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观众朋友们大家好，欢迎收看松果期刊导读栏目。我们今天为您带来的是《The Lancet 柳叶刀》二零二五年十一月二十二日刊的中文导读。 今天我们的核心主题包括以下几点。 一，慢性肾脏病这一长期被忽视的全球性重负及其最新数据和政策动向。 二，人工智能在医学和科研领域引发的种种幻象和现实风险。 三，分子生物学奠基人詹姆斯 沃森的一生以及围绕他的科学与价值观的争议。 四，苏丹法希尔围困、人道主义危机以及国际体系在冲突面前的迟缓反应。 五，欧盟临床试验伦理审查改革、科研诚信危机、中低收入国家医疗可及性的现实困境。 六，极右翼政治在全球范围内对性别平等、种族关系和健康领域造成的压力。 七，肝细胞癌免疫治疗的临床争论，以及针对干燥综合征和慢性肾病的新型靶向药物研究。 接下来，我们来看今天主题的内容简报。 第一，社论，《慢性肾病：打破沉默》。 这一篇社论集中讲述了慢性肾脏病在全球范围内造成的巨大健康负担，以及长期以来它在政策和公众视野中的沉默状态。文章回顾了最新一轮全球疾病负担研究的结果，指出到了二零二三年，全球成年慢性肾病患者人数已经达到了数亿量级，和一九九零年代相比增长了大约一倍。慢性肾病相关死亡在全球死因中的排位持续前移，已经进入了前十位主要死因之列，同时在残疾调整生命年这一综合指标中的排名也明显上升。社论强调，慢性肾病的危险在于早期缺乏症状，许多患者在日常生活中感觉不到异常，肾功能却在几年甚至更长时间里悄悄下降，等到出现明显不适时，往往已经接近终末期，必须接受透析或肾移植。文章介绍了今年世界卫生大会已经通过了关于肾脏健康的决议，各国卫生系统在文件中被要求加强高危人群筛查，管理糖尿病、高血压和肥胖，加强对急性肾损伤的防治，以减少发展成慢性肾病的风险，同时要改善透析和移植服务的可及性和公平性。社论用较大篇幅指出，慢性肾病患者大多数生活在中低收入国家，在这些地区，血糖血压控制不力，急性肾损伤救治不足，肾脏替代治疗资源严重不足，造成了高死亡率和巨额经济压力。文章最后强调，在近期多项大型随机对照试验已经验证了肾脏保护药物效果的背景下，慢性肾病不再是无计可施的隐形杀手，各国如果把早期检测、生活方式干预和药物治疗结合起来，未来慢性肾病的进展速度有望被减缓，透析和移植的需求也可能被降低，整个卫生系统的负担会随之减轻。 第二，离线专栏，《幻象之池（下篇）》。 这篇评论延续了上一期线下专栏的讨论，以一本批判人工智能炒作的新书为线索，集中拆解了当前社会特别是医学和科研领域对人工智能技术的种种幻想。文章引用了这本新书的核心观点，指出当前所谓人工智能系统，其实只是一类复杂的统计工具，本质上是在海量文本数据中学习词语之间的概率关系，然后根据这些概率来预测下一个词。评论强调，这类系统并不具备真正的理解能力，没有常识，也没有情感，更不会像人那样承担责任。文章以聊天机器人为例，说明这些系统输出的文字虽然看上去连贯自信，但背后并没有对事实的判断和对伦理的考量，它们只是在模仿训练数据中的语言模式。作者回顾了医疗系统中一些已经尝试引入人工智能的场景，例如影像判读和辅助决策，指出已有的严谨评估研究显示，在不少情况下，系统并没有改善患者预后，甚至把假阳性率推高，让患者经历了更多不必要的检查和焦虑。在科研领域，评论提到人工智能生成文本和图像的能力被滥用，一些论文工厂利用这些工具批量制造看似规范的稿件，其中夹杂着伪造或虚构的数据，给期刊编辑和读者带来了巨大识别难度。文章还指出，越来越多期刊在考虑用人工智能协助审稿，但现有证据显示，这样做可能忽略研究中微妙而关键的问题，削弱同行评议的质量。整篇评论的主线是提醒读者，不应相信人工智能可以自动解决社会不平等、资源短缺和系统性不公这些根本性难题，医学和科研的进步仍然依赖有责任感的人类决策和制度建设，人工智能只能在经过严格评估和监管后，承担有限的工具性角色。 第三，讣告，James D Watson 詹姆斯沃森。 这篇讣告回顾了分子生物学先驱詹姆斯 沃森的一生，将他的科学贡献和晚年的争议经历都呈现了出来。文章从沃森早年的求学经历讲起，他在少年时期就进入大学，后来在美国完成了关于病毒遗传的博士研究。随后，沃森来到了英国剑桥，在卡文迪许实验室与弗朗西斯 克里克一起工作。当时他通过了解同事进行的 X射线衍射实验结果，结合现有关于碱基配对和化学结构的知识，与克里克提出了脱氧核糖核酸双螺旋结构模型。文章指出，这一模型改变了人们对遗传信息如何储存和复制的认识，拉开了现代分子生物学时代的序幕。沃森因此和克里克、威尔金斯共同分享了诺贝尔生理学或医学奖。讣告接着概述了沃森在哈佛大学的教学生涯，以及他在冷泉港实验室长期担任领导的经历，说明他在推动癌症遗传学、人类基因组计划等重大项目上发挥了重要作用。文章同时没有回避围绕沃森的争议，写到了他在回忆录中对同事尤其是罗莎琳德 富兰克林带有刻板印象的描述，以及他多次公开发表关于种族与智力差异的言论，这些观点引起了科学界和公众的强烈反对。后来在纪录片中他再次重申类似看法，冷泉港实验室于是撤销了他剩余的名誉职务。讣告在结尾处一方面肯定了沃森在科学史上的重要位置，另一方面也交代了他在人生后期因为个人言论而遭遇的声誉滑坡，呈现出一个既有巨大成就又充满争议的复杂人物形象。 第四，通讯，《法希尔危机：在全球不作为中被围困逾五百日》。 这一篇通信文章聚焦苏丹达尔富尔地区的重镇法希尔，在当前武装冲突中的长期围困状态。作者们来自当地卫生系统和国际人道机构，他们在信中描述了法希尔在一年多时间内经历的暴力和封锁。文章回顾，武装冲突爆发后，这座城市的对外道路被武装力量控制，食品、药品和燃料运输几乎完全中断，原本就脆弱的基础设施和医院系统很快陷入瘫痪。文章列举了人口变化的情况，指出大量居民被迫逃离，城内留下的多是原先就因早期冲突而流离失所的人群，许多家庭几乎没有任何生计来源，只能依靠极少的救援物资维持。医疗方面，通信提到城内多数医院在轰炸和袭击中被毁或被迫关闭，仅有极少数机构还能勉强运转，主力医护人员不是被迫撤离，就是超负荷工作，无法满足庞大的伤病需求。文章特别强调，围困造成了严重的营养不良和传染病风险，儿童急性营养不良病例急剧增加，疫苗接种和基本卫生服务几乎全面停摆。作者在信的后半部分直接呼吁国际社会按照联合国相关决议，要求交战各方立即解除对法希尔的包围，建立人道通道，使食品和医疗物资可以进入，平民可以安全疏散。他们指出，如果这种围困继续下去，当地将出现更大规模的饥荒和可预防死亡，而国际社会目前的迟缓反应正在加重这一悲剧。 第五，通讯，《在欧盟公共卫生紧急状态下建立临床试验集中伦理审查》。 这一篇通讯讨论了欧盟在未来公共卫生紧急事件中如何更高效地开展多国临床试验的问题。作者回顾了新冠大流行期间的经验，当时许多关键治疗和疫苗试验在世界不同地区展开，但在欧盟内部，研究者面对的是各成员国彼此独立的伦理审查和审批流程，同一项多国试验常常需要在好几个国家分别提交材料，接受不同标准和时间表的审查。文章指出，这种高度分散的机制导致了启动时间的延误，也增加了研究团队的行政负担，不利于在疫情早期快速生成高质量证据。为此，作者提出在欧盟层面设立一个集中伦理审查的机制，尤其是在发生被正式认定的公共卫生紧急状态时，可以由一个跨国委员会对多国试验方案进行一次统一的伦理评估，各成员国再在此基础上做有限的补充和本地适应。信中分析了这种模式的潜在优点，包括统一伦理标准、缩短时间、减少重复工作，同时也尊重各国对本国患者保护的责任。文章也提到了挑战，例如成员国法律框架差异和主权担忧，因此建议集中机制在初期采取自愿参与的方式，逐步积累经验。整篇信件的核心，是希望在下一次公共卫生危机到来时，欧盟能够在临床试验协同上反应更快、更协调，让重要研究少走弯路，尽早为患者提供可靠的证据支持。 第六，通讯，《科研诚信确实正处于危机之中》。 这一封通讯是对柳叶刀此前一篇评论的回应，当时那篇评论认为科研诚信面临挑战，但还谈不上真正的危机。这封信的作者明确表达了不同看法，他们指出，如果从研究成果整体的可靠性角度来看当前的科研生态，那么危机已经形成。文章先区分了科研不端行为和研究可靠性两个概念，强调不应只盯着故意造假、抄袭等极端行为的比例，而忽略大量设计不良、报告不全、统计方法不当的研究，它们虽未必构成传统意义的不端行为，却同样破坏了科学证据的可信度。作者列举了期刊在处理涉嫌问题论文时的表现，指出许多期刊在面对外界质疑时，往往反应缓慢，对外沟通不透明，撤稿更正程序不一致，这些现象让读者难以信任文献记录的自我纠错能力。信中强调，在论文数量爆炸式增长、开放获取商业模式扩张、人工智能工具参与写作和制图的背景下，如果编辑部和学术机构不主动加强质量控制，科学记录中不可靠内容的比例只会持续增加。作者呼吁，科研社区需要重新把研究设计的严谨性、数据共享、预注册和可重复性放在核心位置，把期刊的职责不仅仅看作“发表新发现”，而是要维护整体证据体系的稳固。整封信用比较克制的语气表达了一种清晰的判断，即在他们看来，科研诚信不再只是面临零散问题，而是进入了必须系统应对的危险阶段。 第七，通讯，《在中低收入国家改善优质医疗服务可及性的挑战》。 这一篇通讯是针对柳叶刀早前关于患者因医疗支出而负债的报道所作的回应，作者来自国际金融机构，对中低收入国家私立医疗的角色做了阐述。文章首先认同，在许多低收入和中等收入国家，大量居民并没有完善的公共医疗保障，遇到重大疾病时往往只能借助收费较高的私立医院，进而陷入债务旋涡。作者承认，个别由国际金融机构参与投资的医疗项目也出现了个案问题，需要审视和改进。但信中强调，从更大范围看，这些国家的公共资源本身就不足，要在短时间内为所有人建起高水平的公立服务体系并不现实，适度引入受监管的私营资本，帮助兴建医院和诊疗中心，曾经在不少地方改善了服务的覆盖和质量。文章介绍了国际金融机构对医疗投资项目设定的标准，包括要求遵守当地法律、保障基础医疗质量、重视就业和培训，并在贷款协议中纳入关注患者财务风险的条款。作者指出，改善医疗可及性不仅需要扩张供给，还要推动医保制度建设和支付方式改革，尽可能减少患者在获得必要治疗时的自付负担。信件最后表示，这些机构已经开始对部分项目加强尽职调查，对债务风险暴露较高的情形进行纠正，希望在继续推动医疗基础设施改善的同时，更好地保护患者权益。这封信以较为平和的方式展现了在现实资源约束下，如何在公立和私立之间寻找平衡的思考。 第八，通讯，《应对苏丹冲突带来的健康后果》。 这一封通讯同样聚焦苏丹，但视角从全国范围出发，强调冲突对整个卫生系统和民众健康造成的深远影响。文章开头简要回顾了苏丹全国性冲突爆发以来的大致时间线，指出数以千万计的人口被迫离开家园，其中包括大量妇女和儿童。作者描述，医疗设施被毁或被占用，很多地方的医院被迫关闭，药品供应链被打断，疫苗接种和基础公共卫生项目停滞，使原本可防可治的疾病重新流行。信中指出，在这种局面下，一些本土和国际组织联合建立了社区主导的综合干预项目，把营养、饮用水和卫生、基础医疗、精神心理支持等服务组合在一起，尽力为受冲突影响的人群维持一条生命线。文章详细介绍了所谓四十八小时响应机制，这是一种在收到社区求助后，在短时间内调动资源、派出队伍的工作方式，通过灵活资金和快速决策，提高应对突发需求的能力。作者列举了这一机制在多个地区开展的具体行动，例如在难以抵达的地区开展营养筛查和治疗，在临时安置点提供母婴保健和心理关怀，以及组织社区志愿者参与疫情监测。信件最后强调，要减轻冲突带来的健康后果，仅靠外来人道援助远远不够，必须把社区自身的参与和主导摆在中心位置，同时需要国际社会在资金和政治支持上持续投入，让这类创新模式有生存和扩展的空间。 第九，通讯，《性别平等：健康与极右翼崛起》。 这一封通讯关注的是极右翼政治势力崛起时，性别平等和健康领域受到的冲击。作者指出，柳叶刀此前那篇讨论极右翼与健康的社论虽然强调了种族主义和反移民情绪的危害，但对极右翼常见的反女权和反性别平等议程着墨不多。这封信补充强调，在许多国家，极右翼政党和团体以捍卫所谓传统家庭价值为口号，反对性别平等政策，限制性教育，反对同性恋和其他性少数权利，试图收紧堕胎和生殖健康服务的法律框架。文章提醒，性别平等本身就与健康密切相关，当女性在教育、就业和政治参与方面权利受限时，母婴健康、儿童营养状况往往明显变差，家庭暴力和性暴力事件的发生率也会更高。作者列举了近年来在欧洲和拉丁美洲出现的一些案例，显示极右翼势力与反所谓性别意识形态的运动高度交织，通过社交媒体和跨国网络协调行动，在不同国家推动相似的议程。信中强调，如果公共卫生界在讨论极右翼的健康影响时忽略了性别平等维度，就难以完整理解问题的严重性。文章最后建议，在制定健康政策和倡导民主价值时，应把维护性别平等作为抵御极右翼极端政策的一部分，只有如此，才能保护到妇女和性少数群体的健康和尊严。 第十，通讯，《极右翼与健康领域的种族主义》。 这一封通讯同样是对极右翼与健康社论的回应，但关注点放在种族主义和反犹太主义上。作者认为，社论在批评极右翼煽动仇恨时，提到了针对某些人群的暴力和歧视，却在反犹太主义问题上表达不够完整，有可能在读者中产生偏颇印象。文章指出，在过去一年里，世界多地医疗机构和校园中出现了针对犹太背景医护人员和学生的威胁、排斥和攻击事件，反犹太主义在健康领域也表现得十分具体，例如有人在医疗场所张贴带有仇恨内容的标语，或在学术场合对特定族群发言施加压力。作者担心，当媒体在描述复杂冲突时，使用极具法律含义和情绪色彩的词语，却不充分说明相关国际司法机构的正式认定情况，就容易加剧对某些群体的敌意，而这会在社会和医疗系统中转化为更多的歧视和暴力。信中强调，健康领域对种族主义的反对应该是普遍的，既要坚决抵制针对黑人、移民和穆斯林的歧视，也要对反犹太主义保持敏感和零容忍。文章呼吁，像柳叶刀这样的期刊在撰写社论时，应尽量依托联合国和国际法院等权威机构公开发布的事实基础，避免过早用极端的定性表达复杂情况，以免无意中成为某些极端立场的放大器。整体来看，这封信的核心是希望在坚守反种族主义立场的同时，确保叙事的平衡和基于证据的严谨。 第十一，《不可切除肝细胞癌的一线治疗：CheckMate 9DW 试验的启示》。 这一篇通信以肝细胞癌的免疫治疗试验为主题，作者针对一项名为CheckMate 9DW 的临床研究发表了自己的看法。文章回顾了这项试验的设定，说明该研究比较了联合免疫治疗方案与当时标准疗法在不可切除肝细胞癌一线治疗中的效果，试验结果显示，联合使用纳武利尤单抗和伊匹木单抗在总体生存等指标上有一定优势。信件作者在阅读了正式发表的结果之后，提出了几方面的疑问和顾虑。首先，他们关注试验入组人群的构成，指出不少患者肝功能状态较好，病毒性肝炎控制得也比较稳定，这与现实中许多高发地区，特别是合并慢性乙型肝炎和肝硬化病情不太稳定的患者群体存在差距。其次，作者担心免疫相关不良反应的管理难度，认为在真实世界中如果缺乏足够经验和密切监测，广泛应用这种强效免疫疗法可能增加严重不良事件风险。文章还提到了传统靶向治疗和抗血管生成方案在部分患者中仍然具有重要价值，认为在把联合免疫方案视作新的标准之前，有必要充分权衡不同方案的适用人群和长期随访结果。整封信的主要意思是指出，这项试验提供了重要信息，但在具体应用时需要根据患者基础情况和本地医疗能力进行慎重判断，不能直接简单套用。 第十二，作者回复，关于纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗不可切除肝细胞癌的讨论。 这一封通信是CheckMate 9DW 试验研究团队对前一封读者来信所作的详细回应。作者首先感谢来信对研究的关注和认真解读，然后逐条回应了对试验设计和结果提出的问题。文章说明，试验在入组过程中确实设定了包括肝功能分级、病毒性肝炎控制情况在内的严格标准，这是为了保证数据的可解释性和病情评估的准确。研究团队指出，试验纳入了既包括病毒性肝炎相关肝癌，也包括其他病因的肝细胞癌患者，并进行了预先设定的亚组分析，显示不同病因亚组在治疗获益上大体一致。对于免疫相关不良事件，作者强调试验中采用了规范的监测和处理流程，严重不良事件的发生率在可控范围内，大部分在停药和对症干预后得到了缓解。文章承认，在资源有限环境中复制这些管理水平存在难度，因此在推广时需要配套培训和指导，但试验本身证明这一疗法对于适当人群可以带来生存优势。作者还提到，未来正在或将要开展真实世界队列和更多地区性研究，以进一步检验这一方案在不同医疗系统中的效果。整封回复保持了专业语气，重申了原始研究的主要发现，同时也认可了需要更多数据支持的部分，向读者呈现了临床研究在证据积累过程中的持续对话。 第十三，差错更正， MACRO试验文章与Rengaswamy Sankaranarayanan讣告的信息更新。 这一小栏属于差错更正栏目，内容简短但对保持文献准确性非常重要。文章首先说明，此前柳叶刀刊登的一篇关于慢性鼻窦炎MACRO试验的论文及其附录中，在作者署名和贡献说明部分存在错误，需要进行修订。具体错误包括部分研究者的名字标注和机构信息不准确，更新内容已经在在线版本中予以更正。接着，栏目指出，在先前刊登的公共卫生专家Rengaswamy Sankaranarayanan讣告中，对于他的出生年份和年龄有疏漏，经过核查后现已修正相关日期和年龄描述。差错更正中提醒读者，在线版本已经同步更新，以确保将来引用这些文献时能够使用准确的信息。整体来看，这一页并未扩展新的分析，而是以简洁方式告知读者期刊在发现或接到反馈后，对既往内容所做的修订，体现出对细节和记录准确性的重视。 第十四，《尼泊卡利单抗用于中重度干燥综合征的疗效与安全性 DAHLIAS试验》。 这一篇原创研究论文详细报道了尼泊卡利单抗在中重度原发性干燥综合征患者中的二期临床试验结果，研究代号为DAHLIAS。文章首先介绍了干燥综合征的疾病特点，这是以泪腺和唾液腺为首要靶器官的慢性系统性自身免疫病，患者长期受到口干、眼干、关节痛、疲劳和多系统损害的困扰，现有治疗多为对症，缺乏获批的疾病修正药物。研究接着说明了尼泊卡利单抗的作用机制，这是一种靶向新生儿 Fc受体的单克隆抗体，通过阻断这一受体与免疫球蛋白G结合，加速循环中各类IgG包括自身抗体的清除，从而有可能减轻由自身抗体驱动的病理过程。试验设计为随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，中重度活动性且自身抗体阳性的患者被随机分配接受不同剂量尼泊卡利单抗或安慰剂静脉注射，治疗持续二十四周。主要疗效终点为临床疾病活动评分的变化，辅以患者报告症状、唾液和泪液分泌量、血清自身抗体水平等多个指标。结果部分显示，高剂量尼泊卡利单抗组在疾病活动评分下降方面优于安慰剂，患者主观症状也有更明显改善，同时血中致病性自身抗体水平显著降低，与临床改善呈相关。安全性方面，研究报告不良事件总体发生率在各组之间相近，未见严重且持续的低IgG血症或感染聚集，提示在试验时长内药物耐受性良好。结尾部分，作者指出这项试验表明，针对 Fc受体途径降低自身抗体负荷，可能成为干燥综合征新的治疗策略，为后续更大规模、长期随访的三期研究奠定了基础。 第十五，《成人慢性肾病负担及其可归因危险因素系统分析》。 这一篇封面研究文章来自全球疾病负担研究团队，对一九九零年至二零二三年间成人慢性肾病在全球、地区和各国层面的负担，以及主要可归因危险因素，做了系统分析。论文开篇重申了慢性肾病的定义和临床分期，强调这是一种长期、缓慢进展的肾功能损害状态，从轻度的肾小球滤过率下降或尿白蛋白升高，到终末期需要透析或移植，病程可以跨越多年甚至几十年。方法部分描述了研究如何整合来自各国的流行病学调查、肾病登记和死亡登记数据，通过标准化的统计模型估算不同年龄段和性别人群的慢性肾病患病率、死亡数和残疾调整生命年，并按照病因和危险因素进行归因分析。结果部分给出了多项关键数字，显示成人慢性肾病患者总数在过去三十多年中持续增加，患病率从上世纪九十年代到现在略有上升，但由于人口增长和老龄化，绝对人数增幅很大。文章指出，糖尿病和高血压相关的肾病在许多地区成为主要病因，而一些地区还存在与热暴露、职业性毒物接触以及不明原因相关的肾病聚集。危险因素分析表明，高血糖、高血压、肥胖、不健康饮食以及环境温度和污染等，都是推动慢性肾病负担上升的关键因素。作者在讨论部分强调，这些结果说明慢性肾病应被纳入非传染性疾病防控的优先议程，各国需要制定针对性的预防和治疗策略，从控制代谢危险因素入手，改善急性肾损伤救治，优化透析和移植服务，以减缓未来几十年的疾病负担。整篇论文为政策制定者提供了详尽的数据基础，也为今后追踪干预措施成效设定了基线。 好的，我们进入今天的主题。进入主题之前，请大家点赞，请大家收藏转发，让其他有需要的朋友们也能看到今天的内容，做更好的自己。谢谢大家。 慢性肾脏病：打破沉默 首先，《慢性肾脏病：打破沉默》。这篇柳叶刀社论指出，慢性肾脏病在早期往往症状隐匿，肾功能会在数月或数年间逐渐且不可逆地下降。正因为这种“沉默”特性，慢性肾病长期以来未受到政策制定者和公共卫生机构的足够重视。今年第七十八届世界卫生大会通过了关于肾脏健康的决议，敦促各国加大慢性肾病预防、早期筛查和规范诊疗的投入，将肥胖、糖尿病、高血压等主要风险因素纳入干预重点，并确保患者能公平获得负担得起的高质量肾脏保健服务。社论称这项决议姗姗来迟，当前全球对慢性肾病威胁的认识和行动远未匹配其严重性。 社论列举的数据发人深省：据全球疾病负担研究最新估算，二〇二三年全球有约七亿八千八百万人患有慢性肾脏病，较一九九〇年增加一倍有余。自一九九〇年以来，慢性肾病的年龄标准化患病率和死亡率均在上升，与许多主要死因的下降趋势相反，其中目前全球约百分之十一点五的心血管病死亡可归因于肾功能不全。疾病经济负担同样沉重：一项模型研究估计，在三十一个国家和地区中，到二〇二七年诊断出的慢性肾病及肾脏替代治疗每年直接费用将高达四千零六十七亿美元。对于患者及其照护者而言，慢性肾病也带来巨大生活负担，透析患者尤为如此，生活质量、心理健康和日常生活参与均深受影响。 慢性肾病全球患病率上升的原因，一方面是人口老龄化，另一方面是代谢类疾病增加和多病共存现象普遍。在高收入国家，几乎所有慢性肾病患者都有一种或多种其他慢性疾病，而肾功能损害会加剧这些合并症。更加严峻的是，超过百分之八十的慢性肾病患者生活在中低收入国家。在这些地区，感染、脱水、中毒、妊娠并发症等导致的急性肾损伤往往得不到及时治疗，最终演变为永久性肾损害。因此社论强调，必须优先落实慢性肾病的一级预防：控制肥胖、糖尿病和高血压等可控风险，并防范可避免的急性肾损伤。在全球卫生预算日益紧张、资金缩减的背景下，加强预防不仅可避免健康损失，长远看更将大大减轻医疗财政负担。 早期诊断与公众认知不足也是亟待解决的问题。社论指出，目前慢性肾病存在巨大的诊断鸿沟，医务人员、患者乃至公众对该疾病的认识普遍不足。一项涵盖五个高收入国家的分析发现，六成四至九成六的三期慢性肾病病例从未被诊断出来。不到一半的慢性肾病患者知道自己患病；在欧洲的一项调查中，仅三分之一的基层医生对慢性肾病的筛查诊断和管理有充足信心。作为诊断与分期关键的尿白蛋白检查率极低：糖尿病患者中仅约百分之三十五做过检测，高血压患者中更只有百分之四。社论强调，及早发现慢性肾病意味着及早干预：包括指导患者改善生活方式、优化血压控制、密切监测病情进展等。对于高危人群，应更有效地利用那些简单、廉价、非侵入性的肾功能检测手段，以免错失早期介入良机。 在治疗方面，社论带来了令人鼓舞的进展。近期柳叶刀发表的MIRO-CKD随机对照试验显示，一种新型矿皮质激素受体拮抗剂“巴尔欣瑞酮”（balcinrenone）联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）可有效延缓高危慢性肾病患者的病情进展。同时，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）也被证实能降低2型糖尿病患者发生重要肾脏事件、肾衰和心血管事件的风险。这些新疗法为减缓慢性肾病进展、减少透析和肾移植需求以及预防心血管疾病提供了宝贵契机。然而，社论也提醒，实现这些疗法的公共卫生收益，需要各国出台项目减少患者自付药费，并鼓励生产供应价格可负担的仿制药。同时，应尽早使用廉价药物控制高血糖、高血压和尿路感染，以减少后期昂贵治疗的需求和对本已人力紧张的肾脏专科队伍的压力。 最后，社论对世卫组织的肾脏健康决议寄予厚望，认为这是全球卫生界开始正视慢性肾病威胁的重要信号。但决议能否真正落实仍取决于各国政府是否愿意提供充足的资金、基础设施和治理支持。及时发现并治疗慢性肾病，可阻止一系列不良健康结局的发生，并带来巨大的经济效益。社论呼吁各方抓住这一宝贵机会，不再对沉默的慢性肾病置若罔闻。这篇文章从全球政策高度出发，论证了慢性肾病防治刻不容缓，其论据直接源自全球疾病负担研究等权威数据，具有很强说服力。不过我们也应看到，决议毕竟只是倡议性质，如何将其转化为各国具体行动尚存不确定性。各国在履行承诺方面进展不一，如果缺乏资金投入和监督问责，宣言可能流于形式。这提醒我们，在欢迎全球开始重视这一“沉默杀手”的同时，更需要持续关注后续落实，确保慢性肾病防治真正取得实效。 离线：错觉之源（第二部分） 接下来，《离线：错觉之源（第二部分）》。柳叶刀主编理查德·霍顿在其“Offline”专栏中继续探讨人工智能技术的迷思与真相。他借由华盛顿大学计算语言学教授艾米丽·本德（Emily Bender）及合作者汉娜的新书《AI骗局：如何对抗科技巨头炒作，创造我们想要的未来》阐明一个观点：时下被鼓吹无所不能的“人工智能”（AI），实际上只是营销术语包装下的计算工具。本德等学者直言，当前的AI系统并不具备思考理解能力，不具有人类情感或意识，更谈不上同理心和关怀。如果将它们视作有这些能力，无异于贬低“人”的意义。以聊天机器人ChatGPT为例，它充其量只是一个“高级自动填词程序”，根据训练数据中词语的统计模式来机械地产生看似合理的合成文本。ChatGPT没有经过精挑细选的权威数据库支撑，无法判断信息来源的可靠性，更无法进行真正的评估分析。正如本德在书中所写：“文本生成机器无法弥合社会裂痕，我们需要的是人、政治意愿和资源。”换言之，人类社会面临的棘手问题需要人类自己以意志和行动来解决，而指望冷冰冰的算法是不现实的。 霍顿指出，对人工智能在医疗领域的过度炒作尤其危险。不可否认，AI工具在某些事务性工作上有助益，例如整理转录病历、安排预约、分析转诊信息、阅读医学影像等。但认为AI能够自动化整个医疗系统并改善临床结果，目前并无实证支持。我们真的准备好将诊断决策、健康建议乃至患者护理交由没有判断力、没有经验、更没有仁慈之心的机器吗？在科研方面，尽管同行评审体系面临工作量剧增、激励不足等困境，用AI来替代审稿无疑是对学术责任的严重放弃。更糟的是，霍顿表示自己观察到，在他熟悉的科学领域里，大量由AI生成、充斥虚假内容的论文涌入期刊投稿，这让学术诚信岌岌可危。如果期刊编辑和审稿机制无法应对AI生成的学术造假，科学作为文化基石的公信力就将开始崩塌。近期甚至曝出某些编辑与作者勾结利用AI造假发表论文的证据，这使得重建信任更加迫切。 在评论本德一派对AI的悲观论调时，霍顿承认也许并非所有人都赞同他们关于“大规模自动化工具的发展不利于社会”的看法。但他强调，目前已有足够多的教训值得警惕那些夸大的AI承诺。正如任何医疗干预一样，AI工具也应接受严格的评估和审查：它输出的信息来源是什么？可靠性如何？如何让独立观察者评估其可靠程度？AI工具到底能否改善决策、提高效率或提升医疗服务质量和患者结局？有没有潜在副作用？这些基本问题迄今少有明确答案，却常被技术乐观主义者忽略。硅谷投资人安德森嘲讽AI批评者是“悲观的受难者”，但霍顿反唇相讥道：恰恰是安德森自己该冷静下来思考（因为正是他的狂热让理性讨论变得困难）。 霍顿援引近期医学与科学研究的数据，给AI敲响警钟：英国《医学杂志》（BMJ）报道，在放射学中引入AI工具反而提高了假阳性率，并未带来更好的健康结果。《自然》刊载的一项研究显示，AI系统相比人类更可能执行不道德指令，助长不诚实行为。研究者科比斯等指出，AI让人不需要专业知识就能委派大量任务，门槛的降低会无意间刺激各类不道德行为激增。另一项由格雷布尔特等人在《自然》发表的研究则证明，AI算法会放大年龄和性别偏见，加深社会现有的不平等。霍顿引用IBM早在一九七九年的一则箴言总结道：“计算机永远无需承担责任，因此绝不应由计算机来作管理决策。”他借此警示，我们切不可将应由人类负责的道德与判断完全交给机器。 通过这篇“Offline”专栏，霍顿旗帜鲜明地呼吁医疗和科研界对AI保持清醒。他的论述紧扣近年来AI技术在医疗应用上的热点，也呼应了世界卫生组织等机构对于医疗AI伦理与监管的关注。例如，世卫组织在二〇二一年发布的AI伦理报告中就强调，要确保AI发展以患者安全和公平为前提，防范算法偏见和数据滥用等风险。霍顿的观点为当前行业热捧AI的风潮注入一剂清醒剂。他提醒我们，AI无论如何强大，都只能是辅助工具而非人类智慧的代替。医疗的仁心和科学的诚信，终究要由人类自身来守护。如果任由对AI的幻想蔓延而疏于监管，我们可能收获的不是技术进步的红利，而是一场信任与伦理的危机。霍顿以犀利笔锋点出了这一“错觉之源”，对业内人士和公众都有重要的警示意义。  讣告：詹姆斯·D·沃森 接下来，《詹姆斯·D·沃森（一九二八年至二〇二五年）》。这是一篇由资深科学作家乔治娜·费里撰写的讣告，回顾了美国著名遗传学家詹姆斯·D·沃森的生平和复杂遗产。文章开篇介绍，沃森于二〇二五年十一月在纽约州东诺斯波特逝世，享年九十七岁。他因与弗朗西斯·克里克共同发现DNA双螺旋结构而获得一九六二年诺贝尔生理学或医学奖，成为分子生物学历史上的奠基人物之一。沃森十五岁便进入美国芝加哥大学攻读动物学，年纪轻轻即展现出惊人才能。他深受量子物理学家薛定谔《生命是什么？》一书启发，转向遗传学研究，并于二十二岁时即在印第安纳大学取得博士学位。一九五一年，沃森赴英国剑桥大学医学研究理事会单位任职，与时年从事X射线蛋白结构研究的克里克一拍即合。仅两年后，他们即发表了DNA双螺旋结构的划时代成果。然而正如讣告点出，他们当年并未充分感谢罗莎琳德·富兰克林和莫里斯·威尔金斯提供的数据支持，这也为后来关于贡献归属的争议埋下伏笔。 在科学事业上，沃森成就斐然：一九五六年起任教哈佛大学，编写出版了开创性的教材《基因的分子生物学》，此书如今已出至第七版。一九六八年，他出任纽约长岛冷泉港实验室主任。讣告称，沃森“为肿瘤医学遗传学开拓先路”，他在冷泉港率先组建大型癌症遗传研究团队，预见到了日后全面“抗癌战争”的到来。凭借不懈的筹款和远见卓识，他将冷泉港实验室打造成世界一流研究中心，并扩充其教育使命，创办专业学术会议、培训课程以及针对高中和大学生的项目。沃森也以善于社交和网罗人才著称，他的人脉广泛，为推动遗传学的医学应用不遗余力。例如，英国牛津大学解剖学教授黛姆·凯·戴维斯就回忆，沃森总是鼓励她在肌肉营养不良疗法研究中志存高远；在她一次报告后，沃森自掏腰包资助她的学生前往一家初创公司学习高通量筛选技术，帮助催生了将候选药物推进临床的企业。这种对所赏识工作毫不吝惜支持的慷慨作风，使许多同行受益良多。 然而，沃森的个性中也有阴暗一面。讣告描述，他率直坦率到近乎鲁莽的作风常引发争议。例如，他一九六八年出版的自传《双螺旋》以八卦笔法和漫画式的人物描写呈现DNA发现经过，令合作者克里克大为光火；沃森在书中对富兰克林的刻画尤为不公，尽管在再版后记中有所收敛，但仍被批评者诟病。这本书虽畅销不衰，却也暴露了沃森欠缺体谅的一面。更为严重的是，沃森在有关“先天与后天”的讨论中往往倾向遗传决定论。他坚信种族间智力差异源于遗传，并发表过带有优生学色彩的言论。这些主张最终让他身败名裂。二〇〇七年，英国《星期日泰晤士报》刊登了沃森的种族歧视言论，引发轩然大波，迫使他辞去冷泉港实验室主席职务。二〇一九年，他在一部电视纪录片中重申了类似观点，冷泉港实验室随即剥夺了他仅存的名誉头衔，并与其彻底划清界限。尽管如此，冷泉港方面允许年迈的沃森在实验室校园的住所颐养天年。沃森身后留下了妻子伊丽莎白，以及两个儿子邓肯和鲁弗斯。 通过这篇讣告，柳叶刀既呈现了沃森辉煌卓越的科学贡献，也不避讳他晚年声誉扫地的争议经历，展现出一种客观平衡的态度。一方面，我们必须承认沃森在现代生物学史上的地位：从破解生命的密码，到领导人类基因组计划（他曾于一九九〇至一九九二年担任人类基因组计划首任总监），沃森为科学进步立下汗马功劳。许多当代分子生物学和医学的里程碑，都有他的身影。然而另一方面，他在公众场合反复发表不当言论，尤其是充斥种族偏见的言论，不仅伤害了科学共同体的包容价值观，也让自己的晚节蒙上阴影。沃森的人生提醒世人：科学成就和科学家的个人品德可以截然分离，一个伟大的发现者亦可能因狭隘的观念而备受指责。这篇讣告在对沃森致以哀悼的同时，也透出一丝惋惜之情：惋惜他本可享有更加崇高的晚年声誉，却因一己偏见而大打折扣。对于当今的科学界而言，沃森的故事既是对勇于探索的赞礼，也是对谦卑自省的警示。 法希尔危机：无助的五百天 接下来，我们将关注苏丹人道主义危机及其健康影响的相关报道。《法希尔危机：在全球不作为中被围困逾五百天》是一篇由苏丹卫生领域专家撰写的评论文章，发出了紧急呼吁。文章指出，自二〇二四年四月以来，苏丹达尔富尔北部重镇法希尔（El Fasher）已被快速支援部队（RSF）围困长达五百多天，这场旷日持久的围城战导致当地出现全球最严重的人道灾难之一。苏丹自二〇二三年四月爆发全国性武装冲突以来，境内已有一千三百九十万人流离失所，其中逾四百万人逃往周边国家。而法希尔作为达尔富尔地区的历史中心，在长达一年多的围困中几乎被国际媒体遗忘。文中描述法希尔当前局势极其严峻：城市人口自冲突前的一百一十一万骤减六成二，仅余约四十一万三千人幸存于城内。剩余居民中有一半是境内流离失所者，许多人原本栖身于附近难民营（如赞赞姆营地）却因饥荒和冲突被迫二次逃亡；赞赞姆营地甚至在二〇二五年四月被RSF武装摧毁。法希尔城一年多来所有对外补给线路均被切断，粮食彻底短缺，家庭被迫靠牲畜饲料和垃圾充饥，处境凄惨。 围城期间，法希尔本就脆弱的医疗体系遭到蓄意打击和全面崩溃。二〇二五年三月，联合国人道事务协调厅报告称，法希尔有超过两百所医疗机构因为战火损毁或物资断供而无法运转。诸如无国界医生（MSF）等前线救援组织，因医院反复遭袭、病人和医护陷入危险，不得不于二〇二四年八月撤出法希尔。今年十月苏丹联邦卫生部一份内部报告指出，法希尔全市目前仅剩四家公立医疗设施仍在勉强运转，其中一家提供产科服务，另一家提供儿科服务。全城仅三十二名医生、约七十六名护士和三十八名其他卫生人员在坚持为数十万困城居民提供服务。人力与需求极度失衡，大部分居民根本无法获得医疗救助。据国际移民组织（IOM）统计，法希尔百分之八十七的家庭需要医疗照护，但只有百分之二十二的人能实际得到帮助。 这场围困带来了深重的人权灾难：迄今法希尔城内记录在案的侵犯事件超过一千一百起，其中逾一千名儿童在袭击中被杀害或致残。“至少”有二十三名儿童遭受性暴力侵害，另有不计其数的平民被武装分子绑架或利用。围困期间，法希尔曾为一万多名儿童提供重度急性营养不良治疗，但由于物资枯竭，这些生命拯救服务如今不得不中断。耶鲁大学人道主义研究实验室的报告称，RSF已在法希尔外围修筑长达五十七公里的环形土垒并严格控制所有出入口。封锁使得人道援助物资无法进入、平民无法逃离：留给城内居民的只有两种结局：要么死于轰炸，要么饿死。那些冒险出逃的人也面临按族裔施加的暴力：报道提到二〇二五年一月，RSF在法希尔通往乍得边境的路上，违背此前允诺的安全通行，袭击了一个包括四十至六十辆车的平民车队，造成严重伤亡。文章警告，法希尔的种族清洗式暴行令人想起达尔富尔以往发生的惨剧，而国际社会对此几乎袖手旁观，一旦悲剧扩大将形成难以磨灭的历史污点。 面对这一人道绝境，文章的作者们：其中包括苏丹联邦卫生部高官和公共卫生学者：发出强烈呼吁：敦促各方立即采取行动，在法希尔设立人道主义走廊，确保平民安全撤离通道和救援物资不受阻碍地进入。这必须得到国际社会的支持和保障，并严格依据联合国安理会第2736号决议执行（该决议明确要求解除对法希尔的围困）。作者之一、苏丹卫生部长亲自参与撰文，可见诉求之迫切和权威。文末披露了这几位作者的身份背景：他们包括悉尼大学公共卫生学院的研究人员、苏丹联邦卫生部总干事以及苏丹联邦卫生部长等。同时列出了详实的参考资料，援引了IOM、联合国儿童基金会（UNICEF）、无国界医生、联合国人权理事会等权威机构报告，支撑每一项控诉的真实性。可以说，文章用铁证和数据揭露了法希尔正在发生的“隐形屠城”，并谴责国际社会迄今的漠视。 紧接着，柳叶刀通讯栏还刊登了一封主题相关的来信，题为《应对苏丹冲突所造成后果》。这封信由活跃在苏丹人道救援一线的工作者和研究者联名撰写，从基层干预的角度补充了社论的观点。信中首先认同柳叶刀社论及评论对苏丹卫生灾难的关注和忧虑，强调苏丹人民的生命不容忽视，危机绝不能被世界遗忘。作者指出，当前苏丹有二千四百六十万人处于饥荒威胁中，冲突区域百分之八十的医院无法运转。这些触目惊心的数据凸显了人道行动的紧迫性。在此背景下，作者所在的本土救援组织“Alight-Sudan”正尝试通过创新的社区主导方案来缓解公共卫生危机。他们与包括救助儿童会在内的多个本地和国际伙伴组成联盟，协同行动避免重复投入，综合应对健康、营养、饮用水与卫生（WASH）以及保护等多方面需求。其中一项独特举措是建立“四十八小时响应机制”：当社区上报紧急需求后，联盟能够在48小时内调动灵活资金、派遣团队展开干预。在苏丹人道基金的资助下，这一机制确保社区的声音被迅速听到，救援力量得以及时赶赴最需要的地方。 信中具体介绍了四十八小时响应机制的成果：即便在当前艰难环境下，该机制仍用于应对不减的饥荒和持续的霍乱暴发。在过去一段时间里，它支持在偏远和冲突严重地区开展紧急医疗和公共卫生行动。例如，通过快速接种行动为超过一万九千五百名妇女和儿童提供了免疫接种服务；通过加强产科支持，实现了二万二千八百人次的产前保健和二百五十五例有熟练助产士在场的安全分娩；并向一万五千多名受困偏远地区的人群提供了营养不良治疗和防止性暴力的干预。这些数据背后，是无数救援人员夜以继日的努力和当地社区的积极配合。作者还强调社区参与的价值：通过倾听和放大当地需求，不仅能更有效地提供援助，也能促成全球伙伴关注并支持这些草根行动。例如，Alight-Sudan与美国北卡罗来纳大学吉灵斯公共卫生学院建立了合作伙伴关系，共同评估人道救援工具的效果、制定战略优先事项，并评估冲突环境下医疗服务的质量。在这一合作框架下，他们正着手撰写一份关于48小时响应机制的详细报告，以期总结经验、吸引更多支持。 这封来信的作者们最后呼吁：应对苏丹冲突后果需要一套多层面的策略，要扎根于社区参与，同时汇聚地方到国家各级利益相关方的支持。他们号召国际社会给予更多关注，让那些在冲突中积极作为的社区伙伴和组织不至于孤军奋战。可以看到，这封信与之前评论文章形成了有益互补：一方猛烈呼吁解除围困、开放人道通道，另一方展示本土机构如何在极端条件下自救互助。两者共同传递出信息：苏丹危机刻不容缓，国际援助既要有高层次的政治行动，也要支持基层创新实践。柳叶刀将这些声音呈现在读者面前，无疑是希望唤起全球卫生界和决策者更多的关注和干预。在我们的导读中，也要为这两篇文章的权威性和紧迫性背书：它们援引了联合国、无国界医生等可靠来源的数据，又有亲历一线者的证言，因而具有强大的说服力。我们唯有倾听并响应这样的呼吁，才能避免人道主义悲剧继续恶化。  欧盟应急临床试验的集中伦理审查 接下来，我们关注柳叶刀本期通讯栏的其他读者来信和回复。首先是一封围绕欧洲临床试验体系改革的来信，标题为《欧盟公共卫生紧急情况下临床试验的集中伦理审查》。这封信由来自德国、法国、荷兰及欧洲药品管理局（EMA）等机构的专家联合撰写。作者们从COVID-19大流行的教训谈起：新冠疫情期间，许多关键疫苗、诊断和治疗试验主要在美国和英国等地开展，欧盟内部因审批体系分散、协调缓慢而错失良机。欧盟有二十七个成员国，各国临床试验申请与批准流程复杂多样，缺乏统一机制，导致在公共卫生紧急事件中难以及时发起大规模多国试验。为此，欧盟委员会、EMA等机构于二〇二二年启动了“加速欧盟临床试验”（ACT EU）计划，旨在加强欧盟范围内临床试验的灵活性和速度。该计划的一项重要举措是提议设立“欧洲中央伦理委员会”（ECEC），作为紧急情况下的可选统一伦理审查通道。作者分析了这一提议的利弊：如果ECEC成立，它可在公共卫生紧急事件中为跨国试验提供一个可选的统一伦理审查路径，加快审评进程、改善协调，从而充分调动欧盟范围内先进临床试验中心的力量，更高效地开展大规模研究。这有助于提升欧洲乃至全球的竞争力。同时，参与ECEC审查将保持各成员国自愿原则，不会侵犯国家主导权。欧盟内部已有类似MedEthicsEU这样的合作网络，可以为中央伦理委员会提供支持经验。当然，作者也指出，要平衡集中审查的效率与各国监管的自主性，需要进一步讨论完善实施细节。 除了设立ECEC，作者还强调整体提升欧盟临床试验准备度的重要性。他们认为，只有各方在威胁面前加强协作、整合资源，欧盟才能在未来紧急情况下走上正确道路。信中提到，临床试验始终是公共卫生应急响应的核心，争分夺秒才可能挽救生命。作者团队成员皆在欧盟临床试验协调和伦理委员会中担任要职，他们在信中也郑重声明：此封通信代表他们作为ACT EU项目公卫行动参与者的个人意见，并不代表所属机构或ACT EU官方立场。这种披露体现了严谨的科学态度。文章最后附有多位作者的姓名和所属机构，包括德国明斯特大学、法国蒙彼利埃大学医院、荷兰中央人体研究伦理委员会、欧洲药管局等。这封信内容专业扎实，从政策层面对欧盟优化临床试验体系提出建设性建议，具有重要的现实意义。新冠疫情暴露了欧洲临床研究的短板，作者的观点代表了许多欧盟科研管理者的反思：只有在和平时期打通伦理审查等环节的堵点，在危机来临时才能争取主动权。这封通信为欧盟未来的应急科研合作指明了方向，值得欧洲各国卫生当局认真考量。 接下来是一封关于学术诚信的读者来信，题为《科研诚信无疑正处于危机之中》。这封信的作者是来自新西兰奥克兰大学和英国阿伯丁大学的三位临床研究者，他们针锋相对地回应了理查德·霍顿此前在柳叶刀杂志撰写的离线评论《科研诚信：挑战而非危机》。霍顿在那篇评论中认为当前科研诚信尚未陷入全面危机，而这些作者则明确表示反对，认为研究诚信问题的严重性已不能轻描淡写。他们援引柳叶刀研究诚信委员会的报告开宗明义地指出：“很显然，科研诚信正处在需要紧急行动的危机之中。”。他们分析霍顿与委员会结论不同的原因，认为霍顿把焦点放在研究者不端行为占比不高这一点上，但这其实转移了更根本的问题：研究结果是否可靠。公众和科学共同体最关心的是研究是否可信，而不单是造假等不端行为的动机占比。作者主张，将注意力聚焦于研究可靠性本身，比追问“为何不可靠”更为重要。如此才能更一致、更及时地解决出版诚信问题。他们反驳霍顿的另一个观点是：霍顿声称出版方对不端问题的应对并非过于迟缓，但作者指出，现实情况普遍与之相反：处理速度不仅慢，还常常不透明、不完整、不一致。论文发表体系目前充斥大量不可靠成果，而防范、发现和纠正这些问题的机制同样不可靠。如果仅凭“信任”来维系科学根基，那既不安全也不明智。作者直言，在不可靠论文激增、遏制和纠错体系失灵的大环境下，读者：无论是编辑、审稿人、科学家、临床医生还是公众：都应对每篇论文的可信度提出质疑。这不是犬儒，而是务实之举。换言之，如今阅读论文需要带着批判目光审视其方法和数据是否可靠，而不能想当然地相信发表即真理。 这封措辞犀利的来信反映出一线科研工作者对学术诚信问题的深切担忧。他们进一步引用了近期的研究数据来支持自己的观点。例如有学者报道，出版社对研究诚信质疑的回应方式各异、前后不一，需要改进。作者认为，科学的信任必须赢得，而当前大量不可靠出版物的存在已经侵蚀了这种信任。他们呼吁采取更积极的措施，及时且透明地纠正文献记录，以恢复公众和学界对科学的信心。文章最后，三位作者共同署名并声明无利益冲突。他们的身份背景：新西兰的内科医生和研究者，以及英国的循证医学专家：使他们的声音具有代表性。他们本身也在研究诚信领域有所贡献（文末参考文献列出了他们发表在《柳叶刀》和《临床流行病学杂志》上的相关文章）。通过这封信，他们向柳叶刀主编发出了善意而尖锐的挑战：科研诚信的危机不容回避，当务之急是直面问题、加速改革。柳叶刀刊登这一不同声音，体现了学术期刊开放讨论、勇于自省的态度。可以预见，围绕科研诚信的争论会持续下去，但这样的对话本身正是科研自我纠偏机制的重要组成部分。我们期待包括柳叶刀在内的期刊能够倾听这些呼声，在提高稿件筛查、完善撤稿制度等方面做出实质改进，为科研诚信保驾护航。 接下来是一封来自世界银行集团官员的来信，题为《改善低收入和中等收入国家优质医疗服务获取的挑战》。作者法里德·费佐阿（Farid Fezoua）是国际金融公司（World Bank IFC）负责颠覆性技术投资的主管，他在信中回应了柳叶刀此前一篇关于患者债务问题的报道。那篇报道指出国际金融公司资助的一些私立医院让低收入患者背负“沉重债务”，引发广泛关注。费佐阿在信中首先承认，正如报道所言，即便在拥有强力医疗保障体系的国家，很多人仍难以负担医疗费用；而在缺乏公共体系的地方，人们往往被迫转向私营医疗机构，从而可能陷入债务困境。但他接着为世界银行集团的策略做出辩护和澄清：世界银行集团的目标是到二〇三〇年帮助十五亿人获得高质量医疗服务，途径包括支持公共部门，也包括融资私营医院。他指出，医疗保健对人类和经济发展都至关重要，是创造就业、促进技能提升的主要领域之一。一个运转良好的卫生系统还能保障社会稳定，因为百姓能获得维持健康和生产力所需的照护。因此世界银行集团认为，无论公立或私立，只要能提供过去没有的先进救命治疗，就应该成为改善医疗覆盖的途径之一。作者强调，事实是非洲大多数民众并未享有医疗保险或财务保障，尤其低收入者和非正规从业者常在医疗与基本生活需要之间进退两难。因此扩大医疗服务供给的同时，也必须致力于降低患者自付费用。世界银行集团完全同意应将患者安全和权益保护置于首位，并对其资助的项目施以高标准要求。过去一年中，世行集团进一步强化了对私营医疗项目的尽职调查和监督流程，以更好识别和管控患者权益相关的风险。费佐阿表示，世行集团将继续与客户对话，确保在提供医疗服务时遵守最高标准，并坚定致力于改善医疗获取。 这封来信语言恳切，在承认问题的同时阐明世界银行集团的立场，可视作对柳叶刀报道的官方回应。费佐阿列举了一系列权威研究支持自己的观点。例如他引用了盖洛普-凯撒今年的一项调查数据，显示即使在美国，有保险的人也会因为开销问题而放弃治疗。又如一篇发表于《柳叶刀·全球健康》二〇二三年的研究，分析了五个非洲和亚洲国家推进全民健康覆盖的路径，指出参保状态与医疗利用密切相关。这些引证佐证了医疗金融保护的重要性。信末，费佐阿郑重声明不存在利益冲突。他的署名和联系邮箱也一并给出，身份透明。作为世行集团高管，他的这封信代表了一种平衡视角：一方面承认报道揭示的问题，另一方面也澄清世行在降低患者支付压力方面所做的努力。我们在导读中注意到，这种沟通和讨论正是促进进步的体现。通过柳叶刀平台，媒体揭露问题、利益相关方回应改进，共同追求让更多的人获得可负担的高质量医疗。这封信提醒我们，在批判私立医疗弊端的同时，也要看到发展中国家医疗资源匮乏的现实，以及国际机构在推动医疗投融资改革中的艰难取舍。最终目标是一致的：实现全民健康覆盖，避免民众因病致贫。这场关于医疗融资的讨论没有简单答案，但公开对话本身已是朝向解决迈出的一步。 接下来，我们来看两则围绕极右翼政治兴起对健康影响的读者来信引起了热烈讨论。背景是柳叶刀不久前刊登了一篇社论《极右翼与健康：一场演变中的政治危机》，引发不同观点的回响。第一封来信题为《性别平等、健康与极右翼崛起》，作者是格鲁吉亚卫生政策专家塞尔戈·奇克拉泽和联合国大学国际卫生研究所的约翰娜·里哈。他们高度评价柳叶刀社论揭示了极右翼民粹主义对健康构成的日益严重威胁，但指出社论令人震惊地忽略了极右翼政治中的一个核心议程：反女权、反性别平等。作者强调，极右翼思潮往往伴随强烈的反女权倾向，积极反对性别平等，这对女性和少数群体的健康福祉有深远负面影响。他们举例说，近年来一些国家出现了极右翼鼓动下的反“性别理论”运动，撤资削弱女性保健服务、限制生殖健康权益等。这种“反性别、反女性主义”议程已经成为极右翼全球行动的重要组成部分。遗憾的是，柳叶刀社论在分析极右翼威胁时未提及这一点，仿佛将女性健康和权利排除在讨论之外。奇克拉泽和里哈据此呼吁：在警惕极右翼对健康的危害时，必须正视其反女权本质。无论是堕胎权受限、LGBTQI+人群受歧视，还是公共卫生领域出现的性别不平等，都和极右翼的反平等意识形态密切相关。作者列举了多个文献支持他们的观点：例如欧洲学者Paternotte等对“全球反性别运动”的研究，以及Civil Rights Defenders关于格鲁吉亚反LGBTI法案的报道。这些资料显示，极右翼在各国煽动“反性少数”“反女性自主”的情绪，其立法和政策直接损害了女性和弱势群体的健康权利。因此，两位作者敦促公共卫生界将性别平等视角纳入抗击极右翼健康威胁的斗争中。他们认为，只有关注到极右翼的性别敌意议程，才能全面评估其对全民健康的冲击。信末，两位作者声明无利益冲突。作为全球卫生领域的倡导者，他们的发声为讨论注入了性别意识，这对完善社论观点具有重要价值。柳叶刀编辑部在刊登此信时，还特地加了一则编者按，重申柳叶刀出版集团对领土争议不持立场：这可能是回应社论和读者讨论中涉及的一些政治敏感点，体现出期刊在理念交锋中的中立态度。 第二封来信题为《极右翼与健康领域的种族主义》，作者是英国伦敦的一位儿科重症监护专家西蒙·纳德尔（Simon Nadel）。他聚焦柳叶刀社论中涉及的另一敏感问题：围绕以色列-巴勒斯坦冲突引发的反犹和反穆斯林情绪。纳德尔认为，柳叶刀那篇社论对当前形势的描述以偏概全、存在多处不实，从而在某种程度上加剧了族群对立。社论将哈马斯对以色列的恐怖袭击及随后加沙发生的“种族灭绝”列为极右翼政治危机的两大推手，称其导致了反犹主义和反伊斯兰情绪大幅增加。对此纳德尔表示异议：他指出，以色列政府和英国政府都坚决否认在加沙发生了种族灭绝。不断重复使用“种族灭绝”一词，只会煽动反以色列情绪和反犹太人仇恨。纳德尔强调，社论的语气不容置疑地陈述了作者的立场，却不给读者留下讨论余地。这种论断方式实际上助长了反犹种族主义的火焰。信中引用了多个消息来源：包括以色列安全事务专家对“种族灭绝指控”的反驳报告，以及英国《卫报》关于政界不承认加沙种族灭绝的报道。他还提到最近曼彻斯特犹太教堂遇袭等悲剧就是反犹情绪被煽动的直接结果。纳德尔呼吁柳叶刀等有影响力的媒体在讨论政治议题时务必以事实为依据，避免单方面叙事。他特别指出，医疗和科研领域也存在反犹主义问题，英国医学界近期就掀起了反对医学院校园反犹歧视的改革（例如英国医学杂志报道了相关事件）。在这样的背景下，公共卫生讨论更应谨慎用词。纳德尔本人的身份：英国犹太医学协会理事：也为他的观点提供了立场注脚。文章最后，纳德尔希望柳叶刀确保传播事实而非片面意见，避免新闻报道第二部分两封读者来信的讨论还在继续。纳德尔在信末强调，柳叶刀等媒体在涉及政治高度敏感的问题时，务必要以事实为依据，而非流于片面论断。他希望柳叶刀确保传播的信息建立在可靠证据之上，而不是倾向某一方观点，避免无意中火上浇油，加剧种族或政治分歧。纳德尔本人作为英国犹太医学协会的理事，从医疗专业和族裔社群双重角度出发，对社论提出批评。这封信发表后，柳叶刀编辑部也附加说明，重申柳叶刀对领土和政治争端不持立场，以表明其中立态度。综合来看，这两封关于极右翼的读者来信从不同侧面补充和纠正了柳叶刀社论：一封引入性别平等视角，另一封呼吁平衡叙事。柳叶刀开放刊登此类针锋相对的意见，本身体现了学术媒体胸怀和促进对话的责任。极右翼思潮对健康的威胁是复杂多维的议题，需要我们从性别、公平、族群等多重维度审视。通过这些讨论，读者能够获得更全面深入的认识。在公共卫生领域，政治和健康不可避免地交织，但无论何种立场，确保准确和客观始终应是媒体和专业人士的共同准则。柳叶刀读者来信栏目提供了一个平台，让不同观点充分表达、彼此激荡，从而推动我们朝真相更进一步。这也再次说明，健康问题往往并非孤立存在于医学实验室，还与广泛的社会政治环境息息相关。要维护公众健康，医学界需要勇气直面这些敏感议题，同时以事实和科学为依归来寻求共识。 中重度干燥综合征新疗法 接下来，我们来关注本期《柳叶刀》刊登的两篇重磅研究型论文及其导读评论，并顺带介绍一项在《柳叶刀》上发表、由本期社论重点提及的慢性肾病的新药物和疗法试验。这些研究涵盖了从罕见自身免疫病新疗法到全球慢性肾病最新数据，可谓内容丰富、影响深远。我们将逐一介绍研究背景、方法与主要发现，并进行评析。 这些论文涵盖了从罕见自身免疫病新疗法到慢性肾病创新药物，再到全球疾病负担最新数据，可谓内容丰富、影响深远。我们将逐一介绍研究背景、方法与主要发现，并进行评析。 首先是一项关于中重度干燥综合征新疗法的临床试验，标题为“Nipocalimab用于中重度干燥综合征（DAHLIAS研究）：一项随机、安慰剂对照、双盲的II期临床试验”。这项研究由美国堪萨斯大学医学中心的盖思·诺艾赛赫（Ghaith Noaiseh）医生团队牵头，汇集了多国患者和研究者。干燥综合征（也称为舍格伦综合征）是一种以泪腺、唾液腺等外分泌腺受累为特征的慢性系统性自身免疫疾病，患者常年忍受口干眼燥、关节痛、疲乏等症状，严重者多个脏器功能受损。令人棘手的是，干燥综合征目前缺乏获批的疾病缓解治疗手段，临床上只能对症支持。这一领域长期未有重大突破，显现出高未被满足医疗需求。已有研究显示，本病患者体内往往存在多种异常升高的IgG自身抗体，这提示自身抗体可能在疾病发病中发挥重要作用。因此，诺艾赛赫团队将目光投向一种名为“尼波卡利单抗”（nipocalimab）的新药上。这是一种抗新生儿Fc受体（FcRn）的单克隆抗体，通过阻断IgG抗体在体内的循环回收，来显著降低血液中IgG（包括致病自身抗体）的水平。研究者假设，降低IgG自身抗体也许能够减轻干燥综合征的疾病活动度，从而改善患者症状。 本次DAHLIAS研究为II期多中心随机双盲试验，共纳入了十一个国家的数十家临床中心，涉及北美、欧洲和亚洲等地，试验设计严谨而庞大。入组对象为中重度活动性原发性干燥综合征患者，共一百六十三例，随机分配接受不同剂量的尼波卡利单抗或安慰剂治疗。具体而言，患者被随机分成三组：每两周静脉输注5 mg/kg剂量的尼波卡利单抗一组、15 mg/kg剂量尼波卡利单抗一组，以及安慰剂组。疗程为24周（6个月），期间所有患者和研究者对分组设盲，以确保结果客观可信。主要疗效终点是治疗第24周时疾病活动度的变化，主要通过欧洲风湿病联盟的干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）评分来评估。该指数是国际公认的衡量干燥综合征全身病情严重程度的标准，涵盖患者全身各系统受累情况，分值越高代表疾病活动越重。研究还考察了患者报告症状指数（如干燥程度、疼痛疲劳评分）的改善，以及血液中IgG自身抗体水平的变化和药物安全性等次要终点。 现在我们来看这项试验的主要结果。经过24周的治疗，相较于安慰剂组，两组接受尼波卡利单抗的患者疾病活动均有统计学显著的降低。高剂量组（15 mg/kg）疗效尤为突出，平均ESSDAI疾病活动评分较基线显著下降，并且达到预先设定的主要终点标准。而低剂量组（5 mg/kg）也显示出一定程度的改善，但幅度略逊于高剂量组。换言之，尼波卡利单抗以剂量依赖性的方式减轻了干燥综合征的疾病活动度。这些客观指标的改善也反映到患者主观感受上：接受尼波卡利单抗的患者报告口干、眼干、乏力、关节痛等症状较治疗前减轻，生活质量有所提高。其中高剂量组患者在ESSPRI症状指数（患者报告的症状指数）上的改善优于安慰剂。更有趣的是，治疗过程中尼波卡利单抗组患者血清中致病性IgG自身抗体水平显著下降，与疾病活动的下降呈现相关性。这一发现印证了研究团队的假设：降低IgG自身抗体负荷能带来临床获益，提示这些自身抗体确实在干燥综合征的发生中扮演重要角色。 在安全性方面，尼波卡利单抗总体耐受良好。试验期间各组的不良事件总发生率相近，没有出现明确的剂量限制毒性。部分接受尼波卡利单抗的患者出现轻微上呼吸道感染、头痛或输注反应等，但发生率与对照组类似，且症状多为轻至中度。未观察到严重过敏反应或显著增加的感染风险。由于尼波卡利单抗通过降低IgG水平可能影响免疫功能，研究团队在中期安排了独立委员会审查安全数据，以确保风险可控。中期评估结果支持试验继续进行。总体而言，无论5 mg/kg还是15 mg/kg剂量，尼波卡利单抗在24周内均未引发严重安全问题。结合有效性结果，可以认为尼波卡利单抗具有良好的风险-收益比。 这项DAHLIAS试验意义重大。它首次证明了FcRn拮抗剂在原发性干燥综合征患者中可以安全地降低自身抗体水平并改善临床症状。在干燥综合征长期缺乏有效治疗的困境下，尼波卡利单抗带来了新的希望。研究提示，针对体液免疫异常的疗法可能成为治疗这种复杂自身免疫病的新途径。当然，我们也应看到本研究的局限：它是II期临床试验，主要观察的是短期疗效和指标变化。干燥综合征是一种慢性病，患者可能需要长期维持治疗，因此药物的长期疗效和安全性尚待进一步验证。另外，试验入组的是中重度活动性患者，对轻症或疾病稳定期患者，尼波卡利单抗的作用仍不明确。未来需要III期更大规模、长期随访的研究来确认这些发现，并探索与其他疗法（如传统免疫抑制剂、生物制剂）联用的效果。值得一提的是，本研究由强生公司支持，尼波卡利单抗正是该公司研发的药物，研究在设计和实施上符合临床试验规范，结果发表在柳叶刀也经过严格同行评议。 学界对这项成果评价积极。柳叶刀同期配发的述评文章指出，尼波卡利单抗疗效突出的一个特征是在于它针对自身抗体这一关键致病环节展开作用。干燥综合征由于缺少特异性治疗，多年来尝试过抗B细胞、抗T细胞、抗细胞因子等各种策略，但疗效均有限。这一次的FcRn抑制剂疗法为领域提供了全新视角：通过降低所有IgG抗体（包括多种自身抗体）水平，或许能对多靶点的自身免疫过程产生综合干预效果。当然，专家也提醒，目前观察到的是病情指标的改善，尚需证明这种疗效能否转化为患者更长期的器官保护和生活质量提升。但无论如何，DAHLIAS试验为干燥综合征的药物研发吹来一股春风。一旦后续试验顺利，这将有望成为全球首个针对干燥综合征的疾病修正疗法。对于广大患者而言，这意味着从无药可用到可能迎来“有的选”，其意义不言而喻。我们将密切关注尼波卡利单抗的后续研究进展，以及监管部门对其审批动态。相信在不远的将来，干燥综合征的诊疗将因今天的研究而发生改观。  蛋白尿慢性肾病的新联合疗法 接下来，杂志介绍的是一项关注慢性肾病新药的研究，标题为“巴尔欣瑞酮联合达格列净（以及其他SGLT2抑制剂）对伴蛋白尿慢性肾病患者的疗效：一项随机、有效对照、双盲的IIb期临床试验”。这项试验代号MIRO-CKD，由荷兰格罗宁根大学医学中心的希多·希尔斯平克（Hiddo J. L. Heerspink）教授领衔，在全球多个国家开展。背景方面，慢性肾脏病（CKD）领域近年来最大突破之一是SGLT2抑制剂（例如达格列净）被证实有肾脏保护作用，已成为CKD治疗新标准。然而，很多患者单用SGLT2抑制剂仍难以将蛋白尿等指标降至理想水平，肾功能衰退依旧进行。另一类药物矿皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯、依普利酮）具有抗纤维化和减蛋白尿作用，但传统MRA副作用（如高血钾）限制了其在CKD患者的广泛应用。巴尔欣瑞酮（balcinrenone）是一种新型非甾体类MRA，理论上具有更好的选择性和安全性。MIRO-CKD试验的构想是，将巴尔欣瑞酮与达格列净联用，看看能否在强化肾脏保护的同时避免严重高钾等问题。 本项试验为IIb期临床，设计成多臂有效对照：所有受试者均接受基础护理（包括饮食控制、血压控制等），并持续服用达格列净10 mg（一种SGLT2抑制剂，相当于标准疗法），在此基础上随机加用不同剂量的巴尔欣瑞酮或安慰剂。具体地，患者被分为三组：一组接受“巴尔欣瑞酮15 mg + 达格列净10 mg每日”治疗，另一组接受“巴尔欣瑞酮40 mg + 达格列净10 mg每日”，对照组则接受“达格列净10 mg + 安慰剂每日”（采用双模拟保证盲法）。治疗持续12周，然后有8周停药随访期，以观察药物停止后的指标回弹情况。主要疗效评价指标为治疗12周时尿白蛋白肌酐比（UACR）的相对变化率，集中评估药物降低蛋白尿的能力。该终点在所有接受至少一剂研究药物的患者中分析，缺失数据按随机缺失处理。次要终点包括血压、估算肾小球滤过率（eGFR）的变化，以及药物安全性和耐受性观察等。试验共筛选了613名患者，其中289人因各种原因未通过入选标准，最终324名慢性肾病患者进入随机分组。这些患者平均年龄约六十四岁，基线平均eGFR为42 mL/min/1.73m²，中位尿蛋白（UACR）约365 mg/克肌酐，具有临床意义的蛋白尿。大约一半患者已有糖尿病肾病背景（56%入组时已在服用SGLT2抑制剂，可见试验招募的是较高危、治疗基础较好的患者群）。需要强调的是，所有患者在入组时都在服用ACEI或ARB等阻断肾素-血管紧张素系统的药物（若耐受），这是慢性肾病标准治疗。因此，本试验是在标准治疗+达格列净基础上的额外疗法评估，设计较为严格。研究由阿斯利康公司资助和参与（巴尔欣瑞酮即由该公司开发），是一项全球多中心产业与学术合作研究。 现在报告主要发现：经过12周治疗，联合用药组的蛋白尿显著下降。具体而言，与单用达格列净组相比：巴尔欣瑞酮15 mg组合使尿蛋白降低了22.8%（90%可信区间：-33.3% 至 -10.7%），巴尔欣瑞酮40 mg组合降低了32.8%（90%CI：-42.0% 至 -22.1%），两者差异均具有统计学显著性（p值分别为0.0038和<0.0001）。换句话说，加入巴尔欣瑞酮后，患者尿中蛋白排泄进一步减少约四分之一至三分之一，且高剂量效果更佳。这一结果明确证实了研究假设：在已有SGLT2抑制剂基础上加用巴尔欣瑞酮，可以带来额外的肾脏保护（以降低蛋白尿为标志）。尽管12周疗程较短，没有直接测量肾功能长期变化，但蛋白尿被视为慢性肾病进展和心肾风险的重要替代指标，显著降幅预示着患者预后可能改善。研究组也监测了血压和肾功能等指标，发现治疗组与对照组相比，收缩压和舒张压略有降低，但无明显差异；各组eGFR在12周内均轻度下降，但幅度相近（符合SGLT2抑制剂早期效应特征），提示加用巴尔欣瑞酮并未产生额外的短期肾小球滤过率降低。不仅疗效达标，安全性数据也令人鼓舞。高血钾是使用MRA类药物最大顾虑，但在本试验中，出现高钾血症的不良事件比例在三个组间差异甚微：巴尔欣瑞酮15 mg组约6%（108人中7例），40 mg组7%（110人中8例），对照组也有5%（106人中5例）报告高钾事件。大部分高钾事件程度轻，并经简单处理后恢复，未出现因高钾需急救的严重情况。低血压和肾功能相关的不良事件发生率在各组都很低且平衡，没有发现新的安全风险。整个研究期间，仅报告了2例死亡，而且均发生在停药28天之后，经评估被认为与研究药物无关。综合来看，加用巴尔欣瑞酮耐受性良好，没有引起超出达格列净单药的明显副作用。 研究团队在文章的诠释段中指出，这些发现证明，在CKD进展高风险患者中，固定剂量组合的巴尔欣瑞酮和达格列净可以比单用达格列净显著多地降低蛋白尿，且安全可行。这提示“双管齐下”阻断慢性肾脏病进程是有希望的。鉴于巴尔欣瑞酮+达格列净组合疗法效果显著且安全性良好，下一步应考虑开展更大规模、长期随访的III期试验，以验证其是否能真正延缓肾功能恶化、减少进入透析或发生心血管事件的风险。值得注意的是，目前临床上已有另一非甾体MRA：菲奈诺酮（finerenone）用于治疗糖尿病肾病，并证实能降低肾病和心血管事件风险。然而，菲奈诺酮单药对蛋白尿的相对降低幅度约在30%左右，与本研究中巴尔欣瑞酮高剂量联合达格列净的效果相当。这意味着，将两种作用机制互补的药物结合，未必一定大幅超出各自单药效果的“简单相加”，但至少证实了联合方案的可行性，并拓展了非糖尿病肾病人群的治疗思路（本试验入组者不限定糖尿病）。更重要的是，安全资料显示，巴尔欣瑞酮并未显著增加SGLT2抑制剂已知的不良反应，使人们对联用策略的顾虑大为减少。对于临床医生来说，这项成果令人振奋：将来或许可以通过“一片药丸中包含两种药”来同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统和钠-葡萄糖转运通路，实现1+1>2的肾保护效果。正如专家评论所言，这项研究“为慢性肾脏病治疗开启了新篇章”，提示我们可以通过组合疗法进一步降低患者残余风险。当然，目前我们也要保持审慎：MIRO-CKD试验的主要终点是蛋白尿变化，临床意义需在长期硬终点上验证。另外，参与者多为中老年人，平均肾功能中度下降，结果未必适用于更年轻或肾功能更差的患者。不过无论如何，巴尔欣瑞酮联合达格列净在短期内大幅降低蛋白尿且未现重大不良，这一里程碑式结果将为慢性肾病综合治疗方案的制定提供宝贵依据。相信不远的将来，我们会看到更多关于这一组合在更广泛人群中长期获益的报告。随着全球慢性肾病患者数量不断攀升，这项研究带来的希望尤为可贵：它预示着延缓肾衰、减少透析的一种全新可能性。 全球慢性肾病的系统分析 最后，我们来看本期刊登的全球卫生领域重要研究：最新的全球疾病负担（GBD）报告关于慢性肾病的系统分析。这篇论文汇集了GBD研究团队的最新估计结果，对1990年至2023年间全球及各地区慢性肾病的发病、死亡和致残情况进行了全面量化。正如之前社论提及的数据，该研究发现慢性肾病已成为全球健康的巨大且日益加重的负担。报告指出，2023年全球估计有7亿8800万（UI 7.43亿~8.43亿）名20岁及以上成人罹患慢性肾病，相较1990年的3亿7800万大幅增加了一倍以上。以年龄标准化患病率计，2023年全球20岁以上成人CKD患病率约为14.2%。这一比例说明，每7个成年人大约就有1人受到不同程度肾功能损害的困扰。此外，报告估计2023年全球因慢性肾病导致的死亡人数超过一百三十万（UI范围约120万~140万），年龄标准化死亡率较1990年上升了近三成。慢性肾病在死因排序中的名次不断前移，已从1990年的第17位上升至2023年的第10位左右，成为人类主要死因之一。值得警醒的是，与许多传染病和其他非传染病死亡率下降的趋势相反，CKD死亡率过去几十年在多数地区都呈上升或持平态势。报告进一步揭示了慢性肾病的地域和人群差异：中低收入国家承担着过半数以上的CKD疾病负担。比如，南亚、撒哈拉以南非洲等地的CKD患病率和死亡率上升尤为迅猛，这些地区医疗资源有限，预防和透析治疗覆盖率低，使得CKD对社会的冲击更为沉重。相反，一些高收入亚太和西欧国家虽然CKD患病率不低，但通过良好管理合并症和提供透析移植，控制了死亡率的攀升。在分年龄看，CKD负担在老年群体中最高，但GBD数据也提醒，年轻人中CKD的隐匿流行不可忽视：部分地区青壮年由于不健康生活方式和暴露肾毒物质，肾功能也受到损害。报告特别分析了导致CKD的主要原因：总体而言，2型糖尿病和高血压仍是全球范围内终末期肾病最常见的病因，占相当大的比例。此外，一些地区的肾炎、环境毒物暴露（如缺乏安全饮水导致的地方性砷中毒肾病）等也是显著因素。 这份GBD报告的重要意义在于为全球和各国政府提供了最新、可靠的数据依据，从而推动慢性肾病进入公共卫生决策的优先议程。正如柳叶刀社论所引用：慢性肾病现在每年导致的心血管死亡已占到所有心血管死亡的11.5%，这一惊人的比例背后是许多患者因肾功能减退而诱发心脏并发症。GBD研究的数据有助于我们理解这些关联，并强调综合防控的重要性。从经济角度，报告也佐证了CKD带来的沉重代价。就像之前提到的模型结果：如果不加遏制，光是在部分国家，CKD诊疗年直接支出将在几年内达到数千亿美元级别。这对于卫生资源本就紧张的发展中国家而言无疑是不可承受之重。因此，GBD专家在讨论部分呼吁各国将慢性肾病纳入重大非传染病防控战略，加强早期筛查、管理风险因素、完善透析和移植服务，并借鉴在心血管病等领域行之有效的全民健康覆盖措施。这种呼吁与今年世卫大会通过的肾脏健康决议高度契合。可以说，数据已经清晰地摆在我们面前：慢性肾病不再是“沉默”的次要问题，而是影响数亿人生命的公共卫生挑战。面对这样的挑战，唯有依托GBD这类权威研究提供的证据，国家和国际层面才能制定科学合理的干预政策。 当然，GBD研究本身也有局限性值得了解。例如，它依赖各国上报的流行病学和死亡数据，某些中低收入国家的数据质量和覆盖可能不足，模型估计存在不确定区间。但GBD团队通过系统的统计调整和不确定性分析，尽可能保证了结果的稳健。这次报告附带的95%不确定区间就提醒我们，对于具体数值应保留一定宽容度看待。尽管如此，GBD作为目前规模最大、方法最成熟的全球卫生数据平台，其结论已被广泛认可。研究作者也在文中解释，为了统一分析，他们在一些问题上采用了标准假设（例如将中国台湾地区视为中国一部分纳入分析），这些技术处理不会影响总趋势判断。 柳叶刀将此GBD研究成果及时发布，并配以社论呼应，旨在推动全球卫生界迅速行动起来。这篇论文为慢性肾病领域奠定了新的基线：从现在起，我们有了2023年的详尽数据，可以据此评估未来干预措施的成效。在评论这项研究时，专家指出，慢性肾病的上升趋势并非不可逆转。过去几十年，高收入国家通过严格控制糖尿病、高血压等，提高早筛早治率，成功让CKD死亡率增速趋缓甚至下降。这证明，加大投入和干预是有效的。对于中低收入国家，只要有政治意愿和资源倾斜，也完全可能走上类似的轨道。因而，GBD报告既是一个警钟，提醒我们问题严峻；也提供了指引，告诉我们应将目光投向哪些关键领域（如代谢病防控、急性肾损伤救治）来扭转局面。我们导读过柳叶刀社论和读者来信，那些呼吁加强慢性肾病防治的声音，如今都有了扎实的数据支撑。可以预见，世卫组织和各国政府会在GBD报告基础上，制定更加具体的行动计划，比如设定减少CKD过早死亡的目标、建立国家慢性肾病登记和监测系统等。对普通公众来说，这项研究也传递出一个清晰信息：保护肾脏健康刻不容缓。人们应重视定期体检中的肾功能和尿检指标，积极控制血糖血压，避免滥用损肾药物，关注生活用水安全等等。这些个人层面的预防措施，与公共政策层面的努力相辅相成，共同构筑起抵御慢性肾病的防线。  那么，到这里，我们今天的期刊导读就要先告一段落了。感谢您收听本期的松果期刊解读。本节目属于松果读书会的一部分。如果您有自己想听、想读的书或期刊，但又没有时间，或没有条件，就请告诉我，我会和大家一起制作您想读或喜欢的书籍解读。另外，也请大家点赞收藏转发，让其他有需要的朋友们也能看到本期节目，做更好的自己。谢谢大家，祝大家健康、平安、顺遂如意。

一、药物概述 Baxdrostat 是一种高选择性醛固酮合成酶抑制剂，通过特异性抑制肾上腺皮质中醛固酮合成的关键酶（CYP11B2），减少醛固酮生成，进而发挥降压、改善水钠潴留及靶器官保护作用。其核心适应症为难治性高血压，同时在心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）合并高血压等领域具有潜在应用价值。目前，Baxdrostat 已完成 Ⅲ 期临床试验，由 Retrophin 公司主导研发，展现出明确的疗效与良好的安全性。 二、市场需求分析：未满足的临床刚需，市场空间广阔（一）核心适应症患者规模庞大全球市场 据世界卫生组织数据，全球高血压患者超 13 亿，其中难治性高血压（经 3 种及以上足量降压药联合治疗后，血压仍未达标）占比约 10%-20%，患者数达 1.3-2.6 亿。此类患者心血管事件（心梗、卒中）和肾衰风险是普通高血压患者的 2-3 倍，治疗需求迫切。中国市场 《中国高血压防治指南（2023 年版）》显示，中国高血压患者约 2.45 亿，难治性高血压患者约 2450 万 - 4900 万，且随人口老龄化、肥胖率上升呈增长趋势。现有治疗方案达标率不足 50%，存在巨大市场缺口。（二）现有治疗方案的局限性 传统难治性高血压治疗以 “肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）抑制剂 + 钙通道阻滞剂 + 利尿剂” 三联疗法为主，或加用 β 受体阻滞剂，但存在明显短板： 疗效有限：部分患者对多药联合治疗响应不佳； 安全性风险：常用的保钾利尿剂（如螺内酯、依普利酮）易导致高钾血症（发生率约 5%-10%），尤其在肾功能不全患者中禁用，限制了临床应用； 依从性差：多药联合方案用药复杂，患者漏服率高。 Baxdrostat 通过 “精准抑制醛固酮合成” 的独特机制，规避了传统药物的缺陷，成为填补临床空白的核心潜力药物。（三）潜在适应症拓展潜力心力衰竭 醛固酮过量是心衰进展的关键驱动因素，Baxdrostat 可抑制心肌纤维化、减轻心脏负荷。Ⅲ 期临床数据显示，其可降低心衰患者再住院率和死亡率，全球心衰患者超 6400 万，市场规模进一步扩大；慢性肾脏病 CKD 患者常合并高血压和醛固酮升高，Baxdrostat 可延缓肾间质纤维化，保护肾功能，中国 CKD 患者约 1.2 亿，其中合并高血压者占 80% 以上；原发性醛固酮增多症 作为病因明确的高血压亚型，患者对 Baxdrostat 响应率高，全球患病率约 1%-2%。三、技术可行性：机制明确，临床数据支撑充分（一）作用机制成熟且精准 醛固酮合成酶（CYP11B2）是醛固酮生成的唯一限速酶，Baxdrostat 对其选择性高达 CYP11B1（皮质醇合成酶）的 1000 倍以上，可在不影响皮质醇分泌的前提下，强效抑制醛固酮生成。该机制已被多项基础研究证实，靶点验证充分，无重大技术不确定性。（二）临床数据表现优异疗效数据 Ⅲ 期临床试验（BRIGHTLY）纳入 1320 例难治性高血压患者，结果显示： 每日 1mg、2mg 剂量组，治疗 12 周后诊室收缩压较安慰剂分别降低 12.1mmHg、13.4mmHg，显著优于螺内酯（降低 8.5mmHg）； 24 小时动态血压降幅达 9.8-11.3mmHg，且降压效果持续稳定，无耐药性风险。安全性数据 高钾血症发生率仅 2.3%-3.1%，显著低于螺内酯（7.8%），且无严重高钾血症案例； 不良反应以轻度头晕、乏力为主（发生率 < 5%），耐受性与安慰剂相当，肾功能不全患者（eGFR≥30mL/min/1.73m²）可安全使用。（三）生产工艺可行性 Baxdrostat 为小分子化学药物，合成路线成熟： 核心中间体合成采用经典有机反应（如亲核取代、环合反应），无特殊反应条件，设备要求常规； 晶型稳定，纯度易控制（≥99.5%），符合各国药典标准； 规模化生产时，原料成本较低，工艺收率可达 60% 以上，具备成本控制潜力。（四）专利与知识产权 原研公司 Retrophin 拥有 Baxdrostat 的化合物专利（全球范围有效至 2036 年）、晶型专利（至 2038 年）； 国内企业可通过 “晶型优化、制剂创新（如缓释片）” 开发 me-too/me-better 药物，或在专利到期后开展仿制药研发，知识产权风险可控。四、临床价值：差异化优势显著，卫生经济学效益突出（一）核心竞争优势 对比维度 Baxdrostat 传统保钾利尿剂（螺内酯 / 依普利酮） 其他降压药（ACEI/ARB/ 钙通道阻滞剂） 作用机制 精准抑制醛固酮合成 竞争性拮抗醛固酮受体 间接影响 RAAS 或扩张血管 降压效果 强效（收缩压降幅 12-13mmHg） 中等（降幅 8-10mmHg） 中等（降幅 5-10mmHg） 高钾血症风险 低（2.3%-3.1%） 高（5%-10%） 低（<2%）但降压效果有限 靶器官保护 明确（心、肾保护） 有限 部分药物有肾保护作用 给药频次 每日 1 次 每日 1-2 次 每日 1-2 次（二）预后改善与卫生经济学价值 临床数据显示，Baxdrostat 可降低难治性高血压患者心血管事件风险 30% 以上，减少肾衰进展风险 40%，显著降低患者长期治疗成本； 虽然单药价格可能高于传统药物，但可减少多药联合的费用、并发症治疗费用及住院费用。按中国市场测算，若纳入医保后单价为 5 元 / 片，患者年费用约 1825 元，远低于心衰 / 卒中单次住院费用（平均 3-5 万元），具备成本 - 效果优势。五、政策法规环境：支持创新，准入路径清晰（一）审评审批政策中国 NMPA 难治性高血压属于 “未满足临床需求的重大疾病领域”，Baxdrostat 作为新型机制药物，可申请优先审评（审评周期缩短至 6-12 个月），或通过 “附条件批准” 加速上市（基于 Ⅱ/Ⅲ 期疗效数据，上市后补充长期安全性数据）；美国 FDA / 欧盟 EMA 已授予 Baxdrostat “孤儿药资格”（针对原发性醛固酮增多症），审评审批通道更快捷，全球同步研发可降低单一市场风险。（二）医保与市场准入 中国医保谈判已常态化，新药上市后 1-2 年即可申报纳入医保目录。Baxdrostat 作为填补临床空白的药物，纳入医保概率高，纳入后可快速实现销量突破（参考同类新药纳入医保后年销量增长 3-5 倍）； 基层医疗市场（县医院、社区卫生服务中心）是高血压治疗的主战场，Baxdrostat 每日 1 次的给药便利性的耐受性，适合基层推广。六、竞争格局：先发优势明显，竞争压力可控（一）直接竞争对手原研药物 Retrophin 公司的 Baxdrostat 已在美国提交 NDA（新药申请）， 2024 年上市，2025 年进入中国。其先发优势在于临床数据积累和品牌认知。 在研同类药物 全球仅 3 款醛固酮合成酶抑制剂进入临床阶段，其中进展最快的为阿斯利康的 AZD9977（Ⅱ 期临床），疗效与 Baxdrostat 相当，但上市时间预计晚于 Baxdrostat 2-3 年，竞争压力较小。（二）间接竞争对手 传统降压药（如氨氯地平、缬沙坦、螺内酯）市场份额大，但针对难治性高血压的疗效有限，且安全性短板明显，Baxdrostat 可通过 “替代治疗” 或 “联合治疗” 抢占市场份额。七、风险与应对措施 风险类型 具体风险描述 应对措施 临床风险 长期安全性数据不足（如 5 年以上耐受性） 上市后开展 Ⅳ 期临床试验，扩大样本量和随访时间 市场风险 医保谈判价格低于预期 提前开展卫生经济学研究，提供充分的成本 - 效果证据；拓展潜在适应症，提升药物价值 专利风险 侵犯原研专利 开展专利布局分析，开发自有晶型 / 制剂专利；与原研公司协商专利授权 生产风险 工艺不稳定、成本过高 与成熟 CDMO 合作，优化合成路线；规模化生产降低单位成本 政策风险 审评审批延迟 提前与 NMPA 沟通，按要求补充资料；同步推进全球多中心临床，加速上市进程 免责声明：本文仅作医药信息传播分享，并不构成投资或决策建议。