Trastuzumab

胃癌作为全球第五大癌症，中国发病率位居全球第一，长期以来危害着人类的健康。今天小编将带着大家全面了解胃癌的分类、信号通路、全球负担、风险因素，发生与发展，并从微环境与分子特征出发，简述全球药物研发现状，剖析胃癌的精准治疗策略。  01  胃癌的传统分类方法根据解剖学的分类方法，可以将胃癌分为：贲门型胃癌（起源于胃上部）、非贲门型胃癌（起源于胃中部和末端）。每种分型都有其特有的流行病学特征和风险因素。整体来说非贲门型胃癌在东亚人群中较为普遍，而贲门型胃癌在西方国家较为常见。而仅仅以解剖学分类方法为原则进行胃癌的诊治是远远不够。早在1965年，基于胃癌形态学异质性的Lauren分类方法就已被广泛应用。该分类方法将胃癌分为：以腺体增长为主要特征的肠型、以缺少黏附细胞为特征的弥散型以及混合型。而后续提出的各类依据组学差异的分类方法（如2019年更新的世界卫生组织指南，日本病理学家提出的Nakamura分类法和日本癌症研究协会分类法）都对胃癌病人的外科手术和化疗选择提供了指导依据。但伴随近年来高速发展的分子生物学技术、生物信息学技术的不断打开科学界和工业界的视野，人们发现传统的胃癌分类方法已不能满足胃癌精准治疗的需求。  02  基于分子特征的胃癌分类方法分子特征的鉴别为胃癌的诊断、治疗以及预后提供了重要证据。全面的基因组和分子分析在分子特征的鉴别中互相覆盖又互相补充。2014年，TCGA将胃癌分成四种亚型，分别是：EBV阳性（EBV+）、微卫星不稳定（MSI）、基因组稳定（GS）以及染色体不稳定（CIN）。在临床特征上，MSI和EBV亚型相比于其他亚型手术预后更好，GS型患者无复发生存率更低，CIN从辅助化疗中获益最多，而转移的MSI-H肿瘤对于ICIs的应答效果更好。 图注：胃癌的四种分子特征除了依据分子特征对胃癌进行分型以外，TCGA还在2017年揭示了从中低度食管腺癌到远端胃腺癌的缓慢分子跃迁。在癌症发生地从食管到胃部这一空间变化过中，HER2的增强和过表达在逐步减少。而除了病人之间的分子特征异质性之外，同一个病人的同一种癌细胞表现出的空间（大约36%的病人初始和远端转移损伤分子特征不同）和时间（靶向治疗前后癌细胞分子特征不同）异质性也同样引起广泛关注。  03  Hp与胃癌的发生Hp诱导的胃癌发生主要是毒性因子VacA和细胞毒素相关基因A（CagA）。从Hp感染发展成为胃癌的过程如下：首先，胃粘膜感染Hp会引起急性炎症反应，大多数导致NF-κB升高。同时受伤的胃壁细胞在感染后2天内释放大量Shh。接着，释放的Shh会将髓系细胞招募到胃部形成非萎缩性胃炎。此时，胃部会因为胃酸的高低不同而向两个方向发展，一个是十二指肠溃疡，另一个则是萎缩性胃炎，而其内在原因，我们尚不可知。最后，高甲基化，壁细胞缺失和泛素连接酶FBXW7的功能性缺失导致早期的肠上皮化生演化至胃癌阶段。 图注：从Hp感染到胃癌发生的过程  04  其他微生物群组在胃部癌变过程中的作用除了Hp之外，胃部还有许多其他类型的细菌群组，例如：乳酸菌、韦永氏球菌、梭菌等耐酸菌属以及大肠杆菌、消化球菌、克雷伯杆菌和拟杆菌等嗜酸菌属。一部分的研究表明，相比于慢性胃炎患者，胃癌患者的微生物多样性和螺杆菌丰度减少了，但某些菌属如非螺杆菌、变形菌、后壁菌以及放线菌的比例增高了。且根据PICRUSt这一生物信息学软件的测算，研究人员预测胃癌中的微生物群组硝化功能增强，这与其不断增强的潜在遗传毒性相一致。而另一部分的研究则表明胃癌中的微生物种系多样性和丰度会上升。现有的研究还肯定了这样一种观点，那就是一般定殖于口腔的菌种（如：奈瑟氏菌、拟普雷沃氏菌、牙髓卟啉单胞菌以及链球菌）都会在胃癌患者体内富集。不但如此，胃癌患者与非胃癌患者体内微生物菌群均有明显差异。而这些菌种在胃癌发生发展过程中的具体作用还不明确，目前仍待进一步探索。 图注：慢性胃炎与胃癌胃部微生物谱系差异如前文中所提到的那样，EB病毒相关胃癌大约占据了全部胃癌的9%，EB病毒在胃癌的发展过程中起到了推动作用。图注：EB病毒在胃癌发生过程中的作用  05  胃癌的肿瘤微环境（TME）及相应预后许多研究表明，TME是决定胃癌复杂性、浸润能力、转移能力和预后的关键因素。TME中的主要基质细胞有如下几种：肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）, 肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）以及其他免疫细胞。 图注：胃癌的TME而这些TME中的主要基质细胞在胃癌中的功能如下所示：CAFs :1) 影响胃癌淋巴结转移和分期2）促进肿瘤生成和发展3）促进肿瘤浸润和转移TILs :1）TILs在肿瘤基质中的意义大于在肿瘤巢中的意义2）不同亚型有不同预后关联3）高密度TIL对胃癌有双向调节作用4）低基质TIL百分比（psTIL）预示着较差的总体生存率（OS）TAMs：1）影响癌细胞的增殖、浸润和转移2) TAMs的类型和数量影响肿瘤的发生和发展3） 越多的TAMs预示着越糟糕的预后，而大量的TAM浸润意味着良好的预后4） 肿瘤-间叶细胞连接处的TAMs影响肿瘤入侵5） TAMs可在血管缺陷、坏死以及缺氧的情况下促进血管生成6） M2巨噬细胞提示预后不良而下图展示了CAFs, TAMs,以及TILs对于胃癌预后的影响，肿瘤-基质比率（TSR）以及基质TILs百分比(psTILs)是其中的重要指标。   06  胃癌全球负担走高，发生率地域差异明显根据世卫组织全球癌症统计报告GLOBOCAN的估计，2020年，全球胃癌病例已达到108.9万（11.1/100，000），在所有癌症类型中，位列第五；与此同时2020年全球胃癌死亡人数达到76.9万，排名紧跟肺癌，结肠癌以及肝癌，位列第四。从流行病学变化趋势来看，尽管整体疾病发生率有所下降，但胃癌的发生率和死亡率有明显的地域、种族差异。有报道称，到2024年，全球胃癌病例将增长至177万。6.1  国家人类发展指数（HDI）影响胃癌发生率胃癌的发生率与HDI息息相关。研究表明，相对于中等或低HDI国家，高HDI国家胃癌发生率偏高，胃癌相关死亡相对偏低。值得注意的是，东亚或东南亚国家往往拥有高HDI和高毒性幽门螺旋杆菌（Hp）盛行的双重不利因素，因此这些地区几乎承接了2020年三分之二的胃癌确诊病例。与胃癌发生率相一致的是，这些地区也同时拥有较高的胃癌相关死亡率。但可喜的是，自20世纪中叶以来，大多数高HDI国家的胃癌发生率和癌症相关死亡率呈直线下降的趋势。真实数据表明，2020年，东亚,中/东欧以及南美是胃癌高发地区，其发生率分别为22.4/100,000, 11.3/100,000, 8.7/100,000。而北美相对来说则是低发地区，其发生率仅有4.2/100,000。6.2  美国：胃癌发生率逐年下降，种族差异明显，早发型胃癌有抬头趋势在过去的十年里，美国的胃癌发生率逐年下降，胃癌的流行病学也已发生改变，此变化从美国国家癌症研究中心主持的SEER系列项目中便可窥见一斑，在该项目覆盖的大约10%的美国人群中，胃癌发生率从1975年的11.6/100,000下降至2019年的6.1/100,000，年平均变化百分比（AAPC）为-1.46%。而将癌症种类和群体年龄进一步分层，研究者们却观察到了极富差异性的一幕：非贲门型胃癌在老龄（>= 50）人群中的发生率显著下降的同时，在中青年（<50）人群中的发生率却在上升。 图注：美国胃癌发生率变化趋势除此之外，美国少数族群（拉丁裔，非拉丁裔黑人，亚洲裔以及太平洋岛民）胃癌发生率大约是非拉丁裔白人的两倍。在一项针对非拉丁裔白人和拉丁裔人种的早发性（<50岁）胃癌发生率长期趋势的研究中，研究人员发现，晚期非贲门胃癌发生率在前者中并无明显变化（AAPC = 0.68%），却在后者中显著增加（AAPC= 1.78%）；而原位非贲门胃癌的发生率则在两个族群中均有显著提高（AAPC：5.28% vs 2.90%）。进一步分析美国胃癌相关生存率发现，从2000年到2018年，美国胃癌患者的中位相关生存期从8.8个月增加到16.2个月。报告期内，原位胃癌患者的中位相关生存期有显著提高：诊断后五年生存率从2000年的不到百分之四十增长到2018年的55.8%。但遗憾的是，晚期胃癌的五年生存率并没有得到显著提高（2.7%~4.7%）。 图注：美国2000年-2014年胃癌生存率6.3  中国：胃癌发病率全球第一，胃癌筛查制度亟需完善作为拥有高盐、重油饮食习惯，高HDI，高Hp流行度的国家，中国的胃癌发病率居高不下。根据2020年世界卫生组织的统计，全球新发胃癌病例超过100万，而中国则凭借超过50万的胃癌新发病例成为胃癌发病率全球第一的国家。但因筛查制度的不完善，中国的胃癌发现较晚，多数确诊时已为中晚期。对比我们的邻居，同样胃癌高发的日韩两国，我国在政策制度上略显力绌。早在2001年，韩国胃癌协会便联合国家癌症中心颁布了国家级的胃癌筛查指南。指南规定凡大于40岁的人群都应当每两年进行一次胃癌筛查，主要筛查途径为上消化道内视镜监测或上肠胃道放射线监测。2013年，日本更是将Hp的筛选和治疗以及针对萎缩性胃炎人群的Hp治疗后监测作为国家胃癌预防项目并纳入医保。也正因为日本对于胃癌预防的重视，其早期胃癌诊治率（80%）远远高于我国的30%。我国近年来也开展了一系列胃癌预防措施，但尚在自发性的、小范围的初级阶段，胃癌预防意识并不普及。 图注：中、日、韩三国胃癌筛查策略  07  胃癌的风险因素：Hp为主要元凶，先天性因素亦不可小觑研究者们根据大量的数据，还总结出七大胃癌风险因素，分别为：Hp感染、年龄和性别、吸烟、肥胖及代谢紊乱、饮食因素、药物治疗以及遗传学。量化后的风险系数如下表所示： 7.1 Hp感染相比较于贲门型胃癌，Hp感染对非贲门型胃癌的风险程度更高，相对危险度（RR）达到4.79。全球有近90%的远端胃癌是由Hp感染所致，Hp感染不经治疗将会终身存在。尽管Hp感染是胃癌发上的主要原因，但大约只有17%的胃癌感染者会进展成为胃癌。其中一个解释是酸性萎缩性胃炎可以减少胃酸分泌，是Hp感染发展成为胃癌的必要条件。7.2 性别和年龄年龄的增长是胃癌发生的高危因素。而从性别角度来说，男性的胃癌发生率几乎是女性的2~3倍。>=65岁的人群中，肠型胃癌胶弥漫型胃癌更为常见；而<70岁得老年患者和女性当中，弥漫型胃癌更为常见。7.3 吸烟吸烟同样是胃癌发生的风险因素，其与非贲门胃癌和贲门胃癌相关的RR值分别达到1.60和1.87。值得注意的是，吸烟这一独立因素便可使Hp感染型胃癌的发生风险高出10倍以上（HR= 11.41）。研究表明，每日吸烟>=20支，烟龄>=40年，无论是既往吸烟者还是当前吸烟者，其均与肠型胃癌的高风险具有相关性，但与弥漫型胃癌风险无关。而戒烟可以降低未来，一项StoP研究项目表明，胃癌的发病风险随戒烟年限增加而降低。甚至戒烟超过10年的人群与从未吸烟人群的发病风险无异。7.4 肥胖与代谢功能障碍肥胖（BMI > =30kg/m2）这一风险因素只与贲门型胃癌的发生有显著关联（RR = 1.82），而其在各项研究中呈现不一致的结果可能是因为各地对于肥胖的定义有所不同（亚太分类系统往往将BMI>=25kg/m2定义为肥胖）。除了BMI这一因素外，血清糖化血红蛋白水平也与胃癌风险增加相关（HR =1.36），但血清葡萄糖水平却与之无关。但另一项研究中表明，糖尿病与胃癌发病不具有直接相关性（OR = 1.01），但II型糖尿病可能会导致胃癌风险增加（OR = 1.16）。7.5 饮食因素与人类生活紧密不可分的饮食习惯问题一直都是风险因素研究的重地，高盐饮食可导致NaCl的过度摄入，为胃癌的发生发展营造有利环境。在一项大型的病例对照研究中发现，高盐饮食是非贲门型胃癌的显著风险因素（OR = 2.26），但因研究者发现Hp高流行地区往往偏爱高盐饮食，所以该阳性结果的成因尚不可完全确定。在之前的临床前和临床研究中发现，饮酒可以增加活性氧的生成，使致癌物质活化，同时也会导致体内叶酸缺乏，使得DNA甲基化异常，从而导致胃癌发生。而在解剖部位分层分析之后发现，大量饮酒与非贲门胃癌相关（RR = 1，19），而与贲门型胃癌无关。7.6 药物除了以上危险因素之外，非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用也已被证实可减少罹患非贲门胃癌的风险（RR=0.70），且每使用NSAIDs增加两年，胃癌风险降低11%。7.7 遗传因素除了以上几种后天风险因素之外，先天性因素也不容忽视。尽管胃癌的发生是随机的，但是它也可能遗传并且与特定的突变谱相关。主要有三类可遗传综合征与胃癌的发生相关，它们分别是：遗传性离散型胃癌（与CDH1和CTNNA1有关）、胃腺癌和胃近端息肉（与APC的启动子1B区域有关）以及家族性肠型胃癌（与IL12RB1突变有关）。胃癌还可作为家族性癌症综合征的症状之一，例如：林奇综合症（常见于携带MLH1或MSH2基因突变的个体）、家族性腺瘤性息肉并、Peutz-Jeghers综合征以及Li-Fraumeni综合征。  08  胃癌的筛查和诊断：从Hp检测到液体活检因为胃癌的较差的预后以及较少的治疗原则，合理的筛选胃癌患者，提前预防，对早期患者合理诊断，并且治疗后精准监测都成为了提高胃癌生存率的关键。目前，临床上最普遍的检测方法是：内窥镜、Hp血清学检测以及血清蛋白酶原测试。其中内窥镜组织活检是胃癌筛选的金标准，但是此方法相对昂贵，且对于病人来说是一种侵入性方法并会对患者造成不同程度的伤害。不但如此，因为胃癌患者的异质性，单一活检不具备代表性。而因为组织切除位点的限制，该方法的敏感性和特异性较低。除了标准检测之外，临床上还会有一些辅助性的血液学检测助力胃癌的筛选和诊断。癌胚抗原（CEA）、糖抗原（CA）199、CA724、CA125、CA242、胃蛋白酶原以及α-甲胎蛋白都是早期胃癌筛选的临床标志物。根据2022年发布的《中国癌症筛查与早诊早治筛查指南》，主要推荐的筛查途径有如下几种：1）胃癌高发地区人群：Hp感染检测；2）胃癌高风险人群：其他胃癌生物标志物检测（检测方式：PG、G-17、MG7-Ag和血清Hp-Ag等联合检测）3）胃癌高风险人群以及早期胃病变和胃癌术后患者：根据ABC分级和新型胃癌筛查评分系统接受不同频次的内镜检查。鉴于传统筛选方法的局限性，近些年来，液体活检技术应运而生。液体活检是一种非侵入性的监测技术，样本一般取材于生物液体样本（例如：血液、唾液、胸水、腹水、分辨、尿液以及脑脊液），检测目的是为了分析样本中的循环肿瘤细胞（CTC）、循环游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、非编码RNAs（ncRNAs）、外泌体以及一些特殊蛋白质。 图注：液体活检在临床中的应用液体活检可在分子层面实时监测到病人的肿瘤负荷和基因改变。不仅如此，由于其低侵入性的本质，液体活检在早期胃癌诊断和筛选、预后监测、早期复发检测、以及预测辅助化疗和新辅助化疗应答等领域中有广阔前景。但液体活检的应用也同样面对着许多挑战：1）提高检测敏感性。在胃癌患者血液中，CTCs,和cfDNA/ctDNA的浓度都很低，这就需要监测精度提高。虽然，NGS可以通过富集和放大的方法提高检测敏感性，但仍面临着基因信息错配、不完全监测、假阳性等技术问题。2）推行标准化运行程序和数据处理方法。由于当今的液体活检并没有一致的标准，实验结果便失去可比性。如果有一个精准的医学工具可以数清CTCs以及ctDNA的数量，鉴定CTC以及ctDNA的遗传学和表观遗传学特征，量化循环ncRNAs，那么液体活检才可以更好地在临床中得到应用。3）亟需大规模临床研究验证。目前的液体活检标志物研究包括的样本较少且验证周期短。此外，大多数研究只关注液体活检检测系统的特异性和灵敏度，欠缺对检测方法的重现性、准确性、一致性、参考范围和最低检测限进行全面检验。4）发现新的生物标志物类型。目前液体活检的种类较少，与血液的其他成分相比，CTCs、ctDNAs、ncRNAs和外泌体的数量相对较少，使得检测更加困难。因此，研究人员也开发了更多含量丰富的生物标志物对其进行补充。目前，肿瘤驯化血小板、循环内皮细胞和肿瘤微环境成分已被确定为活检的液体生物标志物，但尚未发现这三种标志物在胃癌诊断中的应用。因此，需要更多的研究来补充有效的胃癌标志物，寻找新的标志物来弥补目前生物标志物的不足，从而为临床提供指导。5）将液体活检技术发展为联合诊断。尽管已经开发了许多液体活检技术，并使用各种技术筛选了许多生物标志物，但研究表明，将不同的生物标志物组合用于肿瘤或疾病诊断和药物使用提高了总体准确性。例如， Hong et al和Tang et al . Zhang等发现外泌体miRNA组合或外泌体miRNA与CEA组合在胃癌诊断中超过单一外泌体miRNA标志物。因此，如果能充分利用各种液体活检技术的优点，并将这些技术结合起来用于肿瘤诊断，将对未来肿瘤和疾病的诊断和治疗产生重大影响。 图注：四种液体活检技术的优势与缺陷  09  胃癌的分期治疗策略胃癌的治疗和预后很大程度上取决于癌症分期，国际上通常采用美国癌症联合委员会( AJCC )的肿瘤-淋巴结-转移( TNM )系统进行评估。随着化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗模式的不断进步，手术仍然是胃癌唯一的根治手段。手术的目标是完成根治性切除，也就是清除相关的局部淋巴结，并且切缘无瘤。目前最常见的两种手术方式是远端胃切除术和全胃切除术后食管小肠吻合术。而拟手术患者的手术方式正是取决于肿瘤的不同临床TNM分期。 图注：不同分期胃癌治疗策略然而，由于胃癌早期往往无症状，一经诊断，往往已为晚期，这导致预后的不理想。有研究表明，尽管目前Ⅰ期胃癌的5年生存率高达68 - 80 %，但随着诊断分期的提高，5年生存率急剧下降，Ⅱ期为46 - 60 %，Ⅲ期为8 - 30 %，Ⅳ期仅为5 %。关于晚期胃癌的靶向治疗和免疫治疗还有远远未满足的临床需求。  10  胃癌相关信号通路EGFR/HER2，p53，PI3K，免疫检查点以及细胞黏附等主要信号通路在胃癌的发生、发展、转移以及治疗应答中发挥着重要的作用。尽管目前已有四种靶向药物和两种免疫检查点抑制剂已通过FDA审核用于胃癌治疗，但它们在胃癌中的重要性、与胃癌风险因素的联系、不同信号通路之间的交联还有待进一步探索。 图注：主要信号通路在胃癌中的基本作用10.1  MAPK/ERK信号通路MAPK/ERK信号通路的活化与胃癌的增殖、迁移、侵犯和转移有关。在病理状态下，MAPK信号通路会因RAS蛋白（KRAS，HRAS和NARS）的激活而异常活化。据报道称，RTK-RAS信号通路的改变大约占胃癌患者的37%。而RAS下游信号BRAF的突变几乎在所有类型的肿瘤上都有可能发生，其在胃癌患者中的变异率达到11%。而BRAF一旦活化，随之而来的激酶活化联级反应最终会导致ERK1/2的激活。ERK1/2作为增殖、分化、生存信号的关键感应器，已成为胃癌不良生存率的独立预后因素。同时，在胃癌的迁移侵入过程中，MAPK/ERK信号通路协调基质金属蛋白酶（MMPs）的活力、细胞黏附以及EGFR诱导的黏着斑分解调控细胞运动。MAPKs亚分子JNKs的活化可以导致细胞的增殖、凋亡、转化，且与其他MAPK信号通路分支发生相互作用。研究表明JNK1敲除可使亚硝基脲对于小鼠的致癌作用减弱，而JNK1活化对于肿瘤起始的促进作用可能会使其成为胃癌预防的理想靶点。而MAPKs的另一亚分子p38-MAPKs在胃癌的发生发展过程中却起到了双重作用。一方面p38-MAPK/AP-1通路与人胃癌细胞的化疗耐药性明确相关。而从另一方面来说，大量的证据又可表明p38-MAPK是肿瘤的抑制子，它可以活化p53以诱导细胞凋亡。不仅如此，p38可以通过下调ERK和JNK信号通路限制RAS转化，从而阻滞细胞周期。除此之外，大量的研究表明表观遗传调节通过MAPK/ERK通路涌向胃癌细胞生长转移。miRNA和IncRNA等非编码RNA都可通过MAPK/ERK信号通路诱导胃癌发生、发展和转移。例如：miR-592的过表达可通过靶向MAPK/ERK或者PI3K/AKT通路的SPRY-2促进胃癌细胞的增殖、迁移和侵犯；IncRNA CASC2 也可以通过调节ERK1/2和JNK/MAPK信号通路的方式一直胃癌细胞的增殖。10.2  HER2信号通路HER2基因又被称为受体酪氨酸蛋白激酶 erbB-2,它定位于人类第十七号染色体（17q12）。其所编码的HER2蛋白是受体酪氨酸激酶表皮生长因子受体（EGFR）的一员。EGFR家族成员本以单体的形式在细胞表面存在。一旦配体与细胞外结构域结合，变会促使EGFR形成同种或异种二聚体并激活下游信号通路（例如：PISK/AKT/mTOR和 MAPK/ERK1/2），导致肿瘤细胞的增殖、分化、生存、血管生成以及转移。HER2参与的异源二聚体是各种类型的二聚体中致癌作用和肿瘤维持作用最强的一种二聚体。HER2阳性肿瘤的出现频率在胃癌/胃食管癌中的出现频率大约在4.4%到53.4%之间。HER2阳性肿瘤与侵略性癌症和肿瘤复发相关，HER2过表达也已成为胃癌的不良预后指征。因此限制HER2与其他EGFR家族成员二聚化成为了HER2阳性肿瘤的有效治疗策略。研究表明HER2阻断药物并不是对所有HER2阳性胃癌有效，PTEN缺陷和PISKCA突变可以直接导致下游AKT/mTOR信号异常活化，抵消HER2的抑制作用。因此全面理解EGFR家族和下游信号层级会帮助我们分辨出什么样的病人会从HER2靶向治疗中获益。10.3  PI3K/AKT/mTOR信号通路研究表明，大多数胃癌病患都有不同程度的PIK3CA突变。而PIK3CA的突变与胃癌患者的预后是矛盾的：有观点认为，PIK3CA的突变可以提高肿瘤的侵略风险并且PIK3CA的外显子9突变是EBV阳性胃癌的预后指征；但是又有研究表明PIK3CA突变与胃癌患者的临床结局并无明显关联。但PIK3CA的增强已被证明与胃癌的进展、预后以及耐药性有紧密关联。PI3K的特异性抑制剂LY294002就可通过减少p-AKT的生成抑制胃癌细胞的增殖。大约有74%的胃癌患者AKT和p-AKT表达提高， 研究表明，p-AKT在胃癌的血管生成和淋巴管生成中也起到了重要的作用。因此，p-AKT的高水平表达也是胃癌进展、转移以及预后的标志。除此之外，大约有60%的胃癌患者mTOR异常活化，mTOR水平与胃癌的侵犯深度和淋巴结转移正性相关，且与胃癌患者的5年生存率呈负性相关。10.4 HGF/c-MET信号通路间充质-表皮过渡因子c-MET是由原癌基因MET编码的跨膜蛋白，它是受体酪氨酸激酶家族的一员，且可与配体肝细胞生长因子（HGF）特异性结合。MET基因增强、c-MET高表达以及HGF和c-MET共表达是胃癌不良预后的预测因子。研究表明，MET抑制剂可抑制胃癌患者以及METex14del突变结肠癌患者肿瘤来源细胞的生长，这表明该突变可能是肠胃肿瘤的潜在生物标志物研究表明，c-MET过表达与胃癌远端转移至肝脏或者腹膜风险正向相关。Hp可通过其致病因子Cag蛋白激活c-MET信号，不但如此，受Hp感染的胃癌细胞可以促进c-MET的磷酸化活性位点分泌至外泌体中并转运至巨噬细胞，最终诱导巨噬细胞向促癌表型转化。进一步研究该信号通路的上下游分子发现：下游分子RhoA的磷酸化可能依赖于c-MET的活力，且是弥散型胃癌的生物标志物；上游分子CXCL12与c-MET的相互作用也会诱导胃癌细胞中EMT的发生。除此之外，几种miRNAs也被证明可通过调节HGF/c-MET表达的方法调控胃癌增殖和转移。HGF/c-MET可预测治疗应答。过度表达的转磷酸根c-MET分子也可激发旁路信号引发相应靶向治疗的抗性。所以其与旁路通路的共抑制成为胃癌潜在治疗方向。有研究表明，携带METG1163O和D1228Y/N突变的胃癌患者可能会对TKI药物产生抗性，而携带MET V1092L, D1228G和Y1230H突变的胃癌患者则更可能从靶向治疗中获益。这表明MET突变分析对胃癌的精准治疗有利。10.5 免疫检查点信号通路T细胞表面的免疫检查点蛋白PD-1与胃癌细胞上的配体PD-L1/PD-L2相互作用，或者胃癌患者T细胞上异常的CTLA-4蛋白与抗原呈递细胞上的B7相互作用都可形成免疫抑制微环境，为胃癌细胞提供生存优势。不但如此，T细胞膜上的TIGIT 6竞争性地与胃癌细胞的CD155结合抑制CD8+T细胞也可促进免疫微环境地形成。其他免疫检查点蛋白TIM-3或LAG-3可与胃癌细胞释放的半乳糖凝集素-9或半乳糖凝集素-3相互作用，抑制T细胞的活化。慢性幽门螺杆菌或EBV感染是胃癌的危险因素，它们可通过多种信号通路诱导胃癌细胞中PD-L1的上调，促进免疫逃逸。 图注：胃癌免疫检查点信号通路及幽门螺杆菌和EBV对PD-L1的调控  11  胃癌药物治疗：从系统性化疗到靶向药物治疗胃癌目前的治疗还是以全身性化疗和手术切除为主，病患整体预后较差。而在疾病晚期阶段，也仅有曲妥珠单抗和一些免疫检查点抑制剂（例如纳武利尤单抗和帕博丽珠单抗）对一些HER-2阳性或是PD-L1阳性的患者有着持续可信的效果。随着FGFR2、Claudin 18.2等新靶点的不断入局，小分子TKI，ADC，单抗，双特异性抗体和胃癌T疗法等技术途径齐头并进，我们正一步步向胃癌精准治疗的时代迈进。11.1  HER2靶向治疗2010年，一项旨在评估曲妥珠单抗（抗HER2）联合化疗一线治疗HER2阳性胃癌效应的III期试验TOGA显现了积极效果，mOS(13.8m vs 11.1m),这意味着靶向治疗胃癌的大幕正式拉开。然而开局王炸的HER2靶点在胃癌的赛道上并不一帆风顺。之后的帕妥珠单抗（抗HER2单抗）、拉帕提尼（EGFR和HER2双重TKI抑制剂）、T-DM1（抗体药物连药物）均在关键的临床试验阶段折戟。而制约这些药物临床效果的原因也是多样化的，除了HER2的异质性以及HER2评分的复杂性以外，HER2治疗的原发耐药和获得性耐药也是重要的原因之一。如前文所述，某些基因的改变可以代偿HER2信号的阻断，抗HER2治疗也可能会驱使HER2的下调，使患者对药物无效。 而在此领域，一些新兴的研究策略也正在冲击着曾经坚固的堡垒。新一代抗体偶连药物T-DXd的出现更是佐证了这一点，它由曲妥珠单抗，一个可裂解的四肽连接子一剂以及一种细胞毒性拓扑异构酶I抑制剂构成。在其关键临床试验DESTINY-Gastric01中，T-Dxd在胃癌患者（包含经历过前线治疗后进展的患者）中取得了显著的效果：ORR（51% vs 14%）。值得注意的是，该药物引起的旁观者效应可以破坏周围细胞，甚至在HER2低表达胃癌中表现出优异肿瘤活性，在解决HER2异质性问题上极富价值。T-Dxd珠玉在前，荣昌生物的RC48也于2021年成为首个获NMPA批准用于晚期胃癌的国产HER2 ADC药物。在抗体的选择方面，RC48并未与T-Dxd一样选择曲妥珠单抗，而是采用了一种HER2表位不同且亲和力更高的自研抗体迪西妥单抗；而在连接子的选择上，其采用的连接子是与T-Dxd相同的可裂解型连接子，因而可以发挥出“旁观者效应”。而其获批是依据一项开放标签、单臂II期研究的积极结果。 值得注意的是，以上两种新型ADC对于HER2低表达胃癌均表现出一定的肿瘤活性，这或许会改变胃癌HER2靶点“阴阳分明”的治疗格局。 除此之外，围绕HER2靶点的药物临床研究也正在如火如荼地展开，药物类型包括单抗、小分子抑制剂以及双特异性抗体。 不仅如此，另一潜在治疗方向是抗HER2药物与免疫治疗联用。KEYNOTE-811试验也证实了这一观点，研究表明，相对于曲妥珠单抗+化疗的方案，曲妥珠单抗+化疗+帕博丽珠单抗（抗PD-1单抗）可以提高胃癌患者的ORR(51.9% vs 74.4%)，这说明在HER2靶向药和ICIs可能有肿瘤治疗协同作用。 图注：抗HER2治疗胃癌临床在研情况      11.2  免疫治疗免疫治疗是近些年来癌症治疗领域的重点，胃癌领域也不例外。在一项针对晚期胃癌的III期试验中，来自亚洲的493名患者被分为纳武利尤单抗（抗PD-1）组和安慰剂组，结果显示纳武利尤单抗显著延长了患者的中位生存期（5.26m vs 4.14m），这表明晚期胃癌可从纳武利尤单抗中获益。而后以CPS（PD-L1阳性表达细胞数评分）系统为基础，科学家们又论证了纳武利尤单抗胃癌治疗优越性与CPS评分的关系。CHECKMATE649显示：CPS>=5的人群，ORR更高，OS获益更优。 CHECKMATE-649开启了晚期胃癌一线免疫治疗时代。在该试验中，纳武利尤单抗联合化疗的方案明显优于单一化疗方案: mOS(13.1m vs 11.1m)。 而抗PD-1单抗+化疗的成功却没有在KEYNOTE-062中复刻，该试验选用的免疫治疗药物为帕博丽珠单抗，选择的人群PD-L1 CPS> =1。但在KEYNOTE-590中，帕博丽珠单抗与化疗的联用却使全人群OS提高:mOS(12.4m vs 9.8m)。这其中的差异可能与化疗药物的不同选择有关。在刚刚落幕的2023AACR中,信达生物信迪利单抗（抗PD-1抗体）联合化疗一线治疗胃或胃食管交界处腺癌的多中心随机对照III期临床研究9(ORIENT-16)公布了最终OS的分析结果：mOS达到19.2个月，（CPS>=5人群， HR =0.59），3年生存率高达近30%,相较于传统化疗方案，使患者的生存期延长超过7个月。这一结果代表了胃癌治疗的又一重大突破。 基于前文提到的两个关于联合用药的关键试验，PD-1抑制剂联合含铂化疗（FOLFOX/XELOX）,已成为国内外临床指南推荐的HER2阴性晚期胃癌的一线治疗方案。尽管ICIs治疗的最佳线数尚不确定，但考虑到相关的积极结果和胃癌患者的脆弱状态，ICIs一线治疗可能会使患者最大获益。除此之外，MSI-H以及EBV阳性患者可能会从ICIs单药治疗中获益。不仅如此，免疫治疗作为新辅助疗法/辅助疗法的有效性和可及性也正在不断探索当中。图注：免疫治疗胃癌临床在研情况图注：PD-1/PD-L1胃癌适应症获批情况11.3 抗血管生成治疗胃癌细胞往往会表达高水平VEGF以及分泌促血管生成细胞因子。尽管雷莫芦单抗和甲磺酸阿帕替尼已分别被批准用于晚期胃癌二、三线治疗，且雷莫芦替尼与紫杉醇联合治疗已成为晚期胃癌的二线标准疗法之一，但在胃癌领域的抗血管生成治疗探索并不是一帆风顺。无论是雷莫芦单抗还是贝伐单抗在加入一线化疗方案后都没有体现出足够的有效性。不仅如此，受试对象的筛选还缺乏明确的生物标志物，但已有研究表明高血浆VEGF基线水平或者低神经纤维因子1基线水平可能与更优越的贝伐单抗治疗OS有关。11.4 其他靶点的探索除了上述治疗方法以外，还有一些尚未在胃癌适应症获批的靶点。它们有的中道崩殂，例如EGFR，MET ，PARP， mTOR等靶点，虽然较早开始在胃癌领域探索，但尚未有一种药物获批二线。但生物医药领域老树开出新花的实例并不鲜见，这些靶点仍然具有巨大潜力。2023年的AACR上，和黄医药披露赛沃替尼（MET小分子抑制剂）二线治疗MET+胃癌的II期早期数据，在研究纳入的20例MET+胃癌患者中，ORR达45%，4个月的持续缓解率未95.7%，中位观察时间为5.5个月，展现出了赛沃替尼治疗MET+胃癌的良好有效性和安全性。 （图注：MET抑制剂胃癌临床研究进展）另外一种是近些年兴起的靶点，例如成纤维细胞生长因子2（FGFR2）以及Claudin 18.2。FGFR2靶点的First-in-class药物bemaritumab就在II期试验中显著延长了mOS(25.4m vs 11.1m)。 图注：抗FGFR2治疗胃癌临床在研情况Claudin18.2作为近年来胃癌治疗的热门靶点，更是制造了无数惊喜。Claudin18.2是一种四次跨膜蛋白，结构复杂，在胃癌中高度特异性的表达，是研究人员开发胃癌疗法的理想靶点。目前Claudin18.2的开发可以说是百花齐放，技术路线遍及CAR-T、单抗、双抗以及ADC。下文为该靶点优秀临床结果的一些实例：Claudin 18.2 CART CT041是一种针对实体瘤的CAR-T疗法。在2022年的ASCO大会接受过至少两种前线系统治疗的胃癌/食管胃结合部腺癌入组，ORR为60%，其中1例CR，约80%患者病情稳定；而在中国的Ib/II期试验中，14例晚期胃癌/食管胃结合部腺癌患者入组Ib期，ORR也达到了57.1%（8/14），DCR为83.8%，mPFS和mOS分别达到5.6个月和10.8个月。以上结果表明，CT041对晚期胃癌/食管胃结合部腺癌具有显著的疗效以及可控的安全性。2023年3月23日，安斯泰来公布了佐妥昔单抗（抗Claudin 18.2抗体）在一线治疗局部晚期不可切除或转移性胃癌/食管胃结合部腺癌关键临床临床试验的积极结果。结果表明，与安慰剂组相比，佐妥昔单抗和CAPOX组合疗法可降低患者疾病或死亡风险达31.3%，并且延长PFS（8.21m vs 6.80m）和mOS（14.39m vs 12.16m）。此项结果也将助力安斯泰来向全球监管单位递交上市申请。 图注：胃癌靶向治疗和免疫治疗全景图  12  一体化精准医疗策略精准治疗策略是胃癌治疗的未来发展方向。首先，以全外显子序列检测( WES )为代表的NGS和以单细胞测序为代表的新技术是生物标志物鉴定和精准医疗的基础。我们期待通过深入胃癌特有的肿瘤微环境，利用NGS对患者进行更精确的分层，并通过基于类器官的功能药物预测实现个体化治疗。然而，NGS数据分析的复杂性及其高成本阻碍了其在临床上的应用。降低临床NGS测序的成本，扩大其应用范围以覆盖大部分胃癌患者至关重要，因为这将有助于低频遗传变异的发现和新疗法的开发。其次，伞式和篮式试验的应用。癌症基因组学的复杂性要求对患者进行精细分层以匹配相应的药物。这意味着接受每种药物治疗的患者较少，阻碍了对治疗效果的评估。伞式试验和篮式试验就是为了应对这一问题而设计的。在伞式试验中，将同一类型的癌症患者根据其分子特征分为不同的亚组，并对每个亚组的患者进行相应的治疗。而在篮式试验中，不同类型肿瘤但分子特征相同的患者被分为一组，靶向药物在这种表型异质性但基因型均一的患者群体中进行试验。研究表明，这两种新颖的临床试验设计有利于新药发现和个性化癌症治疗。不仅如此，作为基于生物标志物的药物预测的替代方法，体外功能药物筛选可能是癌症精准医疗的新策略。类器官技术将干细胞巢与3D细胞外基质( extracellular matrix，ECM )相结合，用于体外细胞培养。干细胞可以在细胞和结构水平上形成与其来源组织相似的有组织的细胞结构。人类肿瘤来源的癌细胞在类器官条件下培养时，可以像癌细胞系一样进行扩增和稳定传代。肿瘤类器官能够忠实地保持原始肿瘤组织的基因型和表型。最重要的是，肿瘤类器官还保持了原始肿瘤对药物的敏感性。这些特性使得类器官成为体外功能药物筛选的理想工具。 图注：生物标志物指导的精准医疗策略展望在掌握胃癌流行病学变化趋势的当下，第一，我们应当进一步辨析各种风险因素与胃癌风险的关联，探索其联系背后的因果关系；其次，建立、优化、验证基于风险因素的临床预测模型；优化筛选预防策略，在全球范围内普及Hp根除和内镜筛查；最后努力向基于胃癌分子特征的精准化治疗策略靠近，真正实现胃癌的个体化治疗。 主要参考文献 1.Alsina M, Arrazubi V, Diez M, Tabernero J. Current developments in gastric cancer: from molecular profiling to treatment strategy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Mar;20(3):155-170. doi: 10.1038/s41575-022-00703-w. Epub 2022 Nov 7. PMID: 36344677.2.赫捷,陈万青,李兆申,等. 中国胃癌筛查与早诊早治指南(2022，北京)[J]. 中华肿瘤杂志,2022,44(7):634-666. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220617-00430.3.Alsina M, Arrazubi V, Diez M, Tabernero J. Current developments in gastric cancer: from molecular profiling to treatment strategy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Mar;20(3):155-170. doi: 10.1038/s41575-022-00703-w. Epub 2022 Nov 7. PMID: 36344677.4.Lei ZN, Teng QX, Tian Q, Chen W, Xie Y, Wu K, Zeng Q, Zeng L, Pan Y, Chen ZS, He Y. Signaling pathways and therapeutic interventions in gastric cancer. Signal Transduct Target Ther. 2022 Oct 8;7(1):358. doi: 10.1038/s41392-022-01190-w. PMID: 36209270; PMCID: PMC9547882.5.Ma M, Sun J, Liu Z, Ouyang S, Zhang Z, Zeng Z, Li J, Kang W. The Immune Microenvironment in Gastric Cancer: Prognostic Prediction. Front Oncol. 2022 Apr 28;12:836389. doi: 10.3389/fonc.2022.836389. PMID: 35574386; PMCID: PMC9096124.6.Bessède E, Mégraud F. Microbiota and gastric cancer. Semin Cancer Biol. 2022 Nov;86(Pt 3):11-17. doi: 10.1016/j.semcancer.2022.05.001. Epub 2022 May 6. PMID: 35533800.7.Ma S, Zhou M, Xu Y, Gu X, Zou M, Abudushalamu G, Yao Y, Fan X, Wu G. Clinical application and detection techniques of liquid biopsy in gastric cancer. Mol Cancer. 2023 Jan 11;22(1):7. doi: 10.1186/s12943-023-01715-z. PMID: 36627698; PMCID: PMC9832643.8.丁香园Insight数据库