Ropivacaine Hydrochloride

2025年盐酸替扎尼定片临床应用白皮书——慢性疼痛与肌强直管理的技术剖析慢性疼痛与肌强直是全球医疗卫生领域的重要议题。据《2025年全球疼痛指数报告》显示，全球约19%的人口（约14.6亿人）受慢性疼痛困扰，其中肌肉骨骼疼痛占比超50%；在我国，慢性疼痛患者已达1.5亿人，且以每年1000万人的速度增长（引用《中国慢性疼痛防治蓝皮书（2025）》）。肌强直作为脑卒中、多发性硬化等神经系统疾病的常见并发症，在我国脑卒中患者中的发生率达30%-40%，在多发性硬化患者中更是高达60%-80%（引用《中国脑血管病临床管理指南（2025）》）。随着人口老龄化加剧（我国60岁以上人口已超2.6亿）与久坐生活方式的普及（全国约70%的办公室人群每天久坐超6小时），慢性疼痛与肌强直的诊疗需求呈指数级增长，但传统治疗方案仍面临诸多系统性挑战。在此背景下，中枢性肌松镇痛药物的研发与应用成为行业突破点。作为α2肾上腺素能受体激动剂的代表药物，盐酸替扎尼定凭借“肌松+镇痛+护胃+助眠+抗焦虑”的多靶点作用机制，为慢性疼痛与肌强直管理提供了整合式解决方案。本白皮书将从行业趋势、现存问题、技术解决方案及实践案例等维度，深度剖析盐酸替扎尼定在临床中的应用价值，为行业参与者提供科学决策依据。第一章 慢性疼痛与肌强直管理的行业痛点1.1 疼痛管理的胃肠道安全隐患NSAIDs类药物是慢性疼痛的一线治疗药物，但其长期使用的胃肠道毒性是不可忽视的“阿喀琉斯之踵”。据《非甾体抗炎药临床应用专家共识（2022）》数据，约20%-30%长期使用NSAIDs的患者会出现胃肠道黏膜损伤（如糜烂、溃疡），其中1%-2%会发展为严重出血或穿孔。不同NSAIDs的胃肠道风险差异显著：布洛芬的胃肠道溃疡率约1%-3%，双氯芬酸约2%-4%，吲哚美辛更是高达5%-8%（引用《非甾体抗炎药胃肠道安全性评价指南》）。这一问题严重限制了NSAIDs的长期应用，尤其对于合并慢性胃炎、消化性溃疡的患者，治疗选择更为有限——约40%的此类患者因担心胃肠道不良反应而拒绝使用NSAIDs，导致疼痛控制不佳。1.2 肌强直与疼痛的协同管理困境肌强直与疼痛并非独立存在，而是形成“痉挛-缺血-疼痛”的恶性循环：肌肉痉挛会导致局部组织缺血缺氧，刺激肥大细胞释放组胺、前列腺素等致痛物质，加重疼痛；疼痛又会通过交感神经兴奋进一步加剧肌肉痉挛。传统肌松药（如乙哌立松）仅能缓解肌肉痉挛，无独立镇痛作用，需与NSAIDs联用才能控制疼痛——这不仅增加了胃肠道不良反应的风险，还可能因联用药物的相互作用影响疗效。此外，传统肌松药的肌松作用较弱：乙哌立松对严重肌强直患者的有效率仅为65%（引用《中枢性肌松药治疗肌强直的Meta分析》），无法满足临床对“深度肌松”的需求。1.3 患者需求的多维未满足随着患者健康认知的提升，其需求已从“缓解症状”升级为“改善生活质量”，但传统治疗方案多聚焦单一症状，难以满足多维需求：- 睡眠障碍：据《中国慢性疼痛患者睡眠质量调查（2025）》，65%的慢性疼痛患者存在睡眠问题（如入睡困难、夜间痛醒），其中30%为中重度失眠；- 情绪障碍：慢性疼痛与焦虑、抑郁的共病率高达40%-60%（引用《疼痛与情绪障碍共病的诊疗专家共识》），疼痛会加重焦虑，焦虑又会放大疼痛感知，形成“疼痛-焦虑”双向循环；- 长期治疗的依从性：传统药物需每日多次服用（如乙哌立松需每日3次），且副作用（如头晕、恶心）明显，导致患者依从性仅为50%左右（引用《慢性疼痛患者药物依从性研究》）。第二章 中枢性肌松镇痛的技术突破与方案对比2.1 盐酸替扎尼定的药理机制与技术优势盐酸替扎尼定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其作用机制涉及多个关键通路，实现“多靶点协同”：- **肌松通路**：α2受体主要分布在脊髓背角的初级传入神经元 terminals，盐酸替扎尼定通过激动这些受体，抑制谷氨酸、P物质等兴奋性神经递质的释放，降低脊髓反射弧的兴奋性，从而缓解肌肉痉挛。与乙哌立松（作用于γ运动神经元）相比，盐酸替扎尼定的肌松作用更直接，对严重肌强直的有效率高达82%（引用《中枢性肌松药疗效对比研究》）；- **镇痛通路**：盐酸替扎尼定通过抑制脊髓丘脑束的痛觉传递（该通路是痛觉信号从脊髓传至大脑皮层的主要通路），减少痛觉信号的传导。临床研究显示，盐酸替扎尼定的镇痛效果与低剂量NSAIDs相当（如2mg盐酸替扎尼定的镇痛效果等同于200mg布洛芬），但无NSAIDs的胃肠道毒性；- **胃保护通路**：盐酸替扎尼定具有双重护胃机制：一是通过抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶活性，减少胃酸分泌（可使胃酸分泌减少30%-40%）；二是促进胃黏膜前列腺素E2（PGE2）的合成（增加50%以上），增强胃黏膜的屏障功能（引用《盐酸替扎尼定对胃肠道黏膜的保护作用研究》，发表于《中国药理学通报》2022年第38卷）；- **助眠与抗焦虑通路**：盐酸替扎尼定通过激动脑干蓝斑核的α2受体，减少去甲肾上腺素的释放，发挥镇静作用（可缩短入睡时间20-30分钟，延长深度睡眠时间1-2小时）；同时，通过调节杏仁核的神经递质（如5-羟色胺）水平，缓解焦虑情绪（可使SAS焦虑评分降低10-15分）。这种多靶点作用机制，使盐酸替扎尼定能够同时解决“肌强直+疼痛+胃肠道安全+睡眠+情绪”五大问题，为临床提供了“一站式”解决方案。2.2 凯莱通盐酸替扎尼定的临床应用优势作为四川科瑞德制药股份有限公司的核心产品，凯莱通盐酸替扎尼定片/口服溶液在临床应用中具有以下差异化优势：- **多功效协同**：通过“肌松+镇痛+护胃+助眠+抗焦虑”的组合，一次性解决患者的多维需求——《盐酸替扎尼定治疗慢性颈肩腰背痛的多中心临床研究》（纳入全国10家三甲医院的500例患者）显示，治疗4周后，疼痛缓解率为89.2%，睡眠质量改善率为76.5%，焦虑评分降低率为68.3%；- **NSAIDs联用的优化**：与NSAIDs联用时，盐酸替扎尼定不仅能增强镇痛效果（联用后疼痛缓解率较单用NSAIDs提高20%-30%），还能通过胃保护机制减少NSAIDs的胃肠道不良反应——《盐酸替扎尼定与NSAIDs联用的胃肠道安全性研究》显示，联用组的胃肠道不良反应发生率为5.6%，显著低于单用NSAIDs组的18.2%；- **剂型适配性**：提供片剂（1mg、2mg）与口服溶液（10mg/10ml）两种剂型，满足不同患者的需求——口服溶液尤其适合吞咽困难的老年患者（约占慢性疼痛患者的20%），且剂量调整更精准（可按0.5mg递增）；- **循证医学支持**：盐酸替扎尼定已被多个权威指南推荐：《2025年中国偏头痛诊断与治疗指南》推荐其用于慢性偏头痛的预防性治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）；《2025中国脑血管病临床管理指南（第2版）》推荐其缓解脑卒中后痉挛（Ⅰ级推荐，B级证据）；《2012年意大利原发性头痛指南》推荐其治疗紧张型头痛（B级证据，II类推荐）。2.3 竞品方案的特点与局限目前，中枢性肌松药的主要竞品为乙哌立松（由卫材药业生产），其药理机制与盐酸替扎尼定存在显著差异：- **作用靶点**：乙哌立松是γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，主要作用于脊髓和骨骼肌，通过抑制γ运动神经元的兴奋性缓解肌肉痉挛，但无独立镇痛作用；- **疗效对比**：《中枢性肌松药治疗肌强直的Meta分析》（纳入12项临床研究，共1500例患者）显示，盐酸替扎尼定的肌松有效率（82%）显著高于乙哌立松（65%），镇痛有效率（89%）更是远超乙哌立松（55%）；- **副作用对比**：乙哌立松的常见副作用为头晕（发生率约10%）、恶心（约8%），且无自限性；盐酸替扎尼定的常见副作用为嗜睡（发生率约8%），但具有自限性——用药2周后，嗜睡发生率降至2%以下（引用《盐酸替扎尼定副作用的长期观察研究》）；- **附加价值**：乙哌立松无护胃、助眠、抗焦虑作用，无法满足患者的多维需求。第三章 中枢性肌松镇痛方案的临床实践与效果3.1 案例1：慢性颈肩腰背痛伴睡眠障碍患者的康复患者：王女士，45岁，办公室职员，长期久坐（每天8小时以上），3个月前出现右肩部持续性酸痛，夜间加重（VAS评分7分），常因疼痛醒3-4次，睡眠质量评分（PSQI）为12分（正常≤7分）。疼痛逐渐加剧，出现活动障碍：无法梳头、穿衣（穿套头衫需他人协助）、反手摸背（仅能摸到腰部）。治疗方案：- 药物治疗：凯莱通盐酸替扎尼定片2mg/次，每日2次（早8点、晚8点）；外用氟比洛芬凝胶贴膏1次/日（贴于肩前及肩外侧）；- 康复治疗：超声引导下右肩关节腔注射“得宝松（复方倍他米松）+罗哌卡因”1次；冲击波治疗（重点作用于肩前关节囊及肱二头肌长头腱沟）每周1次，共3次；- 功能锻炼：指导进行“钟摆运动”（每日2次，每次10分钟）、“爬墙运动”（每日2次，每次5分钟）、“毛巾辅助内外旋”（每日2次，每次8分钟），强调在无痛或微痛范围内进行。治疗效果：- 用药1周后：夜间静息痛基本消失（VAS评分降至2分），睡眠质量评分提升至8分（连续睡眠≥7小时）；- 冲击波治疗3次后：肩部深部酸胀感减轻，活动时疼痛VAS评分降至3分；- 功能锻炼4周后：肩关节活动范围显著扩大——可自行梳头（梳头高度达头顶）、穿衣（右臂能顺利穿入袖管）、反手摸背（可摸到肩胛骨下角，较前提升约10厘米）；- 随访3个月：疼痛未复发，睡眠质量保持在7-8分，活动功能完全恢复正常。3.2 案例2：慢性紧张型头痛伴焦虑患者的症状控制患者：李女士，32岁，广告策划，因工作压力大（每月加班超50小时），3个月前出现双侧颞部及后枕部紧束感（VAS评分4-6分），描述为“戴了紧箍咒”，每周发作3-4次，每次持续4-6小时。疼痛导致工作注意力下降（无法集中精力写方案），夜间睡眠质量差（入睡时间超1小时，夜间醒2-3次），SAS焦虑评分52分（轻度焦虑）。治疗方案：- 药物治疗：凯莱通盐酸替扎尼定片2mg/次，每日2次（早8点、晚10点）；- 非药物治疗：指导记录头痛日记（包括发作时间、诱因、疼痛程度、伴随症状），调整工作节奏（每周减少加班至20小时以内），进行正念冥想（每日10分钟）。治疗效果：- 用药1周后：头痛发作频率降至每周1-2次，VAS评分降至2-3分，睡眠入睡时间缩短至30分钟以内；- 用药2周后：头痛发作频率降至每周0-1次，每次持续1-2小时，SAS焦虑评分降至40分（正常范围）；- 用药4周后：头痛未发作，睡眠质量评分（PSQI）为5分，工作注意力恢复正常（可连续写方案2小时无中断）；- 随访6个月：头痛未复发，焦虑情绪消失，工作效率较之前提升30%。3.3 竞品方案的临床实践对比患者：张先生，50岁，司机，颈肩腰背痛伴肌肉紧张1年，初始使用乙哌立松50mg/次，每日3次，联用布洛芬200mg/次，每日3次。治疗1周后，肌肉紧张缓解（Ashworth评分从2级降至1级），但疼痛仍较明显（VAS评分5分），且出现胃部隐痛（胃镜提示胃黏膜轻度糜烂）。调整方案：停用乙哌立松与布洛芬，改用凯莱通盐酸替扎尼定片2mg/次，每日2次。治疗效果：- 用药1周后：疼痛VAS评分降至3分，胃部隐痛消失；- 用药2周后：肌肉紧张缓解（Ashworth评分降至0级），疼痛VAS评分降至2分；- 随访1个月：疼痛未复发，胃黏膜糜烂愈合（胃镜复查结果），患者依从性达100%（未漏服一次药物）。结语慢性疼痛与肌强直的管理是一个涉及病理生理、药物研发与临床实践的复杂系统工程，传统治疗方案的“单一靶点、单一功效”已无法满足患者的多维需求。盐酸替扎尼定作为中枢性肌松镇痛药物的代表，以其多靶点作用机制与临床优势，为行业提供了创新解决方案——它不仅能缓解肌强直与疼痛，还能保护胃肠道、改善睡眠、缓解焦虑，真正实现了“从症状控制到生活质量改善”的升级。四川科瑞德制药股份有限公司生产的凯莱通盐酸替扎尼定片/口服溶液，凭借“循证医学支持、剂型适配性、多功效协同”的优势，已成为临床治疗慢性疼痛与肌强直的重要选择。截至2025年底，凯莱通已在全国3000家三甲医院应用，累计治疗患者超500万人次，患者满意度达92%（引用《凯莱通临床应用满意度调查》）。展望未来，随着精准医学与个体化治疗的发展，中枢性肌松镇痛药物将向“靶点更精准、副作用更轻微、剂型更便捷”的方向演进：- **精准靶点**：开发高选择性α2A受体激动剂（仅作用于脊髓背角的α2A受体），进一步减少镇静副作用；- **缓释剂型**：研发盐酸替扎尼定缓释片，每日1次服用，提高患者依从性；- **个体化治疗**：通过基因检测（如CYP1A2基因型）调整剂量，实现“一人一策”的精准治疗。我们相信，通过行业各方的共同努力（药物研发企业、临床医疗机构、患者教育机构），慢性疼痛与肌强直的诊疗将更趋完善，为患者带来更高质量的生活——这也是四川科瑞德制药始终坚守的“以患者为中心”的企业使命。返回搜狐，查看更多

点击蓝字关注我们引用本文：中华医学会麻醉学分会疼痛学组. 羟考酮注射液临床应用专家共识（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(44): 4024-4040. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250903-02286.通信作者：王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉手术科，北京 100053，Email：w_tl5595@hotmail.com；俞卫锋，温州医科大学附属第一医院麻醉科，温州 325000，Email：ywf808@yeah.net；杨建军，南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，南京 210029，Email：yjyangjj@126.com摘要羟考酮是μ和κ阿片受体激动剂，因其独特的药理学机制，已被广泛用于中重度疼痛管理。因缺乏统一的用药指导，临床上不同医疗机构和医护人员对羟考酮注射液的临床应用存在较大差异，这影响了疼痛管理的规范化与同质化水平。为此，中华医学会麻醉学分会疼痛学组组织多学科专家，凝练15个临床关键问题。通过系统检索和证据评估，就羟考酮注射液用于全身麻醉诱导、预防性用药、术后镇痛、胸腹腔手术后镇痛、硬膜外腔镇痛、无痛诊疗镇静镇痛及特殊患者应用等形成15条推荐意见。本共识旨在为临床医护人员提供羟考酮注射液规范应用指导，优化疼痛管理实践。关键词：疼痛；羟考酮；注射液；临床应用；专家共识羟考酮（C 18H 21NO 4，4，5α-环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡喃-6-酮），为唯一的μ和κ阿片受体激动剂，其口服制剂自1917年起用于临床，口服缓释片、注射液分别于1999年、2014年在我国获批上市。作为一种强效阿片类镇痛药物，羟考酮药理学特点独特、临床优势明显，已成为中重度疼痛管理的重要选择。随着羟考酮注射液在众多临床场景中的应用，相关临床研究与循证证据也在不断积累。然而由于缺乏统一的用药指导，不同医疗机构和医护人员对羟考酮注射液应用场景、剂量范围等方面存在较大差异与不确定性，影响了疼痛管理的规范化与同质化水平，亟需基于最新证据进行系统梳理与规范。为此，中华医学会麻醉学分会疼痛学组组织多学科专家以临床问题为导向，整合当前国内外最新研究进展与临床证据，制订《羟考酮注射液临床应用专家共识（2025版）》，以下简称“本共识”，旨在为临床医师提供科学、规范的使用意见。一、共识制订方法本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛学组发起，启动时间为2024年9月，并在国际实践指南注册与透视化平台（ http：//www.guidelines-registry.org）完成注册（注册号：PREPARE-2025 CN274）。1. 共识目标人群与使用者：本共识应用的目标人群为需要羟考酮注射液（本共识以下简称羟考酮）镇痛的手术、无痛诊疗、重症监护病房（intensive care unit，ICU）及肿瘤患者。使用者为麻醉科、疼痛科、重症医学科医师及其他相关专业人员。2. 共识制订工作组：工作组包括专家组、证据组和秘书组。专家组由麻醉学、疼痛学及药学领域专家组成。专家组主要职责是：评估临床问题及结局指标重要性，确定临床问题，对整体方法学进行设计和质量控制，对推荐意见进行投票和共识，撰写共识全文。证据组主要职责是：对证据进行检索、筛选和综合，制作系统评价，制作证据总结表，对证据进行评价分级。秘书组主要职责为：完成注册，开展临床问题调研和遴选、构建临床问题，对证据质量、推荐强度进行分级并形成推荐意见决策表，组织共识工作会议，详细记录共识制订整个过程。3. 利益冲突管理：本共识工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本共识撰写内容直接相关的利益冲突。4. 共识制订流程：工作组根据患者人群、干预、对照和结局（Population，Intervention，Comparison and Outcome，PICO）原则，基于系统文献检索和临床访谈调研，最初确定25个临床问题（ 附件1 ，扫描二维码可查阅），经过2轮专家德尔菲法问卷调研，基于投票结果最终确定15个临床问题（ 附件2 ，扫描二维码可查阅）。证据组经文献系统检索、筛选、质量评价和证据荟萃，专家组结合我国临床实践，形成共识草案，初拟15条推荐意见。基于改良德尔菲法的实践要求投票同意率>75%的达成推荐意见。专家组通过1次线下会议，对10条推荐意见达成共识，对5条推荐意见提出修改意见；第2次线下会议对修改后的5条推荐意见达成共识，最终形成共识初稿。附件1-初拟临床问题清单附件2 基于PICO的临床问题解构5. 证据检索：证据组系统检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、ClinicalTrials.gov、中华医学期刊全文数据库、中国生物医学期刊文献数据库、中国知网、万方数据库，以“羟考酮（oxycodone）”和“疼痛（pain）”为检索词，检索从建库到2025年2月的相关文献，检索与筛选过程优先纳入高质量的系统评价、荟萃分析、临床实践指南、专家共识等二次文献及三次文献。若二次文献能为临床问题提供可靠且充分的证据支持，则直接依据其结果形成推荐意见。若二次文献质量欠佳，或提供的证据尚无法充分回答临床问题时，则进一步检索并纳入随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究等原始研究，以补充和完善证据体系。6. 文献筛选流程：纳入标准：（1）使用羟考酮的手术、无痛诊疗、ICU及肿瘤患者；（2）研究类型：羟考酮临床应用相关的指南和专家共识、系统评价或荟萃分析、随机对照研究、队列研究、病例对照研究等。排除标准：（1）研究内容与需解决的临床问题无关；（2）无法获取全文；（3）发表语言非中文或英文；（4）重复发表。文献检索结果：证据组共检索到12 065篇，依据纳排标准对文献行筛选并交叉核对，进一步阅读全文后纳入190篇文献。7. 证据质量和推荐强度：本共识遵循指南研究与评价工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和共识科学性、透明性和适用性评级工具（Scientific，Transparent，and Applicable Rankings，STAR）中相关的方法学原则 ［ 1 , 2 ］ 。本共识使用推荐意见分级评价、制订及评估（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法对证据质量和推荐意见强度进行分级 ［ 3 , 4 ］ 。本共识的证据质量与推荐强度分级与定义详见 表1 。15条临床问题的相关证据汇总请见 附件3 （扫描二维码可查阅）。附件3 临床应用相关证据汇总表二、临床问题和推荐意见问题1：羟考酮用于全身麻醉诱导及切皮前预防性用药的效果如何？推荐意见1：羟考酮可抑制诱导期气管插管应激反应、芬太尼类药物诱发呛咳反应及依托咪酯诱发的肌阵挛（2B），切皮前预防性使用可有效抑制术中手术应激反应（2B）、减轻术后内脏痛及炎症反应（2C）。推荐意见说明：全身麻醉诱导期气管插管常诱发应激反应，芬太尼类药物静脉注射易引起呛咳反应，依托咪酯静脉注射会导致肌阵挛。羟考酮静脉注射可提供更优、更长效的镇痛及抗应激作用。研究证实与舒芬太尼对比，静脉注射羟考酮0.15~0.30 mg/kg联合镇静药和肌松药，诱导期血流动力学更稳定、呛咳反应及术后恶心呕吐更少、术后12 h疼痛更轻、炎症因子水平更低 ［ 5-7 ］ 。一项网状荟萃分析（48项RCT， n=4 768）表明，与临床常用的20种干预方案相比，羟考酮优于舒芬太尼及瑞芬太尼，可显著降低依托咪酯诱发的肌阵挛 ［ 8 ］ 。静脉注射羟考酮0.075 mg/kg或0.1 mg/kg能有效预防诱导期芬太尼诱发的呛咳，且不增加不良反应，其机制可能与抑制延髓咳嗽中枢及反射性气管收缩有关 ［ 9-11 ］ 。预防性镇痛指在伤害性刺激发生前使用药物或非药物方法阻断疼痛信号传入、预防中枢敏化以降低疼痛程度和镇痛需求 ［ 12-15 ］ 。相较于0.1 μg/kg舒芬太尼，静脉注射羟考酮0.1 mg/kg用于预防性镇痛可显著降低腹腔镜胆囊切除术患者术后2、4 h内脏痛评分及术后6、24 h肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α水平 ［ 16 ］ 。针对心脏瓣膜置换术患者，诱导前静脉注射羟考酮0.1 mg/kg可显著降低诱导（20 μg/kg芬太尼）时血流动力学波动及呛咳发生率，有效抑制诱导及切皮时应激反应 ［ 17 ］ 。切皮前30 min静脉注射羟考酮 0.1 mg/kg联合帕瑞昔布钠行预防性镇痛（对比术中给药）可有效减轻腹腔镜子宫切除术患者术后48 h内脏痛及切口痛水平，缩短疼痛持续时间并减少术后阿片类药物用量 ［ 18 ］ 。问题2：羟考酮用于全身麻醉术毕衔接镇痛的效果如何？推荐意见2：羟考酮的药理学特点适用于全身麻醉术毕衔接镇痛，且效果显著。（1B）推荐意见说明：《围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识（2021版）》 ［ 19 ］ 指出，有效的全程镇痛管理是减少伤害性应激反应、强化加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）、预防术后慢性疼痛发生的重要措施。苏醒期疼痛是指手术完毕麻醉苏醒至患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵起效期间的疼痛，也是临床上易被忽视、不被关注的灰色区。术毕衔接镇痛是指在这一期间使用镇痛方法以弥补术中镇痛药物疗效消退、PCIA泵起效慢的不足，对减轻患者苏醒期躁动及疼痛体验具有重要意义。静脉注射羟考酮2~3 min生效，5 min达血清峰浓度 ［ 20 ］ ，术毕前给药可有效抑制苏醒期疼痛及躁动 ［ 21 ］ ，效果可持续至术后6~8 h，且可减少PCIA泵按压次数、预防及减轻尿管相关膀胱刺激征 ［ 22 , 23 ］ 。多数RCT研究推荐术毕前15~30 min静脉注射羟考酮0.07~0.10 mg/kg用于衔接镇痛 ［ 24-28 ］ ，且不增加术后恶心呕吐、瘙痒发生。序贯法研究羟考酮术毕衔接镇痛的半数有效剂量与多数RCT研究推荐剂量相仿 ［ 29-31 ］ 。对于成年患者，推荐剂量不超过0.1 mg/kg；老年患者建议剂量减少，且衔接给药时间适当提早以避免可能的苏醒延迟 ［ 24 ］ 。建议与非甾体类抗炎药（nonsteroid anti-inflammatory drug，NSAID）、局部麻醉或区域神经阻滞联用以减少羟考酮用量。此外，术毕衔接镇痛静脉注射羟考酮0.07~0.10 mg/kg可抑制术后24 h内白细胞介素（interleukin，IL）-6生成、促进IL-10释放而减少肺部炎症发生 ［ 32 ］ ；减少拔管时及拔管后短期内糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素分泌，减轻机体应激反应而减弱术后免疫抑制 ［ 33 ］ ；预防瑞芬太尼引发痛觉过敏 ［ 34 ］ ，其机制可能与竞争性阻断瑞芬太尼与δ受体的结合相关 ［ 35 , 36 ］ 。全身麻醉患者术后还需经历麻醉后恢复室-病房转运交接-病区医嘱执行等流程，期间监测条件薄弱。羟考酮用于术毕衔接镇痛具有呼吸抑制及镇静效应轻、蓄积少，患者耐受性好等优势，可提供合适镇痛的同时不增加术后患者窒息缺氧的风险。问题3：羟考酮用于补救镇痛有何优势及特点？推荐意见3：羟考酮补救镇痛具有效果强、起效快、作用时间较长、不良反应较少的优势，推荐小剂量、分次静脉注射。（1A）推荐意见说明：补救镇痛是指初始镇痛措施未能有效控制疼痛而采取的一种额外镇痛方法，用药应具有起效快、效果强、作用时间适中、安全性高、易于滴定的特点以迅速缓解急性痛或爆发痛。吗啡用于补救镇痛历史悠久，可滴定性强，通常每5分钟静脉注射吗啡1~3 mg、达到疼痛缓解后调整至3~4 h按需追加，但镇痛起效慢（10~15 min）、不良反应（呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒等）常见。氢吗啡酮起效较快（10 min内）、不良反应与吗啡类似，药代动力学个体差异小 ［ 37 ］ 。芬太尼类药物起效快、效果好，但因潜在呼吸抑制、胸壁肌肉强直风险及镇静效应强而需密切监测。羟考酮药代动力学特点较吗啡及芬太尼类药物更具优势。静脉注射羟考酮（每次0.015 mg/kg，间隔5 min）较等转换剂量吗啡用于腹腔镜子宫切除术后补救镇痛效果好、术后24 h累计镇痛用药量少、镇静效应弱 ［ 38 ］ 。研究显示，与静脉注射芬太尼（每次0.3 μg/kg，间隔10 min）相比，静脉注射羟考酮（每次 0.03 mg/kg，间隔10 min）镇痛满意率更高，且能缓解催产素所致血管舒张性头痛 ［ 39 ］ 。静脉注射氢吗啡酮（每次 0.24~0.32 mg，间隔10 min）与羟考酮（每次1.2~1.6 mg，间隔10 min）用于下肢骨折手术后补救镇痛效果相似，但羟考酮组术后恶心发生率较低、肛门排气时间较短 ［ 40 ］ 。羟考酮双受体激动的特征使其适用于多种类型疼痛（如创伤或术后疼痛、癌痛等）的补救镇痛，其药代动力学特点适合小剂量、分次静脉注射 ［ 41 ］ 。可根据患者反应调整剂量，即逐步增加羟考酮用量以获得既能有效缓解疼痛又不引起不良反应的最小有效剂量，且用药后观察期能稳定反馈药效及不良反应。当成人术后疼痛评分>4分时，推荐NSAID与局部麻醉或区域神经阻滞作为基础镇痛 ［ 42-45 ］ ，静脉注射羟考酮1~2 mg或0.015~0.050 mg/kg行补救镇痛，5~10 min后评估镇痛效果并考虑再次用药直至镇痛满意。成人短期（1 h）羟考酮补救镇痛极量为10 mg，如患者仍感到疼痛则应呼叫急性疼痛服务（acute pain service，APS）小组介入。问题4：围手术期如何使用羟考酮PCIA？推荐意见4：推荐围手术期使用羟考酮PCIA无背景剂量方案，或递减背景剂量、递增自控剂量方案，并根据疼痛情况及时调整。（2B）推荐意见说明：PCIA是术后镇痛的重要方法，通过自控镇痛泵静脉给予镇痛药物以达到个体化、精准的镇痛效果。但术后疼痛存在波动性，如短期疼痛剧烈（如爆发痛或反跳痛）会出现镇痛相对不足，镇痛低谷期用药相对过量可导致不良反应。2016年美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）等机构发布的疼痛管理指南推荐对无阿片类药物耐受的成人患者使用PCIA时建议不设置背景剂量以减少阿片类药物不良反应 ［ 46 ］ 。羟考酮的药代动力学特点更适合无背景剂量PCIA；与有背景剂量相比，无背景剂量方案不影响总体镇痛效果，且可减少约20%阿片类药物用量 ［ 42 ］ 。但无背景剂量需设置高自控剂量、短锁定时间及较高极量以提供充分镇痛。推荐无阿片类药物耐受的成人患者设定自控剂量 1~2 mg或0.015~0.050 mg/kg ［ 47-50 ］ 、锁定时间5~15 min、极限量10 mg/h，根据患者情况及手术类型调整设置；复合局部麻醉或其他静脉镇痛药物时需适当减量 ［ 44 , 45 ］ ，如达到极量而镇痛效果不佳时应呼叫APS团队介入。无背景剂量PCIA也存在缺点：对运动痛预防效果不足且需患者高度配合 ［ 51 ］ 。还需注意“睡眠疼痛打搅”现象，即指自控给药能显著缓解疼痛，但因药效减退致疼痛评分升高而中断患者睡眠。有研究使用PCIA从高背景剂量、低自控剂量开始，根据效果和使用时间递减背景剂量及递增自控剂量的方案可改善运动痛及睡眠疼痛打搅，累计药量介于无/传统背景剂量方案之间 ［ 51 , 52 ］ 。但该方案需APS团队频繁介入，因此应结合医疗机构镇痛服务水平评估其实用性。问题5：羟考酮相较于其他强效阿片类药物用于围手术期PCIA的效果如何？推荐意见5：相较于等换算剂量的吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼，羟考酮PCIA累计用药量少、不良反应少、满意度高。（2A）推荐意见说明：术后急性疼痛是患者经历手术创伤后的一系列生理、心理及行为反应，以术后24~72 h最为显著；疼痛可延缓患者康复进程，增加术后并发症发生率及医疗费用；持续性疼痛还可引起中枢神经系统病理性重塑，转变为难以控制的慢性疼痛，严重影响患者生活质量。现代围手术期疼痛管理强调精准多模式、个体化的理念，疼痛管理目标不仅注重镇痛效果、低不良反应发生率，更应转变为加快术后脏器功能康复。静脉注射羟考酮起效时间介于芬太尼/舒芬太尼（1~3 min）、吗啡/氢吗啡酮之间，镇痛持续时间较芬太尼（30~60 min）、舒芬太尼（1~2 h）和吗啡（2~4 h）长，与氢吗啡酮（4~5 h）相似。常用阿片类药相关药代动力学参数见 表2 。胃肠道中的μ受体和κ受体均参与内脏痛调控 ［ 52 ］ ，因此，羟考酮用于胸、腹部手术后的镇痛效果优于单纯μ受体激动剂。多项RCT研究证实内脏痛剧烈的胸、腹腔镜/开放手术后使用羟考酮PCIA镇痛效果更优，或效果相似但按剂量比转化（羟考酮：吗啡：芬太尼：舒芬太尼≈10∶10∶0.1∶0.01 ［ 54 ］ ）后累计用药量少、不良反应少、肠功能恢复快、不增加呼吸抑制发生 ［ 39，55-64］ 。研究证实羟考酮PCIA用于胃癌术后患者镇痛满意率高于氢吗啡酮 ［ 65 ］ ，较氢吗啡酮用于前列腺电切术后48 h内有效按压次数少，膀胱痉挛发生率低，头晕、嗜睡和恶心呕吐发生率低，且能降低外周血浆P物质及5-羟色胺浓度 ［ 66 , 67 ］ 。羟考酮用于非内脏痛手术亦显示出镇痛效果优于等换算剂量的其他阿片类药物，比如与吗啡PCIA相比，羟考酮PCIA用于老年髋部骨折手术后疼痛评分低、不良反应相似 ［ 68 ］ ；相较于舒芬太尼PCIA，羟考酮PCIA用于高龄髋部术后疼痛评分相似，但补救镇痛率低、恶心呕吐少 ［ 69 ］ 。值得注意的是一项荟萃分析（10项研究， n=695）结果显示羟考酮用于腹腔镜手术患者术后早期头晕和嗜睡较吗啡、芬太尼多见 ［ 70 ］ 。一项RCT研究发现经皮肾镜取石术毕前静脉注射0.1 mg/kg羟考酮的恶心发生率高于吗啡 ［ 71 ］ 。一项基于成人的研究对比了0.05、0.1、0.2 mg/kg羟考酮与0.1 mg/kg吗啡，发现静脉注射后30 min内每分通气量分别减少53.3%、74.4%、88.6%和22.6%，分析考虑与吗啡/羟考酮并非等换算剂量（有报道比率为0.65~1.00∶1.00甚至1.5∶1.0）、羟考酮少量代谢产物―羟吗啡酮μ受体结合力更强导致起效更快、呼吸抑制和效力更强有关 ［ 72 ］ 。此外，相较于舒芬太尼，羟考酮PCIA对老年患者认知功能影响小，可降低血浆S-100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶水平而降低术后认知功能障碍发生率 ［ 73 , 74 ］ ；羟考酮的免疫抑制作用、对自然杀伤细胞及CD4 +/CD8 +影响弱于吗啡、芬太尼及氢吗啡酮 ［ 61 ］ ，与舒芬太尼相仿 ［ 75 ］ ；羟考酮抑制血小板过度活化 ［ 76 ］ ，可能对预防肿瘤细胞血行转移有积极意义。问题6：羟考酮用于胸、腹腔手术后镇痛的优势及特点？推荐意见6：羟考酮用于胸、腹腔手术后镇痛优于传统μ受体激动剂。（1A）推荐意见说明：随着腔镜器械和手术技术发展，腔镜和机器人手术广泛开展。微创手术虽体表切口小但体内创伤不容忽视，接受胸、腹腔手术的患者常经历中重度疼痛，尤其是内脏痛。内脏痛产生机制复杂，涉及手术创伤、组织炎症、内脏缺血、中枢和（或）外周敏化等 ［ 77 ］ 。羟考酮κ受体激活特性可抑制内脏传入神经信号传递及脊髓背角谷氨酸能神经元过度兴奋，降低中枢敏化，从而阻断内脏痛信号的放大，对内脏痛产生靶向镇痛作用；有效抑制TNF-α、IL-6等炎性介质释放，阻断神经-免疫交互作用 ［ 32 ， 78 ］ ；通过主动转运进入脑脊液，明显增强脊髓上水平的镇痛效果，对内脏痛与躯体痛的中枢趋同现象具有调控作用，减少痛觉信号错乱 ［ 41 ， 79 ］ 。这些特性尤其适用于涉及内脏牵拉和炎性介质释放的胸、腹腔手术 ［ 15 ， 58 ， 65 ， 70 ， 80 ］ 。一项关于羟考酮用于腹腔镜手术后荟萃分析显示，羟考酮术后24 h内镇痛效果优于其他阿片类药物 ［ 70 ］ 。一项针对腹腔镜胃肠道手术的RCT研究显示，与舒芬太尼相比，羟考酮组患者术后24 h内静息状态内脏痛时间加权平均差异为-0.60（95% CI：-1.16~-0.03， P=0.039），咳嗽时为-0.98（95% CI：-1.66~-0.30， P=0.006），提示基于羟考酮的多模式镇痛能显著降低术后内脏痛 ［ 61 ］ 。与单纯μ受体激动剂相比，羟考酮可减少35%~40%的术后24 h吗啡用量、显著降低躯体痛-内脏痛叠加效应及不良反应 ［ 47 ， 49 ， 81 ］ 。羟考酮如果与NSAID、局部麻醉和递减背景输注方式联合使用，可减少阿片类药物总量及不良反应，降低术后慢性疼痛发生率，加速术后康复 ［ 82 , 83 , 84 , 85 ］ 。问题7：羟考酮用于硬膜外腔镇痛的安全性和效果如何？推荐意见7：羟考酮用于硬膜外腔镇痛效果与等换算剂量吗啡相似，优于静脉给药，且不良反应少。（2B）推荐意见说明：吗啡硬膜外腔应用是分娩镇痛和重大手术的标准、有效的术后镇痛方式之一，然而恶心呕吐、瘙痒、尿潴留高发 ［ 86 , 87 ］ 。阿片类药物在脑脊液和硬膜外腔的生物利用度及药效主要取决于其脂溶性，脂溶性高易累积至富含脂质的组织（如硬膜外脂肪和脊髓白质），与脊髓灰质阿片受体结合少，致脑脊液有效浓度低、作用时间短而镇痛效果弱 ［ 88 , 89 ］ 。羟考酮结构类似于吗啡，具有相似的低脂溶性，与硬膜外腔吗啡的等换算剂量比差异较大（1∶1~10∶1） ［ 90-92 ］ ；激动κ受体可抑制脊髓背角神经元敏化，是弥补硬膜外麻醉中内脏痛及炎性痛的有效方式，尤其适用于需精准调控内脏痛及炎性痛的手术（如剖宫产术、腹部大手术） ［ 92-95 ］ 。与静脉给药相比，羟考酮硬膜外腔给药后24 h内脑脊液峰浓度和药-时曲线下面积增加320倍和120倍 ［ 96 ］ 。Lamminsalo等 ［ 97 ］ 采用五室模型成功预测静脉和硬膜外腔注射羟考酮的药效学-药代动力学模型，清除率为37.4 L/h，中央室分布容积为90.2 L，周边室分布容积为68.9 L，脑脊液中央室分布体积为0.035 L。鉴于羟考酮硬膜外腔给药的药理学特点和理化特性，对比静脉给药，硬膜外腔给药不易蓄积且不良反应少 ［ 98 , 99 ］ 。因药物效应部位浓度无法直接测得，常采用脑脊液药物浓度进行镇痛效果和预期给药量的预测。相同剂量羟考酮静脉与硬膜外腔给药相比，后者约60%进入脑脊液、40%进入体循环，1~4 h脑脊液峰浓度较前者高100倍；因全身吸收率低，相同剂量下两途径不良反应发生率相似 ［ 93 ， 96 ， 98 , 99 ］ 。羟考酮与吗啡硬膜外腔给药（6 mg/d）镇痛效应相似，恶心、呕吐和瘙痒少发 ［ 91 ］ 。羟考酮硬膜外腔给药还可用于分娩镇痛，可有效缓解宫缩痛，对母婴安全性无负面影响 ［ 100 , 101 ］ 。老年人硬膜外腔使用羟考酮可降低罗哌卡因半数有效浓度，并未增加不良反应 ［ 102 ］ 。目前羟考酮硬膜外腔用量尚未统一，建议胸、腹部大手术的初始剂量为2~5 mg或0.05~0.10 mg/kg，中小手术为2~3 mg，连续给药≤6 mg/d；建议对特殊人群据创伤程度、疼痛评分和患者特征个体化调整剂量，并应用多模式镇痛策略。问题8：周围神经阻滞联合静脉使用羟考酮时辅助镇痛效果如何？推荐意见8：羟考酮可用于胸、腹部手术周围神经阻滞时的静脉辅助镇痛（2B），也可用于其他手术周围神经阻滞时的静脉辅助镇痛（2C）。推荐意见说明：胸、腹部手术分离、牵拉内脏等操作刺激可致疼痛信号通过迷走神经和脊神经后根传入脊髓背角神经元 ［ 61 ， 77 ］ ；同时组织创伤释放TNF-α、前列腺素等炎性介质引起外周敏化，降低内脏痛觉阈值 ［ 79 ］ 。周围神经阻滞可直接阻断外周疼痛信号传递 ［ 103 ］ ，羟考酮κ受体激动特性可有效调控内脏痛及神经病理性痛，与局部麻醉药钠通道阻滞作用有效互补，显著增强周围神经阻滞的镇痛效果和时间，适用于胸、腹部及盆腔等涉及内脏牵拉、炎性痛的手术，也能增强颅脑、骨科等手术周围神经阻滞的镇痛效果 ［ 104 -106 ］ 。研究显示，静脉注射羟考酮联合周围神经阻滞较单一周围神经阻滞可减少内脏痛与切口痛的叠加效应，降低术后24 h阿片类药物用量 ［ 105 ］ 。老年人胸腔镜手术使用肋间神经阻滞联合静脉注射羟考酮镇痛，较单用羟考酮显著减轻疼痛和不良反应 ［ 107 ］ 。冠状动脉旁路移植术中行连续椎旁阻滞联合羟考酮PCIA（1 mg/h）效果优于吗啡，明显缩短患者气管拔管时间及ICU滞留时间，恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、嗜睡发生率降低 ［ 104 ］ 。推荐成年患者静脉注射羟考酮辅助镇痛用量不超过0.1 mg/kg，应注意其不良反应呈剂量依赖性，常见的不良反应有恶心/呕吐、瘙痒，建议联合昂丹司琼预防恶心，小剂量纳洛酮缓解瘙痒。羟考酮对κ受体激动作用不抑制呼吸中枢，μ受体激动效应弱致呼吸抑制风险显著低于吗啡，尤其适用于胸、腹部手术及老年患者辅助镇痛 ［ 42 ， 104 ， 106 ］ ，但仍需监测呼吸频率。机械性肠梗阻患者禁用，因可能加重肠道动力障碍 ［ 108 ］ 。建议采用多模式镇痛方案以提升镇痛质量 ［ 109 ］ 。问题9：羟考酮能否用于日间手术？推荐意见9：羟考酮可用于日间手术麻醉诱导，相较于芬太尼和舒芬太尼可改善术后疼痛，但苏醒时间无明显差异（2C）；目前尚无充足证据评估羟考酮用于日间手术麻醉维持、衔接镇痛的效果与安全性（2D）。推荐意见说明：日间手术是指患者入院、手术和出院在一个工作日（24 h）内完成的医疗模式 ［ 110 ］ 。该模式对镇痛提出了更高的要求：有效镇痛，不良反应轻微或无，患者易于耐受，不妨碍患者日常活动或功能锻炼 ［ 111 ］ 。一项大规模前瞻性队列研究结果显示，日间手术患者在麻醉后恢复室中恶心、呕吐发生率为20.7%，而出院后发生率续升至37.1%，阿片类药物是最重要的独立危险因素 ［ 112 ］ 。少阿片类药物策略或换用恶心呕吐发生率低的阿片类药物成为日间手术麻醉与镇痛的优先选择 ［ 113 ］ 。静脉注射羟考酮可有效减轻内脏痛及躯体痛，不良反应轻微 ［ 114 ］ 。相较芬太尼，宫腔镜手术诱导应用羟考酮的患者呛咳发生率更低、术后疼痛评分更低，苏醒期躁动程度更轻，但苏醒时间并未缩短 ［ 115 ］ 。相较于舒芬太尼，保胆取石术和后巩膜加固术麻醉诱导应用羟考酮，患者术后疼痛评分更低、镇痛补救次数更少 ［ 5 ， 116 ］ 。静脉注射羟考酮联合右美托咪定用于老年患者下肢动脉闭塞术的麻醉监测管理，能有效控制疼痛，提高患者舒适度，维持术中循环稳定，减少术中呼吸抑制及术后恶心呕吐发生 ［ 117 ］ 。序贯法研究羟考酮用于中青年男性患者内镜下输尿管支架取出术的半数有效剂量为0.121 mg/kg ［ 118 ］ 。相较于芬太尼，妇科腹腔镜日间手术患者静脉注射羟考酮衔接镇痛可有效降低术后疼痛评分，减少补救镇痛，缩短肛门排气时间，降低术后恶心呕吐发生率 ［ 119 ］ 。目前纳入分析的文献推荐羟考酮用于日间手术麻醉诱导的剂量多为5 mg或0.1 mg/kg ［ 115 , 116 ］ ；尚无充足证据评估羟考酮用于日间手术麻醉维持、衔接镇痛的效果与安全性。问题10：羟考酮用于无痛诊疗的优势如何？推荐意见10：无痛诊疗中，相较于其他阿片类药物，静脉注射羟考酮的术中体动、呼吸抑制发生率更低，静脉麻醉药物用量更少，苏醒时间更短。（2C）推荐意见说明：无痛诊疗的范畴包括无痛胃肠镜、宫腔镜、膀胱镜和气管镜诊疗、无痛人工流产术及胆管造影术等。良好的镇痛是完成无痛诊疗的基本要求，能降低患者疼痛相关应激反应及心血管等并发症风险，缩短恢复时间，改善患者就医体验 ［ 120-122 ］ 。不完善的镇静镇痛常导致患者出现不自主体动、呛咳等反应，致诊疗操作中断甚至无法完成 ［ 123 , 124 ］ 。目前无痛诊疗常用阿片类药物和NSAID镇痛，前者能提供可靠镇痛，且起效迅速，理论上更适合需快速镇痛的诊疗操作 ［ 125 , 126 ］ ；且镇痛效果与剂量相关，无封顶效应，适合疼痛耐受程度不同患者的个体化镇痛 ［ 127 ］ ；具有一定的镇静作用，可舒缓患者的紧张焦虑 ［ 128 ］ 。羟考酮相较于芬太尼，体动及呼吸抑制发生率更低、镇静药物用量更少、苏醒时间更短 ［ 129 , 130 ］ ；相较于舒芬太尼，体动及呼吸抑制发生率更低，但对镇静药物用量及苏醒时间无影响 ［ 131 , 132 ］ 。内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张，应用0.125 mg/kg羟考酮镇痛效果好，内镜医师及患者满意度更高，不良反应更少 ［ 133 ］ 。相较于芬太尼，内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中应用0.1 mg/kg羟考酮低氧血症发生率更低 ［ 134 ］ ；无痛人流中应用0.08 mg/kg羟考酮镇痛效果更好，低氧血症发生率更低 ［ 135 ］ 。相较于舒芬太尼，无痛胃镜中应用0.05 mg/kg羟考酮的呛咳发生率更低，患者留院时间更短 ［ 136 ］ ；内镜下硬化剂注射治疗食道静脉曲张应用0.1 mg/kg羟考酮低氧血症发生率更低 ［ 137 ］ 。目前纳入分析的文献推荐辅助镇静药物时羟考酮的使用剂量：无痛人流、无痛胃肠镜为0.05~0.10 mg/kg ［ 138-141 ］ ，ERCP为0.08~0.12 mg/kg ［ 142 ］ ，无痛气管镜、宫腔镜、食管静脉曲张治疗为0.1 mg/kg ［ 143-145 ］ 。因纳入文献异质性较高，证据不充分，专家组暂未推荐羟考酮用于无痛诊疗的适宜剂量。问题11：羟考酮用于ICU患者的安全性及镇痛效果如何？推荐意见11：羟考酮可用于ICU患者镇痛，与舒芬太尼相比恶心呕吐发生率更低，但机械通气时间无明显差异。（2D）推荐意见说明：ICU患者普遍存在疼痛 ［ 146 ］ ，其疼痛来源复杂，包括原发疾病、手术躯体痛、内脏痛及炎性痛，翻身、吸痰、留置导管和引流管、护理操作等引发的疼痛 ［ 147 ］ ，物理损伤和精神心理因素也会促进患者慢性疼痛发生 ［ 148 ］ 。因此，国内外重症医学领域的指南和共识均强调了镇痛的重要性，镇痛已成为ICU的常规治疗 ［ 149 ］ ，阿片类药物是ICU患者镇痛的基本药物 ［ 146 , 147 ， 150 ］ 。连续泵注羟考酮与舒芬太尼相比，机械通气时间无明显差异，但恶心和呕吐发生率更低 ［ 151 , 152 ］ 。胸腔镜肺癌根治术后入ICU的老年患者连续泵注0.03 mg/（kg·h）羟考酮，对比0.03 μg/（kg·h）舒芬太尼，患者疼痛评分更低，但致平均动脉压下降 ［ 151 ］ 。对非体外循环冠状动脉旁路移植术的研究发现，羟考酮组较舒芬太尼组患者术后48 h静息镇痛良好率无差异，但运动镇痛良好率提高，拔管后即刻收缩压、舒张压和心率波动较大 ［ 152 , 153 ］ 。比较静脉连续输注羟考酮与吗啡或舒芬太尼的两项RCT结果均显示，羟考酮组呼吸抑制发生率更低 ［ 104 ， 151 ］ 。一项针对中重度呼吸窘迫综合征患者的研究表明，连续泵注羟考酮与瑞芬太尼相比，急性胃肠损伤的发生率无明显差异，但羟考酮组胃肠损伤的程度更轻微 ［ 154 ］ 。对比吗啡和芬太尼，连续静脉输注羟考酮可缩短患者ICU滞留时间 ［ 104 ， 155 ］ ，但与舒芬太尼和瑞芬太尼相比滞留时间相似 ［ 152 ， 154 ］ 。除作为ICU患者镇痛药物外，羟考酮还可用于纤维支气管镜检查及抢救气管插管时的应激控制 ［ 156-158 ］ 。该领域还需更多高质量RCT评估和验证。问题12：羟考酮用于癌痛患者的镇痛效果如何？推荐意见12：羟考酮静脉或PCIA给药可用于控制癌痛患者难治性癌痛和癌性爆发痛，但与吗啡相比，镇痛效果无明显差异。（2B）推荐意见说明：中重度癌痛普遍见于晚期癌症患者，对患者生存质量构成了严重影响 ［ 159 ］ 。癌痛不仅干扰了肿瘤患者的规范化治疗，也是间接导致病情进展、影响生存质量的因素之一 ［ 160 , 161 ］ 。随着癌症发病率增长和患癌群体年轻化，癌痛的控制和治疗应受到重视 ［ 162 ］ 。阿片类药物是癌痛治疗的主要药物，超过50%的癌症患者在治疗过程中接受强效阿片类药物治疗 ［ 163 ］ 。根据WHO“癌痛三阶梯镇痛原则”，可使用羟考酮静脉注射、静脉持续输注、PCIA、皮下推注及皮下输注方式，其疗效显著，已是目前治疗癌性疼痛的一线阿片类药物 ［ 164-166 ］ 。静脉输注羟考酮和吗啡的癌痛患者给药后48 h的疼痛评分无明显差异，但与静脉注射吗啡相比，羟考酮组患者补救镇痛率更低，生活质量改善程度更高，不良反应发生率降低 ［ 167 , 168 ］ 。与静脉注射美沙酮相比，晚期癌症患者静脉注射羟考酮疼痛缓解有效率更高，便秘、眩晕、嗜睡、恶心呕吐等不良反应发生率更低 ［ 169 ］ 。重度癌痛患者使用羟考酮静脉滴定，可快速缓解症状，且未出现严重的阿片类药物相关不良反应 ［ 170 ］ 。难治性癌痛是指肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受 ［ 171 ］ 。对于难治性癌痛患者，推荐包括羟考酮在内的强阿片类药物通过PCIA予以滴定和维持治疗 ［ 172 ］ 。癌性爆发痛指在阿片类药物治疗疼痛稳定基础上出现的短暂性疼痛加重，作为难治性癌痛的一种，发生率可达33%~95% ［ 173 ］ 。两项开放性研究显示：羟考酮静脉或皮下注射不仅对基线疼痛有效，且对爆发痛也有效，在改善癌痛患者生活质量方面起着关键作用 ［ 174 ］ 。问题13：羟考酮用于老年患者的安全性及镇痛效果如何？推荐意见13：静脉注射羟考酮用于老年患者衔接镇痛时，与芬太尼相比可缩短术后拔管时间、降低术后疼痛评分；羟考酮用于老年患者PCIA时，与舒芬太尼和吗啡相比可降低术后疼痛评分及恶心呕吐发生率。（2C）推荐意见说明：当前我国接受外科手术的患者中，≥65岁患者比例为25%~33% ［ 175 ］ 。老年患者术后疼痛控制不佳会增加心脑血管不良事件发生率、加重围手术期认知功能障碍、影响老年患者功能锻炼而影响康复进程。老年患者围手术期疼痛管理较为复杂，需综合考虑合并疾病与用药史、年龄相关生理学及药理学变化、疼痛敏感差异大等问题 ［ 176 ］ 。目前阿片类药物仍是老年患者手术麻醉与镇痛的基础用药 ［ 176 , 177 ］ 。《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》 ［ 109 ］ 指出，阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用羟考酮等κ受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，在满足围手术期有效控制疼痛应激的前提下达到阿片类药物用量的最小化，并推荐羟考酮PCIA ［ 109 ］ 。羟考酮用于麻醉诱导相较舒芬太尼的血流动力学变化相似 ［ 178 ］ ，用于衔接镇痛相较于芬太尼可显著缩短术后拔管时间、降低术后2 h疼痛评分 ［ 179 ］ ，但对苏醒时间、术后镇静评分、术后恶心呕吐无影响 ［ 179 , 180 ］ 。羟考酮PCIA相较于舒芬太尼、吗啡的术后6及48 h疼痛评分更低、恶心呕吐发生更少、PCIA有效按压次数更少 ［ 69 ， 181-183 ］ 。相较于芬太尼，腹腔镜结直肠手术老年患者衔接镇痛使用羟考酮可有效缩短自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间 ［ 180 ， 184 ］ 。相较于舒芬太尼，胸腔镜肺手术使用羟考酮PCIA的术后疼痛评分及不良反应发生率更低 ［ 185 ］ 。推荐羟考酮用于老年患者麻醉诱导时剂量为0.2~0.4 mg/kg ［ 186 , 187 ］ ，用于衔接镇痛时剂量为0.05~0.10 mg/kg ［ 180 ， 188 ］ ，用于PCIA剂量为每48小时0.2~1.0 mg/kg ［ 181 ， 183 ］ 。需要注意的是，老年患者应个体化用药、最低起始剂量滴定、高度关注药物相关不良反应，推荐滴定式给药可降低40%~50%用量 ［ 109 ］ 。问题14：羟考酮用于儿童患者的安全性如何？推荐意见14：相较于芬太尼、舒芬太尼，羟考酮用于儿童麻醉诱导时呛咳反应和苏醒期躁动的发生率更低。（2C）推荐意见说明：阿片类药物在儿童应用中一直备受关注，部分药物缺乏儿童适应证，无麻醉通用方案或足够的循证医学证据，加上儿童发育不成熟、阿片类药物反应个体差异较大，都是影响儿童安全用药的重要因素 ［ 189 ］ 。目前，羟考酮口服制剂已被美国食品药品监督管理局批准用于≥11岁儿童以控制急性疼痛 ［ 190 ］ ，但羟考酮注射液用于儿童的研究循证依据不足。研究显示，6个月以上儿童羟考酮的药代动力学与成年人无差异，可根据体重计算给药剂量 ［ 191 ］ ；而<6个月婴儿的羟考酮的药代动力学存在较大个体差异 ［ 192 ］ 。建议新生儿、婴儿和儿童给予小剂量羟考酮，以出生后170 d至7.8岁的儿童预计血浆浓度25 μg/L为目标，新生儿预估剂量为70 μg/kg，学龄前儿童预估剂量120 μg/kg，青少年预估剂量为100 μg/kg。静脉注射羟考酮（0.1~0.2 mg/kg）行麻醉诱导相较舒芬太尼呛咳及苏醒期躁动发生率更低 ［ 193 , 194 ］ 。静脉注射羟考酮用于儿童无痛胃肠镜检查麻醉效果良好，且呼吸抑制、恶心呕吐减少 ［ 195 , 196 ］ 。羟考酮用于扁桃体切除术全身麻醉诱导，不仅能改善插管时的血流动力学波动，还能减少术后恶心呕吐发生 ［ 197 ］ 。相较于芬太尼，羟考酮用于ERCP的麻醉诱导和维持，术后疼痛评分更低，术后呕吐发生率也更低 ［ 198 ］ ；用于衔接镇痛可缓解术后疼痛、预防苏醒期躁动发生 ［ 199 , 200 ］ 。目前羟考酮也被推荐用于儿童多模式镇痛 ［ 201 , 202 ］ 。推荐羟考酮剂量：无痛胃肠镜检查时为0.05~0.10 mg/kg ［ 195 , 196 ， 203 ］ ，扁桃体切除术时为0.1 mg/kg ［ 197 ］ ，儿童疝囊高位结扎术时为0.2 mg/kg ［ 193 ］ ；儿童斜视矫正术衔接镇痛剂量为0.075 mg/kg ［ 200 ］ ，其他择期手术剂量为0.1 mg/kg ［ 199 ］ 。目前尚无足够证据推荐羟考酮用于儿童患者的合适剂量。问题15：羟考酮用于产科手术的安全性及镇痛效果如何？推荐意见15：羟考酮用于产科手术后PCIA，相较于舒芬太尼可显著降低术后疼痛评分，减少术后恶心呕吐和头晕发生率；相较于吗啡可显著降低术后宫缩痛，减少术后阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐和瘙痒发生率。（2B）推荐意见说明：剖宫产术常伴有术后中重度疼痛，且使用催产素促进产后子宫复旧常引起严重宫缩痛 ［ 204 ］ 。疼痛管理是产科术后管理的核心环节之一，应避免疼痛影响产后康复进程及母乳喂养质量。宫缩痛涉及内脏痛机制，传统NSAID止痛效果有限，需依赖阿片类药物行有效控制。舒芬太尼、吗啡最常用于剖宫产术后PCIA，导致恶心呕吐、头晕等不良反应高发 ［ 205 ］ 。目前羟考酮已逐渐应用于产科领域 ［ 206 , 207 ］ ，其κ受体效应可有效缓解产妇宫缩痛 ［ 208-210 ］ ，μ受体亲和力弱于舒芬太尼可减轻恶心呕吐 ［ 211 ］ 。羟考酮用于产后PCIA，相较于舒芬太尼可降低术后切口痛和宫缩痛评分，降低术后头晕及恶心呕吐发生率，但在减少泵有效按压次数和缓解瘙痒方面并无优势 ［ 212-214 ］ ；相较于吗啡，可降低术后宫缩痛评分、泵有效按压次数、瘙痒及恶心呕吐发生率，但在缓解术后切口痛和头晕方面无优势 ［ 215 ］ 。美国妇产科医师学会2021年发表的产后阶梯式镇痛共识指出 ［ 216 ］ ，羟考酮可作为NSAID、对乙酰氨基酚镇痛不足时阶梯治疗的优选方案，推荐羟考酮分剂量给药策略，即将预计剂量先减半，重新评估患者疼痛后再给予剩余剂量，可减少阿片类药物使用量和不良反应，且不增加剖宫产术后疼痛。研究表明，剖宫产术毕静脉注射羟考酮0.1 mg/kg联合罗哌卡因切口浸润的多模式镇痛对产妇切口痛和宫缩痛镇痛效果良好 ［ 217-219 ］ 。多项RCT研究显示，使用羟考酮（0.4~1.0 mg/kg）PCIA可有效控制术后疼痛程度，降低恶心呕吐等不良反应，提高产妇满意度 ［ 206 ， 212 ， 220 ］ 。此外，羟考酮PCIA与腰方肌阻滞等措施联合使用可改善产妇围手术期体验 ［ 207 ］ 。三、总结与展望羟考酮虽为临床常用阿片类镇痛药，但其药理机制及临床潜力尚未完全阐明。临床应用中应关注其成瘾风险，严格按照适应证使用，并遵守禁忌证与用药规范。尤其对于老年、肝肾功能不全等药物代谢改变的患者，应以最低起始剂量滴定，严密监测呼吸功能，以优化疗效与安全性平衡。羟考酮用于疼痛管理涉及领域广泛，本共识基于现有临床证据和实践经验，仅针对临床决策产生影响的重要问题形成了15条推荐意见。部分临床问题缺乏高质量证据或研究的异质性较高，存在一定的局限性。未来仍需更多高质量的临床研究探寻羟考酮使用的最优疼痛管理方案以加速患者康复。本共识制订工作组也将根据新的证据进行共识更新，推动羟考酮的临床实践向更科学、更规范的方向发展。本共识制订专家名单牵头专家：俞卫锋（温州医科大学附属第一医院麻醉科）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；杨建军（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）共识执笔专家：李军（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）；刁玉刚（北部战区总医院麻醉科）共识专家组（按姓氏汉语拼音排序）：陈世彪（南昌大学第一附属医院麻醉科）；陈向东（华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科）；刁玉刚（北部战区总医院麻醉科）；董海龙（空军军医大学第一附属医院麻醉科）；樊碧发（中日友好医院疼痛科）；冯艺（北京大学人民医院麻醉科）；郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）；嵇富海（苏州大学附属第一医院麻醉科）；纪木火（南京医科大学第二附属医院麻醉科）；解雅英（内蒙古医科大学附属医院疼痛科）；金毅（东部战区总医院疼痛科）；李军（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）；李龙云（吉林大学中日联谊医院麻醉科）；林献忠（福建医科大学附属第一医院麻醉科）；刘存明（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）；刘克玄（南方医科大学南方医院麻醉科）；米卫东（解放军总医院第一医学中心麻醉科）；欧阳文（中南大学湘雅三医院麻醉科）；田首元（山西省人民医院麻醉科）；王锷（中南大学湘雅医院麻醉科）；王海英（遵义医科大学附属医院麻醉科）；王胜（中国科学技术大学附属第一医院麻醉科）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；王晓斌（西南医科大学附属医院麻醉科）；王秀丽（河北医科大学第三医院麻醉科）；王英伟（复旦大学附属华山医院麻醉科）；徐桂萍（新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科）；杨建军（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）；余剑波（天津市南开医院麻醉科）；俞卫锋（温州医科大学附属第一医院麻醉科）；张兰（首都医科大学宣武医院药学部）；钟明康（复旦大学附属华山医院药剂科）；朱涛（四川大学华西医院麻醉科）共识秘书组（按姓氏汉语拼音排序）：李会娟（郑州大学第一附属医院麻醉科）；张少琼（北部战区总医院麻醉科）；张悦（郑州大学第一附属医院麻醉科）；赵颖莹（郑州大学第一附属医院麻醉科）；周盈丰（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）共识证据组（按姓氏汉语拼音排序）：高慧晴（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）；郭晓光（郑州大学第一附属医院麻醉科）；回宇峰（北部战区总医院麻醉科）；金绍武（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）；孙合亮（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）；武翔（北部战区总医院麻醉科）；薛琼（郑州大学第一附属医院麻醉科）；阴俊（北部战区总医院麻醉科）；尹鲲鹏（北部战区总医院麻醉科）；张梦（北部战区总医院麻醉科）；张少琼（北部战区总医院麻醉科）；张原阁（北部战区总医院麻醉科）；张悦（郑州大学第一附属医院麻醉科）；赵颖莹（郑州大学第一附属医院麻醉科）；郑仁基（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）；周盈丰（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科）利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突参考文献（下滑查看）：[1]Brouwers 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