Dexmedetomidine Hydrochloride

官方公众号 点击蓝字关注我们 通信作者：叶颖江 教授 从“多模式”到“精准多模式”：腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）解读 鞠辉   沈凯   叶颖江 北京大学人民医院麻醉科 北京大学人民医院胃肠外科 引用本文: 鞠辉, 沈凯, 叶颖江. 从“多模式”到“精准多模式”：腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）解读[J]. 中华普通外科杂志, 2025, 40(11): 833-838. DOI: 10.3760/cma.j.cn 113855-20251011-00523. 长按识别下图二维码，阅读本刊更多内容： 摘要 腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）发布，标志着对疼痛管理进一步的规范化和精确化。本解读从多模式镇痛的角度对指南推荐意见涉及的镇痛药物和非药物性策略在围手术期的联合应用进行了详细的分析，有助于涉及疼痛管理的围手术期医护团队更好地了解疼痛管理的方法策略。    2005年以来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南的发布，使ERAS医疗模式在全球得到广泛推荐和应用 ［ 1 ］ 。ERAS指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应，达到快速康复的目的。核心是以患者为中心，促进短期和长期预后，其中围手术期镇痛占有重要的地位，通过多种方式方法减轻应激反应。 横断面调查研究揭示：腹部手术后中重度急性疼痛的发生率高达40%~50% ［ 2 ］ 。疼痛控制不佳与术后并发症增加有关，对生活质量和功能的恢复产生负面效应，也是持续疼痛和长期服用阿片药物的危险因素。尽管近年来急性疼痛的治疗手段明显增加，急性疼痛发生的绝对数量和程度仍是临床医师要应对的巨大挑战。阿片类药物单次或患者自控镇痛泵的使用仍然是疼痛治疗的基础手段，但其显著的不良反应限制了临床应用。 腹部手术后急性疼痛包括体表切口导致的躯体痛，内脏器官损伤导致的内脏痛以及组织损伤、局部炎症反应导致的炎性痛 ［ 3 , 4 ］ ，炎性痛可造成痛觉超敏、促进急性疼痛向慢性疼痛转变 ［ 5 ］ 。疼痛性质不同，减少疼痛和降低疼痛程度的方法也不同。本指南始终围绕这一点撰写，为围手术期腹部手术镇痛提供了指导意见。微创术式包括多孔腹腔镜技术和单孔腹腔镜技术、达芬奇手术的广泛开展，减少了切口大小，降低了疼痛的程度，与开放手术相比也改变了麻醉和镇痛方式方法的选择。针对不同的腹部手术可以采用超声引导下区域神经阻滞技术、硬膜外阻滞、鞘内吗啡、静脉镇痛药物等多种方法。临床医师根据经验，采取各种组合，以达到最佳治疗效果，减少并发症的发生。近年来随着超声引导神经阻滞的发展和普及，以及微创术式的开展，躯体痛已逐步得到有效控制，硬膜外阻滞的使用率亦有明显下降 ［ 6 ］ ，内脏痛及炎性痛成为急性疼痛管理的主要矛盾，是近年来疼痛管理的关注焦点，也是疼痛药物研发的靶点。尽管阿片类药物仍是疼痛治疗的基本药物，但由于多模式镇痛理念的普及以及新型镇痛药物的问世，传统阿片类药物用量逐步下降。 指南的制订也体现了疼痛管理的重要性。疼痛管理是国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展中的重要一环，国家卫生健康委指引下，各级医院探索建立医院疼痛综合管理制度，规范医院疼痛综合管理流程，提升疼痛综合管理医疗服务质量和安全。腹部手术数量多，围手术期疼痛的预防和处理需要外科和麻醉科的共同参与来实施规范化、精准化围手术期疼痛管理，促进腹部手术患者术后快速康复。中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会组织多领域专家撰写本指南，对接受腹部手术的成人患者围手术期疼痛涉及的医护人员提供了参考依据，对具体措施采取了强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（不能确定干预措施的利弊），特别指出指南不具有强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据。 一、 围手术期疼痛管理目标和原则 一项国际共识明确在临床研究中围手术期疼痛管理的六大终点指标 ［ 7 ］ ：24 h疼痛程度（静息痛和动态痛），术后恶心呕吐发生，术后恢复质量指数（QoR Score or QoR-15），胃肠道功能恢复时间，下地活动时间和睡眠质量。其他观察指标还包括呼吸功能：包括咳嗽、深呼吸功能恢复，减少术后阿片类药物的使用和不良反应，减少各种镇痛措施可能引起的伤害如神经损伤和重要脏器损害，减少慢性痛的发生等。近年来也关注疼痛给患者带来的心理影响。 围手术期镇痛贯穿于术前、术中和术后康复的全过程，要实现这些目标就需要系统化干预减轻患者疼痛，包括个体化镇痛、全程动态评估、多模式镇痛等。 二、 围手术期疼痛术前影响因素和评估工具 术前焦虑、抑郁、疼痛灾难化等心理状态、疼痛敏感性较高、有慢性疼痛史、睡眠障碍、年轻患者、女性、肥胖、吸烟等均是术后急性疼痛的危险因素，与术后疼痛的强度和持续时间、镇痛药物使用量密切相关 ［ 8 ］ 。基因多态性可能影响阿片类药物代谢效率，导致镇痛效果差异 ［ 9 ］ 。文化背景和教育水平也会影响疼痛管理的效果。 疼痛评分是围手术期疼痛治疗重要的追踪指标，一方面观察镇痛的效果，另一方面偏离常规治疗曲线的异常，可能提示术后并发症的发生 ［ 10 ］ 。 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表（numerical rating scale，NRS）是目前临床实践和科研中最常用的单维度评估工具。语言障碍或认知功能受限的人群常采用面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS），理解力及语言能力低的患者则可以采用语言评价量表（verbal rating scale，VRS）。需要注意的是这些疼痛评分可能受情绪、睡眠和其他药物等多重因素影响，要谨慎对待，避免过度镇痛 ［ 11 ］ 。 多维度评估工具常用的量表包括简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）、McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）及其简化版（SF-MPQ）、整体疼痛量表（global pain scale，GPS）、健康调查简表（the 36-item short form health survey，SF-36）、临床调整疼痛评估工具（clinically aligned pain assessment tool，CAPA）等。这些多维度评估量表除了评估疼痛的性质、强度外，还关注疼痛对于患者情绪、心理、睡眠及日常行为/生活质量的影响。 基于功能的评分得到越来越多的重视，但目前临床实践没有公认的对围手术期基于功能的动态痛的评估方法 ［ 12 ］ 。 三、 多模式镇痛常用的方法 （一）术前宣教和非药物性策略 术前宣教是强推荐的策略之一，有助于改善围手术期焦虑、降低疼痛评分、减少术后阿片类药物用量，可以采用标准化和个体化视听教育、心理干预等方法，使患者熟悉手术流程，对疼痛有一定预期，也建立疼痛能得到很好治疗的信心，避免实际疼痛程度和预期疼痛完全缓解之间产生巨大的差异 ［ 13 ］ 。虚拟现实技术通过其独特的沉浸式体验和注意力分散效果，可以起到相似的作用 ［ 14 ］ 。 此外，ERAS中涉及的术前准备措施包括戒烟戒酒、改善营养状态和锻炼，对术后疼痛评分也有积极的作用。非药物性策略还包括认知行为疗法、针灸、电刺激等。 （二）术前预防性镇痛 对于术前预防性镇痛，指南均为弱推荐。包括术前预防性使用加巴喷丁或普瑞巴林以及阿片类药物和非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflamamm atory drugs，NSAIDs），包括选择性环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，需要注意药物相关不良反应，如加巴喷丁可能增加术后嗜睡发生风险 ［ 15 ］ 以及NSAIDs类常见的出血等不良反应 ［ 16 ］ 。 （三）区域阻滞 近年来区域阻滞技术被认为是多模式镇痛的核心组成部分，包括硬膜外阻滞、筋膜平面阻滞和局部切口浸润。 腹部手术种类多，切口部位多，可以根据切口的部位选择不同方式的不同入路的阻滞方法。指南中为强推荐级别的方法包括腹横肌平面（TAP）阻滞、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞、伤口局部浸润。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）、椎旁阻滞和硬膜外阻滞均为弱推荐。此外，竖脊肌阻滞是2016年首次报道的新型筋膜间平面阻滞技术，有研究表明其在腹部手术中镇痛的有效性，由于循证证据尚不充分，暂未列入本次指南 ［ 17 ］ 。 1.TAP阻滞（推荐级别：强；证据分级：中）：常用入路包括肋缘下入路和腋中线入路。TAP阻滞的镇痛效果与阻滞入路、手术切口位置密切相关。对于肝胆、胰脾、胃等上腹部手术，建议采用肋缘下TAP阻滞 ［ 18 ］ 。对于结直肠、阑尾和疝等下腹部手术，建议采用腋中线入路TAP阻滞 ［ 19 ］ 。 2.腹直肌鞘阻滞（推荐级别：弱；证据等级：中）：腹直肌鞘阻滞可以有效降低腹部手术后（包括胆囊切除术、疝修补术等）疼痛评分，尤其适用于正中切口的腹部开放手术（包括开腹胃、结肠、肠系膜血栓等手术）（推荐级别：弱）。对于腹腔镜胆囊切除术，腹直肌鞘阻滞的作用存在争议。 3.QLB（推荐级别：弱；证据等级：中）：QLB（推荐级别：弱）是将局部麻醉药注入到腰方肌邻近的筋膜间隙内，阻滞在其内行走的胸腰神经而发挥镇痛作用，穿刺路径主要包含前路、后路、外侧入路，肌内入路因其有效性和并发症使用少。QLB前路穿刺阻滞范围可达T 6~L 1，适用全腹部手术 ［ 20 ］ ，缓解内脏痛的效果优于其他入路，腰丛阻滞概率大。目前常使用0.2%~0.5%的罗哌卡因单侧0.2~0.4 ml/kg或15~30 ml。外侧入路和后侧入路适用于脐下腹部手术。与TAP阻滞相比，QLB具有更长的镇痛时间，效果更好 ［ 21 ］ ，但对操作者的技术要求较高。 4.椎旁阻滞和硬膜外阻滞（推荐级别：弱；证据等级：中）：这两种阻滞在指南中也是弱推荐，单次和连续椎旁阻滞可减轻多种腹部手术后疼痛，在开放腹股沟疝手术、腹腔镜胆囊切除术和开放肝脏手术、开放胰腺癌根治术和开放胆囊切除术患者中有良好的镇痛效果，并降低术后恶心呕吐的发生风险 ［ 22 ］ 。硬膜外阻滞镇痛和抗应激作用确切，促进胃肠道恢复和减少阿片药物使用，对死亡率可能影响不大。鞘内吗啡的使用指南未提及，在某些国家有不同程度使用。椎旁阻滞和硬膜外阻滞更具侵入性并具有更大的不良反应风险，表现为低血压、恶心呕吐、尿潴留、下肢运动/感觉异常和操作相关的失败率，这是硬膜外阻滞在全球范围使用比例下降的原因。在腹部手术患者中，筋膜平面内神经阻滞与硬膜外阻滞对术后早期疼痛评分的影响可能相似 ［ 23 ］ ，外周神经阻滞操作的安全性高于硬膜外穿刺，后者越来越多地被筋膜间隙平面阻滞和（或）手术部位浸润所替代。 5.髂腹下/髂腹股沟神经阻滞（推荐级别：强；证据等级：中）：髂腹下/髂腹股沟神经阻滞可以减轻腹股沟疝修补术后疼痛，优于TAP阻滞 ［ 24 ］ 、不劣于QLB的镇痛效果。 6.伤口局部浸润（推荐级别：强；证据等级：高）：局部伤口浸润（单次给药或连续给药）镇痛效果确切，促进早期活动和缩短住院时间，在腹部手术患者中效果尤其明显 ［ 25 ］ ，在切口痛更突出的开放腹部手术中优势更大。采用右美托咪定或地塞米松作为局部麻醉药佐剂可延长局部伤口浸润的镇痛时间。 7.竖脊肌阻滞：竖脊肌平面阻滞是将局部麻醉药注射在竖脊肌和横突尖端之间的筋膜平面，药物扩散到脊神经而发挥作用。根据注射部位的不同，可向上下扩散2~5个平面，广泛用于胸腹手术的镇痛。其安全性高、操作简单、扩散范围广 ［ 26 ］ 。 硬膜外阻滞、椎旁阻滞和竖脊肌阻滞、QLB对躯体痛和内脏痛均有效果，但TAP和腹直肌鞘阻滞对内脏痛没有减轻作用。 肝肾功能不全的患者接受单次区域阻滞时可以使用正常浓度和剂量的局部麻醉药；若重复给药或行连续区域阻滞，应根据患者情况减少局部麻醉药用量。 （四）围手术期全身镇痛药物选择 指南中作为强推荐级别使用的药物包括κ受体激动剂、NSAIDs、右美托咪定和艾司氯胺酮。 1.利多卡因：静脉利多卡因有镇痛、抗炎、抗肿瘤等多重作用，对伤口愈合和结直肠手术后胃肠道功能的早期恢复可能也有积极作用，目前研究正在进行 ［ 27 ］ 。ERAS指南建议使用利多卡因作为多模式镇痛的组成部分，但尚需更多证据。常用的策略为负荷剂量应≤1.5 mg/kg，持续10~20 min；静脉输注应≤1.5 mg·kg -1·h -1，累计输注时间≤24 h，累积剂量不应超过120 mg/h。围手术期静脉输注利多卡因常规治疗窗内全身毒性反应事件少见且多表现为轻微不良反应，如嗜睡、头晕、口唇麻木、耳鸣和心动过缓，无需特殊治疗；此外不应与其他局部麻醉药相关措施同时或在其作用时间内使用，应随时备有20%的脂质乳剂。 2. κ受体激动剂：κ受体（尤其是胃肠道内高表达）参与感受内脏伤害性刺激，κ受体激动剂作为指南强推荐级的药物，是近年来研究针对内脏痛的热点药物，可有效缓解腹部手术后疼痛，较μ受体激动剂更具优势（推荐级别：强；证据等级：高）。κ受体激动剂包括非选择性κ受体激动剂（如羟考酮、纳布啡等）和选择性κ受体激动剂（如安瑞克芬），作用部位分为外周选择性（如安瑞克芬）和非外周选择性，外周选择性κ受体激动剂在有效镇痛的同时可减少呼吸抑制、镇静等中枢神经系统不良反应。羟考酮、布托啡诺和纳布啡在腹腔镜手术后的镇痛尤其内脏痛的优势已得到证实。安瑞克芬是全球首个获得镇痛适应证的高选择性外周κ阿片受体激动剂，通过降低脊髓背根神经节和外周神经末梢的兴奋性发挥外周性止痛和止痒作用，其外周选择性强，脑/血浆浓度比值为0.001，可避免呼吸抑制、镇静、成瘾等中枢不良反应，用于腹部手术患者术后镇痛不仅疗效优异，同时安全性好，术后恶心呕吐的发生率低于安慰剂组 ［ 28 ］ 。后续的研究应进一步探索安瑞克芬减少恶心呕吐的作用机制。此外安瑞克芬还具有止痒作用，是否可减少围手术期瘙痒的发生有待进一步验证。 3. NSAIDs：NSAIDs包括非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂，是控制炎性疼痛的重要手段 ［ 29 ］ ，选择性COX-2抑制剂优于非选择性COX抑制剂，可缩短择期腹部手术患者术后排气、排便及耐受饮食时间，降低胃肠手术后恶心呕吐发生率和肠梗阻风险。NSAIDs是术后镇痛的基础用药，在多模式镇痛中发挥重要作用。 4.右美托咪定：围手术期静脉使用右美托咪定包括镇痛泵复合使用减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量并改善镇痛效果 ［ 30 ］ ，且术后恶心呕吐和瘙痒发生率更低、患者满意度更高，同时还具有抗炎、免疫保护和改善胃肠道抗微循环作用，可能对内脏痛也有效果。在围手术期应用优势明显，但需注意心动过缓、低血压和过度镇静等不良事件的发生风险。指南建议对于2 h以内的手术，可以仅给予0.5~1.0 μg/kg负荷量，注意给药时间尽量在15 min以上；对于长时间手术，可考虑持续以0.2~0.7 μg·k -1·h -1的速率输注右美托咪定，建议手术结束前至少1 h停药以避免影响麻醉苏醒。与阿片类药物复合用于术后自控静脉镇痛时，右美托咪定的常用背景输注剂量为0.03~0.05 μg·kg -1·h -1、单次按压剂量0.06~0.10 μg/kg。 5.艾司氯胺酮：围手术期应用艾司氯胺酮可减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量、降低术后24 h疼痛评分，且不增加中枢神经系统不良反应及恶心呕吐发生风险（推荐级别：强），不良事件的发生率更低 ［ 31 ］ 。其抗抑郁的作用近年在围手术期领域研究也得到关注。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，效价比约为2∶1。用作全身麻醉辅助用药时，单次静脉注射剂量一般为0.2~0.3 mg/kg，维持输注时速率不超过0.3 mg·kg -1·h -1；需注意停药时间，避免苏醒延迟。艾司氯胺酮常与阿片类药物联合使用于自控静脉镇痛，48 h的镇痛泵艾司氯胺酮剂量为0.5~2.0 mg/kg，背景输注速率0.010～0.033 mg·kg -1·h -1；单次按压的剂量通常每次不超过0.5 mg，间隔时间不少于15 min。 四、 精准多模式镇痛的实施 多模式镇痛才能实现疼痛管理目标，有效的多模式镇痛要使患者的应激反应、疼痛强度和疼痛带来的痛苦最小化，避免大剂量单一药物带来的不良反应，加速患者早期下地活动和恢复生活能力 ［ 32 ］ 。 在术前评估和全程动态评估的基础上通过多模式镇痛，联合使用不同作用机制的药物，通过多种给药途径包括静脉、区域神经阻滞和神经轴阻滞等以及非药物手段，针对疼痛产生的多个环节进行干预，从而达到更全面、更安全的疼痛管理方式，并根据手术方式和患者情况进行个体化镇痛。 多模式镇痛的核心组成部分是区域神经阻滞，尤其是筋膜平面内神经阻滞和局部伤口浸润，选择最佳技术的挑战在于日常临床实践中的实用性，建议采用较少数量的多功能、有效且易于执行的方法，如TAP。 在术前策略的基础上，针对腹部手术疼痛的三个来源，常选择筋膜平面内神经阻滞或伤口浸润阻滞（单次或持续）+κ受体激动剂（分次或自控镇痛，优先外周选择性κ受体激动剂）+NSAIDs+静脉镇痛药物（如右美托咪定、艾司氯胺酮、利多卡因）组合使用。对于开放性腹部手术，硬膜外阻滞+NSAIDs也是可选方案，但需注意并发症 ［ 33 , 34 , 35 ］ 。 五、 结语 腹部手术术式广泛，患者群体多样，疼痛的程度和对镇痛的需求差异很大，镇痛策略需要考虑多种相关因素。 规范化的多模式、精准镇痛不仅可改善腹部手术患者的疼痛管理效果、提高患者满意度，更有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低慢性疼痛发生风险、提升患者术后康复质量，为患者尽早回归正常的生活和工作提供基础保障。本指南基于国内外最新的循证医学证据，为腹部手术患者的围手术期疼痛管理提供了指导。 参考文献 （在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献） [1] Ljungqvist O ,Scott M ,Fearon KC . Enhanced recovery after surgery: a review[J]. JAMA Surg, 2017,152(3):292-298. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4952 .  返回引文位置Google Scholar  百度学术  万方数据 [2] Liu Y ,Xiao S ,Yang H ,et al. Postoperative pain-related outcomes and perioperative pain management in China: a population-based study[J]. Lancet Reg Health West 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荚卫东 教授 腹部外科围手术期镇痛进展 王润东    荚卫东  中国科学技术大学附属第一医院普外科 引用本文:  王润东, 荚卫东. 腹部外科围手术期镇痛进展[J]. 中华普通外科杂志, 2024, 39(11): 822-826. DOI: 10.3760/cma.j.cn 113855-20240904-00571. 长按识别下图二维码，阅读本期更多内容： 摘要 加速康复外科是以循证医学为基础，减少患者生理心理应激为核心，多种优化的围手术期路径为具体措施，最终实现快速康复这一目的的一种理念。在腹部外科领域内，围手术期镇痛是影响患者术后快速康复的关键因素，也是加速康复方案的重要环节。随着现代医疗技术的进步和临床研究的开展，新型镇痛药物的研制取得突破，镇痛技术和方案也日益改进完善。目前推荐采用预防性、多模式和个体化的镇痛方案。本文综述了腹部外科领域疼痛管理中镇痛药物和镇痛技术的应用现状，并结合本中心的疼痛管理经验，对于预防性、多模式镇痛和个体化镇痛的研究进展和存在的问题进行讨论。 术后疼痛是临床上最常见和最需紧急处理的疼痛，大约60%的患者术后存在中度以上的急性疼痛，其中仅一半治疗效果满意 ［ 1 ］ 。术后疼痛控制不佳会妨碍早期活动和功能锻炼，导致肺部感染、血栓形成等一系列并发症，甚至部分急性疼痛转化为慢性疼痛综合征，严重影响患者康复。疼痛应激一方面可能引起交感神经兴奋和内脏血管收缩，从而导致组织器官缺血，诱发应激性溃疡。同时抑制了肿瘤患者的机体免疫功能尤其是细胞免疫，增加术后感染、肿瘤复发和转移的风险 ［ 2 ］ 。安全有效的疼痛管理仍是腹部外科临床上亟待研究和解决的热点问题。 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年逐步兴起的综合学科，旨在通过循证医学证据为基础的多种优化路径，减少手术患者的生理和心理应激，达到减少术后并发症、缩短住院时间和快速康复的目的。本文回顾腹部外科领域内镇痛相关的研究、专家共识和指南，结合本中心的围手术期疼痛管理经验，围绕镇痛药物的机制、镇痛技术和循证结果展开综述，并对于预防性镇痛、多模式镇痛以及个体化镇痛等方案进行探讨，以期构建使患者更加安全舒适的疼痛管理路径，促进ERAS理念的实现。 一、 腹部外科围手术期镇痛药物 （一）阿片类镇痛药 阿片类药物以其强大的镇痛作用在疼痛管理中占据重要地位。从传统的吗啡、哌替啶、芬太尼到新型的舒芬太尼、瑞芬太尼，阿片类药物的种类不断丰富，药代和药效动力学特性也日益完善。从机制上来说，阿片受体主要可分为µ-阿片受体（MOR）、δ-阿片受体（DOR）、κ-阿片受体（KOR）和孤啡肽FQ受体（NOPR）4种亚型 ［ 3 ］ 。通过MOR可分别激活G蛋白和β抑制蛋白两条通路，前者主要介导产生强烈的镇痛效果，后者则与呼吸抑制、肠道功能恢复延迟、恶心呕吐、药物依赖和成瘾性等阿片类药物相关不良反应（opioid-related adverse events，ORAEs）有关 ［ 4 ］ ，甚至可能诱发呼吸抑制和呼吸心跳停止等严重并发症。奥赛利定（Oliceridine）是一种新型的G蛋白偏向性MOR激动剂，其选择性作用于G蛋白信号转导途径，对β抑制蛋白募集效力较弱，因此在有效缓解中重度疼痛的同时可降低ORAEs的发生率 ［ 5 ］ 。相较之下，DOR激动剂虽然降低了成瘾等潜在风险，但在生理状态下镇痛作用较小。通过NOPR介导的镇痛作用则较为复杂，由于用法用量的不同，NOPR激动剂在学习、记忆、运动和焦虑等多种生理功能中均发挥作用。 新型研发的外周KOR激动剂因其不通过血脑屏障，不易产生呼吸抑制、恶心呕吐等中枢性不良反应。地非法林（CR845）作为首款外周KOR激动剂，可减少慢性肾脏疾病相关瘙痒，但易引起腹泻、头晕、呕吐等不良反应。HSK21542作为改良版本，具有快结合、慢解离、高选择性和高亲和性的特点 ［ 6 ］ 。在腹腔镜手术和腹部手术中，HSK21542对于术后疼痛的改善不劣于曲马多。HSK21542以其不良反应小，药物依赖性和成瘾性风险更小，表现出良好的安全性、有效性及耐受性，在患者与医师中获得更高的满意度，有望成为术后镇痛的一个新的选择。 尽管对于阿片类药物的研制创新取得了一部分积极的成果，鉴于其不良反应和成瘾性，临床实践中还需严格掌握阿片类适应证和禁忌，建议选择低剂量、精细化和个体化的阿片类药物治疗策略。 （二）非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatorydrugs，NSAIDs） NSAIDs主要通过抑制环化酶（cyclooxygenase，COX）活性，阻断花生四烯酸合成前列腺素，从而发挥抗炎和解热镇痛的作用。NSAIDs是临床上最常用的非阿片类镇痛药物，单独口服或者静脉使用，能在镇痛的同时减少阿片类药物的消耗量和ORAEs发生率，有助于促进患者术后的早期恢复 ［ 7 ］ 。在排除出血倾向、肝肾脏器功能不全、胃肠道和心脑血管疾病等高危因素后，短期小剂量使用NSAIDs相对安全可靠。对于大手术镇痛效果不满意时，NSAIDs与阿片类药物联合使用能够发挥互补和协同作用，减轻单一药品的剂量和不良反应。 （三）局麻药物 局麻药物可以通过调节电压门控Na ＋通道阻断动作电位和疼痛信号的传递，也能够抑制背根神经节或周围神经纤维的异位放电，进而降低痛觉敏化 ［ 8 ］ 。除此之外，利多卡因可减少循环中的炎症细胞因子，如白细胞介素-6、白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子，阻断导致痛觉感受器激活的炎症级联反应 ［ 9 ］ 。局麻药作用时间偏短一直是限制其用于术后镇痛的瓶颈。为了克服这一难题，研发超长效局麻药成为了镇痛药研发领域的方向之一。布比卡因脂质体是国内首个获批的脂质体剂型长效缓释局麻药，它采用多囊脂质体技术封装布比卡因，实现了药物的长效缓释，适用于需长时间镇痛支持的手术后患者，是阿片类药物和NSAIDs的有力补充。 （四）其他药物 还有一系列药物在疼痛管理中发挥着不可或缺的作用。术前（0.2~0.5 mg/kg）或术中（0.5~1.0 mg/kg）静脉输注低剂量氯胺酮能够抑制中枢和外周敏化，与阿片类药物联合用于自控式镇痛，可有效缓解术后急性疼痛，降低阿片类药物的消耗量和ORAEs发生率 ［ 10 ］ 。右美托咪定、硫酸镁等药物均可降低术后疼痛评分和阿片类药物的需求 ［ 11 , 12 ］ ，但笔者发现这些对照研究存在一定的设计缺陷，未能标明给药剂量和给药时间，基础镇痛药也不明确。此外，这些药物均存在明显的不良反应，右美托咪定可能会引起低血压、嗜睡，硫酸镁也有低血压、心率失常和肢体麻痹等并发症，这些不良反应会延迟患者术后下床时间，不利于快速康复，因此均未被纳入ERAS相关的指南和多模式镇痛方案之中。 二、 腹部外科围手术期镇痛技术 （一）患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA） PCA通过微处理器控制的微量镇痛泵，容许患者在感觉疼痛时按压启动键，实现按需调控镇痛药物的输注速度和剂量。这种灵活便捷的镇痛方式不仅提高镇痛效果，还满足了患者的个性化需求，减少了药物过量的风险。根据药物注入的途径PCA主要分为硬膜外患者自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）和静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCEA在硬膜外间隙注入局麻药和阿片类药物，阻滞了相应传入神经和传出神经疼痛刺激的传导，同时阻断了下丘脑-垂体-肾上腺轴的反射，既发挥了镇痛作用，也抑制了机体的应激反应。但PCEA需要进行硬膜外间隙穿刺，因此存在出血、感染、低血压等风险。PCIA 经静脉途径全身给药，药物不良反应较多，其优势在于无需穿刺，操作简单，适用范围较广。在临床应用中PCA技术已逐渐成为围手术期镇痛的主要手段之一。 （二）神经阻滞技术 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane，TAP）技术通过在腹横肌和腹内斜肌之间注入局麻药物（0.25~0.75%浓度的罗哌卡因），对于下段胸神经（T7~T12）和第一腰神经（LI）前支进行阻滞，从而对其支配的前腹壁皮肤、肌肉和壁层腹膜产生一定的镇痛效果。单侧TAP阻滞用于单侧切口的手术，如阑尾、胆囊手术等。双侧阻滞可用于中线或横向腹部切口。笔者在开放肝切除手术中取右肋缘下斜切口，关腹前常规采用腹腔反式入路法行TAP，即穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜，穿过腹横肌，继续向外，经历一次突破感后即到达目标腹横肌平面，操作简便易行 ［ 13 ］ 。胃肠、肝胆等腹部手术中TAP阻滞为多模式镇痛和ERAS方案的一环，TAP阻滞优势主要体现在操作简单、并发症少、对运动和肠蠕动影响较小等方面，能够减少手术应激和阿片类药物的消耗量，对老年患者同样适用 ［ 14 ］ 。TAP阻滞在不同类型手术中最合适的麻药种类及剂量浓度、镇痛维持时间、入路选择等仍需要进一步研究。 三、 腹部外科围手术期镇痛方案 （一）预防性镇痛 预防性镇痛是指在发生痛觉敏化前给予止痛药物或镇痛措施，其机制是提高疼痛阈值，降低中枢和周围神经对于疼痛信号递质的敏感性，起到保护性镇痛和缓解早期疼痛的作用，防止痛觉过敏和远期慢性疼痛 ［ 15 ］ 。预防性镇痛不仅强调术前用药，更加关注整个围手术期的应激控制和全程镇痛。缩短止痛药的起效时间，延长镇痛的持续时间，避免疼痛间隙产生是预防性镇痛的目标之一。根据作用靶点和机制的不同，建议患者在切皮前使用COX-2受体抑制剂、乙酰氨基酚、阿片类、氯胺酮等药物或局部浸润、区域阻滞等技术进行预防性镇痛。预防性镇痛的效果目前还存在争议，需要更多研究来寻找提前阻断疼痛刺激传递的药物及用药方式，使用作用机制不同的几种药物组合可能实现更好的预防性疗效。 （二）多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA） MMA方案核心理念是联合使用两个或两个以上不同机制的镇痛药物和镇痛方法，一方面能协同作用实现镇痛效果互补和优化，另一方面减少了单一药物的剂量，降低围手术期镇痛治疗过程中每种药物尤其是阿片类药物的使用量、持续时间和不良反应。根据目前的研究，多模式镇痛使用的药物包括阿片类药物、NSAIDs、氯胺酮等，联合应用的技术有PCIA，PCEA，神经阻滞技术等。腹部外科手术中，MMA方案是ERAS的核心项目和首选的围手术期疼痛管理方案 ［ 16 ］ 。大量临床研究和荟萃分析证实，在胃肠、胰腺、肝胆手术中采用MMA是有益的，能够减少阿片类药物用量，加速患者术后早期胃肠功能恢复，实现早期经口进食及早期下床活动。绝大多数研究结果均显示MMA的安全性不劣于传统镇痛方案。对于开放性手术的中重度疼痛患者，推荐使用PCEA联合NSAIDs，实施PCEA应密切监测低血压、硬膜外血肿、感染、尿潴留等并发症风险并加以预防。鉴于肝脏手术患者可能存在凝血功能障碍，其术后应用PCEA尚存在争议，联合应用局部浸润麻醉药物、TAP、低剂量阿片类药物的PCIA和NSAIDs，可以作为替代方案 ［ 17 ］ 。对于腹腔镜手术，推荐采用低剂量阿片类药物PCA联合NSAIDs方案。MMA的最终目的是减少应激和不良反应，术中低剂量应用地塞米松（8~10 mg，Ⅳ）可以很好地预防术后恶心呕吐，延长区域阻滞时间和减少术后疼痛，并且不会增加高血糖和切口延迟愈合的发生率。笔者所在中心在肝癌肝切除术中常规应用预防性MMA方案，即在术前30 min使用帕瑞昔布钠，在关闭腹部切口前采用罗哌卡因和地塞米松进行TAP阻滞镇痛，术后联合PCIA（舒芬太尼、托烷司琼和地佐辛）和帕瑞昔布钠。多层次、全方位的镇痛能实现更好的镇痛效果、更有利于患者早期下床活动和胃肠道功能的恢复。 （三）个体化镇痛 根据手术方式的不同，术后疼痛的程度各不相同。腹壁疝的术后疼痛多为轻中度，而在肝胆胰、胃肠手术后则以中重度疼痛更为常见。腹部外科手术按照疼痛性质亦可分为切口痛、内脏痛和炎症性疼痛。在开腹手术中，这三种疼痛的发生率均较高，其中切口痛尤为明显，而在腹腔镜手术中内脏痛强度更加显著。 不同药物的镇痛效果个体化差异很大，出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的程度和概率也因人而异。除了年龄、性别、体重、行为差异、社会文化水平等因素 ［ 18 ］ ，基因的多态性也可以通过影响转运蛋白、受体和代谢酶等，造成不同人群和个体之间的镇痛作用和不良反应的差异。在已有研究中，OPRM1、CYP2D6、CYP2C9、COMT和ABCB1等位点的基因突变 ［ 19 , 20 , 21 ］ ，被证明对镇痛反应和相关药理学结果产生影响。在治疗开始前采用口腔拭子收集提取患者DNA，通过分析药物代谢改变相关的某些基因的多态性，可以预测个体对特定止痛药的反应。基于药物遗传学大数据的预测模型可以辅助临床进行个体化药物种类和剂量的选择，定制个体化的镇痛方案，为患者术后疼痛管理提出更好的参考 ［ 22 ］ 。 四、 总结与展望 近年来，随着ERAS理念的普及，以低阿片的多模式镇痛为基础，辅助以预防性镇痛，对于特定人群采用个体化镇痛是腹部外科首选的疼痛管理方案。目前对于手术镇痛的药物研发已经取得长足进步，镇痛方案也逐步改进，但疼痛仍是影响腹部外科患者术后快速康复的重要因素，需要深入探索疼痛信号传导、感知与调节的分子机制，为开发新型镇痛药物和治疗方法提供理论依据。笔者认为在腹部外科围手术期镇痛领域有以下几个问题需要重视和解决。首先，各亚专科的镇痛方案应当规范化和标准化，这需要更多高质量临床研究，以明确更加具体的药物组合、药物使用时间和镇痛目标。其次，针对老年患者、儿童或者药物不敏感人群，疼痛管理方案制定也应该结合疼痛的敏感性、药物的耐受性、是否存在药品使用的危险因素等方面进行个体化考量。基于基因检测和人工智能的个体化镇痛模式受制于医疗成本和医疗水平发展不均衡的现状未能普及化，需要进一步降低成本和推广。最后，在ERAS理念下，多学科的协作，如：护士进行术前宣教讲解VAS等评分方法和疼痛处理原则，有助于缓解患者对止痛药物不良反应的担忧；麻醉医师采用适当的术中阿片类药物管理；医师指导患者进行功能锻炼，以及对于慢性疼痛的随访和过渡性疼痛服务等，都会影响到ERAS方案的依从性和有效性。需要建设护理、麻醉医师和临床医师组成的专业的多学科疼痛管理团队。总之，腹部外科围手术期镇痛的研究进展为患者带来了更多的选择和希望。通过不断的探索和创新，提供更加安全、有效、个体化的镇痛治疗来促进患者的快速康复，这是医务工作者共同追求的目标。 参考文献 （在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献） [1] 骆鹏飞,荚卫东,许戈良,等. 肝切除术后疼痛分析[J]. 中华普通外科杂志, 2015,30(3):194-197. 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