Trastuzumab-QYYP(Pfizer Inc.)

摘要 抗体偶联药物（ADC）作为新一代靶向抗肿瘤药物，被称为肿瘤治疗领域的“魔法子弹”。其凭借靶向性与细胞毒性的双重特性，在肿瘤治疗领域展现出了突出的疗效和治疗潜力，成为了肿瘤药物研发领域的新热点，包括单药治疗和与其他药物联合治疗。但由于ADC的构成因素复杂，当选择不同的靶抗原和抗体、不同作用机制的有效载荷等时，对其生物学效应都可能产生明显的影响。因此ADC药物的临床研发面临诸多挑战，使得研发人员在药物开发的早期阶段，必须在药物设计、剂量选择、毒理学评估以及临床试验设计等方面进行更为科学和全面的考量。本研究聚焦ADC早期临床开发的关键要点，重点探讨了ADC药物的临床开发定位策略，是采用单药治疗还是联合治疗，以及联合方案的选择、剂量选择优化以及毒性管理与风险控制，以期为ADC药物的研发提供参考，为患者带来更好的治疗选择。 关键词 抗体偶联药物；早期临床研发；临床定位；剂量选择；安全性 【引用格式】宋媛媛，唐凌，郝瑞敏，等.抗肿瘤抗体偶联药物早期临床研发的关注要点［J］.中国医药导刊，2025，27（7）：648-653. 【作者】宋媛媛，唐凌，郝瑞敏，仝昕，张虹，艾星，杨志敏 【单位】国家药品监督管理局药品审评中心，北京 100076 抗肿瘤抗体偶联药物早期临床研发的关注要点 Key Points of Early Clinical Research and Development of Anti-Tumor Antibody-Drug Conjugates       在药物临床研发的早期阶段，需要考虑一系列科学问题，如：如何在确保安全性和有效性的前提下，找到关键的研究剂量；最佳给药策略的探索；是单药治疗还是联合用药。这涉及到对现有治疗的深入分析和对未来治疗趋势的预测。明确潜在的适应证也是一个关键的决策点，因为不同的肿瘤类型对药物的反应可能截然不同，不同疾病分期对于治疗方案响应也有显著差异。这些问题的答案是药物研发未来走向的基础。      抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）是新一代的以大分子为载体的靶向药物，被称为肿瘤治疗领域的“魔法子弹”。ADC类药物结构机制复杂，具有靶向和细胞毒药物的双重特性。ADC药物经注射进入血液循环，其抗体部分与肿瘤细胞表面的抗原特异性结合，形成的ADC-抗原复合物被肿瘤细胞内吞后，进入溶酶体进行降解，小分子细胞毒药物在细胞内以高效活性形式被足量释放，从而完成对肿瘤细胞的杀伤[1]。因此ADC不仅需要精确地靶向肿瘤细胞，同时还要具备足够的细胞毒性以实现肿瘤细胞杀伤。这种双重特性使得在早期研发阶段，必须在药物设计、剂量选择、毒理学评估以及临床试验设计等方面进行更为科学和全面的考量，过程中的每一个决策都可能影响到药物开发成功与否。 01 临床定位       临床定位是抗肿瘤药物研发的立题基础，影响着药物整体的开发策略，更与后续剂量的选择、给药方案的探索，以及毒性管理等临床开发中的关键要素相关。ADC药物因其较细胞毒药物更具靶向性、提高生存期等优势，在某些情况下可以作为细胞毒药物的替代品。然而，每种ADC药物的设计和治疗效果都有其独特性，其应用需要根据具体的肿瘤类型和患者的具体情况来确定。       从已有的开发模式来看，ADC类药物与大多数抗肿瘤药物的开发模式类似，通常以单药形式开发末线晚期肿瘤适应证，在向前线推进的过程中，探索不同的联合治疗模式。在开发单药治疗模式时，采用何种富集人群策略开发是十分重要的。对于是优先选择靶抗原高表达人群，还是全人群开发，建议根据靶标的生物学特点，在早期探索时灵活考虑是用于患者筛选还是回顾性分析，积累较为充分的数据为精准定位获益人群提供支持。目前往往是根据靶点高表达部位来选择适应证，这与ADC的靶向性作用特点相匹配。例如已获批上市的靶向人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）的ADC类药物德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan），2023年2月在我国首次获批用于治疗既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性成人乳腺癌患者，此后逐步推进到HER2低表达，以及HER2阳性前线适应证的探索，并探索了各种联合用药的方案。       随着创新药物的持续研发和市场准入，肿瘤治疗领域正经历着显著的变革。当前，抗肿瘤治疗不仅追求疗效的最大化，同时亦致力于提升治疗的安全性。与此同时，抗肿瘤新药治疗中一个日益突出的挑战——耐药性问题也逐渐显现。为了应对这些挑战，联合治疗成为了一个关键的解决策略。从联合治疗方案的设计角度出发，ADC的治疗定位可以涵盖以下几种情况[2]：       （1）部分或全部替代化疗。与标准化疗相比，ADC的治疗指数有所提高，因此可以作为已有化疗方案的迭代产品进行开发。例如，CD30已成为帮助淋巴瘤诊断及制定治疗决策的重要标志物。作为靶向CD30的ADC类药物，维布妥昔单抗（brentuximab vedotin，BV）在一项针对初治CD30阳性外周T细胞淋巴瘤（peripheral T cell lymphomas，PTCL）患者的随机双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究ECHELON-2[3,4]中，采用BV与CHP（环磷酰胺+多柔比星+泼尼松）化疗方案的联合给药方案，相较于传统的CHOP（环磷酰胺+多柔比星或表柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗方案，无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）均有显著改善。因此，BV-CHP方案相当于利用BV替代了原方案中的长春新碱，并提高了疗效。       （2）ADC叠加化疗。尽管ADC本身具备化疗药物的特性，但将不同作用机制的化疗药物与ADC结合，可以实现机制上的互补并增强治疗效果。例如，用于S期并产生G2/M期阻滞的DNA损伤剂（例如抗代谢药物、铂和拓扑异构酶抑制剂）与微管抑制剂组合[5,6]有可能提高疗效。       联合使用的化疗药物还可能调节ADC所靶向的表面抗原的表达。例如，吉西他滨能够上调胰腺腺癌细胞中HER2的表达，因此吉西他滨与靶向HER2的ADC联合使用，可展现出增强的疗效[7]。为了达到最佳的治疗效果，设计ADC与化疗药物的最佳组合时，需要分析和考虑ADC与化疗药物的独特细胞周期相互作用，以及细胞毒性药物对表面抗原表达的调节作用。       （3）ADC联合酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）。ADC联合TKI可能形成双重靶点阻断，从而提高治疗选择性和治疗指数。在TEAL研究中，与标准的THP 联合方案（紫杉类、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合治疗方案）相比，ADC类药物恩美曲妥珠单抗（trastuzumab emtansine）联合拉帕替尼和白蛋白紫杉醇可显著提高病理缓解率（62.5% vs. 100%），特别是激素受体阳性亚组（25% vs. 100%）[8]。       一些 TKI 已被证实能够调节肿瘤细胞表面抗原的表达，这可以提升ADC的活性，使原本抗原表达水平较低的肿瘤细胞对治疗更加敏感。例如，AXL-107-MMAE是一种靶向人源 Anexelekto（AXL）抗体的ADC类药物。非临床研究结果表明，在黑色素瘤中BRAF/MEK 抑制剂可以通过诱导AXL转录增强AXL-107-MMAE的疗效[9]。       另一方面，ADC与靶向药物的联合使用，也有望克服肿瘤对TKI耐药的问题。临床前研究表明，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）TKI会导致细胞膜上HER3表达的增加，这有助于靶向HER3的ADC药物patritumab deruxtecan（HER3-DXd）的内化作用，从而提升其疗效[10]。这些研究结果为EGFR TKI与HER3-DXd联合治疗方案的开发提供了支持，例如奥希替尼与HER3-DXd的联合疗法正在I期临床试验（NCT04676477）中进行评估[11]。       （4）ADC联合抗血管生成药物。抗血管生成药物可能促进ADC穿透并增加肿瘤细胞的暴露。索米妥昔单抗（mirvetuximab soravtansine）是全球首个获批的靶向叶酸受体α（FRα）的ADC类药物，其开发策略之一是联合贝伐珠单抗治疗卵巢癌。早期研究表明，在FRα高表达的铂敏感型卵巢癌患者中，索米妥昔单抗联合贝伐珠单抗客观反应率（objective response rate，ORR）为69%；PFS为13.3个月。上述结果支持了Ⅲ期GLORIOSA研究的开展[12]。       （5）ADC联合DNA损伤反应（DNA damage response，DDR）药物。通常而言，靶向DDR的药物与化疗联合（例如，拓扑替康或伊立替康与奥拉帕利联合）的毒性较高，尤其是血液学毒性。但携带拓扑异构酶I抑制剂有效载荷的ADC具有更高的治疗指数，因此可能实现与DDR的联合应用。AZD8205是靶向B7-H4的ADC，毒素分子为拓扑异构酶Ⅰ抑制剂；saruparib是一种多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）特异性抑制剂，非临床研究显示二者联合可以使低表达B7-H4的肿瘤对AZD8205治疗敏感[13]。除了PARP抑制，ADC相对于化疗的更高选择性也将扩大可联合的DDR药物范围，例如戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan，靶向TROP-2的抗体与拓扑异构酶Ⅰ抑制剂组成的ADC）与ATR 抑制剂berzosertib的联合研究也在进行中（NCT04826341）[14]。       （6）ADC联合免疫疗法。越来越多的证据表明，ADC有可能提升免疫治疗剂的疗效，尽管其作用机制相对复杂。在具备完整免疫系统的临床前模型中，某些ADC显示出更强的效力，这支持了其与免疫调节功能的相关性。KATE2研究比较了预治疗HER2+乳腺癌患者中恩美曲妥珠单抗联合阿替利珠单抗对比恩美曲妥珠单抗联合安慰剂的疗效。然而，联合治疗并未能改善无进展生存期（8.2个月vs. 6.2个月，P=0.33），这表明在HER2靶向治疗中同时添加免疫检查点抑制剂可能仅对PD-L1阳性患者群体有益[15]。      （7）ADC联合CAR-T细胞疗法。CAR-T细胞疗法为复发难治性大B细胞淋巴瘤（relapsed or refractory large B-cell lymphoma，r/r LBCL）患者带来了潜在治愈的新希望。为了在制造CAR-T细胞的过程中控制淋巴瘤的进展，大多数r/r LBCL患者需要进行桥接治疗。然而，针对这些患者的治疗方法有限。一项回顾性研究显示，在接受注射用维泊妥珠单抗（polatuzumab vedotin）治疗后进行桥接CAR-T细胞疗法的r/r LBCL患者中，6个月的OS率达到了77.9%。此外，在12名之前CAR-T细胞治疗失败的患者中，有7名对包含维泊妥珠单抗的治疗方案产生了应答。ADC与细胞疗法的结合，可能为经过重度预处理治疗的患者开辟新的治疗途径。与传统化疗方案相比，ADC更好的耐受性可能使其成为体弱患者向CAR-T疗法过渡的理想选择[16]。 02 ADC的剂量选择      在药物研发的历程中，最大耐受剂量（maximum tolerated dose，MTD）是细胞毒性药物研发阶段的常用方法，其代表了药物能够被人体耐受而不会引起不可接受的毒性反应的最大剂量。虽然通常认为靶向治疗较少发生脱靶毒性，然而，抗肿瘤药物的剂量选择仍然受到细胞毒化疗药物剂量选择策略的影响，即认为更高的剂量会带来更好的疗效，但对靶向药物而言有时并非如此[17]。当前，药品监管机构更倾向于要求申请人在药物的安全窗口内，寻找一个能够提供最佳获益风险特征的剂量[18]；同时，药物更高剂量所带来的安全性风险的增加，不应超过相应剂量下疗效提高所带来的获益。       ADC药物融合了单抗的靶向性和小分子药物的细胞毒性特征。由于ADC的结构复杂性，其剂量选择过程相较于传统药物更为复杂，需要考虑更多影响因素。靶点的分布情况、在试验剂量下靶点的占有率、连接子的稳定性以及有效载荷的毒性（即循环中游离的有效载荷可能引起的剂量限制性毒性）都是可能影响ADC剂量选择的关键因素。此外，ADC的不同组成部分可以独立地影响药物的安全性和/或有效性。       由于ADC分子量较大，多采用静脉注射的给药方式，进入人体循环系统后，以3种形式存在：完整的ADC分子、未偶联的细胞毒药物，以及解离的抗体。在从循环系统进入组织，再到肿瘤微环境的过程中，仅约0.1%的药物可顺利到达肿瘤组织，大部分ADC药物会通过靶向介导清除或FcγR介导的巨噬细胞胞吞作用水解，游离的“细胞毒-连接子”会与血清白蛋白结合，进一步延长了某些ADC的药物活性和毒性特征[19]。       在药物研发的初期阶段，特别是在新类型药物的开发中，剂量的探索工作尤为复杂且充满挑战性。美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）专门启动了名为Project Optimus[20]的专项计划，旨在对肿瘤药物研发过程中的剂量优化及选择策略进行革新。Project Optimus致力于改变传统的基于 MTD 的剂量选择模式，推动在肿瘤药物开发中采用最大化疗效、安全性和耐受性的剂量优化策略。       FDA发布的行业指南《抗体偶联药物临床药理学考虑要点》建议，在开展临床试验之前，应在体外和体内模型中进行更为严谨的试验分析，以便在临床试验开始之前更深入地理解药物的剂量反应关系，并在药物开发的早期阶段评估包括多个剂量水平和/或给药方案（例如单次或分次给药），从而全面了解ADC及其活性成分的暴露与安全性和有效性之间的关系[21]。我国国家药品监督管理局药品审评中心在《抗肿瘤抗体偶联药物临床研发技术指导原则》和《抗体偶联药物临床药理学研究技术指导原则（征求意见稿）》[22,23]中也提出了类似的要求，以在保证疗效的同时，尽可能降低毒性。早期剂量探索可以采用适应性和随机化设计，依据药代动力学和药效学数据（如靶点活性和饱和度，或早期生物标志物作为疗效替代指标）来评估多种剂量[17]。      同时，研究中应当重视不同肿瘤种类间药物剂量的差异性。在应用德曲妥珠单抗治疗HER2阳性局部晚期或转移性胃或胃食管交界处腺癌的成年患者时，推荐剂量为6.4 mg·kg-1；而在针对HER2阳性乳腺癌的治疗中，推荐剂量则为5.4 mg·kg-1。药物研发企业在不同瘤种间进行了广泛的剂量优化研究，结果显示胃癌患者采用6.4 mg·kg-1剂量的药物暴露水平与乳腺癌患者采用5.4 mg·kg-1剂量的暴露水平相当，这一结果也支持了针对不同肿瘤种类实施不同剂量给药的策略。 03 毒性管理与风险控制       截至2025年4月，全球已有17款ADC药物上市，其中10款已在我国获批，包括我国自主研发的HER2-ADC维迪西妥单抗以及TROP2-ADC芦康沙妥珠单抗。在临床实践中，ADC的应用仍受不良反应的限制。由于毒性过大导致许多ADC药物在临床开发过程中失败。对于部分已获批的 ADC，很多患者也由于无法耐受相关毒性，需要减量、延迟给药或停止治疗。       抗体-连接子-毒素分子的多重组合，在给ADC药物带来强大疗效的同时，也使其毒副作用发生率、严重程度高于一般单抗和小分子药物。ADC药物的不良反应主要包括严重的肝毒性、眼毒性、严重的皮肤反应、中性粒细胞减少、进行性多灶性白质脑病及间质性肺病等。一项包含169项临床试验、涉及22 492名患者的Meta分析[24]显示，使用ADC药物治疗时，所有级别的治疗相关不良事件的发生率高达91.2%，而3级或更高级别的不良事件的发生率为46.1%；在169项研究中，有153项报告了由ADC治疗引起的患者死亡，总体发生率为1.3%，死亡的直接原因主要是肺炎、败血症和呼吸衰竭。       抗肿瘤ADC药物引发不良反应的机制主要涉及3个方面：非肿瘤细胞的靶抗原特异性摄入（靶点相关性毒性）、非肿瘤细胞的脱靶作用（脱靶相关性毒性）以及非肿瘤细胞的非靶抗原摄入[25]。ADC药物靶向抗原的选择通常基于肿瘤细胞表面特异性表达的蛋白，然而，这些抗原在人体非肿瘤组织中的表达可能导致细胞毒性药物错误地递送至非肿瘤细胞，从而产生靶点相关性毒性。此外，连接子的不稳定性或特定因素可能导致有效载荷在未到达靶细胞前即在体液循环、非肿瘤组织或肿瘤微环境中释放，引起脱靶相关性毒性。非肿瘤细胞的抗原非依赖性摄取亦是不可忽视的因素。某些非肿瘤细胞表面存在与ADC药物IgG抗体Fc段结合的受体，可介导非肿瘤细胞摄取ADC药物。此外，非特异性内吞机制，如巨胞饮作用和微胞饮作用，亦能导致整个ADC药物或游离载荷被内化进入正常细胞，进而产生毒性[25]。       虽然毒性是ADC临床开发中的重要挑战之一，但其并不总是导致研发进程的终止。毒性带来的挑战主要体现在治疗风险上，但通过采取适当的管理策略，包括识别、处理和监测风险，特别是在早期人体临床试验阶段就开始关注对ADC这类创新药物的风险管理，以及针对风险产生的原因（如剂量或给药方案不当）进行调整和优化，可以实现风险的可控性。这样，获益与风险之间的平衡可能始终保持正向。       Mylotarg（gemtuzumab ozogamicin）是针对CD33的ADC药物，于2000年5月被FDA加速批准上市，用于治疗首次复发、60岁以上、CD33+、不适合细胞毒化疗的急性髓性白血病患者，批准治疗剂量为9 mg·m-2。Mylotarg也成为了全球第一个商业化的ADC产品。Mylotarg上市后的验证性Ⅲ期SWOG 106研究，评估在化疗基础上联合使用Mylotarg。结果在SWOG 106研究进行初期，就发现Mylotarg治疗组有严重的致死性肝毒性和静脉闭塞性疾病（veno-occlusive disease，VOD）风险，联合用药组的死亡率高于单独使用化疗组（5.7% vs. 1.4%），SWOG 106研究随之提前终止，辉瑞公司也在2010年6月宣布将Mylotarg自主撤市。回顾性暴露-效应关系（ER）分析发现，VOD风险与9 mg·m-2的Cmax相关。暴露量-有效性分析则发现药效与Cmax相关性不强，更低暴露量依然可能有效。这也意味着降低剂量能降低VOD风险，同时不影响药效[26]。因此，gemtuzumab ozogamicin开展了3 mg·m-2的临床研究，结果与预测一致，临床获益的同时VOD风险降低，本品于2016年重新获批上市。       改变乳腺癌治疗格局的HER2-ADC德曲妥珠单抗，在其I期临床研究DS-8201-A-J101中，16.9%的患者出现了与药物相关的间质性肺炎，并有2例与治疗相关的肺炎死亡事件。在DESTINY-Breast01研究中，13.6%的患者出现了治疗相关的间质性肺炎，其中4例患者因治疗相关的肺炎死亡[27]。鉴于当时DS-8201尚处于临床试验的早期阶段，并且在先前T-DM1药物的使用中，间质性肺炎的发生率仅为0.5%，因此对于ADC导致间质性肺炎的风险认识尚不充分，导致了早期对间质性肺炎风险的管理不足。随着临床试验中对风险认识的加深，通过更早期的患者教育、更规范的毒性处理和应对措施，成功减少了间质性肺炎的发生和发展。随后进行的DESTINY-Breast03临床试验中，间质性肺炎的发生率降低到了10.5%，并且没有观察到与DS-8201相关的4/5级间质性肺炎事件[28]。 04 总 结       药物的开发是一个复杂而精细的系统性工程，从最初的立项到最终的上市，每一步都需要精心策划和高效执行。ADC的抗体部分、连接子和载荷特点对其临床定位、剂量选择和风险管控均会产生影响，如：抗体靶标在肿瘤细胞表达特异性强弱程度，与ADC肿瘤杀伤的特异性、靶向或脱靶效应正相关；载荷渗透性、毒力的强弱，与ADC旁观者效应及毒性也存在关联，影响试验的人群选择、给药模式和风险管理方式等。因此，对于具有高度创新性的ADC类药物而言，研发早期阶段的精心设计和临床开发计划的制定是研发成功的关键因素之一。在这一过程中，研发团队必须深入理解ADC药物的独特作用机制，并据此明确其开发定位，即确定其在未来临床治疗中的具体应用场景。例如，ADC药物是作为现有化疗方案的替代品，还是用于解决对现有治疗方案产生耐药性的问题。这些问题将对后续研发策略的制定和关键决策的做出产生深远影响。       目前已有众多ADC进入临床试验，在提高疗效的同时，也带来了新的挑战。例如，目前已有多种针对HER2阳性乳腺癌的ADC药物获得批准上市，这些药物间的交叉耐药性问题亟待明确。迄今为止，大多数ADC仍然主要依赖于3种作用机制的有效载荷：微管抑制剂、拓扑异构酶I抑制剂和DNA烷基化剂。在有效载荷机制相似的情况下，哪些ADC适合用于一线治疗，哪些更适合用于二线或后续治疗等新出现的问题，在未来的药物研究与开发过程中，可能需要逐步纳入研发策略的考量范畴。       研发团队需要合理规划药物剂量的探索计划，以科学方法选定能最大化效益-风险比的剂量。这不仅是确保临床研究顺利进行和提高研发效率的关键因素之一，也是确保药物最终能够为患者带来显著疗效和安全性的基础。此外，作为一类结合了化疗药物特性的创新治疗药物，ADC药物在研发过程中面临的药物毒性挑战不容小觑。从首次人体临床试验开始，研发团队就必须加强临床试验期间的风险管理体系构建，完善风险管理措施。这既是对参与临床试验受试者的保护，也是为后续研发乃至上市后的风险管理积累宝贵经验。通过有效的风险控制和管理，可以进一步降低药物潜在的风险，提升获益风险比，为患者带来最大程度的获益。 【参考文献】略  更多精彩内容可登录《中国医药导刊》网站（www.zgyydk.cn）。热忱欢迎医药领域相关研究人员积极投稿、荐稿。

自从“DS-8201时刻”以来，ADC领域的技术演进日新月异。当业界使用这个版本的ADC平台把最初一批容易想到的靶点全都撸过一遍，低垂果实很快就摘得差不多了，再加上Enhertu这些最初上市的ADC重磅药物的广泛应用，肿瘤高度异质性和毒素获得性耐药已然成为横亘在ADC技术继续探索的重要阻碍。 ADC技术平台们为了破局，自然而然想到把ADC推向更复杂的组合，典型路径就是双抗/多抗与双载荷策略。“无限堆料”的初衷当然容易理解，但我们也时刻不应忘记新药研发“复杂度带来风险”的铁律，那么如何在追求突破性临床获益与保障成药确定性之间找到平衡，这不仅是科学问题，更是一门“守正与出奇”的艺术。 在2026年AACR大会上，下一代ADC技术是全场焦点，我们透过这些形形色色的分子设计和临床前数据，可以看到各种极具野心、又截然不同的开发理念，看看是否可以从中读出未来ADC技术竞逐的关键致胜逻辑。 1 双抗/多抗ADC 双抗/多抗ADC的核心，在于通过多个靶点的协同作用来实现克服肿瘤异质性、提升内吞效率、以及调节肿瘤微环境等目标，而难点在于如何平衡多重靶点带来的机制优势与系统毒性，从而获得足够宽的治疗窗口。在本次AACR上我们看到了更多双抗/多抗ADC思路的玩家，典型代表是宜联的YL-252、安领科的ALK-208、翰思艾泰的HX-116。 1）宜联生物YL252 YL252是一款PD-L1/VEGF双抗ADC，采取IgG1xVHH的“2+2”对称抗体结构，并搭载Topo1i payload。这个设计一眼可知其逻辑就是高确定性和物尽其用，免疫+抗血管+化疗三重机制、以及两两之间的协同都有非常充分的临床证据，将这些作用机制及协同的确定性融合在一个分子中。特别是考虑到宜联平台的过往开发历史，已经产出过被充分验证的PD-L1 ADC和VEGF ADC品种，再结合其特有的在肿瘤微环境可切割的linker模块，整个分子从立项之初就占据很高的成药确定性。 在上述精巧的设计理念基础上，YL252分子将三个元件的剂量调整到合理的比例，从而真正实现“3 in 1”作用，即每个组分都能有效发挥其生理学作用，阻断PD-1/PD-L1通路、阻断VEGF/VEGFR通路及血管生成、且Topo1i也能发挥化疗作用，三者各司其职。 在NSCLC和CRC的模型中，YL252都展现出良好的抗肿瘤活性，而且与三个组分中的单抗或双抗组合相比都有显著优效，验证了“3 in 1”的协同作用。 在保证活性的前提下，YL252更是展现出优异的安全性，在GLP毒理研究中耐受剂量高达120 mpk、肺、肝、肾等主要器官均无药物相关不良反应，治疗窗口超过100倍，这给人体临床试验开展带来巨大信心支撑，预计人体剂量在20 mpk。 2）翰思艾泰HX-116 HX-116从抗体部分来看选择了跟宜联相似的PD-L1/VEGF双抗组合策略，搭配了毒性中等且释放缓慢的Topo1i payload，很明显更依赖I/O双抗的作用为主、而以毒素作用为辅。 这种思路从临床前动物药效结果也能得到印证，HX116-B的抗肿瘤活性比裸抗好一点、但不多（poster里用的词就是“slightly”），而且需要较高的起效剂量，甚至药效并不如偶联更毒的Tubulin抑制剂的ADC、或者Seagen的PD-L1 ADC。即便如此，或许是出于对双抗ADC可能毒性叠加的谨慎，翰思艾泰依然坚持选择了这条低毒的路径。 在这种谨慎理念的指引下，HX-116B意料之内地展现出良好的安全性，毒理试验中摸到了120 mpk的HNSTD，但治疗窗口跟YL252比起来应该就逊色一些了。 3）安领科ALK-208 在宜联和翰思艾泰的基础上，安领科采取了更激进的三抗策略，ALK-208的抗体部分靶向PD-L1/VEGF/B7H3、并偶联Topo1i payload，思路当然可以理解，尽量多的覆盖这几个最火的靶点，不过毕竟引入更多元件后不确定性可能会叠加，各元件之间的协同作用更不明朗，分子构建乃至CMC成本等也都会增加挑战。 从体内药效来看，ALK-208展现出不错的抗肿瘤活性，与Seagen的PD-L1 ADC和映恩的PD-L1/B7H3 ADC相比，可能带来一定的优势。不过毕竟目前毒理试验结果还看不到，这个组合策略是否能做出窗口还要拭目以待。 2 双载荷ADC 作为化疗的延伸，ADC从火起来的第一天起就注定要回答如何克服耐药的问题，而双载荷就是最自然的策略选项，各家在抗体和毒素的排列组合策略上各显神通。在本次AACR大会上我们看到了更多双载荷ADC，典型代表是宜联的YL413、齐鲁的LUA-006、拓济的TJ-106、Catenabio的CATB-101等。 1）宜联生物YL413 YL413是一款靶向HER2的双载荷ADC，同样展现出创新与克制并立的设计理念。抗体端直接选用最成熟稳妥的曲妥珠单抗骨架，而毒素端搭载了Topo1i和MTi两种payload，并且精心调制出7:1的DAR值，让抗体、Topo1i、MTi三个元件都达到发挥抗肿瘤活性的最佳剂量比。这样的分子设计，既在整个骨架上大幅降低风险、确保成药确定性，又在自己所擅长的linker稳定性和毒素配比上进行精准调控，以图实现拓宽治疗窗口和克服耐药的临床目标。 通过上述克制的分子骨架设计，针对不同HER2表达水平的细胞YL413都拥有与曲妥珠单抗相近的亲和力，且内吞效率更高；而凭借双毒素的精准配比，针对HER2高表达肿瘤细胞YL413展现出优于Enhertu的杀伤效果，且对HER2阴性细胞选择性更好。 在体内动物模型中，针对Enhertu敏感和耐药的多个模型，YL413都展现出优异的抗肿瘤活性，特别是明确优于同剂量的Enhertu以及各个单payload的ADC，验证了保留Topo1i杀伤力+引入MTi克服耐药性的设计合理性。 得益于宜联一贯擅长的亲水性linker和肿瘤微环境特异性切割，YL413无论是全抗、还是两个payload的PK性质都完美符合预期，在猴体内剂量高达24 mpk也安全耐受，预示着非常可观的治疗窗口。 2）拓济医药TJ-106 拓济在HER2 ADC的基础上又往外多跨了一步，TJ-106在抗体端采用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双表位结合设计（Fab和ScFv都有准备），而毒素端则采用了Topo1i+MTi以DAR 4+4的配比进行偶联。众所周知，HER2抗体的双表位结合可以带来优于单表位的内吞效率，配合满载的两种毒素，反映出拓济试图在HER2阳性肿瘤上大力出奇迹的意图。 在体内动物试验中，特别是针对多个不同瘤种、不同HER2表达水平、以及Enhertu耐药的模型中，TJ-106都展现出优异的抗肿瘤活性。不过披露出来TJ-106与单抗ADC的药效对比少了点，而且在耐药模型中跟Enhertu对比也有点欺负人。 目前还没看到TJ-106的安全性和治疗窗口数据，考虑到双表位抗体+满载毒素的潜在复杂度和不稳定性，后续毒性还需谨慎观望。 3）齐鲁制药LUA-006 齐鲁则采取了更激进极致的双重叠加策略，LUA-006是一款双抗双载荷ADC，抗体端采用EGFR/B7H3双抗，同时搭载Topo1i+MTi两种毒素。诚然这两个抗体靶点有相当多的肿瘤共表达等有力证据，以及B7H3可增加EGFR结合和内吞的机制，不过依然是一个冒险性和复杂度更大的思路。 在动物体内药效试验中，特别是针对Enhertu耐药和Efflux Pump高表达的模型，LUA-006相比单靶抗体或单毒素的ADC组合具有更优的抗肿瘤活性，初步验证了自己这个组合的协同效应。不过由于尚未看到安全性和治疗窗口的披露，对linker+payload的稳定性、以及CMC的挑战，都尚需谨慎观望。 4）Catenabio CATB-101 Catenabio则是近期看到玩的比较花哨的一家，在双载荷的偶联上做文章，使用特定酶催化的正交偶联，实现两种不同毒素在抗体上特定位点的精准偶联，其管线CATB-101在抗体端选择靶向TROP2、毒素端则用上述方法挂载DAR 2+4两种payload。 在动物体内药效试验中，特别是针对Topo1i难治模型和耐药模型，CATB-101不仅有良好的抗肿瘤活性，而且在Sacituzumab Govitecan治疗进展后依然有效。在毒理试验中，CATB-101治疗窗口预计在2.5-3.5倍，比单载荷TROP2 ADC有大幅提升。 纵观AACR上这些双抗和双载荷ADC的百家争鸣，我们不得不敬佩行业为克服临床痛点所展现出的惊人创造力，其中宜联在这两条路的初步探索结果格外引人注目，十分符合“守正出奇”的研发哲学。 所谓“守正”，是对高风险的克制与对成药确定性的坚守，无论是YL252选择已经被充分验证的PD-L1/VEGF机制组合，还是YL413坚持沿用经典的曲妥珠单抗骨架，都最大限度地规避了底层结构的不稳定性，目前在临床前治疗窗口上的优异表现都验证了这种不盲目堆砌新机制的合理性。 所谓“出奇”，是在关键临床未满足需求上的精准解决方案，像YL252充分发挥I/O+ADC这一肿瘤治疗最新理念，而YL413精巧设计毒素配比用少量MTi四两拨千斤打破Topo1i耐药，都是将机制创新用在最有可能产生价值跃迁的环节上。 归根结底，新药研发从来不是“为新而新”，更不以复杂和刁钻为评判标准，而是在突破性和确定性之间找到最优解。这种在“守正”中筑牢根基、在“出奇”中跨越壁垒的艺术，往往就藏在每一步的克制与锋芒的平衡之中，或许正是下一代ADC技术走向最终胜利的答案。