HER-2 靶点相关更新
HER-2 状态分类细化
HER-2 在胃癌的发生、发展进程中扮演着极为关键的角色,是胃癌靶向治疗领域不可或缺的重要靶点。 2025 版指南对 HER-2 状态分类进行了细化,从以往相对简单的两分类模式,升级为更为精准的四分类模式,具体包括 HER-2高表达( IHC 2/3 +, FISH+),HER-2中表达( IHC 2+,FISH-),HER-2 低表达(IHC 1+),HER-2 不表达(IHC 0)。 这一细化分类与当下临床药物研发与应用的最新进展紧密契合。 对于 HER-2 中低表达的患者,常规抗 HER-2治疗的疗效可能欠佳,新型抗体偶联药物(如德曲妥珠单抗) 通过“旁观者效应” ( 在精准击中表达HER-2 的肿瘤细胞后,释放的高毒性化疗药物能扩散到周围不表达该靶点的肿瘤细胞) 杀伤周围的HER-2 低表达肿瘤细胞。 新的分类体系为未来针对不同 HER-2 表达状态的胃癌患者,开展更为精准、个性化的治疗策略制定,奠定了坚实的基础,提供了清晰明确的方向
HER-2 高表达患者的免疫治疗调整
在HER-2 高表达的晚期胃癌患者免疫治疗方面,Ⅲ期研究 KEYNOTE-811纳入698例未经治疗的 HER-2 阳性晚期胃癌患者,按1:1随机接受帕博利珠单抗或安慰剂联合曲妥珠单抗及化疗。 结果显示帕博利珠单抗组在程序性死 亡配体1 (programmed death-ligand 1,PD-L1) 综合阳性评分(combined positive score,CPS) ≥ 1 分人群的无进展生存期(progression-free survival,PFS)(10.9个月 vs. 7.3个月, HR = 0.72) 明显改善,总生存期( overall survival, OS)亦获得显著延长(20. 1个月 vs. 15. 7 个月,HR = 0. 79)。 对于 PD-L1 CPS<1 分人群两组间无差异。 因此,上述“靶免化”方案成为 HER-2 阳性、PD-L1 CPS≥ 1分晚期胃癌患者的一线首选
在HER-2高表达的晚期胃癌患者后线治疗方面,基于DESTINY-Gastric01 研究、DESTINY-Gastric06研究等临床研究成果,2025 版指南将德曲妥珠单抗(trastuzumab deruxtecan,T-DXd)作为三线及三线以上治疗的Ⅰ 级推荐方案。 DESTINY-Gastric 06 研究评估德曲妥珠单抗在既往接受≥ 2 种方案失败的HER-2 高表达(IHC 3+或 IHC 2+ / ISH+) 中国胃癌患者中 的 疗 效 和 安 全 性, 结 果 显 示 客 观 缓 解 率( objective response rate, ORR) 28. 8%, PFS 为 5. 7个月,OS 为 10. 2 个月 ,进一步验证了 T-DXd 在既往接受过至少两种治疗方案的中国 HER-2 阳性晚期胃癌患者中的疗效与安全性,为 HER-2 阳性晚期胃癌患者提供了更为有效的治疗选择,优化了临床实践中的治疗策略,有助于改善这部分患者的生存预后
HER-2 中/ 低/ 不表达患者免疫治疗的优化调整
在 HER-2 晚期胃癌一线治疗中, 基于KEYNOTE-859 研究,帕博利珠单抗联合化疗方案Ⅰ级推荐的 PD-L1 表达人群标准,从 CPS≥10 分调整为 CPS≥ 5 分,Ⅱ级推荐则从 CPS<10 分变更为 CPS<5 分或检测不可及 ( IA 类证据)。 2023 年12月KEYNOTE-859 研究结果公布,研1579 例HER2 阴性患者,按 1:1随机分为帕博利珠单抗联合化疗和安慰剂联合化疗组。研究结果显示在全人群中,帕博利珠单抗组较安慰剂组中位 OS 分别为12.9 个月和 11. 5 个月(HR = 0. 78,P<0. 000 1),死亡风险降低 22%;中位 PFS 分别为 6. 9 个月 vs. 5. 6个月(HR = 0. 76,P<0. 000 1),疾病进展或死亡风险降低 24%。 在研究预设的 PD-L1 CPS≥ 1 和 PD-L1 CPS≥ 10 分人群获益更加明显。PD-L1 CPS≥1分人群中,帕博利珠单抗组较安慰剂组中位 OS 为13.0 个月 vs. 11. 4 个月( HR = 0. 74,P < 0. 000 1);PD-L1 CPS≥10 分人群中帕博利珠单抗组较安慰剂组生存获益进一步增加,15. 7 个月 vs. 11. 8 个月(HR = 0. 65,P <0. 000 1)。今年更新数据在 PD-L1CPS≥ 5 分人群中,OS 在两组分别为 14. 0 个月和11. 5 个月( HR = 0. 70,95% CI:0. 72 ~ 0. 98),提示CPS≥ 5 分人群同样从帕博利珠单抗联合化疗中获得明显的生存获益。在中国患者生存获益更明显:全人群、CPS>1 和 10分的人群中位OS 分别为15. 9个月 vs. 12. 2 个月( HR = 0. 68)、15. 8 个月 vs. 11. 9个月(HR = 0. 64) 及 21. 4 个月 vs. 12. 1 个月( HR = 0. 51)。 该研究为 HER-2 阴性晚期胃癌患者带来了更优的治疗选择,推动了胃癌精准免疫治疗的发展,但仍需关注 PD-L1 低表达人群的治疗策略优化及长期随访结果
同时,指南新增一项重要推荐,即无论 PD-L1表达状态如何,XELOX 方案联合卡度尼利单抗均被列为Ⅰ 级推荐( ⅠA 类证据)。 卡度尼利单抗作为全球 首 款 获 批 上 市 的 程 序 性 死 亡 受 体 1 (programmed death-1,PD-1) / 细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4( cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4)双特异性抗体,能够同时阻断 PD-1 和CTLA-4 这两个在免疫调节中起关键作用的检查点通路, 从而显著增强T细胞的抗肿瘤活性。COMPASSION-15 研究纳入 656 例既往未治疗的HER-2 阴性晚期胃癌患者,随机分配至卡度尼利单抗联合 XELOX 化疗组或安慰剂联合化疗组。 结果显示,卡度尼利单抗组相较安慰剂组显著延长OS (14.1个月 vs. 11. 1个月,HR = 0.66;95%CI:0. 54 ~ 0. 81,P< 0. 001) 和 PFS ( 7. 0 月 vs. 5.3个月, HR=0. 53;95% CI:0. 44 ~ 0. 65,P< 0.001),ORR 从48. 9%提升至 65.2%。 在 PD-L1 CPS≥ 5 分人群中,卡度尼利单抗联合治疗组较对照组获益更加显著,显著延长 OS(15.3个月vs. 10. 9 个月,HR = 0.58; 95%CI:0. 41~0.82,P<0.001)和 PFS(6.9个月vs. 5. 5 个 月, HR = 0.51; 95% CI: 0.37~ 0.70, P<0.001)。 在 PD-L1 CPS<5 分人群中,联合卡度尼利单抗亦有效延长 OS(13.7个月vs. 11.4个月,HR = 0.75;95%CI:0.56~1. 00)和 PFS(6.9月 vs. 4.6个月,HR = 0.60;95%CI:0. 45 ~ 0.79,P<0. 001)。该研究为这一推荐提供了证据支持
在 HER-2 阴性晚期胃癌二线治疗中,紫杉醇+呋喹替尼首次被纳入Ⅲ 级推荐(1B 类证据)。 这一推荐基于 FRUTIGA 研究的Ⅲ 期数据,该研究共入组703 例既往一线治疗失败的中国晚期胃癌患者,随机分配至呋喹替尼联合紫杉醇组或安慰剂联合紫杉醇组。该方案较紫杉醇单药显著延长中位 PFS (5.6个月 vs. 2.7月,HR=0. 57,95% CI:0.48 ~0.68,P<0.000 1),ORR(42. 5% vs. 22. 4%)和疾病控制率(77. 2% vs. 56. 3%)均显著提升,但 OS 结果无统计学差异(9.6个月 vs. 8.4个月,HR = 0. 96,P=0. 606 4)。 敏感性分析显示,排除后续抗肿瘤治疗的患者后,联合组 OS 延长(6. 9个月 vs. 4. 8 个月,HR = 0.72,P = 0.0422),为该人群提供了新的有效二线治疗选择
dMMR/MSI-H 型胃癌新辅助免疫治疗的崭露头角
对于错配修复缺陷( mismatch repair deficiency, dMMR ) / 高 微 卫 星 不 稳 定 ( high microsatellite instability,MSI-H) 型胃癌,2025 版指南新增了新辅助免疫治疗推荐。 其中,将 PD-1 单抗联合 CTLA-4单抗作为Ⅱ 级推荐(2B 类证据),PD-1 单抗联合化疗作为Ⅲ 级推荐(2B 类证据)。 这一推荐基于多项Ⅱ 期临床研究成果,包括 GERCOR NEONIPIGA 研究和 INFINITY 研究等。 GERCOR NEONIPIGA研究入组了32 例可切除的 dMMR / MSI-H 局部晚期胃腺癌患者,采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗进行新辅 助 治 疗, 结 果 显 示 病 理 完 全 缓 解 率 高 达59%,证明了单纯免疫双抗方案在此特定人群中的疗效。 INFINITY 研究规模相近,对可切除的 MSI-H胃癌患者使用度伐利尤单抗联合 tremelimumab 新辅助治疗, 也获得了高达60% 的病理完全缓解(pathological complete response,pCR)率。这两项关键Ⅱ 期研究共同证实,对于 dMMR/MSI-H 型胃癌,术前新辅助免疫治疗可实现高病理缓解,推动了指南更新
Claudin18. 2 检测与治疗的全面升级
Claudin18. 2(CLDN18. 2)作为近年来在胃癌治疗领域崭露头角的新兴靶点,因其在胃癌等消化系统肿瘤中特异性高表达而备受关注。 2025 版指南将 CLDN18. 2 表达检测从Ⅱ 级推荐提升为Ⅰ 级推荐(1B 类)。 CLDN18. 2 在胃癌组织中呈现出较高的特异性表达,且其表达与肿瘤的侵袭、转移及不良预后密切相关。 对于CLDN18.2高表达 ( IHC: 2 / 3+,≥ 75%) 的 胃 癌 患 者, 指南新增FOLFOX/XELOX 联合佐妥昔单抗为Ⅰ级推荐(ⅠA 类证据)。 国际多中心Ⅲ期研究 SPOTLIGHT 研究和 GLOW 研究结果显示,与单纯化疗(mFOLFOX6/ CAPOX)组相比,佐妥昔单抗联合化疗方案带来有统计学意义改善的PFS(SPOTLIGHT 研究:10.61个月 vs. 8.67个月,HR= 0.75,P=0. 006 6;GLOW 研究:8.21个月vs. 6.8个月, HR= 0. 687, P=0.0007 ), OS 亦显著获益(SPOTLIGHT研究: 18.23个月vs. 15.54个月, HR=0.75, P=0.0053;GLOW研究:14.39个月 vs. 12.16 个 月, HR = 0.771, P= 0.0118 ) 。CLDN18. 2 检测与治疗的全面升级,为胃癌患者,尤其是 CLDN18. 2 高表达的患者,开辟了新的治疗途径
新辅助治疗和辅助治疗方案的变革
新辅助治疗方案的优化调整
新辅助化疗DOS 和 FLOT4 方案从以往的Ⅱ 级推荐升级为Ⅰ级推荐(1B 类证据),同时新增新辅助 SOX 方案作为食管胃结合部肿瘤的Ⅰ级推荐(1A 类证据)。 FLOT4-AIO 研究共纳入716 例可切除的胃癌患者,对比了围手术期使用 FLOT 方案与ECF/ECX 方案的疗效。 研究结果表明,FLOT 方案组的中位 OS 显著延长(50个月 vs. 35个月,HR =0.77, P= 0.012), 且 pCR 率 几 乎 翻 倍 ( 16% vs.6%)。 该研究确立了 FLOT 方案作为局部进展期胃癌围手术期化疗的新标准。 新辅助 SOX 方案在食管胃结合部肿瘤的治疗中也展现出良好的疗效。 RESOLVE 研究是一项在中国开展的Ⅲ 期临床试验,共纳入1024 例接受 D2 根治术的局部进展期胃或胃食管结合部腺癌患 者, 比较了围手术期SOX、术后辅助 SOX 与术后辅助 XELOX 三种方案的疗效,主要研究终点为 3 年无病生存率。 结果显示围手术期 SOX 组相较于术后辅助 XELOX 组显著延长了患者的 DFS,并显示出总生存期(OS)的获益趋势(HR = 0. 77)。 该研究证实了 SOX 方案在围手术期治疗中的价值,为东亚人群尤其是胃食管结合部癌患者提供了除 FLOT方案外的重要治疗选择,并直接支持了 2025 年 CSCO 指南将其作为Ⅰ级推荐的 1A 类证据
辅助治疗方案的更新变化
术后辅助治疗方面,SOX 方案从Ⅱ 级推荐调整为Ⅰ 级推荐(1A 类),术后辅助 XELOX 方案则从Ⅰ级推荐调整为Ⅱ 级推荐(1A 类)。 这一调整基于RESOLVE 研究的 5 年随访结果,其最终公布的 5 年访结果显示,术后辅助 SOX 组患者的总生存率显著优于术后辅助 XELOX 组 ( 61. 0% vs. 52. 1%, HR = 0. 77; 95% CI:0. 61-0. 98,P = 0. 033),证实了SOX 方案在围手术期应用能为患者带来显著的长期生存获益。 这一关键结果直接推动了 2025 年CSCO 指南将术后辅助 SOX 方案由Ⅱ 级推荐提升为Ⅰ 级推荐,确立了 SOX 方案在中国患者术后辅助治疗中的优选地位
腹膜转移治疗:分层管理与局部干预
2025 年胃癌 CSCO 指南在腹膜转移治疗中突出分层管理与局部干预全身协同的策略,按 CY1P0 (仅细胞学阳性)、CY0P1(仅肉眼转移) 及 CY1P1 (混合型)进行精准分层;对 CY1P0 患者,优先Ⅰ级推荐全身化疗(如 FLOT 方案) 联合腹腔灌注化疗(紫杉醇或顺铂);一项系统综述结果提示初治细胞学阳性患者经新辅助治疗后细胞学转为阴性与OS显著改善有关( HR = 0. 64,P< 0. 000 1);对合并肠梗阻、大量腹水等症状且腹膜癌指数≤ 15 的患者,推荐肿瘤细胞减灭术联合术中腹腔化疗及广泛腹腔灌洗,5 年生存率较传统治疗提升 6. 19 倍;同时强调腹腔镜探查联合腹腔细胞学检测以识别20% ~ 30% 影 像 学 漏 诊 的 隐 匿 性 转 移, 并 结 合CLDN18. 2 表达、dMMR / MSI-H 状态等生物标志物指导个体化方案,如 CLDN18. 2 高表达者联合佐妥昔单抗,通过多学科协作动态优化治疗策
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文献来源
赵杜琴,应杰儿.精准领航:2025年CSCO胃癌诊疗指南新靶点及要点深度剖析[J/OL].中国肿瘤外科杂志,1-5[2025-11-21].https://link.cnki.net/urlid/32.1795.r.20251119.1204.002.