HR+/HER2 -乳腺癌是最常见的乳腺癌亚型,约占70%,该亚型对内分泌治疗具有天然敏感性。以CDK4/6抑制剂为基础的一线内分泌治疗,显著改善了晚期患者的预后,但仍有相当一部分患者会因肿瘤对内分泌治疗耐药而导致病情进展。
雌激素受体基因(ESR1)编码雌激素受体α(ERα),其突变可导致ERα结构改变,引发ER受体非配体依赖的持续激活,进而驱动肿瘤增殖,最终导致内分泌治疗耐药。临床数据显示,ESR1突变在未经治疗的原发性乳腺癌中发生率不足3%,但在接受CDK4/6 抑制剂治疗的患者中,突变率可飙升至40%。作为内分泌治疗±CDK4/6 抑制剂治疗后最常见的获得性突变,ESR1突变与近一半的内分泌耐药病例密切相关[1]。
既往针对ESR1突变乳腺癌的治疗,主要依赖注射用选择性雌激素受体降解剂(SERD)氟维司群,但疗效不尽如人意。氟维司群距离第二款SERD艾拉司群获批早20多年,意味着20年内SERD类药物研发并无进展。近年来,新一代口服SERD类药物研发取得突破性进展,显著改写了HR+/HER2 - 晚期乳腺癌的治疗格局,药物种类较多,研究入组人群也有相当大的差异,现将近年发布的口服SERD 类药物关键临床研究归纳总结如下。
一、evERA Ⅲ 期研究(2025 ESMO):CDK4/6i 经治人群二线(及后线)治疗新突破,ESR1突变及ITT 人群均显著获益。突破6个月大关
研究设计:本研究旨在评估罗氏口服SERD药物Giredestrant(吉瑞司群)联合mTOR 抑制剂依维莫司,在CDK4/6抑制剂耐药后HR+/HER2 -晚期乳腺癌患者中的疗效与安全性。入组患者均接受过CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗(无论治疗阶段为早期或晚期),研究将“Giredestrant+依维莫司”方案与“标准内分泌治疗+依维莫司”方案进行头对头比较,共纳入373例患者,其中约55%为ESR1突变人群。
研究结果:中位随访18.6个月的结果显示,Giredestrant联合方案在ESR1突变亚组和全体意向治疗(ITT)人群中均展现出卓越疗效:在ESR1突变患者中,Giredestrant联合方案组的中位无进展生存期(mPFS)达到9.99个月,显著优于标准治疗组的5.45个月,疾病进展或死亡风险降低 63%(HR=0.38,95% CI: 0.27-0.54,p<0.0001),充分验证了Giredestrant对ESR1突变介导的内分泌耐药具有明确的针对性治疗作用;在 ITT 人群中,Giredestrant联合方案组mPFS为8.8个月,同样显著优于标准治疗组的5.5个月,疾病进展或死亡风险降低44%(HR=0.56,95% CI: 0.44-0.71,p<0.0001)。
总生存期(OS)数据虽尚未完全成熟,但在ITT人群和ESR1突变亚组中均呈现出明显的阳性获益趋势。安全性方面,Giredestrant联合依维莫司方案的安全性可控,未出现新的安全性信号。
evERA研究的成功,确立了Giredestrant+依维莫司这一全口服双靶点联合方案在CDK4/6 抑制剂耐药后的HR+/HER2 -晚期乳腺癌治疗中的地位。该方案可同时针对ESR1突变和PI3K/AKT/mTOR通路这两大最常见的耐药机制,兼具强效性与便捷性[2]。
(目前,Giredestrant的临床研究布局已覆盖多个治疗场景:早期乳腺癌辅助治疗(lidERA Breast Cancer 研究)、内分泌敏感一线人群联合 CDK4/6 抑制剂(persevERA Breast Cancer 研究)、辅助内分泌治疗耐药一线人群联合 CDK4/6 抑制剂(pionERA Breast Cancer 研究),以及晚期 HR+/HER2 + 三阳性乳腺癌联合曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗双靶治疗(heredERA Breast Cancer 研究)。此前全球多中心pionERA Breast Cancer 研究已在我院开展过患者招募)
二、EMERALD Ⅲ 期研究:CDK4/6i 经治后二线及后线治疗,单药艾拉司群获益局限于 ESR1突变人群,单药艾拉司群在先前接受CDK4/6i治疗持续时间>12个月的患者中才突破6个月大关,虽写进NCCN指南但是适应人群太窄。
研究设计:评估口服SERD药物elacestrant(艾拉司群)单药在CDK4/6抑制剂耐药后 HR+/HER2 -晚期乳腺癌患者中的疗效与安全性。入组患者需在既往接受过1~2线内分泌治疗中包含CDK4/6抑制剂(全CDK4/6i经治人群),且在晚期或转移性阶段接受过不超过1线化疗。研究将elacestrant单药与标准内分泌治疗(氟维司群,n=166;芳香化酶抑制剂,n=73)进行对比,共纳入478例患者(含男性及女性患者),其中228例(48%)为ESR1突变人群(采用Guardant360 CDx检测循环肿瘤DNA(ctDNA)确定ESR1突变状态,突变类型限定为配体结合域错义突变)。
研究结果:
ESR1突变的患者:在228名(48%)有ESR1突变的患者中,elacestrant组的中位PFS为3.8个月(95% CI: 2.2, 7.3),而氟维司群或芳香酶抑制剂组的中位PFS为1.9个月(95% CI: 1.9, 2.1),HR为0.55 [95% CI: 0.39, 0.77],p=0.0005。进一步对接受CDK4/6i治疗持续时间的细化分析显示,对于ESR1突变患者而言,先前接受CDK4/6i治疗持续时间>12个月的患者中才有治疗效果,艾拉司群的mPFS为8.6个月,而SOC的mPFS仅有不到2.1个月。
ITT人群中:艾拉司群组与标准治疗组相比较,中位PFS 2.79月vs 1.91月(HR=0.697 ,95%CI: 0.552~0.88;P=0.0018)
无ESR1突变患者:在250名(52%)无ESR1突变患者中,HR为0.86(95% CI:0.63,1.19),表明ITT人群的改善主要归因于ESR1突变人群中观察到的结果。
尽管艾拉司群已被写入NCCN指南,但其单药治疗的疗效数据并不理想,临床应用需结合患者ESR1突变状态进行筛选[3]。
三、EMBER-3 Ⅲ 期研究(2024 SABCS;2025 ESMO亚组数据):CDK4/6i 经治后二线治疗,联合方案疗效显著优于单药,联合组达9个月的PFS,且无需区分ESR1包括PAM通路突变状态。
研究设计:EMBER-3研究共纳入874例HR+/HER2 -晚期乳腺癌患者,均为辅助或转移性阶段接受AI±CDK4/6抑制剂治疗后疾病进展的内分泌耐药人群。患者按1:1:1比例随机分配至Imlunestrant单药组、标准内分泌治疗组(氟维司群或依西美坦)及Imlunestrant+阿贝西利组(选择阿贝西利毕竟是自家药)。其中,两个Imlunestrant治疗组中大多数患者(n=279,65%)既往接受过CDK4/6抑制剂治疗,且该部分人群中37%存在ESR1突变、40%存在PI3K通路突变,70%的患者接受CDK4/6抑制剂治疗时长≥12个月。研究主要终点为研究者评估的Imlunestrant组与标准治疗组在ESR1突变和所有患者中的PFS,以及Imlunestrant+阿贝西利组与Imlunestrant组在所有患者中的PFS。
研究结果:明确了联合治疗优于单药治疗的核心结论。在主要研究终点中,ESR1突变人群中Imlunestrant单药组mPFS为5.5个月(95% CI: 3.9-7.4),略优于标准治疗组的3.8个月(95% CI: 3.7-5.5),但总人群中未观察到显著差异;但是无论在总人群还是CDK4/6抑制剂经治人群中,Imlunestrant联合阿贝西利组均较Imlunestrant单药组展现出显著PFS获益,Imlunestrant+阿贝西利是治疗方案的首选。
那么在目前CDK4/6i的一线治疗格局之下,我们更需要关注的是本研究中CDK4/6i经治的人群这一关键亚组的数据,结果显示,Imlunestrant联合阿贝西利组mPFS达到9.1 个月,显著优于Imlunestrant单药组的3.7个月(HR=0.51,95% CI: 0.38-0.68)。
同时,不管是在ESR1突变还是PI3K通路突变、还是ESR1与PI3K通路双突变患者中均表现出一致的效果,无论既往CDK4/6i治疗持续时间或类型如何,均可观察到Imlunestrant+阿贝西利组较单药 Imlunestrant组的获益[4]。
适用人群广泛,不用测靶点,数据又好,此药很值得看好。目前,礼来公司的Imlunestrant已在国内提交上市申请,申报适应症为:用于既往接受内分泌治疗的ER+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者(无论ESR1突变状态如何)[4]。
下一篇将另外两个药物的相关研究给予展示,并且对全部药物数据给予总结和对比,真的口服SERD的新药太多了,数据也比之前的都好,内分泌耐药后的靶向治疗值得期待。
1 Meisel J L, et al. Real-world estrogen receptor 1 (ESR1) testing patterns and results in U.S. patients with metastatic breast cancer, 2018-2024. JCO Oncol Pract 2025;21:579-579.
2 Primary results of the Phase III evERA BC trial. Presented at: ESMO Congress; 2025 October 17-21; Berlin, Germany. LBA #16.
3 Bidard FC, Kaklamani VG, Neven P, Streich G, Montero AJ, Forget F, Mouret-Reynier MA, Sohn JH, Taylor D, Harnden KK, Khong H, Kocsis J, Dalenc F, Dillon PM, Babu S, Waters S, Deleu I, García Sáenz JA, Bria E, Cazzaniga M, Lu J, Aftimos P, Cortés J, Liu S, Tonini G, Laurent D, Habboubi N, Conlan MG, Bardia A. Elacestrant (oral selective estrogen receptor degrader) Versus Standard Endocrine Therapy for Estrogen Receptor-Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: Results From the Randomized Phase III EMERALD Trial. J Clin Oncol. 2022 May 18:JCO2200338. doi: 10.1200/JCO.22.00338. Epub ahead of print. PMID: 35584336.
4 Jhaveri KL, Neven P, Casalnuovo ML, et al. Imlunestrant with or without Abemaciclib in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2024 Dec 11. doi: 10.1056/NEJMoa2410858.