Erfonrilimab

导  读 近年来，肿瘤治疗领域中抗体药物的研发进展迅速。在临床需求、基础研究和工程技术的共同推动下，抗体药物朝着机制创新、功能融合的方向演进，双特异性抗体（双抗）、三特异性抗体（三抗）和抗体药物偶联物（ADC）药物等新型多功能抗体疗法涌现。这些药物不再局限于单一靶点和抗体本身杀伤力，而是通过多靶点协同、精准递送细胞毒性药物等方式，提升肿瘤的精准强效杀伤效果。2025年，双抗/三抗与ADC药物相关技术平台持续优化，包括T细胞衔接器、新型连接子和新一代毒素分子等；临床在研靶点布局逐步差异化，适应证研发重点向实体瘤治疗与一线治疗拓展，并更多尝试联合用药；全球研发管线稳步扩张，中美两国成为主要创新中心。然而，药物疗效、耐药性和毒性控制仍是当前面临的主要挑战。本文梳理了2025年双抗/三抗与ADC药物在靶点选择、技术平台、临床进展、市场格局和产业生态等方面的关键进展，并展望了领域未来发展态势。 多功能抗体疗法的组合演进与突破——2025年双抗/三抗与抗体偶联药物发展态势 李伟，刘樱霞，陈赟，赵若春，王玥*(中国科学院上海生命科学信息中心，中国科学院上海营养与健康研究所，上海 200031) 抗体药物是一类高度靶向的生物制剂，能够通过特异性识别肿瘤细胞表面或肿瘤微环境中的抗原表位，实现对肿瘤的定向干预，显著区别于传统化疗的非选择性杀伤，在提升疗效的同时有效降低对正常组织的损伤。近年来，随着对抗肿瘤机制的深入理解及蛋白质工程技术的持续突破，传统单克隆抗体不断被改造升级，衍生出以双特异性抗体（双抗）、三特异性抗体（三抗）和抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate, ADC）药物为代表的新型多功能抗体。这两类药物通过机制创新，显著拓展了抗体在难治性、复发性及实体瘤等复杂临床场景中的应用潜力。2025年，该领域延续高速发展态势，全球研发管线持续扩容，市场规模快速增长，技术迭代与产业化进程不断提速，深刻重塑肿瘤靶向治疗与免疫治疗格局；全球研发呈现中美双极引领态势，技术平台化竞争成为新焦点。本文将系统梳理多特异性抗体与ADC在肿瘤治疗中的技术演进、临床进展及产业生态，为把握下一代抗体药物的发展趋势提供参考。 1.       抗体药物机制持续创新升级     传统单克隆抗体只能靶向单一抗原或信号通路，在应对肿瘤异质性、免疫逃逸导致的耐药、杀伤力不足及治疗窗口窄等问题时效果有限。为突破这些瓶颈，研究人员尝试多种功能叠加、联合、嫁接的策略，例如将两个抗体或抗体与化疗药联合使用。该方式虽在一定程度上提升了疗效，但仍面临药代动力学不匹配、给药复杂、毒性叠加和成本高等挑战。为此，研究人员进一步在单个抗体分子中整合多种功能，催生了双抗/三抗与双抗/三抗与ADC等新型结构（图1）。双抗/三抗可同时结合两个或三个靶点，能招募免疫细胞直接杀伤肿瘤，或同时阻断多条促癌信号通路，通过协同作用增强抗肿瘤效应并减少耐药[1]。ADC药物则利用抗体作为载体将高毒性药物精准递送至肿瘤细胞，高效杀伤靶细胞并借助“旁观者效应清除邻近的抗原低表达癌细胞，实现不依赖免疫细胞的肿瘤高效杀伤，有效应对肿瘤异质性引起的耐药，同时减少对正常组织的毒性[2]。     近年来，抗体工程技术陆续突破，促进以双抗/三抗与ADC药物为代表的多功能抗体药物研发不断升级迭代，如CrossMab等技术解决了双抗组装难题，定点偶联技术等提升了ADC的均一性和稳定性，进而推动抗体药物不断从单一功能分子向多靶点、多功能集成方向演进，从温和调控向强效杀伤转变，实现对肿瘤微环境更精细、多维协同的干预与高效清除，为难治性、复发性以及实体瘤等提供了全新的治疗思路。另外，抗体药物的形式也在持续革新，分子内更进一步机制融合（如多特异性抗体、泛偶联抗体、双特异性ADC）与分子间联合用药成为下一代创新的两大核心路径，已在临床前和早期临床研究中验证其协同增效潜力，尤其在克服免疫抑制微环境、延缓耐药和扩大治疗窗口方面表现突出[3]。 图1 组合抗体的发展与衍生 1.1    多特异性抗体趋向小型化、高阶特异性、多功能协同     多特异性抗体创新策略主要基于结构形式创新与靶点组合探索。2025年，其在抗体结构设计、新兴靶点应用、靶点组合方式探索等方面均有突破，催生出多种新机制、新功能、疗效更强的新型多特异性抗体[4]。 （1）抗体结构形式向小型化方向发展     小型化与功能精细化是双抗药物研发的重要趋势。非免疫球蛋白G（IgG）样的小型化双抗，凭借更小的分子量、更强的肿瘤组织渗透性以及更低的免疫原性等优势，受到日益广泛的关注，单链可变片段（single chain fragment variable, scFv）、纳米抗体（nanobody）等均属这类抗体[5]。基于scFv，研究人员构建了双特异性T细胞衔接器（bispecific T-cell engager, BiTE）类的双抗药物。这类药物通过同时结合T细胞识别位点与肿瘤细胞特异性抗原，将免疫细胞直接桥接至肿瘤细胞上，精准激活抗肿瘤免疫反应，进而高效地杀伤肿瘤细胞[6]。其在血液系统恶性肿瘤以及部分实体肿瘤的治疗中展现出了显著的疗效，已成为当前的研发热点。而由此衍生的三特异性或四特异性T细胞接合器（T-cell engager, TCE）以及NK细胞衔接器（NK-cell engager, NCKE）也已进入临床试验阶段（表1），旨在衔接树突状细胞等其他免疫细胞的药物也正在研发中[7]。与此同时，基于纳米抗体构建的多特异性纳米抗体，在肿瘤治疗领域呈现出了卓越的应用价值与广阔的发展前景，双特异性纳米抗体erfonrilimab等多种相关治疗药物已进入临床III期验证阶段。 表1基于scFv的细胞衔接器临床在研产品 接合器类型 抗体形式 代表性药物 临床阶段 研发机构 靶点 适应证 T细胞接合器 BiTE IgG样 Tarlatamab 上市 美国安进、百济神州 CD3×DLL3 小细胞肺癌 scFv Tebentafusp 上市 英国Immunocore等 CD3×gp100 葡萄膜黑色素瘤 纳米抗体 IMC-C103C I/II期 瑞士罗氏等 MAGEA4×CD3 实体瘤 三特异性TCE Ramantamig III期 美国强生 BCMA×CD3 ×GPRC5D 多发性骨髓瘤 四特异性TCE GNC-035 I/II期 百利天恒 CD3×PD-L1 ×4-1BB×ROR1 慢性淋巴细胞白血病等 NK细胞接合器 双特异性NCKE CYT-303 I/II期 美国Cytovia Therapeutics等 GPC3×NKp46 肝细胞癌 三特异性NCKE Bexatamig II期 法国Innate Pharma CD123×NKp46 ×CD16 急性髓系白血病等 四特异性NCKE IPH6501 I/II期 法国赛诺菲等 CD16a×CD20 ×IL-2Rβ×NKp46 B细胞淋巴瘤 注：表格根据医药魔方NextPharma数据、NMPA、FDA、EMA、Antibody Society数据归纳整理，统计日期为2025年12月8日。 （2）靶向策略创新拓展更复杂高效的肿瘤杀伤机制     多特异性抗体研发的核心在于靶点的选择与组合策略。通过精准筛选高价值靶点并系统性设计靶向组合，可有效整合多种抗肿瘤机制，开发出疗效更强、适应证更广的新型抗体药物，填补未满足的临床需求。     在单靶点选择上，双抗呈现核心靶点聚焦、多元靶点布局并重的特征（表2）。多数采用经单抗验证的成熟靶点，如T细胞表面抗原CD3、免疫检查点PD-1/PD-L1、共刺激分子4-1BB等免疫调节靶点最为热门；其次为肿瘤特异性抗原（如BCMA、CD19）及信号通路驱动因子（如EGFR、HER2）。同时，GPRC5D、CLDN18.2等新兴肿瘤抗原和微环境因子也逐步纳入多特异性抗体设计，拓宽靶向谱系。     双靶点组合方面，策略主要基于功能协同机制（图2）。一是T细胞重定向（如CD3×肿瘤抗原），引导T细胞精准杀伤，是最为成熟的双抗靶点组合类型。二是双重信号通路抑制（如EGFR×c-MET），用于应对免疫逃逸，增强抑瘤效果。三是以PD-1/PD-L1为核心的免疫协同调控，也是目前研发重点，包括联合其他免疫检查点（如PD-1×LAG-3）、共刺激分子（如PD-1×4-1BB）、肿瘤抗原（如PD-1×EGFR）或抗血管生成因子（如PD-1×VEGF），分别实现免疫激活与抑制解除、信号阻断、微环境重塑的协同，显著提升治疗效力[8]。 图2双抗药物的作用机制及靶点组合 表2双抗药物Top10单靶点、Top20靶点组合的临床在研情况 Top10靶点 在研数量 Top20靶点组合 在研数量 代表性药物 临床阶段 研发机构 适应证 CD3 123 CD3×BCMA 12 Linvoseltamab 上市 美国再生元 多发性骨髓瘤 CD3×CD19 12 Blinatumomab 上市 日本安斯泰来制药、百济神州、美国安进 急性淋巴细胞白血病 CD3×CD20 12 Odronextamab 上市 美国再生元 弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤 CD3×EGFR 7 SMET-12 II期 时迈药业 三阴性乳腺癌、食管鳞状细胞癌 CD3×CLDN18.2 6 QLS31905 III期 齐鲁制药 胰腺癌 CD3×PSMA 6 GSK5458514 I/II期 英国葛兰素史克 去势抵抗前列腺癌 CD3×GPRC5D 5 Talquetamab 上市 美国强生、丹麦Genmab 多发性骨髓瘤 CD3×HER 24 AMX-818 I/II期 美国Vir   Biotechnology、法国赛诺菲 实体瘤 PD-L1 61 PD-L1×4-1BB 12 Acasunlimab III期 丹麦Genmab 非小细胞肺癌 PD-L1×TGF-β 11 SHR-1701 上市 韩国Dong-A Pharma、恒瑞医药 胃癌、胃食管交界处癌 PD-L1×CD47 7 6MW3211 II期 迈威生物 肺癌等 PD-L1×VEGF 5 Pumitamig III期 美国百时美施贵宝、普米斯 三阴性乳腺癌、小细胞肺癌 EGFR 48 EGFR×c-Met 18 Amivantamab 上市 美国强生、丹麦Genmab 非小细胞肺癌 EGFR×HER3 7 BL-B01D1 申请上市 美国百时美施贵宝、百利天恒 鼻咽癌 PD-1 40 PD-1×VEGF 6 Ivonescimab 上市 康方生物、英国Summit   Therapeutics 非小细胞肺癌 PD-1×CTLA-4 5 Cadonilimab 上市 康方生物 宫颈癌等 4-1BB 39 PD-L1×4-1BB 12 Acasunlimab III期 丹麦Genmab 非小细胞肺癌 4-1BB×CLDN18.2 3 PM1032 I/II期 吉凯基因、普米斯 实体瘤 HER2 23 HER2双表位 8 Zanidatamab 上市 爱尔兰爵士制药、百济神州 胆道癌 CD47 22 PD-L1×CD47 7 6MW3211 II期 迈威生物 肺癌等 CD47×CLDN18.2 4 Spevatamig II期 美国凡恩世制药 实体瘤 TGF-β 21 PD-L1×TGF-β 11 SHR-1701 申请上市 韩国Dong-A Pharma、恒瑞医药 胃癌、胃食管交界处癌 PD-1×TGF-β 4 TQB2868 III期 正大天晴 胰腺导管癌 c-Met 20 EGFR×c-Met 18 Amivantamab 上市 美国强生、丹麦Genmab 非小细胞肺癌 CD20 17 CD3×CD20 12 Mosunetuzumab 上市 瑞士罗氏、美国渤健 滤泡性淋巴瘤 （3）多特异性靶向进一步增强机制协同     多特异性抗体正从双抗快速向三抗、四特异性抗体（四抗）等高阶形式拓展，追求更强的机制协同与功能整合[9]。三抗及更高阶抗体能同时识别多个抗原表位，基于AND、OR及NOT等布尔逻辑，多特异性抗体在单一分中精准集成多种抗体功能模块，如阻断肿瘤信号通路、桥接T细胞与肿瘤细胞、解除免疫抑制、激活共刺激信号或调控肿瘤微环境。这种设计使多特异性抗体能实现多信号通路的精确调控，展现出优异的协同效应。然而，随着特异性增加，多特异性抗体的分子结构更复杂，工程化难度呈指数级上升，面临结构稳定性、生产工艺及免疫原性等巨大挑战，需在功能增益与开发风险间取得平衡。     自2021年以来，三抗研发显著提速，已成为下一代抗体药物的重要方向。目前临床候选药物探索了多样化的机制组合路径，例如，BCMA×CD3×GPRC5D实现信号抑制与T细胞招募双重作用；CD3×DLL3×DLL3融合免疫检查点阻断与T细胞激活；PD-L1×TGF-β×VEGF则整合免疫调节、信号通路抑制及抗血管生成三大机制。其中，已有包括Ramantamig在内的两款三抗进入III期临床试验。在三抗初步探索的同时，四抗通过靶向四个抗原表位，进一步拓展了多维协同的治疗潜力，在靶向精度与疗效强度方面更具优势，美国Opko Health的MDX2003等部分四抗已进入早期临床验证阶段。1.2    各组分迭代推动ADC药物干预机制更多元、可控     ADC药物主要由抗体载体、连接子和有效载荷三个核心组分构成。其中，抗体决定靶向范围，有效载荷决定杀伤强度与抗癌机制，二者共同构成ADC药物创新迭代的基础；而连接子设计与偶联方式则直接影响药物的稳定性及药代动力学特性。当前ADC研发的核心方向，正是围绕这三大组分的系统性优化与创新（图3）。2025年，ADC药物在新型靶点抗体开发、抗体结构工程化改造、新型载荷探索、条件响应型连接子设计以及位点特异性偶联技术等方面均取得显著突破，整体正朝着更精准、更高效、更安全的方向加速演进，双载荷、多特异、条件激活等高阶ADC药物是未来研发新趋势[10]。 图3抗体偶联药物各要素多元化偶联示意图 （1）抗体载体趋向精准化与多功能化     抗体载体是ADC药物的核心组分，通常为单克隆抗体或其工程化片段，负责特异性识别肿瘤表面抗原，实现细胞毒性载荷的精准递送。作为ADC药物创新的关键要素之一，抗体载体正通过靶点拓展与结构优化驱动药物迭代。一方面，靶点谱系从HER2、TROP2等经典肿瘤相关抗原延伸至PD-L1等免疫检查点，并突破仅能靶向高表达抗原的限制，向低表达肿瘤拓展。例如，ADC药物Enhertu凭借强旁观者效应，在HER2低表达乳腺癌和胃癌中仍发挥显著疗效，开创了ADC药物治疗低抗原表达肿瘤的范式。另一方面，抗体结构持续革新，如通过Fc功能沉默减少非特异性免疫激活；采用scFv、纳米抗体等小型化设计提升实体瘤穿透力和对隐蔽表位的结合能力[11]；发展双/三特异性设计以增强肿瘤识别广度与特异性[12]（表3）。其中，双特异性ADC（bispecific ADC）备受关注，通过融合双抗的多通路协同调控能力与ADC的高效细胞毒作用，相比传统单抗ADC药物展现出更强的靶向性和抗肿瘤效力，已成为多特异性抗体与ADC技术机制互补、功能融合的重要创新方向。 表3多元抗体形式的ADC药物临床在研情况 抗体形式 数量 代表性 药物 临床阶段 研发机构 靶点 适应证 双特异性ADC 48 BL-B01D1 申请上市 美国百时美施贵宝、百利天恒 EGFR×HER3 鼻咽癌 三特异性ADC 3 HMPL-A251 I/II期 和黄医药 HER2×PI3K ×PIKK 实体瘤 纳米抗体ADC 1 MHB042C I/II期 明慧医药 c-Met 实体瘤 双特异性纳米抗体ADC 3 JSKN-016 II期 康宁杰瑞 HER3×TROP2 非小细胞肺癌等 （2）载荷多元化与泛偶联拓展开辟多元抗肿瘤机制     ADC药物的有效载荷多为强效细胞毒性小分子，经抗体递送至肿瘤细胞后释放并发挥杀伤作用。作为ADC创新的另一核心，有效载荷正从传统毒素向多元化、功能化方向演进。     当前创新主要体现在三方面，其一，开发及优化微管抑制剂和DNA损伤剂等经典毒素，通过结构修饰提升效力、改善药代动力学。其二，拓展至免疫调节剂等非细胞毒性载荷，催生“抗体+X”泛偶联新型偶联药物，包括抗体-免疫刺激剂偶联物、抗体-降解剂偶联物、抗体-寡核苷酸偶联物、抗体-光敏剂偶联物等多种新型偶联药物[13]（表4）。该策略突破了传统ADC药物对强效细胞毒素杀伤的依赖，而是通过免疫激活、靶蛋白降解、基因沉默等多元化机制发挥抗肿瘤作用，在降低系统性毒性的同时，有效突破“不可成药”靶点限制，显著拓宽可干预靶点范围与治疗路径。其中，抗体放射性核素偶联（antibody radionuclide conjugates, ARC）药物凭借诊疗一体化优势进展最为迅速，已成为ADC药物的重要补充。鉴于先前上市的该类产品疗效不达预期，目前鲜少在临床使用。近年来ADC药物的有效应用推动了新型ARC的研发（如基于⁸⁹Zr、⁶⁴Cu、¹⁷⁷Lu等核素的候选药物），100余款候选药物处于临床阶段。其三，发展双载荷策略，即在同一抗体上偶联两种不同机制的毒素以协同增效、延缓耐药[14]，如信达生物的IBI3020和康弘药业的KH815已进入实体瘤适应证的Ⅰ期临床试验；而结合双特异性与双载荷的新型ADC药物正处于临床前探索阶段，有望通过双载荷实现对肿瘤细胞的双重打击，同时借助双特异性增强靶向精准性，如多禧生物开发的双抗双载荷ADC药物 DXC-018正在申报临床试验。 表4“抗体+X”新型偶联抗体临床在研情况 抗体偶联药物 作用机制 数量 代表性 药物 临床阶段 靶点 适应证 抗体放射性核素偶联药物 核素辐射杀伤并成像 111 89Zr-TLX250 申请上市 CAIX 实体瘤 抗体光敏剂偶联（antibody-photosensitizer   conjugate, APC）药物 光照激活可控杀伤 2 Cetuximab Saratolacan 上市 EGFR 头颈部癌 抗体免疫刺激剂偶联（immunostimulatory   antibody conjugates, ISAC）药物 激活肿瘤免疫反应 7 BPT567 I/II期 PD-1 ×IL-18 实体瘤 抗体寡核苷酸偶联（antibody   oligonucleotide conjugate, AOC）药物 沉默致癌基因 1 TAC-001 I/II期 TLR9 ×CD22 实体瘤 抗体降解剂偶联（degrader-antibody   conjugate, DAC）药物 选择性降解靶点蛋白 1 BMS-986497 I期 CRBN ×CD33 ×GSPT1 白血病等 前药抗体药物偶联（probody-drug   conjugate, PDC）药物 条件性激活抗体药物 1 Praluzatamab Ravtansine II期 CD166 三阴性乳腺癌等 （3）连接子与偶联技术创新提升ADC药物稳定性     ADC药物的连接子是偶联抗体载体与有效载荷的关键桥梁，连接子的化学结构及其与抗体载体、载荷的连接方式直接影响ADC药物在体内的稳定性、药代动力学行为、肿瘤内药物释放效率及整体治疗窗口。相较于近年来抗体和载荷的迅速创新，连接子及偶联策略发展相对滞后，面临类型有限、适配性不足等挑战。当前研究聚焦于开发更智能、更可控的连接系统：在连接子设计方面，可裂解型连接子因能在肿瘤微环境中特异性释放载荷而成为主流，占比超70%，进一步细分为pH敏感型、酶敏感型、还原敏感型等多种触发类型；在偶联技术方面，已从早期的随机偶联逐步转向定点偶联，显著提升药物-抗体比（DAR）的均一性与可控性。目前，糖工程偶联、非天然氨基酸插入、酶催化偶联等多种定点偶联平台已进入临床验证阶段，为下一代高均一性、高稳定性ADC药物的开发奠定技术基础[15]。1.3    抗体新疗法开发应对疗效、安全与耐药挑战     双抗/三抗与ADC药物在临床应用中仍面临免疫毒性、脱靶效应和耐药性等核心挑战。当前有多款ADC药物因脱靶毒性（如Ifinatamab deruxtecan因间质性肺病暂停）及双抗因靶点选择不当（如KN046胰腺癌Ⅲ期未达OS终点）而失败，因此，平衡疗效与安全性是后续抗体疗法研发的重要方向。近年来，新型抗体的构建已取得一系列突破，包括开发了条件激活型抗体等，并进行了跨界融合的尝试，通过DNA/mRNA体内原位合成抗体技术以基因疗法的形式实现体内抗体治疗，有望实现疗效、安全性与可及性的精准平衡。 （1）条件性激活抗体实现空间精准释药     双抗/三抗易因过度激活免疫细胞引发细胞因子释放综合征或神经毒性[16]，而ADC药物常因载荷脱靶释放以及载荷弥散的旁观者效应导致骨髓抑制、肝毒性等系统性不良反应[17]。预防用药或剂量调整等现有管理手段难以根治毒性，且可能限制药物暴露水平、削弱疗效。更根本的解决路径在于实现抗体药物在肿瘤微环境中的特异性激活，使其仅在病灶部位发挥功能，而在正常组织中保持沉默，从而增强抗体靶向的空间精准性，降低毒性副作用。当前策略一是开发前药抗体（Probody），利用肿瘤微环境中高表达的蛋白酶选择性切割掩蔽肽，局部暴露抗原结合位点，已有1款前药抗体偶联药物进入II期临床；二是构建基于微环境理化特征（如pH值、ATP浓度等）响应的抗体[18]，如日本中外制药的Switch Antibody平台基于ATP梯度调控CD137抗体活性实现了药物高靶向性，其候选药STA551已进入早期临床。 A1：前药抗体的结构示意图；A2、A3：前药抗体的作用机制；B：ATP浓度响应型抗体的作用机制。 图4新型抗体的作用机制 （2）抗体体内合成模式提升安全性与肿瘤可及性     传统抗体药物作为外源性蛋白，存在免疫原性、实体瘤穿透差及生产工艺复杂等问题。为突破瓶颈，研究聚焦两大方向：一是开发天然全人源抗体，通过直接克隆人体B细胞抗体基因，最大限度保留天然序列，显著降低免疫原性，兼具高亲和力与特异性；二是发展DNA/mRNA编码的体内合成抗体技术，通过递送核酸载体在患者体内原位表达双抗，规避大规模生产难题，减少非人源修饰，有望降低免疫原性，并通过持续表达改善肿瘤内分布与靶向可及性（图5）。目前全球已有3款DNA编码和6款mRNA编码双抗进入临床，初步验证了该策略的可行性，成为抗肿瘤治疗中备受关注的抗体替代路径。 图5基因疗法体内合成抗体治疗肿瘤 2.       临床适应证拓展与治疗模式革新     双抗和ADC药物的临床应用突破正重构多个癌种的治疗格局：适应证从血液瘤拓展至实体瘤不同瘤种，治疗窗口拓宽；治疗线迅速从后线治疗向更前线推进，提升治愈可能性；联合治疗构建协同新范式，破解耐药难题。2.1    适应证向实体瘤与前线治疗快速拓展     双抗和ADC药物的临床应用重心已经从血液肿瘤逐步延伸并加速迈入实体瘤治疗，非小细胞肺癌、胃癌、乳腺癌、尿路上皮癌等成为研发热点，相关候选药物在临床管线中占比持续攀升。由于ADC药物展现出强大的泛瘤种治疗潜力，适应证已从HER2阳性乳腺癌扩展至HER2低表达乳腺癌、胃癌、胰腺癌、非小细胞肺癌等多种实体瘤，甚至向“不限癌种”的泛肿瘤化疗法迈进。伴随疗效验证，双抗和ADC药物正从三线、二线治疗加速前移至一线、新辅助乃至辅助治疗阶段，逐步从姑息走向潜在治愈。 根据医药魔方NextPharma、NMPA、FDA、EMA、Antibody Society数据整理。 图6多特异性抗体、抗体偶联药物临床及上市产品肿瘤适应证布局 2.2    联合治疗构建多维协同新模式发挥效能     为克服单药耐药及实体瘤免疫抑制微环境等瓶颈，联合治疗已成为抗体药物临床开发的核心策略之一。其核心在于通过机制互补实现协同增效，推动抗体药物发挥更持久、更深度的抗肿瘤效应。其中，ADC药物与免疫检查点抑制剂联用是一个重要的探索方向。例如，ADC药物联合免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抗体）可利用ADC药物诱导的免疫原性细胞死亡，增强肿瘤免疫原性，从而增敏免疫治疗；2023年，PD-1和ADC药物联合疗法（Padcev+Keytruda）在尿路上皮癌一线治疗中显著改善生存获益，推动该方案成为标准疗法，标志着ADC药物迈入联合治疗时代。此外，双抗/三抗与化疗联用可增强肿瘤血管通透性，促进药物浸润，在实体瘤一线治疗的临床试验中取得积极数据[19]；ADC药物与靶向药、溶瘤病毒等联合亦在积极探索中。这些多维度组合旨在同步攻击肿瘤细胞、重塑微环境、逆转免疫耗竭，系统性破解实体瘤治疗中的渗透障碍与免疫逃逸难题。3.       多功能抗体机制创新转化为应用价值     双抗/三抗与ADC药物已实现从前沿探索性技术向成熟产业平台的质的飞跃，其不仅凭借明确的临床价值革新了疾病治疗实践，更以强劲的市场驱动力成为生物医药领域的核心增长动力。在全球范围内，超430项多特异性抗体及近500项ADC药物的临床管线呈现规模化布局，且已有数十款相关药物成功获批上市，这充分证实了其临床有效性与应用可行性。以Enhertu年销售额达37.5亿美元为典型的商业显著成果，更凸显了此类创新疗法在满足未被满足的临床需求的同时，具备创造巨大商业回报的核心潜力。技术成熟度的提高以及临床价值与商业价值的双重实现，促使双抗/三抗与ADC药物的研发活动迈向系统化产业布局。3.1    多功能抗体管线占比持续上升     多特异性抗体与抗体偶联药物已成为全球抗肿瘤创新药研发的热点，抗体多功能融合的优势日益凸显。据医药魔方NextPharma以及各国家/地区药监机构、临床登记平台、新闻资讯等数据（统计日期为2025年12月8日），截至2025年12月，多特异性抗体和抗体偶联药物分别占全球活跃抗肿瘤抗体新药管线的26.45%和30.21%，且占比持续上升（图7）。从细分类型看，多特异性抗体以双抗为主导，并加速向三抗、四抗等高阶形式拓展；ADC药物仍是抗体偶联药物主流，同时正延伸至抗体-免疫调节剂偶联物等新型偶联类型。从地域分布看，中美两国合计贡献超70%的在研项目，是全球研发的核心力量；其中，中国在双抗与ADC药物领域的临床管线数量均居全球首位，多功能抗体疗法已成为驱动本土创新药发展的关键引擎。 图7抗体抗肿瘤创新药临床管线的类型分布及中美占比 3.2    获批加速，市场规模爆发式增长     双抗与ADC药物获批上市数量与市场规模激增，显示出抗体药物甚至是创新药整体研发的结构升级与重心转移。二者获批节奏显著加快，两类药物的获批占比逐年攀升（图8）。截至2026年1月，全球共批准20款双抗（17款抗肿瘤）创新药（未计入2025上市的复方药amivantamab SC，退市后重新上市的Catumaxomab仅在2025年计数一次）及21款ADC抗肿瘤创新药（包含1款抗体光敏剂偶联药物，不包括印度仿制药）上市，其中2025年获批2款双抗（表5）和4款ADC药物（表6），合计获批占抗体药物近半数，2026年1月也有1款双抗上市。另有多款药物处于上市审评及临床试验Ⅲ期阶段，预计将进一步引发上市热潮。这两类新型抗体药物凭借其具有颠覆性的疗效，展现出极强的商业转化潜力，市场规模呈爆发式增长态势。2024年，全球ADC药物与双抗药物的市场规模均超过130亿美元，多款药物成为销售额逾10亿美元的重磅药物，其中包括6款ADC药物，如Enhertu（销售额达37.5亿美元）、Kadcyla、Adcetris、Padcev、Polivy、Trodelvy，以及1款双抗药物Blincyto。这批具有里程碑意义的创新药物及临床研究成果，深刻变革了多种癌症的治疗格局，显著拓展了靶向治疗的范围。 图8全球抗体抗肿瘤创新药获批年度数量趋势 表5 2025、2026年全球获批上市的3款肿瘤双抗创新药 商品名 研发机构 靶点 适应证 首批国家 /年份 Lynozyfic 美国再生元制药 BCMA×CD3 多发性骨髓瘤 欧盟/2025 Removab 凌腾医药 EpCAM×CD3 肿瘤恶性腹水 中国/2025再上市 retlirafusp alfa 恒瑞医药 PDL1×TGF-β 胃癌等 中国/2026 表6 2025年全球获批上市的4款肿瘤ADC创新药 商品名 研发机构 靶点 获批适应证 首批国家 /年份 Emrelis 美国艾伯维 c-Met 非鳞状非小细胞肺癌 美国/2025 艾维达 恒瑞医药 HER2 非小细胞肺癌 中国/2025 舒泰莱 科伦博泰 HER2 HER2阳性乳腺癌 中国/2025 美佑恒 乐普生物 EGFR 鼻咽癌 中国/2025 3.3    中美两国引领全球创新     双抗/三抗与ADC药物已成为全球抗体药物竞争的战略高地。美国凭借源头创新优势，在首创靶点、新型载荷、偶联平台及机制研究方面仍处领先地位，上市药物数量亦位居全球之首，截至2026年1月已获批12款ADC和9款双抗药物。中国则依托高效的工程化能力和快速临床转化体系，紧抓此类药物组分模块化、可组合实现创新的研发特点，实现快速追赶。截至2025年，中国双抗与ADC药物临床管线均占全球45%以上，2026年1月已有5款ADC和5款双抗药物获批上市，多款产品进入III期或上市审评阶段。以TROP2-ADC、CD3×BCMA双抗等为代表的产品频频达成海外授权（如百利天恒GNC-035、康方生物Cadonilimab等），彰显国际认可度。尽管整体获批数量仍落后于美国，但中国在该赛道的创新速度、平台成熟度与出海能力已显著缩小差距，成为全球多功能抗体研发格局中的重要一极。4.       展望     双抗/三抗与ADC药物作为当前抗体疗法创新的核心方向，其发展已不仅体现为分子结构的迭代，更深入至技术底层、功能边界与治疗逻辑的系统性重构。未来，随着数据驱动抗体的理性设计、抗体功能拓展与集成的创新以及抗体体内表达技术的进步，抗体疗法将超越双抗与ADC的现有形式，向结构更复杂、功能更多元、作用机制更协同的方向演进。这一趋势有望催生更丰富的多功能抗体疗法，拓宽治疗窗口，为更多难治性肿瘤患者提供高效、广谱且精准的治疗选择。     首先，研发模式加速向数据驱动与理性设计转型。人工智能与多组学技术深度融合，显著提升了靶点发现的精准度与候选分子的优化效率。通过整合转录组、蛋白质组及空间组学数据，研究者可识别更具治疗价值的共表达抗原组合；利用深度学习模型预测抗体-抗原结合构象、载荷释放动力学及连接子稳定性，大幅缩短从概念到临床候选物的研发周期，并降低后期失败风险。这种以计算模拟先行、实验验证跟进的模式，已成为提升ADC与多特异性抗体成药性的关键支撑。     其次，抗体分子功能持续拓展与集成。一方面，药物形式已突破传统的双抗与ADC的范畴，向多特异性抗体、双载荷乃至多载荷ADC、双抗型ADC等复杂结构延伸，体现了一药多能的协同治疗理念。另一方面，与非经典功能模块嵌合正在进一步拓宽抗体功能边界。抗体骨架正被重构为通用载体，可整合凝集素、酶、细胞因子等功能模块，替换单抗其中一个抗原结合域，衍生出类似双抗的抗体偶联蛋白新形态，实现免疫调控、基质降解或糖免疫检查点阻断等非细胞毒性作用。例如，抗体-凝集素嵌合体（AbLecs）通过靶向肿瘤表面糖链，开辟了干预糖免疫的新路径，标志着抗体靶向范围从蛋白质扩展至糖生物学层面。     另外，生产与递送方式亦面临革新。mRNA/DNA编码抗体技术通过体内原位表达，有望解决复杂抗体的大规模生产难题，并实现长效、局部给药，提升安全性与可及性。尽管尚处早期，但该技术代表了从体外制造、全身输注向体内按需合成的根本转变。 收稿日期：2026-01-09；修回日期：2026-02-02  基金项目：国家科技重大专项“慢病防治科技情报与战略研  究”（2023ZD0509601）    *通信作者：E-mail：wangyue@sinh.ac.cn 王玥，中国科学院上海营养与健康研究所生命科学信息中心研究馆员，上海地区优秀科技情报工作者。主要从事干细胞与再生医学、生殖与发育及生命健康领域的情报研究，参与国家、上海市、中国科学院多项政策规划制定、重大项目立项的战略研究工作。主持国家自然科学基金项目、上海市软科学项目及中国科学院项目10余项，发表论文30余篇，主编专著1部，参编专著20余部。参与工作获多项华东及上海市科技情报成果奖。 参考文献 [1] Buyukgolcigezli I, Tenekeci AK, Sahin IH. 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Cadonilimab combined with chemotherapy with or without bevacizumab as first-line treatment in recurrent or metastatic cervical cancer (COMPASSION-13): A Phase 2 Study. Clin Cancer Res, 2024, 30: 1501-8 原文刊登于《生命科学》2026年第38卷第02期 《生命科学》是由中国科学院上海营养与健康研究所主办，国家自然科学基金委员会生命科学部和中国科学院生命科学和医学学部共同指导的综合性学术期刊。1988年创刊，原刊名为《生物学信息》内部发行；1992年起更名为《生命科学》，公开发行CN31-1600/Q，大16开，96页。本刊是“中文核心期刊” “中国科技核心期刊” “中国科学引文数据库来源期刊(CSCD)”。

在乳腺癌的治疗征途中，我们曾一度欢欣鼓舞：内分泌治疗让激素受体阳性患者看到了慢性病的曙光，抗HER2靶向药物将最凶险的亚型变为可控，免疫治疗更为三阴性乳腺癌打开了新的大门。然而，正当我们以为掌握了主动权，癌细胞却悄然进化，学会了“逃跑”——耐药，这个古老而狡猾的敌人，始终潜伏在每一个看似成功的治疗方案背后。从ABC转运蛋白泵出化疗药物，到癌症干细胞自我更新躲避打击；从肿瘤异质性提供的“避风港”，到肿瘤微环境编织的“保护网”；从ER突变的配体非依赖激活，到旁路信号通路的补偿性激活——癌细胞用尽一切手段，只为生存。这篇发表于《Drug Resistance Updates》的综述，系统梳理了乳腺癌各亚型耐药的复杂网络，从Luminal型的七重耐药机制到TNBC的八大逃逸策略，从新型ADC药物的精准打击到AI辅助的耐药预测，为我们描绘了一幅波澜壮阔的“抗癌战争”全景图。这不仅是一份机制图谱，更是一份战斗指南。 参考文献：DOI: 10.1016/j.drup.2025.101288 一、综述背景 乳腺癌（BC）是全球女性中发病率最高的恶性肿瘤，也是女性肿瘤相关死亡的主要原因之一。根据 GLOBCAN 2022 年的报告，女性乳腺癌新发病例占全球全部肿瘤的 11.6%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌。 在临床实践中，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体 2（HER2）是用于预后评估、治疗方案选择以及临床试验入组的重要标志物。基于这些标志物的免疫组化结果，乳腺癌可分为四种亚型：Luminal A、Luminal B、HER2 阳型和三阴性乳腺癌（TNBC）。The Cancer Genome Atlas（TCGA）的里程碑研究进一步从 DNA、RNA 和蛋白水平分析了 500 余例原发性乳腺癌。通过多维聚类分析，TCGA 确定了四种分子类型，与上述固有亚型高度一致。乳腺癌的治疗策略受多种因素影响，包括肿瘤亚型、疾病分期以及患者整体健康状况。激素受体阳性患者主要采用内分泌治疗，其中部分患者同时接受化疗。HER2 阳性患者的一线治疗通常为抗 HER2 治疗联合化疗或内分泌治疗。三阴性乳腺癌患者主要采用化疗或免疫治疗。尽管这些治疗策略在临床中取得一定效果，药物耐受始终是关键挑战，常导致疾病复发与进展。 在所有乳腺癌亚型中，TNBC 由于高度异质性以及缺乏可选靶向治疗，是治疗难度最大的亚型。TNBC 占全部乳腺癌亚型的 15.0%–20%，且在绝经前年轻女性中发病率更高，尤其见于非洲裔美国女性。与其他亚型相比，TNBC 患者的生存时间明显缩短，诊断后 5 年内死亡率高达 40%。TNBC 的侵袭性还体现在其高度转移倾向，约 46% 的患者最终出现远处转移，常累及脑部及内脏器官。一旦发生转移，中位生存期仅 13.3 个月，而其他三种亚型约为 5 年。TNBC 的复发风险显著高于其他三种分子亚型。I 期 TNBC 的 5 年乳腺癌特异性生存（BCSS）率为 85%，而激素受体阳性（HR+）和 HER2 阳性亚型的 5 年 BCSS 明显更高，可达 94–99%。术后复发率高达 25%，复发后 3 个月内死亡率达到 75%。TNBC 的药物耐受是导致其预后差、死亡率高的主要因素之一。 研究显示，不同亚型的治疗耐受发生率存在差异：Luminal A 约为 10–30%，Luminal B 为 20–50%，HER2 富集型约为 10–40%。相比之下，TNBC 的耐药发生率高达 70%。这些发现说明 TNBC 对药物耐受的敏感性更高，也加剧了其临床管理的复杂性。尽管免疫治疗与分子靶向治疗在抵抗性 TNBC 中改善了疗效，但尚不足以全面满足所有 TNBC 亚型的临床需求。化疗或免疫治疗的耐受常源于上皮–间质转化（EMT）、免疫逃逸以及药物外排转运体（如 ABC 转运体）的上调。目前研究仍在积极探索新的治疗策略与药物以应对上述挑战。新近研究重点包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、靶向 DNA 损伤反应的药物以及创新性联合治疗方案，以增强治疗响应。 鉴于现有治疗策略下面临的耐药与复发风险，开发新型策略与药物势在必行。本综述总结了多种治疗方式产生耐药的主要机制，并探讨可用于克服耐药的新型治疗手段。通过对乳腺癌治疗耐受的系统分析，我们希望为临床医生和研究者提供参考，促进现有治疗药物的优化应用，并推动更高效治疗策略的发展。 二、综述内容 2. 三阴性乳腺癌治疗中的耐药及其管理策略 2.1 三阴性乳腺癌的常用治疗方法 TNBC 的标准治疗包括手术、放射治疗和化学治疗。根据肿瘤分期及分子特征，可联合应用免疫治疗和靶向治疗。化学治疗仍为早期及晚期 TNBC 的主要全身治疗手段。 对于多数早期 TNBC 患者，含蒽环类和紫杉类药物的序贯新辅助化疗为标准治疗方案。常用方案包括多柔比星（或表柔比星）联合环磷酰胺，随后序贯紫杉醇，可联合或不联合卡铂；其他选择包括多西他赛联合环磷酰胺方案，或环磷酰胺-甲氨蝶呤-5-氟尿嘧啶方案。化疗初始缓解率较高，但复发率高、总体生存结局欠佳，常限制其长期临床获益，严重影响远期疗效。 免疫治疗在 TNBC 中显示出显著疗效。TNBC 具有更高免疫原性、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）富集程度更高，且程序性死亡配体1（PD-L1）表达水平升高，较其他乳腺癌亚型更易从免疫检查点阻断治疗中获益。临床研究表明，阿替利珠单抗和帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂在 TNBC，尤其 PD-L1 阳性患者中取得良好疗效。此外，纳武利尤单抗、度伐利尤单抗、西米普利单抗、曲美木单抗及伊匹木单抗等亦处于临床研究阶段。然而，部分 TNBC 患者对免疫检查点抑制剂反应有限，且治疗过程中可能出现获得性耐药。 近年来，针对 TNBC 相关异常信号通路和关键蛋白的多种新型靶向治疗不断发展，包括 PI3K/AKT/mTOR 通路、MAPK 信号通路、CDK4/6、Notch 信号通路、PARP、上皮-间质转化（EMT）相关通路及雄激素受体等。这些靶向策略有助于推动个体化治疗发展，克服 TNBC 治疗挑战，改善患者预后。 2.2 化疗耐药的分子机制 化学治疗仍为当前 TNBC 临床一线治疗的重要组成部分。标准方案以紫杉类和蒽环类药物为主，在疾病控制方面具有明确疗效。近年来化疗策略持续优化，例如含铂新辅助化疗在转移性 TNBC 患者中显示出更优疗效。然而，治疗过程中相当比例患者逐渐出现化疗耐药，显著削弱疗效，也使 TNBC 复发率高于其他乳腺癌亚型。 围绕 TNBC 化疗耐药机制的研究持续深入，旨在阐明驱动因素并探索新的治疗策略。本节基于近期研究结果（图1），总结 TNBC 化疗耐药的关键机制，为未来治疗策略提供理论依据。 图1. TNBC化疗耐药机制。 内在耐药：（1）ABC转运蛋白：ABC家族成员过度表达增强药物外排，降低细胞内药物浓度，促进耐药形成。（2）异质性：TNBC包括六种分子亚型（BL1、BL2、IM、M、MSL、LAR），各亚型在基因组和表型特征方面存在差异，导致药物敏感性不同。（3）抗凋亡：抗凋亡蛋白（如BCL-2、MCL-1）表达上调及p53失活抑制细胞凋亡，削弱化疗疗效。（4）代谢重编程：糖酵解、脂肪酸氧化及线粒体代谢发生改变，使肿瘤细胞在治疗压力下维持生存。 内在/获得性耐药：（1）乳腺癌干细胞（BCSCs）自我更新：固有干性特征及治疗诱导的BCSCs富集通过Wnt、Notch和Hh信号通路驱动耐药。（2）异常信号通路：生存与增殖相关信号通路（如JAK/STAT、PI3K/AKT/mTOR、NF-κB、TGF-β）失调，参与内在及适应性耐药机制。 获得性耐药：（1）缺氧：TNBC组织缺氧稳定HIF-1α，导致血管生成异常、肿瘤微环境酸化、免疫抑制及细胞适应性增强，共同促进化疗耐药。（2）肿瘤微环境：TNBC特有的肿瘤微环境促进肿瘤增殖、血管生成、免疫逃逸及治疗耐受。 TNBC 化疗耐药涉及八种主要机制，按发生特征分为内在性机制（ABC 转运蛋白、肿瘤异质性、抗凋亡、代谢重编程）、内在/获得性机制（乳腺癌干细胞自我更新、异常信号通路激活）以及获得性机制（缺氧、肿瘤微环境），通过不同生物学过程共同导致治疗失败。 2.2.1 ABC 转运蛋白 ATP 结合盒（ATP-binding cassette，ABC）超家族，又称 ABC 转运蛋白，为依赖 ATP 的跨膜转运泵，由两个跨膜结构域和两个胞质 ATP 结合结构域组成。目前已鉴定 48 个 ABC 基因，分属七个家族，其中 44 个基因（分布于五个家族）编码膜转运蛋白。部分成员在药物耐药及转运功能异常相关疾病中发挥关键作用，如多药耐药相关蛋白1（ABCC1/MRP1）、多药耐药蛋白1（ABCB1/MDR1）、乳腺癌耐药蛋白（ABCG2/BCRP）以及多药耐药相关蛋白8（ABCC11/MRP8）。 ABC 转运蛋白通过主动外排化疗药物，降低细胞内药物浓度和疗效，在 TNBC 药物耐药中发挥核心作用。与其他乳腺癌亚型相比，TNBC 中 ABCG2、ABCC1 和 ABCB1 等蛋白表达显著升高。研究显示，ABCG2 是 TNBC 细胞对细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制剂（如 THZ531）耐药的重要决定因素。多种激酶抑制剂可协同抑制 ABCG2 功能，提高细胞对 THZ531 的敏感性并降低耐药性。 此外，固体脂质纳米颗粒包载姜黄素可绕过 ABC 转运蛋白介导的外排作用，增强多柔比星对 TNBC 的细胞毒效应，从而抑制化疗耐药的发生。近年来围绕 ABC 转运蛋白的研究取得多项有前景的临床前成果。大量研究表明，靶向 ABC 转运蛋白抑制剂为克服 TNBC 化疗耐药提供了可行策略。 2.2.2 肿瘤异质性 肿瘤异质性是一种复杂现象，源于基因突变、表观遗传改变及微环境差异，导致肿瘤内部在细胞形态、基因表达、增殖能力、代谢特征及治疗反应等方面存在显著差异。这种异质性既表现为空间异质性（不同肿瘤区域之间的差异），亦体现为时间异质性（肿瘤进展不同阶段的变化）。 TNBC 作为乳腺癌的一种高度异质性亚型，依据基因表达谱可分为六种分子亚型：基底样1型（BL-1）、基底样2型（BL-2）、免疫调节型（IM）、间质样型（M）、间质干细胞样型（MSL）以及腔面雄激素受体型（LAR）。多组学综合分析表明，各亚型具有不同的临床病理特征，影响其对化疗药物的敏感性，并在药物耐药和疾病复发中发挥重要作用。 例如，IM 亚型因其独特的免疫学特征及免疫检查点抑制相关基因高表达，与较好预后相关，是免疫治疗的潜在优势人群。相较之下，LAR 亚型具有较高突变负荷，通常提示预后较差，在治疗上既蕴含潜在靶点，也面临挑战。BL-1 亚型表现出显著的基因组不稳定性，增加肿瘤进展的复杂性。此外，M 和 MSL 亚型具有明显的血管生成特征，为抗血管生成治疗提供了可能方向。 TNBC 各分子亚型之间的差异不仅影响预后和复发模式，也在决定化疗疗效方面发挥关键作用。这种高度异质性仍是 TNBC 治疗成功的重要障碍。因此，深入解析 TNBC 分子分型特征，对于制定更精准、有效的治疗策略至关重要，有助于提高患者生存率和生活质量。未来，基于分子分型的个体化治疗策略有望在 TNBC 患者中得到更广泛应用。 2.2.3 抗凋亡 细胞凋亡是一种受基因调控、程序化且有序的细胞死亡过程，对维持机体内环境稳态至关重要。在肿瘤组织中，凋亡调控常发生紊乱，抗凋亡已成为癌症的重要特征之一。凋亡通路功能异常在 TNBC 预后中发挥关键作用，肿瘤细胞逃避凋亡与化疗耐药密切相关。因此，针对 TNBC 抗凋亡机制的研究为克服耐药提供了重要方向。 多项研究显示，TNBC 中促存活基因 B 细胞淋巴瘤-2（BCL-2）表达显著升高，促进肿瘤细胞存活并增强其对紫杉类等化疗药物的耐受性。靶向抑制 BCL-2 可提高 TNBC 对多柔比星等药物的敏感性。类似地，抗凋亡蛋白 MCL-1 亦被认为是 TNBC 的预后标志物和潜在治疗靶点。下调 MCL-1 表达能够有效抑制 TNBC 生长，并增强化疗的抗肿瘤作用。 抑癌基因 p53 参与细胞周期调控并诱导肿瘤细胞凋亡，在 TNBC 中常出现功能失活，从而增加肿瘤侵袭性和耐药性。恢复 p53 表达可显著抑制 TNBC 进展。综上，抗凋亡机制在 TNBC 化疗耐药中发挥核心作用。阐明肿瘤细胞逃避凋亡的分子基础，有助于开发新的治疗策略。 2.2.4 代谢重编程 代谢重编程通过改变细胞表观遗传状态，使其获得类似干细胞的特征，涉及糖酵解、脂肪酸氧化和线粒体呼吸等多方面代谢途径的系统性调控。研究表明，代谢重编程是 TNBC 进展和治疗耐药的重要因素。 围绕代谢重编程机制的研究推动了针对 TNBC 的新型治疗策略开发。例如，在 TNBC 脑转移（BrM）中，维甲酸受体应答蛋白2（RARRES2）特异性下调。RARRES2 缺失通过脂质代谢重编程促进乳腺癌脑转移恶性进展，表现为甘油磷脂水平升高、三酰甘油水平降低。因此，RARRES2 被提出为乳腺癌脑转移的潜在治疗靶点。 此外，溶质载体家族7成员5（SLC7A5）作为一种氨基酸转运蛋白，在 TNBC 细胞谷氨酰胺代谢重编程中发挥关键作用。敲低 SLC7A5 可显著抑制人源及鼠源 TNBC 细胞的增殖、迁移和侵袭，同时增强 CD8⁺ T 细胞浸润，使其成为改善免疫细胞浸润和抑制肿瘤进展的重要靶点。 CD155/TIGIT 轴是一种新兴免疫检查点。TNBC 组织中 CD155 高表达与 CD8⁺ T 细胞浸润呈负相关。CD155 与 TIGIT 相互作用可抑制 PI3K/AKT/mTOR 信号通路激活，干扰 CD8⁺ T 细胞葡萄糖代谢，降低细胞因子分泌。阻断 TIGIT 可抑制肿瘤生长并恢复 CD8⁺ T 细胞功能。上述研究结果支持将 CD155/TIGIT 作为 TNBC 潜在治疗靶点。 2.2.5 癌症干细胞自我更新及相关信号通路 癌症干细胞（CSCs）是肿瘤组织中的一类特殊细胞亚群，具有较强自我更新能力，并可分化为多种肿瘤细胞类型，在肿瘤生存、增殖、转移及复发中发挥关键作用。CSCs 通过多种机制参与耐药，包括抵抗 DNA 损伤诱导的凋亡、上调药物外排转运蛋白，以及维持肿瘤细胞自我更新与分化能力。 研究表明，在化疗耐药的 TNBC 患者中，乳腺癌干细胞（BCSCs）比例显著升高，从而促进治疗耐药。因此，针对化疗后残留 BCSCs 的有效干预可显著抑制 TNBC 生长。 多项研究发现，与非 BCSCs 相比，BCSCs 中多条关键信号通路异常激活，包括 Wnt/β-catenin、Notch 及 Sonic Hedgehog（Hh）通路。这些通路与干性维持密切相关，在促进 BCSCs 自我更新和分化能力方面发挥核心作用，从而导致化疗耐药。 2.2.5.1 Wnt/β-catenin 通路 Wnt/β-catenin 通路属于经典 Wnt 信号通路，在肿瘤增殖、侵袭及耐药形成中具有重要作用。该通路包括 Wnt 家族配体、Frizzled 受体、Dishevelled（Dvl）、糖原合酶激酶3（GSK3）、APC、Axin、β-catenin 以及 TCF/LEF 转录因子等关键组分。配体与受体结合后启动下游信号级联反应。在已鉴定的 19 种 Wnt 蛋白中，Wnt3a 和 Wnt1 是激活 Wnt/β-catenin 通路的重要成员。 Wnt/β-catenin 信号异常激活可促进癌症干细胞自我更新、增殖和分化，在肿瘤进展、治疗反应及耐药形成中具有关键意义。该通路过度激活与复发率升高、转移风险增加、预后不良及癌症相关死亡率升高密切相关。 研究表明，Wnt/β-catenin 信号异常调控参与 TNBC 化疗耐药的发生。该通路过度激活的患者更易在化疗后出现耐药，可能与其促进癌症干细胞存活和自我更新有关，从而驱动复发和转移。相反，抑制该通路有助于减轻耐药。例如，高表达 RNF43 可通过阻断 Wnt/β-catenin 信号抑制 TNBC 增殖和迁移，而 RNF43 低表达则降低治疗效果。 此外，KIF23、EIF6–224aa、Nek2B、METTL3 及 KRT17 等因素可进一步激活 Wnt/β-catenin 通路，增强 TNBC 对化疗药物的耐受性。值得注意的是，KRT17 在多柔比星耐药 TNBC 细胞中高表达，抑制其表达可降低细胞增殖和侵袭能力，而 Wnt/β-catenin 通路激活可部分逆转该效应。 近年来，针对 Wnt/β-catenin 信号的靶向研究为克服 TNBC 耐药提供新思路。例如，FBXW7 介导 CHD4 蛋白泛素化降解可抑制 Wnt/β-catenin 激活，降低干性特征，为预防 TNBC 耐药提供潜在治疗策略。 2.2.5.2 Notch 通路 Notch 信号通路由 Notch 受体、Notch 配体（DSL 蛋白）、CSL DNA 结合蛋白、其他效应分子及多种调控因子组成。该通路介导细胞间信号传导，调控细胞生长与发育，并参与多种肿瘤特征形成，包括维持 CSCs、免疫逃逸和增强侵袭性，在 TNBC 发生及化疗耐药中发挥关键作用。 例如，PKMYT1 通过激活 Notch 信号促进上皮-间质转化（EMT）、细胞增殖、迁移、侵袭、肿瘤生长及转移。因此，靶向 CSCs 中的 Notch 信号可能成为克服 TNBC 耐药的有效策略。 研究显示，金属蛋白酶 ADAM10 在 TNBC 中高表达，参与肿瘤进展和化疗耐药。降低 ADAM10 表达可削弱 Notch1 信号、CD44 表达及朊蛋白（PrPc）活性，显著抑制 TNBC 细胞迁移、侵袭和生长，同时降低化疗耐药性。 此外，在肿瘤微环境应激条件下，去泛素化酶 USP9x 可与 TRB3 形成多蛋白复合体，激活 Notch 信号。抑制 USP9x 活性可降低 Notch 通路激活，减少肿瘤炎症反应，增强抗肿瘤免疫并抑制肿瘤生长，从而提高治疗效果并降低耐药性。因此，靶向 Notch 通路为逆转 TNBC 化疗耐药提供了可行策略。 2.2.5.3 Hedgehog 通路 Hedgehog 通路是一种复杂信号网络，在胚胎发育、组织再生及干细胞更新中具有关键作用。该通路包括 Hedgehog 配体（SHH、DHH、IHH）、膜受体 PTCH 和 SMO，以及胞内效应分子如 GLI1/2/3、Fu、SuFu、KIF7 和蛋白激酶 A（PKA）等。任何组分的改变均可能显著影响其在肿瘤细胞中的功能。 SMO 抑制剂（如 TPB15）通过抑制 Hedgehog 信号，在体内外实验中均显示出良好疗效和安全性，可降低 CSC 自我更新能力，减轻耐药和复发。虫草素可抑制 SHH、PTCH1、SMO、GLI1 和 GLI2 等关键组分，显著抑制 TNBC 生长和转移。 异常激活的 GLI1 可调控 FANCD2 表达，促进同源重组介导的 DNA 修复，抵抗化疗诱导的复制应激和 DNA 损伤，从而促进耐药。GLI1 抑制剂（如 GANT61）可下调 FANCD2，诱导同源重组修复缺陷，显著抑制 TNBC 血管生成、迁移、侵袭及 CSC 特征。 GLI1 抑制剂与其他靶向药物联合应用具有协同杀伤作用。例如，GANT61 联合 PARP 抑制剂奥拉帕利可增强 DNA 损伤，在 TNBC 细胞中产生协同致死效应。 此外，姜黄素可与 GLI1 相互作用，抑制 Hedgehog 信号，抑制 TNBC 细胞增殖、侵袭和迁移，并具有抗肿瘤、抗转移及逆转多药耐药作用。 2.2.6. 异常信号通路  三阴性乳腺癌（TNBC）的生存、增殖和侵袭受复杂信号通路网络精细调控。近年来，研究者已鉴定出多条与TNBC密切相关的信号通路，其中NF-κB、PI3K/AKT/mTOR、JAK/STAT和TGFβ通路因其在TNBC耐药及疾病进展中的重要作用而备受关注。NF-κB和PI3K/AKT/mTOR通路的异常激活可增强细胞存活能力，通过上调抗凋亡蛋白、促进上皮-间质转化（EMT）及实现免疫逃逸，从而推动TNBC肿瘤进展。同样，JAK/STAT信号的激活可驱动细胞增殖、侵袭及免疫逃逸。此外，TGF-β通路作为TNBC中公认的致癌信号通路，通过诱导EMT和增强肿瘤干性，参与化疗耐药形成。针对这些异常信号通路的新型治疗策略正在不断探索。 例如，天南星属天然化合物可通过调控PI3K/Akt/mTOR通路抑制TNBC细胞增殖、迁移、侵袭及转移，从而降低耐药性。此外，黄酮类化合物联合姜黄素可通过调控IFN和TGF-β信号，对高侵袭性及耐药性TNBC发挥协同抑制作用。进一步研究表明，TNBC中SLC25A17过表达常与不良预后相关，其促瘤作用主要通过JAK2/STAT3信号通路介导。同样，NFIL3通过抑制NFKBIA转录放大NF-κB介导的炎症反应，从而促进TNBC进展，这也是癌症发病机制中的关键因素。 2.2.7. 低氧  在肿瘤微环境中，低氧在恶性转化及化疗耐药发展中发挥关键作用。在TNBC中，氧供不足会触发一系列复杂生物反应，如血管生成增加、肿瘤微环境重塑及细胞适应性改变，以缓解低氧应激。这些适应性改变通常加速肿瘤进展。 具体而言，低氧促使TNBC细胞通过增加血管生成和微血管密度来改善氧供，从而促进肿瘤生长及转移。低氧引起的肿瘤微环境变化还会影响化疗药物的吸收与分布，显著降低药效。例如，在低氧条件下，TNBC细胞对多柔比星（DOX）的摄取量较常氧条件下降低2.5至5倍，直接增强了对DOX的耐药性。低氧诱导因子1α（Hif1-α）在此过程中起核心调控作用，其积累与侵袭性及耐药性TNBC的出现密切相关，是化疗耐药的关键因素。研究表明，抑制Hif1-α可逆转TNBC对DOX的耐药性。因此，靶向低氧是一个具有前景的治疗策略。吉西他滨（GEM）耐药是限制TNBC联合化疗疗效的重要挑战。 最新研究发现灵芝酸D（GAD）可作为潜在药物缓解此类耐药。GAD可激活p53/MDM2通路，促进Hif1-α的泛素化及蛋白酶体降解，从而下调Hif1-α依赖的糖酵解基因表达。该机制在联合GEM使用时显著抑制GEM耐药（GEM-R）TNBC细胞的生长，为化疗耐药TNBC患者提供新的治疗希望。 2.2.8. 肿瘤微环境  肿瘤微环境（TME）包括与肿瘤细胞相互作用的内外部环境，影响肿瘤的发生、发展及转移。它涵盖周围组织的结构、功能及代谢特性，以及肿瘤细胞的固有环境。 TNBC具有独特的TME，与增殖诱导、血管生成、凋亡抑制、免疫抑制及治疗耐受密切相关。TME对各种治疗手段具有显著影响。例如，TNBC化疗可诱导免疫原性细胞死亡，释放损伤相关分子模式（DAMPs），并重塑TME，这些变化直接影响化疗疗效。同样，在免疫治疗过程中，TME内的免疫抑制因子及异常免疫反应显著降低治疗效果。肿瘤与其微环境之间的相互作用既依赖又对立，影响肿瘤生长、转移、扩散及治疗反应。针对TME的治疗已成为抑制肿瘤进展的有效策略。 目前，TME靶向疗法是癌症治疗中极具潜力的方向。例如，TNBC TME中的癌相关成纤维细胞（CAFs）可诱导功能障碍并促进肿瘤转移，而过量的TNF-α进一步增强TME内细胞间信号交流。Bruceine D通过抑制Notch1-Jagged1与NF-κB的相互激活，有效削弱了“肿瘤-CAF-炎症”网络，抑制TNBC转移并增强治疗效果。 2.3. 免疫治疗耐药的分子机制  肿瘤内在免疫逃逸机制的揭示显著推动了我们对乳腺癌免疫治疗反应的理解。对于三阴性乳腺癌（TNBC）而言尤其如此，其高肿瘤突变负荷（TMB）和显著的淋巴细胞浸润使其在免疫治疗中潜力更大。免疫检查点抑制剂（ICIs）是TNBC免疫治疗的首次成功尝试。然而，需要注意的是，部分TNBC患者对ICIs仍表现出疗效不佳，且在治疗过程中会出现获得性耐药。针对这一挑战，近年来研究者对免疫治疗耐药进行了深入而广泛的探索。TNBC的免疫治疗耐药可分为先天性（肿瘤突变负荷、表观遗传修饰）、先天/获得性（肿瘤抗原呈递丧失、信号通路异常）及获得性（肿瘤浸润淋巴细胞功能障碍），共同导致免疫逃逸及治疗效果下降。 2.3.1. 肿瘤突变负荷  肿瘤细胞可呈递多种抗原，包括肿瘤特异抗原（TSA），即仅在肿瘤中表达的抗原。TSA能够刺激T细胞介导的适应性免疫，其丰度定义了肿瘤突变负荷（TMB）。TMB较高的患者通常对免疫检查点阻断（ICB）疗法反应更好。TNBC的TMB高于其他乳腺癌亚型，这表明高TMB的TNBC患者可能从ICB联合化疗，甚至ICB单药治疗中获益。然而，当TMB下降时，TNBC对免疫治疗的敏感性通常降低，导致治疗耐药。 2.3.2. 表观遗传修饰  表观遗传修饰包括DNA甲基化改变、组蛋白修饰及BET蛋白等调控因子的失衡，在TNBC生长及耐药发展中起关键作用。研究显示，黄酮类化合物可通过AKT/mTOR信号通路表观遗传调控MMP9表达，从而抑制雄激素受体阳性TNBC细胞的增殖与转移，为TNBC治疗提供新的思路。同时，表观遗传变化在塑造肿瘤微环境（TME）中也至关重要，包括免疫细胞组成、细胞因子信号及免疫检查点表达，这可能导致免疫逃逸。因此，靶向表观遗传修饰引起的变化并重塑TME，有望克服免疫逃逸并改善TNBC治疗效果。 2.3.3. 肿瘤抗原呈递丧失  肿瘤细胞实现免疫逃逸的核心机制之一是抗原性丧失，主要由于免疫原性肿瘤抗原丢失及抗原处理机制受损。有效的抗肿瘤免疫反应依赖两步抗原呈递：首先，癌症抗原需被树突状细胞（DCs）捕获并交叉呈递以激活CD8(+) T细胞；其次，抗原需由肿瘤细胞直接呈递，使激活的CD8(+) T细胞识别并清除肿瘤。然而，在这两个关键步骤中，肿瘤细胞采用多种逃逸机制避免免疫系统识别与攻击。研究显示，MAL2在调控抗原负载的MHC-I复合物周转及降低肿瘤细胞表面抗原呈递中起关键作用。MAL2通过直接与MHC-I复合物及相关RAB蛋白相互作用促进肿瘤抗原内吞，从而降低免疫系统识别效率。 在临床前模型中，清除乳腺肿瘤细胞中的MAL2显著增强肿瘤浸润CD8(+) T细胞的细胞毒性，有效抑制肿瘤生长。此外，肿瘤抗原丧失会导致TNBC对多柔比星耐药，而抑制DNA修复可缓解该现象，为DNA修复抑制剂联合治疗的临床应用提供有力依据。TNBC中miR-135b高表达可通过下调APC促进增殖与侵袭，因此增强APC表达可部分逆转miR-135b介导的恶性进展，为TNBC治疗提供新策略。 2.3.4. 信号通路异常  肿瘤内部复杂的信号通路对免疫原性调节和抗原呈递等生物学过程具有显著影响，这些作用使癌细胞得以逃避免疫监视或抑制淋巴细胞募集与浸润，从而促进免疫治疗耐药。例如，Ras-MAPK通路及IFN-γ信号通路的异常激活可改变IFN-γ介导的MHC-I、MHC-II及PDL1表达，抑制抗原呈递并促进TNBC免疫逃逸。同样，在PTEN缺失的情况下，PTEN-PI3K/Akt通路可导致免疫抑制因子如CCL2和VEGF表达增加，T细胞浸润减少，自噬受抑以及T细胞细胞毒性降低。PTEN缺陷还可通过降低PIP3去磷酸化持续激活PI3K/Akt通路，进一步损害T细胞募集及功能，削弱免疫反应并促进治疗耐药。这些信号通路与TNBC免疫治疗耐药密切相关，为克服耐药提供了新的研究方向。 2.3.5. 肿瘤浸润淋巴细胞驱动的免疫耐药  肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）是直接作用于或围绕肿瘤细胞的免疫细胞群体，包括细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）、自然杀伤细胞（NK）、调节性T细胞（Tregs）、B细胞以及肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）。越来越多的证据表明，TILs在人体肿瘤的临床表现中发挥关键作用，它们影响各种治疗的反应，特别是在HER2阳性乳腺癌和TNBC中，TILs的富集显示出显著的预后价值。 值得注意的是，TILs具有复杂的双重作用：既可促进肿瘤发展，也可发挥抗肿瘤作用。尤其是T细胞介导的适应性免疫和NK细胞介导的先天免疫在抗肿瘤免疫反应中起核心作用。T细胞通过识别MHC-I分子呈递的肿瘤特异抗原，并通过释放穿孔素和颗粒酶诱导细胞凋亡；而NK细胞则通过激活受体（如NKG2D）识别受应激或转化的细胞，并通过释放溶解性颗粒和促炎细胞因子（如IFN-γ和TNF-α）发挥细胞毒性作用。此外，NK细胞还促进树突状细胞成熟和抗原呈递，从而促进先天免疫与适应性免疫的交互。然而，当TILs发生免疫逃逸时，也会导致免疫治疗耐药。 免疫逃逸表现为T细胞耗竭、记忆形成受损以及抑制性检查点（如PD-1和PD-L1）表达增加；NK细胞功能障碍进一步削弱抗肿瘤免疫。此外，TAMs和骨髓来源抑制性细胞（MDSCs）等免疫抑制性细胞的募集强化了免疫抑制性肿瘤微环境，促进免疫逃逸和治疗耐药。因此，研究TILs的机制可为克服免疫治疗耐药提供新策略。 2.3.5.1. T细胞介导的适应性免疫耐药  T细胞来源于骨髓中的淋巴干细胞，在胸腺完成分化与成熟，然后通过淋巴及循环系统分布于各免疫器官和组织以执行免疫功能。根据其在免疫反应中的作用，T细胞可分为辅助性T细胞、抑制性T细胞、效应性T细胞和细胞毒性T细胞。在正常生理条件下，刺激性T细胞与抑制性T细胞共存，维持免疫稳态。然而，当T细胞过度免疫抑制或在肿瘤微环境中发生耗竭时，免疫系统的抗肿瘤作用受到抑制，导致免疫治疗耐药及继发药物耐药。肿瘤中的慢性抗原刺激可引起T细胞耗竭，其特征为效应功能与增殖下降，并表达抑制性免疫检查点受体，阻止T细胞重新激活，从而导致免疫耐药。 研究显示，与正常乳腺组织相比，TNBC中Tregs浸润显著增加。通过敲除与Treg浸润密切相关的TK1，可有效抑制TNBC的增殖、迁移及侵袭能力。在耐药TNBC中，效应性T细胞与Tregs之间的平衡被破坏，Tregs高表达抑制因子如PD-1。值得注意的是，抑制Tregs表面标志CD25并联合PD-1抑制剂可显著增强免疫治疗效果。此外，胞外烟酰胺磷酸核糖转移酶（eNAMPT）可通过调控PD-L1/PD-1轴影响T细胞反应，降低Tregs免疫抑制表型，从而逆转TNBC中T细胞免疫逃逸并恢复抗肿瘤免疫反应。 2.3.5.2. NK细胞介导的先天免疫耐药  NK细胞是具有独特激活机制的免疫效应细胞，其激活主要依赖NK受体与靶细胞的相互作用，不依赖抗原处理与呈递。NK细胞在免疫系统中尤其在对异常细胞的免疫激活中发挥重要作用。在TNBC中发现未成熟的NK细胞，这些细胞免疫活性较弱，可通过Wnt信号激活癌症干细胞，促进肿瘤进展并导致治疗耐药。此外，TNBC在区域MHC-I表达上存在肿瘤内在异质性，该异质性驱动PD-L1治疗耐药，并通过IFN-γ依赖机制增加NK细胞浸润。 值得注意的是，这些NK细胞表面高表达抑制性受体NK2A，抑制其细胞毒活性。抗NK2A可恢复NK细胞介导的免疫功能，可能恢复PD-L1抑制剂的免疫疗效。NK细胞也是抗体依赖细胞毒性（ADCC）的关键效应细胞。在TNBC患者中，CD85j常过表达，高表达CD85j抑制西妥昔单抗介导的NK细胞ADCC，从而影响免疫治疗效果。此外，CDK8调控TNBC细胞的转移特性并驱动NK细胞免疫逃逸，因此靶向CDK8可阻止肿瘤发展及免疫逃逸，为降低免疫治疗耐药提供新途径。总之，NK细胞在TNBC免疫治疗中作用复杂且重要，其与肿瘤细胞的相互作用机制及功能调控仍需进一步研究，以优化免疫治疗策略并改善治疗效果。 2.3.5.3. 免疫耐药中的其他细胞  在肿瘤微环境中，除了T细胞和NK细胞外，其他多种细胞也在抗肿瘤免疫中发挥重要调控作用。其中，TAMs和MDSCs近年来受到广泛关注，越来越多证据表明它们在TNBC中发挥显著的免疫抑制作用。具体而言，TAMs可通过CCL2/AKT/β-连环蛋白信号通路促进TNBC及增强癌症干细胞特性，从而导致患者耐药发展。此外，研究显示TNBC细胞与TAMs通过IL-6-TGF-β1轴相互作用，该作用促进肿瘤细胞中HLF的持续活化，并通过GGT1增强TNBC细胞对铁死亡的耐受性，最终加速恶性肿瘤进展。此外，MDSCs在TNBC免疫耐药中也起关键作用。 有氧糖酵解是癌症的标志性代谢特征，研究表明在TNBC中，糖酵解通过协调AMPK-ULK1、自噬及CEBPB通路的分子网络影响MDSCs，并维持肿瘤免疫抑制状态，从而促进TNBC发展并导致耐药。随着新的靶点和机制不断被发现，越来越多证据揭示了治疗耐药TNBC的新型治疗靶点。 图2. 免疫治疗中的耐药机制。 内在耐药：（1）肿瘤突变负荷（TMB）：高TMB增强新抗原呈递及T细胞介导的细胞毒作用；低TMB削弱适应性免疫反应，降低免疫治疗敏感性。（2）表观遗传修饰：DNA甲基化及组蛋白修饰改变重塑肿瘤微环境，影响免疫细胞浸润并调控免疫检查点分子表达，促进免疫逃逸。 内在/获得性耐药：（1）肿瘤抗原呈递缺失：肿瘤细胞通过损害树突状细胞介导的抗原加工与呈递过程，减少CD8⁺ T细胞激活，从而逃避免疫监视。若相关缺陷在治疗前已存在，则属于内在耐药；若在免疫压力下发生适应性改变，则属于获得性耐药。（2）异常信号通路：Ras-MAPK、IFN-γ及PTEN-PI3K/Akt等信号通路失调改变MHC分子表达，增加免疫抑制因子水平，抑制淋巴细胞浸润及细胞毒功能。这类信号异常既可源于固有基因改变，也可在治疗过程中适应性形成。 获得性耐药：（1）肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）介导的免疫耐受：功能失调的TILs表现为T细胞耗竭、调节性T细胞（Tregs）增多、未成熟NK细胞介导的抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）减弱，以及肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）和髓源性抑制性细胞（MDSCs）积聚，促进免疫抑制并导致治疗失败。 2.4. TNBC治疗耐药的应对策略  TNBC的难治性主要源于其复杂的生物学特性，包括对多种化疗药物的原发性或获得性耐药。此类耐药的出现不仅限制了治疗效果，还显著影响患者的生活质量和生存期。为克服TNBC的治疗耐药，研究者持续探索针对这些因素的新型治疗策略。 2.4.1. 新型免疫治疗  TNBC对化疗的耐药性会随治疗时间延长而增加。免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现在一定程度上缓解了这一挑战。然而，ICIs并不能作用于所有化疗耐药机制。此外，部分患者在长期使用现有免疫疗法后仍会出现耐药。随着免疫治疗耐药发生率的增加，众多研究揭示了其主要机制，为针对TNBC耐药的新型免疫治疗策略提供了基础。 2.4.1.1. ICIs联合其他治疗  尽管部分TNBC患者在接受ICIs治疗后出现获得性耐药，但ICIs仍是TNBC免疫治疗策略的核心。研究者正在探索ICIs与化疗、放疗、基因治疗及靶向治疗等多种手段的联合疗法。这些联合策略通过在不同生物学层面发挥互补作用，可缓解耐药、逆转TNBC难治性并增强治疗效果。 例如，帕博利珠单抗联合化疗药物（如紫杉醇或吉西他滨联合顺铂）在晚期TNBC中显示出显著疗效，中位无进展生存期（PFS）超过单药治疗。此外，帕博利珠单抗联合放疗也取得了积极结果，总缓解率（ORR）达到33%，高于单用帕博利珠单抗的18.5%，显示出协同增强和维持对原发及转移性肿瘤的抗肿瘤免疫反应。 溶瘤病毒如AdLyp.sT和mHAdLyp.sT在乳腺癌中高表达LyP-1受体，已在TNBC骨转移模型中诱导出强烈的抗肿瘤反应，并在免疫完整小鼠模型中增强了抗CTLA-4及抗PD-1疗法的疗效。PI3K/AKT/mTOR及MAPK/MEK/ERK信号通路在包括TNBC在内的多种癌症中常被过度激活，其免疫调节作用提示抑制这些通路可改善ICIs疗效。因此，PI3K或MAPK抑制剂与ICIs联合使用，为应对通路突变导致的耐药提供了策略。同样，EGFR靶向治疗与ICIs联合在EGFR过表达的TNBC中显示出克服耐药的效果。CDK7抑制剂THZ1与EGFR CAR-T细胞联合可有效抑制患者来源异种移植及小鼠模型中的免疫耐药、肿瘤生长及转移。 2.4.1.2. 肿瘤疫苗  免疫原性指细胞或组织激发免疫反应的能力。在TNBC患者中，免疫原性下降会显著削弱各种治疗方法的效果，从而增加药物耐药、肿瘤转移及复发风险。肿瘤疫苗通过多种形式将肿瘤抗原引入患者体内，克服肿瘤诱导的免疫抑制并增强免疫原性。这类疫苗激活患者免疫系统，诱导免疫反应以控制或清除肿瘤，从而改善治疗效果，同时降低耐药、转移及复发的可能性。 研究表明，天冬氨酸β-羟化酶（ASPH）网络可促进TNBC耐药。基于特定生物纳米颗粒（BNP-TV）的ASPH靶向治疗疫苗可增强多柔比星（DOX）疗效。ASPH表达赋予TNBC细胞对DOX诱导的单链/双链断裂（SSB/DSB）的内在耐药性。BNP-TV促进树突状细胞（DC）成熟及ASPH摄取。BNP-TV与DOX联合在原位异种移植肿瘤中诱导免疫原性细胞死亡（ICD），抑制原发乳腺肿瘤的生长与转移，为高耐药及转移性乳腺癌提供可行策略。 此外，新抗原DNA疫苗可诱导或增强特定抗肿瘤免疫反应，且自身免疫风险低。一种呈递HLA I类和II类表位的新型新抗原DNA疫苗已在新辅助化疗后仍有残留病灶的TNBC患者中进行I期临床试验，显示耐受性良好、不良事件少，疫苗接种患者的无复发生存率为87.5%，显著降低了耐药及不良预后影响。mRNA疗法为肿瘤免疫治疗提供了多功能方法。一项研究开发了α-乳白蛋白mRNA-脂质纳米颗粒（α-LNP）疫苗作为TNBC新型治疗策略，该疫苗诱导特异性IgG抗体、激活分泌IFN-γ的T细胞并增强免疫原性。α-LNP联合手术切除肿瘤可有效抑制TNBC进展和转移，是有前景的治疗与预防工具。为克服传统疗法局限并产生强免疫反应，还设计了针对TNBC的多表位疫苗，该疫苗由WT1和NY-ESO-1抗原构建并通过免疫信息学分析，在目标生物体中显示出强烈的体液和细胞免疫反应。此类多表位疫苗有望成为TNBC的新型治疗手段，并为进一步研究奠定基础。 目前，大多数TNBC肿瘤疫苗处于临床早期阶段，主要为I期或I/II期，重点关注安全性和免疫反应。例如，MUC1肽疫苗（NCT00986609）和新抗原脉冲树突状细胞疫苗（NCT04105582）已完成I期试验，而P10sPADRE（NCT02938442）和Galinpepimut-S联合帕博利珠单抗（NCT03761914）处于I/II期。少数疫苗进入II期，如AE37肽疫苗联合帕博利珠单抗（NCT04024800），通常与检查点抑制剂联合以增强疗效。值得注意的是，Moderna的mRNA-4157/V940和Roche的RO7198457个性化新抗原mRNA疫苗在早期临床中迅速发展，显示出产生强烈、患者特异性免疫反应的潜力，为TNBC免疫治疗开辟灵活的新前沿。综上所述，肿瘤疫苗通过增强免疫原性和免疫激活为耐药TNBC提供新治疗选择，随着研究和技术进展，其在未来治疗中的作用有望不断提升。 2.4.1.3. 细胞免疫治疗  研究显示，接受免疫治疗的TNBC患者常表现出以TILs为主导的免疫耐药，从而导致治疗耐药。细胞免疫治疗通过从患者体内提取免疫细胞，在体外培养、扩增和激活，以增强其肿瘤识别和杀伤能力，再回输患者体内以识别并清除癌细胞。该方法可激活NK细胞和T细胞，使其更有效识别和攻击癌细胞，从而降低耐药并逆转TNBC治疗中的免疫功能障碍。细胞免疫治疗常与化疗联合，通过暴露肿瘤抗原增强免疫细胞激活，提高抗肿瘤疗效、延长生存期并减轻治疗耐药。 细胞免疫治疗具有多项优势，包括不依赖既往致敏、不依赖抗体-补体作用、无MHC限制，通过释放细胞毒性颗粒、结合肿瘤表面抗原或激活凋亡通路杀伤肿瘤细胞，显著增强抗肿瘤免疫并重塑免疫系统。具体而言，γδT细胞可通过直接细胞毒性和免疫调控抑制TNBC进展；STING靶向免疫治疗可增强NK细胞和CD8(+) T细胞介导的抗肿瘤免疫，例如cGAMP微颗粒的抗肿瘤效应依赖于NK细胞和CD8(+) T细胞。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法也是TNBC有前景的策略之一，靶向TROP2、GD2、ROR1、MUC1及EpCAM等抗原，结合抗体特异性与T细胞效应功能。 第四代CAR-T细胞（TRUCKs）甚至可重新编程T细胞，实现广泛的细胞因子介导的细胞毒性，逆转抑制性免疫微环境。此外，细胞因子诱导杀伤（CIK）细胞联合西妥昔单抗可显著抑制肿瘤生长，几乎消除转移扩散，并显著改善患者来源异种移植及MDA-MB-231细胞系模型中的生存。CIK细胞无需抗原特异性预致敏即可识别肿瘤细胞，且可快速体外扩增，为TNBC提供替代治疗选项并为更复杂的CAR工程化细胞治疗平台提供基础。 综上，细胞免疫治疗在耐药TNBC治疗中显示出潜力。随着进一步研究，该策略有望为患者带来良好临床结局，持续探索更有效的治疗策略和生物标志物对提升细胞免疫治疗的疗效与安全性至关重要。 2.4.1.4. 双特异性抗体治疗（BsAb）  TNBC是一种高度异质性疾病，常规化疗和免疫治疗的疗效往往因肿瘤突变负荷和表观遗传改变而受限。这些因素降低了药物对肿瘤细胞的特异性杀伤作用，导致治疗耐药、肿瘤侵袭性增强、复发及转移。为应对这些挑战，双特异性抗体（BsAb）治疗作为一种针对TNBC免疫原性量身定制的有前景策略应运而生。BsAb疗法已获临床批准，是一种将T细胞或NK细胞与肿瘤抗原连接以诱导靶向免疫反应的肿瘤免疫治疗方法，可增强免疫细胞杀伤肿瘤的能力。 BsAb可同时结合两个不同的抗原表位。在TNBC治疗中，BsAb疗法可将免疫细胞的细胞毒性重新导向肿瘤细胞，向肿瘤输送细胞毒性载荷，或同时结合同一肿瘤细胞上的两个功能性受体。这些机制使BsAb成为耐药TNBC的强效治疗手段。例如，靶向滋养层细胞表面抗原2（TROP2）与CD3的双特异性抗体F7AK3在体内外均显示出对TNBC的抗肿瘤活性。另一个例子是抗EGFR×VEGFR2双特异性抗体，在TNBC模型中通过直接抑制EGFR和VEGFR2、破坏TNBC自分泌机制及阻断配体诱导的VEGFR2激活，同时干扰内皮细胞中的VEGF介导旁分泌通路，从多机制抑制肿瘤生长，显示出作为TNBC靶向抗体治疗的新潜力。 TNBC中双特异性抗体的临床开发进展迅速。KN046作为PD-L1和CTLA-4双重抑制剂，目前处于II期试验，并显示出有前景的抗肿瘤效应。PM8002靶向PD-L1和VEGF-A，已进入III期评估，凸显其在晚期TNBC治疗中的潜力。早期临床候选药物包括XmAb20717和SI-B003（靶向PD-L1/CTLA-4）以及MGD013（同时抑制PD-L1和LAG-3）。双特异性抗体疗法从临床前到晚期临床试验均显示出积极进展，支持其在推动TNBC治疗策略中的潜在作用。 2.4.1.5. 抗体-药物偶联物（ADCs）  ADCs可将细胞毒性药物直接递送至癌细胞，同时最大限度降低系统性毒性。许多ADCs已用于治疗各类血液系统恶性肿瘤及实体瘤，包括乳腺癌。滋养层细胞表面抗原-2（Trop-2）和人表皮生长因子受体2（HER2）是乳腺癌公认的治疗靶点。FDA已批准三种乳腺癌ADC：恩美曲妥珠单抗（T-DM1）、德曲妥珠单抗（T-DXd）及戈沙妥珠单抗（SG）。T-DM1由靶向HER2的曲妥珠单抗与细胞毒药物美坦星偶联而成；T-DXd将曲妥珠单抗与德鲁西坦偶联，用于转移性HER2阳性乳腺癌治疗，包括HER2低表达的TNBC。SG由靶向在TNBC中高表达的Trop-2抗体与拓扑异构酶I抑制剂SN-38偶联，将SN-38以高浓度递送至肿瘤，从而降低未表达靶点的正常组织毒性。在一项针对已接受至少两线转移性治疗的TNBC患者的研究中，SG的应答率为33.3%，中位应答持续时间为7.7个月，中位无进展生存期为5.5个月，中位总生存期为13.0个月。尽管疗效与常规化疗相当，SG的不良反应较轻，提供了更安全、精准的患者友好型治疗选择。 2.4.2. 分子靶向治疗  虽然免疫治疗的发展在一定程度上缓解了临床上化疗耐药的紧迫性，但部分患者仍出现对常用免疫治疗的耐药，导致生存率下降，这凸显了亟需针对耐药机制的新型治疗策略。TNBC耐药通常由基因突变、受体及信号通路异常、药物代谢及转运改变、细胞异质性及肿瘤微环境变化驱动。这些因素削弱了治疗的精准性、疗效与稳定性，并增加不良反应，从而加剧耐药。组织学与生物信息学的进展推动癌症研究向大规模、多组学和高精度方向发展，有助于识别大量具有临床转化潜力的治疗靶点。近年来，基于TNBC中特定分子和信号通路开发了多种靶向疗法，可实现精准作用、降低副作用，并在耐药TNBC治疗中展现良好前景。随着TNBC耐药机制研究的深入，越来越多的分子靶点被发现，为耐药TNBC的分子靶向治疗提供依据。 图3. TNBC治疗中针对耐药的策略。 为克服TNBC药物耐药，研究者已开发多种新兴治疗策略。 （1）新型免疫治疗。部分患者在长期应用现有免疫治疗后出现耐药。针对TNBC耐药机制，已提出多种新型免疫治疗策略，包括免疫检查点抑制剂（ICIs）联合其他治疗方式、细胞免疫治疗、肿瘤疫苗、双特异性抗体（BsAb）治疗以及抗体偶联药物（ADCs）。 （2）分子靶向治疗。基于TNBC中表达的特定分子及信号通路，已开发多种靶向治疗药物，具有作用精准、不良反应相对较少等优势，为耐药性TNBC的治疗提供了良好前景。 （3）其他新型治疗策略。光动力治疗（PDT）、铁死亡诱导治疗、模拟禁食饮食（FMDs）以及溶瘤病毒治疗等新兴方法，正处于研究阶段，有望用于克服TNBC耐药。 2.4.2.1. 靶向抑制剂  在各种治疗模式下，耐药TNBC中常见分子异常表达及信号通路异常，引起对关键蛋白的高度关注。开发针对这些异常关键分子的靶向抑制剂，为TNBC提供可行的治疗策略，并具有显著的转化应用潜力。大量研究显示，靶向异常分子或通路中的关键蛋白可实现精准治疗，最小化其他因素干扰并降低耐药，为耐药TNBC提供重要前景。主要靶向抑制剂包括多聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂、细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制剂、PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂、血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂、转化生长因子-β（TGF-β）抑制剂、Notch信号通路抑制剂及STAT3通路抑制剂。这些抑制剂通过针对驱动TNBC耐药的关键分子机制，有望改善治疗效果。 (1) PARP抑制剂  凋亡功能异常在三阴性乳腺癌（TNBC）预后中具有关键作用，因为TNBC细胞的凋亡逃逸与药物耐受密切相关。DNA损伤修复是TNBC抗凋亡机制的重要途径之一。多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）是修复单链DNA断裂的关键酶，通过抑制PARP可阻断DNA修复过程。TNBC与乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2的生殖系突变高度相关，这些基因在双链DNA断裂的同源重组修复（HRR）中发挥肿瘤抑制作用。BRCA1/2突变导致同源重组修复缺陷（HRD），使TNBC细胞对DNA损伤更加敏感。在HRD条件下，PARP可介导DNA修复并促进肿瘤细胞存活。通过抑制PARP，PARP抑制剂（如尼拉帕利、塔拉唑帕利）能够捕获PARP蛋白，诱导基因组不稳定和肿瘤细胞死亡，从而增强凋亡并减轻药物耐受。 PARP抑制剂还可与其他疗法联合使用以增强治疗效果。例如，PARP抑制剂塔拉唑帕利联合放疗可上调衰老相关标志物（如SA-β-gal、CDKN1A）及衰老相关分泌表型（SASP）细胞因子，如IL6，显著增强4T1和MDA-MB-231等TNBC细胞系的衰老水平，降低复发及耐药风险。此外，PARP抑制剂联合免疫疗法在预后不良的TNBC患者中显示出潜力。一项I/II期临床试验（MEDIOLA）评估了PARP抑制剂奥拉帕利联合Durvalumab在生殖系BRCA突变转移性乳腺癌中的疗效，结果显示接受联合治疗的TNBC患者中位反应持续时间较单用奥拉帕利延长。综上，PARP抑制剂利用TNBC特异性遗传突变破坏DNA修复机制，为耐药TNBC提供了有效治疗策略。 (2) CDK抑制剂  细胞周期依赖性激酶（CDK）是细胞周期进程的核心调控因子，对多种恶性肿瘤的起始和进展至关重要。在癌细胞中，CDK异常表达和过度激活，尤其是CDK4/6，导致基因组不稳定、增殖失控及细胞周期紊乱，显著降低治疗效果并促进耐药性。CDK抑制剂研究成为解决耐药TNBC的潜在策略。CDK4/6抑制剂可阻滞癌细胞于G1期，从而抑制增殖。CDK4/6抑制剂阿贝西利联合PARP抑制剂塔拉唑帕利显示出协同作用，通过G0/G1期阻滞及内源性与外源性凋亡通路的激活，有效克服TNBC细胞对塔拉唑帕利的耐药性。这一联合方案扩大了针对BRCA突变及RB缺陷TNBC患者的治疗潜力。 此外，CDK7在多种癌症中高表达，参与转录与细胞周期双重调控，可直接调节雌激素受体（ER）活性，乳腺癌细胞对CDK7抑制高度敏感。选择性CDK7抑制剂（如SY-1365、SY-5609）在TNBC及激素受体阳性乳腺癌中显示疗效，显示其作为耐药TNBC治疗靶点的价值。综上，CDK抑制剂通过干扰细胞周期调控并影响肿瘤微环境及免疫反应，为耐药TNBC提供了新型治疗策略。 (3) PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂  PI3K/AKT/mTOR信号通路是癌症中最常激活的信号通路之一，整合细胞内外信号以调控代谢、增殖、生长及存活。该通路异常激活驱动肿瘤增殖及其他恶性行为。在TNBC中，PI3K/AKT/mTOR通路异常激活尤为普遍，并与不良预后密切相关。PI3K、AKT和mTOR突变以及PTEN缺失促进肿瘤发生，使该通路成为抑制肿瘤细胞增殖和存活的有效靶点。例如，鸟苷结合蛋白2（GBP2）与自噬相关蛋白2（ATG2）协同抑制PI3K/AKT/mTOR通路，提高TNBC细胞对紫杉醇敏感性并促进自噬，显示潜在治疗价值。同样，小分子抑制剂BPTS可抑制PI3K/AKT/mTOR信号，减少MDA-MB-231细胞增殖和迁移，并在耐药TNBC中表现出强烈抗肿瘤活性。 (4) 表皮生长因子受体抑制剂  表皮生长因子受体（EGFR）参与肿瘤细胞增殖、血管生成、侵袭、转移及凋亡抑制。约70%的TNBC患者存在EGFR过表达。由于其在肿瘤转移中的关键作用及与不良预后的关联，靶向EGFR可有效抑制TNBC转移和耐药发展。例如，Ononin可抑制EGFR磷酸化及PI3K/Akt/mTOR通路，显著减少TNBC肺转移。同样，多柔比星通过激活caspase诱导凋亡，对TNBC细胞显示强抗增殖作用。分子对接研究表明，多柔比星可直接与c-MET及EGFR酪氨酸激酶结构域相互作用，抑制肿瘤生长、血管生成及远处转移，为转移性TNBC提供潜在治疗方案。随着研究进展和新策略出现，EGFR抑制剂在耐药TNBC治疗中展现出越来越大的潜力。 (5) 血管内皮生长因子受体抑制剂  缺氧在肿瘤恶性进展及化疗耐药中发挥重要作用。缺氧触发复杂生物反应以缓解低氧状态，同时加速肿瘤进展。在TNBC耐药中常见血管内皮生长因子（VEGF）过表达，VEGF结合血管内皮生长因子受体（VEGFR）激活信号通路，促进血管生成并增加血管通透性，改善肿瘤营养及氧供，从而降低治疗效果并促成耐药。VEGFR参与肿瘤血管生成，因此抗VEGF疗法可限制营养供给，抑制肿瘤生长和耐药。研究显示，芒果苷靶向NCOR2，显著上调TNBC细胞SerRS表达，降低VEGFA转录，有效抑制斑马鱼及TNBC小鼠模型的血管生成，提高生存率。 新型酪氨酸激酶抑制剂Anlotinib靶向VEGFR1/2/3、PDGFRα/β、FGFR1–4及c-Kit，显示广泛抗血管生成及抗肿瘤作用，在HER2阴性转移性乳腺癌中有效，在纳入新辅助化疗的II/III期TNBC患者中表现出可控毒性及显著抗肿瘤活性。因此，VEGFR抑制剂可作为耐药TNBC的治疗策略，提供新型治疗思路。 (6) 转化生长因子-β抑制剂  转化生长因子-β（TGF-β）与TNBC预后呈负相关，在调控肿瘤干性、上皮-间质转化（EMT）及凋亡中发挥关键作用，对化疗及免疫治疗耐药影响显著。因此，靶向TGF-β可有效预防耐药并发挥强抗肿瘤作用。天然化合物Isotoosendanin（ITSN）可直接作用于TGF-β受体I型（TGFβR1），抑制其激酶活性，阻断下游TGF-β信号，抑制肿瘤微环境中TGF-β介导的EMT，并增强PD-L1抗体在TNBC模型中的疗效，使ITSN成为TGF-β靶向治疗的潜在候选。此外，将TGF-β siRNA靶向递送至基质及肿瘤细胞，可全面重塑肿瘤微环境，诱导TNBC强烈抗肿瘤免疫反应。因此，TGF-β抑制剂在耐药TNBC治疗中显示出显著疗效。 (7) Notch信号通路抑制剂  Notch信号通路在细胞生长、分化及凋亡中起关键作用，其异常激活与TNBC恶性进展密切相关，促进肿瘤发生及药物耐受，显示出Notch通路作为治疗靶点的重要性。研究表明，Notch1通过直接激活主要核囊泡蛋白（MVP）促进AKT通路活化及EMT，提示靶向Notch1/MVP轴有助于克服TNBC化疗耐药。在化疗耐药TNBC细胞中，Notch1和MVP表达升高与患者较短的无复发生存相关。Notch1胞内结构域（ICD）通过CBF-1与MVP启动子相互作用，驱动MVP转录、AKT通路活化及EMT进展。沉默Notch1和MVP可抑制AKT通路，降低EMT，并增强TNBC细胞对顺铂和多柔比星的敏感性，有效克服化疗耐药。 (8) STAT3通路抑制剂  STAT3信号通路是癌细胞存活、增殖、血管生成、侵袭、转移、药物耐受及免疫逃逸的关键调控因子。在TNBC中，STAT3常过度活化，促进其侵袭性。尼克洛沙胺被鉴定为有效的STAT3抑制剂，可通过抑制STAT3和Bcl-2并诱导活性氧（ROS）克服TNBC放射耐受。STAT3和Bcl-2的激活及ROS下降是TNBC细胞放射耐受的驱动因素。尼克洛沙胺联合放疗可显著增强放射耐受TNBC细胞及异种移植模型中的ROS生成和凋亡，作为潜在放射增敏剂，提高TNBC治疗效果，恢复细胞对电离辐射的敏感性。 2.4.2.2. 表观遗传修饰  表观遗传修饰通过对DNA及染色质相关蛋白的化学修饰调控基因表达，影响转录、剪接、稳定性、翻译、核小体组装及染色质结构。这些修饰可作用于多种促进药物耐受的因素，有效降低耐药发生率。表观遗传治疗可诱导乳腺癌干细胞分化、恢复化疗敏感性、激活先天肿瘤免疫并增强肿瘤免疫原性，从而促进T细胞免疫应答。一种针对耐药TNBC的新型肿瘤微环境响应型表观遗传重塑水凝胶已被开发。该水凝胶可递送组蛋白去甲基化酶赖氨酸特异性去甲基化酶1（LSD1）抑制剂，调控肿瘤起始细胞（T-ICs）从自我更新向分化的转变，恢复其化疗敏感性。此外，该水凝胶通过表观遗传调控激活先天免疫，增强肿瘤免疫原性和T细胞浸润。含LSD1抑制剂及化疗药物的单剂水凝胶可有效抑制肿瘤生长、术后复发及转移，显示出该组合对多药耐药的治疗优势。 2.4.2.3. 靶向调控性细胞死亡  在肿瘤中，凋亡机制常被破坏，凋亡逃逸是癌症的典型特征。凋亡失调在TNBC预后中起关键作用，其耐受性与药物耐受密切相关。探索TNBC中的抗凋亡机制已成为克服治疗耐药的重要研究方向。调控性细胞死亡（RCD）是一种具有精确分子机制的程序性细胞死亡，可在基因及药理水平上进行调控。RCD包括凋亡、自噬依赖性细胞死亡、铁死亡及免疫原性细胞死亡，这些形式在肿瘤进展及治疗中均至关重要。靶向RCD的小分子药物在TNBC中显示出潜力，可有效诱导肿瘤细胞死亡并克服耐药。 例如，ENMD-2076部分通过诱导凋亡发挥抗肿瘤作用，对p53突变的TNBC细胞系显示细胞毒性。ENMD-2076选择性靶向有丝分裂激酶Aurora A及血管生成相关激酶（如VEGFRs、FGFRs），并抑制多种人类实体瘤及造血肿瘤细胞系的体外生长。体内药效实验显示，除了抑制Aurora A及血管生成相关激酶外，单剂ENMD-2076还能持续抑制Flt3激活。ENMD-2076在TNBC细胞中显示出显著的抗肿瘤、抗增殖及促凋亡活性，使RCD成为有前景的治疗策略。 2.4.2.4. 药物递送系统  纳米载体提供了创新的靶向药物递送系统，可增强药物在TNBC细胞中的累积，解决药物外排泵、异常细胞外基质、肿瘤低氧区域及细胞死亡机制改变等关键问题。TNBC治疗中使用的纳米载体包括脂质纳米载体、高分子纳米颗粒、有机纳米颗粒、无机纳米颗粒及刺激响应型纳米载体。例如，SLR-LNPs为脂质纳米颗粒，将干扰环RNA（SLRs）封装于脂质纳米颗粒中以激活RIG-I信号，潜在增强肿瘤免疫原性并改善免疫检查点抑制剂（ICIs）疗效。这一纳米技术不仅提高了ICIs的治疗效果，还对其他免疫治疗产生积极影响。蛋白晶体提供了新一代纳米级药物递送系统，在TNBC治疗中具有广泛应用。 例如，Pos3Aa-p53晶体系统将Pos3Aa（细菌毒素）与p53肿瘤抑制蛋白结合，用于克服耐药。通过细胞内递送靶向蛋白恢复p53活性，使TNBC对抗PD-1免疫治疗敏感，提供克服耐药的策略。利用Pos3Aa-p53晶体向p53缺失的TNBC 4T1细胞递送p53蛋白，可恢复p53活性，激活I型干扰素信号并上调PD-L1表达，显著增强4T1肿瘤中T细胞浸润和活化，提高抗PD-1疗效。Pos3Aa-p53晶体联合抗PD-1抗体还可诱导系统性抗肿瘤免疫，抑制远处肿瘤生长且毒性极低。 2.4.3. 其他新型疗法  针对TNBC耐药性的新型疗法正在探索和应用中。新兴策略如光动力疗法（PDT）、铁死亡、类禁食饮食（FMD）及溶瘤病毒疗法被认为是克服药物耐受的有前景策略。 2.4.3.1. 光动力疗法  光动力疗法（PDT）由三个核心组成部分构成：光敏剂（PS）、特定波长的光以及氧。这些组分协同作用，引发光化学反应生成高活性的单态氧（¹O₂），可直接诱导肿瘤细胞凋亡或坏死。除了直接破坏肿瘤细胞外，PDT还能通过破坏肿瘤相关血管阻断营养供应、引发急性炎症反应并激活全身抗肿瘤免疫，从而实现联合治疗效果。PDT在多种实体瘤中显示出显著抗肿瘤活性，并正成为TNBC治疗的新兴方法。 例如，硼-二吡咯甲烷（BODIPY）光敏剂具有优异的光物理特性。一项研究设计了BODIPY衍生的单核铂(II)复合物I2BC-Pt，作为针对TNBC的新型高效PDT药物。I2BC-Pt主要在线粒体中积累，在绿色荧光照射下产生活性氧（ROS），通过抑制RAD51、FoxM1及BRCA1/2抑制DNA修复，同时诱导p53介导的凋亡。尽管PDT已被确立为成功的癌症治疗手段，其耗氧特性仍限制疗效。为缓解低氧并提高PDT效率，研究者引入了多阶段药物递送系统。将PDT与天然萘醌二聚体Rubioncolin C（RC，一种线粒体相关氧化磷酸化阻断剂及NF-κB抑制剂）联合，可在缓解低氧的同时协同诱导致死性ROS爆发及ROS介导的凋亡，同时抑制NF-κB信号通路进一步增强PDT效果，实现对TNBC的协同抗肿瘤作用。PDT通过多机制协同作用，实现高效精准的肿瘤治疗，同时保护器官功能并最小化全身副作用，在耐药TNBC治疗中展现出独特优势。 2.4.3.2. 铁死亡  铁死亡是一种铁依赖的程序性细胞死亡形式，由活性氧（ROS）积累介导，导致氧化损伤及抗氧化防御平衡破坏。该过程依赖多不饱和脂肪酸的磷脂过氧化，由脂氧合酶及铁催化，最终导致铁死亡。相比正常细胞，癌细胞代谢更活跃、ROS积累更多，因此更易诱导铁死亡。因此，诱导铁死亡在肿瘤治疗中具有强大潜力，尤其适用于对传统疗法耐药或具有高转移潜力的肿瘤。 铁死亡作为一种非凋亡性细胞死亡方式，可有效克服凋亡途径中的化疗耐药。一种新型主动靶向小分子自组装纳米前药系统被开发，用于联合递送化疗药物、铁炔烯（Ferrocene）及谷胱甘肽过氧化物酶4（GPX4）抑制剂RSL3，通过协同诱导铁死亡与凋亡，增强治疗效果。在不同TNBC小鼠模型中的体内实验显示，该纳米前药系统实现了优异的抗肿瘤及抗转移效果。另一研究报道，将铁死亡药物辛伐他汀（SIM）封装于两性聚合物包覆磁性纳米颗粒（Fe3O4@PCBMA）中制备的新型铁死亡诱导纳米药物。机制上，SIM在MDA-MB-231细胞中抑制HMG-CoA还原酶表达，阻断甲瓦龙酸途径，下调GPX4，触发脂质过氧化，最终诱导坏死样细胞死亡，有效消除TNBC细胞。因此，作为非凋亡性细胞死亡机制，铁死亡为耐药TNBC提供了通过绕过传统凋亡途径的全新治疗策略。 2.4.3.3. 类禁食饮食  类禁食饮食（FMDs）是一种有效干预，可降低癌症发生率并增强治疗敏感性。通过在正常细胞中促进差异性应激耐受（DSR）以及在癌细胞中诱导差异性应激敏感（DSS），FMDs可改善抗肿瘤免疫并增强抗癌药物疗效，帮助预防或克服TNBC耐药。FMDs在低免疫原性TNBC中显示显著治疗效果。具体而言，循环性FMDs通过重塑肿瘤微环境、扩增早期衰竭效应T细胞、将癌症代谢从糖酵解转向呼吸，并减少胶原沉积，同时降低不良反应，从而增强抗PD-L1及抗OX40免疫疗法在低免疫原性TNBC中的效果。 TNBC化疗耐药性与乳腺癌干细胞（BCSCs）存在密切关联。FMDs通过减弱这些细胞中的葡萄糖依赖PKA信号通路降低BCSC数量。在分化癌细胞中，FMDs激活饥饿逃逸通路，如PI3K/AKT、mTOR及CDK4/6，可作为药物阻断的治疗靶点以诱导肿瘤退化。TNBC中对CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）的获得性耐药普遍存在。在CDK4/6i耐药TNBC中，观察到NRAS及IGF1介导的mTORC1信号增强。FMDs通过抑制该信号轴增强CDK4/6i抗肿瘤活性，并恢复耐药细胞对阿贝西利的敏感性，从而克服耐药。 2.4.3.4. 溶瘤病毒疗法  新兴溶瘤病毒（OVs）为治疗耐药TNBC提供了新途径。这些天然或基因改造的病毒能够选择性感染并破坏肿瘤细胞，同时对正常细胞几乎无损伤。OVs通过识别特定细胞因子及异常信号通路，削弱细胞抗病毒防御并抑制肿瘤生长。野生型Urabe腮腺炎病毒（MuV）在实体瘤中表现出强烈的溶瘤活性。体外实验使用原始MuV储备样品（MuV-U-Japan）显示，MuV-UA及MuV-UC分离株能够高效裂解多种乳腺癌细胞系，包括化疗耐药株。 体内实验进一步验证了其效果，在TNBC异种移植模型中显著延长生存，并对包括来源于蒽环类及紫杉醇耐药患者的3D类器官患者衍生异种移植（PDX）显示强细胞毒性。Nectin-4是表达于约75% TNBC细胞系的BCSC标志物，为乳腺癌提供潜在治疗靶点。研究构建了一种重组溶瘤麻疹病毒rMV-SLAMblind，使其利用nectin-4作为受体，实现对nectin-4阳性癌细胞的特异性靶向。体外实验表明，rMV-SLAMblind对nectin-4阳性TNBC细胞系表现出强烈细胞毒性。体内经肿瘤内注射及静脉给药均可有效抑制肿瘤生长，且在猕猴静脉给药后未观察到毒性，同时在转移性乳腺癌模型中显示强抑制作用。 2.4.4. 多组学数据及人工智能应用 2.4.4.1. 基因组学进展与新型治疗策略  TNBC的异质性限制了传统单一疗法的疗效，强调了个体化治疗策略的必要性。基因组和转录组分析的进展为靶向治疗开辟了新途径，推动了癌症治疗的发展。单细胞RNA测序（scRNA-seq）可对单个细胞进行转录分析，为理解与肿瘤耐药相关的因素提供全面信息，并提供精准的治疗策略。例如，研究者利用整体RNA测序及单细胞RNA测序分析TNBC细胞在对紫杉醇及多柔比星产生耐药前后的转录状态。数据分析揭示了TNBC模型的异质性，识别了支持罕见耐药亚群存活的基因表达程序，并发现耐药细胞中低丰度基因表达变化（如PDGFRB和FOXA1），提示潜在的新型治疗靶点。全基因组CRISPR筛选在识别与TNBC耐药相关基因方面至关重要。 例如，在TNBC小鼠模型中进行的体内全基因组CRISPR功能缺失筛选显示Cd28可促进肿瘤细胞免疫逃逸。Cd28的敲除或下调有效抑制肿瘤生长，并克服体内抗PD-1疗法的耐药性。此外，在紫杉醇耐药TNBC中进行全基因组CRISPR筛选并结合转录组分析，发现MITR在耐药细胞中富集，进一步研究表明MITR/MEF2A/IL11轴在紫杉醇耐药中发挥关键作用。这些通过基因组和转录组分析识别的耐药相关基因为TNBC患者提供了新的治疗靶点。环状RNA（circRNA）作为新型调控RNA，在TNBC中视为有潜力的诊断生物标志物及治疗靶点。 通过高通量RNA测序、qRT-PCR及原位杂交，研究者鉴定出TNBC中失调的circRNA。例如，circRNA-CREIT在多柔比星耐药TNBC细胞中显著下调。恢复circRNA-CREIT表达可显著提高TNBC细胞对多柔比星的敏感性，并通过将circRNA-CREIT装载于外泌体，实现耐药细胞间的药敏性传递。因此，靶向circRNA-CREIT为克服TNBC化疗耐药提供了有前景的策略。 2.4.4.2. 多组学整合策略  多组学数据整合是系统生物学中的关键策略，通过结合来自基因组、转录组、蛋白组及代谢组等多层分子信息，实现对生物系统的综合分析。在TNBC研究中，多组学数据整合是解析疾病分子复杂性及异质性的有效手段，有助于应对药物耐受问题。数据整合方法大体可分为两类：多阶段分析和元维度分析。多阶段分析通过逐步流程实现——先识别不同数据类型间的关联，再将其与表型或特征联系；元维度分析则同时整合多种数据类型，构建综合模型并揭示复杂的跨组学关系。 TNBC的多阶段分析揭示了具有预后意义的分子特征、不同亚型的特异性标志，并发现潜在治疗弱点及生物标志物，以改善治疗策略。例如，通过整合突变、拷贝数变异、转录组、表观遗传、蛋白组及磷酸化蛋白组数据，实现了对TNBC亚型基因组图谱的全面表征。采用类似策略，研究者还鉴定出TNBC特异的五基因预后特征（TOP2A、CCNA2、PCNA、MSH2、CDK6），为患者风险分层及靶向治疗提供潜在生物标志物。另一研究通过蛋白组为中心的跨组学分析，将90对TNBC肿瘤样本的蛋白组数据与基因组及转录组数据结合，揭示了驱动TNBC进展的分子特征及通路，并识别出治疗弱点。 在元维度分析中，数据整合可采用有监督或无监督学习策略。有监督学习依赖带已知结果或表型标签的数据集构建预测模型；无监督学习在缺乏标签时用于发现数据内在模式或结构，常通过聚类等技术实现。元维度分析在TNBC多组学数据整合与解析中发挥了重要作用。例如，近期研究通过机器学习算法识别了可预测TNBC免疫微环境状态的新型诊断标志物。此外，多组学模型已被建立用于TNBC亚型分类及预后预测。深度学习方法应用于整合组学数据，也为耐药机制提供新见解，使研究者能够识别耐药相关特征及潜在治疗靶点。 2.4.4.3. 基于人工智能的方法  人工智能（AI），尤其是机器学习及深度学习技术，已广泛应用于TNBC研究。除了促进多组学数据整合，这些方法还推动了精准诊断、药物敏感性预测、耐药机制解析、预后预测及药物研发等领域的发展。早期检测可帮助减缓耐药产生并提高治疗效果。AI算法已用于解决药物耐受评估与预测的挑战。例如，Fisher等提出了两步机器学习流程，对TNBC组织活检H&E染色图像中的不同组织学成分进行分类，并识别可预测新辅助化疗反应的形态学特征，特别区分病理完全缓解与残余病灶。 通过AI分析，Hou等证明TLS/TB指数与TNBC患者的总生存期及无复发生存呈正相关。识别新有效药物对于应对肿瘤耐药至关重要。AI正在重塑TNBC药物发现过程，可快速识别肿瘤耐药靶点及潜在治疗化合物，同时预测药物分子的生物活性及安全性，提供比传统方法更快、更具成本效益的途径。近期，Boshu等开发了基于靶点组学的智能化化合物药物发现框架，识别出焦亡药物组合——米托蒽醌与 Gambogic acid。深度学习算法也被用于评估药物递送系统的有效性，通过预测纳米颗粒在TNBC细胞中的摄取及药物释放情况。凭借强大的数据处理及分析能力，AI在基础研究及临床研究中对抗肿瘤耐药展现出巨大潜力。尽管存在数据不完整及模型可解释性有限等挑战，随着技术进步及高质量临床数据积累，AI有望成为克服TNBC治疗耐药的重要工具。 3. TNBC以外乳腺癌治疗中的耐药及管理策略 3.1. Luminal A和Luminal B亚型：内分泌治疗耐药及应对策略 乳腺癌是一类高度异质性疾病，具有不同的分子亚型，这些亚型在生物学行为、预后及治疗反应上存在显著差异。Luminal A和Luminal B亚型占HR+乳腺癌的主要比例，通过基因表达谱及免疫组化标志物进行定义。两类亚型均为ER和/或PR阳性，但在临床特征和治疗反应上差异明显：Luminal A肿瘤增殖率低、预后较好，而Luminal B肿瘤通常更具侵袭性，复发风险更高。 3.1.1. Luminal亚型乳腺癌的治疗  HR+乳腺癌主要依赖雌激素信号维持生长和生存，因此内分泌治疗是核心治疗手段。主要策略包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗，其中内分泌治疗仍占主导地位。内分泌治疗可分为四类：选择性雌激素受体调节剂（SERM）、选择性雌激素受体降解剂（SERD）、芳香化酶抑制剂（AI），以及与mTORC1或CDK4/6抑制剂的联合治疗。Tamoxifen是最常用的SERM，通过结合ER并发挥拮抗作用抑制肿瘤生长。Fulvestrant作为SERD，可促进ER降解并下调ER表达，尤其适用于绝经后晚期HR+乳腺癌患者。AI类药物（如Anastrozole、Letrozole、Exemestane）通过抑制芳香化酶降低雌激素生成，主要应用于绝经后患者。CDK4/6抑制剂（如Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib）阻断细胞周期进程，与内分泌治疗联合可显著延缓疾病进展并克服耐药。尽管内分泌治疗在早期乳腺癌中疗效显著，但耐药仍是长期疾病控制的关键障碍。 3.1.2. Luminal亚型乳腺癌内分泌耐药机制  内分泌治疗最初有效，但许多患者最终发展耐药，导致疾病进展或复发。耐药可分为先天性耐药（治疗前即存在）和获得性耐药（治疗中或治疗后发生）。主要机制包括： 3.1.2.1. 雌激素受体（ER）改变  ESR1基因的突变，尤其是配体结合结构域（LBD）内的热点突变（如Y537S、D538G），是获得性耐药的主要驱动因子，可导致ER配体非依赖性激活，使肿瘤在缺乏雌激素情况下仍可增殖，从而降低芳香化酶抑制剂疗效。ER表达缺失或表观遗传沉默也可降低治疗依赖性。此外，部分肿瘤表达保留转录活性的ER变体或截短形式，进一步削弱SERM和SERD疗效。这些改变在原发肿瘤中较少见，但在经内分泌治疗后的转移性疾病中更为常见，提示其在获得性耐药中发挥重要作用。ESR1突变正在被探索作为预测性生物标志物及新型治疗靶点，包括下一代SERD及联合治疗方案。 3.1.2.2. ER与其他受体的信号通路交叉  ER信号与生长因子受体通路（如HER2、IGF-1R）之间的双向交叉可引发耐药。HER2过表达或过度激活可使ER或其辅助激活因子（如MED1）磷酸化，实现配体非依赖性ER激活，从而绕过雌激素依赖。IGF-1R信号可激活PI3K/AKT和MAPK通路，与ER信号交叉，促进雌激素非依赖性增殖和存活。HER2/IGF-1R/ER轴可形成补偿性信号网络，单一通路抑制可能上调其他通路，提示联合靶向多节点策略更有效。例如，在曲妥珠单抗耐药的HER2+/HR+肿瘤中，Tamoxifen联合IGF-1R或HER2抑制剂可逆转耐药。 3.1.2.3. 内分泌耐药与乳腺癌干细胞（BCSCs）  BCSCs在HR+乳腺癌内分泌耐药中起关键作用。该亚群具有自我更新能力、肿瘤起始潜能及对抗雌激素药物的固有耐受性。BCSCs常伴随EMT特征，表现为上调间质标志物（N-cadherin、Vimentin、Snail）及下调上皮标志物（E-cadherin），增强迁移和侵袭能力，同时提升耐药性。BCSCs可上调药物外排泵（如ABCG2）及抗凋亡通路（BCL-2、NF-κB），进一步逃避治疗。内分泌治疗可能激活Wnt/、Notch及IL-6通路，促进BCSC存活和扩增。例如，Tamoxifen抑制ER活性并诱导BCSCs进入休眠代谢状态，但IL-6驱动的反馈循环可激活Notch信号及氧化磷酸化，恢复其自我更新能力。IL-6通过上调Notch配体Jagged-1（尤其通过Notch3）维持CSC特性，如球体形成、耐低氧和侵袭能力。 除上述三大经典机制外，Luminal亚型耐药还涉及与其他乳腺癌亚型共有的途径，如激活替代信号通路、细胞周期及凋亡调控异常、表观遗传及转录重编程、肿瘤微环境及免疫应答调控。理解这些机制对制定有效策略克服内分泌耐药至关重要。 3.1.2.4. 替代信号通路激活  HR+乳腺癌内分泌耐药的另一个重要机制是替代信号通路的激活，这些通路可绕过或补偿ER抑制。PI3K/AKT/mTOR通路是乳腺癌中最常见的异常信号通路之一，调控肿瘤生存、增殖及耐药性。PIK3CA突变、PTEN缺失或AKT过度活化可导致下游信号持续激活，即使缺乏雌激素刺激，也可介导内分泌治疗及HER2靶向治疗耐药。同时，MAPK/ERK通路常由EGFR或HER2等上游受体激活，促进配体非依赖性ER信号和细胞增殖。PI3K与MAPK通路的交叉使肿瘤能动态适应治疗压力，尤其在单一通路被药物抑制时。FGFR1扩增在Luminal B亚型中富集，与芳香化酶抑制剂和Tamoxifen耐药相关，通过下游MAPK及PI3K信号促进ER非依赖性生长。此外，ESR1突变、SMAD4缺失、Notch/HIF干细胞相关通路及甲戊酸途径等均可维持增殖信号、抑制凋亡，从而促进耐药。针对ER及这些信号通路的特异性抑制剂联合内分泌治疗，为克服耐药提供了新策略。 3.1.2.5. 细胞周期及凋亡调控异常  细胞周期和凋亡调控异常在HR+乳腺癌耐药中起核心作用。Cyclin D1过表达与CDK4/6复合体活化，可促进Rb磷酸化，实现G1–S期非控性进程，即使在内分泌治疗下仍能增殖，降低对ER依赖性。CDK4/6过表达，尤其在Palbociclib或Abemaciclib耐药模型中，可增强增殖能力并降低Rb活性，进一步支持耐药。抗凋亡蛋白BCL-2上调可帮助癌细胞逃避程序性死亡，高表达与HR+乳腺癌耐药相关。非编码RNA如miR-361-3p也参与调控凋亡，其抑制可重新激活凋亡及细胞周期阻滞。恢复细胞周期检查点或增强促凋亡信号（如SERDs、CDK4/6抑制剂）在耐药细胞中显示出再敏化潜力。 3.1.2.6. 表观遗传及转录重编程  表观遗传及转录重编程在HR+乳腺癌内分泌耐药中具有关键作用。染色质结构改变（组蛋白修饰、DNA甲基化）可破坏ER–染色质相互作用，引发异常转录程序，促进雌激素非依赖性生长。转录共调控因子失衡也参与耐药，SRC-1、AIB1/SRC-3过表达可增强ER驱动的转录，即使在Tamoxifen存在下仍支持耐药细胞存活。NCoR和SMRT核心抑制子丢失可解除ER靶基因的抑制，导致异常基因激活。染色质重编程还可激活NOTCH和PBX1通路，NSD2增强代谢酶表达并促进PPP途径存活，EZH2沉默关键共激活子GREB1，使Tamoxifen在耐药背景下表现为激动剂。VGLL1等转录因子上调可激活EGFR及其他有丝分裂信号，进一步促进耐药。表观遗传改变具有可逆性，联合“表观遗传药物”与内分泌治疗为逆转耐药提供潜力。 3.1.2.7. 肿瘤微环境及免疫调控  TME在HR+乳腺癌耐药中扮演重要角色，由成纤维细胞、免疫细胞、血管及ECM组成，调控肿瘤增殖、侵袭及治疗反应。CAFs可通过选择性调控ERα信号促进雌激素非依赖性生长。MSC通过分泌CCL5诱导PD-L1表达，增强免疫逃逸及耐药。HR+肿瘤通常呈免疫排斥表型：CD8+ T细胞浸润低，Tregs及M2样TAM富集，伴随PD-L1高表达，抑制T细胞活性。Luminal B TME更免疫抑制，Tregs和M2巨噬细胞增加，细胞毒性T细胞减少。PD-L1可被肿瘤外泌体携带，远端抑制T细胞信号（ERK、NF-κB），促进系统性免疫逃逸及内分泌耐药。 图4. Luminal A和Luminal B型乳腺癌内分泌耐药机制。 激素受体阳性乳腺癌内分泌耐药主要涉及七大核心机制。 （1）雌激素受体（ER）异常：如ESR1突变或ER表达缺失，削弱内分泌治疗疗效。 （2）ER与其他受体之间的信号串扰：包括HER2过度表达或高活化、IGF-1R激活，以及HER2/IGF-1R/ER信号轴整合，使肿瘤细胞绕过ER信号通路维持生长。 （3）乳腺癌干细胞（BCSCs）：其自我更新能力、肿瘤起始潜能、上皮-间质转化（EMT）过程、药物外排泵上调以及对抗雌激素药物的固有耐受性，共同促进耐药形成。 （4）替代性信号通路激活：如PI3K/AKT/mTOR和MAPK/ERK级联通路激活以及FGFR1扩增，为肿瘤细胞提供独立于ER的生长信号。 （5）细胞周期与凋亡调控失衡：表现为Cyclin D1过表达、CDK4/6上调及抗凋亡蛋白（如BCL-2）表达增加，进一步增强肿瘤细胞存活能力。 （6）表观遗传与转录重编程：包括染色质结构改变、转录共调节因子失衡、共抑制因子缺失，以及SRC-1与ERα异常共表达，干扰激素反应。 （7）肿瘤微环境（TME）：癌相关成纤维细胞（CAFs）、免疫调控异常及富含PD-L1的外泌体参与免疫逃逸与治疗耐受。 上述机制共同体现内分泌耐药的复杂性，提示需采取多靶点综合治疗策略。 3.1.3 激素治疗耐药的应对策略：Luminal A型与B型乳腺癌 克服耐药仍然是HR+乳腺癌管理中的关键难题，尤其是在Luminal A型和Luminal B型亚型中。尽管Luminal A型肿瘤通常对内分泌治疗反应良好，但在长期治疗过程中仍可能出现耐药。Luminal B型肿瘤由于增殖速率较高且常伴随其他致癌通路的共同激活，更容易出现固有或早发性耐药。针对前文概述的七种耐药机制，我们总结了当前的治疗策略（图5）。 图5. 克服Luminal A和Luminal B型乳腺癌内分泌耐药的策略。 目前针对HR⁺乳腺癌内分泌耐药的治疗策略如下： （1）靶向ER突变：采用新一代选择性雌激素受体降解剂（SERDs），如elacestrant和camizestrant，抑制配体非依赖性ER激活。 （2）双受体阻断：将内分泌治疗与HER2抑制剂或研究性IGF-1R抑制剂联合应用，阻断受体间信号串扰。 （3）肿瘤干细胞（CSC）靶向策略：通过抑制Wnt信号通路、实施表观遗传调控，以及联合靶向ER与CSC的治疗方案，干预CSC相关通路。 （4）抑制替代性信号通路：针对PI3K/AKT/mTOR和MAPK/ERK级联通路，可联合应用PI3Kα抑制剂与氟维司群，或采用mTOR抑制剂如依维莫司。 （5）细胞周期与凋亡调控：应用CDK4/6抑制剂纠正Cyclin D1–CDK4/6–Rb轴异常；采用BCL-2抑制剂如维奈托克促进细胞凋亡。 （6）表观遗传治疗：通过靶向组蛋白修饰、DNA甲基化及ER共调节因子（如SRC-1、AIB1）异常，逆转内分泌耐药。 （7）免疫检查点抑制：应用抗PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂（ICIs），增强抗肿瘤免疫反应，尤其适用于耐药性疾病。 上述策略体现多层面综合干预思路，旨在恢复肿瘤对内分泌治疗的敏感性。 3.1.3.1 靶向雌激素受体突变 ESR1基因突变，尤其发生在配体结合结构域（如Y537S、D538G），可导致ER持续激活，使肿瘤在缺乏雌激素的情况下进展，并对芳香化酶抑制剂产生耐药。新一代选择性雌激素受体降解剂（SERD），如elacestrant、giredestrant、camizestrant及最新的imlunestrant，正在研发和临床试验中，以应对这一问题。这些口服SERD在ESR1突变肿瘤中表现出更优的受体降解和活性。EMBER-3 III期临床试验评估了imlunestrant单药或联合阿贝西利治疗ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的疗效与安全性。试验结果显示，imlunestrant单药组中位PFS为5.6个月，而联合阿贝西利组中位PFS为9.4个月，显示出明显的临床获益。 3.1.3.2 双受体阻断 ER与生长因子受体（如HER2、IGF-1R）之间的串扰通过激活PI3K和MAPK等下游通路促进内分泌耐药。双受体阻断策略旨在通过联合内分泌治疗与HER2抑制剂（如曲妥珠单抗、拉帕替尼）或实验性IGF-1R抑制剂及其下游抑制剂抑制这一交叉信号。临床研究支持将HER2靶向药物（如曲妥珠单抗或拉帕替尼）与内分泌疗法联合使用，以延缓或克服耐药。在IDESTINY-Breast04试验的HR+队列中，接受T-DXd（HER2导向抗体-拓扑异构酶抑制剂偶联物）治疗的患者获益显著，中位PFS 10.1个月，中位OS 23.9个月，ORR 52.9%。此外，下游信号通路如PI3K/AKT/mTOR在逃避HER2及ER抑制中起关键作用。 使用mTOR抑制剂（如依维莫司）抑制该通路可恢复内分泌敏感性。在NCT00863655临床试验中，对来曲唑或阿那曲唑耐药的乳腺癌患者，依西美坦联合依维莫司治疗获得中位PFS 6.93个月，中位OS 30.98个月，ORR 9.5%。IGF-1R不仅促进细胞增殖和存活，还与ER信号广泛串扰，从而降低抗雌激素疗法效果。前临床研究显示，IGF-1R与ER双重抑制（如他莫昔芬联合IGF-1R酪氨酸激酶抑制剂NVP-AEW541）可增强细胞周期阻滞并抑制耐他莫昔芬HR+乳腺癌细胞增殖。此外，IGF-1R在对内分泌治疗及HER2靶向药物均耐药的循环肿瘤细胞中高表达，提示IGF-1R可能作为多重治疗背景下的共同耐药通路。 3.1.3.3 靶向癌症干细胞（CSC） 干扰CSC相关通路——包括Wnt抑制、表观遗传调控或靶向ER与CSC的联合方案——正在成为防止复发和克服内分泌耐药的有前景方法。多条信号通路，如Notch、低氧诱导因子（HIF）及整合素/AKT，在bCSC介导的耐药机制中发挥作用，靶向这些通路显示出潜在的治疗价值。此外，使用小分子抑制剂、代谢靶向（如PFKFB激酶）、表观遗传调控以及天然化合物（如全反式维甲酸和carnosol）正在探索中，以选择性消除耐药bCSC。膳食植物化学物及天然化合物已显示出抑制CSC特性并逆转Luminal A型肿瘤耐药的潜力，包括针对Wnt/β-catenin、Notch、STAT3及PI3K/AKT等维持干性和耐药的关键通路。此外，使用LSD1抑制剂如iadademstat（ORY-1001）进行表观遗传靶向，在Luminal B乳腺癌中抑制SOX2驱动的CSC表型，为CSC靶向表观遗传治疗提供了理论依据。 3.1.3.4 抑制替代通路 PI3K/AKT/mTOR通路的激活常维持内分泌治疗耐药，因此其抑制成为关键策略。该通路抑制剂如alpelisib在PIK3CA突变肿瘤中显示临床获益，但适应性耐药机制（如受体酪氨酸激酶的反馈激活）可能限制疗效，提示需联合治疗策略。CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利）联合内分泌治疗已显著改善HR+/HER2-乳腺癌早晚期患者预后，延缓疾病进展，成为标准治疗。然而CDK4/6抑制剂耐药也会发生，常涉及PI3K/AKT/mTOR通路或其他补偿信号网络上调。正在探索的新策略包括将内分泌治疗与针对PI3K、AKT、mTOR或HER2的靶向药物联合使用，以及研发新型口服SERD和其他通路抑制剂（如Hedgehog信号通路抑制剂，与他莫昔芬耐药相关）。肿瘤基因组分析越来越多地用于指导个体化治疗，通过识别可操作突变并预测耐药模式。总体而言，单独或合理联合抑制关键信号通路，为克服内分泌耐药并改善HR+乳腺癌患者预后提供了有前景的途径。 3.1.3.5 细胞周期与凋亡调控 其中最成熟的方法是使用CDK4/6抑制剂（哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利），阻断Cyclin D–CDK4/6–Rb轴，强制G1期阻滞。临床和前临床研究显示，它们与内分泌治疗联合可恢复细胞周期控制，抑制耐药相关增殖，在Luminal型乳腺癌中效果显著。新型药物如选择性ER降解剂OBHSA可在他莫昔芬耐药模型中通过ERα依赖的Cyclin D1降解诱导细胞衰老与凋亡。靶向调控凋亡的特定分子，如抑制miR-361–3p或外泌体tRF-16-K8J7K1B，可恢复凋亡反应并增加耐药癌细胞对内分泌治疗敏感性，在体内外实验中均显示出增殖抑制与细胞死亡增加。OBHSA通过激活未折叠蛋白反应（UPR）和细胞周期阻滞诱导凋亡，有效克服他莫昔芬耐药。抑制p53负调控因子MDM2也可增强凋亡和细胞周期阻滞，尤其在p53野生型耐药乳腺癌中联合内分泌治疗或CDK4/6抑制剂效果更佳。此外，靶向应激反应通路，如PERK介导的UPR，可在耐药细胞中诱导雌激素依赖性凋亡。联合促进凋亡的治疗策略——如PLK1抑制剂与PI3K抑制剂联合，或CDK4/6抑制剂序贯方案——在前临床模型中显示协同效应及改善疗效。 3.1.3.6 表观遗传治疗 表观遗传失调认为是Luminal A和B型乳腺癌内分泌耐药的重要驱动因素。表观遗传治疗旨在逆转这些改变，使肿瘤重新对内分泌药物敏感。去甲基化剂如地西他滨（5-aza-2’-脱氧胞苷）可去甲基化基因启动子，恢复ER表达及激素敏感性。ER+耐药乳腺癌前临床模型显示，地西他滨通过诱导全基因组DNA低甲基化抑制肿瘤生长，重新激活沉默的雌激素响应基因，并重塑三维染色质相互作用以支持ER功能。组蛋白去乙酰化酶（HDACs）通过收紧染色质抑制基因表达。抑制HDACs可恢复促凋亡和分化相关基因的转录。特别是HDAC5在NUPR1上调下参与内分泌耐药，靶向该通路可能改善治疗效果。LSD1抑制剂iadademstat（ORY-1001）靶向Luminal B及HER2+乳腺癌中SOX2驱动的CSC，通过抑制干性及减少耐药驱动细胞群，提高内分泌疗法效果。研究显示，表观遗传治疗可重塑ER信号关键的增强子-启动子相互作用，重新激活这些调控元件可恢复耐药肿瘤对内分泌药物的敏感性。目前多种表观遗传药物正在临床试验中，单药或联合他莫昔芬、芳香化酶抑制剂使用，旨在延缓疾病进展、减少转移并改善耐药Luminal乳腺癌患者总体生存。 3.1.3.7 免疫检查点抑制 将抗PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂与内分泌治疗联合。前临床模型显示，双重靶向可恢复免疫敏感性，比单独疗法更有效地抑制内分泌耐药肿瘤生长。临床研究显示，将免疫检查点抑制剂（如nivolumab）与化疗联合，在Luminal B样乳腺癌中具有治疗获益。最新研究表明，靶向PI3Kδ或使用CDK4/6抑制剂可改变肿瘤微环境，减轻免疫抑制，并在前临床模型中增强免疫检查点抑制剂疗效。此外，抗孕激素治疗（如米非司酮）可重塑免疫环境，增加免疫细胞浸润，可能增强HR+肿瘤对免疫治疗的敏感性。HR+乳腺癌中免疫检查点抑制剂联合化疗或靶向药物的临床试验显示获益有限，但免疫浸润较高或抗原呈递改变的肿瘤可能反应更佳。目前研究正探索新型免疫治疗组合及生物标志物，以克服耐药并改善内分泌耐药HR+乳腺癌患者预后。 除了上述内分泌耐药靶向策略外，我们还对近期文献进行了综述，以识别HR+乳腺癌耐药的新兴治疗方法。相关新策略汇总见表2。 3.2 HER2阳性乳腺癌 HER2阳性（HER2+）乳腺癌是指由于ERBB2基因（17q12）扩增导致HER2蛋白过表达的乳腺癌，约占所有诊断乳腺癌的13%。临床上，根据激素受体（HR）状态，HER2+乳腺癌常被进一步分为HR阴性和HR阳性亚型，分别约占HER2+病例的30%和70%。然而，仅依靠HR状态无法充分反映该疾病的异质性。基因表达谱分析可将乳腺癌划分为主要内在分子亚型：HER2富集型（HER2E）、Luminal A型、Luminal B型和基底样（Basal-like）。在临床定义的HER2+乳腺癌中，这些内在亚型的分布与HER2阴性肿瘤明显不同：HER2E约47.0%，Luminal A型约10.7%，Luminal B型约28.2%，基底样约14.1%。这种内在变异性及获得性改变显著增加了原发和获得性治疗耐药的挑战。尽管如此，过去几十年HER2靶向治疗的革命性进展显著改善了HER2+乳腺癌患者的生存预后，将HER2过表达这一不良预后标志转变为可靶向治疗的优势。然而，获得性耐药的最终出现仍是临床重大挑战，限制了治疗反应的持久性，并促使不断优化治疗策略（图6）。 图6. HER2靶向治疗及其主要耐药机制。 （A）示意图概述九种HER2靶向药物在HER2阳性乳腺癌（HER2⁺ BC）治疗中的研发进程及监管批准情况。 （B）示意图展示HER2靶向治疗的关键耐药机制，包括HER家族基因突变、HER2表达的肿瘤内异质性、下游补偿性信号通路激活，以及宿主与肿瘤免疫反应对治疗疗效的影响。 3.2.1 HER2+乳腺癌的现行标准治疗 3.2.1.1 早期乳腺癌 新辅助治疗：对于肿瘤直径超过2 cm的患者，推荐化疗联合曲妥珠单抗。临床试验如NeoSphere和TRY PHAENA显示，在化疗基础上同时使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进行双HER2阻断可显著提高病理完全缓解（pCR）率，相较于仅用曲妥珠单抗加化疗方案效果更佳。 辅助治疗：手术后，辅助治疗仍然至关重要。RESPECT研究发现，对于70岁及以上患者，化疗联合曲妥珠单抗的性价比可能优于曲妥珠单抗单药治疗。基于APHINITY试验结果，帕妥珠单抗批准与曲妥珠单抗和化疗联合用于辅助治疗。Neratinib批准用于完成曲妥珠单抗治疗一年内的延长辅助治疗。 3.2.1.2 进展期乳腺癌 一线治疗：HER2+乳腺癌的一线治疗通常为基于紫杉类化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。NeoSphere试验中，约40%的参与者为局部晚期或炎性乳腺癌患者。对于ER阳性/HER2阳性晚期乳腺癌患者，在化疗获得病情缓解或稳定且无进展的情况下，建议继续内分泌维持治疗。 二线治疗：对于在双HER2阻断联合紫杉类化疗后6–12个月内复发的患者，二线治疗至关重要。DESTINY-Breast02显示，T-DXd较卡培他滨联合曲妥珠单抗/拉帕替尼在PFS和OS上均优于对照组，分别延长10.9个月和12.7个月。DESTINY-Breast03显示T-DXd将PFS延长至22个月，相较T-DM1明显改善。 三线治疗：在疾病进展后，可选择先前未使用的治疗方案，包括德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan）、图卡替尼联合卡培他滨及曲妥珠单抗（脑转移患者优选）以及恩美曲妥珠单抗（T-DM1）。图卡替尼是一种高度选择性的HER2酪氨酸激酶抑制剂，在HER2CLIMB-01研究中联合卡培他滨和曲妥珠单抗用于既往接受曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及T-DM1治疗的HER2+晚期乳腺癌患者。预测卡培他滨疗效或耐药的指标，如胸苷磷酸化酶表达，可为治疗决策提供指导。该方案显示PFS改善（中位7.8 vs 5.6个月）和OS改善（中位21.9 vs 17.4个月）相较卡培他滨-曲妥珠单抗-安慰剂组。 后续治疗：三线治疗后，应继续选择针对HER2通路的未使用方案，包括ER阴性患者的曲妥珠单抗联合拉帕替尼，或曲妥珠单抗联合未使用的化疗药物，ER阳性患者则可联合未使用的内分泌治疗药物。 3.2.2 抗HER2耐药的HER2靶向治疗发展 3.2.2.1 单克隆抗体 3.2.2.1.1 曲妥珠单抗（Trastuzumab） 曲妥珠单抗作为首个抗HER2单克隆抗体（mAb），标志着HER2+乳腺癌治疗的里程碑。曲妥珠单抗可结合HER2受体的胞外结构域（ECD）IV，抑制细胞内HER2信号通路，阻止细胞周期进程，并诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）。其临床疗效与安全性在1996年的I/II期临床试验中得到验证。随后III期临床试验在转移性及辅助治疗中取得积极结果，使其于1998年获批用于转移性乳腺癌，2006年获批用于早期乳腺癌，确立了曲妥珠单抗在HER2+乳腺癌治疗中的核心地位。 3.2.2.1.2 帕妥珠单抗（Pertuzumab） 然而，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，仍有相当比例最终出现耐药并发生疾病进展或复发。认识到靶向多个HER2结构域可能产生协同抗肿瘤效应，开发了第二个人源化抗HER2 mAb——帕妥珠单抗。帕妥珠单抗结合HER2的ECD II，与曲妥珠单抗的结合位点（ECD IV）不同。该结合通过空间阻碍抑制HER2与其他HER家族成员（HER1、HER3、HER4）的异二聚化，尤其是与HER3，阻断关键下游信号通路。这一机制与曲妥珠单抗作用互补，实现更全面的HER2阻断并产生协同抗肿瘤效应。CLEOPATRA关键试验显示，将帕妥珠单抗加入曲妥珠单抗和多西他赛一线治疗HER2+转移性乳腺癌，可显著延长中位OS至56.5个月，相较对照组的40个月。该双HER2阻断还延长PFS，同时保持可控的安全性。该结果促使FDA于2012年6月8日批准帕妥珠单抗与曲妥珠单抗及多西他赛联合用于HER2+转移性乳腺癌患者。 在新辅助治疗中，多西他赛联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（DHP）在随机II期NeoSphere试验中显著提高了病理完全缓解率（pCR）。随后III期临床试验显示，辅助治疗中加入帕妥珠单抗可改善无疾病生存期（DFS），这些结果促使FDA分别于2013年和2017年批准帕妥珠单抗用于新辅助和辅助治疗，确立其与曲妥珠单抗及化疗联合用于II–III期HER2+乳腺癌的标准治疗地位。 3.2.2.2 酪氨酸激酶抑制剂（TKIs） 3.2.2.2.1 拉帕替尼（Lapatinib） 除了针对不同HER2胞外结构域（ECD）的双抗体策略外，口服小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼通过不同机制被开发。拉帕替尼通过与ATP竞争，可可逆地抑制HER2和HER1（EGFR）的胞内激酶结构域。其双重EGFR/HER2抑制的理论基础在于克服通路冗余：在常见的耐药机制中，抑制一个HER家族成员可触发其他成员的补偿性上调。临床试验表明，拉帕替尼联合卡培他滨在既往接受曲妥珠单抗治疗的HER2+转移性乳腺癌中优于单用卡培他滨。此外，对于HR和HER2共表达的晚期乳腺癌患者，拉帕替尼联合来曲唑的疗效也优于单用来曲唑，因而于2007年获批相关方案。然而，一线治疗的MA.31试验显示，拉帕替尼联合紫杉类疗效不及曲妥珠单抗联合紫杉类且毒性更高。尽管如此，EGF104900研究探索了化疗自由方案（曲妥珠单抗联合拉帕替尼）用于重度既往治疗的转移性乳腺癌，但HR阳性患者未纳入内分泌治疗。新辅助研究显示，紫杉醇联合拉帕替尼及曲妥珠单抗可改善复发无进展生存期和总生存期，但基于现有研究，拉帕替尼尚未获批用于新辅助治疗，新一代TKIs显示疗效更佳。 3.2.2.2.2 奈拉替尼（Neratinib） 奈拉替尼是一种不可逆的泛HER TKI，可靶向EGFR、HER2和HER4。在曲妥珠单抗耐药细胞系中抑制肿瘤生长，并与曲妥珠单抗协同作用。奈拉替尼在存在HER2体细胞突变但无HER2扩增的细胞系中仍然活跃，显示其克服其他HER2靶向耐药的潜力。临床研究表明，奈拉替尼单药或联合内分泌药物氟维司群（fulvestrant）在28–46%的HER2突变乳腺癌患者中具有临床获益，中位PFS为3.6–5.4个月。NEfERT-T试验中，奈拉替尼联合紫杉醇中位PFS为12.9个月，与曲妥珠单抗联合紫杉醇相当。NALA III期试验显示，在既往治疗过的HER2+转移性乳腺癌中，奈拉替尼联合卡培他滨较拉帕替尼联合卡培他滨显著改善PFS、客观缓解率（ORR）及缓解持续时间（DoR），HR阴性患者获益最明显。ExteNET III期试验显示，早期HER2+乳腺癌患者在曲妥珠单抗辅助治疗后使用12个月奈拉替尼，可显著改善2年侵袭性DFS。这些数据支持FDA分别于2017年和2020年批准奈拉替尼用于早期延长辅助治疗及联合卡培他滨用于转移性疾病。 3.2.2.2.3 吡咯替尼（Pyrotinib） 吡咯替尼同样为口服不可逆泛HER TKI，靶向EGFR、HER2和HER4。2018年在中国获批用于联合卡培他滨治疗晚期或转移性HER2+乳腺癌。在既往接受紫杉类及曲妥珠单抗治疗的患者III期临床试验中，吡咯替尼联合卡培他滨将中位PFS延长至11.1个月，相较安慰剂联合卡培他滨的4.1个月显著改善。交叉至吡咯替尼单药的患者ORR为38%，中位PFS为5.5个月。II期随机试验显示，吡咯替尼联合卡培他滨显著提高ORR（78.5% vs 57.1%）及中位PFS（18.1 vs 7.0个月）相比拉帕替尼联合卡培他滨。PHOEBE III期试验进一步确认吡咯替尼联合卡培他滨可显著延长中位PFS（12.5 vs 6.8个月），且毒性可控。尽管疗效出色，其使用仍局限于部分地区，尚需更多全球性试验验证。 3.2.2.2.4 图卡替尼（Tucatinib） 图卡替尼为高度选择性的口服HER2特异性TKI，对HER2的抑制效力超过对EGFR的1000倍。HER2CLIMB III期关键试验显示，将图卡替尼加入曲妥珠单抗及卡培他滨显著改善临床结局，包括1年PFS、2年OS及中位PFS，在HR阳性和HR阴性亚组均有效。291例脑转移患者中，图卡替尼可降低68%颅内进展或死亡风险，提高颅内ORR（47.3% vs 20%），延长中位CNS PFS（9.9 vs 4.2个月）。未接受过放疗患者CNS PFS为8.1 vs 3.1个月，CNS进展后第二次进展时间为15.9 vs 9.7个月。基于这些数据，FDA于2020年4月批准图卡替尼用于HER2+转移性乳腺癌，目前正考虑用于脑转移患者的一线治疗。 3.2.2.3 抗体-药物偶联物（ADCs） 耐药产生通常是多因素导致，与肿瘤内HER2表达异质性及HER2受体内吞和运输途径改变密切相关。尽管已有双抗体和小分子抑制剂策略，克服这些耐药机制仍具挑战。ADCs通过将高效细胞毒药物偶联至靶向HER2的抗体，实现对高表达HER2肿瘤细胞的精确杀伤，并通过释放细胞毒药物发挥旁观者效应（bystander effect），可作用于周围低HER2或HER2缺失的肿瘤细胞。 3.2.2.3.1 恩美曲妥珠单抗（T-DM1） 恩美曲妥珠单抗是首个获批用于HER2+乳腺癌的ADCs，由曲妥珠单抗通过稳定硫醚连接子偶联至DM1（一种微管聚合抑制剂），平均药物-抗体比约为3.5。恩美曲妥珠单抗保留曲妥珠单抗的HER2结合及Fc介导效应功能，同时将DM1选择性递送至HER2+肿瘤细胞内，内吞后DM1释放至胞质，破坏微管动力学，引发有丝分裂阻滞及凋亡。恩美曲妥珠单抗在曲妥珠单抗或拉帕替尼耐药的前临床模型中仍具活性，显示其可克服早期HER2靶向治疗耐药。 EMILIA关键研究（991例既往治疗过的HER2+晚期乳腺癌患者）显示，恩美曲妥珠单抗在PFS和OS上均显著优于拉帕替尼联合卡培他滨，且安全性更佳，因此于2013年获FDA批准用于既往接受曲妥珠单抗和紫杉类治疗的患者。KAMILLA研究及随机II期试验显示，恩美曲妥珠单抗在HER2+转移性乳腺癌伴脑转移患者中有效，在一线治疗中相比曲妥珠单抗联合多西他赛改善PFS并降低毒性。KATHERINE III期试验中，将恩美曲妥珠单抗替代曲妥珠单抗用于新辅助双抗方案未达到预期效果，但用于辅助治疗可将侵袭性乳腺癌复发或死亡风险降低50%。中位随访8.4年，恩美曲妥珠单抗的DFS和OS获益持续显现。FDA于2019年5月进一步批准恩美曲妥珠单抗用于HER2+早期乳腺癌辅助治疗。 3.2.2.3.2. 德曲妥珠单抗（T-DXd）  虽然恩美曲妥珠单抗（T-DM1）仍然是HER2阳性乳腺癌（BC）的有效治疗手段，但已有研究报道获得性耐药的出现，可能与对DM1的敏感性降低及HER2下调有关。T-DXd是一种HER2靶向抗体药物偶联物（ADC），由与曲妥珠单抗相同的人源化HER2抗体与德鲁替康（DXd）偶联而成。其采用可切割的甘氨酸-甘氨酸-苯丙氨酸-甘氨酸（GGFG）四肽连接子，将强效的拓扑异构酶I抑制剂载荷DXd（exatecan的衍生物）偶联于抗体上。结合自裂解氨甲撑间隔，该连接子可被肿瘤细胞内溶酶体的半胱氨酸蛋白酶选择性切割，从而释放DXd，其体内半衰期短，减少系统性暴露和毒性。DXd具有高膜通透性，可在局部产生旁观者效应，即使在HER2表达异质或低表达的肿瘤中也能增强抗肿瘤活性。此外，平均药物-抗体比为7–8，使DXd的效力约为伊立替康活性代谢物SN-38的十倍。 2019年12月，美国FDA基于单臂、多中心II期DESTINY-Breast01试验结果授予T-DXd加速批准，该试验显示在既往多次治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，T-DXd可产生持久应答且安全性可控。更新结果进一步证实了持续的临床获益，中位总生存期（OS）为29.1个月，中位无进展生存期（PFS）为19.4个月，中位缓解持续时间（DoR）为18.2个月。2022年5月，III期DESTINY-Breast03试验证实T-DXd优于T-DM1，在既往接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，T-DXd显著降低疾病进展或死亡风险。随着随访延长，该试验显示PFS显著延长（28.8 vs. 6.8个月）并带来统计学显著的OS获益，巩固了T-DXd作为更有效二线治疗选择的地位。 除HER2阳性疾病外，2022年8月，T-DXd成为首个获批用于HER2低表达转移性乳腺癌患者的ADC，基于III期DESTINY-Breast04试验，该试验显示与标准化疗相比显著改善PFS和OS。DESTINY-Breast06的后续数据进一步推动其于2025年1月获批用于HER2低表达及极低表达转移性乳腺癌，尤其适用于HR阳性患者，进一步拓宽了临床应用。DESTINY-Breast12试验显示，在既往接受治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，T-DXd具有显著的全身及颅内抗肿瘤活性，包括既往存在稳定或活动性脑转移的患者，支持无论基线脑转移状态如何均可使用T-DXd。 3.2.2.3.3. 曲妥珠单抗-多卡霉素偶联物（T-Duo）  曲妥珠单抗-多卡霉素偶联物（T-Duo）是一种新型HER2靶向ADC，以曲妥珠单抗为基础，通过蛋白酶可切割连接子偶联DNA烷化剂duocarmazine。III期临床试验随机分配既往至少接受两线治疗或T-DM1的HER2阳性局部晚期/转移性乳腺癌患者，接受T-Duo或医生选择的化疗联合抗HER2治疗。与医生选择的治疗相比，T-Duo在PFS上显示出临床意义的改善，但OS获益未达到统计学显著性。2022年7月，美国FDA批准T-Duo用于HER2阳性晚期乳腺癌患者；然而，由于T-DXd和图卡替尼在二线和三线治疗中的优越疗效，T-Duo的应用可能主要局限于后线治疗。 3.2.3. HER2靶向治疗耐药机制  尽管HER2靶向治疗的革命性进展显著改善了患者预后，治疗耐药仍是临床重大挑战。耐药机制复杂多样，通常涉及多个生物学层面，不同药物间可能存在共性。理解这些机制对于开发克服耐药策略至关重要。 3.2.3.1. HER家族突变  ERBB2基因的激活性突变可在无HER2过表达或基因扩增情况下驱动肿瘤进展，占乳腺癌总体约3%。其中，L755S为最常见突变，S310F突变位于ECD II二聚臂结合口袋，是最常见的致癌变异。S310F突变可增强HER2(S310F)-HER3-NRG1β复合物的稳定性，相较于含野生型HER2的异二聚体，从而促进致癌信号。其他已发现的激活性HER2突变包括G309A、D769H、D769Y、V777L、P780ins、V842I和R896C。此外，755–759位残基的同框缺失类似EGFR外显子19缺失，可赋予新功能，表现为EGFR或HER3磷酸化水平升高。HER2突变常伴随HER3改变，其中HER3 E928G突变位于激酶结构域，可增强HER2-HER3结合亲和力，同时降低HER2对奈拉替尼的结合。 3.2.3.2. HER2下游补偿性通路激活  PI3K/AKT通路是HER2信号的重要下游效应器，调控细胞生长、存活、增殖及代谢。HER2激活，尤其通过与HER3异二聚体形成时，HER3磷酸化促进PI3K招募及激活，进一步启动下游AKT和mTOR信号级联。抗HER2治疗可破坏这一非配体依赖的HER2/HER3相互作用，导致HER3去磷酸化、与PI3K解偶联，并抑制AKT信号，从而抑制肿瘤细胞增殖并促进凋亡。然而，PI3K/AKT通路的持续激活或补偿性再激活是抗HER2治疗耐药的关键机制。多项临床前研究表明，通过特异性PI3K抑制剂可克服此类耐药。 最常见的机制为PIK3CA激活突变，该基因编码PI3K p110α催化亚单位，约25%的HER2阳性乳腺癌存在常见突变如E545K和H1047R，导致PI3K持续激活而独立于上游HER2信号，从而绕过HER2靶向抑制。此类突变与新辅助抗HER2治疗的病理完全缓解（pCR）率降低及转移性环境下曲妥珠单抗或帕妥珠单抗疗效下降相关。PTEN丢失也可观察到于曲妥珠单抗耐药肿瘤，进一步增强PI3K/AKT通路激活。此外，PTEN丢失还可非典型激活MAPK通路，促进侵袭性肿瘤生长。 研究表明，HER2阳性乳腺癌细胞MAPK通路激活与肿瘤侵袭性及曲妥珠单抗耐药相关。在既往接受抗HER2治疗的转移性HER2阳性乳腺癌中，RAS/MEK/ERK通路突变显著富集，包括NF1、KRAS和BRAF突变。这些突变可导致MAPK通路激活并重编程信号网络，使肿瘤依赖从PI3K/AKT通路转向MEK/ERK通路，从而获得抗HER2治疗耐药性。此转变与RAS负调控因子NF1丧失密切相关。一项研究显示，在T-DM1治疗的患者中，携带NF1功能缺失突变的肿瘤患者PFS长于野生型NF1患者。此外，在HER2阳性乳腺癌细胞系中，NF1基因敲除可诱导对酪氨酸激酶抑制剂（如拉帕替尼、奈拉替尼和图卡替尼）耐药。 3.2.3.3. 旁路信号通路的补偿性激活  当HER2信号通路受到抑制时，肿瘤细胞可通过激活其他信号通路绕过HER2阻断，以维持生长和存活。这些激活的旁路信号通路通常与HER2下游通路存在重叠或协同作用，从而补偿HER2信号丧失的负面影响。受体酪氨酸激酶（RTKs）的上调可引起旁路信号通路的补偿性激活，例如IGF1R及FGFR家族成员的上调。在HER2耐药乳腺癌中，IGF1R上调，在HER2阻断后维持细胞内信号传递。IGF1R过表达时，可与HER2交叉对话，并可能与HER2和HER3形成异二聚体复合物，激活PI3K/AKT信号，从而产生耐药性。同样，FGFR1或FGF3的扩增可激活FGFR通路，促成抗HER2治疗的内在及获得性耐药。其他旁路激活机制包括EGFR/HER3异二聚体形成，在HER2抑制后，EGFR或HER3可与其他ErbB家族成员结合，激活下游信号通路（如PI3K/AKT），导致耐药。MET的旁路激活可再次刺激HER2下游通路（如RAS/MAPK），抵消靶向治疗效果。 3.2.3.4. HER2表达异质性  HER2表达异质性指同一肿瘤不同区域HER2表达存在差异，是HER2阳性乳腺癌的常见特征，也是HER2靶向治疗耐药的关键机制。根据美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学会（CAP）指南，HER2阳性通过免疫组化（IHC）或原位杂交（ISH）评估，定义为IHC评分3+或IHC2+且经ISH确认HER2基因扩增。IHC 3+表示>10%肿瘤细胞呈强阳性、完整周边膜染色；IHC 2+表示>10%肿瘤细胞呈弱至中等完整膜染色。然而，由于HER2阳性不要求所有肿瘤细胞均呈均匀染色，约30%的IHC/ISH结果可疑病例存在肿瘤内HER2异质性。 大量研究显示，肿瘤内HER2异质性与HER2靶向治疗反应降低相关。在一项II期新辅助临床试验中，T-DM1联合帕妥珠单抗治疗的患者约10%检测到HER2异质性，且所有这些患者均未达到病理完全缓解（pCR），而无异质性患者pCR率为55%，显示HER2异质性对疗效的不利影响。值得注意的是，T-DXd在HER2低表达转移性乳腺癌患者中显示出显著临床疗效，可明显改善PFS和OS。凭借其旁观者效应及高效细胞毒载荷，T-DXd尤其有助于克服因HER2表达异质性引起的耐药，这一优势在早期疾病中尤为重要，因为早期肿瘤的HER2异质性更为明显。 3.2.3.5. 抗HER2治疗中的宿主与肿瘤免疫  免疫机制是抗HER2治疗疗效的核心，影响肿瘤清除及治疗敏感性。曲妥珠单抗主要通过NK细胞介导的抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）发挥作用，但免疫抑制性肿瘤微环境可削弱此反应。NK细胞活性受激活及抑制受体信号平衡调控，例如肿瘤细胞过表达HLA I类分子，可通过KIR等抑制性受体逃避NK细胞杀伤。除调节NK细胞功能外，曲妥珠单抗还可触发继发免疫效应，如诱导肿瘤细胞分泌TGF-β及NK细胞产生IFN-γ，这些细胞因子可上调NK细胞PD-1表达，削弱其功能。抑制PD-1/PD-L1通路可显著增强NK细胞细胞毒性，提示联合阻断HLA-G及PD-1/PD-L1可能克服曲妥珠单抗的免疫耐药。 HER2阳性乳腺癌的宿主免疫反应还包括肿瘤浸润淋巴细胞（TILs），如CD8+、CD4+ T细胞、B细胞、NK细胞及巨噬细胞，这些免疫细胞数量及表型与治疗反应及生存相关。基质TIL（s-TILs）水平较高者，新辅助治疗后pCR率及预后均更好。非免疫基质成分，特别是癌相关成纤维细胞（CAFs），也参与HER2靶向治疗耐药。CAFs可分泌FGF、IGF-1等生长因子，支持肿瘤生长及耐药，并可通过表达HER3配体NRG1诱导曲妥珠单抗耐药，该耐药可通过加入帕妥珠单抗部分逆转。利用多重免疫荧光及空间成像的新进展进一步精细化了HER2阳性肿瘤的免疫景观，有时显示免疫基因表达特征在预后及预测准确性上优于传统组织病理学评估。 除ADCC外，曲妥珠单抗还可通过抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）发挥抗肿瘤作用，由巨噬细胞通过Fcγ受体介导，但肿瘤细胞常过表达CD47，该信号通过SIRPα抑制吞噬作用。预临床研究显示，曲妥珠单抗联合人源化抗CD47单抗magrolimab可显著增强巨噬细胞介导的吞噬作用，有效清除HER2阳性肿瘤细胞，即使ADCC受损，但该策略依赖曲妥珠单抗结合表位的可及性。 3.2.3.6. N6-甲基腺苷（m6A）修饰调控通路  N6-甲基腺苷（m6A）是哺乳动物mRNA上最丰富的表观转录组标记。通过动态调控RNA代谢，m6A甲基化在代谢、神经疾病及癌症中发挥核心作用，整合代谢重编程、信号通路激活及应激反应。m6A甲基化通过调控关键基因转录本稳定性及关键信号通路参与癌症治疗耐药。在耐药细胞中，低m6A甲基化可介导FGFR4上调，通过GSK-3β/β-连环蛋白通路（调控SLC7A11及FPN1）抑制铁死亡，导致治疗耐药。FGFR4抑制剂Roblitinib联合抗HER2药物可协同诱导铁死亡并逆转耐药，为临床提供新的“双靶向”治疗策略。 三、综述展望 耐药仍然是乳腺癌治疗中最大挑战。乳腺癌是一种高度异质且复杂的疾病，具有独特的形态学和分子特征。治疗方案需根据肿瘤的具体分子和组织病理学特征选择，可能采用单一疗法或多种治疗手段的联合。尤其对于三阴性乳腺癌（TNBC）患者，可选治疗手段有限，标准化疗仍为治疗基石，但化疗耐药依然是取得良好疗效的主要障碍。同样，尽管激素及靶向治疗在ER+/PR+/HER2+乳腺癌中带来了显著临床获益，内在或获得性耐药仍可能出现，最终降低长期治疗效果。本文综述了近年来乳腺癌治疗耐药分子机制的研究进展，并探讨了克服药物耐药的潜在策略。未来及正在进行的研究应关注以下关键领域： （1）深入理解分子机制  尽管抗癌治疗手段日益丰富，药物耐药的出现仍阻碍了治疗成功。深入解析耐药的分子机制，对于理解药物敏感细胞如何逃避治疗作用并继续增殖至关重要。多组学技术的应用已产生大量数据，但需要系统性、整合性的方法对复杂数据进行解码。未来研究应着重完善分析框架，提取有意义信息，以指导开发更有效的抗耐药治疗策略。 （2）个体化药物研发  乳腺癌具有高度异质性和独特分子特征，需建立更精细的分型体系以实现个体化治疗。例如，TNBC可进一步分为四种基于转录组的亚型，每种亚型在治疗反应及预后方面存在差异。针对亚型的治疗策略对于优化临床结局至关重要。未来研究应强调对肿瘤演化的实时监测，并早期干预新出现的耐药机制，从而在个体化治疗中实现更精准、动态调整的治疗策略。 （3）联合治疗的发展  联合治疗相较单药治疗显示出更佳疗效，因为耐药机制多样化。通过同时靶向多条通路，包括癌细胞及肿瘤微环境组分，可作为克服耐药的有效策略。开发将免疫检查点抑制剂（ICIs）、表观遗传调控剂、小分子抑制剂与现有疗法结合的新型药物组合，有望增强治疗效果并减轻耐药。未来研究应优化联合方案，以最大化协同效应并降低毒性。 （4）人工智能的应用  人工智能（AI）正在革新药物发现及治疗优化领域。多种AI驱动的模型与工具已与多组学数据整合，用于促进药物发现、设计及精准医疗。将AI纳入预测模型，有助于深入理解药物耐药机制，从而辅助制定个体化治疗策略，降低乳腺癌治疗失败风险。AI驱动方法的持续发展，有望推动精准肿瘤学进步，优化临床决策，并改善患者预后。 全面理解乳腺癌治疗耐药的分子机制，并结合多组学数据与AI驱动方法，对于开发更有效、个体化的治疗策略至关重要。未来研究应聚焦于完善预测模型、优化联合治疗方案及利用AI创新，以提升治疗疗效。通过应对这些关键挑战，乳腺癌治疗领域将更接近克服耐药，实现改善患者长期预后的目标。 四、个人观点 耐药不是治疗的失败，而是癌细胞作为“生命体”对生存压力的最高级应答，是我们理解肿瘤生物学行为的窗口，而非终点。 我们常常将耐药视为治疗失败的句号，但换个角度，它恰恰是癌细胞在极端生存压力下，通过基因组不稳定性、表观遗传可塑性和微环境重塑，完成的一次“进化跃迁”。从这个意义上讲，每一例耐药的产生，都是癌细胞向我们展示其最核心生存密码的时刻。 过去，我们习惯于“发现耐药-更换药物”的循环，如同打地鼠游戏，永远在追赶。而今天，当我们通过多组学技术解析耐药前后肿瘤的基因图谱、转录景观和蛋白表达时，我们实际上是在“审讯”癌细胞，逼问它：“你是如何活下来的？” 答案往往指向那些我们尚未充分重视的通路：可能是ESR1突变赋予了ER受体永不熄灭的活性，可能是PI3K通路的激活让HER2阻断形同虚设，也可能是肿瘤微环境中的CAFs分泌了某种因子，为癌细胞撑起了保护伞。因此，耐药不是治疗的终点，而是精准医学的新起点。 它迫使我们从“广谱覆盖”走向“个体化追击”，从“固定疗程”走向“动态监测”。 更让我深思的是，这篇综述揭示的不仅是药物靶点的变化，更是癌细胞“生存哲学”的转变：从依赖单一驱动基因，到建立复杂的信号网络；从单纯增殖，到招募基质细胞、重塑免疫微环境。这提示我们，未来真正的突破或许不在于发现下一个“神奇靶点”，而在于学会如何系统性地“破网”——同时干预肿瘤细胞、免疫细胞和基质细胞，瓦解其赖以生存的生态系统。对抗耐药，本质上是一场与肿瘤进化速度的赛跑。 我们要做的，不是简单地在后面追，而是通过动态监测、联合打击和人工智能预测，提前布局，在其可能进化的路径上设下埋伏。当乳腺癌学会“逃跑”，我们就要学会“围猎”——这既是挑战，也是将肿瘤生物学认知转化为临床智慧的最高体现。