团菌尿抗原只能检测嗜肺李斯特菌血清型，约占所有社区获得性病例的80%至95%。如果临床高度怀疑，则需要军团菌培养来检测其他血清型。还建议对所有重度CAP患者进行血培养。另一方面，呼吸道病毒检测已被用于检测许多通常与CAP有关的病毒病原体。 降钙素原是成熟激素降钙素的前体肽，在多种组织中释放以应对细菌感染；因此，它被认为是检测导致CAP的细菌病原体的血清学标志物。降钙素原还显示出与细菌感染的范围和严重程度呈正相关。与升高的降钙素原相关的假阳性包括肾功能不全、大手术/休克和某些恶性肿瘤。 然而，需要进一步研究来分析其临床应用。在2019年IDSA/ATS指南中，委员会建议使用患者的临床表现而非降钙素原来确定是否需要为患者进行经验性抗生素治疗。 治疗 区分非重症CAP和重症CAP是有必要的，因为如果诊断为重症CAP的患者经验性治疗不充分，风险会更高。还鼓励临床医生注意患者发生MRSA和假单胞菌的危险因素，以指导他们选择抗菌药物。在患者既往呼吸道培养物上鉴定出MRSA或假单胞菌的既往病史也会增加生长相同病原体的可能性；因此，建议经验性覆盖。如果呼吸培养结果持续阴性 48 小时，则建议将MRSA和铜绿假单胞菌患者的经验性抗生素降级至标准CAP治疗。 基于2019年IDSA/ATS CAP指南的经验性治疗建议如下： 住院患者： • 联合治疗：B-内酰胺+大环内酯；β-内酰胺（氨苄西林-舒巴坦1.5-3 g q6，头孢噻肟1-2 g q8，头孢曲松1-2 g qd，或头孢他林600 mg q12）；大环内酯（阿奇霉素500 mg qd或克拉霉素500 mg qd） • 单用呼吸氟喹诺酮（左氧氟沙星750 mg qd，莫西沙星400 mg qd）治疗； • 替代治疗：B内酰胺+多西环素。 无MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的重症CAP住院患者： • B-内酰胺+大环内酯； • B-内酰胺+呼吸氟喹诺酮。 具有MRSA危险因素的重症CAP住院患者： • 万古霉素15 mg/kg q12； • 利奈唑胺600 mg q12。 重症CAP患者，具有铜绿假单胞菌风险因素： • 哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q6； • 头孢吡肟2 g q8； • 头孢他啶2 g q8； • 阿兹曲南2 g q8； • 美罗培南1 g q8； • 亚胺培南500 mg q6。 根据拯救脓毒症活动，推荐皮质类固醇用于伴有难治性脓毒性休克的严重CAP患者。 还鼓励临床医生使用医院的本地抗生素图谱，指导他们进一步选择抗菌药物。 与流感病毒相关的最常见病原体是金黄色葡萄球菌，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组链球菌。目前对流感检测呈阳性的患者的建议包括对住院治疗中确诊的所有患者使用奥司他韦，无论其是否发病，因为这降低了死亡风险。还鼓励临床医生评估流感患者是否需要抗菌治疗。 研究表明，在疑似呼吸困难的患者中，厌氧菌比之前怀疑的更不明显，因为除非存在脓胸或肺脓肿，否则不建议进行常规厌氧菌覆盖。胃内容物盗版患者比肺炎更容易发生吸入性肺炎并且已知在不使用抗生素的情况下可在24至48小时内分解。 医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP） 医院获得性肺炎被定义为在不需要机械通气的患者入院后48小时或更长时间内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是气管插管48小时后发生的肺炎。约10%的需要机械通气的患者出现VAP，这被认为延长了呼吸机时间和住院时间。它与20%至50%的死亡率相关。 微生物学 与VAP/HAP相关的大多数病原体是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道革兰氏阴性杆菌和不动杆菌。增加多药耐药病原体导致VAP可能性的患者风险因素包括过去90天内使用的静脉（IV）抗生素、插管前5天或更长时间的住院治疗，以及VAP诊断时出现的感染性休克。另一方面，MRSA导致VAP的危险因素包括先前使用IV抗生素和MRSA定植。多重耐药铜绿假单胞菌的危险因素包括既往使用抗生素、明确接受碳青霉烯类药物、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类药物。囊性纤维化和支气管扩张病史也比任何其他肺部疾病增加假单胞菌病原体的可能性。 诊断 对于VAP，建议对VAP进行与之前提到的严重CAP相同的诊断测试。建议对所有疑似VAP/HAP的患者进行呼吸培养。无创取样是首选，因为研究未能显示有利于有创呼吸取样的改善临床结果。排除VAP的诊断阈值是受保护的标本刷少于103个菌落形成单位(CFU)/mL，支气管肺泡灌洗少于104个CFU/mL，气管内吸少于105个CFU/mL。血液培养也被推荐，它可以增加从非肺源发现病因的可能性。在最新的IDSA/ATS指南中，建议使用临床标准来确定经历性治疗的必要性，而不是结合临床标准使用降钙素原。 治疗 目前的研究倾向于短期治疗来管理VAP/HAP，研究表明，7天的疗程足以管理这些患者。HAP/VAP管理中的治疗原则转化为确保病原体的充分覆盖，以降低死亡率并防止可能导致药物不良反应的过度治疗。 基于最新的2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南的经验治疗建议覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和革兰氏阴性杆菌。然而，也建议根据当地医院的抗生素谱开始经验性抗菌药物。 无高风险死亡率，无MRSA风险因素： • 哌拉西林-他唑巴坦4.5 g IV q6； • 头孢吡肟2 g IV q8； • 左氧氟沙星750 mg每日静脉注射； • 亚胺培南500 mg q6h； • 美罗培南1 g q8。 没有高风险死亡率，有MRSA因素： • 哌拉西林-他唑巴坦4.5 g IV q6； • 头孢吡肟或头孢他啶2 g IV q8； • 左氧氟沙星750 mg每日静脉注射或环丙沙星400 mg静脉注射q8； • 加：（其中1个）： n 万古霉素15 mg/kg静脉注射q8-q12； n 利奈唑胺600 mg IV q12。 在过去90天内死亡或接受静脉注射抗生素的高风险： • 两种抗生素避免两种β-ams； • 哌拉西林-他唑巴坦4.5 g IV q6； • 头孢吡肟或头孢他啶2 g IV q8； • 左氧氟沙星750 mg每日静脉注射或环丙沙星400 mg IV q8； • 亚胺培南500 mg IV q6或美罗培南1 g IV q8； • 阿米卡因15-20 mg/kg每日静脉注射或庆大霉素5-7 g/kg每日静脉注射，或妥布霉素5-7每日静脉注射mg/kg； • 加：（其中1个）： n 万古霉素15 mg/kg静脉注射q8-q12； n 利奈唑胺600 mg IV q12； 病原体特异性治疗； • HAP/VAP MRSA： n 万古霉素15 mg/kg静脉注射q8-q12； n 利奈唑胺600 mg IV q12； HAP/VAP铜绿假单胞菌应基于抗菌敏感性的结果： • 非感染性休克或高死亡风险患者的单药治疗； • 建议不要使用氨基糖苷类单一疗法； • 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物： n 哌拉西林-他唑巴坦4.5 g IV q6； n 头孢吡肟或头孢他啶2 g IV q8； n 亚胺培南500 mg IV q6或美罗培南1 g IV q8； n 阿兹曲南2 g IV q8； 具有抗寄生虫活性的非β-内酰胺： • 左氧氟沙星750 mg每日静脉注射或环丙沙星400 mg静脉注射q8； • 阿米卡星15-20mg/kg每日静脉注射，庆大霉素5-7 g/kg每日静脉注射或妥布霉素5-7 mg/kg每日静脉； • 大肠杆菌素5 mg/kg IV×1（负荷剂量），然后2.5 mg×（1.5×CrCl+30）IV q12 h（维持剂量）多粘菌素B 2.5-3.0 mg/kg/d，分为2次每日IV剂量； 不动杆菌引起的HAP/VAP： • 碳青霉烯或氨苄青霉素/舒巴坦； • 如果仅对多粘菌素、IV粘菌素或多粘菌蛋白B敏感。 吸入性肺炎 吸入性肺炎是呼吸衰竭的常见原因，由口咽或胃内容物进入下呼吸道引起。在普通人中，吸入少量口咽分泌物是自然的，通常可自发消退。然而，当吸出量很大时，这可能是重要的，特别是在心肺储备受损的患者中。 胃内容物引起的炎症引起的化学性肺炎、继发感染引起的肺炎以及颗粒物引起的机械性梗阻均可导致吸入性呼吸衰竭。 误吸的诱发因素包括导致意识减退、干扰正常吞咽、损害气道清除或导致频繁或大量误吸的疾病（表 9）。 表9  吸入的危险因素 1镇静剂、酒精、药物过量、鸦片剂、麻醉引起的意识水平改变 2神经系统疾病脑血管意外，帕金森病 3气管插管 4功能性或结构性胃肠道异常胃轻瘫、食管运动异常、胃食管反流病 5持续性高血糖 6牙齿卫生不良 7高龄 治疗 治疗主要包括保护气道、氧合和通气的支持性治疗。可能需要气管抽吸或支气管镜下灌洗以清除颗粒物。 在大多数情况下，抗生素是不需要的，可以被认为是一种持续性或进展性呼吸障碍。 在危重症患者中，将床头抬高至至少30°，并进行肠道（幽门后）喂养可降低误吸的发生率。 新型冠状病毒肺炎 关于肺炎的讨论如果不提到导致COVID-19肺炎的严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)就不完整，COVID-19肺炎现在是世界上急性呼吸衰竭呼吸窘迫综合征的主要原因。COVID-19感染的临床范围从无症状感染到急性呼吸窘迫综合征。通过保持社交距离、戴口罩和接种疫苗来预防感染至关重要。对于疾病进展风险高的个体的轻度疾病，可以使用单克隆抗体和抗病毒药物。在需要住院治疗的严重疾病中，患者使用地塞米松和瑞德西韦治疗，在某些情况下，抗炎药物如托珠单抗和巴瑞替尼可能有帮助。如后面讨论的，重症患者则作为急性呼吸窘迫综合征患者进行高流量氧气和无创或有创通气。关于这个主题的详细讨论超出了本主题的回顾范围。 急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征的特征是急性发作的非心源性肺水肿，导致急性发作的双侧肺泡浸润和急性缺氧性呼吸衰竭，通常需要呼吸机支持。急性呼吸窘迫综合征的病理生理学通常包括最初的渗出期，随后是增殖期，最后是纤维化期。ARDS病例的病理学检查通常显示弥漫性肺泡损伤。 ARDS的诊断标准和分类基于2012年柏林标准，该标准要求具备以下所有标准（表10）。 表10  急性呼吸窘迫综合征柏林标准 已知临床损伤后1周内出现新的或恶化的呼吸道症状 胸部影像显示双侧肺浸润，无法完全由胸腔积液或肺塌陷解释 患者的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或液体过载来解释，如果病因不明，检查可能包括超声心动图或右心导管插入术。 氧合受损 轻度：PaO2/FiO2≤300 mm Hg，呼气末正压（PEEP）或CPAP≥5厘米水柱。 中等：PaO2/FiO2 100至≤200 mm Hg，PEEP上≥5厘米水柱。 严重：PaO2/FiO2≤100 mm Hg，PEEP上≥5厘米水柱。 缩写：CPAP，持续气道正压。 自2012年《ARDS柏林定义》以来，一些进展支持修订《ARDS全球定义》的必要性：（1）使用经鼻高流量氧疗（HFNO）治疗严重低氧血症急性呼吸衰竭的情况显著扩大，但这些患者不符合柏林定义；（2） 在观察性研究和临床试验中，脉搏血氧计的SpO2/FiO2指数已被验证为ARDS的诊断标准；（3） 需要重新评估胸部成像对双侧和单侧不透明的要求，以及超声作为胸部成像的附加方法的使用；以及（4）柏林定义在资源可变环境中的适用性有限，因为诊断（胸部X光片、动脉血气分析）和治疗（正压通气）模式通常不可用。 四个主要建议是： 使用最小流速≥30 L/min的HFNO，或使用呼气末压力至少为5cmH2O的NIV/CPAP无创通气； 使用PaO2/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2≤315mmHg且SpO2≤97%来识别低氧血症； 通过胸部X光片或CT保留双侧浸润影作为成像标准，并添加超声诊断（如果操作员受过良好训练）； 资源有限情况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备来诊断ARDS。 以上建议得到了 100% 的共识会议成员的认可。 这一新的全球ARDS定义扩展了柏林ARDS定义。接受HFNO≥30L/min治疗的急性病患者可被诊断为ARDS，这是一种新的非插管ARDS。脉搏血氧计可以代替动脉血气用于ARDS的诊断。双侧肺部浸润影应作为必要的标准保留，超声是一种可接受的成像方式。资源可变环境中的患者将不再被排除在ARDS的定义之外，并将被纳入流行病学、临床研究和临床试验。这些建议确定了未来研究的领域，包括对可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性评估，以及ARDS生物学类别与全球定义的关系。 表11  急性呼吸窘迫综合征全球新定义 急性呼吸窘迫综合征可发生在肺部疾病，如肺炎、吸入或非肺部病因，如脓毒症、胰腺炎和创伤。 ARDS患者应进行常规血液学检查、化学检查、胸部成像、血气分析、适当培养和传染病检查等基本的不可知检查。 无论病因如何，ARDS的治疗都取决于气道支持，主要是机械通气、氧合和通气。肺保护性通气支持性护理的特点包括低潮气量策略(∼6 mL/kg理想体重，压力平台<30 cm H2O，驾驶压力<15 cm H2O）和保守液体ARDS管理。主要目标是最大限度地减少肺部损伤，允许肺部从最初的结果中恢复和愈合，并允许针对病因的治疗成为治疗手段。 其他治疗方案，尤其是随着新型冠状病毒肺炎的出现，包括高流量输氧系统、持续气道正压和双水平气道正压的无创呼吸机策略，以及尽管有机械通气、俯卧通气、神经肌肉阻滞和体外膜肺氧合，但仍存在顽固性缺氧的患者。尽管ARDS护理有所改善，但不幸的是，死亡率仍然很高，约为30%至40%。 版权声明 本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。