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编者按:HR+/HER2-乳腺癌是乳腺癌主要亚型,晚期人群一线多以内分泌治疗为主,进展后面临着多种治疗选择。在临床实践中,HR+/HER2-晚期乳腺癌患者往往面临着内分泌或CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)耐药、内分泌经治进展后疗效不佳、安全性亟待提升、规范诊疗不足等问题。2025年12月9日,由我国民族企业自主研发的全球首个CDK2/4/6抑制剂(CDK2/4/6i)库莫西利获批上市,用于既往内分泌经治的HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌。库莫西利从机制到临床全面改写了以CDK为核心的抗肿瘤机制,降低了血液毒性,提升了治疗效果,并且凭借本土优势更具可及性,有望改写我国指南及临床治疗格局。因此,《肿瘤瞭望》特别采访了中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)王晓稼教授,盘点了当前HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗格局,解析了库莫西利上市的重要影响。
01
肿瘤瞭望:HR+/HER2-晚期乳腺癌当前的治疗格局是怎样的?尚面临着哪些挑战?
王晓稼教授
浙江省肿瘤医院
我国乳腺癌年新发病例为35.7万例,是中国女性第二高发恶性肿瘤[1]。其中,HR+乳腺癌比例较高,约占70%,是乳腺癌中最主要的亚型[2],为我国国民健康带来了严峻负担。
HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗以CDK4/6i联合内分泌治疗为主。对于既往未接受过CDK4/6i、或辅助治疗阶段使用过CDK4/6i但结束后≥12个月复发的患者,则一线仍可选择CDK4/6i联合内分泌治疗;对于辅助治疗阶段使用过CDK4/6i,且在辅助治疗期间或结束之后12个月内复发的患者,因其可能存在内分泌耐药,则考虑二线治疗方案。
二线治疗包括适合内分泌联合靶向治疗或其他一些治疗方案。若仍适合内分泌联合靶向治疗,则根据患者生物标志物决策治疗方案:对于PAM通路突变者,如PIK3CA突变或PTEN丢失等,可选择PI3K抑制剂或AKT抑制剂;对于ESR1突变者可考虑口服雌激素受体降解剂(SERD);对于BRCA突变或PALB突变者可考虑PARP抑制剂;对于未明确突变位点的患者则可考虑继续使用CDK4/6i跨线治疗或HDAC抑制剂联合内分泌治疗。若不适合内分泌联合靶向治疗,对于存在HER2低表达或超低表达患者,抗体偶联药(ADC)德曲妥珠单抗(T-DXd)是可选治疗方案,否则可选择化疗或Trop-2 ADC。
在现有治疗格局下,HR+/HER2-晚期乳腺癌仍存在诸多未满足的临床需求:
第一,耐药问题。HR+乳腺癌中约有20%的患者存在内分泌原发耐药,另有30%~40%患者因继发耐药而病情进展[3]。传统的CDK4/6i也存在耐药问题,CDK4/6i联合内分泌一线治疗中位无进展生存期(PFS)为23.8个月~33.6个月[4,5],即约2-3年就会耐药进展。今年圣安东尼奥乳腺癌(SABCS)研讨会的一项数据显示,真实世界中一线CDK4/6i联合内分泌治疗患者中,57.3%的患者在治疗后一年内出现疾病进展,33.3%在6个月内进展,说明耐药状况非常明显,值得关注[6]。内分泌经治后二线治疗的客观缓解率(ORR)为19%~35.2%,有效率不足40%,意味着超过2/3的患者无法在二线通过CDK4/6i治疗取得缓解[7,8,9,10]。
第二,临床疗效不够理想。在一线内分泌治疗进展后,传统的CDK4/6i二线治疗mPFS为9.5个月~16.9个月[7,8,9,10]。而随着CDK4/6i的普及,一线CDK4/6i联合内分泌治疗进展后,真实世界二线治疗的真实世界无进展生存期(rwPFS)只有4-8个月,真是世界总生存期(rwOS)为14-32个月,临床疗效亟待提升[6]。
第三,安全性方面的问题也值得关注。传统的CDK4/6i总体安全性较好,往往存在较高的血液毒性,≥3级中性粒细胞减少症的发生率为58.2%~84.2%,影响患者临床诊疗的依从性[7,9,10]。
第四,诊疗规范性不足。一方面,新型靶向治疗药物相关生物标志物的检测手段普及性不高、增加了患者的经济负担。另一方面,二线治疗暂无统一的最优治疗方案,今年的一项研究显示,在一线内分泌+CDK4/6i经治进展后,37%-83%的患者选择后续内分泌治疗,32%-76%选择化疗,1.5%-38%继续使用CDK4/6i,存在化疗使用率较高的现象。内分泌治疗和CDK4/6i的跨线疗效并不理想,化疗似乎是更能解决问题的方案,但其疗效和副反应也不尽人意[11]。
希望上述问题能够在临床实践中尽快得到解决。
02
肿瘤瞭望:对于内分泌±CDK4/6i经治后进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者,临床面临着多种用药选择,请问有哪些因素会影响治疗方案的制定决策?
王晓稼教授
浙江省肿瘤医院
随着CDK4/6i在国内应用的普及,经治后进展的患者在国内非常常见。对于此,我国指南会结合前沿进展及中国国情就临床表现较好、可及性较强的方案赋予更高的推荐级别。在2025年CULMINATE-1研究、CULMINATE-2研究等循证医学证据的支持下,新型CDK2/4/6i库莫西利的获批为临床提供了新的治疗选择。2026年,我们将迎来《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》(《CSCO BC指南》)的更新,为临床实践提供最新的指导意见。在临床实践的方案决策时:
首先,要考虑临床疗效表现。耐药是晚期HR+/HER2-乳腺癌面临的重要问题,优选PFS、OS表现较好、不易耐药的方案将会为患者带来更好的获益。
其次,安全性和耐受性值得关注。HR阳性乳腺癌预后相对较好,在治疗过程当中,需兼顾患者的安全性和生活质量,避免影响治疗依从性。诸如mTOR抑制剂相关的口腔炎、PAM通路抑制剂相关高血糖、ADC相关的间质性肺病(ILD)或眼毒性等,都是临床中非常棘手的问题,特别是基层医院在相关处理方面有待提升。
再者,临床应用的便利性很重要。我国仍是发展中国家,医疗资源分布不均,经济发展不平衡,基层医疗理念有待提升。新型靶向药物和相关精准检测手段可能会增加患者经济负担,难以覆盖广大的基层患者。因此具有广泛适用性、且在药物经济学方面更具优势的民族企业创新药物,将更适合中国患者。
此外,患者的合并症、治疗意愿、远期疗效的影响也是需要我们考虑的因素。
03
肿瘤瞭望:12月09日,由我国自主研发的全球首款CDK2/4/6i库莫西利获得NMPA批准上市。在您看来,库莫西利将在HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗中处于怎样的地位。
王晓稼教授
浙江省肿瘤医院
恭喜CDK2/4/6i库莫西利获批上市,这是全球乳腺癌领域的里程碑事件,标志着HR+/HER2-乳腺癌的治疗正式进入CDK2/4/6i时代。库莫西利是由我国民族药企正大天晴自主研发的全球首款CDK2/4/6i,此次在中国率先上市,代表着我国民族企业新药研发由“跟跑”走向“领跑”,也意味着我国创新药物研发步入世界前沿水平。
库莫西利此次获批上市主要基于江泽飞教授、殷咏梅教授领衔的CULMINATE-1研究。对于内分泌经治后进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌,库莫西利联合氟维司群取得了16.62个月的mPFS和40.21%的ORR,其表现在以CDK为核心机制药物中名列前茅,将成为新的二线优选的标准治疗方案[12]。
CULMINATE-1研究库莫西利联合氟维司群和氟维司群的PFS
库莫西利靶向CDK2/4/6的作用机制,使之在临床实践中无需检测相关生物标志物,减少了检测相关成本,普适于HR+/HER2-乳腺癌患者。作为民族企业研发的国产创新药物,其临床研究数据来源于中国患者,更符合中国临床实践,更适合中国患者。加之民族企业对于中国人民健康肩负的责任,中国创新药物往往较进口药物更加经济、实惠,更具药物经济学优势。因此,库莫西利将成为普惠国民、践行规范治疗的推动者。
04
肿瘤瞭望:结合库莫西利的临床表现,请您谈谈其将满足哪些临床需求?您对未来库莫西利落地临床实践有哪些期待?
王晓稼教授
浙江省肿瘤医院
库莫西利的上市,将从机制到临床层面满足我国HR+/HER2-晚期乳腺癌的临床治疗需求,我对它的临床落地充满了期待。在满足临床需求方面:
第一,满足了克服耐药需求。CDK2异常激活还是CDK4/6i耐药的重要机制之一,库莫西利独特的分子结构可以稳定发挥CDK2抑制作用。在临床表现层面,库莫西利联合氟维司群组较氟维司群组降低64%疾病进展或死亡风险(HR=0.36,P<0.0001)[12],是当前最大程度的风险降低,具有明细的获益优势,在机制和临床层面反映了解决耐药的痛点。
第二,优化了治疗的安全性。传统CDK4/6i由于对CDK4、CDK6的抑制作用均较强,导致血液学毒性高,往往会引起剂量调整或中断。库莫西利对CDK4选择性抑制作用更强,而对CDK6的抑制作用较弱,因此对CDK6较为丰富的骨髓细胞影响较小,其≥3级中性粒细胞减少率仅为24.74%,未见相关停药,有效降低了骨髓抑制程度[12]。
第三,可及性更强。库莫西利具有本土企业优势,在实现临床可及方面更加迅速。同时,该药物采用口服给药,无需检测相关靶点,临床应用便利性更强,还能减少患者住院或因不良反应返院的成本,更具药物经济学优势。
第四,更适合中国患者。中国乳腺癌患者具有更年轻、绝经前患者比例更高、内脏转移高发等特点。CULMINATE-1研究PFS亚组分析显示,各亚组均能从库莫西利治疗中获益,且年轻患者获益更多,无论是否绝经、是否内脏转移,均可取得治疗获益[12]。
CULMINATE-1研究PFS亚组分析
随着库莫西利的获批与可及,我对其在临床实践的应用充满期待。第一,期待库莫西利成功纳入2026版《CSCO BC指南》,为规范化应用打好基础。第二,由宋尔卫院士牵头的库莫西利一线治疗HR+/HER2-乳腺癌CULMINATE-2研究已在2025年欧洲肿瘤内科学年会(ESMO)年会披露,显示库莫西利联合氟维司群较氟维司群显著延长了mPFS,为未达到vs 20.2个月,期待该适应症的尽快批准,惠及更多乳腺癌患者[13]。第三,作为全球率先上市的CDK2/4/6i,希望库莫西利能够通过FDA/EMA设立跨国临床研究,在国际舞台展现中国创新实力,进而改写全球乳腺癌治疗格局。
参考文献:(滑动查看)
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[13] Erwei. Song, Yinyong. Yin, Jianli. Zhao, et al. Culmerciclib Plus Fulvestrant as First-Line Treatment for HR+/HER2- Advanced Breast Cancer: A Phase 3 Trial (CULMINATE-2) .ESMO 2025:LBA25.
王晓稼 教授
博士、主任医师(二级)
博士生及博士后导师
浙江省肿瘤医院乳腺内科
浙江省免疫学会副理事长
浙江省肿瘤智能诊断和分子技术研究中心副主任
浙江省肿瘤诊治质控中心副主任兼乳腺癌质控专家委员会主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、医学伦理委员会常委
中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员
浙江省医学会肿瘤内科分会主任委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、肿瘤内科专委会前任主委、肿瘤心脏病学专委会名誉主任委员
浙江省转化医学学会副会长兼精准医学分会会长
(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)
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