Ropivacaine Hydrochloride

本文发表于 BMJ 旗下《Practical Neurology》，聚焦临床容易被忽视的治疗剂量下药物诱发的癫痫发作，区分真正药物相关发作与巧合性抽搐，系统梳理发病分子机制、高危药物与高危人群，给出诊断思路和处置原则。文章指出药物相关发作占新发癫痫发作 6%、新发癫痫持续状态 5‑9%，发病机制主要分为突触神经递质 / 离子通道功能急性扰乱、直接神经元毒性两大类；从患者个体因素（脑结构损伤、肝肾异常、遗传易感）与药物因素（血脑屏障穿透性、剂量、多药联用、相互作用）归纳完整危险因素清单，划分高、中、低风险药物层级，涵盖抗生素、精神类药物、化疗免疫抑制剂、镇痛药物等。同时重点解析特殊临床难点：抗癫痫药本身也可加重特定综合征的发作，抗抑郁、抗精神病药实际风险需区分循证证据，不能仅凭个案报告放大风险。诊断无特异性生物标志物，强调用药时序、毒物筛查、代谢检测、影像的综合评估；急性期优先苯二氮䓬类，及时停用致病药物、纠正代谢紊乱，异烟肼中毒尽早给予维生素 B6；明确药物相关发作属于急性症状性发作，多数无需长期抗癫痫维持治疗。全文理清临床诸多认知误区，对急诊、神经内科、精神科、肿瘤科甄别药物诱因、规避药源性抽搐风险具备实用参考价值。本文由我们神经内科杨叶医生翻译并分享。 ! 摘要 癫痫发作可能是药物的副作用，是急性期及长期诊疗中常见的临床问题，会损害患者生活质量、增加医疗成本，还可能影响远期死亡风险与疾病负担。本文探讨药物相关性癫痫发作的药理学及病理生理机制（药物相关性癫痫发作定义为治疗剂量下出现的癫痫发作），重点阐述具有直接诱发癫痫发作机制依据的药物；同时分析高危药物、高危人群，并介绍对应的诊断方法与处置策略。 ! 引言 癫痫发作是多种治疗剂量药物的不良反应，可见于急诊、重症监护、门诊及社区等各类临床场景。癫痫发作会降低患者生活质量、增加医疗相关支出，还可能影响远期死亡风险与疾病负担。目前针对药物相关性癫痫发作的流行病学研究较少，但一般人群资料显示，其占首次癫痫发作的6%、新发癫痫持续状态病例的比例最高达9%，占所有癫痫持续状态病例的5%。 尽管已有大量药物被报道与癫痫发作相关，但证实二者存在因果关联的科学证据往往并不充分，尤其是采用布拉福德·希尔因果推断标准进行评估时。该标准除时间关联性外，还要求具备基于药物药理活性的生物学合理性、关联的一致性与特异性。人群中任何人在特定条件下都可能发生癫痫发作，全球终生发生癫痫发作的风险估计为8%～10%。因此，明确药物诱发癫痫发作的机制与生物学依据，是区分药物相关性癫痫发作与偶发性癫痫发作的关键；同时癫痫发作需发生于按治疗剂量用药期间，而非药物过量中毒状态。药物过量引发的癫痫发作，并不一定意味着该药在治疗剂量下也会增加癫痫发作风险，许多药物仅在达到较高毒性剂量时才可能诱发癫痫发作。 从临床角度，必须区分两类人群：无既往癫痫病史者出现的单纯药物相关性癫痫发作，以及已确诊癫痫患者的发作控制恶化。对于癫痫患者，很难完全厘清药物相对于其他因素的作用程度，影响因素包括特定癫痫综合征类型、既往癫痫发作控制水平、与其他药物（含抗癫痫药物）的相互作用，以及合并基础疾病—部分基础疾病本身也会降低癫痫发作阈值，而该药物正是用于治疗这类疾病。 现有关于药物相关性癫痫发作的研究数据大多来源于无癫痫病史、未接受稳定抗癫痫治疗的人群，对癫痫患者的参考价值有限。对于长期服用抗癫痫药，癫痫发作已得到稳定控制的癫痫患者，使用特定药物或药物类别是否会升高发作控制恶化风险、风险程度如何，目前相关证据较为匮乏。 尽管上述临床场景复杂多样，但各类药物相关性癫痫发作往往存在相似的作用机制或作用特征。因此，厘清其生物学机制与危险因素，对癫痫发作的预防、早期诊断及有效治疗至关重要，此外，这些认识对于新化合物的风险评估及药物研发同样具有重要意义（表1）。  表1 药物相关性癫痫发作的危险因素 患者相关因素 药物相关因素 年龄 肝、肾功能 遗传易感性（例如：癫痫家族史或基因突变） 生物学易感性（例如：脑结构性损伤） 血脑屏障穿透能力 作用于脑受体/蛋白的靶点及脱靶药理活性 剂量（大剂量） 使用情况（长期暴露） 给药途径 脂溶性 多重用药 药物相互作用 病理生理与作用机制 药物相关性癫痫发作涉及的分子机制主要分为两类：一类是突触神经传递或离子通道功能的急性破坏；另一类为非脑内受体介导机制，即药物对神经元及细胞组分产生直接毒性。直接神经元毒性常发生于代谢衰竭、电解质紊乱、药物代谢异常以及药物撤药反应的背景下。 区分上述两类机制的相对作用往往较为困难，但癫痫发作的起病时间有时可为临床判断提供线索。例如，由突触神经传递或离子通道功能急性紊乱所致的药物相关性癫痫发作，通常出现较早，多发生于药物浓度最高时。与之相反，神经毒性介导的药物相关性癫痫发作起病可延迟，且更难以预测，个体间差异及合并的躯体疾病均会对其产生影响。此外，直接神经元毒性诱发的癫痫发作，往往伴随更为广泛的全身及代谢紊乱。 突触神经传递功能紊乱 抑制性γ-氨基丁酸（GABA）功能不足，或兴奋性谷氨酸能突触神经传递亢进，是经典的分子致病机制。 在GABA能神经传递抑制方面，损伤可发生于GABA-A受体复合物的不同位点。作用于苯二氮䓬结合位点、抑制GABA-A受体的药物包括氟马西尼以及β-内酰胺类抗生素（如青霉素G、头孢菌素、碳青霉烯类）（表2）。异烟肼通过抑制磷酸吡哆醛而阻碍GABA合成，磷酸吡哆醛是谷氨酸脱羧酶发挥酶活性所必需的辅酶；异烟肼诱发癫痫发作大多见于药物中毒浓度，而非治疗剂量。 表2 药物相关性癫痫发作的风险分层 高风险 麻醉/镇痛类 阿片类（哌替啶） 抗生素 青霉素 抗精神病药 氯氮平 中风险 抗生素 头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、异烟肼（毒性相关） 抗抑郁药 氯米帕明、安非他酮（速释剂型） 抗肿瘤药 顺铂、奥沙利铂、白消安、5-氟尿嘧啶 免疫抑制剂 甲氨蝶呤、环孢素 其他药物 曲马多、茶碱（毒性相关）、巴氯芬 精神活性物质 可卡因、甲基苯丙胺、亚甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA)、合成大麻素、酒精 低风险 局部麻醉药 利多卡因 非甾体抗炎药 布洛芬、吡唑啉类 GABA-B受体位于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸能突触的突触前膜，GABA-B受体拮抗剂可通过增强兴奋性神经传递诱发癫痫发作（图1）。 图1：部分药物对突触神经传递的干扰（改编自文献45）。GABA：γ-氨基丁酸；GluR：谷氨酸受体；NMDA：N-甲基-D-天冬氨酸 氟喹诺酮类药物是该机制的典型代表。巴氯芬则为GABA-B受体激动剂；巴氯芬相关癫痫发作多见于存在脑结构性损伤的患者，且多发生于撤药阶段，但一项系统综述并不支持：已稳定服用抗发作药物的癫痫患儿使用巴氯芬后发作风险升高。 另一种分子机制为突触间隙内GABA能神经传递减少，该效应由合成阿片类药物介导，哌替啶为代表性药物。 大量药物可增强NMDA谷氨酸能神经传递。氯氮平可促进胶质细胞释放D-丝氨酸（NMDA受体的共激动剂）。多种阿片类代谢产物，例如吗啡-3-葡萄糖醛酸苷，可间接激活NMDA受体，从而可能诱发癫痫发作。 部分药物可同时作用于GABA与谷氨酸两条通路。例如长期饮酒，会同时上调NMDA受体表达、下调GABA-A受体表达。 电压门控离子通道改变所致神经元过度兴奋，主要涉及钾通道与钠通道的调节。经典例子包括用于多发性硬化的4-氨基吡啶（钾通道阻滞剂），以及局麻药利多卡因（钠通道阻滞剂）。但利多卡因及其同类药物（布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因）的促惊厥作用机制更为复杂，还涉及与NMDA受体的相互作用（表2）。但也有文献指出利多卡因具备抗癫痫发作作用，且该药用于超难治性癫痫持续状态已有临床应用。这再次说明：部分药物产生的效应及其对神经环路的调节作用，可能并不仅仅停留在分子层面，对癫痫患者的脑网络产生不同影响。 神经毒性作用 神经毒性常由急性血管收缩及继发脑水肿介导，可伴或不伴高氨血症相关的代谢性因素。 该类机制中，多种抗肿瘤治疗药物可通过神经元损伤诱发癫痫发作，大剂量给药，或是患者合并肝肾功能障碍、药物清除能力下降时风险尤为突出。 化疗相关癫痫发作可单独出现，也可合并可逆性后部脑病综合征（PRES）。顺铂是最为人熟知的与癫痫发作相关的抗肿瘤药物，癫痫发作可由药物对神经元的直接毒性所致，也可继发于可逆性后部脑病综合征。同样，用于结肠癌治疗的奥沙利铂，以及环孢素、鞘内注射甲氨蝶呤等免疫抑制剂、α-干扰素、白消安、5-氟尿嘧啶均有诱发癫痫发作的报道。 α-干扰素致癫痫发作发生率为1%～4%，主要机制同样与血管源性脑水肿有关。白消安可诱发癫痫发作并伴随脑电图（EEG）异常；5-氟尿嘧啶相关癫痫发作则多继发于高氨血症与乳酸酸中毒。 非甾体抗炎药虽仅少见引起癫痫发作，其中丙酸类（布洛芬）、吡唑酮类（保泰松）、乙酸类（双氯芬酸、吲哚美辛）、邻氨基苯甲酸类（甲芬那酸、甲氯芬那酸），也可通过神经毒性机制诱发癫痫发作。 临床要点 抗生素类药物 尽管已有许多抗生素用药后发生癫痫发作的病例报道，且普遍认为癫痫发作可能是部分抗生素的不良反应，但必须承认：支持二者强关联的证据等级仍较低，多来源于低质量研究（Ⅲ-Ⅳ级证据）。但现有报道提示：未取代青霉素、第四代头孢菌素、亚胺培南、环丙沙星会升高发作风险，尤其见于同时存在肾功能不全、脑损伤、原有癫痫控制不佳的患者。 对于癫痫患者，要确定癫痫发作确实由抗生素所致则更为困难。一方面多数抗生素可与抗发作药物发生药代动力学相互作用；另一方面感染性疾病本身可产生促惊厥性细胞因子，降低癫痫发作阈值。上述所有临床场景下，均需要密切监测所用抗发作药物的血药浓度。启用、调整或停用抗生素时，需结合患者基础疾病，个体化权衡获益与风险。 精神类药物 精神类药物既往被认为会升高癫痫发作风险。但该观点主要来源于病例报告、个案观察，以及相对陈旧的观念，即认为癫痫发作属于该类药物的类别效应。关于抗抑郁药：一项纳入超过75000名受试者、分析1985‑2004年Ⅱ-Ⅲ期临床试验癫痫发作发生率的研究显示，除氯米帕明在日剂量＞150 mg时发作风险升高4倍之外，其余药物癫痫发作发生率与安慰剂无差异。安非他酮，尤其是速释制剂，也显示癫痫发作风险略有升高。与之相反，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的癫痫发作发生率甚至低于安慰剂组，提示SSRIs与作为药物不良反应的癫痫发作并无关联。 目前已明确：抑郁症本身就是癫痫发作的独立危险因素，背后涉及多种尚未完全阐明的生物学机制。这即为癫痫与抑郁症之间的双向关联。当面对初看相互矛盾的研究结果时，该点尤为关键。事实上，如果抑郁症本身即为癫痫发作危险因素，解读相关研究时就必须考虑大量与抑郁症相关的潜在偏倚与混杂因素。例如，病情较重的抑郁症患者更需要接受抗抑郁药物治疗，或是需要更高给药剂量，而这类人群本身癫痫发作风险也更高。 该领域仍有待更多研究，但已有较充分资料表明癫痫患者对抗抑郁药具有良好耐受性；国际抗癫痫联盟（ILAE）发布的临床实践建议也提供了令人安心的证据：对于合并抑郁症的癫痫患者，临床确有指征时可选用抗抑郁药，SSRIs安全性表现良好。 精神兴奋剂方面：瑞典一项纳入21000余名癫痫患儿的研究显示，哌甲酯并不会升高癫痫发作风险；国际抗癫痫联盟的系统综述同样支持：癫痫合并注意缺陷多动障碍的患者，临床需要时可使用哌甲酯。托莫西汀相关数据仍然有限，相关安全性结果不如哌甲酯令人安心。 抗精神病药物：既往认为氯氮平会升高癫痫发作风险，风险呈剂量依赖性、与剂量滴定速度相关。一项纳入5万余名受试者的第二代抗精神病药安慰剂对照荟萃分析显示，成人与儿童人群癫痫发作风险并未上升；仅观察到老年人及痴呆患者风险有微弱升高趋势，但未达到统计学显著性。 认知增强药物（如乙酰胆碱酯酶抑制剂）相关数据尚有限。但一项全国性嵌套病例-对照研究，纳入13000余名受试者，未发现短期内癫痫发作风险升高；不过与美金刚相比，多奈哌齐治疗1年后癫痫发作风险轻度上升。该现象可能反映神经退行性疾病本身进展，使癫痫易感性增加，但也不能完全排除药物长期作用带来的影响。 抗癫痫药物 抗癫痫药物本身也可加重癫痫发作，由特定药物的作用机制介导。该现象往往具有可预测性与特异性，多见于特定癫痫综合征（表3）。 表3 抗癫痫药物相关的癫痫发作加重 药物 发作类型 综合征 苯二氮䓬类 强直发作/强直性癫痫持续状态 LGS（伦诺克斯‑加斯托综合征） 卡马西平 奥卡西平 苯妥英 拉莫三嗪 肌阵挛发作 JME（青少年肌阵挛癫痫）DS（Dravet综合征） 肌阵挛性癫痫 卡马西平 奥卡西平 苯妥英 失神发作 CAE（儿童失神癫痫） JAE（青少年失神癫痫） JME（青少年肌阵挛癫痫） DS（Dravet综合征） LGS（伦诺克斯‑加斯托综合征） 氨己烯酸 肌阵挛发作 JME（青少年肌阵挛癫痫） 肌阵挛性癫痫 噻加宾 失神发作（持续状态） 局灶性发作（持续状态） 全面性癫痫 局灶性癫痫 卡马西平、苯妥英钠及其他钠通道阻滞剂，可加重全面性癫痫中的失神发作与肌阵挛发作，青少年肌阵挛癫痫尤为突出，肌阵挛加重的患者比例可达68%。值得注意，其他作用机制的抗发作药物，如氨己烯酸、加巴喷丁，同样可诱发肌阵挛发作。 在Dravet综合征中，已有报道钠通道阻滞剂（如拉莫三嗪、卡马西平）可加重发作，尤其是惊厥性发作；但新型钠通道阻滞剂如西诺氨酯（cenobamate）则显示出治疗有效。既往临床经验中，癫痫专科医师熟知：苯二氮䓬类药物可诱发伦诺克斯-加斯托综合征（Lennox-Gastaut综合征）患者出现强直性癫痫持续状态；噻加宾可在局灶性癫痫及全面性癫痫患者中诱发非惊厥性癫痫持续状态。 诊断与处理 从发作症状学来看，药物相关性癫痫发作可为局灶性或全面性，但以惊厥性发作更为多见。诊断依靠详细病史采集，重点为用药史、物质滥用史以及症状或癫痫发作的时间，时间线索至关重要。 表4 药物相关性癫痫发作的诊断评估 病史与体格检查 完整既往史及家族史 用药史 物质使用/滥用史 症状/癫痫发作的发生时间 神经系统查体 实验室检查 毒物筛查 药物血中浓度（评估是否存在药物过量） 代谢全套：血糖、钠、钾、氯、碳酸氢根、血尿素氮、肌酐、白蛋白、总蛋白、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素、钙、血氨 神经影像学 头颅CT（评估是否存在脑结构性病变） 头颅MRI（评估是否存在后部可逆性脑病综合征） 检验方面，目前尚无特异性生物学标志物可鉴别或预测药物相关性癫痫发作。毒物筛查、药物血中浓度检测、血液代谢指标检查是必要项目（表4）。脑电图与神经影像学主要用于个体风险分层，并不用于直接确诊或预测药物相关性癫痫发作。一项针对年龄＞16岁患者的回顾性研究，纳入药物急性过量或明确药物毒性所致急性癫痫发作患者，仅2.3%的患者记录到癫痫样放电。 处理策略与新发癫痫发作、癫痫持续状态的标准治疗方案一致（表5）。若癫痫发作不能终止，急性期一线治疗选用苯二氮䓬类药物，后续参照癫痫持续状态的规范方案使用抗发作药物。异烟肼诱发神经毒性时，应尽早给予吡哆醇。需停用致病药物，并立即纠正各类代谢紊乱。重症患者建议转入重症监护室监护。 表5药物相关性癫痫发作的处理 急性期治疗 苯二氮䓬类药物 抗发作药物 吡哆醇（异烟肼所致癫痫发作） 处理根本病因 停用致病药物 纠正代谢紊乱 支持治疗 重症及严重代谢紊乱患者于重症监护室监护 预防 避免使用高风险药物 监测血药浓度 防范药物相互作用 避免物质滥用 就预后而言，多数患者经恰当治疗后可完全康复；但仍有可能出现癫痫反复发作以及远期神经功能缺损，多见于神经毒性损伤、干预延迟或发作反复的情况。 药物相关性癫痫发作属于急性症状性发作，因此不等同于确诊癫痫。这类患者无需长期服用抗发作药物。但如果患者病情不稳定，或尚未停用促惊厥药物，可短期使用抗发作药物，以降低病残率与病死率。 ! 要点总结 药物相关性癫痫发作最高可占新发癫痫发作的6%，并可占新发癫痫持续状态的9%。 药物相关性癫痫发作的危险因素分为患者相关因素与药物相关因素两类。 生物学机制包括：突触神经传递或离子通道功能急性破坏；或伴/不伴代谢紊乱的直接神经毒性损伤。 Source：Mula M. Drug-related seizures: mechanisms, risk factors and clinical management. Pract Neurol. 2026;26(3):224-228. Published 2026 May 14. doi:10.1136/pn-2025-004588 链接：脑小血管病疾病谱-新兴的病理生理学构架与管理策略 链接：2025年神经血管内救治：卒中血管内治疗趋势（上） 链接：2025年神经血管内救援及卒中血管内治疗趋势（下） 链接：ICU谵妄 链接：癫痫持续状态的诊断与管理：改善现状 链接：帕金森病治疗：当前策略和未来研究重点（上） 链接：帕金森病治疗：当前策略和未来研究重点（下） 链接：14-3-3 蛋白在神经疾病中的作用和相关性是什么？ 链接：颅内动脉粥样硬化的综合影像分析（上） 链接：颅内动脉粥样硬化的综合影像分析（下） 链接：头颈部运动引起的神经系统疾病 链接：GLP-1RA药物在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）中的突破性进展 链接：重新定义隐球菌脑膜炎的临床表型和管理 链接：意义未明的单克隆丙种球蛋白病的诊断与管理：综述 链接：在多发性硬化中应用疾病修饰治疗--英国神经病学家协会（ABN）2024年指南 链接：感染性肺部疾病 链接：神经退行性疾病的病理学改变（上） 链接：神经退行性疾病的病理学改变（下） 链接：神经肌肉接头疾病：伪装者与模仿者 链接：脑电图在癫痫持续状态诊断和分类中的应用:实用指南 链接：围术期卒中：机制、风险分层与管理 链接：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）的新疗法 链接：詹姆斯·帕金森及帕金森病的其他历史方面 链接：帕金森病运动症状的治疗（上） 链接：帕金森病运动症状的治疗（下） 链接：帕金森病的物理治疗及运动疗法 链接：帕金森病的运动特征 链接：帕金森病的精准医学 链接：帕金森病的非运动症状与治疗（上） 链接：帕金森病的非运动症状与治疗（下） 链接：帕金森病中的姑息治疗 链接：已治疗与未治疗的颅内动脉瘤影像学随访 链接：帕金森病的发病机制 链接：阿尔茨海默病诊断及治疗最新进展 链接：英国神经病学家协会 (ABN) 自身免疫性重症肌无力管理指南 (2025更新) 链接：前驱期帕金森病：疾病全景概要 链接：帕金森病的实验治疗 链接：帕金森病的疾病修饰疗法 链接：帕金森病生物标志物 链接：非典型帕金森综合征 链接：帕金森病的外科治疗 链接：免疫检查点抑制剂的神经系统并发症 链接：IgG4相关神经系统疾病 链接：急性缺血性卒中的血管内取栓术 链接：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病及其亚型 链接：吉兰-巴雷综合征及其变异型 链接：AI解读：吉兰-巴雷综合征及其变异型 链接：AI解读：CAR-T细胞在神经系统自身免疫病治疗中的应用 链接：CAR-T细胞在神经系统自身免疫病治疗中的应用 链接：隐源性多发性感觉神经病与代谢综合征 链接：AI解读：隐源性多发性感觉神经病与代谢综合征 链接：神经病和神经元病的模式识别方法 链接：轻型缺血性卒中急性期治疗-临床情景决策 链接：免疫介导的非典型慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 链接：不宁腿综合征 链接：营养性周围神经病 链接：自主神经病变 链接：周围神经病变的实验室评估 链接：糖尿病神经病变-第1部分 链接：糖尿病神经病变（第二部分） 链接：卡压性神经病变 链接：血管炎性周围神经病 链接:活动性癌症患者缺血性卒中的分类与管理 链接:获得性和遗传性淀粉样周围神经病 链接:非动脉炎性前部缺血性视神经病变：综述与进展 链接：免疫检查点抑制剂的神经眼科并发症 链接：遗传性周围神经病变 链接：儿童视神经炎：诊断与治疗进展 链接：神经科医生视角：甲状腺眼病的治疗新进展 链接：急性视网膜动脉缺血性疾病的最新进展 链接：视神经炎急性期与维持期管理新进展 链接：特发性颅内高压研究进展 链接：视神经炎影像特征及鉴别诊断新进展 链接：视野检查：传入性视觉通路病变定位的关键 链接：巨细胞动脉炎诊疗新进展 链接：感染性脑炎：模仿者与变色龙 西安国际医学中心 神经内科团队编译 翻 译：杨   叶 校 对：张晓龙 编 辑：魏文萍 审 核：林   宏 地址：西安国际医学中心医院D楼脑科病院神经内科 详情咨询 96999，或拨打 19991801119 以上内容仅作为专业学习，不作为疾病诊断及治疗指导。 若有类似症状，需专科医院救治，在专科医生指导下治疗。 部分图片转自网络，版权归原作者所有 如内容涉及版权问题，请及时联系删除 「End」