Pfizer Inc.

当大西洋两岸的德国与美国几乎同时为CGT疗法支付开创新模式，又将为中国的医保支付改革带来怎样的借鉴与启示？撰文| 杨景雄 孔凡懿 石洣珏在各国医疗费用持续攀升与技术迭代加速的双重挑战下，医疗支付体系的改革已成为全球性挑战。因此，针对全球公认的昂贵创新疗法CGT，各国都进行了不同的尝试。近期，CSL公司就和德国医保机构达成了一个创新付费协议：天价基因药Hemgenix不用提前全款买单，而是“治好了再付钱”，开创了一种全新的“风险分担”模式。具体来说，医保每年会根据实际治疗效果支付药费，如果治疗失败（比如患者又需要打原来的凝血针），药企就得自己承担损失，医保不用付钱。远在大西洋另一边的美国，即使作为世界最大的医疗市场，也未能避开昂贵CGT疗法给传统医保支付模式带来的严峻挑战。面对这一压力，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）决定对既有支付体系框架进行改革，在2024年12月启动了CGT医保支付创新试点。简单来说就是启动了 “集中谈判+按疗效支付”的新模式，针对罕见病基因疗法，联邦政府直接和药企谈全国统一价，接受治疗的患者越多，药企返利越多，还派技术团队盯疗效，治不好药企还得退钱。无论是德国的“治好了再付钱”，还是美国的“治不好退钱”的CGT疗法支付新模式，其实都暗示出一个不约而同的全球性变革趋势：面对医疗技术迭代加速带来的成本压力，其定价机制逐步从市场导向转向政府主导按价值付费。当然，这也为中国探索贵价创新疗法支付机制提供了参考，在基本医保支付能力有限的情况下，如何平衡创新激励与医保可持续性？如何通过支付机制设计提升医疗公平？美国CGT医保支付试点：“治不好就退钱”美国公共医疗保障体系由联邦医疗保险计划（Medicare）与医疗补助计划（Medicaid）两大支柱构成。二者分别聚焦老年与低收入群体，共同构成基础保障网络。Medicare由联邦政府统一管理，覆盖65岁以上老年人及特定残障群体。Medicaid由联邦与州政府联合运作，侧重低收入人群（包括儿童、孕妇等弱势群体），各州可在联邦框架下自主制定具体覆盖范围与服务内容，资金由联邦和州政府按比例分担。长期以来，美国Medicaid以州为单位对部分药品开展价格谈判，以此控制支出。尽管2022年拜登政府出台的《通货膨胀削减法案》（Inflation Reduction Act, IRA）强制药企返利（如超出通胀的涨价）等措施对传统药品价格提供了一定约束，但公共医保项目医疗费用仍呈持续攀升势态，尤其在细胞与基因疗法（Cell & Gene Therapy, CGT）等昂贵创新疗法领域，支付挑战严峻。为了应对挑战，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）于2024年12月4日正式启动了CGT医保支付创新试点。该试点打破传统支付模式，以联邦层面的集中谈判为基础，结合按疗效支付协议（Outcome-Based Agreement）与条件返利（rebate）机制，旨在为可从根本上治愈罕见病和严重遗传疾病的昂贵创新疗法建立可持续的支付解决方案。根据CMS规划，该试点初期将聚焦镰状细胞病（Sickle Cell Disease, SCD）的两种基因疗法——Vertex Pharmaceuticals开发的Casgevy与Bluebird Bio研发的Lyfgenia。此类疗法费用高达220万至310万美元，是史上最昂贵的精准治疗药物之一。然而根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，SCD患者人均寿命较美国平均水平短20余年，且其中约50%为Medicaid参保者。对于这一低收入及弱势群体而言，若无公共医保支持，患者将无法获得挽救生命的治疗方案。SCD若未得到有效治疗，会产生一系列并发症并造成患者反复住院，进一步加剧医疗负担。CMS希望通过此次试点解决昂贵创新疗法的可及性问题，确保低收入群体及时获得此类天价救命药。根据CMS网站发布的项目介绍书，此次试点的核心目标在于，从联邦层面进行价格谈判、统一市场准入标准并纳入按疗效付费，消除因各州政策差异导致的覆盖不均的问题，保障所有参与州的Medicaid患者可以公平获得基因治疗，最终达到人群健康水平上升的目的。具体而言，这一新支付模式的实施方式主要为三步：联邦层面（CMS）主导进行通过统一谈判与定价、设置分层返利机制等方式控制付费，最后各州可自主选择是否参与。统一谈判与定价：因SCD患者群体规模小但治疗成本极高，CMS选择先从SCD基因疗法试点。具体而言，CMS代表各州与药企进行集中谈判，达成全国统一价格和准入标准。为确保协议落地，CMS将提供技术支持，进行监督和疗效评估，核查各州执行时的合规性，并建立疗效追踪系统（电子健康档案）以评估返利触发条件。图1：CMS CGT准入模式实施时间表(来源：cms.gov)分层返利机制：为了进一步降低药品净成本，CMS在价格谈判中设计了具有借鉴意义的三重返利结构，包括量价挂钩、按疗效结果分期返利、固定价格让步等。药企需提供与采购量挂钩的基础折扣，并根据疗效达标率追加附加返利（如患者五年内复发或五年内人群疾病复发率≥n%，再返利x%）。因此只有患者达到特定疗效标准后，医保才需支付部分或全部药费；若疗效不达标，药企需退还部分费用或承担额外责任。此外，CMS的谈判要求药企提供与绩效无关的固定价格让步（如一次性降价x%），使得谈判结果对医保资金有即时保护效果。值得注意的是，此番价格谈判的结果并不推翻已有的折扣协议，而是将以附加协议的形式，在原有《通货膨胀削减法案》下的医疗补助计划药品返利方案（Medicaid Drug Rebate Program, MDRP）的降价协议上进一步降低价格，使得新药在原先折扣的基础上进一步享受新谈判带来的降价。图2：CMS CGT准入模式返利结构(来源：cms.gov)图3：CMS CGT准入模式返利时间点(来源：cms.gov)试点的实施方式上，州政府层面则体现为各州自愿参与机制，保留一定自主选择权。各州可以自主选择是否参与试点计划，若加入，州政府将直接采用CMS与药企谈判达成的统一价格及支付模式，不得另行议价或修改核心返利规则。CMS CGT创新支付模式试点是美国医保支付体系的一次重大变革。通过集中谈判，美国正在尝试降低昂贵创新药品的支付成本，提高Medicaid参保者的医疗可及性。CMS谈判中纳入按疗效支付的协议也真正将药企的收入与临床结果直接挂钩，既强化了企业对治疗有效性的责任，又减轻了医保资金负担。因此，美国业界认为，尽管本次试点仅涉及两款CGT，但从已公布的CMS文件中可以预计此次谈判对相关产品定价潜力的影响将超越《通货膨胀削减法案》带来的降价。SCD的患者病程较长、病情反复，所用医保资源较为可观。虽然纳入两款药物的前期费用很高，美国CMS认为CGT有望从根源治愈疾病，因此可以减少长期的医疗开支。如果试点成功，该模式可能会扩展至其他高成本的CGT，甚至影响全球医保支付模式的发展。对中国的启示：“最优性价比”或许是医保谈判的下一阶段目标美国CMS试点提出的“集中谈判+按疗效支付”模式为全球医保改革提供了新范例，也为中国医保支付模式的深化提供了可操作性的启示。中国国家医保谈判虽然已经展现出规模效应，但在按疗效支付等机制上仍有探索空间。具体而言，中国可借鉴CMS经验，推进支付模式向精细化方向改革，包括构建以“疗效”为核心的支付机制，在集中谈判基础上建立多层次的返利体系、建设独立疗效评估机制，以实现医保资金的精准支出和可持续运行。首先，最直接的借鉴就是如何保持量价挂钩与激励创新之间的平衡，“直接降价”模式未必是最佳选择。美国CMS CGT试点实践经验表明，分散化谈判模式存在显著弊端，各州政策割裂导致药品价格差异扩大、医保支出持续承压。相较之下，集中谈判通过规模化议价机制，在抑制价格攀升与促进医疗技术可及性方面拥有显著优势。CMS试点选择构建全国统一谈判框架，正是为了利用规模化采购优势实现成本结构优化，同时规避因分散决策而导致的管理低效与资源浪费问题。中国近年来的国家药品医保谈判同样在全球范围内引起关注。中美两国均通过国家层面主导的集中谈判提升买方议价能力，但具体实施路径存在差异。我国医保局使用以价格换取医保资格的策略使药企接受大幅降价来推动创新疗法的医保覆盖。无论实施路径如何，国家集中谈判在快速提升药品可及性的同时，也需要兼顾医保可负担性与激励创新之间的平衡。如果价格被过度压缩的同时，市场销量增幅有限，使企业销售收入难以覆盖前期的研发与生产成本，或使其利润率长期显著低于国际基准，可能抑制企业的研发动力，甚至出现制药企业参与药价谈判积极性降低的情况。中国医保谈判可在现有谈判框架上进一步优化现有支付模式。医保管理可以从单一的价格控制逐步转向综合的费用管理。与此同时，企业从不承担医保风险的角色，转向与医保部门共同承担风险。为此，未来可以探索引入多种风险共担机制（如按疗效支付、分期返利等），避免“一刀切”的支付政策。当今医疗技术快速发展，新药研发模式日益多样，因此新技术本身的复杂性也要求医保支付模式具备更高的适应性。美国CMS试点中的分层返利机制即为此提供了有益借鉴，通过将药企收益与患者临床疗效动态衔接，既确保医保资金的有效使用，又激励企业追求高质量创新，使具备真实临床价值的创新疗法获得可持续的发展空间。美国CMS试点的另一个可借鉴之处在于，如何向按疗效支付的改革迈步。我国现行基本医保支付模式目前主要采用单一价格谈判，按疗效支付模式尚未大规模应用。此次CMS试点的核心之一就是按疗效支付，精准使用医保资金，不为无效治疗买单。在按疗效支付协议的框架下，治疗方案需要达到双方约定患者获益的疗效指标，药企才能获得支付。因此按疗效支付可激起企业医疗质量方向上的创新动力，使企业更注重药品的临床效果和长期收益，而非仅关注上市后的销售。按疗效支付也将推动更多可提供高额临床获益的治疗方式被纳入医保体系，使得更多患者可以得到重焕新生的治疗。未来，中国可以考虑在罕见病、基因疗法等高价值技术领域引入按疗效支付的协议 ，形成精细化的医保支付体系。美国CMS试点的疗效挂钩协议为中国提供了可操作性极强的参考框架。从具体落地的角度上来看，按疗效支付模式的建立需要聚焦以下几个关键环节：一方面，具有分阶段支付与长期疗效观察能力的基础建设是执行按疗效支付模式重中之重的前提条件，也是其运行核心。中国可优先在罕见病、肿瘤免疫治疗（如CAR-T）等高值药品领域试行按疗效支付。例如，对某一CAR-T疗法可要求“完全缓解率”指标作为全额支付门槛，未达标则触发返利机制。另一方面，按疗效支付模式长期健康的运作需要一个完善的疗效评估体系。为保证评估结果的真实性，评估机构必须独立。第三方评估机构或相关部门应负责疗效数据追踪与验证，确保制药企业与医疗机构数据客观真实。此外，任何疗效评估体系都需要针对不同疾病制定量化、可追溯的疗效标准。以基因疗法为例，可设定“基因表达稳定性”“5年无进展生存率”等核心结果指标。需注意避免模糊定义，导致支付争议。同时，法律法规也有待完善，明确医保、药企、医院的责任边界，并建立纠纷仲裁机制。结论：昂贵药品，国家集中谈判+按疗效支付，是全球医保支付的趋势美国CMS试点模式的推出，标志着全球医保改革正在向高效、风险分担、可持续的方向迈进。这一创新支付试点揭示了两个核心理念：第一， 在高价创新疗法支付领域，集中谈判机制能产生显著的规模效应，是提升买方议价能力、控制药品价格的有效手段，中国在创新药谈判中已证明其可行性，美国的CMS试点也在朝这一方向靠拢。第二， 按疗效支付是未来医保改革的关键路径，它不仅能够确保资金的精准使用，更能加速推动优质药物进入市场。在全球医疗成本不断攀升、基因疗法和创新药物层出不穷的背景下，医保支付模式的创新已成为各国政府必须面对的挑战。美国CMS的新试点虽然刚刚开始，但其背后的逻辑正为全球医保体系验证一条可行的道路。对中国而言，需在现有医保谈判基础上，加快构建包含风险共担、数据驱动、全周期管理的创新支付体系，并开展实施方案试点，形成可复制的中国方案。参考资料：CMS. Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model [DB/OL].[2025-03-28], https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/cgt.关于作者：杨景雄，清华大学医院管理研究院23级研究生孔凡懿、石洣珏，清华大学医院管理研究院23级研究生清华大学医院管理研究院陈怡教授对本篇文章亦有指导一审| 黄佳二审| 李芳晨三审| 李静芝精彩推荐大事件 | IPO | 融资&交易 | 财报季 | 新产品 | 研发日 | 里程碑 | 行业观察 | 政策解读 | 深度案例 | 大咖履新 | 集采&国谈 | 出海 | 高端访谈 | 技术&赛道 | E企谈 | 新药生命周期 | 市值 | 新药上市 | 商业价值 | 医疗器械 | IND | 周年庆大药企 | 竞争力20强 | 恒瑞 | 石药 | 中生制药 | 齐鲁 | 复星 | 科伦 | 翰森 | 华润 | 国药 | 云南白药 | 天士力 | 华东 | 上药创新药企 | 创新100强 | 百济 | 信达 | 君实 | 复宏汉霖 | 康方 | 和黄 | 荣昌 | 亚盛｜康宁杰瑞｜贝达｜微芯｜再鼎｜亚虹跨国药企｜ＭＮＣ卓越｜辉瑞｜AZ｜诺华｜罗氏｜BMS｜默克｜赛诺菲｜GSK｜武田｜礼来｜诺和诺德｜拜耳供应链｜赛默飞｜药明｜凯莱英｜泰格｜思拓凡｜康龙化成｜博腾｜晶泰｜龙沙｜三星启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 中国医药手册

Johnson & Johnson’s gene therapy for a genetic disease that leads to vision loss called X-linked retinitis pigmentosa (XLRP) failed a pivotal trial, according to an update to a J&J healthcare provider website. At one year, the gene therapy, called bota-vec, didn’t meet its primary endpoint in the Phase 3 LUMEOS study, though results were “directionally supportive,” according to the website , which appears to have been updated Friday. The primary endpoint measured the change in patients’ ability to navigate through a vision-guided mobility assessment maze. “We’re working to understand the totality of the data, inclusive of the clinical relevance of improvement shown on the majority of secondary endpoints, as we evaluate strategic options and next steps,” a J&J spokesperson told Endpoints News via email. The Phase 3 study fail comes as large biopharma companies are pulling back from AAV gene therapy work. Vertex became the latest company to stop research on AAV gene therapy, Endpoints reported Friday. And Pfizer, Takeda, Roche and Biogen have previously cut back on AAV gene therapy research or clinical programs. J&J acquired the gene therapy, known as bota-vec, from MeiraGTx for $65 million upfront in 2023 after previously making licensing deals for three eye disease gene therapies, including bota-vec, from the smaller biotech. The gene therapy delivers functional copies of the RPGR gene via viral packages called adeno-associated viruses, or AAVs. That gene is mutated in people with X-linked retinitis pigmentosa, a disease that primarily impacts boys and men. The Phase 3 study had enrolled 95 participants and split them into three groups: low-dose gene therapy, high-dose gene therapy, or deferred treatment — a group of patients who served as the comparator arm and were meant to receive the gene therapy after the primary endpoint measurement. A Biogen gene therapy for XLRP failed a mid-stage study in 2021. Beacon Therapeutics is studying a gene therapy for the rare eye disease, and last year raised $170 million. Editor’s note: This story was updated to include a statement from a J&J spokesperson.

作者｜大道至简2025年3月默沙东宣布，帕博利珠单抗（可瑞达®，Keytruda®， K药）皮下注射版预计于今年10月获批。这是继去年年底，2024年12月百时美施贵宝的皮下型纳武利尤单抗（欧狄沃®，Opdivo Qvantig®，O药）后，全球第二款上市的PD-1单抗皮下注射剂。通过皮下给药的方式，单抗的单次治疗时间从数小时压缩至几分钟，患者治疗时间缩短90%以上。然而，皮下注射面临严苛的“不可能三角”：高浓度（保证药效）、低体积（≤2mL）、低刺激性（耐受性良好），三者难以同时满足。本文将从这一技术困局展开探讨，剖析行业突破路径，解读其面临的未来挑战。  01  技术瓶颈皮下单抗的“先天枷锁”静脉注射单抗的局限性长期困扰着医患双方。以PD-1抑制剂为例，单次静脉输注平均给药时间约0.5-2小时，患者每月需多次往返医院，输液过程中护士需全程监控输液反应，占用大量医疗资源。此外，与静脉注射相关的不良反应（如静脉炎、过敏反应）等，降低了患者依从性；部分患者需植入输液港，治疗体验差且易引发感染。因此，如何缩短治疗时间、优化资源分配，改善患者体验成为当务之急。1.1 大分子与皮下组织限制大分子单抗体积大，由于皮下细胞外基质（ECM）的3D网状结构，难以穿透皮肤组织，药物扩散受到限制。而且传统生物制剂在皮下的注射体积需控制在2ml以内，若超过这个范围会出现疼痛、鼓包等现象。1.2 剂量与体积的“生死博弈”单抗药物的治疗剂量通常在数百毫克级别，而皮下注射的体积在2mL以内。以纳武利尤单抗为例，常规静脉制剂的规格为10mg/mL，每两周用量为480mg，若直接改为皮下注射，要达到同样用量，2ml的皮下制剂的规格至少要提升至240mg/mL，是静脉给药的24倍。1.3 高浓度制剂的“陷阱”高浓度的制剂粘度高，注射时可能产生注射疼痛和组织损伤。此外，药物浓度过高会导致聚集、降低疗效，并引发免疫原性。  02  破局之道从配方优化到递送革命2.1 透明质酸酶——突破皮肤“防线”的钥匙重组人透明质酸酶（rHuPH20）成为突破皮下屏障的"破壁者"。它作为一种糖苷内切酶，可暂时降解透明质酸，通过局部皮下注射，改变皮下组织通透性，使药物能够快速扩散至血液循环系统，避免传统皮下注射的体积限制，提升注射容积上限，而且这种降解是暂时性的，通常在24-48小时内恢复，不影响皮下原有结构和功能。目前，这项Enhanze®给药技术的所有者——Halozyme公司，已将其授权给罗氏、强生、辉瑞等，产品开发涵盖肿瘤、罕见病、传染性疾病等多个领域。临床研究显示，罗氏使用该技术将皮下注射型曲妥珠单抗注射液（Herceptin Hylecta®）注射时间从1小时缩短至2至5分钟，药代动力学特征和静脉注射相似。强生的达雷妥尤单抗（Darzalex Faspro®）皮下注射剂2020年上市后，美国市场静脉注射向皮下制剂的转换率高达85%，而且近几年销售快速增长。根据强生最新2024年的财报，达雷妥尤单抗年销售额首次突破百亿美元，达到116.7亿美元。2.2 多抗复方制剂：剂量分摊的“巧思”在赫赛汀®皮下制剂成功的基础上，2020年罗氏又推出了多抗复方制剂——Phesgo®（赫捷康®），将帕妥珠单抗（Perjeta）与曲妥珠单抗（Herceptin）复配，通过共享rHuPH20载体，实现两种单抗同步皮下注射。一项关键临床III期研究（FeDerIca）数据显示，Phesgo®在疗效和安全性方面与静脉注射帕妥珠单抗和曲妥珠单抗相当。此外，由于缩短了给药时间，在患者偏好调查中，85%的患者更喜欢使用Phesgo®。2.3 抗体工程的“精准改造”罗氏靶向IL-6的萨特利珠单抗(satralizumab，Enspryng®，安适平)采用“再循环抗体技术”，通过改造Fc段增强与新生儿Fc受体（FcRn）结合，使抗体在细胞内循环利用，减少靶点介导的清除，提升血药浓度稳定性。该药于2020年首次上市，规格为1ml:120 mg，以皮下注射的方式给药，用于治疗视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。2021年11月，全球首个皮下注射的PD-L1“纳米抗体”——恩沃利单抗（Envafolimab，恩维达®）获得我国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，用于治疗不可切除或转移性的微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）的成人晚期实体瘤患者。这款由康宁杰瑞自主研发的PD-L1单抗，采用单域抗体（sdAb）融合人可结晶片段（Fc）的结构设计，具有分子量小、免疫原性低、毒性低的特点，而且组织穿透力和稳定性高；采用皮下注射方式，在30秒内完成给药，提高了患者依从性和便利性。2.4 递送设备创新：让注射更“无感”随着皮下预充注射笔、微针贴片、可穿戴设备等的出现，让患者可以在家中、社区，乃至其他任何环境中，灵活、便捷地自行治疗，进一步缩短注射时间、降低疼痛程度，实现无痛注射给药。2021年8月，信达生物的皮下注射产品阿达木单抗注射液（苏立信®）在中国获批上市，其为预充针剂型，采用BD Hypak™针头技术和组氨酸缓冲体系减轻注射疼痛，用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病等治疗。2022年，赛诺菲与Enable Injection合作，采用其enFuse可穿戴药物递送系统开发CD38抗体Isatuximab（Sarclisa®）的皮下注射剂型，以改善多发性骨髓瘤患者的治疗体验，目前尚处在临床研究早期阶段。接下来，我们对全球代表性的皮下单抗产品做一个简单梳理，如下表。（*：暂未批准，此为默沙东预计时间。）从表中可以看出，从罗氏Herceptin Hylecta®到近期默沙东Keytruda SC®，皮下单抗技术经历了从"依赖外源辅助"到"自主结构优化"演进，同时注射时间从分钟级迈入秒级时代，最终实现"浓度-体积-耐受性"三角平衡的技术跃迁。  03  未来挑战从技术到生态不容忽视的风险3.1 免疫原性：皮下注射的“隐形地雷”皮下单次和重复给药后可能增加产生抗药抗体（ADA）的风险，ADA可加速药物清除、降低血药浓度，影响治疗蛋白的药代动力学和药效学，从而削弱疗效。例如，阿达木单抗皮下给药后28%患者产生ADA，而曲妥珠单抗皮下制剂的ADA发生率（16%）也高于静脉制剂。3.2 稳定性：高浓度药物的难题高浓度单抗制剂最突出的挑战是在制造、运输和储存过程中的稳定性问题，可能导致聚集、降解和变性。因此，如何保持制剂的长期稳定性，并确保其在不同条件下的有效性是一个关键问题。3.3 成本与高定价的矛盾皮下注射单抗涉及复杂制剂工艺，与常规静脉制剂相比研发、生产成本高15%-20%。尽管可以通过纳入医保提升可及性，但皮下制剂的高定价在一定程度上会限制基层推广。  写在最后  从“静脉”到“皮下”，这场分秒必争的革命，我们看到皮下单抗的“不可能三角”正被逐一击破。当皮下注射技术将癌症治疗，从医院逐步向家庭与社区延伸，我们看到的不仅是给药方式的革新，更是医疗本质的回归——让技术服务于人。然而，医药开发者需始终牢记：任何技术创新都不能以牺牲安全性为代价。唯有在浓度、体积与耐受性间找到最佳平衡点，才能真正实现“患者获益最大化”的终极目标。参考资料1. Opdivo Qvantig®.BMS.2024年12月.2.ENHANZE®drug delivery technology.halozyme.com.3.Phesgo®.Roche.2020年6月.4.Enspryng®.Roche.2020年8月.5.恩沃利单抗（恩维达®）.康宁杰瑞.6.官网或其他公开资料.共建Biomedical创新生态圈！如何加入BiG会员？