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引言呼吸学界高度关注的GINA 2026哮喘指南已于5月5日晚更新，《呼吸界》记者独家整理了中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长、全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员、上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授对该指南更新要点的精彩深度解读。从AIR与AIR Only的术语澄清，到两条治疗路径的细化优化；从加用LAMA的决策逻辑调整，到重度哮喘三联治疗、生物靶向制剂的循证新突破；从急性发作的规范化处理，到非药物治疗的前沿进展……张旻教授抽丝剥茧，将指南更新中的核心要点、临床困惑与实践指导逐一拆解，为呼吸同道打通指南与临床的衔接路径，助力哮喘诊疗水平升级。讲在GINA 2026更新解读前……一些幕后的分享我们常常有人称GINA为指南，实则GINA本身并非指南，但确是诸多国家指南制定的参考范本。GINA的工作重点在于每年两次系统性地汇总大量最新循证医学文献，经筛选与剔除后，由专家“两两”组合，依据PICO原则对文献进行评审，以决定是否纳入GINA。因此，GINA的内容每年均有新增与修订。若评审专家双方意见一致，则通常予以纳入；若意见相左，则将组织其他专家共同讨论。正是通过此机制，GINA的内容得以持续补充与完善，具有实时性和先进性。本次修订过程还邀请了七十位外部专家参与评审，其中包括GINA推广大使。今年，继林江涛教授后，赖克方教授、黄克武教授、陈如冲教授均受邀担任GINA推广大使，并参与了此次外部评阅工作。诸多评审意见已被纳入至最终版本。GINA聚焦于临床实践，不仅阐明临床问题的本质，同时解释其背后的依据与实践方法，因而获得了广泛的关注与下载。GINA 2026更新核心解读：聚焦哮喘诊断的关键优化GINA最新官方更新的首要内容依然是诊断，因为若疾病诊断未能确立，后续治疗便无从谈起。GINA依然强调两个核心可变性：可变的症状与可变的呼气气流。自2025年起，指南将“气流受限”调整为“呼气气流”，因许多支气管哮喘患者的肺功能正常，并无气流受限，故后者表述更为贴切。今年GINA对多幅图示进行了优化。鉴于过往反馈图示文字过多，本次进行了删减与精简，将症状与病史方面的内容进行了合并与整合。同时，GINA建议完善肺功能检查；若肺功能检查不可行，则可进行呼气峰流速（PEF）。在部分国家，可能存在治疗过度倾向，即一旦出现哮喘样症状，便会启动含吸入性糖皮质激素的吸入治疗。PEF检测在此背景下，可提供一定的客观依据。尽管PEF的敏感性与特异性有限，但相较于单纯依赖主观症状，仍更具参考价值。然而，在中国情境下，诊断不足的情况可能更为常见。在基层医疗机构，PEF检测亦有助于拟诊及诊断性治疗。关于可变的呼气气流，指南建议进行支气管舒张试验，流程图里未提及激发试验，是因在许多国家，包括部分发达国家，激发试验费用高昂，可及性相对较差。若有明确的可变症状并辅以可变呼气气流的客观依据，即可启动哮喘治疗。在鉴别诊断方面，需考虑其他可能性。具体而言，从哮喘样症状的角度分析，哪些特征更倾向于哮喘诊断。除原有症状如症状的可变性、夜间或晨起加重、存在诱发因素或在病毒感染后发生或加重外，本次更新特别强调“停止运动后症状仍加重”这一表现。这是由于在慢性阻塞性肺疾病或心功能不全等情况下，停止运动后症状多可缓解；而哮喘因气道痉挛持续存在，停止运动后症状仍会加重，这成为哮喘相对特异的征象。反之，若出现咳痰，伴气短、眩晕、胸痛、运动诱发的呼吸困难或吸气相喘鸣音等症状，则哮喘可能性降低。其中，局部喘鸣音为新增特征，若喘鸣音呈局部性而非弥漫性，则不符合哮喘典型表现。GINA更新内容还进一步强调了鉴别诊断及2型炎症的相关内容。关于2型炎症，存在一定争议，即因这是拟诊而非确诊，需依据FeNO（呼出气一氧化氮）或嗜酸性粒细胞检测进行判断。曾有专家提议缩短随访时间，但最终未作修改，仍维持原方案。需知，尽管三个月治疗可实现疗效最大化，但通常治疗一个月即可显现获益。若未获益，应及时进行鉴别诊断，以避免过度治疗风险。在鉴别诊断中，针对12岁至39岁及40岁以上人群，若出现诱发因素相关的咳嗽或呼吸困难，需考虑咳嗽高敏感性或诱导性喉梗阻；若伴有咳痰，增加可能为迁延性支气管炎。这部分的文字内容与咳嗽指南相似，系赖克方教授审阅后提出意见并补充所致。GINA 2026更新核心解读：聚焦诊断、评估、个体化管理与吸入治疗关键要点关于舒张试验，普遍认知的标准为12%和200毫升，而欧洲呼吸学会（ERS）的舒张标准为10%预计值变化，此标准与全球哮喘防治创议（GINA）不同：ERS标准以第一秒用力呼气容积（FEV₁）预计值为分母，分母数值较大，故其10%的标准可能不仅无法提高诊断率，反而导致漏诊，此乃GINA未采纳ERS标准的原因。特别是FEV₁预计值较高的患者，更易被漏诊。因此，指南仍沿用12%和200毫升的标准。在影像评估方面，新增了粘液栓相关内容：目前对于重度哮喘，尤其是2型炎症性哮喘，多种药物包括生物靶向治疗药物对粘液栓有一定疗效，而粘液栓可能增加患者急性发作、重症及死亡风险，故新增粘液栓评估。此外，GINA 2026指出外周血嗜酸性粒细胞升高并非哮喘特有，例如嗜酸性粒细胞支气管炎亦可出现此表现，此内容可能为赖教授补充；同时新增了诱导痰检测建议。此处新型评估量表共三种，后两种量表适用于儿童和青少年，其中PRAM量表覆盖12岁至18岁人群，适用于青少年哮喘急性发作评估。本次重点介绍的CAAT慢性气道评估量表，与慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）量表类似。新增此量表的原因在于，支气管哮喘患者的某些症状，如咳痰及体能相关症状，在哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制问卷（ACQ）中未完全涵盖。该量表可同时评估哮喘与慢性阻塞性肺病，且完成迅速，仅需2至3分钟；仅将开场白的“慢阻肺病”改为“你的肺部疾病”后，该量表针对哮喘和慢阻肺病的效度与信度已获验证，现正验证其对支气管扩张症、间质性肺病等其他疾病的适用性。此后可将此量表用于支气管哮喘患者评估，操作简便，尤其能补充ACQ评分未覆盖的细节。此外，吸入装置选择图为经典图示，去年为明确选择顺序，标注了1234及阅读方向，今年简化，去除下方文字。此图旨在强调吸入装置选择的重要性。吸入治疗需综合考虑药物选择、装置选择及环境因素，例如装置的碳排放问题。需特别指出，对环境影响的考量应以存在选择余地为前提。若患者同时适用于气雾剂与干粉剂（粉雾剂），则可兼顾环境因素；反之，若无选择余地或患者有特定适配需求，则应以吸气流速与口部协调为优先，环境考量居次要地位。此外，在为患者开具吸入装置并提供指导后，必须关注若干细节问题，否则将显著影响疗效。首先，对于干粉剂（粉雾剂）的吸入，需检测患者吸气流速是否足够,以确保药物在肺部良好沉积。至于气雾剂，因其含有助推剂，药物可均匀流出，故需强调：患者应缓慢吸气，切忌猛吸，以保证药物均匀沉积于肺部。此外，储物罐作为一种有效的辅助工具，使用时需特别注意：对于所有气雾剂，应嘱咐患者摇匀后立即吸入，切勿等待。若摇匀后等待约30秒，可能导致吸入药量减少或部分装置内药量增加，进而造成吸入剂量不准确，严重影响疗效或增加不良反应风险。从治疗路径更新、Step5治疗方案优化，到关键术语澄清……在成人与青少年哮喘治疗领域，相关更新已进行汇总，其中涵盖路径二。路径二的既往方案曾采用SABA按需使用策略。现今，治疗导向强调“抗炎”，这反映了去SABA的趋势。鉴于ICS- SABA具有强有力的循证依据，其相关研究已刊登于《新英格兰医学杂志》。路径二采用ICS+SABA（吸入性糖皮质激素+短效β₂受体激动剂）作为贯穿全程的抗炎缓解方案。路径一基本维持原状，继续ICS-福莫特罗复方制剂为最佳方案，理由在于其使用单一装置、固定剂量，允许单次1吸或2吸覆盖全程，从而提升使用便利性与患者依从性。需注意的是，当按需使用累计剂量达到既定阈值时，应及时寻求医疗协助整体治疗方案保持五步结构，其中路径二已实施ICS-SABA按需使用方案。值得注意的是第五步（Step5）：既往方案中仅直接提出“加用LAMA（长效抗胆碱能药物）”，此次更新引入了“考虑”一词，以强调需基于评估结果进行选择。此前的表述易造成“首选LAMA”的歧义，然而，对于部分存在2型炎症特质的患者，生物制剂在提升肺功能、降低急性发作频率及改善症状方面，均展现出优于三联治疗的疗效。因此，临床决策应依据患者具体情况，避免形成第五步必须先加用LAMA再考虑生物制剂的误解。以下对关键术语进行阐明：AIR与MART是广为人知的概念，AIR表示按需抗炎缓解，MART表示维持缓解。区分AIR Only与AIR的缘由在于，AIR Only专用于轻度哮喘，具体指路径一的第一、第二步或路径二的第一步，即仅采用按需治疗的方案；而AIR适用于整个治疗过程的抗炎缓解选择。故而，附加“Only”的AIR Only是轻度哮喘的特有治疗方式，未附加“Only”的AIR则为全病程抗炎缓解策略。路径一：ICS-福莫特罗全程方案及剂量警示；路径二：ICS-SABA按需方案的循证依据及临床研究进展进一步分析路径一的治疗方案：路径一适用于轻度哮喘患者。第一步与第二步采用AIR Only方案，即按需使用ICS-福莫特罗复方制剂；第三步为低剂量ICS-福莫特罗维持治疗，联合低剂量ICS-福莫特罗按需使用；第四步则为早晚各一次、每次两吸的低剂量ICS-福莫特罗维持治疗，联合每次一吸的低剂量ICS-福莫特罗按需使用。此方案涵盖了不同装置对应的剂量差异。无论具体剂量如何，需明确：低剂量ICS-福莫特罗可按需单吸，或每日两次每次一吸，或每日两次每次两吸，同时配合按需追加使用，以实现全程治疗。特别需要强调的是，对于成人（≥18岁）或青少年（12-17岁）哮喘患者，若按需加维持治疗的单日总剂量超过12吸，则需寻求其他治疗方式，不可无限制地继续按需使用该方案。在路径二中，如前所述，增加了ICS-SABA的按需方案。该研究即为发表于《新英格兰医学杂志》的巴特尔研究。研究随机将患者分为两组：一组为ICS-SABA按需吸入组，另一组为SABA按需吸入组。研究结果显示，ICS-SABA组因加入ICS，可显著降低重度急性发作的发生比例，同时使重度急性发作的年发生率降低53%。然而，两组患者的生活质量无显著差异，这可能是由于患者病情相对较轻，且研究未对两组患者进行肺功能检测。其他治疗策略，包括哮喘患者的非药物治疗，如戒烟、体育锻炼、肺康复及减重等。在减重方面，鉴于GLP-1类药物的出现，研究发现对于糖尿病合并哮喘的患者，使用GLP-1类药物后，其哮喘急性发作的改善优于其他降糖药物，因此提示减重对哮喘病情控制具有一定作用。此外，还有如屋尘螨舌下含服免疫疗法，适用于病情稳定但哮喘控制不佳的患者。其他药物的疗效与安全性循证依据相对有限，可自行参阅全文以获取详细信息。需要再次强调，全身性激素治疗应作为末线治疗选择。长期全身性激素可引起严重不良反应。疫苗方面，已明确呼吸道病毒相关疫苗能降低重症下呼吸道疾病的发生率。有文献指出，孕妇接种呼吸道合胞病毒疫苗可减轻婴儿重度RSV感染的疾病负担，或有助于降低早发性哮喘的发生率。GINA 2026新增：三联治疗循证及生物靶向制剂的个体化选择关于重度哮喘与难治性哮喘，需特别指出，难治性哮喘指经第四、第五步控制治疗后仍未获良好疗效的情况，但其并非治疗困难，而是存在可纠正因素，如误诊、吸入装置使用不当、治疗依从性差、合并其他疾病或过度使用SABA等。因此，我国哮喘指南中已将这些因素逐一列出，临床需在排除后方可判定为重度哮喘。对于重度哮喘，GINA仍推荐维持高剂量基础治疗，以确保疾病控制。同时需注意，重度哮喘对糖皮质激素相对不敏感，但并非完全无效。GINA 2026哮喘指南更新中，新增了三联治疗的循证依据。布地奈德--福莫特罗-格隆溴铵已获批用于12岁及以上哮喘患者。同时，奥马珠单抗的生物仿制药在美国和欧盟获批，适用于6岁以上重度哮喘患者。德莫奇单抗作为一种长效靶向药物，已被证实对合并鼻炎、鼻息肉的重度哮喘患者有效；若作为初始生物制剂治疗，其疗效与美泊利单抗相似。生物制剂相关部分还涉及非药物治疗进展及相应决策树。该决策树涵盖了从诊断、优化治疗到再评估的流程，此部分内容基本未作重大修改。生物靶向制剂章节进一步明确了不同药物对应的疗效特征。抗IgE单抗药物更适用于儿童起病型哮喘及过敏驱动型哮喘患者；而白介素5及白介素5R单抗则更适用于血嗜酸性粒细胞升高、有急性发作史、成人起病型哮喘或合并鼻息肉的患者。对于白介素-4R单抗与胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)单抗，新增合并鼻息肉可预测治疗应答。由此可见，生物靶向治疗的选择需基于患者临床特征与生物标志物进行个体化决策。针对相关共病或合并症，如鼻炎、鼻息肉、嗜酸性肉芽肿性多血管炎及其他常见共病，GINA更新版均提供了详细的剂量说明，并明确了适应症年龄范围。需特别强调，若患者对当前生物制剂反应不佳，应停用并可更换为其他生物制剂，同时参考当地医保等政策标准。生物制剂转换警示及ICS维持的核心地位；哮喘急性发作规范化处理若患者使用本瑞利珠单抗或美泊利单抗效果良好，但想减少注射次数转换为更长效的德莫奇单抗是否可行？研究显示，从美泊利单抗转换为德莫奇单抗通常问题不大；但从本瑞利珠单抗转换为德莫奇单抗时则不建议，因为持续使用本瑞利珠单抗可较转换组减少急性发作次数，RR值为1.38。还需要强调，在生物制剂治疗效果不佳时，实施任何干预措施均不应中止持续的吸入性糖皮质激素治疗，强调ICS维持治疗至关重要。关于哮喘急性发作的处理，可分为两大场景：初级保健机构（如社区医院）和急诊。指南已制定优化的处理流程图，旨在降低哮喘、特别是急性发作对患者的危害，确保对急性发作患者进行规范且有效的处理。基层医院处理哮喘急性发作时，需综合考量患者病史，例如是否呈现哮喘典型临床表现及既往治疗情况。此外，必须评估患者的死亡危险因素以预防死亡。同时，应进行标准化评估，包括主观症状和客观氧合指标等。针对18岁及以下患者，可采用PRAM评分进行病情评估。急性发作可分为轻度、中度、重度和危及生命四级。总体强调给药后1小时内必须评估治疗效果。若条件允许，建议在急性发作时进行肺功能评估。肺功能检查既有助于诊断，也能进一步明确病情分级。特别需要注意的是，在评估患者离院时，务必开具含ICS的制剂，其中路径一的ICS-福莫特罗的方案更为优选。需特别指出，既往急诊中常见患者频繁使用短效β2受体激动剂。此版GINA修改了原先的容易引起歧义的语句，已严格限制吸入SABA的使用，并推荐ICS联合福莫特罗的吸入治疗方案用于急性发作管理。此外，强调储雾罐必要时的使用：急性发作时患者吸气流速受限，为提高药物肺部沉积率，可通过使用储雾罐或雾化吸入提高效果。小结在诊断方面，GINA强调可变症状及可变的呼气气流作为核心诊断逻辑，同时包含ICS诊断性治疗方案。然而，若有条件进行可变呼气气流检测，仍建议在未确诊前避免使用ICS，以免影响后续诊断的准确性。此外，2型炎症评估指标可协助及时启动诊断性治疗，以防止漏诊。装置使用方面至关重要，特别是气雾剂，需提醒患者使用前摇匀后立即吸入。同时，在症状评估方面，CAAT评分能够覆盖更广泛的症状维度。在药物治疗方面，优先选择路径一，即ICS联合福莫特罗的全程治疗方案，包括按需抗炎缓解方案（称为Air only）、全程抗炎缓解方案（称为AIR）以及MART方案。此外，路径二提供ICS联合SABA的按需使用方案。对于重度哮喘，新增了三联药物及生物靶向药物的循证治疗依据，而口服糖皮质激素（OCS）始终作为最终选择。在急性发作评估方面，路径更为清晰。应强化肺功能或呼气峰流速（PEF）等客观检查指标的应用，减少SABA的使用，并尽可能采用ICS联合福莫特罗方案，同时确保患者出院后及时获得规范治疗。从世界哮喘日的主题“确保每位哮喘患者均能获得抗炎吸入治疗，仍为当务之急”可见，GINA在哮喘稳定期及急性发作期均强调强化抗炎治疗的决心和导向。专家介绍张旻上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任；主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师；目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员；全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员；世界卫生组织（WHO)慢性呼吸道疾病哮喘指南专家组成员；美国胸科协会-欧洲呼吸协会（ATS-ERS)重度哮喘指南专家组成员；国家慢性呼吸疾病医疗专业委员会第一届学术委员会常委；中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会常务委员，哮喘学组副组长；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；担任中华结核和呼吸杂志等杂志编委。牵头国家级哮喘防治指南和共识5项，国家一流课程负责人。* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考本文完采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry