Tucatinib

在结直肠癌的精准治疗版图中，HER2靶向治疗曾经长期被视为乳腺癌和胃癌的专属领域。然而，随着分子检测技术的普及和临床研究数据的积累，HER2扩增/过表达已被确认为结直肠癌中一个罕见的但具有明确临床干预价值的驱动基因变异。对于约占总体2%至5%的HER2阳性转移性结直肠癌患者，尤其是RAS/BRAF野生型、左侧结肠原发、对EGFR单抗治疗原发耐药的亚群，传统化疗序贯策略已难以带来突破性获益。当前，多款针对HER2靶点的新型治疗药物正处于临床试验阶段，覆盖抗体药物偶联物、双特异性抗体、小分子酪氨酸激酶抑制剂及联合免疫治疗等多个方向。本文基于已公开发表的临床研究数据和学术文献，从患者实际决策需求出发，系统梳理HER2阳性结直肠癌的治疗现状、新型药物研究阶段、靶点检测核心要点及参与临床试验的客观路径。---一、HER2阳性结直肠癌：一个值得追问的分子标签HER2是一种跨膜受体酪氨酸激酶，正常情况下参与细胞生长分化的信号调控。当其基因发生扩增或蛋白过表达时，可形成不依赖配体的持续激活，驱动肿瘤细胞恶性增殖。在结直肠癌中，HER2阳性呈现高度选择性的分布特征：与RAS/BRAF突变互斥。HER2扩增几乎只发生于全RAS/BRAF野生型肿瘤。这意味着，一个已经检测出KRAS、NRAS或BRAF突变的患者，无需再进行HER2检测。左侧结肠和直肠富集。右侧结肠癌中HER2扩增极为罕见，临床意义有限。EGFR单抗耐药的重要机制。在RAS/BRAF野生型患者中，约15%至20%的EGFR单抗原发耐药可归因于HER2扩增。HER2阳性本身不直接等同于预后更差，但携带这一标签的患者往往经历过多线治疗、对常规靶向序贯策略应答不佳，成为临床管理中公认的难治亚群。值得强调的是：HER2阳性结直肠癌与HER2阳性乳腺癌、胃癌是生物学特征与治疗反应截然不同的三类疾病。乳腺癌中验证有效的HER2治疗方案，在结直肠癌中可能完全无效或活性显著衰减。跨癌种外推疗效数据需极为审慎。---二、现有治疗方案的边界与缺口在新型药物问世之前，HER2阳性结直肠癌的靶向治疗探索已积累十余年循证数据。HERACLES研究和MyPathway研究两项关键性试验证实：曲妥珠单抗联合拉帕替尼或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗在标准化疗失败的HER2阳性转移性结直肠癌中，客观缓解率约为28%至32%，中位缓解持续时间约9至12个月，中位无进展生存期约4至6个月。基于此，美国NCCN指南已将上述双靶联合方案列为RAS/BRAF野生型、HER2扩增阳性结直肠癌的二线及后线治疗选项。国内相关指南亦作类似推荐。但这一方案的临床局限性不容忽视：· 缓解率不足三分之一，超过三分之二的患者存在原发耐药；· 缓解持续时间有限，获得性耐药几乎必然发生；· 仅对HER2免疫组化3+或2+/FISH阳性者有效，HER2低表达或无扩增人群完全无效；· 跨线治疗价值缺失，双靶方案进展后，后续抗HER2治疗策略缺乏前瞻性证据。这些缺口，正是当前新药研发试图填补的核心地带。---三、抗体药物偶联物：载荷升级与疗效突破抗体药物偶联物是HER2阳性实体瘤治疗领域近五年最重要的技术突破。其设计逻辑为：以曲妥珠单抗为导航载体，将高细胞毒性载荷精准输送至HER2阳性肿瘤细胞内部，实现靶向化疗。在结直肠癌领域，德曲妥珠单抗是研究最深入、数据最成熟的ADC药物。DESTINY-CRC01研究是一项全球多中心II期试验，纳入经治的HER2阳性转移性结直肠癌患者，根据HER2表达水平分为三个队列：· 队列A（免疫组化3+或2+/FISH阳性）：客观缓解率45.3%，中位缓解持续时间7.0个月，中位无进展生存期6.9个月；· 队列B（免疫组化2+/FISH阴性）：客观缓解率7.7%，未达到预设疗效阈值；· 队列C（免疫组化1+）：客观缓解率0%。这一数据传递的核心信息是：ADC药物在HER2高表达结直肠癌中实现了较双靶联合方案近翻倍的客观缓解率，但在HER2低表达或非扩增人群中基本无效。安全性方面需要特别关注。该研究中间质性肺炎发生率约9%，其中1例为5级致死性事件。这一毒性特征要求：· 入组前需详细评估肺部基础疾病史及基线影像；· 治疗期间需规律监测呼吸道症状，及时干预；· 患者需充分知情并理解这一潜在严重风险。DESTINY-CRC02研究进一步探索5.4mg/kg和6.4mg/kg两种剂量方案，旨在平衡疗效与安全性，目前数据尚未完整公布。其他HER2-ADC如维迪西妥单抗、ARX788等在结直肠癌中的探索性研究亦在进行中，目前公开发表的样本量有限，尚无法形成疗效比较结论。---四、双特异性抗体：信号阻断与免疫桥接双特异性抗体是另一条与ADC平行发展的技术路线。与单抗联合方案不同，双抗通过单一分子同时结合HER2的两个不同结构域，或同时结合HER2与免疫效应细胞表面分子，以期实现更强效的信号阻断或免疫介导杀伤。泽尼达妥单抗是结直肠癌领域研究数据相对丰富的HER2双抗。其设计为同时靶向HER2胞外域的ECD2与ECD4两个非重叠表位，形成更完全的受体交联与内吞。在I期篮子试验中，纳入的经治HER2阳性结直肠癌患者客观缓解率达到40%，中位无进展生存期接近6个月。初步安全性数据显示，其腹泻、输液反应等不良事件发生率低于双靶联合方案。基于这一信号，泽尼达妥单抗联合化疗、联合免疫治疗的研究正在拓展。目前尚无针对结直肠癌的III期研究完成。KN026是另一款抗HER2双特异性抗体，在结直肠癌中的II期研究正在进行，初步数据显示抗肿瘤活性，但样本量较小，结论需更大规模验证。双抗的潜在优势包括：单一分子实现双靶阻断，制备工艺相对ADC更简化；无细胞毒性载荷，不存在ADC相关的间质性肺炎风险；保留抗体依赖细胞介导的细胞毒作用，具备免疫介导杀伤潜力。但双抗的临床定位仍需明确：是作为双靶联合方案的替代选项，还是双靶或ADC耐药后的补救治疗？这一问题尚无统一答案，不同研究正在平行探索。---五、小分子TKI与免疫联合：拓展治疗边界除ADC和双抗外，HER2小分子酪氨酸激酶抑制剂及联合免疫治疗策略也在临床试验推进中。图卡替尼是一种高选择性HER2小分子TKI，在乳腺癌领域已获批联合曲妥珠单抗、卡培他滨用于多线经治人群。在结直肠癌中，图卡替尼联合曲妥珠单抗的II期研究显示客观缓解率约38%，中位缓解持续时间约6个月。联合PD-1抑制剂的探索性队列正在入组。吡咯替尼是不可逆泛HER抑制剂，在结直肠癌中的研究数据有限，少数病例报道提示抗肿瘤活性，但缺乏系统临床验证。免疫联合治疗的理论基础在于：HER2信号通过激活PI3K-AKT通路、上调PD-L1表达等机制塑造免疫抑制微环境，靶向HER2可能恢复免疫效应细胞功能。已公布的II期研究显示：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+帕博利珠单抗三药联合在HER2阳性结直肠癌中客观缓解率约为30%至35%，与历史对照的双靶联合方案相比未显示显著提升。部分患者在疾病控制持续时间方面表现出延长趋势，但整体获益人群难以预先识别。客观结论是：免疫联合HER2靶向治疗在结直肠癌领域尚未确证优于单纯HER2靶向治疗。PD-L1表达、肿瘤突变负荷、CD8阳性T细胞浸润密度等潜在生物标志物正在回顾性分析中探索。---六、临床试验现状：阶段、样本与证据强度根据公开临床试验登记信息，当前HER2阳性结直肠癌新药研究呈现以下分布特征：I期/II期早期探索研究· 新型ADC在HER2低表达或非扩增人群中的可行性探索；· 新型双抗单药或联合化疗在经治人群中的安全性与初步疗效；· HER2靶向联合TKI、免疫检查点抑制剂、化疗的不同组合方案；· 样本量通常为20至60例，以客观缓解率为主要终点。II期单臂或随机对照研究· 在至少一线标准化疗失败后，评估ADC、双抗或联合方案相较于医生选择化疗的优效性；· 针对特定亚组（如脑转移、HER2免疫组化2+、既往双靶经治）的拓展队列；· 样本量通常为60至120例，部分研究设独立数据监查委员会进行期中分析。III期确证性研究· 目前全球范围内尚无专门针对HER2阳性结直肠癌的III期研究完成并公布；· 部分ADC药物正在筹备或启动III期试验，对照组设计是学界争议焦点——是选择传统化疗，还是双靶联合方案，尚无共识。需要客观说明：HER2阳性结直肠癌的低发生率（占总体2%至5%，占RAS/BRAF野生型约10%至15%）决定了该领域研究多为小型、探索性设计，入组速度缓慢，部分研究因招募不足提前终止。这意味着：即使新型药物在早期研究中呈现积极信号，从II期数据公布到III期研究完成、再到监管审批和临床应用，仍需数年时间。这一时间差是患者决策时必须纳入考量的现实因素。---七、患者参与：从HER2检测到临床试验筛选对于RAS/BRAF野生型、左侧结肠原发、对EGFR单抗无应答或快速进展的转移性结直肠癌患者，HER2检测是筛选潜在临床试验机会的第一步。第一步：确认HER2状态。· 检测方法：优先使用免疫组化初筛，3+定义为强阳性、环周完整染色＞50%肿瘤细胞；2+需原位杂交确认基因扩增，比值≥2.0判为阳性。· 判读标准：结直肠癌HER2阳性判读采用HERACLES标准，与乳腺癌、胃癌标准存在差异。这是临床实践中常见的误区。· 标本要求：优先使用转移灶活检组织，如不可及，原发灶存档蜡块亦可接受。血液HER2扩增检测尚未被纳入临床试验筛选标准。第二步：明确既往治疗线数。多数HER2新药试验要求患者接受过至少一线含氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康方案治疗后进展。· 部分试验允许纳入EGFR单抗经治人群；· 部分试验排除既往接受过任何抗HER2治疗的患者；· 少数试验开放HER2抑制剂经治失败人群的补救治疗探索。第三步：评估器官功能储备。· ADC类药物：重点关注肺功能（间质性肺炎风险）、肝功能（载荷代谢途径）、血小板计数；· 双抗及免疫联合方案：重点关注自身免疫性疾病史、基线皮质类固醇使用情况；· 通用要求：左室射血分数正常、无临床未控制的心血管疾病。第四步：与研究团队沟通核心问题。· 试验处于哪一期？已有该靶点药物在结直肠癌中的疗效数据如何？· 入组患者中HER2阳性结直肠癌占多少例？客观缓解率和中位无进展生存期是多少？· 最常见与最严重的不良反应分别是什么？有无致死性不良事件报告？· 疾病进展后是否允许交叉至试验组？后续治疗选择是否受限？· 筛选失败或制备失败的比例是多少？第五步：不中断现有规范治疗。在等待HER2检测结果、临床试验筛选及入组流程期间，应持续接受当前可及的规范治疗。因等待临床试验而造成超过2个月的治疗空窗期，可能带来不可逆的疾病进展风险。---八、写在最后：小众亚型的普遍意义HER2阳性结直肠癌占总体病例不足5%。从流行病学角度看，这是一个不折不扣的小众亚型。但这个小众亚型在过去十年间所经历的一切，恰是现代肿瘤精准医学发展的缩影：它经历了从“未被识别”到“被定义”的认知跃迁；它完成了从“跨癌种套用”到“建立专属循证”的证据积累；它推动了罕见突变临床试验设计的创新——篮子试验、伞式试验、适应性设计；它迫使监管机构、学术团体、制药企业共同面对一个根本性问题：对于发生率极低、但干预价值明确的分子亚型，如何平衡证据强度与患者可及？这个问题至今没有完美答案。但每一例完成HER2检测的患者，每一位进入临床试验的参与者，每一份如实记录疗效与毒性的病例报告表，每一次对“阴性结果”的客观发表——都在为这个问题的最终解答累积数据。对于正在阅读本文的患者与家属，我们想传达的是：您所面对的HER2阳性，是一个已被科学界充分认知、有明确干预路径、新药管线密集布局的靶点。它不是“无药可用”的终局，而是一张需要精细解读、审慎决策的治疗坐标图。地图上的每一条路都标有距离与限速，每一款新药都附有有效性与安全性的双向说明书。您需要做的，不是孤注一掷的冲刺，而是与主治医生团队共同核对坐标、规划路线、预判风险。这是精准医学时代的真实风景——没有神话，但有路径；没有承诺，但有选项。---本文科普内容，不构成医疗建议，疾病诊断、治疗请遵线下医生医嘱。

在乳腺癌的治疗征途中，我们曾一度欢欣鼓舞：内分泌治疗让激素受体阳性患者看到了慢性病的曙光，抗HER2靶向药物将最凶险的亚型变为可控，免疫治疗更为三阴性乳腺癌打开了新的大门。然而，正当我们以为掌握了主动权，癌细胞却悄然进化，学会了“逃跑”——耐药，这个古老而狡猾的敌人，始终潜伏在每一个看似成功的治疗方案背后。从ABC转运蛋白泵出化疗药物，到癌症干细胞自我更新躲避打击；从肿瘤异质性提供的“避风港”，到肿瘤微环境编织的“保护网”；从ER突变的配体非依赖激活，到旁路信号通路的补偿性激活——癌细胞用尽一切手段，只为生存。这篇发表于《Drug Resistance Updates》的综述，系统梳理了乳腺癌各亚型耐药的复杂网络，从Luminal型的七重耐药机制到TNBC的八大逃逸策略，从新型ADC药物的精准打击到AI辅助的耐药预测，为我们描绘了一幅波澜壮阔的“抗癌战争”全景图。这不仅是一份机制图谱，更是一份战斗指南。 参考文献：DOI: 10.1016/j.drup.2025.101288 一、综述背景 乳腺癌（BC）是全球女性中发病率最高的恶性肿瘤，也是女性肿瘤相关死亡的主要原因之一。根据 GLOBCAN 2022 年的报告，女性乳腺癌新发病例占全球全部肿瘤的 11.6%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌。 在临床实践中，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体 2（HER2）是用于预后评估、治疗方案选择以及临床试验入组的重要标志物。基于这些标志物的免疫组化结果，乳腺癌可分为四种亚型：Luminal A、Luminal B、HER2 阳型和三阴性乳腺癌（TNBC）。The Cancer Genome Atlas（TCGA）的里程碑研究进一步从 DNA、RNA 和蛋白水平分析了 500 余例原发性乳腺癌。通过多维聚类分析，TCGA 确定了四种分子类型，与上述固有亚型高度一致。乳腺癌的治疗策略受多种因素影响，包括肿瘤亚型、疾病分期以及患者整体健康状况。激素受体阳性患者主要采用内分泌治疗，其中部分患者同时接受化疗。HER2 阳性患者的一线治疗通常为抗 HER2 治疗联合化疗或内分泌治疗。三阴性乳腺癌患者主要采用化疗或免疫治疗。尽管这些治疗策略在临床中取得一定效果，药物耐受始终是关键挑战，常导致疾病复发与进展。 在所有乳腺癌亚型中，TNBC 由于高度异质性以及缺乏可选靶向治疗，是治疗难度最大的亚型。TNBC 占全部乳腺癌亚型的 15.0%–20%，且在绝经前年轻女性中发病率更高，尤其见于非洲裔美国女性。与其他亚型相比，TNBC 患者的生存时间明显缩短，诊断后 5 年内死亡率高达 40%。TNBC 的侵袭性还体现在其高度转移倾向，约 46% 的患者最终出现远处转移，常累及脑部及内脏器官。一旦发生转移，中位生存期仅 13.3 个月，而其他三种亚型约为 5 年。TNBC 的复发风险显著高于其他三种分子亚型。I 期 TNBC 的 5 年乳腺癌特异性生存（BCSS）率为 85%，而激素受体阳性（HR+）和 HER2 阳性亚型的 5 年 BCSS 明显更高，可达 94–99%。术后复发率高达 25%，复发后 3 个月内死亡率达到 75%。TNBC 的药物耐受是导致其预后差、死亡率高的主要因素之一。 研究显示，不同亚型的治疗耐受发生率存在差异：Luminal A 约为 10–30%，Luminal B 为 20–50%，HER2 富集型约为 10–40%。相比之下，TNBC 的耐药发生率高达 70%。这些发现说明 TNBC 对药物耐受的敏感性更高，也加剧了其临床管理的复杂性。尽管免疫治疗与分子靶向治疗在抵抗性 TNBC 中改善了疗效，但尚不足以全面满足所有 TNBC 亚型的临床需求。化疗或免疫治疗的耐受常源于上皮–间质转化（EMT）、免疫逃逸以及药物外排转运体（如 ABC 转运体）的上调。目前研究仍在积极探索新的治疗策略与药物以应对上述挑战。新近研究重点包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、靶向 DNA 损伤反应的药物以及创新性联合治疗方案，以增强治疗响应。 鉴于现有治疗策略下面临的耐药与复发风险，开发新型策略与药物势在必行。本综述总结了多种治疗方式产生耐药的主要机制，并探讨可用于克服耐药的新型治疗手段。通过对乳腺癌治疗耐受的系统分析，我们希望为临床医生和研究者提供参考，促进现有治疗药物的优化应用，并推动更高效治疗策略的发展。 二、综述内容 2. 三阴性乳腺癌治疗中的耐药及其管理策略 2.1 三阴性乳腺癌的常用治疗方法 TNBC 的标准治疗包括手术、放射治疗和化学治疗。根据肿瘤分期及分子特征，可联合应用免疫治疗和靶向治疗。化学治疗仍为早期及晚期 TNBC 的主要全身治疗手段。 对于多数早期 TNBC 患者，含蒽环类和紫杉类药物的序贯新辅助化疗为标准治疗方案。常用方案包括多柔比星（或表柔比星）联合环磷酰胺，随后序贯紫杉醇，可联合或不联合卡铂；其他选择包括多西他赛联合环磷酰胺方案，或环磷酰胺-甲氨蝶呤-5-氟尿嘧啶方案。化疗初始缓解率较高，但复发率高、总体生存结局欠佳，常限制其长期临床获益，严重影响远期疗效。 免疫治疗在 TNBC 中显示出显著疗效。TNBC 具有更高免疫原性、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）富集程度更高，且程序性死亡配体1（PD-L1）表达水平升高，较其他乳腺癌亚型更易从免疫检查点阻断治疗中获益。临床研究表明，阿替利珠单抗和帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂在 TNBC，尤其 PD-L1 阳性患者中取得良好疗效。此外，纳武利尤单抗、度伐利尤单抗、西米普利单抗、曲美木单抗及伊匹木单抗等亦处于临床研究阶段。然而，部分 TNBC 患者对免疫检查点抑制剂反应有限，且治疗过程中可能出现获得性耐药。 近年来，针对 TNBC 相关异常信号通路和关键蛋白的多种新型靶向治疗不断发展，包括 PI3K/AKT/mTOR 通路、MAPK 信号通路、CDK4/6、Notch 信号通路、PARP、上皮-间质转化（EMT）相关通路及雄激素受体等。这些靶向策略有助于推动个体化治疗发展，克服 TNBC 治疗挑战，改善患者预后。 2.2 化疗耐药的分子机制 化学治疗仍为当前 TNBC 临床一线治疗的重要组成部分。标准方案以紫杉类和蒽环类药物为主，在疾病控制方面具有明确疗效。近年来化疗策略持续优化，例如含铂新辅助化疗在转移性 TNBC 患者中显示出更优疗效。然而，治疗过程中相当比例患者逐渐出现化疗耐药，显著削弱疗效，也使 TNBC 复发率高于其他乳腺癌亚型。 围绕 TNBC 化疗耐药机制的研究持续深入，旨在阐明驱动因素并探索新的治疗策略。本节基于近期研究结果（图1），总结 TNBC 化疗耐药的关键机制，为未来治疗策略提供理论依据。 图1. TNBC化疗耐药机制。 内在耐药：（1）ABC转运蛋白：ABC家族成员过度表达增强药物外排，降低细胞内药物浓度，促进耐药形成。（2）异质性：TNBC包括六种分子亚型（BL1、BL2、IM、M、MSL、LAR），各亚型在基因组和表型特征方面存在差异，导致药物敏感性不同。（3）抗凋亡：抗凋亡蛋白（如BCL-2、MCL-1）表达上调及p53失活抑制细胞凋亡，削弱化疗疗效。（4）代谢重编程：糖酵解、脂肪酸氧化及线粒体代谢发生改变，使肿瘤细胞在治疗压力下维持生存。 内在/获得性耐药：（1）乳腺癌干细胞（BCSCs）自我更新：固有干性特征及治疗诱导的BCSCs富集通过Wnt、Notch和Hh信号通路驱动耐药。（2）异常信号通路：生存与增殖相关信号通路（如JAK/STAT、PI3K/AKT/mTOR、NF-κB、TGF-β）失调，参与内在及适应性耐药机制。 获得性耐药：（1）缺氧：TNBC组织缺氧稳定HIF-1α，导致血管生成异常、肿瘤微环境酸化、免疫抑制及细胞适应性增强，共同促进化疗耐药。（2）肿瘤微环境：TNBC特有的肿瘤微环境促进肿瘤增殖、血管生成、免疫逃逸及治疗耐受。 TNBC 化疗耐药涉及八种主要机制，按发生特征分为内在性机制（ABC 转运蛋白、肿瘤异质性、抗凋亡、代谢重编程）、内在/获得性机制（乳腺癌干细胞自我更新、异常信号通路激活）以及获得性机制（缺氧、肿瘤微环境），通过不同生物学过程共同导致治疗失败。 2.2.1 ABC 转运蛋白 ATP 结合盒（ATP-binding cassette，ABC）超家族，又称 ABC 转运蛋白，为依赖 ATP 的跨膜转运泵，由两个跨膜结构域和两个胞质 ATP 结合结构域组成。目前已鉴定 48 个 ABC 基因，分属七个家族，其中 44 个基因（分布于五个家族）编码膜转运蛋白。部分成员在药物耐药及转运功能异常相关疾病中发挥关键作用，如多药耐药相关蛋白1（ABCC1/MRP1）、多药耐药蛋白1（ABCB1/MDR1）、乳腺癌耐药蛋白（ABCG2/BCRP）以及多药耐药相关蛋白8（ABCC11/MRP8）。 ABC 转运蛋白通过主动外排化疗药物，降低细胞内药物浓度和疗效，在 TNBC 药物耐药中发挥核心作用。与其他乳腺癌亚型相比，TNBC 中 ABCG2、ABCC1 和 ABCB1 等蛋白表达显著升高。研究显示，ABCG2 是 TNBC 细胞对细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制剂（如 THZ531）耐药的重要决定因素。多种激酶抑制剂可协同抑制 ABCG2 功能，提高细胞对 THZ531 的敏感性并降低耐药性。 此外，固体脂质纳米颗粒包载姜黄素可绕过 ABC 转运蛋白介导的外排作用，增强多柔比星对 TNBC 的细胞毒效应，从而抑制化疗耐药的发生。近年来围绕 ABC 转运蛋白的研究取得多项有前景的临床前成果。大量研究表明，靶向 ABC 转运蛋白抑制剂为克服 TNBC 化疗耐药提供了可行策略。 2.2.2 肿瘤异质性 肿瘤异质性是一种复杂现象，源于基因突变、表观遗传改变及微环境差异，导致肿瘤内部在细胞形态、基因表达、增殖能力、代谢特征及治疗反应等方面存在显著差异。这种异质性既表现为空间异质性（不同肿瘤区域之间的差异），亦体现为时间异质性（肿瘤进展不同阶段的变化）。 TNBC 作为乳腺癌的一种高度异质性亚型，依据基因表达谱可分为六种分子亚型：基底样1型（BL-1）、基底样2型（BL-2）、免疫调节型（IM）、间质样型（M）、间质干细胞样型（MSL）以及腔面雄激素受体型（LAR）。多组学综合分析表明，各亚型具有不同的临床病理特征，影响其对化疗药物的敏感性，并在药物耐药和疾病复发中发挥重要作用。 例如，IM 亚型因其独特的免疫学特征及免疫检查点抑制相关基因高表达，与较好预后相关，是免疫治疗的潜在优势人群。相较之下，LAR 亚型具有较高突变负荷，通常提示预后较差，在治疗上既蕴含潜在靶点，也面临挑战。BL-1 亚型表现出显著的基因组不稳定性，增加肿瘤进展的复杂性。此外，M 和 MSL 亚型具有明显的血管生成特征，为抗血管生成治疗提供了可能方向。 TNBC 各分子亚型之间的差异不仅影响预后和复发模式，也在决定化疗疗效方面发挥关键作用。这种高度异质性仍是 TNBC 治疗成功的重要障碍。因此，深入解析 TNBC 分子分型特征，对于制定更精准、有效的治疗策略至关重要，有助于提高患者生存率和生活质量。未来，基于分子分型的个体化治疗策略有望在 TNBC 患者中得到更广泛应用。 2.2.3 抗凋亡 细胞凋亡是一种受基因调控、程序化且有序的细胞死亡过程，对维持机体内环境稳态至关重要。在肿瘤组织中，凋亡调控常发生紊乱，抗凋亡已成为癌症的重要特征之一。凋亡通路功能异常在 TNBC 预后中发挥关键作用，肿瘤细胞逃避凋亡与化疗耐药密切相关。因此，针对 TNBC 抗凋亡机制的研究为克服耐药提供了重要方向。 多项研究显示，TNBC 中促存活基因 B 细胞淋巴瘤-2（BCL-2）表达显著升高，促进肿瘤细胞存活并增强其对紫杉类等化疗药物的耐受性。靶向抑制 BCL-2 可提高 TNBC 对多柔比星等药物的敏感性。类似地，抗凋亡蛋白 MCL-1 亦被认为是 TNBC 的预后标志物和潜在治疗靶点。下调 MCL-1 表达能够有效抑制 TNBC 生长，并增强化疗的抗肿瘤作用。 抑癌基因 p53 参与细胞周期调控并诱导肿瘤细胞凋亡，在 TNBC 中常出现功能失活，从而增加肿瘤侵袭性和耐药性。恢复 p53 表达可显著抑制 TNBC 进展。综上，抗凋亡机制在 TNBC 化疗耐药中发挥核心作用。阐明肿瘤细胞逃避凋亡的分子基础，有助于开发新的治疗策略。 2.2.4 代谢重编程 代谢重编程通过改变细胞表观遗传状态，使其获得类似干细胞的特征，涉及糖酵解、脂肪酸氧化和线粒体呼吸等多方面代谢途径的系统性调控。研究表明，代谢重编程是 TNBC 进展和治疗耐药的重要因素。 围绕代谢重编程机制的研究推动了针对 TNBC 的新型治疗策略开发。例如，在 TNBC 脑转移（BrM）中，维甲酸受体应答蛋白2（RARRES2）特异性下调。RARRES2 缺失通过脂质代谢重编程促进乳腺癌脑转移恶性进展，表现为甘油磷脂水平升高、三酰甘油水平降低。因此，RARRES2 被提出为乳腺癌脑转移的潜在治疗靶点。 此外，溶质载体家族7成员5（SLC7A5）作为一种氨基酸转运蛋白，在 TNBC 细胞谷氨酰胺代谢重编程中发挥关键作用。敲低 SLC7A5 可显著抑制人源及鼠源 TNBC 细胞的增殖、迁移和侵袭，同时增强 CD8⁺ T 细胞浸润，使其成为改善免疫细胞浸润和抑制肿瘤进展的重要靶点。 CD155/TIGIT 轴是一种新兴免疫检查点。TNBC 组织中 CD155 高表达与 CD8⁺ T 细胞浸润呈负相关。CD155 与 TIGIT 相互作用可抑制 PI3K/AKT/mTOR 信号通路激活，干扰 CD8⁺ T 细胞葡萄糖代谢，降低细胞因子分泌。阻断 TIGIT 可抑制肿瘤生长并恢复 CD8⁺ T 细胞功能。上述研究结果支持将 CD155/TIGIT 作为 TNBC 潜在治疗靶点。 2.2.5 癌症干细胞自我更新及相关信号通路 癌症干细胞（CSCs）是肿瘤组织中的一类特殊细胞亚群，具有较强自我更新能力，并可分化为多种肿瘤细胞类型，在肿瘤生存、增殖、转移及复发中发挥关键作用。CSCs 通过多种机制参与耐药，包括抵抗 DNA 损伤诱导的凋亡、上调药物外排转运蛋白，以及维持肿瘤细胞自我更新与分化能力。 研究表明，在化疗耐药的 TNBC 患者中，乳腺癌干细胞（BCSCs）比例显著升高，从而促进治疗耐药。因此，针对化疗后残留 BCSCs 的有效干预可显著抑制 TNBC 生长。 多项研究发现，与非 BCSCs 相比，BCSCs 中多条关键信号通路异常激活，包括 Wnt/β-catenin、Notch 及 Sonic Hedgehog（Hh）通路。这些通路与干性维持密切相关，在促进 BCSCs 自我更新和分化能力方面发挥核心作用，从而导致化疗耐药。 2.2.5.1 Wnt/β-catenin 通路 Wnt/β-catenin 通路属于经典 Wnt 信号通路，在肿瘤增殖、侵袭及耐药形成中具有重要作用。该通路包括 Wnt 家族配体、Frizzled 受体、Dishevelled（Dvl）、糖原合酶激酶3（GSK3）、APC、Axin、β-catenin 以及 TCF/LEF 转录因子等关键组分。配体与受体结合后启动下游信号级联反应。在已鉴定的 19 种 Wnt 蛋白中，Wnt3a 和 Wnt1 是激活 Wnt/β-catenin 通路的重要成员。 Wnt/β-catenin 信号异常激活可促进癌症干细胞自我更新、增殖和分化，在肿瘤进展、治疗反应及耐药形成中具有关键意义。该通路过度激活与复发率升高、转移风险增加、预后不良及癌症相关死亡率升高密切相关。 研究表明，Wnt/β-catenin 信号异常调控参与 TNBC 化疗耐药的发生。该通路过度激活的患者更易在化疗后出现耐药，可能与其促进癌症干细胞存活和自我更新有关，从而驱动复发和转移。相反，抑制该通路有助于减轻耐药。例如，高表达 RNF43 可通过阻断 Wnt/β-catenin 信号抑制 TNBC 增殖和迁移，而 RNF43 低表达则降低治疗效果。 此外，KIF23、EIF6–224aa、Nek2B、METTL3 及 KRT17 等因素可进一步激活 Wnt/β-catenin 通路，增强 TNBC 对化疗药物的耐受性。值得注意的是，KRT17 在多柔比星耐药 TNBC 细胞中高表达，抑制其表达可降低细胞增殖和侵袭能力，而 Wnt/β-catenin 通路激活可部分逆转该效应。 近年来，针对 Wnt/β-catenin 信号的靶向研究为克服 TNBC 耐药提供新思路。例如，FBXW7 介导 CHD4 蛋白泛素化降解可抑制 Wnt/β-catenin 激活，降低干性特征，为预防 TNBC 耐药提供潜在治疗策略。 2.2.5.2 Notch 通路 Notch 信号通路由 Notch 受体、Notch 配体（DSL 蛋白）、CSL DNA 结合蛋白、其他效应分子及多种调控因子组成。该通路介导细胞间信号传导，调控细胞生长与发育，并参与多种肿瘤特征形成，包括维持 CSCs、免疫逃逸和增强侵袭性，在 TNBC 发生及化疗耐药中发挥关键作用。 例如，PKMYT1 通过激活 Notch 信号促进上皮-间质转化（EMT）、细胞增殖、迁移、侵袭、肿瘤生长及转移。因此，靶向 CSCs 中的 Notch 信号可能成为克服 TNBC 耐药的有效策略。 研究显示，金属蛋白酶 ADAM10 在 TNBC 中高表达，参与肿瘤进展和化疗耐药。降低 ADAM10 表达可削弱 Notch1 信号、CD44 表达及朊蛋白（PrPc）活性，显著抑制 TNBC 细胞迁移、侵袭和生长，同时降低化疗耐药性。 此外，在肿瘤微环境应激条件下，去泛素化酶 USP9x 可与 TRB3 形成多蛋白复合体，激活 Notch 信号。抑制 USP9x 活性可降低 Notch 通路激活，减少肿瘤炎症反应，增强抗肿瘤免疫并抑制肿瘤生长，从而提高治疗效果并降低耐药性。因此，靶向 Notch 通路为逆转 TNBC 化疗耐药提供了可行策略。 2.2.5.3 Hedgehog 通路 Hedgehog 通路是一种复杂信号网络，在胚胎发育、组织再生及干细胞更新中具有关键作用。该通路包括 Hedgehog 配体（SHH、DHH、IHH）、膜受体 PTCH 和 SMO，以及胞内效应分子如 GLI1/2/3、Fu、SuFu、KIF7 和蛋白激酶 A（PKA）等。任何组分的改变均可能显著影响其在肿瘤细胞中的功能。 SMO 抑制剂（如 TPB15）通过抑制 Hedgehog 信号，在体内外实验中均显示出良好疗效和安全性，可降低 CSC 自我更新能力，减轻耐药和复发。虫草素可抑制 SHH、PTCH1、SMO、GLI1 和 GLI2 等关键组分，显著抑制 TNBC 生长和转移。 异常激活的 GLI1 可调控 FANCD2 表达，促进同源重组介导的 DNA 修复，抵抗化疗诱导的复制应激和 DNA 损伤，从而促进耐药。GLI1 抑制剂（如 GANT61）可下调 FANCD2，诱导同源重组修复缺陷，显著抑制 TNBC 血管生成、迁移、侵袭及 CSC 特征。 GLI1 抑制剂与其他靶向药物联合应用具有协同杀伤作用。例如，GANT61 联合 PARP 抑制剂奥拉帕利可增强 DNA 损伤，在 TNBC 细胞中产生协同致死效应。 此外，姜黄素可与 GLI1 相互作用，抑制 Hedgehog 信号，抑制 TNBC 细胞增殖、侵袭和迁移，并具有抗肿瘤、抗转移及逆转多药耐药作用。 2.2.6. 异常信号通路  三阴性乳腺癌（TNBC）的生存、增殖和侵袭受复杂信号通路网络精细调控。近年来，研究者已鉴定出多条与TNBC密切相关的信号通路，其中NF-κB、PI3K/AKT/mTOR、JAK/STAT和TGFβ通路因其在TNBC耐药及疾病进展中的重要作用而备受关注。NF-κB和PI3K/AKT/mTOR通路的异常激活可增强细胞存活能力，通过上调抗凋亡蛋白、促进上皮-间质转化（EMT）及实现免疫逃逸，从而推动TNBC肿瘤进展。同样，JAK/STAT信号的激活可驱动细胞增殖、侵袭及免疫逃逸。此外，TGF-β通路作为TNBC中公认的致癌信号通路，通过诱导EMT和增强肿瘤干性，参与化疗耐药形成。针对这些异常信号通路的新型治疗策略正在不断探索。 例如，天南星属天然化合物可通过调控PI3K/Akt/mTOR通路抑制TNBC细胞增殖、迁移、侵袭及转移，从而降低耐药性。此外，黄酮类化合物联合姜黄素可通过调控IFN和TGF-β信号，对高侵袭性及耐药性TNBC发挥协同抑制作用。进一步研究表明，TNBC中SLC25A17过表达常与不良预后相关，其促瘤作用主要通过JAK2/STAT3信号通路介导。同样，NFIL3通过抑制NFKBIA转录放大NF-κB介导的炎症反应，从而促进TNBC进展，这也是癌症发病机制中的关键因素。 2.2.7. 低氧  在肿瘤微环境中，低氧在恶性转化及化疗耐药发展中发挥关键作用。在TNBC中，氧供不足会触发一系列复杂生物反应，如血管生成增加、肿瘤微环境重塑及细胞适应性改变，以缓解低氧应激。这些适应性改变通常加速肿瘤进展。 具体而言，低氧促使TNBC细胞通过增加血管生成和微血管密度来改善氧供，从而促进肿瘤生长及转移。低氧引起的肿瘤微环境变化还会影响化疗药物的吸收与分布，显著降低药效。例如，在低氧条件下，TNBC细胞对多柔比星（DOX）的摄取量较常氧条件下降低2.5至5倍，直接增强了对DOX的耐药性。低氧诱导因子1α（Hif1-α）在此过程中起核心调控作用，其积累与侵袭性及耐药性TNBC的出现密切相关，是化疗耐药的关键因素。研究表明，抑制Hif1-α可逆转TNBC对DOX的耐药性。因此，靶向低氧是一个具有前景的治疗策略。吉西他滨（GEM）耐药是限制TNBC联合化疗疗效的重要挑战。 最新研究发现灵芝酸D（GAD）可作为潜在药物缓解此类耐药。GAD可激活p53/MDM2通路，促进Hif1-α的泛素化及蛋白酶体降解，从而下调Hif1-α依赖的糖酵解基因表达。该机制在联合GEM使用时显著抑制GEM耐药（GEM-R）TNBC细胞的生长，为化疗耐药TNBC患者提供新的治疗希望。 2.2.8. 肿瘤微环境  肿瘤微环境（TME）包括与肿瘤细胞相互作用的内外部环境，影响肿瘤的发生、发展及转移。它涵盖周围组织的结构、功能及代谢特性，以及肿瘤细胞的固有环境。 TNBC具有独特的TME，与增殖诱导、血管生成、凋亡抑制、免疫抑制及治疗耐受密切相关。TME对各种治疗手段具有显著影响。例如，TNBC化疗可诱导免疫原性细胞死亡，释放损伤相关分子模式（DAMPs），并重塑TME，这些变化直接影响化疗疗效。同样，在免疫治疗过程中，TME内的免疫抑制因子及异常免疫反应显著降低治疗效果。肿瘤与其微环境之间的相互作用既依赖又对立，影响肿瘤生长、转移、扩散及治疗反应。针对TME的治疗已成为抑制肿瘤进展的有效策略。 目前，TME靶向疗法是癌症治疗中极具潜力的方向。例如，TNBC TME中的癌相关成纤维细胞（CAFs）可诱导功能障碍并促进肿瘤转移，而过量的TNF-α进一步增强TME内细胞间信号交流。Bruceine D通过抑制Notch1-Jagged1与NF-κB的相互激活，有效削弱了“肿瘤-CAF-炎症”网络，抑制TNBC转移并增强治疗效果。 2.3. 免疫治疗耐药的分子机制  肿瘤内在免疫逃逸机制的揭示显著推动了我们对乳腺癌免疫治疗反应的理解。对于三阴性乳腺癌（TNBC）而言尤其如此，其高肿瘤突变负荷（TMB）和显著的淋巴细胞浸润使其在免疫治疗中潜力更大。免疫检查点抑制剂（ICIs）是TNBC免疫治疗的首次成功尝试。然而，需要注意的是，部分TNBC患者对ICIs仍表现出疗效不佳，且在治疗过程中会出现获得性耐药。针对这一挑战，近年来研究者对免疫治疗耐药进行了深入而广泛的探索。TNBC的免疫治疗耐药可分为先天性（肿瘤突变负荷、表观遗传修饰）、先天/获得性（肿瘤抗原呈递丧失、信号通路异常）及获得性（肿瘤浸润淋巴细胞功能障碍），共同导致免疫逃逸及治疗效果下降。 2.3.1. 肿瘤突变负荷  肿瘤细胞可呈递多种抗原，包括肿瘤特异抗原（TSA），即仅在肿瘤中表达的抗原。TSA能够刺激T细胞介导的适应性免疫，其丰度定义了肿瘤突变负荷（TMB）。TMB较高的患者通常对免疫检查点阻断（ICB）疗法反应更好。TNBC的TMB高于其他乳腺癌亚型，这表明高TMB的TNBC患者可能从ICB联合化疗，甚至ICB单药治疗中获益。然而，当TMB下降时，TNBC对免疫治疗的敏感性通常降低，导致治疗耐药。 2.3.2. 表观遗传修饰  表观遗传修饰包括DNA甲基化改变、组蛋白修饰及BET蛋白等调控因子的失衡，在TNBC生长及耐药发展中起关键作用。研究显示，黄酮类化合物可通过AKT/mTOR信号通路表观遗传调控MMP9表达，从而抑制雄激素受体阳性TNBC细胞的增殖与转移，为TNBC治疗提供新的思路。同时，表观遗传变化在塑造肿瘤微环境（TME）中也至关重要，包括免疫细胞组成、细胞因子信号及免疫检查点表达，这可能导致免疫逃逸。因此，靶向表观遗传修饰引起的变化并重塑TME，有望克服免疫逃逸并改善TNBC治疗效果。 2.3.3. 肿瘤抗原呈递丧失  肿瘤细胞实现免疫逃逸的核心机制之一是抗原性丧失，主要由于免疫原性肿瘤抗原丢失及抗原处理机制受损。有效的抗肿瘤免疫反应依赖两步抗原呈递：首先，癌症抗原需被树突状细胞（DCs）捕获并交叉呈递以激活CD8(+) T细胞；其次，抗原需由肿瘤细胞直接呈递，使激活的CD8(+) T细胞识别并清除肿瘤。然而，在这两个关键步骤中，肿瘤细胞采用多种逃逸机制避免免疫系统识别与攻击。研究显示，MAL2在调控抗原负载的MHC-I复合物周转及降低肿瘤细胞表面抗原呈递中起关键作用。MAL2通过直接与MHC-I复合物及相关RAB蛋白相互作用促进肿瘤抗原内吞，从而降低免疫系统识别效率。 在临床前模型中，清除乳腺肿瘤细胞中的MAL2显著增强肿瘤浸润CD8(+) T细胞的细胞毒性，有效抑制肿瘤生长。此外，肿瘤抗原丧失会导致TNBC对多柔比星耐药，而抑制DNA修复可缓解该现象，为DNA修复抑制剂联合治疗的临床应用提供有力依据。TNBC中miR-135b高表达可通过下调APC促进增殖与侵袭，因此增强APC表达可部分逆转miR-135b介导的恶性进展，为TNBC治疗提供新策略。 2.3.4. 信号通路异常  肿瘤内部复杂的信号通路对免疫原性调节和抗原呈递等生物学过程具有显著影响，这些作用使癌细胞得以逃避免疫监视或抑制淋巴细胞募集与浸润，从而促进免疫治疗耐药。例如，Ras-MAPK通路及IFN-γ信号通路的异常激活可改变IFN-γ介导的MHC-I、MHC-II及PDL1表达，抑制抗原呈递并促进TNBC免疫逃逸。同样，在PTEN缺失的情况下，PTEN-PI3K/Akt通路可导致免疫抑制因子如CCL2和VEGF表达增加，T细胞浸润减少，自噬受抑以及T细胞细胞毒性降低。PTEN缺陷还可通过降低PIP3去磷酸化持续激活PI3K/Akt通路，进一步损害T细胞募集及功能，削弱免疫反应并促进治疗耐药。这些信号通路与TNBC免疫治疗耐药密切相关，为克服耐药提供了新的研究方向。 2.3.5. 肿瘤浸润淋巴细胞驱动的免疫耐药  肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）是直接作用于或围绕肿瘤细胞的免疫细胞群体，包括细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）、自然杀伤细胞（NK）、调节性T细胞（Tregs）、B细胞以及肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）。越来越多的证据表明，TILs在人体肿瘤的临床表现中发挥关键作用，它们影响各种治疗的反应，特别是在HER2阳性乳腺癌和TNBC中，TILs的富集显示出显著的预后价值。 值得注意的是，TILs具有复杂的双重作用：既可促进肿瘤发展，也可发挥抗肿瘤作用。尤其是T细胞介导的适应性免疫和NK细胞介导的先天免疫在抗肿瘤免疫反应中起核心作用。T细胞通过识别MHC-I分子呈递的肿瘤特异抗原，并通过释放穿孔素和颗粒酶诱导细胞凋亡；而NK细胞则通过激活受体（如NKG2D）识别受应激或转化的细胞，并通过释放溶解性颗粒和促炎细胞因子（如IFN-γ和TNF-α）发挥细胞毒性作用。此外，NK细胞还促进树突状细胞成熟和抗原呈递，从而促进先天免疫与适应性免疫的交互。然而，当TILs发生免疫逃逸时，也会导致免疫治疗耐药。 免疫逃逸表现为T细胞耗竭、记忆形成受损以及抑制性检查点（如PD-1和PD-L1）表达增加；NK细胞功能障碍进一步削弱抗肿瘤免疫。此外，TAMs和骨髓来源抑制性细胞（MDSCs）等免疫抑制性细胞的募集强化了免疫抑制性肿瘤微环境，促进免疫逃逸和治疗耐药。因此，研究TILs的机制可为克服免疫治疗耐药提供新策略。 2.3.5.1. T细胞介导的适应性免疫耐药  T细胞来源于骨髓中的淋巴干细胞，在胸腺完成分化与成熟，然后通过淋巴及循环系统分布于各免疫器官和组织以执行免疫功能。根据其在免疫反应中的作用，T细胞可分为辅助性T细胞、抑制性T细胞、效应性T细胞和细胞毒性T细胞。在正常生理条件下，刺激性T细胞与抑制性T细胞共存，维持免疫稳态。然而，当T细胞过度免疫抑制或在肿瘤微环境中发生耗竭时，免疫系统的抗肿瘤作用受到抑制，导致免疫治疗耐药及继发药物耐药。肿瘤中的慢性抗原刺激可引起T细胞耗竭，其特征为效应功能与增殖下降，并表达抑制性免疫检查点受体，阻止T细胞重新激活，从而导致免疫耐药。 研究显示，与正常乳腺组织相比，TNBC中Tregs浸润显著增加。通过敲除与Treg浸润密切相关的TK1，可有效抑制TNBC的增殖、迁移及侵袭能力。在耐药TNBC中，效应性T细胞与Tregs之间的平衡被破坏，Tregs高表达抑制因子如PD-1。值得注意的是，抑制Tregs表面标志CD25并联合PD-1抑制剂可显著增强免疫治疗效果。此外，胞外烟酰胺磷酸核糖转移酶（eNAMPT）可通过调控PD-L1/PD-1轴影响T细胞反应，降低Tregs免疫抑制表型，从而逆转TNBC中T细胞免疫逃逸并恢复抗肿瘤免疫反应。 2.3.5.2. NK细胞介导的先天免疫耐药  NK细胞是具有独特激活机制的免疫效应细胞，其激活主要依赖NK受体与靶细胞的相互作用，不依赖抗原处理与呈递。NK细胞在免疫系统中尤其在对异常细胞的免疫激活中发挥重要作用。在TNBC中发现未成熟的NK细胞，这些细胞免疫活性较弱，可通过Wnt信号激活癌症干细胞，促进肿瘤进展并导致治疗耐药。此外，TNBC在区域MHC-I表达上存在肿瘤内在异质性，该异质性驱动PD-L1治疗耐药，并通过IFN-γ依赖机制增加NK细胞浸润。 值得注意的是，这些NK细胞表面高表达抑制性受体NK2A，抑制其细胞毒活性。抗NK2A可恢复NK细胞介导的免疫功能，可能恢复PD-L1抑制剂的免疫疗效。NK细胞也是抗体依赖细胞毒性（ADCC）的关键效应细胞。在TNBC患者中，CD85j常过表达，高表达CD85j抑制西妥昔单抗介导的NK细胞ADCC，从而影响免疫治疗效果。此外，CDK8调控TNBC细胞的转移特性并驱动NK细胞免疫逃逸，因此靶向CDK8可阻止肿瘤发展及免疫逃逸，为降低免疫治疗耐药提供新途径。总之，NK细胞在TNBC免疫治疗中作用复杂且重要，其与肿瘤细胞的相互作用机制及功能调控仍需进一步研究，以优化免疫治疗策略并改善治疗效果。 2.3.5.3. 免疫耐药中的其他细胞  在肿瘤微环境中，除了T细胞和NK细胞外，其他多种细胞也在抗肿瘤免疫中发挥重要调控作用。其中，TAMs和MDSCs近年来受到广泛关注，越来越多证据表明它们在TNBC中发挥显著的免疫抑制作用。具体而言，TAMs可通过CCL2/AKT/β-连环蛋白信号通路促进TNBC及增强癌症干细胞特性，从而导致患者耐药发展。此外，研究显示TNBC细胞与TAMs通过IL-6-TGF-β1轴相互作用，该作用促进肿瘤细胞中HLF的持续活化，并通过GGT1增强TNBC细胞对铁死亡的耐受性，最终加速恶性肿瘤进展。此外，MDSCs在TNBC免疫耐药中也起关键作用。 有氧糖酵解是癌症的标志性代谢特征，研究表明在TNBC中，糖酵解通过协调AMPK-ULK1、自噬及CEBPB通路的分子网络影响MDSCs，并维持肿瘤免疫抑制状态，从而促进TNBC发展并导致耐药。随着新的靶点和机制不断被发现，越来越多证据揭示了治疗耐药TNBC的新型治疗靶点。 图2. 免疫治疗中的耐药机制。 内在耐药：（1）肿瘤突变负荷（TMB）：高TMB增强新抗原呈递及T细胞介导的细胞毒作用；低TMB削弱适应性免疫反应，降低免疫治疗敏感性。（2）表观遗传修饰：DNA甲基化及组蛋白修饰改变重塑肿瘤微环境，影响免疫细胞浸润并调控免疫检查点分子表达，促进免疫逃逸。 内在/获得性耐药：（1）肿瘤抗原呈递缺失：肿瘤细胞通过损害树突状细胞介导的抗原加工与呈递过程，减少CD8⁺ T细胞激活，从而逃避免疫监视。若相关缺陷在治疗前已存在，则属于内在耐药；若在免疫压力下发生适应性改变，则属于获得性耐药。（2）异常信号通路：Ras-MAPK、IFN-γ及PTEN-PI3K/Akt等信号通路失调改变MHC分子表达，增加免疫抑制因子水平，抑制淋巴细胞浸润及细胞毒功能。这类信号异常既可源于固有基因改变，也可在治疗过程中适应性形成。 获得性耐药：（1）肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）介导的免疫耐受：功能失调的TILs表现为T细胞耗竭、调节性T细胞（Tregs）增多、未成熟NK细胞介导的抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）减弱，以及肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）和髓源性抑制性细胞（MDSCs）积聚，促进免疫抑制并导致治疗失败。 2.4. TNBC治疗耐药的应对策略  TNBC的难治性主要源于其复杂的生物学特性，包括对多种化疗药物的原发性或获得性耐药。此类耐药的出现不仅限制了治疗效果，还显著影响患者的生活质量和生存期。为克服TNBC的治疗耐药，研究者持续探索针对这些因素的新型治疗策略。 2.4.1. 新型免疫治疗  TNBC对化疗的耐药性会随治疗时间延长而增加。免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现在一定程度上缓解了这一挑战。然而，ICIs并不能作用于所有化疗耐药机制。此外，部分患者在长期使用现有免疫疗法后仍会出现耐药。随着免疫治疗耐药发生率的增加，众多研究揭示了其主要机制，为针对TNBC耐药的新型免疫治疗策略提供了基础。 2.4.1.1. ICIs联合其他治疗  尽管部分TNBC患者在接受ICIs治疗后出现获得性耐药，但ICIs仍是TNBC免疫治疗策略的核心。研究者正在探索ICIs与化疗、放疗、基因治疗及靶向治疗等多种手段的联合疗法。这些联合策略通过在不同生物学层面发挥互补作用，可缓解耐药、逆转TNBC难治性并增强治疗效果。 例如，帕博利珠单抗联合化疗药物（如紫杉醇或吉西他滨联合顺铂）在晚期TNBC中显示出显著疗效，中位无进展生存期（PFS）超过单药治疗。此外，帕博利珠单抗联合放疗也取得了积极结果，总缓解率（ORR）达到33%，高于单用帕博利珠单抗的18.5%，显示出协同增强和维持对原发及转移性肿瘤的抗肿瘤免疫反应。 溶瘤病毒如AdLyp.sT和mHAdLyp.sT在乳腺癌中高表达LyP-1受体，已在TNBC骨转移模型中诱导出强烈的抗肿瘤反应，并在免疫完整小鼠模型中增强了抗CTLA-4及抗PD-1疗法的疗效。PI3K/AKT/mTOR及MAPK/MEK/ERK信号通路在包括TNBC在内的多种癌症中常被过度激活，其免疫调节作用提示抑制这些通路可改善ICIs疗效。因此，PI3K或MAPK抑制剂与ICIs联合使用，为应对通路突变导致的耐药提供了策略。同样，EGFR靶向治疗与ICIs联合在EGFR过表达的TNBC中显示出克服耐药的效果。CDK7抑制剂THZ1与EGFR CAR-T细胞联合可有效抑制患者来源异种移植及小鼠模型中的免疫耐药、肿瘤生长及转移。 2.4.1.2. 肿瘤疫苗  免疫原性指细胞或组织激发免疫反应的能力。在TNBC患者中，免疫原性下降会显著削弱各种治疗方法的效果，从而增加药物耐药、肿瘤转移及复发风险。肿瘤疫苗通过多种形式将肿瘤抗原引入患者体内，克服肿瘤诱导的免疫抑制并增强免疫原性。这类疫苗激活患者免疫系统，诱导免疫反应以控制或清除肿瘤，从而改善治疗效果，同时降低耐药、转移及复发的可能性。 研究表明，天冬氨酸β-羟化酶（ASPH）网络可促进TNBC耐药。基于特定生物纳米颗粒（BNP-TV）的ASPH靶向治疗疫苗可增强多柔比星（DOX）疗效。ASPH表达赋予TNBC细胞对DOX诱导的单链/双链断裂（SSB/DSB）的内在耐药性。BNP-TV促进树突状细胞（DC）成熟及ASPH摄取。BNP-TV与DOX联合在原位异种移植肿瘤中诱导免疫原性细胞死亡（ICD），抑制原发乳腺肿瘤的生长与转移，为高耐药及转移性乳腺癌提供可行策略。 此外，新抗原DNA疫苗可诱导或增强特定抗肿瘤免疫反应，且自身免疫风险低。一种呈递HLA I类和II类表位的新型新抗原DNA疫苗已在新辅助化疗后仍有残留病灶的TNBC患者中进行I期临床试验，显示耐受性良好、不良事件少，疫苗接种患者的无复发生存率为87.5%，显著降低了耐药及不良预后影响。mRNA疗法为肿瘤免疫治疗提供了多功能方法。一项研究开发了α-乳白蛋白mRNA-脂质纳米颗粒（α-LNP）疫苗作为TNBC新型治疗策略，该疫苗诱导特异性IgG抗体、激活分泌IFN-γ的T细胞并增强免疫原性。α-LNP联合手术切除肿瘤可有效抑制TNBC进展和转移，是有前景的治疗与预防工具。为克服传统疗法局限并产生强免疫反应，还设计了针对TNBC的多表位疫苗，该疫苗由WT1和NY-ESO-1抗原构建并通过免疫信息学分析，在目标生物体中显示出强烈的体液和细胞免疫反应。此类多表位疫苗有望成为TNBC的新型治疗手段，并为进一步研究奠定基础。 目前，大多数TNBC肿瘤疫苗处于临床早期阶段，主要为I期或I/II期，重点关注安全性和免疫反应。例如，MUC1肽疫苗（NCT00986609）和新抗原脉冲树突状细胞疫苗（NCT04105582）已完成I期试验，而P10sPADRE（NCT02938442）和Galinpepimut-S联合帕博利珠单抗（NCT03761914）处于I/II期。少数疫苗进入II期，如AE37肽疫苗联合帕博利珠单抗（NCT04024800），通常与检查点抑制剂联合以增强疗效。值得注意的是，Moderna的mRNA-4157/V940和Roche的RO7198457个性化新抗原mRNA疫苗在早期临床中迅速发展，显示出产生强烈、患者特异性免疫反应的潜力，为TNBC免疫治疗开辟灵活的新前沿。综上所述，肿瘤疫苗通过增强免疫原性和免疫激活为耐药TNBC提供新治疗选择，随着研究和技术进展，其在未来治疗中的作用有望不断提升。 2.4.1.3. 细胞免疫治疗  研究显示，接受免疫治疗的TNBC患者常表现出以TILs为主导的免疫耐药，从而导致治疗耐药。细胞免疫治疗通过从患者体内提取免疫细胞，在体外培养、扩增和激活，以增强其肿瘤识别和杀伤能力，再回输患者体内以识别并清除癌细胞。该方法可激活NK细胞和T细胞，使其更有效识别和攻击癌细胞，从而降低耐药并逆转TNBC治疗中的免疫功能障碍。细胞免疫治疗常与化疗联合，通过暴露肿瘤抗原增强免疫细胞激活，提高抗肿瘤疗效、延长生存期并减轻治疗耐药。 细胞免疫治疗具有多项优势，包括不依赖既往致敏、不依赖抗体-补体作用、无MHC限制，通过释放细胞毒性颗粒、结合肿瘤表面抗原或激活凋亡通路杀伤肿瘤细胞，显著增强抗肿瘤免疫并重塑免疫系统。具体而言，γδT细胞可通过直接细胞毒性和免疫调控抑制TNBC进展；STING靶向免疫治疗可增强NK细胞和CD8(+) T细胞介导的抗肿瘤免疫，例如cGAMP微颗粒的抗肿瘤效应依赖于NK细胞和CD8(+) T细胞。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法也是TNBC有前景的策略之一，靶向TROP2、GD2、ROR1、MUC1及EpCAM等抗原，结合抗体特异性与T细胞效应功能。 第四代CAR-T细胞（TRUCKs）甚至可重新编程T细胞，实现广泛的细胞因子介导的细胞毒性，逆转抑制性免疫微环境。此外，细胞因子诱导杀伤（CIK）细胞联合西妥昔单抗可显著抑制肿瘤生长，几乎消除转移扩散，并显著改善患者来源异种移植及MDA-MB-231细胞系模型中的生存。CIK细胞无需抗原特异性预致敏即可识别肿瘤细胞，且可快速体外扩增，为TNBC提供替代治疗选项并为更复杂的CAR工程化细胞治疗平台提供基础。 综上，细胞免疫治疗在耐药TNBC治疗中显示出潜力。随着进一步研究，该策略有望为患者带来良好临床结局，持续探索更有效的治疗策略和生物标志物对提升细胞免疫治疗的疗效与安全性至关重要。 2.4.1.4. 双特异性抗体治疗（BsAb）  TNBC是一种高度异质性疾病，常规化疗和免疫治疗的疗效往往因肿瘤突变负荷和表观遗传改变而受限。这些因素降低了药物对肿瘤细胞的特异性杀伤作用，导致治疗耐药、肿瘤侵袭性增强、复发及转移。为应对这些挑战，双特异性抗体（BsAb）治疗作为一种针对TNBC免疫原性量身定制的有前景策略应运而生。BsAb疗法已获临床批准，是一种将T细胞或NK细胞与肿瘤抗原连接以诱导靶向免疫反应的肿瘤免疫治疗方法，可增强免疫细胞杀伤肿瘤的能力。 BsAb可同时结合两个不同的抗原表位。在TNBC治疗中，BsAb疗法可将免疫细胞的细胞毒性重新导向肿瘤细胞，向肿瘤输送细胞毒性载荷，或同时结合同一肿瘤细胞上的两个功能性受体。这些机制使BsAb成为耐药TNBC的强效治疗手段。例如，靶向滋养层细胞表面抗原2（TROP2）与CD3的双特异性抗体F7AK3在体内外均显示出对TNBC的抗肿瘤活性。另一个例子是抗EGFR×VEGFR2双特异性抗体，在TNBC模型中通过直接抑制EGFR和VEGFR2、破坏TNBC自分泌机制及阻断配体诱导的VEGFR2激活，同时干扰内皮细胞中的VEGF介导旁分泌通路，从多机制抑制肿瘤生长，显示出作为TNBC靶向抗体治疗的新潜力。 TNBC中双特异性抗体的临床开发进展迅速。KN046作为PD-L1和CTLA-4双重抑制剂，目前处于II期试验，并显示出有前景的抗肿瘤效应。PM8002靶向PD-L1和VEGF-A，已进入III期评估，凸显其在晚期TNBC治疗中的潜力。早期临床候选药物包括XmAb20717和SI-B003（靶向PD-L1/CTLA-4）以及MGD013（同时抑制PD-L1和LAG-3）。双特异性抗体疗法从临床前到晚期临床试验均显示出积极进展，支持其在推动TNBC治疗策略中的潜在作用。 2.4.1.5. 抗体-药物偶联物（ADCs）  ADCs可将细胞毒性药物直接递送至癌细胞，同时最大限度降低系统性毒性。许多ADCs已用于治疗各类血液系统恶性肿瘤及实体瘤，包括乳腺癌。滋养层细胞表面抗原-2（Trop-2）和人表皮生长因子受体2（HER2）是乳腺癌公认的治疗靶点。FDA已批准三种乳腺癌ADC：恩美曲妥珠单抗（T-DM1）、德曲妥珠单抗（T-DXd）及戈沙妥珠单抗（SG）。T-DM1由靶向HER2的曲妥珠单抗与细胞毒药物美坦星偶联而成；T-DXd将曲妥珠单抗与德鲁西坦偶联，用于转移性HER2阳性乳腺癌治疗，包括HER2低表达的TNBC。SG由靶向在TNBC中高表达的Trop-2抗体与拓扑异构酶I抑制剂SN-38偶联，将SN-38以高浓度递送至肿瘤，从而降低未表达靶点的正常组织毒性。在一项针对已接受至少两线转移性治疗的TNBC患者的研究中，SG的应答率为33.3%，中位应答持续时间为7.7个月，中位无进展生存期为5.5个月，中位总生存期为13.0个月。尽管疗效与常规化疗相当，SG的不良反应较轻，提供了更安全、精准的患者友好型治疗选择。 2.4.2. 分子靶向治疗  虽然免疫治疗的发展在一定程度上缓解了临床上化疗耐药的紧迫性，但部分患者仍出现对常用免疫治疗的耐药，导致生存率下降，这凸显了亟需针对耐药机制的新型治疗策略。TNBC耐药通常由基因突变、受体及信号通路异常、药物代谢及转运改变、细胞异质性及肿瘤微环境变化驱动。这些因素削弱了治疗的精准性、疗效与稳定性，并增加不良反应，从而加剧耐药。组织学与生物信息学的进展推动癌症研究向大规模、多组学和高精度方向发展，有助于识别大量具有临床转化潜力的治疗靶点。近年来，基于TNBC中特定分子和信号通路开发了多种靶向疗法，可实现精准作用、降低副作用，并在耐药TNBC治疗中展现良好前景。随着TNBC耐药机制研究的深入，越来越多的分子靶点被发现，为耐药TNBC的分子靶向治疗提供依据。 图3. TNBC治疗中针对耐药的策略。 为克服TNBC药物耐药，研究者已开发多种新兴治疗策略。 （1）新型免疫治疗。部分患者在长期应用现有免疫治疗后出现耐药。针对TNBC耐药机制，已提出多种新型免疫治疗策略，包括免疫检查点抑制剂（ICIs）联合其他治疗方式、细胞免疫治疗、肿瘤疫苗、双特异性抗体（BsAb）治疗以及抗体偶联药物（ADCs）。 （2）分子靶向治疗。基于TNBC中表达的特定分子及信号通路，已开发多种靶向治疗药物，具有作用精准、不良反应相对较少等优势，为耐药性TNBC的治疗提供了良好前景。 （3）其他新型治疗策略。光动力治疗（PDT）、铁死亡诱导治疗、模拟禁食饮食（FMDs）以及溶瘤病毒治疗等新兴方法，正处于研究阶段，有望用于克服TNBC耐药。 2.4.2.1. 靶向抑制剂  在各种治疗模式下，耐药TNBC中常见分子异常表达及信号通路异常，引起对关键蛋白的高度关注。开发针对这些异常关键分子的靶向抑制剂，为TNBC提供可行的治疗策略，并具有显著的转化应用潜力。大量研究显示，靶向异常分子或通路中的关键蛋白可实现精准治疗，最小化其他因素干扰并降低耐药，为耐药TNBC提供重要前景。主要靶向抑制剂包括多聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂、细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制剂、PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂、血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂、转化生长因子-β（TGF-β）抑制剂、Notch信号通路抑制剂及STAT3通路抑制剂。这些抑制剂通过针对驱动TNBC耐药的关键分子机制，有望改善治疗效果。 (1) PARP抑制剂  凋亡功能异常在三阴性乳腺癌（TNBC）预后中具有关键作用，因为TNBC细胞的凋亡逃逸与药物耐受密切相关。DNA损伤修复是TNBC抗凋亡机制的重要途径之一。多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）是修复单链DNA断裂的关键酶，通过抑制PARP可阻断DNA修复过程。TNBC与乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2的生殖系突变高度相关，这些基因在双链DNA断裂的同源重组修复（HRR）中发挥肿瘤抑制作用。BRCA1/2突变导致同源重组修复缺陷（HRD），使TNBC细胞对DNA损伤更加敏感。在HRD条件下，PARP可介导DNA修复并促进肿瘤细胞存活。通过抑制PARP，PARP抑制剂（如尼拉帕利、塔拉唑帕利）能够捕获PARP蛋白，诱导基因组不稳定和肿瘤细胞死亡，从而增强凋亡并减轻药物耐受。 PARP抑制剂还可与其他疗法联合使用以增强治疗效果。例如，PARP抑制剂塔拉唑帕利联合放疗可上调衰老相关标志物（如SA-β-gal、CDKN1A）及衰老相关分泌表型（SASP）细胞因子，如IL6，显著增强4T1和MDA-MB-231等TNBC细胞系的衰老水平，降低复发及耐药风险。此外，PARP抑制剂联合免疫疗法在预后不良的TNBC患者中显示出潜力。一项I/II期临床试验（MEDIOLA）评估了PARP抑制剂奥拉帕利联合Durvalumab在生殖系BRCA突变转移性乳腺癌中的疗效，结果显示接受联合治疗的TNBC患者中位反应持续时间较单用奥拉帕利延长。综上，PARP抑制剂利用TNBC特异性遗传突变破坏DNA修复机制，为耐药TNBC提供了有效治疗策略。 (2) CDK抑制剂  细胞周期依赖性激酶（CDK）是细胞周期进程的核心调控因子，对多种恶性肿瘤的起始和进展至关重要。在癌细胞中，CDK异常表达和过度激活，尤其是CDK4/6，导致基因组不稳定、增殖失控及细胞周期紊乱，显著降低治疗效果并促进耐药性。CDK抑制剂研究成为解决耐药TNBC的潜在策略。CDK4/6抑制剂可阻滞癌细胞于G1期，从而抑制增殖。CDK4/6抑制剂阿贝西利联合PARP抑制剂塔拉唑帕利显示出协同作用，通过G0/G1期阻滞及内源性与外源性凋亡通路的激活，有效克服TNBC细胞对塔拉唑帕利的耐药性。这一联合方案扩大了针对BRCA突变及RB缺陷TNBC患者的治疗潜力。 此外，CDK7在多种癌症中高表达，参与转录与细胞周期双重调控，可直接调节雌激素受体（ER）活性，乳腺癌细胞对CDK7抑制高度敏感。选择性CDK7抑制剂（如SY-1365、SY-5609）在TNBC及激素受体阳性乳腺癌中显示疗效，显示其作为耐药TNBC治疗靶点的价值。综上，CDK抑制剂通过干扰细胞周期调控并影响肿瘤微环境及免疫反应，为耐药TNBC提供了新型治疗策略。 (3) PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂  PI3K/AKT/mTOR信号通路是癌症中最常激活的信号通路之一，整合细胞内外信号以调控代谢、增殖、生长及存活。该通路异常激活驱动肿瘤增殖及其他恶性行为。在TNBC中，PI3K/AKT/mTOR通路异常激活尤为普遍，并与不良预后密切相关。PI3K、AKT和mTOR突变以及PTEN缺失促进肿瘤发生，使该通路成为抑制肿瘤细胞增殖和存活的有效靶点。例如，鸟苷结合蛋白2（GBP2）与自噬相关蛋白2（ATG2）协同抑制PI3K/AKT/mTOR通路，提高TNBC细胞对紫杉醇敏感性并促进自噬，显示潜在治疗价值。同样，小分子抑制剂BPTS可抑制PI3K/AKT/mTOR信号，减少MDA-MB-231细胞增殖和迁移，并在耐药TNBC中表现出强烈抗肿瘤活性。 (4) 表皮生长因子受体抑制剂  表皮生长因子受体（EGFR）参与肿瘤细胞增殖、血管生成、侵袭、转移及凋亡抑制。约70%的TNBC患者存在EGFR过表达。由于其在肿瘤转移中的关键作用及与不良预后的关联，靶向EGFR可有效抑制TNBC转移和耐药发展。例如，Ononin可抑制EGFR磷酸化及PI3K/Akt/mTOR通路，显著减少TNBC肺转移。同样，多柔比星通过激活caspase诱导凋亡，对TNBC细胞显示强抗增殖作用。分子对接研究表明，多柔比星可直接与c-MET及EGFR酪氨酸激酶结构域相互作用，抑制肿瘤生长、血管生成及远处转移，为转移性TNBC提供潜在治疗方案。随着研究进展和新策略出现，EGFR抑制剂在耐药TNBC治疗中展现出越来越大的潜力。 (5) 血管内皮生长因子受体抑制剂  缺氧在肿瘤恶性进展及化疗耐药中发挥重要作用。缺氧触发复杂生物反应以缓解低氧状态，同时加速肿瘤进展。在TNBC耐药中常见血管内皮生长因子（VEGF）过表达，VEGF结合血管内皮生长因子受体（VEGFR）激活信号通路，促进血管生成并增加血管通透性，改善肿瘤营养及氧供，从而降低治疗效果并促成耐药。VEGFR参与肿瘤血管生成，因此抗VEGF疗法可限制营养供给，抑制肿瘤生长和耐药。研究显示，芒果苷靶向NCOR2，显著上调TNBC细胞SerRS表达，降低VEGFA转录，有效抑制斑马鱼及TNBC小鼠模型的血管生成，提高生存率。 新型酪氨酸激酶抑制剂Anlotinib靶向VEGFR1/2/3、PDGFRα/β、FGFR1–4及c-Kit，显示广泛抗血管生成及抗肿瘤作用，在HER2阴性转移性乳腺癌中有效，在纳入新辅助化疗的II/III期TNBC患者中表现出可控毒性及显著抗肿瘤活性。因此，VEGFR抑制剂可作为耐药TNBC的治疗策略，提供新型治疗思路。 (6) 转化生长因子-β抑制剂  转化生长因子-β（TGF-β）与TNBC预后呈负相关，在调控肿瘤干性、上皮-间质转化（EMT）及凋亡中发挥关键作用，对化疗及免疫治疗耐药影响显著。因此，靶向TGF-β可有效预防耐药并发挥强抗肿瘤作用。天然化合物Isotoosendanin（ITSN）可直接作用于TGF-β受体I型（TGFβR1），抑制其激酶活性，阻断下游TGF-β信号，抑制肿瘤微环境中TGF-β介导的EMT，并增强PD-L1抗体在TNBC模型中的疗效，使ITSN成为TGF-β靶向治疗的潜在候选。此外，将TGF-β siRNA靶向递送至基质及肿瘤细胞，可全面重塑肿瘤微环境，诱导TNBC强烈抗肿瘤免疫反应。因此，TGF-β抑制剂在耐药TNBC治疗中显示出显著疗效。 (7) Notch信号通路抑制剂  Notch信号通路在细胞生长、分化及凋亡中起关键作用，其异常激活与TNBC恶性进展密切相关，促进肿瘤发生及药物耐受，显示出Notch通路作为治疗靶点的重要性。研究表明，Notch1通过直接激活主要核囊泡蛋白（MVP）促进AKT通路活化及EMT，提示靶向Notch1/MVP轴有助于克服TNBC化疗耐药。在化疗耐药TNBC细胞中，Notch1和MVP表达升高与患者较短的无复发生存相关。Notch1胞内结构域（ICD）通过CBF-1与MVP启动子相互作用，驱动MVP转录、AKT通路活化及EMT进展。沉默Notch1和MVP可抑制AKT通路，降低EMT，并增强TNBC细胞对顺铂和多柔比星的敏感性，有效克服化疗耐药。 (8) STAT3通路抑制剂  STAT3信号通路是癌细胞存活、增殖、血管生成、侵袭、转移、药物耐受及免疫逃逸的关键调控因子。在TNBC中，STAT3常过度活化，促进其侵袭性。尼克洛沙胺被鉴定为有效的STAT3抑制剂，可通过抑制STAT3和Bcl-2并诱导活性氧（ROS）克服TNBC放射耐受。STAT3和Bcl-2的激活及ROS下降是TNBC细胞放射耐受的驱动因素。尼克洛沙胺联合放疗可显著增强放射耐受TNBC细胞及异种移植模型中的ROS生成和凋亡，作为潜在放射增敏剂，提高TNBC治疗效果，恢复细胞对电离辐射的敏感性。 2.4.2.2. 表观遗传修饰  表观遗传修饰通过对DNA及染色质相关蛋白的化学修饰调控基因表达，影响转录、剪接、稳定性、翻译、核小体组装及染色质结构。这些修饰可作用于多种促进药物耐受的因素，有效降低耐药发生率。表观遗传治疗可诱导乳腺癌干细胞分化、恢复化疗敏感性、激活先天肿瘤免疫并增强肿瘤免疫原性，从而促进T细胞免疫应答。一种针对耐药TNBC的新型肿瘤微环境响应型表观遗传重塑水凝胶已被开发。该水凝胶可递送组蛋白去甲基化酶赖氨酸特异性去甲基化酶1（LSD1）抑制剂，调控肿瘤起始细胞（T-ICs）从自我更新向分化的转变，恢复其化疗敏感性。此外，该水凝胶通过表观遗传调控激活先天免疫，增强肿瘤免疫原性和T细胞浸润。含LSD1抑制剂及化疗药物的单剂水凝胶可有效抑制肿瘤生长、术后复发及转移，显示出该组合对多药耐药的治疗优势。 2.4.2.3. 靶向调控性细胞死亡  在肿瘤中，凋亡机制常被破坏，凋亡逃逸是癌症的典型特征。凋亡失调在TNBC预后中起关键作用，其耐受性与药物耐受密切相关。探索TNBC中的抗凋亡机制已成为克服治疗耐药的重要研究方向。调控性细胞死亡（RCD）是一种具有精确分子机制的程序性细胞死亡，可在基因及药理水平上进行调控。RCD包括凋亡、自噬依赖性细胞死亡、铁死亡及免疫原性细胞死亡，这些形式在肿瘤进展及治疗中均至关重要。靶向RCD的小分子药物在TNBC中显示出潜力，可有效诱导肿瘤细胞死亡并克服耐药。 例如，ENMD-2076部分通过诱导凋亡发挥抗肿瘤作用，对p53突变的TNBC细胞系显示细胞毒性。ENMD-2076选择性靶向有丝分裂激酶Aurora A及血管生成相关激酶（如VEGFRs、FGFRs），并抑制多种人类实体瘤及造血肿瘤细胞系的体外生长。体内药效实验显示，除了抑制Aurora A及血管生成相关激酶外，单剂ENMD-2076还能持续抑制Flt3激活。ENMD-2076在TNBC细胞中显示出显著的抗肿瘤、抗增殖及促凋亡活性，使RCD成为有前景的治疗策略。 2.4.2.4. 药物递送系统  纳米载体提供了创新的靶向药物递送系统，可增强药物在TNBC细胞中的累积，解决药物外排泵、异常细胞外基质、肿瘤低氧区域及细胞死亡机制改变等关键问题。TNBC治疗中使用的纳米载体包括脂质纳米载体、高分子纳米颗粒、有机纳米颗粒、无机纳米颗粒及刺激响应型纳米载体。例如，SLR-LNPs为脂质纳米颗粒，将干扰环RNA（SLRs）封装于脂质纳米颗粒中以激活RIG-I信号，潜在增强肿瘤免疫原性并改善免疫检查点抑制剂（ICIs）疗效。这一纳米技术不仅提高了ICIs的治疗效果，还对其他免疫治疗产生积极影响。蛋白晶体提供了新一代纳米级药物递送系统，在TNBC治疗中具有广泛应用。 例如，Pos3Aa-p53晶体系统将Pos3Aa（细菌毒素）与p53肿瘤抑制蛋白结合，用于克服耐药。通过细胞内递送靶向蛋白恢复p53活性，使TNBC对抗PD-1免疫治疗敏感，提供克服耐药的策略。利用Pos3Aa-p53晶体向p53缺失的TNBC 4T1细胞递送p53蛋白，可恢复p53活性，激活I型干扰素信号并上调PD-L1表达，显著增强4T1肿瘤中T细胞浸润和活化，提高抗PD-1疗效。Pos3Aa-p53晶体联合抗PD-1抗体还可诱导系统性抗肿瘤免疫，抑制远处肿瘤生长且毒性极低。 2.4.3. 其他新型疗法  针对TNBC耐药性的新型疗法正在探索和应用中。新兴策略如光动力疗法（PDT）、铁死亡、类禁食饮食（FMD）及溶瘤病毒疗法被认为是克服药物耐受的有前景策略。 2.4.3.1. 光动力疗法  光动力疗法（PDT）由三个核心组成部分构成：光敏剂（PS）、特定波长的光以及氧。这些组分协同作用，引发光化学反应生成高活性的单态氧（¹O₂），可直接诱导肿瘤细胞凋亡或坏死。除了直接破坏肿瘤细胞外，PDT还能通过破坏肿瘤相关血管阻断营养供应、引发急性炎症反应并激活全身抗肿瘤免疫，从而实现联合治疗效果。PDT在多种实体瘤中显示出显著抗肿瘤活性，并正成为TNBC治疗的新兴方法。 例如，硼-二吡咯甲烷（BODIPY）光敏剂具有优异的光物理特性。一项研究设计了BODIPY衍生的单核铂(II)复合物I2BC-Pt，作为针对TNBC的新型高效PDT药物。I2BC-Pt主要在线粒体中积累，在绿色荧光照射下产生活性氧（ROS），通过抑制RAD51、FoxM1及BRCA1/2抑制DNA修复，同时诱导p53介导的凋亡。尽管PDT已被确立为成功的癌症治疗手段，其耗氧特性仍限制疗效。为缓解低氧并提高PDT效率，研究者引入了多阶段药物递送系统。将PDT与天然萘醌二聚体Rubioncolin C（RC，一种线粒体相关氧化磷酸化阻断剂及NF-κB抑制剂）联合，可在缓解低氧的同时协同诱导致死性ROS爆发及ROS介导的凋亡，同时抑制NF-κB信号通路进一步增强PDT效果，实现对TNBC的协同抗肿瘤作用。PDT通过多机制协同作用，实现高效精准的肿瘤治疗，同时保护器官功能并最小化全身副作用，在耐药TNBC治疗中展现出独特优势。 2.4.3.2. 铁死亡  铁死亡是一种铁依赖的程序性细胞死亡形式，由活性氧（ROS）积累介导，导致氧化损伤及抗氧化防御平衡破坏。该过程依赖多不饱和脂肪酸的磷脂过氧化，由脂氧合酶及铁催化，最终导致铁死亡。相比正常细胞，癌细胞代谢更活跃、ROS积累更多，因此更易诱导铁死亡。因此，诱导铁死亡在肿瘤治疗中具有强大潜力，尤其适用于对传统疗法耐药或具有高转移潜力的肿瘤。 铁死亡作为一种非凋亡性细胞死亡方式，可有效克服凋亡途径中的化疗耐药。一种新型主动靶向小分子自组装纳米前药系统被开发，用于联合递送化疗药物、铁炔烯（Ferrocene）及谷胱甘肽过氧化物酶4（GPX4）抑制剂RSL3，通过协同诱导铁死亡与凋亡，增强治疗效果。在不同TNBC小鼠模型中的体内实验显示，该纳米前药系统实现了优异的抗肿瘤及抗转移效果。另一研究报道，将铁死亡药物辛伐他汀（SIM）封装于两性聚合物包覆磁性纳米颗粒（Fe3O4@PCBMA）中制备的新型铁死亡诱导纳米药物。机制上，SIM在MDA-MB-231细胞中抑制HMG-CoA还原酶表达，阻断甲瓦龙酸途径，下调GPX4，触发脂质过氧化，最终诱导坏死样细胞死亡，有效消除TNBC细胞。因此，作为非凋亡性细胞死亡机制，铁死亡为耐药TNBC提供了通过绕过传统凋亡途径的全新治疗策略。 2.4.3.3. 类禁食饮食  类禁食饮食（FMDs）是一种有效干预，可降低癌症发生率并增强治疗敏感性。通过在正常细胞中促进差异性应激耐受（DSR）以及在癌细胞中诱导差异性应激敏感（DSS），FMDs可改善抗肿瘤免疫并增强抗癌药物疗效，帮助预防或克服TNBC耐药。FMDs在低免疫原性TNBC中显示显著治疗效果。具体而言，循环性FMDs通过重塑肿瘤微环境、扩增早期衰竭效应T细胞、将癌症代谢从糖酵解转向呼吸，并减少胶原沉积，同时降低不良反应，从而增强抗PD-L1及抗OX40免疫疗法在低免疫原性TNBC中的效果。 TNBC化疗耐药性与乳腺癌干细胞（BCSCs）存在密切关联。FMDs通过减弱这些细胞中的葡萄糖依赖PKA信号通路降低BCSC数量。在分化癌细胞中，FMDs激活饥饿逃逸通路，如PI3K/AKT、mTOR及CDK4/6，可作为药物阻断的治疗靶点以诱导肿瘤退化。TNBC中对CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）的获得性耐药普遍存在。在CDK4/6i耐药TNBC中，观察到NRAS及IGF1介导的mTORC1信号增强。FMDs通过抑制该信号轴增强CDK4/6i抗肿瘤活性，并恢复耐药细胞对阿贝西利的敏感性，从而克服耐药。 2.4.3.4. 溶瘤病毒疗法  新兴溶瘤病毒（OVs）为治疗耐药TNBC提供了新途径。这些天然或基因改造的病毒能够选择性感染并破坏肿瘤细胞，同时对正常细胞几乎无损伤。OVs通过识别特定细胞因子及异常信号通路，削弱细胞抗病毒防御并抑制肿瘤生长。野生型Urabe腮腺炎病毒（MuV）在实体瘤中表现出强烈的溶瘤活性。体外实验使用原始MuV储备样品（MuV-U-Japan）显示，MuV-UA及MuV-UC分离株能够高效裂解多种乳腺癌细胞系，包括化疗耐药株。 体内实验进一步验证了其效果，在TNBC异种移植模型中显著延长生存，并对包括来源于蒽环类及紫杉醇耐药患者的3D类器官患者衍生异种移植（PDX）显示强细胞毒性。Nectin-4是表达于约75% TNBC细胞系的BCSC标志物，为乳腺癌提供潜在治疗靶点。研究构建了一种重组溶瘤麻疹病毒rMV-SLAMblind，使其利用nectin-4作为受体，实现对nectin-4阳性癌细胞的特异性靶向。体外实验表明，rMV-SLAMblind对nectin-4阳性TNBC细胞系表现出强烈细胞毒性。体内经肿瘤内注射及静脉给药均可有效抑制肿瘤生长，且在猕猴静脉给药后未观察到毒性，同时在转移性乳腺癌模型中显示强抑制作用。 2.4.4. 多组学数据及人工智能应用 2.4.4.1. 基因组学进展与新型治疗策略  TNBC的异质性限制了传统单一疗法的疗效，强调了个体化治疗策略的必要性。基因组和转录组分析的进展为靶向治疗开辟了新途径，推动了癌症治疗的发展。单细胞RNA测序（scRNA-seq）可对单个细胞进行转录分析，为理解与肿瘤耐药相关的因素提供全面信息，并提供精准的治疗策略。例如，研究者利用整体RNA测序及单细胞RNA测序分析TNBC细胞在对紫杉醇及多柔比星产生耐药前后的转录状态。数据分析揭示了TNBC模型的异质性，识别了支持罕见耐药亚群存活的基因表达程序，并发现耐药细胞中低丰度基因表达变化（如PDGFRB和FOXA1），提示潜在的新型治疗靶点。全基因组CRISPR筛选在识别与TNBC耐药相关基因方面至关重要。 例如，在TNBC小鼠模型中进行的体内全基因组CRISPR功能缺失筛选显示Cd28可促进肿瘤细胞免疫逃逸。Cd28的敲除或下调有效抑制肿瘤生长，并克服体内抗PD-1疗法的耐药性。此外，在紫杉醇耐药TNBC中进行全基因组CRISPR筛选并结合转录组分析，发现MITR在耐药细胞中富集，进一步研究表明MITR/MEF2A/IL11轴在紫杉醇耐药中发挥关键作用。这些通过基因组和转录组分析识别的耐药相关基因为TNBC患者提供了新的治疗靶点。环状RNA（circRNA）作为新型调控RNA，在TNBC中视为有潜力的诊断生物标志物及治疗靶点。 通过高通量RNA测序、qRT-PCR及原位杂交，研究者鉴定出TNBC中失调的circRNA。例如，circRNA-CREIT在多柔比星耐药TNBC细胞中显著下调。恢复circRNA-CREIT表达可显著提高TNBC细胞对多柔比星的敏感性，并通过将circRNA-CREIT装载于外泌体，实现耐药细胞间的药敏性传递。因此，靶向circRNA-CREIT为克服TNBC化疗耐药提供了有前景的策略。 2.4.4.2. 多组学整合策略  多组学数据整合是系统生物学中的关键策略，通过结合来自基因组、转录组、蛋白组及代谢组等多层分子信息，实现对生物系统的综合分析。在TNBC研究中，多组学数据整合是解析疾病分子复杂性及异质性的有效手段，有助于应对药物耐受问题。数据整合方法大体可分为两类：多阶段分析和元维度分析。多阶段分析通过逐步流程实现——先识别不同数据类型间的关联，再将其与表型或特征联系；元维度分析则同时整合多种数据类型，构建综合模型并揭示复杂的跨组学关系。 TNBC的多阶段分析揭示了具有预后意义的分子特征、不同亚型的特异性标志，并发现潜在治疗弱点及生物标志物，以改善治疗策略。例如，通过整合突变、拷贝数变异、转录组、表观遗传、蛋白组及磷酸化蛋白组数据，实现了对TNBC亚型基因组图谱的全面表征。采用类似策略，研究者还鉴定出TNBC特异的五基因预后特征（TOP2A、CCNA2、PCNA、MSH2、CDK6），为患者风险分层及靶向治疗提供潜在生物标志物。另一研究通过蛋白组为中心的跨组学分析，将90对TNBC肿瘤样本的蛋白组数据与基因组及转录组数据结合，揭示了驱动TNBC进展的分子特征及通路，并识别出治疗弱点。 在元维度分析中，数据整合可采用有监督或无监督学习策略。有监督学习依赖带已知结果或表型标签的数据集构建预测模型；无监督学习在缺乏标签时用于发现数据内在模式或结构，常通过聚类等技术实现。元维度分析在TNBC多组学数据整合与解析中发挥了重要作用。例如，近期研究通过机器学习算法识别了可预测TNBC免疫微环境状态的新型诊断标志物。此外，多组学模型已被建立用于TNBC亚型分类及预后预测。深度学习方法应用于整合组学数据，也为耐药机制提供新见解，使研究者能够识别耐药相关特征及潜在治疗靶点。 2.4.4.3. 基于人工智能的方法  人工智能（AI），尤其是机器学习及深度学习技术，已广泛应用于TNBC研究。除了促进多组学数据整合，这些方法还推动了精准诊断、药物敏感性预测、耐药机制解析、预后预测及药物研发等领域的发展。早期检测可帮助减缓耐药产生并提高治疗效果。AI算法已用于解决药物耐受评估与预测的挑战。例如，Fisher等提出了两步机器学习流程，对TNBC组织活检H&E染色图像中的不同组织学成分进行分类，并识别可预测新辅助化疗反应的形态学特征，特别区分病理完全缓解与残余病灶。 通过AI分析，Hou等证明TLS/TB指数与TNBC患者的总生存期及无复发生存呈正相关。识别新有效药物对于应对肿瘤耐药至关重要。AI正在重塑TNBC药物发现过程，可快速识别肿瘤耐药靶点及潜在治疗化合物，同时预测药物分子的生物活性及安全性，提供比传统方法更快、更具成本效益的途径。近期，Boshu等开发了基于靶点组学的智能化化合物药物发现框架，识别出焦亡药物组合——米托蒽醌与 Gambogic acid。深度学习算法也被用于评估药物递送系统的有效性，通过预测纳米颗粒在TNBC细胞中的摄取及药物释放情况。凭借强大的数据处理及分析能力，AI在基础研究及临床研究中对抗肿瘤耐药展现出巨大潜力。尽管存在数据不完整及模型可解释性有限等挑战，随着技术进步及高质量临床数据积累，AI有望成为克服TNBC治疗耐药的重要工具。 3. TNBC以外乳腺癌治疗中的耐药及管理策略 3.1. Luminal A和Luminal B亚型：内分泌治疗耐药及应对策略 乳腺癌是一类高度异质性疾病，具有不同的分子亚型，这些亚型在生物学行为、预后及治疗反应上存在显著差异。Luminal A和Luminal B亚型占HR+乳腺癌的主要比例，通过基因表达谱及免疫组化标志物进行定义。两类亚型均为ER和/或PR阳性，但在临床特征和治疗反应上差异明显：Luminal A肿瘤增殖率低、预后较好，而Luminal B肿瘤通常更具侵袭性，复发风险更高。 3.1.1. Luminal亚型乳腺癌的治疗  HR+乳腺癌主要依赖雌激素信号维持生长和生存，因此内分泌治疗是核心治疗手段。主要策略包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗，其中内分泌治疗仍占主导地位。内分泌治疗可分为四类：选择性雌激素受体调节剂（SERM）、选择性雌激素受体降解剂（SERD）、芳香化酶抑制剂（AI），以及与mTORC1或CDK4/6抑制剂的联合治疗。Tamoxifen是最常用的SERM，通过结合ER并发挥拮抗作用抑制肿瘤生长。Fulvestrant作为SERD，可促进ER降解并下调ER表达，尤其适用于绝经后晚期HR+乳腺癌患者。AI类药物（如Anastrozole、Letrozole、Exemestane）通过抑制芳香化酶降低雌激素生成，主要应用于绝经后患者。CDK4/6抑制剂（如Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib）阻断细胞周期进程，与内分泌治疗联合可显著延缓疾病进展并克服耐药。尽管内分泌治疗在早期乳腺癌中疗效显著，但耐药仍是长期疾病控制的关键障碍。 3.1.2. Luminal亚型乳腺癌内分泌耐药机制  内分泌治疗最初有效，但许多患者最终发展耐药，导致疾病进展或复发。耐药可分为先天性耐药（治疗前即存在）和获得性耐药（治疗中或治疗后发生）。主要机制包括： 3.1.2.1. 雌激素受体（ER）改变  ESR1基因的突变，尤其是配体结合结构域（LBD）内的热点突变（如Y537S、D538G），是获得性耐药的主要驱动因子，可导致ER配体非依赖性激活，使肿瘤在缺乏雌激素情况下仍可增殖，从而降低芳香化酶抑制剂疗效。ER表达缺失或表观遗传沉默也可降低治疗依赖性。此外，部分肿瘤表达保留转录活性的ER变体或截短形式，进一步削弱SERM和SERD疗效。这些改变在原发肿瘤中较少见，但在经内分泌治疗后的转移性疾病中更为常见，提示其在获得性耐药中发挥重要作用。ESR1突变正在被探索作为预测性生物标志物及新型治疗靶点，包括下一代SERD及联合治疗方案。 3.1.2.2. ER与其他受体的信号通路交叉  ER信号与生长因子受体通路（如HER2、IGF-1R）之间的双向交叉可引发耐药。HER2过表达或过度激活可使ER或其辅助激活因子（如MED1）磷酸化，实现配体非依赖性ER激活，从而绕过雌激素依赖。IGF-1R信号可激活PI3K/AKT和MAPK通路，与ER信号交叉，促进雌激素非依赖性增殖和存活。HER2/IGF-1R/ER轴可形成补偿性信号网络，单一通路抑制可能上调其他通路，提示联合靶向多节点策略更有效。例如，在曲妥珠单抗耐药的HER2+/HR+肿瘤中，Tamoxifen联合IGF-1R或HER2抑制剂可逆转耐药。 3.1.2.3. 内分泌耐药与乳腺癌干细胞（BCSCs）  BCSCs在HR+乳腺癌内分泌耐药中起关键作用。该亚群具有自我更新能力、肿瘤起始潜能及对抗雌激素药物的固有耐受性。BCSCs常伴随EMT特征，表现为上调间质标志物（N-cadherin、Vimentin、Snail）及下调上皮标志物（E-cadherin），增强迁移和侵袭能力，同时提升耐药性。BCSCs可上调药物外排泵（如ABCG2）及抗凋亡通路（BCL-2、NF-κB），进一步逃避治疗。内分泌治疗可能激活Wnt/、Notch及IL-6通路，促进BCSC存活和扩增。例如，Tamoxifen抑制ER活性并诱导BCSCs进入休眠代谢状态，但IL-6驱动的反馈循环可激活Notch信号及氧化磷酸化，恢复其自我更新能力。IL-6通过上调Notch配体Jagged-1（尤其通过Notch3）维持CSC特性，如球体形成、耐低氧和侵袭能力。 除上述三大经典机制外，Luminal亚型耐药还涉及与其他乳腺癌亚型共有的途径，如激活替代信号通路、细胞周期及凋亡调控异常、表观遗传及转录重编程、肿瘤微环境及免疫应答调控。理解这些机制对制定有效策略克服内分泌耐药至关重要。 3.1.2.4. 替代信号通路激活  HR+乳腺癌内分泌耐药的另一个重要机制是替代信号通路的激活，这些通路可绕过或补偿ER抑制。PI3K/AKT/mTOR通路是乳腺癌中最常见的异常信号通路之一，调控肿瘤生存、增殖及耐药性。PIK3CA突变、PTEN缺失或AKT过度活化可导致下游信号持续激活，即使缺乏雌激素刺激，也可介导内分泌治疗及HER2靶向治疗耐药。同时，MAPK/ERK通路常由EGFR或HER2等上游受体激活，促进配体非依赖性ER信号和细胞增殖。PI3K与MAPK通路的交叉使肿瘤能动态适应治疗压力，尤其在单一通路被药物抑制时。FGFR1扩增在Luminal B亚型中富集，与芳香化酶抑制剂和Tamoxifen耐药相关，通过下游MAPK及PI3K信号促进ER非依赖性生长。此外，ESR1突变、SMAD4缺失、Notch/HIF干细胞相关通路及甲戊酸途径等均可维持增殖信号、抑制凋亡，从而促进耐药。针对ER及这些信号通路的特异性抑制剂联合内分泌治疗，为克服耐药提供了新策略。 3.1.2.5. 细胞周期及凋亡调控异常  细胞周期和凋亡调控异常在HR+乳腺癌耐药中起核心作用。Cyclin D1过表达与CDK4/6复合体活化，可促进Rb磷酸化，实现G1–S期非控性进程，即使在内分泌治疗下仍能增殖，降低对ER依赖性。CDK4/6过表达，尤其在Palbociclib或Abemaciclib耐药模型中，可增强增殖能力并降低Rb活性，进一步支持耐药。抗凋亡蛋白BCL-2上调可帮助癌细胞逃避程序性死亡，高表达与HR+乳腺癌耐药相关。非编码RNA如miR-361-3p也参与调控凋亡，其抑制可重新激活凋亡及细胞周期阻滞。恢复细胞周期检查点或增强促凋亡信号（如SERDs、CDK4/6抑制剂）在耐药细胞中显示出再敏化潜力。 3.1.2.6. 表观遗传及转录重编程  表观遗传及转录重编程在HR+乳腺癌内分泌耐药中具有关键作用。染色质结构改变（组蛋白修饰、DNA甲基化）可破坏ER–染色质相互作用，引发异常转录程序，促进雌激素非依赖性生长。转录共调控因子失衡也参与耐药，SRC-1、AIB1/SRC-3过表达可增强ER驱动的转录，即使在Tamoxifen存在下仍支持耐药细胞存活。NCoR和SMRT核心抑制子丢失可解除ER靶基因的抑制，导致异常基因激活。染色质重编程还可激活NOTCH和PBX1通路，NSD2增强代谢酶表达并促进PPP途径存活，EZH2沉默关键共激活子GREB1，使Tamoxifen在耐药背景下表现为激动剂。VGLL1等转录因子上调可激活EGFR及其他有丝分裂信号，进一步促进耐药。表观遗传改变具有可逆性，联合“表观遗传药物”与内分泌治疗为逆转耐药提供潜力。 3.1.2.7. 肿瘤微环境及免疫调控  TME在HR+乳腺癌耐药中扮演重要角色，由成纤维细胞、免疫细胞、血管及ECM组成，调控肿瘤增殖、侵袭及治疗反应。CAFs可通过选择性调控ERα信号促进雌激素非依赖性生长。MSC通过分泌CCL5诱导PD-L1表达，增强免疫逃逸及耐药。HR+肿瘤通常呈免疫排斥表型：CD8+ T细胞浸润低，Tregs及M2样TAM富集，伴随PD-L1高表达，抑制T细胞活性。Luminal B TME更免疫抑制，Tregs和M2巨噬细胞增加，细胞毒性T细胞减少。PD-L1可被肿瘤外泌体携带，远端抑制T细胞信号（ERK、NF-κB），促进系统性免疫逃逸及内分泌耐药。 图4. Luminal A和Luminal B型乳腺癌内分泌耐药机制。 激素受体阳性乳腺癌内分泌耐药主要涉及七大核心机制。 （1）雌激素受体（ER）异常：如ESR1突变或ER表达缺失，削弱内分泌治疗疗效。 （2）ER与其他受体之间的信号串扰：包括HER2过度表达或高活化、IGF-1R激活，以及HER2/IGF-1R/ER信号轴整合，使肿瘤细胞绕过ER信号通路维持生长。 （3）乳腺癌干细胞（BCSCs）：其自我更新能力、肿瘤起始潜能、上皮-间质转化（EMT）过程、药物外排泵上调以及对抗雌激素药物的固有耐受性，共同促进耐药形成。 （4）替代性信号通路激活：如PI3K/AKT/mTOR和MAPK/ERK级联通路激活以及FGFR1扩增，为肿瘤细胞提供独立于ER的生长信号。 （5）细胞周期与凋亡调控失衡：表现为Cyclin D1过表达、CDK4/6上调及抗凋亡蛋白（如BCL-2）表达增加，进一步增强肿瘤细胞存活能力。 （6）表观遗传与转录重编程：包括染色质结构改变、转录共调节因子失衡、共抑制因子缺失，以及SRC-1与ERα异常共表达，干扰激素反应。 （7）肿瘤微环境（TME）：癌相关成纤维细胞（CAFs）、免疫调控异常及富含PD-L1的外泌体参与免疫逃逸与治疗耐受。 上述机制共同体现内分泌耐药的复杂性，提示需采取多靶点综合治疗策略。 3.1.3 激素治疗耐药的应对策略：Luminal A型与B型乳腺癌 克服耐药仍然是HR+乳腺癌管理中的关键难题，尤其是在Luminal A型和Luminal B型亚型中。尽管Luminal A型肿瘤通常对内分泌治疗反应良好，但在长期治疗过程中仍可能出现耐药。Luminal B型肿瘤由于增殖速率较高且常伴随其他致癌通路的共同激活，更容易出现固有或早发性耐药。针对前文概述的七种耐药机制，我们总结了当前的治疗策略（图5）。 图5. 克服Luminal A和Luminal B型乳腺癌内分泌耐药的策略。 目前针对HR⁺乳腺癌内分泌耐药的治疗策略如下： （1）靶向ER突变：采用新一代选择性雌激素受体降解剂（SERDs），如elacestrant和camizestrant，抑制配体非依赖性ER激活。 （2）双受体阻断：将内分泌治疗与HER2抑制剂或研究性IGF-1R抑制剂联合应用，阻断受体间信号串扰。 （3）肿瘤干细胞（CSC）靶向策略：通过抑制Wnt信号通路、实施表观遗传调控，以及联合靶向ER与CSC的治疗方案，干预CSC相关通路。 （4）抑制替代性信号通路：针对PI3K/AKT/mTOR和MAPK/ERK级联通路，可联合应用PI3Kα抑制剂与氟维司群，或采用mTOR抑制剂如依维莫司。 （5）细胞周期与凋亡调控：应用CDK4/6抑制剂纠正Cyclin D1–CDK4/6–Rb轴异常；采用BCL-2抑制剂如维奈托克促进细胞凋亡。 （6）表观遗传治疗：通过靶向组蛋白修饰、DNA甲基化及ER共调节因子（如SRC-1、AIB1）异常，逆转内分泌耐药。 （7）免疫检查点抑制：应用抗PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂（ICIs），增强抗肿瘤免疫反应，尤其适用于耐药性疾病。 上述策略体现多层面综合干预思路，旨在恢复肿瘤对内分泌治疗的敏感性。 3.1.3.1 靶向雌激素受体突变 ESR1基因突变，尤其发生在配体结合结构域（如Y537S、D538G），可导致ER持续激活，使肿瘤在缺乏雌激素的情况下进展，并对芳香化酶抑制剂产生耐药。新一代选择性雌激素受体降解剂（SERD），如elacestrant、giredestrant、camizestrant及最新的imlunestrant，正在研发和临床试验中，以应对这一问题。这些口服SERD在ESR1突变肿瘤中表现出更优的受体降解和活性。EMBER-3 III期临床试验评估了imlunestrant单药或联合阿贝西利治疗ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的疗效与安全性。试验结果显示，imlunestrant单药组中位PFS为5.6个月，而联合阿贝西利组中位PFS为9.4个月，显示出明显的临床获益。 3.1.3.2 双受体阻断 ER与生长因子受体（如HER2、IGF-1R）之间的串扰通过激活PI3K和MAPK等下游通路促进内分泌耐药。双受体阻断策略旨在通过联合内分泌治疗与HER2抑制剂（如曲妥珠单抗、拉帕替尼）或实验性IGF-1R抑制剂及其下游抑制剂抑制这一交叉信号。临床研究支持将HER2靶向药物（如曲妥珠单抗或拉帕替尼）与内分泌疗法联合使用，以延缓或克服耐药。在IDESTINY-Breast04试验的HR+队列中，接受T-DXd（HER2导向抗体-拓扑异构酶抑制剂偶联物）治疗的患者获益显著，中位PFS 10.1个月，中位OS 23.9个月，ORR 52.9%。此外，下游信号通路如PI3K/AKT/mTOR在逃避HER2及ER抑制中起关键作用。 使用mTOR抑制剂（如依维莫司）抑制该通路可恢复内分泌敏感性。在NCT00863655临床试验中，对来曲唑或阿那曲唑耐药的乳腺癌患者，依西美坦联合依维莫司治疗获得中位PFS 6.93个月，中位OS 30.98个月，ORR 9.5%。IGF-1R不仅促进细胞增殖和存活，还与ER信号广泛串扰，从而降低抗雌激素疗法效果。前临床研究显示，IGF-1R与ER双重抑制（如他莫昔芬联合IGF-1R酪氨酸激酶抑制剂NVP-AEW541）可增强细胞周期阻滞并抑制耐他莫昔芬HR+乳腺癌细胞增殖。此外，IGF-1R在对内分泌治疗及HER2靶向药物均耐药的循环肿瘤细胞中高表达，提示IGF-1R可能作为多重治疗背景下的共同耐药通路。 3.1.3.3 靶向癌症干细胞（CSC） 干扰CSC相关通路——包括Wnt抑制、表观遗传调控或靶向ER与CSC的联合方案——正在成为防止复发和克服内分泌耐药的有前景方法。多条信号通路，如Notch、低氧诱导因子（HIF）及整合素/AKT，在bCSC介导的耐药机制中发挥作用，靶向这些通路显示出潜在的治疗价值。此外，使用小分子抑制剂、代谢靶向（如PFKFB激酶）、表观遗传调控以及天然化合物（如全反式维甲酸和carnosol）正在探索中，以选择性消除耐药bCSC。膳食植物化学物及天然化合物已显示出抑制CSC特性并逆转Luminal A型肿瘤耐药的潜力，包括针对Wnt/β-catenin、Notch、STAT3及PI3K/AKT等维持干性和耐药的关键通路。此外，使用LSD1抑制剂如iadademstat（ORY-1001）进行表观遗传靶向，在Luminal B乳腺癌中抑制SOX2驱动的CSC表型，为CSC靶向表观遗传治疗提供了理论依据。 3.1.3.4 抑制替代通路 PI3K/AKT/mTOR通路的激活常维持内分泌治疗耐药，因此其抑制成为关键策略。该通路抑制剂如alpelisib在PIK3CA突变肿瘤中显示临床获益，但适应性耐药机制（如受体酪氨酸激酶的反馈激活）可能限制疗效，提示需联合治疗策略。CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利）联合内分泌治疗已显著改善HR+/HER2-乳腺癌早晚期患者预后，延缓疾病进展，成为标准治疗。然而CDK4/6抑制剂耐药也会发生，常涉及PI3K/AKT/mTOR通路或其他补偿信号网络上调。正在探索的新策略包括将内分泌治疗与针对PI3K、AKT、mTOR或HER2的靶向药物联合使用，以及研发新型口服SERD和其他通路抑制剂（如Hedgehog信号通路抑制剂，与他莫昔芬耐药相关）。肿瘤基因组分析越来越多地用于指导个体化治疗，通过识别可操作突变并预测耐药模式。总体而言，单独或合理联合抑制关键信号通路，为克服内分泌耐药并改善HR+乳腺癌患者预后提供了有前景的途径。 3.1.3.5 细胞周期与凋亡调控 其中最成熟的方法是使用CDK4/6抑制剂（哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利），阻断Cyclin D–CDK4/6–Rb轴，强制G1期阻滞。临床和前临床研究显示，它们与内分泌治疗联合可恢复细胞周期控制，抑制耐药相关增殖，在Luminal型乳腺癌中效果显著。新型药物如选择性ER降解剂OBHSA可在他莫昔芬耐药模型中通过ERα依赖的Cyclin D1降解诱导细胞衰老与凋亡。靶向调控凋亡的特定分子，如抑制miR-361–3p或外泌体tRF-16-K8J7K1B，可恢复凋亡反应并增加耐药癌细胞对内分泌治疗敏感性，在体内外实验中均显示出增殖抑制与细胞死亡增加。OBHSA通过激活未折叠蛋白反应（UPR）和细胞周期阻滞诱导凋亡，有效克服他莫昔芬耐药。抑制p53负调控因子MDM2也可增强凋亡和细胞周期阻滞，尤其在p53野生型耐药乳腺癌中联合内分泌治疗或CDK4/6抑制剂效果更佳。此外，靶向应激反应通路，如PERK介导的UPR，可在耐药细胞中诱导雌激素依赖性凋亡。联合促进凋亡的治疗策略——如PLK1抑制剂与PI3K抑制剂联合，或CDK4/6抑制剂序贯方案——在前临床模型中显示协同效应及改善疗效。 3.1.3.6 表观遗传治疗 表观遗传失调认为是Luminal A和B型乳腺癌内分泌耐药的重要驱动因素。表观遗传治疗旨在逆转这些改变，使肿瘤重新对内分泌药物敏感。去甲基化剂如地西他滨（5-aza-2’-脱氧胞苷）可去甲基化基因启动子，恢复ER表达及激素敏感性。ER+耐药乳腺癌前临床模型显示，地西他滨通过诱导全基因组DNA低甲基化抑制肿瘤生长，重新激活沉默的雌激素响应基因，并重塑三维染色质相互作用以支持ER功能。组蛋白去乙酰化酶（HDACs）通过收紧染色质抑制基因表达。抑制HDACs可恢复促凋亡和分化相关基因的转录。特别是HDAC5在NUPR1上调下参与内分泌耐药，靶向该通路可能改善治疗效果。LSD1抑制剂iadademstat（ORY-1001）靶向Luminal B及HER2+乳腺癌中SOX2驱动的CSC，通过抑制干性及减少耐药驱动细胞群，提高内分泌疗法效果。研究显示，表观遗传治疗可重塑ER信号关键的增强子-启动子相互作用，重新激活这些调控元件可恢复耐药肿瘤对内分泌药物的敏感性。目前多种表观遗传药物正在临床试验中，单药或联合他莫昔芬、芳香化酶抑制剂使用，旨在延缓疾病进展、减少转移并改善耐药Luminal乳腺癌患者总体生存。 3.1.3.7 免疫检查点抑制 将抗PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂与内分泌治疗联合。前临床模型显示，双重靶向可恢复免疫敏感性，比单独疗法更有效地抑制内分泌耐药肿瘤生长。临床研究显示，将免疫检查点抑制剂（如nivolumab）与化疗联合，在Luminal B样乳腺癌中具有治疗获益。最新研究表明，靶向PI3Kδ或使用CDK4/6抑制剂可改变肿瘤微环境，减轻免疫抑制，并在前临床模型中增强免疫检查点抑制剂疗效。此外，抗孕激素治疗（如米非司酮）可重塑免疫环境，增加免疫细胞浸润，可能增强HR+肿瘤对免疫治疗的敏感性。HR+乳腺癌中免疫检查点抑制剂联合化疗或靶向药物的临床试验显示获益有限，但免疫浸润较高或抗原呈递改变的肿瘤可能反应更佳。目前研究正探索新型免疫治疗组合及生物标志物，以克服耐药并改善内分泌耐药HR+乳腺癌患者预后。 除了上述内分泌耐药靶向策略外，我们还对近期文献进行了综述，以识别HR+乳腺癌耐药的新兴治疗方法。相关新策略汇总见表2。 3.2 HER2阳性乳腺癌 HER2阳性（HER2+）乳腺癌是指由于ERBB2基因（17q12）扩增导致HER2蛋白过表达的乳腺癌，约占所有诊断乳腺癌的13%。临床上，根据激素受体（HR）状态，HER2+乳腺癌常被进一步分为HR阴性和HR阳性亚型，分别约占HER2+病例的30%和70%。然而，仅依靠HR状态无法充分反映该疾病的异质性。基因表达谱分析可将乳腺癌划分为主要内在分子亚型：HER2富集型（HER2E）、Luminal A型、Luminal B型和基底样（Basal-like）。在临床定义的HER2+乳腺癌中，这些内在亚型的分布与HER2阴性肿瘤明显不同：HER2E约47.0%，Luminal A型约10.7%，Luminal B型约28.2%，基底样约14.1%。这种内在变异性及获得性改变显著增加了原发和获得性治疗耐药的挑战。尽管如此，过去几十年HER2靶向治疗的革命性进展显著改善了HER2+乳腺癌患者的生存预后，将HER2过表达这一不良预后标志转变为可靶向治疗的优势。然而，获得性耐药的最终出现仍是临床重大挑战，限制了治疗反应的持久性，并促使不断优化治疗策略（图6）。 图6. HER2靶向治疗及其主要耐药机制。 （A）示意图概述九种HER2靶向药物在HER2阳性乳腺癌（HER2⁺ BC）治疗中的研发进程及监管批准情况。 （B）示意图展示HER2靶向治疗的关键耐药机制，包括HER家族基因突变、HER2表达的肿瘤内异质性、下游补偿性信号通路激活，以及宿主与肿瘤免疫反应对治疗疗效的影响。 3.2.1 HER2+乳腺癌的现行标准治疗 3.2.1.1 早期乳腺癌 新辅助治疗：对于肿瘤直径超过2 cm的患者，推荐化疗联合曲妥珠单抗。临床试验如NeoSphere和TRY PHAENA显示，在化疗基础上同时使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进行双HER2阻断可显著提高病理完全缓解（pCR）率，相较于仅用曲妥珠单抗加化疗方案效果更佳。 辅助治疗：手术后，辅助治疗仍然至关重要。RESPECT研究发现，对于70岁及以上患者，化疗联合曲妥珠单抗的性价比可能优于曲妥珠单抗单药治疗。基于APHINITY试验结果，帕妥珠单抗批准与曲妥珠单抗和化疗联合用于辅助治疗。Neratinib批准用于完成曲妥珠单抗治疗一年内的延长辅助治疗。 3.2.1.2 进展期乳腺癌 一线治疗：HER2+乳腺癌的一线治疗通常为基于紫杉类化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。NeoSphere试验中，约40%的参与者为局部晚期或炎性乳腺癌患者。对于ER阳性/HER2阳性晚期乳腺癌患者，在化疗获得病情缓解或稳定且无进展的情况下，建议继续内分泌维持治疗。 二线治疗：对于在双HER2阻断联合紫杉类化疗后6–12个月内复发的患者，二线治疗至关重要。DESTINY-Breast02显示，T-DXd较卡培他滨联合曲妥珠单抗/拉帕替尼在PFS和OS上均优于对照组，分别延长10.9个月和12.7个月。DESTINY-Breast03显示T-DXd将PFS延长至22个月，相较T-DM1明显改善。 三线治疗：在疾病进展后，可选择先前未使用的治疗方案，包括德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan）、图卡替尼联合卡培他滨及曲妥珠单抗（脑转移患者优选）以及恩美曲妥珠单抗（T-DM1）。图卡替尼是一种高度选择性的HER2酪氨酸激酶抑制剂，在HER2CLIMB-01研究中联合卡培他滨和曲妥珠单抗用于既往接受曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及T-DM1治疗的HER2+晚期乳腺癌患者。预测卡培他滨疗效或耐药的指标，如胸苷磷酸化酶表达，可为治疗决策提供指导。该方案显示PFS改善（中位7.8 vs 5.6个月）和OS改善（中位21.9 vs 17.4个月）相较卡培他滨-曲妥珠单抗-安慰剂组。 后续治疗：三线治疗后，应继续选择针对HER2通路的未使用方案，包括ER阴性患者的曲妥珠单抗联合拉帕替尼，或曲妥珠单抗联合未使用的化疗药物，ER阳性患者则可联合未使用的内分泌治疗药物。 3.2.2 抗HER2耐药的HER2靶向治疗发展 3.2.2.1 单克隆抗体 3.2.2.1.1 曲妥珠单抗（Trastuzumab） 曲妥珠单抗作为首个抗HER2单克隆抗体（mAb），标志着HER2+乳腺癌治疗的里程碑。曲妥珠单抗可结合HER2受体的胞外结构域（ECD）IV，抑制细胞内HER2信号通路，阻止细胞周期进程，并诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）。其临床疗效与安全性在1996年的I/II期临床试验中得到验证。随后III期临床试验在转移性及辅助治疗中取得积极结果，使其于1998年获批用于转移性乳腺癌，2006年获批用于早期乳腺癌，确立了曲妥珠单抗在HER2+乳腺癌治疗中的核心地位。 3.2.2.1.2 帕妥珠单抗（Pertuzumab） 然而，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，仍有相当比例最终出现耐药并发生疾病进展或复发。认识到靶向多个HER2结构域可能产生协同抗肿瘤效应，开发了第二个人源化抗HER2 mAb——帕妥珠单抗。帕妥珠单抗结合HER2的ECD II，与曲妥珠单抗的结合位点（ECD IV）不同。该结合通过空间阻碍抑制HER2与其他HER家族成员（HER1、HER3、HER4）的异二聚化，尤其是与HER3，阻断关键下游信号通路。这一机制与曲妥珠单抗作用互补，实现更全面的HER2阻断并产生协同抗肿瘤效应。CLEOPATRA关键试验显示，将帕妥珠单抗加入曲妥珠单抗和多西他赛一线治疗HER2+转移性乳腺癌，可显著延长中位OS至56.5个月，相较对照组的40个月。该双HER2阻断还延长PFS，同时保持可控的安全性。该结果促使FDA于2012年6月8日批准帕妥珠单抗与曲妥珠单抗及多西他赛联合用于HER2+转移性乳腺癌患者。 在新辅助治疗中，多西他赛联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（DHP）在随机II期NeoSphere试验中显著提高了病理完全缓解率（pCR）。随后III期临床试验显示，辅助治疗中加入帕妥珠单抗可改善无疾病生存期（DFS），这些结果促使FDA分别于2013年和2017年批准帕妥珠单抗用于新辅助和辅助治疗，确立其与曲妥珠单抗及化疗联合用于II–III期HER2+乳腺癌的标准治疗地位。 3.2.2.2 酪氨酸激酶抑制剂（TKIs） 3.2.2.2.1 拉帕替尼（Lapatinib） 除了针对不同HER2胞外结构域（ECD）的双抗体策略外，口服小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼通过不同机制被开发。拉帕替尼通过与ATP竞争，可可逆地抑制HER2和HER1（EGFR）的胞内激酶结构域。其双重EGFR/HER2抑制的理论基础在于克服通路冗余：在常见的耐药机制中，抑制一个HER家族成员可触发其他成员的补偿性上调。临床试验表明，拉帕替尼联合卡培他滨在既往接受曲妥珠单抗治疗的HER2+转移性乳腺癌中优于单用卡培他滨。此外，对于HR和HER2共表达的晚期乳腺癌患者，拉帕替尼联合来曲唑的疗效也优于单用来曲唑，因而于2007年获批相关方案。然而，一线治疗的MA.31试验显示，拉帕替尼联合紫杉类疗效不及曲妥珠单抗联合紫杉类且毒性更高。尽管如此，EGF104900研究探索了化疗自由方案（曲妥珠单抗联合拉帕替尼）用于重度既往治疗的转移性乳腺癌，但HR阳性患者未纳入内分泌治疗。新辅助研究显示，紫杉醇联合拉帕替尼及曲妥珠单抗可改善复发无进展生存期和总生存期，但基于现有研究，拉帕替尼尚未获批用于新辅助治疗，新一代TKIs显示疗效更佳。 3.2.2.2.2 奈拉替尼（Neratinib） 奈拉替尼是一种不可逆的泛HER TKI，可靶向EGFR、HER2和HER4。在曲妥珠单抗耐药细胞系中抑制肿瘤生长，并与曲妥珠单抗协同作用。奈拉替尼在存在HER2体细胞突变但无HER2扩增的细胞系中仍然活跃，显示其克服其他HER2靶向耐药的潜力。临床研究表明，奈拉替尼单药或联合内分泌药物氟维司群（fulvestrant）在28–46%的HER2突变乳腺癌患者中具有临床获益，中位PFS为3.6–5.4个月。NEfERT-T试验中，奈拉替尼联合紫杉醇中位PFS为12.9个月，与曲妥珠单抗联合紫杉醇相当。NALA III期试验显示，在既往治疗过的HER2+转移性乳腺癌中，奈拉替尼联合卡培他滨较拉帕替尼联合卡培他滨显著改善PFS、客观缓解率（ORR）及缓解持续时间（DoR），HR阴性患者获益最明显。ExteNET III期试验显示，早期HER2+乳腺癌患者在曲妥珠单抗辅助治疗后使用12个月奈拉替尼，可显著改善2年侵袭性DFS。这些数据支持FDA分别于2017年和2020年批准奈拉替尼用于早期延长辅助治疗及联合卡培他滨用于转移性疾病。 3.2.2.2.3 吡咯替尼（Pyrotinib） 吡咯替尼同样为口服不可逆泛HER TKI，靶向EGFR、HER2和HER4。2018年在中国获批用于联合卡培他滨治疗晚期或转移性HER2+乳腺癌。在既往接受紫杉类及曲妥珠单抗治疗的患者III期临床试验中，吡咯替尼联合卡培他滨将中位PFS延长至11.1个月，相较安慰剂联合卡培他滨的4.1个月显著改善。交叉至吡咯替尼单药的患者ORR为38%，中位PFS为5.5个月。II期随机试验显示，吡咯替尼联合卡培他滨显著提高ORR（78.5% vs 57.1%）及中位PFS（18.1 vs 7.0个月）相比拉帕替尼联合卡培他滨。PHOEBE III期试验进一步确认吡咯替尼联合卡培他滨可显著延长中位PFS（12.5 vs 6.8个月），且毒性可控。尽管疗效出色，其使用仍局限于部分地区，尚需更多全球性试验验证。 3.2.2.2.4 图卡替尼（Tucatinib） 图卡替尼为高度选择性的口服HER2特异性TKI，对HER2的抑制效力超过对EGFR的1000倍。HER2CLIMB III期关键试验显示，将图卡替尼加入曲妥珠单抗及卡培他滨显著改善临床结局，包括1年PFS、2年OS及中位PFS，在HR阳性和HR阴性亚组均有效。291例脑转移患者中，图卡替尼可降低68%颅内进展或死亡风险，提高颅内ORR（47.3% vs 20%），延长中位CNS PFS（9.9 vs 4.2个月）。未接受过放疗患者CNS PFS为8.1 vs 3.1个月，CNS进展后第二次进展时间为15.9 vs 9.7个月。基于这些数据，FDA于2020年4月批准图卡替尼用于HER2+转移性乳腺癌，目前正考虑用于脑转移患者的一线治疗。 3.2.2.3 抗体-药物偶联物（ADCs） 耐药产生通常是多因素导致，与肿瘤内HER2表达异质性及HER2受体内吞和运输途径改变密切相关。尽管已有双抗体和小分子抑制剂策略，克服这些耐药机制仍具挑战。ADCs通过将高效细胞毒药物偶联至靶向HER2的抗体，实现对高表达HER2肿瘤细胞的精确杀伤，并通过释放细胞毒药物发挥旁观者效应（bystander effect），可作用于周围低HER2或HER2缺失的肿瘤细胞。 3.2.2.3.1 恩美曲妥珠单抗（T-DM1） 恩美曲妥珠单抗是首个获批用于HER2+乳腺癌的ADCs，由曲妥珠单抗通过稳定硫醚连接子偶联至DM1（一种微管聚合抑制剂），平均药物-抗体比约为3.5。恩美曲妥珠单抗保留曲妥珠单抗的HER2结合及Fc介导效应功能，同时将DM1选择性递送至HER2+肿瘤细胞内，内吞后DM1释放至胞质，破坏微管动力学，引发有丝分裂阻滞及凋亡。恩美曲妥珠单抗在曲妥珠单抗或拉帕替尼耐药的前临床模型中仍具活性，显示其可克服早期HER2靶向治疗耐药。 EMILIA关键研究（991例既往治疗过的HER2+晚期乳腺癌患者）显示，恩美曲妥珠单抗在PFS和OS上均显著优于拉帕替尼联合卡培他滨，且安全性更佳，因此于2013年获FDA批准用于既往接受曲妥珠单抗和紫杉类治疗的患者。KAMILLA研究及随机II期试验显示，恩美曲妥珠单抗在HER2+转移性乳腺癌伴脑转移患者中有效，在一线治疗中相比曲妥珠单抗联合多西他赛改善PFS并降低毒性。KATHERINE III期试验中，将恩美曲妥珠单抗替代曲妥珠单抗用于新辅助双抗方案未达到预期效果，但用于辅助治疗可将侵袭性乳腺癌复发或死亡风险降低50%。中位随访8.4年，恩美曲妥珠单抗的DFS和OS获益持续显现。FDA于2019年5月进一步批准恩美曲妥珠单抗用于HER2+早期乳腺癌辅助治疗。 3.2.2.3.2. 德曲妥珠单抗（T-DXd）  虽然恩美曲妥珠单抗（T-DM1）仍然是HER2阳性乳腺癌（BC）的有效治疗手段，但已有研究报道获得性耐药的出现，可能与对DM1的敏感性降低及HER2下调有关。T-DXd是一种HER2靶向抗体药物偶联物（ADC），由与曲妥珠单抗相同的人源化HER2抗体与德鲁替康（DXd）偶联而成。其采用可切割的甘氨酸-甘氨酸-苯丙氨酸-甘氨酸（GGFG）四肽连接子，将强效的拓扑异构酶I抑制剂载荷DXd（exatecan的衍生物）偶联于抗体上。结合自裂解氨甲撑间隔，该连接子可被肿瘤细胞内溶酶体的半胱氨酸蛋白酶选择性切割，从而释放DXd，其体内半衰期短，减少系统性暴露和毒性。DXd具有高膜通透性，可在局部产生旁观者效应，即使在HER2表达异质或低表达的肿瘤中也能增强抗肿瘤活性。此外，平均药物-抗体比为7–8，使DXd的效力约为伊立替康活性代谢物SN-38的十倍。 2019年12月，美国FDA基于单臂、多中心II期DESTINY-Breast01试验结果授予T-DXd加速批准，该试验显示在既往多次治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，T-DXd可产生持久应答且安全性可控。更新结果进一步证实了持续的临床获益，中位总生存期（OS）为29.1个月，中位无进展生存期（PFS）为19.4个月，中位缓解持续时间（DoR）为18.2个月。2022年5月，III期DESTINY-Breast03试验证实T-DXd优于T-DM1，在既往接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，T-DXd显著降低疾病进展或死亡风险。随着随访延长，该试验显示PFS显著延长（28.8 vs. 6.8个月）并带来统计学显著的OS获益，巩固了T-DXd作为更有效二线治疗选择的地位。 除HER2阳性疾病外，2022年8月，T-DXd成为首个获批用于HER2低表达转移性乳腺癌患者的ADC，基于III期DESTINY-Breast04试验，该试验显示与标准化疗相比显著改善PFS和OS。DESTINY-Breast06的后续数据进一步推动其于2025年1月获批用于HER2低表达及极低表达转移性乳腺癌，尤其适用于HR阳性患者，进一步拓宽了临床应用。DESTINY-Breast12试验显示，在既往接受治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中，T-DXd具有显著的全身及颅内抗肿瘤活性，包括既往存在稳定或活动性脑转移的患者，支持无论基线脑转移状态如何均可使用T-DXd。 3.2.2.3.3. 曲妥珠单抗-多卡霉素偶联物（T-Duo）  曲妥珠单抗-多卡霉素偶联物（T-Duo）是一种新型HER2靶向ADC，以曲妥珠单抗为基础，通过蛋白酶可切割连接子偶联DNA烷化剂duocarmazine。III期临床试验随机分配既往至少接受两线治疗或T-DM1的HER2阳性局部晚期/转移性乳腺癌患者，接受T-Duo或医生选择的化疗联合抗HER2治疗。与医生选择的治疗相比，T-Duo在PFS上显示出临床意义的改善，但OS获益未达到统计学显著性。2022年7月，美国FDA批准T-Duo用于HER2阳性晚期乳腺癌患者；然而，由于T-DXd和图卡替尼在二线和三线治疗中的优越疗效，T-Duo的应用可能主要局限于后线治疗。 3.2.3. HER2靶向治疗耐药机制  尽管HER2靶向治疗的革命性进展显著改善了患者预后，治疗耐药仍是临床重大挑战。耐药机制复杂多样，通常涉及多个生物学层面，不同药物间可能存在共性。理解这些机制对于开发克服耐药策略至关重要。 3.2.3.1. HER家族突变  ERBB2基因的激活性突变可在无HER2过表达或基因扩增情况下驱动肿瘤进展，占乳腺癌总体约3%。其中，L755S为最常见突变，S310F突变位于ECD II二聚臂结合口袋，是最常见的致癌变异。S310F突变可增强HER2(S310F)-HER3-NRG1β复合物的稳定性，相较于含野生型HER2的异二聚体，从而促进致癌信号。其他已发现的激活性HER2突变包括G309A、D769H、D769Y、V777L、P780ins、V842I和R896C。此外，755–759位残基的同框缺失类似EGFR外显子19缺失，可赋予新功能，表现为EGFR或HER3磷酸化水平升高。HER2突变常伴随HER3改变，其中HER3 E928G突变位于激酶结构域，可增强HER2-HER3结合亲和力，同时降低HER2对奈拉替尼的结合。 3.2.3.2. HER2下游补偿性通路激活  PI3K/AKT通路是HER2信号的重要下游效应器，调控细胞生长、存活、增殖及代谢。HER2激活，尤其通过与HER3异二聚体形成时，HER3磷酸化促进PI3K招募及激活，进一步启动下游AKT和mTOR信号级联。抗HER2治疗可破坏这一非配体依赖的HER2/HER3相互作用，导致HER3去磷酸化、与PI3K解偶联，并抑制AKT信号，从而抑制肿瘤细胞增殖并促进凋亡。然而，PI3K/AKT通路的持续激活或补偿性再激活是抗HER2治疗耐药的关键机制。多项临床前研究表明，通过特异性PI3K抑制剂可克服此类耐药。 最常见的机制为PIK3CA激活突变，该基因编码PI3K p110α催化亚单位，约25%的HER2阳性乳腺癌存在常见突变如E545K和H1047R，导致PI3K持续激活而独立于上游HER2信号，从而绕过HER2靶向抑制。此类突变与新辅助抗HER2治疗的病理完全缓解（pCR）率降低及转移性环境下曲妥珠单抗或帕妥珠单抗疗效下降相关。PTEN丢失也可观察到于曲妥珠单抗耐药肿瘤，进一步增强PI3K/AKT通路激活。此外，PTEN丢失还可非典型激活MAPK通路，促进侵袭性肿瘤生长。 研究表明，HER2阳性乳腺癌细胞MAPK通路激活与肿瘤侵袭性及曲妥珠单抗耐药相关。在既往接受抗HER2治疗的转移性HER2阳性乳腺癌中，RAS/MEK/ERK通路突变显著富集，包括NF1、KRAS和BRAF突变。这些突变可导致MAPK通路激活并重编程信号网络，使肿瘤依赖从PI3K/AKT通路转向MEK/ERK通路，从而获得抗HER2治疗耐药性。此转变与RAS负调控因子NF1丧失密切相关。一项研究显示，在T-DM1治疗的患者中，携带NF1功能缺失突变的肿瘤患者PFS长于野生型NF1患者。此外，在HER2阳性乳腺癌细胞系中，NF1基因敲除可诱导对酪氨酸激酶抑制剂（如拉帕替尼、奈拉替尼和图卡替尼）耐药。 3.2.3.3. 旁路信号通路的补偿性激活  当HER2信号通路受到抑制时，肿瘤细胞可通过激活其他信号通路绕过HER2阻断，以维持生长和存活。这些激活的旁路信号通路通常与HER2下游通路存在重叠或协同作用，从而补偿HER2信号丧失的负面影响。受体酪氨酸激酶（RTKs）的上调可引起旁路信号通路的补偿性激活，例如IGF1R及FGFR家族成员的上调。在HER2耐药乳腺癌中，IGF1R上调，在HER2阻断后维持细胞内信号传递。IGF1R过表达时，可与HER2交叉对话，并可能与HER2和HER3形成异二聚体复合物，激活PI3K/AKT信号，从而产生耐药性。同样，FGFR1或FGF3的扩增可激活FGFR通路，促成抗HER2治疗的内在及获得性耐药。其他旁路激活机制包括EGFR/HER3异二聚体形成，在HER2抑制后，EGFR或HER3可与其他ErbB家族成员结合，激活下游信号通路（如PI3K/AKT），导致耐药。MET的旁路激活可再次刺激HER2下游通路（如RAS/MAPK），抵消靶向治疗效果。 3.2.3.4. HER2表达异质性  HER2表达异质性指同一肿瘤不同区域HER2表达存在差异，是HER2阳性乳腺癌的常见特征，也是HER2靶向治疗耐药的关键机制。根据美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学会（CAP）指南，HER2阳性通过免疫组化（IHC）或原位杂交（ISH）评估，定义为IHC评分3+或IHC2+且经ISH确认HER2基因扩增。IHC 3+表示>10%肿瘤细胞呈强阳性、完整周边膜染色；IHC 2+表示>10%肿瘤细胞呈弱至中等完整膜染色。然而，由于HER2阳性不要求所有肿瘤细胞均呈均匀染色，约30%的IHC/ISH结果可疑病例存在肿瘤内HER2异质性。 大量研究显示，肿瘤内HER2异质性与HER2靶向治疗反应降低相关。在一项II期新辅助临床试验中，T-DM1联合帕妥珠单抗治疗的患者约10%检测到HER2异质性，且所有这些患者均未达到病理完全缓解（pCR），而无异质性患者pCR率为55%，显示HER2异质性对疗效的不利影响。值得注意的是，T-DXd在HER2低表达转移性乳腺癌患者中显示出显著临床疗效，可明显改善PFS和OS。凭借其旁观者效应及高效细胞毒载荷，T-DXd尤其有助于克服因HER2表达异质性引起的耐药，这一优势在早期疾病中尤为重要，因为早期肿瘤的HER2异质性更为明显。 3.2.3.5. 抗HER2治疗中的宿主与肿瘤免疫  免疫机制是抗HER2治疗疗效的核心，影响肿瘤清除及治疗敏感性。曲妥珠单抗主要通过NK细胞介导的抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）发挥作用，但免疫抑制性肿瘤微环境可削弱此反应。NK细胞活性受激活及抑制受体信号平衡调控，例如肿瘤细胞过表达HLA I类分子，可通过KIR等抑制性受体逃避NK细胞杀伤。除调节NK细胞功能外，曲妥珠单抗还可触发继发免疫效应，如诱导肿瘤细胞分泌TGF-β及NK细胞产生IFN-γ，这些细胞因子可上调NK细胞PD-1表达，削弱其功能。抑制PD-1/PD-L1通路可显著增强NK细胞细胞毒性，提示联合阻断HLA-G及PD-1/PD-L1可能克服曲妥珠单抗的免疫耐药。 HER2阳性乳腺癌的宿主免疫反应还包括肿瘤浸润淋巴细胞（TILs），如CD8+、CD4+ T细胞、B细胞、NK细胞及巨噬细胞，这些免疫细胞数量及表型与治疗反应及生存相关。基质TIL（s-TILs）水平较高者，新辅助治疗后pCR率及预后均更好。非免疫基质成分，特别是癌相关成纤维细胞（CAFs），也参与HER2靶向治疗耐药。CAFs可分泌FGF、IGF-1等生长因子，支持肿瘤生长及耐药，并可通过表达HER3配体NRG1诱导曲妥珠单抗耐药，该耐药可通过加入帕妥珠单抗部分逆转。利用多重免疫荧光及空间成像的新进展进一步精细化了HER2阳性肿瘤的免疫景观，有时显示免疫基因表达特征在预后及预测准确性上优于传统组织病理学评估。 除ADCC外，曲妥珠单抗还可通过抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）发挥抗肿瘤作用，由巨噬细胞通过Fcγ受体介导，但肿瘤细胞常过表达CD47，该信号通过SIRPα抑制吞噬作用。预临床研究显示，曲妥珠单抗联合人源化抗CD47单抗magrolimab可显著增强巨噬细胞介导的吞噬作用，有效清除HER2阳性肿瘤细胞，即使ADCC受损，但该策略依赖曲妥珠单抗结合表位的可及性。 3.2.3.6. N6-甲基腺苷（m6A）修饰调控通路  N6-甲基腺苷（m6A）是哺乳动物mRNA上最丰富的表观转录组标记。通过动态调控RNA代谢，m6A甲基化在代谢、神经疾病及癌症中发挥核心作用，整合代谢重编程、信号通路激活及应激反应。m6A甲基化通过调控关键基因转录本稳定性及关键信号通路参与癌症治疗耐药。在耐药细胞中，低m6A甲基化可介导FGFR4上调，通过GSK-3β/β-连环蛋白通路（调控SLC7A11及FPN1）抑制铁死亡，导致治疗耐药。FGFR4抑制剂Roblitinib联合抗HER2药物可协同诱导铁死亡并逆转耐药，为临床提供新的“双靶向”治疗策略。 三、综述展望 耐药仍然是乳腺癌治疗中最大挑战。乳腺癌是一种高度异质且复杂的疾病，具有独特的形态学和分子特征。治疗方案需根据肿瘤的具体分子和组织病理学特征选择，可能采用单一疗法或多种治疗手段的联合。尤其对于三阴性乳腺癌（TNBC）患者，可选治疗手段有限，标准化疗仍为治疗基石，但化疗耐药依然是取得良好疗效的主要障碍。同样，尽管激素及靶向治疗在ER+/PR+/HER2+乳腺癌中带来了显著临床获益，内在或获得性耐药仍可能出现，最终降低长期治疗效果。本文综述了近年来乳腺癌治疗耐药分子机制的研究进展，并探讨了克服药物耐药的潜在策略。未来及正在进行的研究应关注以下关键领域： （1）深入理解分子机制  尽管抗癌治疗手段日益丰富，药物耐药的出现仍阻碍了治疗成功。深入解析耐药的分子机制，对于理解药物敏感细胞如何逃避治疗作用并继续增殖至关重要。多组学技术的应用已产生大量数据，但需要系统性、整合性的方法对复杂数据进行解码。未来研究应着重完善分析框架，提取有意义信息，以指导开发更有效的抗耐药治疗策略。 （2）个体化药物研发  乳腺癌具有高度异质性和独特分子特征，需建立更精细的分型体系以实现个体化治疗。例如，TNBC可进一步分为四种基于转录组的亚型，每种亚型在治疗反应及预后方面存在差异。针对亚型的治疗策略对于优化临床结局至关重要。未来研究应强调对肿瘤演化的实时监测，并早期干预新出现的耐药机制，从而在个体化治疗中实现更精准、动态调整的治疗策略。 （3）联合治疗的发展  联合治疗相较单药治疗显示出更佳疗效，因为耐药机制多样化。通过同时靶向多条通路，包括癌细胞及肿瘤微环境组分，可作为克服耐药的有效策略。开发将免疫检查点抑制剂（ICIs）、表观遗传调控剂、小分子抑制剂与现有疗法结合的新型药物组合，有望增强治疗效果并减轻耐药。未来研究应优化联合方案，以最大化协同效应并降低毒性。 （4）人工智能的应用  人工智能（AI）正在革新药物发现及治疗优化领域。多种AI驱动的模型与工具已与多组学数据整合，用于促进药物发现、设计及精准医疗。将AI纳入预测模型，有助于深入理解药物耐药机制，从而辅助制定个体化治疗策略，降低乳腺癌治疗失败风险。AI驱动方法的持续发展，有望推动精准肿瘤学进步，优化临床决策，并改善患者预后。 全面理解乳腺癌治疗耐药的分子机制，并结合多组学数据与AI驱动方法，对于开发更有效、个体化的治疗策略至关重要。未来研究应聚焦于完善预测模型、优化联合治疗方案及利用AI创新，以提升治疗疗效。通过应对这些关键挑战，乳腺癌治疗领域将更接近克服耐药，实现改善患者长期预后的目标。 四、个人观点 耐药不是治疗的失败，而是癌细胞作为“生命体”对生存压力的最高级应答，是我们理解肿瘤生物学行为的窗口，而非终点。 我们常常将耐药视为治疗失败的句号，但换个角度，它恰恰是癌细胞在极端生存压力下，通过基因组不稳定性、表观遗传可塑性和微环境重塑，完成的一次“进化跃迁”。从这个意义上讲，每一例耐药的产生，都是癌细胞向我们展示其最核心生存密码的时刻。 过去，我们习惯于“发现耐药-更换药物”的循环，如同打地鼠游戏，永远在追赶。而今天，当我们通过多组学技术解析耐药前后肿瘤的基因图谱、转录景观和蛋白表达时，我们实际上是在“审讯”癌细胞，逼问它：“你是如何活下来的？” 答案往往指向那些我们尚未充分重视的通路：可能是ESR1突变赋予了ER受体永不熄灭的活性，可能是PI3K通路的激活让HER2阻断形同虚设，也可能是肿瘤微环境中的CAFs分泌了某种因子，为癌细胞撑起了保护伞。因此，耐药不是治疗的终点，而是精准医学的新起点。 它迫使我们从“广谱覆盖”走向“个体化追击”，从“固定疗程”走向“动态监测”。 更让我深思的是，这篇综述揭示的不仅是药物靶点的变化，更是癌细胞“生存哲学”的转变：从依赖单一驱动基因，到建立复杂的信号网络；从单纯增殖，到招募基质细胞、重塑免疫微环境。这提示我们，未来真正的突破或许不在于发现下一个“神奇靶点”，而在于学会如何系统性地“破网”——同时干预肿瘤细胞、免疫细胞和基质细胞，瓦解其赖以生存的生态系统。对抗耐药，本质上是一场与肿瘤进化速度的赛跑。 我们要做的，不是简单地在后面追，而是通过动态监测、联合打击和人工智能预测，提前布局，在其可能进化的路径上设下埋伏。当乳腺癌学会“逃跑”，我们就要学会“围猎”——这既是挑战，也是将肿瘤生物学认知转化为临床智慧的最高体现。