Obinutuzumab

根据 Insight 数据库统计，2026 年第一季度共有 22 款新药（不包含新适应症、类似药/改良新及中药）首次获得 NMPA 批准上市，其中生物药有10款，以下分别介绍。 1.瑞拉芙普α注射液 2026年1月7日NMPA批准苏州盛迪亚生物医药有限公司申报的瑞拉芙普α注射液（商品名：艾泽利）上市，该品种联合氟尿嘧啶类和铂类药物用于经充分验证的检测评估PD-L1阳性（CPS≥1）的局部晚期不可切除、复发或转移性胃及胃食管结合部腺癌的一线治疗，是我国首个获批的PD-L1/TGF-β双靶点免疫治疗药物。其双靶点设计，可同步抑制PD-L1和TGF1两条信号通路。该机制能够解除T细胞被抑制的状态，使其恢复肿瘤识别，同时打破肿瘤周围建立的免疫抑制微环境，促进T细胞向肿瘤内部浸润。 图1. 瑞拉芙普α药物结构示意图 2.隆培生长激素 隆培生长激素由丹麦Ascendis Pharma公司基于其TransCon技术平台研发 。维昇药业在2018年11月与Ascendis达成合作协议，获得了该产品在大中华区的独家开发、生产和商业化权益，2026年1月，获NMPA批准上市，用于治疗3岁及以上儿童及青少年的生长激素缺乏症（GHD）。 2021年8月，隆培生长激素获美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，用于治疗体重至少11.5公斤、1岁以上儿童生长激素缺乏症（GHD）。 2022年1月，获欧洲药品管理局（EMA）批准上市，用于治疗儿童生长激素缺乏症（GHD）。 2025年7月，获FDA批准新增用于治疗成人生长激素缺乏症（GHD）的适应症。 表1：已获批上市的长效生长激素汇总 3.立贝韦塔单抗注射液 立贝韦塔单抗注射液是一种用于治疗慢性丁型肝炎病毒感染的药物。该药由华辉安健研发，是全球首个靶向乙肝病毒表面大包膜蛋白前S1（PreS1）区的中和抗体，也是首个在中国递交上市申请的丁肝治疗药物，于2026年1月23日获国家药品监督管理局附条件批准上市。 4.埃诺格鲁肽 由杭州先为达生物科技股份有限公司自主研发的‌偏向型GLP-1受体激动剂‌，属于长效GLP-1类药物，通过cAMP偏向性激活机制发挥作用。2026年1月30日‌埃诺格鲁肽注射液正式获得国家药品监督管理局批准上市，用于‌成人2型糖尿病患者的血糖控制‌（商品名：先颐达®）。‌ 2026年3月6日‌埃诺格鲁肽注射液（商品名：先维盈®）再次获得批准，新增适用于‌在控制饮食和增加体力活动基础上，对成人超重/肥胖患者的长期体重管理‌适应症。 5.奥妥珠单抗β 奥妥珠单抗β注射液是北京天广实生物自主研发的第三代抗CD20重组人源化单克隆抗体药物，于2026年2月14日获国家药品监督管理局批准上市，用于治疗视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），是该领域首款获批的国产创新药。此药采用了独特的岩藻糖全敲除技术增强抗体ADCC，是中国首款国产第三代CD20抗体。在临床前体外及体内研究中，与第一代抗CD20抗体利妥昔单抗相比，MIL62表现出更强的ADCC活性和清除体内异常激活B细胞的能力。 奥妥珠单抗β是经过糖基化改造的II型人源化抗CD20单抗，采用基因编辑技术定点敲除关键蛋白，实现完全敲除岩藻糖，增强了抗体与NK细胞上的FcγRIIIa的结合，进而增强抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）和直接细胞死亡作用（DCD）（图2）。 图2： 抗 CD20 单抗的结构及特点 6.安沐奇塔单抗 安沐奇塔单抗注射液（商品名：‌益赛拓‌ 百度百科）是由三生国健药业 (上海) 股份有限公司研发的国产 IL-17A 抑制剂，于 2026 年 2 月 13 日获国家药品监督管理局批准上市，用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块状银屑病成人患者 。‌ 7.米吉珠单抗（Omvoh） 安妥来是米吉珠单抗的注射剂型商品名，由礼来公司开发，于2026年2月11日获得国家药品监督管理局批准，用于治疗成人中重度活动性克罗恩病和成人中重度活动性溃疡性结肠炎 。它是一种特异性靶向白介素-23 p19亚基的IgG4型单克隆抗体 。 2023年3月，米吉珠单抗首次在日本获批上市，用于诱导和维持治疗现有疗法治疗不充分的中重度溃疡性结肠炎 。2023年10月，该药获美国食品药品监督管理局批准，用于治疗成人中重度活动性溃疡性结肠炎，成为首个在该适应症获批的IL-23p19抑制剂 。 在中国，该产品曾被国家药品监督管理局纳入突破性治疗品种，针对适应症为中重度活动性克罗恩病成人患者。2024年10月，米吉珠单抗在中国的首个上市申请获国家药监局药品审评中心受理，针对适应症为克罗恩病 。2025年4月，其针对中重度活动性溃疡性结肠炎适应症在中国的上市申请获药品审评中心受理。 8.罗赛促红素α 罗赛促红素α注射液由广东三生制药有限公司申报。2026年3月19日，国家药品监督管理局批准其上市，用于治疗因慢性肾脏病引起的贫血，且正在接受促红细胞生成素治疗的血液透析患者。该产品为高糖基化重组蛋白创新产品，基于III期临床试验数据获批。 9.特泽利尤单抗 2026年3月27日，国家药监局正式批准阿斯利康与安进合作开发的特泽利尤单抗（tezepelumab）上市，用于治疗哮喘和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP），是一种靶向‌胸腺基质淋巴细胞生成素‌（TSLP）的全人源单克隆抗体。 10.德莫奇单抗 2026年3月27日NMPA批准GSK申报的德莫奇单抗注射液（商品名：易适来）上市，该品种用于成人和12岁及以上青少年重度嗜酸性粒细胞性哮喘的维持治疗。该品种的上市为相关患者提供了新的治疗选择。 德莫奇单抗(Depemokimab)是 GSK 开发的新一代抗白介素5(IL-5)单抗，具有长半衰期、高结合亲和力和高效力，是全球首款半年一次超长效 IL-5 生物制剂。2025年12月，德莫奇单抗在美国迎来全球首批。用于治疗嗜酸性粒细胞哮喘。 参考资料： 1. Chen DS, et al. Immunity. 2013;39(1):1-10. 2.澎湃新闻——国内第四款长效生长激素获批，如何搅动百亿市场竞争格局？ 3.NMPA官网及Insight 数据库及各公司官微。 4.Zhou J, et al. Front Neurol. 2025 Apr 28;16:1559118. 公众号已建立“生物药工艺开发技术交流”微信群，添加小编微信514099167 加入，加微信时备注姓名-单位-岗位，非生物制药行业人员勿扰。 生物制药合伙人 扫码关注我们 ID：zpt_Partner W：514099167 分享，点赞，在看！为生物制药人三连击！

点击上方蓝字关注我们 Kidney Int Rep(2026)11,103796 摘要 糖皮质激素（GCs）仍然是许多肾小球疾病管理的核心，提供快速且有效的抗炎作用。然而，它们公认的毒性已经推动了越来越多的努力去减少累积暴露。本综述综合了来自随机研究和关键非对照研究的证据，这些研究评估了在这些药物历史上发挥核心治疗作用的多种疾病中的糖皮质激素节约策略。在抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）中，大型试验，例如严重ANCA相关性血管炎中的血浆置换和糖皮质激素（PEXIVAS）试验，以及利妥昔单抗加用减量与高剂量糖皮质激素效果（LoVAS）试验，证明了减量方案在保持疗效的同时降低了感染风险。在狼疮性肾炎（LN）中，更低剂量的策略以及早期使用结合了靶向药物（如贝利尤单抗、钙调磷酸酶抑制剂或奥妥珠单抗）的多管齐下方案，支持更快的逐渐减量。在微小病变肾病（MCD）中，与钙调磷酸酶抑制剂或吗替麦考酚酯的联合方法在较少的类固醇暴露下实现了缓解。在IgA肾病（IgAN）中，随着靶向疾病特异性途径的新型免疫调节药物被整合到管理中，临床实践正日益完全远离GC的使用。尽管GC在选定的炎症性肾小球病中可能仍然是诱导所必需的，但它们的作用可以日益缩小到早期、有时间限制的使用。未来的研究应该解决关键的不确定性，特别是静脉注射甲泼尼龙在急进性表现中的最佳使用，并评估更低剂量方案的安全性和疗效。 前言 GC长期以来一直是许多类型肾小球疾病治疗的重要组成部分。尽管它们在提供疾病控制和症状缓解方面的疗效通常是不可否认的，但它们的使用可能与显著的副作用和毒性相关。因此，人们对制定在肾小球疾病管理中减少GC暴露的策略产生了极大的兴趣，旨在最大限度地减少与治疗相关的不良反应，并在不损害疾病控制疗效的情况下提高患者的生活质量。 本综述检查了在肾小球疾病管理中减少GC暴露的各种策略。重点放在历史上及现在GC继续在管理中占据突出地位的疾病上。按肾小球疾病的类型，提供了对探讨GC节约策略的主要随机对照试验（RCTs）和观察性研究的证据的综合。本综述的目的是提供对GC在肾小球疾病管理中所扮演的角色以及如何平衡风险与收益的更好理解。最终，这可以指导临床医生优化使用GC和GC节约策略。 为了给这篇叙述性综述提供信息，进行了一项文献的系统评价，以识别审查了GC节约疗法的RCT。检索是在Ovid Medline、Embase和Cochrane中从建库到2025年3月25日进行的，并且集中在特定的肾小球疾病（AAV，IgAN，LN，膜性肾病，微小病变疾病[MCD]/肾病综合征[NS]，局灶节段性肾小球硬化[FSGS]，以及抗肾小球基底膜病）。为了符合纳入标准，RCT的目的必须是减少其中一个组的累积GC暴露，要么通过更低的剂量或治疗持续时间，要么通过GC节约疗法。包含用英语报告并在儿科或成人群体中进行的研究。该综述在PROSPERO注册（ID 1067595），并且检索策略在补充文件S1中可用。检索产生了1502项研究。两名审查员独立筛选了标题和摘要，随后审查了77项研究的全文以确定是否符合条件。纳入了35项研究（总患者 = 3352）（补充图S1）。细节呈现在补充表S1中，关于这些研究的参考文献呈现在补充参考文献中）。选自该系统评价的研究，连同关键的已发表的非对照研究，为这里提供的关于肾小球疾病中GC节约疗法的叙述性综述提供了信息。 AAV 自20世纪50年代以来，GC一直是AAV治疗的支柱。1,2 它们的使用长期以来由专家意见而非实验数据决定。3 虽然在提供症状缓解方面有效，但人们认识到长时间高剂量使用会导致显著的治疗相关毒性。因此，旨在限制GC使用的治疗方案可以改善患者预后。 迄今为止，2项RCT在AAV中直接评估了GC减少（不使用GC节约剂）：PEXIVAS试验和LoVAS试验。PEXIVAS是一项大型（N = 704）试验，它检查了减剂量的GC逐渐减量方案，这相当于与标准治疗相比，累积剂量减少了约40%。该试验高度富集了具有严重肾脏受累的患者（平均血清肌酐：330 μmol/l，20%需要急性透析），处于不良结果的最高风险。患者在GC逐渐减量的同时接受了诱导环磷酰胺[CYC]（84%）或利妥昔单抗[RTX]（16%）。对于终末期肾病（ESKD）或死亡的主要结局，减少GC组是非劣效的（绝对风险差：2.3%；95%置信区间：− 4.5至9.1），估算肾小球滤过率（eGFR）相对基线的变化没有显著差异；然而，严重感染有显著减少。4,5 来自PEXIVAS的发现帮助确立了指南推荐的严重AAV中泼尼松使用的管理标准。6,7 LoVas试验（N = 140）检查了比PEXIVAS甚至更大幅度的GC减少，但是在患有中度严重AAV的患者中，并且在所有患者以RTX进行背景诱导的情况下。8 缓解率没有差异；然而，感染更少。LoVAS是在以抗髓过氧化物酶ANCA阳性为主的日本患者中进行的；因此，普遍性可能会受到限制。然而，总而言之，这些试验表明AAV中GC的减少是可能的，而不会损害疗效。肾科指南|KDIGO 2024 ANCA相关血管炎管理临床实践指南。一项对AAV中减少GC给药的系统评价包含了这2项试验，并得出结论：减少GC的方案可能减少严重感染，可能降低死亡风险，同时对ESKD、缓解和复发可能影响很小或没有影响。9 尽管重点主要放在减少GC相关的副作用上，但是随着GC减少而使感染减少是不容忽视的，因为感染是死亡的主要原因。10,11 在比较PEXIVAS和LoVAS中实现的感染减少时，可以假设减少GC暴露降低了感染的风险（表1）。GC暴露的进一步减少可能导致感染甚至更大的减少。 威胁器官的AAV通常用1至3天的高剂量静脉注射GC冲击治疗。其原理是通过对GC受体的非基因组效应实现更快的起效。12,13 一些观察性、回顾性研究检查了在具有严重肾脏受累的AAV中甲泼尼龙冲击与无冲击相比的使用，或减剂量甲泼尼龙冲击和泼尼松与标准剂量相比的使用。14,15 这些研究没有证明静脉注射甲泼尼龙或更高剂量的明确益处；然而，由于研究设计固有的局限性，不可能得出结论。鉴于高剂量静脉注射GC的潜在毒性，一项专门的RCT将提供有用的信息。在此之前，明智地使用较低的（500 mg/剂）和更少的剂量可能是合理的。 尽管RCT支持在AAV中使用减剂量的泼尼松方案，但在临床实践中可能存在保留意见。来自使用类似PEXIVAS减少GC的真实世界证据显示了相互矛盾的结果。在法国血管炎中心接受治疗的患者中，减剂量策略与更差的结局相关。16 一项来自加拿大安大略省的单中心研究发现，采用PEXIVAS减剂量GC逐渐减量并不与更差的结局相关。17 这些不同的发现可能与结局定义和患者群体的差异有关。这项加拿大研究的患者群体具有严重的肾脏受累，并且与PEXIVAS试验群体具有相似的基线特征。如在PEXIVAS中一样，ESKD或死亡的主要结局在减少GC和标准GC逐渐减量之间没有显著差异（调整后的风险比：0.92 [0.42–2.00]）。法国的研究将疾病进展、主要复发、次要复发、ESKD或死亡的复合作为主要结局，其中减少GC与任何单独的结局没有显著相关性。此外，如果RTX是唯一的诱导药物，具有更严重疾病的患者在快速减少GC时可能表现不佳。在PEXIVAS中，接受RTX治疗的患者亚组在减少GC组中不良结局的风险有不显著的增加，LoVAS中基线eGFR < 50 ml/min的亚组也是如此。4,8,16 这可能会引起在仅有RTX诱导背景下的最严重疾病形式的患者中使用减少GC的担忧；这是一个重要的考虑因素，因为在许多中心，RTX是优于CYC的首选诱导药物。 RTX和CYC的组合提供了一种在严重AAV中安全减少GC的潜在策略，甚至比以前的RCT中更大的GC减少。观察性研究证明，将RTX与较低剂量或较短持续时间的CYC结合允许GC使用的大幅减少。18-21 来自英国和爱尔兰的一个小组发表了在严重AAV中使用RTX-CYC组合1到2周GC的经验。他们证明了很高的缓解率，极少需要重新引入GC，并且感染率低于历史对照。21 这些充满希望的结果提供了一种潜在安全、有效且广泛可用的GC节约疗法。然而，这样的方案需要以随机对照的方式进行检查；一项临床试验目前正在进行中（NCT06983821）。 补体途径已作为AAV病理生理学中的一个重要靶点出现，并以在AAV中提供GC节约疗法。ANCA相关性血管炎中的C5a受体抑制剂阿伐可潘（Avacopan）2期试验首次证明阿伐可潘显著减少了GC暴露，同时维持了充分的疾病控制。22 大型3期阿伐可潘用于治疗ANCA相关性血管炎（ADVOCATE）试验确立了阿伐可潘作为AAV中GC节约疗法的功效。23 在诱导治疗期间，随着在开始阿伐可潘4周内移除GC（导致与安慰剂相比，泼尼松暴露减少71%），阿伐可潘对于26周的缓解非劣于泼尼松逐渐减量，对于52周的缓解优于泼尼松，在基线eGFR < 30 ml/min的患者中显示出更大的eGFR改善，并且与显著更少的GC相关副作用相关。尽管令人鼓舞，但有需要强调的局限性。在ADVOCATE中，接受RTX诱导的安慰剂组参与者（约占试验参与者的三分之二）没有接受RTX维持，并且在第21周完全移除了GC，直到第52周没有进一步的治疗。这不会被视为目前的管理标准，因为RTX通常给予4到6个月进行维持治疗。因此，对于持续缓解的优势必须持保留态度，特别是考虑到持续缓解的差异大多在RTX诱导的患者亚组中观察到（泼尼松对阿伐可潘分别为56%对71%），而不是那些接受CYC诱导并使用硫唑嘌呤维持的患者（泼尼松对阿伐可潘分别为53%对56%）。此外，尽管有这种水平的GC减少，对减少感染只有适度的影响，低于基于PEXIVAS和LoVAS发现的预期（表1）。因此，虽然可以节约GC，但阿伐可潘可能无法解决严重AAV患者高感染率这一重要问题。此外，阿伐可潘的安全性和疗效在具有最严重形式AAV（eGFR < 15 ml/min或需要有创通气的肺泡出血）的患者中尚未牢固确立，因为他们被排除在ADVOCATE之外。此外，阿伐可潘的成本和可获得性可能限制其在全世界许多患者中更广泛的使用。人们已经提出了关于阿伐可潘肝毒性的担忧，并且在ADVOCATE中实验组有5%的参与者报告了肝毒性。观察性研究证明，在日本的人群中具有高得多的发生率（17%–44%），24,25 而非日本的观察性研究中的发生率与ADVOCATE中的发生率相似（3%–4%）。26,27 目前尚不清楚对阿伐可潘肝毒性是否存在遗传易感性。 在撰写本文时，其他GC节约的补体途径阻滞剂正在研究中。维洛利单抗（Vilobelimab），一种针对C5a受体的单克隆抗体，有来自2期试验的数据证明了GC节约能力。28 对补体途径在AAV发病机制中的更好理解在提供GC节约疗法方面显示出希望。然而，需要进一步的研究来阐明它们对感染率的影响，以及它们在具有最严重形式的AAV的患者（往往处于最高感染风险）中的疗效和安全性。 低剂量泼尼松（< 10 mg/d）历来是维持治疗的重要组成部分。一项2010年的荟萃分析比较了来自RCT的在随访结束时完全停止了GC的患者与低剂量维持的患者。与GC继续（14%）相比，注意到移除GC有更高的复发率（43%）。29 然而，这项荟萃分析包含了在RTX并不容易作为维持治疗获得的时代进行的研究。 TAPIR试验（尚未发表；会议上展示了初步数据）在诱导治疗后1年内处于缓解期的肉芽肿性多血管炎患者中，检查了泼尼松移除与泼尼松5 mg/d的比较。与5 mg/d（4%）相比，泼尼松移除的复发率更高（16%）。然而，复发几乎全是轻微的，复发率很低，并且在接受RTX维持的患者亚组中相似（移除对5 mg/d分别为9%对6%）。30 因此，如果RTX（所选的维持药物）可用，即使在通常被认为具有较高复发风险的患者中，也可能不再需要低剂量泼尼松用于维持治疗。 LN 系统性红斑狼疮是一种多系统自身免疫性疾病，具有20%至60%的LN风险，并且在患有增殖形式的LN的患者中具有终生ESKD高风险。31 在20世纪50年代，伴随GC治疗，短期治疗结局显著改善；然而，糟糕的长期结局导致了使用GC和额外的免疫抑制来诱导疾病缓解，随后进行长时间维持治疗的护理标准。32,33 尽管在系统性红斑狼疮的病理生理学和免疫抑制方面取得了进展，GC仍然是治疗的主要支柱。考虑到这是一种往往影响年轻成年人，并与活动复发相关的慢性不治之症，一生的GC负担可能非常显著，因此考虑GC节约策略很重要。NDT综述|狼疮性肾炎的最佳糖皮质激素治疗 一项对随机临床试验对照组的系统评价和荟萃分析评估了GC方案对LN患者肾脏反应、感染和死亡率的影响。34 作者分析了50项RCT中的3231名患者，发现与25 mg/d相比，无冲击的60 mg/d的初始GC剂量导致了更好的完全肾脏缓解（34.6% 对 19.5%），但代价是严重感染（12.1% 对 3.2%）和死亡（2.7% 对 0.2%）的增加。加入初始GC冲击增加了完全缓解和死亡的几率，但并没有增加严重感染。 基于这项系统评价，在平衡疾病控制与治疗相关毒性之间的权衡时，尚不清楚理想的起始剂量在哪里。虽然还没有正式研究过GC冲击的剂量和持续时间，但是已经有一些小型研究直接检查了诱导治疗中口服GC减少的特定影响（表2）。 在一项国际研究中，81名参与者在3次甲泼尼龙冲击后被随机分配到不同的泼尼松方案，并伴随使用吗替麦考酚酯。与对照组的7111 mg相比，减少GC组的平均累积剂量为4630 mg。2组在24周的完全缓解率是相等的（减少GC的20.5% 对 标准GC的19.0%）；然而，减少GC组的不良事件更少（分别为19% 对 10%）。35 Bandhan等人 36 在27名孟加拉国患者中检查了减少GC的诱导方案（0.5 mg/kg泼尼松起始剂量快速逐渐减量与1 mg/kg比较）。两组均接受了静脉CYC冲击和口服羟氯喹。在24周时，有较低的累积GC剂量（6055 mg 对 2205 mg），完全肾脏缓解率相当（均为66.7%），但严重感染较少（2起 对 4起事件）。36 Bharati等人 37 在20名印度患者中研究了减少的GC起始剂量（0.5 mg/kg 对 1 mg/kg 泼尼松起始剂量）加上更快的逐渐减量，并联合吗替麦考酚酯（MMF）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制以及羟氯喹。该试验被提前终止，因为一项中期分析表明，到第24周时低剂量组（10%）与标准剂量组（70%）相比显示出更差的缓解率。然而，这一组在第24周确实实现了几乎一半的更低累积GC剂量（3210 mg 对 6450 mg），在对照组中注意到了更多与GC相关的不良事件。37 观察性研究方案已经描述了避免口服GC（仅使用静脉甲泼尼龙冲击）结合RTX和吗替麦考酚酯用于LN的诱导治疗。38 没有口服类固醇用于狼疮性肾炎的利妥昔单抗和吗替麦考酚酯试验原本意在妥善地审查这个问题；然而，该试验在没有任何发表结果的情况下终止了。目前没有充足的数据来确认在诱导治疗期间避免使用泼尼松的安全性和疗效。 最近，大型国际临床试验已经将更低剂量的诱导GC与新颖的免疫抑制疗法或联合免疫抑制一起使用。奥妥珠单抗在活动性狼疮性肾炎中的疗效和安全性试验研究了奥妥珠单抗作为吗替麦考酚酯和泼尼松的附加疗法，长期伏环孢素治疗狼疮性肾炎的安全性和疗效试验研究了钙调磷酸酶抑制剂伏环孢素作为吗替麦考酚酯和泼尼松的附加疗法。39,40 尽管这两项试验都没有报告累积GC剂量，但这些试验两组中按方案规定的泼尼松逐渐减量均以较低的剂量开始，并且比LN中历史上大型的诱导试验（如Aspreva狼疮管理研究组试验）更快地达到了低维持剂量（< 5 mg/d）。41 虽然这没有提供对减少GC方案的直接比较，但它表明在目前先期多靶点治疗的景观中，可以使用较低的泼尼松方案。这应与RCT中通常研究并被临床指南推荐的共诱导药物的剂量一起进行。更新的2024年肾脏病：改善全球预后临床实践指南包含了一个实践要点，在活动性LN的初始治疗期间在短程甲泼尼龙冲击之后使用减剂量的GC。31 初始治疗中GC的最佳剂量仍然悬而未决，有机会在临床试验中包含不同的GC剂量。关于GC在LN维持治疗中的作用存在不确定性，因为这只在一项小型先导试验和在不伴有肾脏受累的系统性红斑狼疮中进行了审查，并且有着不同的结果。42,43 临床医生应该受到为每位患者带来的独特风险平衡的指导，以帮助管理这种疾病的短期和长期后遗症。 MCD和NS GC在MCD或NS中的快速作用和高缓解率是GC在管理自身免疫性疾病方面潜在功效的完美例子，并使它们成为MCD治疗的基准。然而，许多研究已经检查了较短持续时间和较低剂量GC的使用，主要在儿科群体中（补充表S1）。值得强调的是，泼尼松在MCD或NS中的使用是肾脏病学中少有的领域之一，在这个领域，儿科肾脏病学的证据基础比成人肾脏病学更强大。据我们所知，目前在成人中没有RCT检查过MCD或NS中GC使用的最佳剂量和持续时间。一项日本的观察性前后研究检查了在达到完全缓解的首次发生MCD或NS发作的成人中，与1到2年的历史标准GC逐渐减量相比，前瞻性使用类似于儿科中使用的短GC逐渐减量（8–10周）。短GC组有更早的复发发生；然而，在频繁复发者的数量上没有差异，并且累积GC暴露在短GC组中显著更低。44 虽然这表明可以应用较短持续时间的GC，但在成人MCD或NS的大部分研究中，都集中在检查先期使用的GC节约疗法（如钙调磷酸酶抑制剂和MMF）的安全性和疗效上。 钙调磷酸酶抑制剂 钙调磷酸酶抑制剂在MCD中不仅仅通过血流动力学降低肾小球滤过压来降低蛋白尿，而且更重要的是通过对T细胞的免疫抑制作用，甚至是直接稳定足细胞的作用。45 因此，钙调磷酸酶抑制剂是重要的治疗选项，并且他克莫司和环孢素都在RCT中作为GC节约策略被评估用于治疗新的或复发的MCD或NS。在这些试验中的大多数里，该药物在疾病发病时立即开始，并与减剂量的泼尼松同时开处方（表3）。 Eguchi等人 46 和Miao等人 47 的研究表明使用这种方法有相似的缓解率；然而，这些试验具有局限性，包括样本量小，缺乏功效计算，以及对不良事件次优的报告。在一项更近的研究中，Chin等人 48 在患有新发或复发疾病的患者中测试了他克莫司 0.05 mg/kg 每日两次加上每日一次泼尼松 0.5 mg/kg/d 与泼尼松 1 mg/kg/d 的非劣效性 (PMID 33168602)。主要结局是在8周内完全缓解，定义为尿蛋白-肌酐比 < 0.2 g/g。在初步疗效分析中，他克莫司和低剂量类固醇组67名患者中的53名（79.1%）以及高剂量类固醇组69名患者中的53名（76.8%）实现了完全缓解。置信上限（11.6%）低于预先指定的20%非劣效界值，从而确立了干预措施的非劣效性。接受他克莫司的患者更快达到缓解（中位数：15 对 25 天），并具有更低的复发率（5.7% 对 22.6%）。两组不良事件的总数相似。高剂量GC组的患者经历了更多的感染，而他克莫司组的患者有更多的胃肠道症状。 在另一项非劣效性研究中，Li等人 49 评估了在短期类固醇之后使用他克莫司的序贯治疗，与泼尼松单药治疗相比较。所有患者在诊断时接受了10天的静脉甲泼尼龙。此后，分配到干预组的患者接受了他克莫司 0.05 mg/kg/d，分配到阳性对照组的患者接受了初始剂量为 1 mg/kg/d 的泼尼松。发现他克莫司非劣于泼尼松。在64周的过程中，两组的完全或部分缓解率都非常高（分别为98%和96%）。达到缓解的时间和复发率在两组中相似；然而，接受泼尼松的患者经历了更高频率的严重不良事件。很少有研究评估了没有任何先期GC的他克莫司单药治疗用于MCD治疗的疗效和安全性。在一项多中心开放标签RCT中，Medjeral-Thomas等人 50 招募了55名患有新发疾病的成年患者，他们被分配接受他克莫司 0.05 mg/kg 每日两次或泼尼松龙 1 mg/kg/d，最高剂量至 60 mg/d。主要结局是治疗8周后的完全缓解率（定义为尿蛋白-肌酐比 < 50 mg/mmol）。尽管两组间的缓解率在统计学上不显著，但泼尼松组有更多患者达到了缓解（85% 对 63%），因此研究人员未能展示他克莫司治疗的非劣效性。在16周和24周对缓解率的二次分析表明，他克莫司组中逐渐有更多患者达到缓解，这表明对治疗存在延迟响应。复发在两组中都很常见（类固醇组17/23；他克莫司组16/22），并且两组的大部分复发发生在停止治疗之后。两组不良事件和严重不良事件的发生频率相似。这些发现表明，如果需要快速控制NS（肾病综合征），他克莫司可能不是一种适当的治疗策略。例如，在第4周时，他克莫司组的完全缓解率仅为22%，而泼尼松组为64%。 证据的整体性表明，使用他克莫司和减剂量泼尼松的联合方法在实现完全缓解方面非劣于高剂量泼尼松，具有有利的安全状况，并且当这些药物同时给予时可能减少复发的频率。一种不使用任何GC（糖皮质激素）的他克莫司治疗策略可能导致达到缓解的时间更长，并且目前尚不清楚它在更少不良事件或更低复发可能性方面能在多大程度上使患者受益。 MMF 较少的研究调查了MMF（吗替麦考酚酯）作为MCD的治疗方法（表3）。最大的临床试验是在法国进行的，招募了116名经活检证实的MCD患者，他们被随机分配接受肠溶麦考酚钠720 mg每日两次加上泼尼松0.5 mg/kg/d（干预组）或高剂量泼尼松1 mg/kg/d最高剂量至80 mg/d（对照组）。51 主要结局是在第4周实现完全缓解的患者比例。在第4周（MMF组61.5%，对照组57.9%）或直至52周的更晚时间点上，两组之间的缓解率没有差异。MMF组在数值上复发较少（9对6）；然而，两组之间在无复发生存期方面没有统计学上的显著差异。试验期间总共记录了18起严重不良事件，每组9起。随后在中国进行的一项较小试验中也证明了类似的发现，其中10名患者中有8名在使用MMF和低剂量泼尼松治疗24周后达到了CR（完全缓解），相比之下，接受高剂量泼尼松单药治疗的10名患者中有7名达到了CR。52 这些发现表明，MMF和低剂量泼尼松的联合治疗与高剂量泼尼松单药治疗具有相似的疗效，尽管证据基础有限。 RTX 支持使用RTX（利妥昔单抗）作为MCD引起的NS急性发作的一线诱导剂的数据有限。大多数研究检查了RTX在经常复发或类固醇依赖性NS患者中用于预防复发的作用。在这种背景下，多项观察性和非对照研究，以及一项日本RCT（随机对照试验）已经证明了其维持缓解的功效。53-56 在Isaka等人进行的一项双盲安慰剂对照RCT中，57 72名已经达到缓解的患者被随机分配接受RTX或安慰剂。在第49周时，RTX导致了更高的无复发生存率（87%对38%），更高比例的患者停用皮质类固醇（72%对36%），以及更长的复发时间（49周对31周）。在RTX可用的情况下，这些结果可能会改变MCD中预防复发的方法。未来的研究应该检查一线使用RTX并缩短泼尼松疗程的作用，以快速有效地诱导急性NS的持久缓解，这可能代表MCD中GC节约疗法的一个重要步骤。 FSGS FSGS（局灶节段性肾小球硬化）是一种组织病理学模式而不是单一的疾病实体，并且包含了一组具有不同致病机制和治疗意义的异质性临床表型。患有推测的原发性FSGS（通常定义为存在完全的NS和电子显微镜下的弥漫性足细胞足突消失）的患者，通常作为免疫介导的足细胞病进行管理。在此背景下，高剂量口服GC仍然是推荐的一线治疗，即使没有直接证明它们在FSGS中疗效的RCT。58 与MCD相比，FSGS更经常对治疗产生抵抗，钙调磷酸酶抑制剂被推荐为替代的一线药物，或者在GC抵抗或不耐受的情况下使用。观察数据表明，在难以治疗的患者中可以考虑使用RTX。53 支持在FSGS中优先（先期）使用GC节约策略的证据是有限的。一项来自印度的小型、单中心先导试验评估了MMF结合减剂量泼尼松（0.5 mg/kg/d，持续2-3个月）与标准剂量泼尼松相比，在由膜性肾病或FSGS引起的NS患者中的疗效。59 在33名FSGS患者中，MMF伴减剂量泼尼松实现了相似的疗效，同时将累积的GC暴露减少了大约74%。然而，适度的样本量、混合的疾病群体以及缺乏随后的重复验证，限制了这些发现的普遍性，并且可能解释了为什么这种方法尚未在临床实践中被广泛采用。基因检测在FSGS的管理中正日益占据核心地位，特别是通过识别不太可能对免疫抑制产生反应的患者来减轻不必要的治疗毒性。以基因型为指导的方法可能实现靶向治疗，针对APOL1介导的FSGS的新兴药物如inaxaplin就是其中的例证。60 IgAN IgAN（IgA肾病）的治疗格局已经转向了减少GC的方案，甚至完全放弃它们。口服甲泼尼龙对IgA肾病患者肾功能下降或肾衰竭影响的试验是IgAN中最大的一项研究，尽管它没有直接比较不同的GC方案，但它证明了减量GC方案（口服甲泼尼龙从0.4 mg/kg/d开始）的疗效和安全性，此前在最初的口服甲泼尼龙对IgA肾病患者肾功能下降或肾衰竭影响的试验中观察到全剂量方案（起始剂量：0.6-0.8 mg/kg/d）发生过多的严重感染。61 当在接受减剂量和全剂量方案的参与者之间比较不良事件时，减剂量组中的严重不良事件较少，这主要是由较少的严重感染所驱动的（分别为4%对9%）。少数研究直接检查了GC节约策略，包括使用静脉甲泼尼龙冲击、来氟米特或吗替麦考酚酯，并发现与标准GC方案相比，具有相似的疗效、有利的安全性和更低的累积GC暴露。62-64 对病理生理机制理解的进步已经导致了新颖的治疗方法，这可能会完全消除对GC的需要。65-67 这样的疗法目前正在研究中，并且获得途径有限；然而，这些可能会改变IgAN治疗的格局。一项大型印度研究正在一项多臂平台试验（GRACE-IGAN NCT06676384）中审查普遍可用的普通（仿制）药物（布地奈德、吗替麦考酚酯和羟氯喹）。这可能会为在较新药物可能无法获得但偏好系统性GC替代方案的司法管辖区中的临床医生和患者提供关键数据。 膜性肾病 基于GC的疗法通常被保留用于最严重的膜性肾病病例，通常根据Ponticelli等人在1992年制定的方案与一种细胞毒性药物进行逐月交替的计划。68 在周期性Ponticelli型方案中GC的需要和数量是不清楚的，因为那个特定的方面从未被妥善地检查过。存在完全放弃GC的替代药物是可用的。由于其更有利的安全性状况、给药和监测要求，RTX单药疗法已被广泛采用为一种避免使用GC的有效疗法。钙调磷酸酶抑制剂（伴或不伴低剂量GC）是另一种选择，但不如RTX有效。69 尽管如此，基于CYC或GC的方案仍然被使用，特别是在患有极高风险疾病的患者中，或者当RTX无效或无法获得时。70 此外，一些人已在具有高风险的患者中将RTX与CYC或GC联合，使用低剂量或短疗程的CYC和快速的泼尼松逐渐减量。71,72 这些方案显示出高缓解率和低严重不良事件发生率；然而，它们的安全性和功效需要在前瞻性对照研究中得到确认。 结论 GC仍然是几种肾小球疾病管理中的基石，提供快速、强效的抗炎作用以及在许多情况下不太可能被超越的高疗效。然而，GC毒性的累积负担需要更加深思熟虑和以证据为依据的使用。目标不应该是完全消除，而是在疾病早期利益最大并且在某些高度炎症性疾病中被需要时进行战略性、有时间限制的使用，辅以靶向的、疾病特异性的疗法以尽量减少长时间的暴露。随着治疗格局由于新型免疫调节剂和生物制剂的引入而演变，对GC的依赖应该继续减少。未来的研究应该解决关键的不确定性，特别是静脉甲泼尼龙在急进性表现中的最佳使用，并评估更低剂量方案的安全性和功效。重要的是，在世界上的许多地方，新颖的GC节约药物仍然昂贵并且往往无法获得，这强调了优化使用广泛可用的疗法（如GC本身）的必要性。因此，使用可及的药物来改进给药策略、持续时间和联合方法的努力将仍然是不可或缺的，以确保护理上的进步既有证据基础又具有全球相关性。 阅读原文 2026 Glucocorticoid reduction in Glomerular Diseases.pdf 点个在看你最好看