Bortezomib

多发性骨髓瘤是起源于骨髓浆细胞的恶性血液疾病，病程反复，长期规范用药是控制病情的关键。靶向 CD38 单克隆抗体是现阶段该病治疗的核心药物类别，传统给药多依靠长时间静脉输注，患者每次治疗需要耗费数小时，同时要面对输注相关不良反应、血管条件受损等现实困扰。近期，艾沙妥昔单抗皮下注射剂型 Sarclisa Escena 在欧美获批上市，凭借全新给药方案，为多发性骨髓瘤的临床治疗开辟了新路径。 这款皮下制剂有效成分为艾沙妥昔单抗‑irfc，规格固定为 1400 毫克每 10 毫升，区别于静脉剂型按体重给药的模式，采用统一固定剂量，仅用于腹部皮下给药，严禁静脉使用。它是全球首款可配套可穿戴体表给药器给药的抗肿瘤药物，提供两种给药路径：既可以依托 CirCLIQ 可穿戴输注设备完成自动给药，也支持医护人员操作手动皮下注射。 图源网络 可穿戴设备搭载细且可自动回缩的针头，贴敷于腹部皮肤，一键启动即可完成输注，中位给药时长约 13 分钟，给药结束针头自动收回，规避针刺风险，大幅压缩患者院内停留时间。注射部位需在腹部轮换，两次给药点位间隔不少于 2.5 厘米，避开瘢痕、红肿硬结区域。药物储存条件为 2‑8 摄氏度避光冷藏，脱离冷藏环境后室温存放不可超过 24 小时，禁止冷冻、剧烈摇晃。 该皮下剂型获批适应症完整覆盖对应静脉制剂适用场景，面向复发难治以及新诊断多发性骨髓瘤成年患者。可分别联合泊马度胺与地塞米松，用于既往至少接受过一线治疗的患者；联合卡非佐米与地塞米松，用于既往经过一至三线治疗的复发难治人群；联合硼替佐米、来那度胺、地塞米松，用于不适合自体干细胞移植的初治患者，用药周期与静脉剂型保持一致，治疗持续至疾病进展或是出现不可耐受的毒性反应。已经使用静脉艾沙妥昔单抗开展治疗的患者，在完成至少 1 个静脉给药周期之后，可转换为该皮下剂型继续治疗。 图源网络 新药获批的核心证据来自全球多中心 Ⅲ 期 IRAKLIA 非劣效临床研究。试验数据显示，皮下给药组客观缓解率 71.1%，静脉输注组 70.5%，疗效达到预设非劣效终点，皮下给药组药物稳态谷浓度水平更高。安全性层面的变化尤为突出，传统静脉给药全身性输注相关反应发生率可达 25%，皮下剂型全身性输注相关反应降至 1.5%，局部注射不良反应多见轻微红斑、瘙痒，多为 1‑2 级，未观察到全新的安全风险信号。参与试验的患者群体，对皮下给药模式的接受度与治疗满意度显著高于静脉输注方案。 临床应用过程中，仍需严守安全管理规范。尽管输注相关反应大幅下降，但全身性过敏反应依旧存在发生可能，给药前仍需要按照方案完成预处理。一旦出现 3‑4 级严重超敏，要立刻开展急救处置，发生 4 级过敏的患者应当永久终止用药。治疗全程要警惕感染风险，肺炎、呼吸道感染是常见不良事件，需要密切监测感染相关体征。血液学毒性同样需要重视，中性粒细胞减少、血小板减少、贫血较为多见，要定期复查血常规，按需开展支持治疗。同时，该药物本身会在血清蛋白电泳上形成额外条带，干扰 M 蛋白的判读，对多发性骨髓瘤疗效评估造成干扰，解读检验报告时应当充分考量这一药物干扰因素。联合来那度胺、泊马度胺治疗时，需严格执行避孕；哺乳期禁止使用本品，末次给药后也需遵从说明书规定时长禁止哺乳。 需要明确的是，该皮下注射剂型目前尚未在国内申报上市，国内临床可使用的艾沙妥昔单抗全部为静脉输注剂型。皮下制剂的出现，体现出肿瘤药物研发从单纯追求疗效，转向兼顾疗效、安全性与患者治疗体验的发展方向。给药方式革新，减轻患者治疗负担，也对临床护理、药物配置、设备操作提出新要求。伴随全球临床数据持续积累，这类新型皮下给药方案，也为国内血液肿瘤药物研发与临床实践提供参考。 本文内容仅为医药科普，不构成任何临床诊疗建议，所有抗肿瘤治疗务必遵从专科医师指导。

指南性质：本指南在《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》基础上更新，面向中国临床实践，涉及 MG 的诊断、分型、评估、达标治疗、维持治疗、靶向生物制剂、CAR-T、胸腺切除、危象和特殊人群管理。 一、指南更新重点 更新重点包括：强调疾病负担和生活质量；明确快速起效与长期维持并重的治疗理念；细化严重程度、疾病活动度和难治性 MG 的评估；更新 AChR-MG、MuSK-MG、LRP4-MG、抗体阴性 MG、眼肌型 MG、危象前状态和危象的治疗选择；增加 FcRn、补体、B 细胞、IL-6R 靶向治疗和 CAR-T 细胞治疗等新证据。 二、证据分级和推荐标准 推荐 证据级别 含义 A Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc 证据极有效，推荐；包括随机对照试验系统综述、单个随机对照试验或全/无证据。 B Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 证据有效，可推荐，未来高质量证据可能改变结论。 C Ⅳ 在一定条件下有效，应谨慎应用。 D Ⅴ 证据有效性存在局限，主要为专家意见或评论。 三、MG的临床表现 MG 可累及全身骨骼肌，典型表现为波动性肌无力和易疲劳，呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后减轻。眼外肌最易受累，表现为上睑下垂和复视，可对称或不对称，见于80%以上患者。面肌受累可出现闭眼无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅和口角下垂。 咽喉肌受累可出现构音障碍、鼻音、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼疲劳；颈肌无力可表现为抬头困难；呼吸肌受累可出现呼吸困难。肌无力可从单一肌群开始，逐渐累及其他肌群。短期内进行性呼吸困难并需要呼吸支持时，称为肌无力危象。 四、MG的诊断 （一）诊断方法 推荐综合药理学检查、电生理检查、血清抗体检测以及胸腺影像学检查。诊断应结合典型临床表现和鉴别诊断；所有确诊患者均需完善胸腺影像学检查，以进行疾病亚组分类。 药理学检查：成人肌肉注射甲硫酸新斯的明1.0～1.5 mg，必要时肌肉注射阿托品0.5 mg；儿童可按0.02～0.04 mg/kg用药，最大剂量不超过1.0 mg。注射前及注射后每10 min记录肌力，持续60 min。相对评分≤25%为阴性，25%～60%为可疑阳性，≥60%为阳性。 RNS：采用低频（3～5 Hz）重复电刺激，在相应肌肉记录CMAP；第4或第5波与第1波相比，波幅衰减≥10%为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者通常需停药12～18 h后检查，但应充分考虑病情。鉴别突触前膜病变时行高频（30～50 Hz）刺激：波幅下降≥30%为递减，波幅上升≥100%为递增，≥50%为可疑；运动易化试验后CMAP递增60%为异常，递增100%高度提示突触前膜病变。 SFEMG：使用单纤维针电极测量神经肌纤维电位间隔，反映神经肌肉接头传递功能。jitter一般为15～35 μs，超过55 μs为jitter增宽；适用于RNS阴性但临床仍高度怀疑MG的患者。 血清抗体与胸腺影像：抗AChR抗体条件允许时优先采用CBA；抗MuSK抗体可用RIA、ELISA或CBA，ELISA或RIA阴性时可用CBA进一步验证。抗LRP4抗体不具备MG诊断特异性，不建议作为首选，可用于辅助诊断和亚组分类。胸腺CT为首选影像学检查，CT难以明确时可补充MRI。 （二）诊断依据 在典型 MG 症状 A（波动性骨骼肌无力、易疲劳）基础上，A+B 或 A+C，且排除其他疾病，可确诊 MG；A+D 且排除其他疾病时，为疑似 MG。 类型 诊断依据 A. 症状 波动性骨骼肌无力、易疲劳。 B. 致病性自身抗体 抗 AChR 抗体阳性或抗 MuSK 抗体阳性。 C. 神经肌肉接头传递障碍 新斯的明试验阳性、RNS 阳性或 SFEMG 提示 jitter 增宽。 D. 支持性诊断结果 经激素、IVIG、血浆置换等免疫治疗有效。 确诊 MG A+B 或 A+C，均需排除其他疾病。 疑似 MG A+D，需排除其他疾病。 （三）鉴别诊断 全身型需与 Lambert-Eaton 肌无力综合征、运动神经元病、先天性肌无力综合征、肉毒杆菌中毒、Guillain-Barré 综合征、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病、炎性肌病和代谢性肌病鉴别；眼肌型还需与眼睑痉挛、Miller-Fisher 综合征、慢性进行性眼外肌麻痹、Kearns-Sayre 综合征、脑干/眶内病变、Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ脑神经病变和 Graves 眼病鉴别。 五、MG亚组分类和临床特点 确诊后应按抗体、临床表现、发病年龄和胸腺状态分类：眼肌型（OMG）；全身型（GMG），包括 AChR-MG、MuSK-MG、LRP4-MG 和血清阴性 MG（SNMG）；AChR-MG 又可分为早发型（EOMG）、晚发型（LOMG）和胸腺瘤相关 MG（TAMG）。 亚组 抗体/临床 年龄与胸腺 OMG 可有 AChR、MuSK、LRP4 抗体或阴性；以眼肌无力为主。 任何年龄；胸腺正常或异常。 AChR-MG EOMG、LOMG、TAMG；可合并连接素/RyR抗体。 EOMG＜50岁常见胸腺增生；LOMG≥50岁常见胸腺萎缩；TAMG为胸腺上皮细胞瘤。 MuSK-MG MuSK 抗体，主要 IgG4；延髓/呼吸肌可突出。 年轻成人多见；胸腺通常正常。 LRP4-MG LRP4 抗体，主要 IgG1/IgG2。 任何年龄；胸腺可正常或异常。 SNMG 未检出 AChR、MuSK、LRP4 抗体。 任何年龄；胸腺可正常或异常。 六、MG的评估 严重程度与疗效：MG-ADL 评估症状及日常生活影响，评分升高≥2分提示恶化，减少≥2分提示改善；QMG用于量化体征。MGFA Ⅰ型为眼肌型，Ⅱ～Ⅳ型为轻、中、重度全身无力，Ⅴ型为插管伴或不伴机械通气。 疾病活动度：需综合持续症状、残留无力、恶化、危象前状态和危象。充分治疗下，诊断后1年内中重度活动和/或≥2次严重恶化/危象；过去1年持续日常生活相关症状或恶化/危象；或轻中度患者持续≥2年有相关症状，均提示高度活动性。对治疗不足、反复或不能达到目标者，应评估难治性 MG。 生活质量：MG-QOL15用于评估生活质量和治疗满意度。MG-ADL、QMG和MG-QOL15各自侧重症状负担、体征量化和患者感受，不能互相完全替代。 表4｜美国重症肌无力基金会（MGFA）临床分型 分型 临床表现 Ⅰ型 眼肌无力，可伴有眼闭合无力，其他肌群肌力正常。 Ⅱ型 无论眼肌无力的程度，有其他肌群轻度无力。 Ⅱa型 主要累及四肢肌和（或）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。 Ⅱb型 主要累及咽喉肌和（或）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌和（或）躯干肌受累。 Ⅲ型 无论眼肌无力的程度，有其他肌群中度无力。 Ⅲa型 主要累及四肢肌和（或）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。 Ⅲb型 主要累及咽喉肌和（或）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌和（或）躯干肌受累。 Ⅳ型 无论眼肌无力的程度，有其他肌群重度无力。 Ⅳa型 主要累及四肢肌和（或）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。 Ⅳb型 主要累及咽喉肌和（或）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌和（或）躯干肌受累。 Ⅴ型 气管插管，伴或不伴机械通气（除外术后常规使用）；无插管仅鼻饲为Ⅳb型。 七、MG的治疗 （一）治疗原则 MG患者明确诊断后，应及时评估疾病严重程度并进行亚组分类，判断MG的恶化风险，与患者沟通并共同制订最佳的个体化治疗方案。MG治疗应包括达标治疗及维持治疗。 （二）治疗目标 治疗目标为达到最小症状表达（MSE），即MG-ADL评分为0分或1分，同时治疗相关不良反应CTCAE≤1级或泼尼松剂量为5～10 mg/d；若条件允许，建议启用快速起效疗法尽快实现治疗目标。 （三）传统治疗 1. 胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明可改善MG患者的肌无力症状，常用剂量为每次60～120 mg，每日3～4次。治疗期间需观察腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、出汗、心动过缓、肌束震颤和瞳孔缩小等不良反应；出现胆碱能危象时应立即停药。 2. 糖皮质激素：目前仍是MG治疗的一线用药，可使70%～80%的患者症状改善。轻度至中度GMG可从醋酸泼尼松0.25 mg/kg开始，中重度GMG可从0.75 mg/kg开始，根据临床反应逐渐增加；达到MSE后开始减量。约75%的患者可在2～4周内起效。长期使用需关注内分泌功能紊乱、骨质疏松、白内障等并发症，早期可联合非激素类免疫抑制剂以减少激素暴露；病情不稳定或急性加重者慎用。 3. 非激素类免疫抑制剂：主要包括硫唑嘌呤、他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤和环磷酰胺。硫唑嘌呤长期使用需监测血常规及肝肾功能；他克莫司可减少激素剂量，但需监测肾功能、血糖、血钾、血压及血药谷浓度；吗替麦考酚酯需监测血常规及肝肾功能，并注意感染和胃肠道反应。 环孢素主要用于对激素和硫唑嘌呤疗效差或不耐受者，按体重2～4 mg·kg⁻¹·d⁻¹口服，推荐血药浓度100～150 ng/ml；因肾毒性及药物相互作用，不作为首选。甲氨蝶呤口服起始每周10 mg，逐步加量至20 mg/周，同时加用叶酸1 mg/d，并监测血常规、肝功能及间质性肺炎。环磷酰胺可用于难治性MG，但需注意骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸和远期肿瘤风险。 4. 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：适用于MG急性期、危象前状态及肌无力危象，可快速改善症状；MuSK-MG患者同样可能获益。常用剂量为0.4 g·kg⁻¹·d⁻¹，连续5 d。常见不良反应为头痛、发热和皮疹，少见血栓和溶血性贫血；伴肾功能损害者禁用。 5. 血浆置换：通过清除血浆中的致病性抗体、免疫复合物及细胞因子，主要用于病情快速进展、危及生命、肌无力危象、严重球麻痹所致吞咽困难、胸腺切除术前及围手术期。一般为1.0～1.5倍总血浆容量，10～14 d内进行3～6次置换；多数患者在首次或第2次置换后约2 d起效，作用可持续1～2个月。感染患者慎用。 6. 免疫吸附：通常适用于难治性、全身性、重度、危象前状态或危象患者，尤其是MuSK-MG患者。一般每天或隔天1次，5次为1个疗程；常见并发症包括低血压、过敏反应、出血或凝血倾向及IgG水平偏低。 （四）靶向生物制剂与CAR-T 目前用于MG治疗的靶向生物制剂主要包括FcRn拮抗剂、补体抑制剂、靶向B细胞治疗以及靶向IL-6R治疗。其中，已被中国国家药品监督管理局批准用于MG治疗的药物包括艾加莫德、依库珠单抗、瑞利珠单抗、罗泽利昔珠单抗及泰它西普。 1. FcRn拮抗剂 艾加莫德：通过与IgG竞争性结合FcRn，阻断IgG再循环，促进致病性IgG清除。适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者。推荐10 mg/kg静脉输注或1000 mg皮下注射；可每周1次、连续4次为1个治疗周期，之后根据病情每2周1次，或间隔4周进入下一周期，症状稳定时可逐渐增加周期间隔。治疗期间每周评估MG-ADL，定期监测IgG。常见不良反应包括呼吸道感染、头痛、尿路感染、感觉异常和肌痛。 罗泽利昔珠单抗：适用于AChR或MuSK抗体阳性GMG成人。体重＜50 kg、50～100 kg和≥100 kg时，推荐剂量分别为420、560和840 mg，皮下注射，每周1次，6周为1个治疗周期。常见不良反应包括头痛、感染、腹泻、发热、超敏反应和恶心。巴托利单抗适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者，按体重16.6、23.0或32.4 mg皮下注射，每日1次，常见注射部位反应、上呼吸道感染和腹泻。 2. 补体抑制剂 依库珠单抗：适用于AChR抗体阳性难治性GMG成人。前4周每周输注900 mg，第5周1200 mg，之后如需巩固每2周1200 mg。治疗前至少2周接种脑膜炎球菌疫苗；未满2周即开始治疗者，需采用抗生素预防。常见不良反应为头痛和上呼吸道感染，需重点防范脑膜炎球菌感染。 瑞利珠单抗：适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者，按体重给药，每8周静脉输注1次：40～60 kg导入2400 mg、维持3000 mg；60～100 kg导入2700 mg、维持3300 mg；≥100 kg导入3000 mg、维持3600 mg。常见不良反应为腹泻和上呼吸道感染。zilucoplan适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者，按体重16.6、23.0或32.4 mg皮下注射，每日1次。 3. 靶向B细胞和IL-6R治疗 利妥昔单抗：通过靶向CD20使B细胞耗竭，适用于新发MG、难治性AChR抗体阳性GMG及MuSK-MG。推荐500 mg每6个月输注1次。治疗期间监测B细胞计数、IgG、IgM、中性粒细胞计数及感染指标。伊奈利珠单抗靶向CD19+B细胞；泰它西普抑制B淋巴细胞刺激因子和增殖诱导配体，适用于抗AChR抗体阳性的全身型MG成人患者；二者均需结合适应证和研究证据使用。 托珠单抗通过靶向IL-6R抑制下游信号，可改善部分AChR抗体阳性MG患者的QMG和MG-ADL评分并减少激素剂量；萨特利珠单抗在GMG患者中的研究仍在积累。 4. CAR-T细胞疗法 CAR-T细胞疗法可靶向B细胞或浆细胞表面分子，如CD19或BCMA，从而清除相关细胞，改善MG症状。其具有高特异性和持久疗效潜力，但可能引起细胞因子释放相关全身炎症反应，并存在脱靶效应和技术难度高等问题；目前仍需更多大样本临床试验和长期观察证据。 （五）胸腺切除 胸腺瘤患者应按肿瘤分期和组织病理处理；部分非胸腺瘤 AChR-MG 也可考虑胸腺切除。手术需在病情和呼吸吞咽功能相对稳定时进行，术后根据病理结果决定放疗、化疗和 MG 维持方案。 八、不同亚组与危重状态的治疗选择 （一）AChR-MG 1. 达标治疗：轻、中度患者在胆碱酯酶抑制剂基础上，推荐糖皮质激素联合非激素类免疫抑制剂（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）。激素早期可一过性加重病情，甚至诱发危象，推荐小剂量起始并逐渐加量。 2. 治疗升级：足量、足疗程治疗仍未达到目标或存在疾病活动时，可升级艾加莫德或依库珠单抗（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）；为达到快速及持续缓解，或存在危象风险，可先行IVIG、血浆置换或免疫吸附，再序贯激素或靶向生物制剂；也可根据病情选择利妥昔单抗或罗泽利昔珠单抗。 3. 维持治疗：达到目标后，溴吡斯的明可酌情减停；激素可减量至泼尼松5～10 mg/d维持或停药；也可单独使用非激素免疫抑制剂，或定期输注利妥昔单抗维持。 （二）MuSK-MG 1. 达标治疗：为达到快速、持续缓解，推荐激素联合非激素类免疫抑制剂，或联合靶向B细胞治疗，如利妥昔单抗（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。胆碱酯酶抑制剂需结合实际疗效酌情使用。 2. 急性加重：病情短期内迅速加重时，首选血浆置换或IVIG（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）；启动后可序贯糖皮质激素或靶向生物制剂。艾加莫德虽未获批MuSK-MG适应证，但研究纳入MuSK-MG患者，可作为治疗参考。 3. 维持治疗：达到目标后可用小剂量激素、小剂量激素联合非激素免疫抑制剂，或利妥昔单抗500 mg每6个月、艾加莫德、罗泽利昔珠单抗维持。 （三）LRP4-MG 1. 治疗可参考AChR-MG，首选胆碱酯酶抑制剂和（或）糖皮质激素（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。 2. 非胸腺瘤相关LRP4-MG目前证据不支持胸腺切除获益；若疾病前2年内具有高疾病活动度，可考虑胸腺切除（证据等级Ⅳ级，推荐等级C级）。 （四）SNMG 1. 治疗方法与AChR-MG相似。轻、中度患者除对症治疗外，糖皮质激素和（或）硫唑嘌呤应作为一线治疗（证据等级Ⅰb级，推荐等级A级）。 2. 激素联合非激素免疫抑制剂后仍进展者，可考虑利妥昔单抗（证据等级Ⅱa级，推荐等级B级）。 （五）危象前状态（MGFA Ⅳb型） 短期内（≤2周）延髓肌或呼吸肌症状明显进展，符合MGFAⅣb型，或QMG延髓肌单项评分3分、呼吸肌评分2分，或延髓肌加呼吸肌评分≥4分时，应转入有神经肌肉疾病诊治经验的重症监护病房，评估呼吸功能并监测动脉血气。 应尽快使用IVIG、血浆置换或免疫吸附（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级），或FcRn拮抗剂；使用血浆置换或FcRn拮抗剂时需评估感染情况。 危象前状态治疗后，因IVIG、血浆置换和免疫吸附作用维持时间有限，应根据患者病情尽快衔接糖皮质激素、非激素类免疫抑制剂或靶向生物制剂，防止再次恶化。 （六）肌无力危象（MGFA Ⅴ型） 1.出现呼吸衰竭时应及时气管插管和正压通气，筛查感染、手术及加重肌无力药物等诱因，并积极控制感染和停用相关药物。 2.首选IVIG、血浆置换或免疫吸附（证据等级Ⅰa级，推荐等级A级）；上述治疗作用维持时间较短，IVIG通常为1～3个月，危象控制后应尽快启动维持治疗。 3.疗效欠佳时，在重症监护病房或已插管患者中联合大剂量甲泼尼龙冲击治疗，可减少通气持续时间并尽早脱机；也可使用艾加莫德。 4.溴吡斯的明可能增加毒蕈碱样反应和呼吸道分泌物，治疗期间可短期停用；机械通气脱机困难超过14 d者，可按难治性危象考虑依库珠单抗。 5.危象患者需多学科管理，从气道管理、重症肺炎监测和预防、身心护理及综合康复等方面进行治疗。 危象患者脱离呼吸机后仍需继续评估吞咽、咳嗽排痰、声音和呼吸肌力量，逐步恢复口服用药与维持治疗；出现肺部感染、分泌物潴留或再次呼吸恶化时，应及时重新评估气道和通气支持。 （七）OMG 1.首选胆碱酯酶抑制剂对症治疗；为快速、持久改善症状并达到治疗目标，建议同时联合免疫抑制治疗（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。 2.糖皮质激素应作为OMG基础免疫治疗药物（证据等级Ⅰb级，推荐等级A级）。 3.激素无效、不耐受或有禁忌证，或具有较高全身型转化风险时，可联合硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司或甲氨蝶呤。 4.除对症治疗外，小剂量激素和（或）非激素免疫抑制剂可作为防止复发的维持治疗（证据等级Ⅱb级，推荐等级B级）。 5.经评估具有高度全身型转化风险者，可在出现眼部症状2年内考虑胸腺切除（证据等级Ⅱa级，推荐等级B级）。 6.病程较长、难治性OMG（如眼球固定）可考虑大剂量甲泼尼龙静脉输注，或按难治性全身型MG治疗；病程较长、难治性OMG（如眼球固定）可考虑大剂量甲泼尼龙静脉输注，剂量可为1000 mg/d。 九、特殊MG患者的治疗 （一）儿童及青少年MG（JMG） JMG指发病年龄在18岁以前的MG。治疗以溴吡斯的明为主，起始剂量可为0.5～1.0 mg/kg，每日3～4次，逐渐增加至1.5 mg/kg，每日5次，单日最大剂量不超过450 mg，可根据患儿日常活动时间调整。不能达到治疗目标时，可加用糖皮质激素及其他非激素类口服免疫抑制剂。 糖皮质激素是JMG有效的一线免疫抑制治疗，但应注意生长迟缓等影响。激素无效6～12个月、无法减至最低有效剂量或出现严重不良反应时，可应用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或他克莫司；全身型JMG可定期使用IVIG或血浆置换作为免疫抑制剂的替代选择。AChR抗体阳性全身型JMG，尤其青春期后发病者，可考虑胸腺切除。 （二）晚发型和极晚发型MG 晚发型MG指发病年龄≥50岁且＜65岁，极晚发型MG指发病年龄≥65岁。老年患者可合并心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肿瘤和骨质疏松，且可能同时使用多种药物。可使用胆碱酯酶抑制剂联合硫唑嘌呤，并根据个体情况选择糖皮质激素、他克莫司或吗替麦考酚酯；应综合疾病史和用药史，谨慎制订方案。利妥昔单抗可作为部分患者的治疗选择。 （三）胸腺瘤相关MG（TAMG） TAMG患者应早期行胸腺切除，术后根据组织病理结果决定放射治疗和（或）化学治疗。不可切除胸腺瘤患者可考虑多西他赛联合顺铂化疗；靶向生物制剂在TAMG中的证据有限，标准治疗控制不佳者可在评估后使用艾加莫德、依库珠单抗或利妥昔单抗。 （四）难治性MG 约10%～20%的MG患者对常规免疫治疗反应欠佳、不能耐受药物不良反应或存在用药禁忌，或病情反复、需要定期补救治疗且难以达到治疗目标，被称为难治性MG。应重新确认诊断和亚组，评估诱发因素、依从性、合并疾病和药物毒性。 难治性AChR-MG可优先考虑依库珠单抗，也可考虑艾加莫德、利妥昔单抗、托珠单抗或胸腺切除；难治性MuSK-MG、LRP4-MG或SNMG可考虑利妥昔单抗。上述治疗无效时，可在专科中心考虑环磷酰胺、硼替佐米、自体造血干细胞移植或CAR-T细胞疗法。 （五）MG合并妊娠 溴吡斯的明和糖皮质激素相对安全，可在孕期及产后使用；硫唑嘌呤相对安全但存在不同意见。甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺具有致畸作用，应避免使用：备孕前6个月避免甲氨蝶呤，备孕前3个月避免环磷酰胺，备孕前6周避免吗替麦考酚酯。IVIG和血浆置换是妊娠期相对安全的治疗方法，可用于肌无力危象。 环孢素和他克莫司需监测妊娠糖尿病、高血压、早产及低体重新生儿风险。依库珠单抗用于AChR抗体阳性难治性全身型MG孕妇时，应权衡风险获益。妊娠子痫不推荐使用硫酸镁；分娩提倡自然分娩，避免可能引起呼吸抑制的麻醉镇痛药。 MG母亲所生新生儿可能出现短暂性新生儿肌无力，应观察吸吮、喂食、吞咽、哭声、四肢肌张力和呼吸，产后至少进行3 d肌力监测；症状加重时可使用IVIG或血浆置换。哺乳期低、中剂量糖皮质激素、硫唑嘌呤、他克莫司和环孢素通常可继续使用；服用吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤或环磷酰胺者不建议母乳喂养。 （六）免疫检查点抑制剂相关MG（ICIs-MG） ICIs-MG包括使用CTLA-4、PD-1或PD-L1抑制剂后新发MG，以及原有MG加重或复发，可合并肌炎和（或）心肌炎。通常发生在治疗早期，常见上睑下垂、复视、四肢无力、吞咽困难和呼吸困难，病情较重、进展较快，MGFAⅣ型及以上和肌无力危象发生率较高。应尽早停用相关药物，启动大剂量糖皮质激素，联合IVIG或血浆置换；反应不佳者可考虑依库珠单抗或利妥昔单抗。 （七）围手术期及多学科管理 胸腺切除应在病情稳定时进行，术前评估肺功能；延髓肌受累严重或存在术后危象危险因素者，可根据情况选择IVIG、血浆置换、免疫吸附或FcRn拮抗剂。胸腺切除术后危象发生率约为5.6%～39.2%，可在术后即刻发生，也可延迟至术后1个月内。 MG全程管理需由神经科、重症医学、呼吸、内分泌、胸外科、感染、心内科、营养、康复、护理以及产科、儿科等组成多学科团队，制定个体化治疗方案。 十、药物治疗精读：适用人群与安全监测 基础治疗：溴吡斯的明主要改善症状；泼尼松可改善短期和长期结局，轻型常从较低剂量起始、逐渐加量，中重度患者需注意早期一过性恶化甚至诱发危象。硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和环磷酰胺用于激素减量、维持或难治性患者。甲氨蝶呤可从每周10 mg逐渐增加至20 mg/周，并补充叶酸；各药需按指南监测血常规、肝肾功能及相应药物浓度。 靶向治疗：FcRn拮抗剂包括艾加莫德和罗泽利昔珠单抗；补体抑制剂包括依库珠单抗、瑞利珠单抗和 zilucoplan；B细胞/浆细胞相关治疗包括利妥昔单抗、伊奈利珠单抗和泰它西普；IL-6R通路可考虑托珠单抗。指南强调按抗体类型、全身型/难治性状态、既往治疗及可及性选择，并不是所有药物都适用于所有 MG 亚组。 快速起效与风险：IVIG通常用于急性期、危象前状态和危象；血浆置换起效快，但感染、低血压、出血或低钙风险需监测，感染未控制时慎用；免疫吸附可用于重症、难治性或 MuSK-MG。使用依库珠单抗前需关注脑膜炎球菌感染风险并完成相应疫苗/预防措施；所有生物制剂均需结合感染风险、免疫球蛋白或血液学指标随访。 十一、MG患者慎用的药物 许多药物与MG恶化相关，包括泰利霉素、氟喹诺酮类、肉毒毒素、大环内酯类、普鲁卡因胺、β受体阻滞剂、他汀类和含碘造影剂等。临床实践中应慎用或尽量避免；当相关药物对患者治疗很重要时，应判断风险获益比，酌情使用。 如需合并使用上述药物，治疗前应根据病史和实验室检查结果评估不良风险，治疗中严格监测相关指标，以免造成严重后果。用药后若出现眼肌、延髓肌、四肢或呼吸肌症状加重，应及时评估是否与药物相关。 糖皮质激素可诱发MG早期加重，发生率约为33.3%，用药后2周内最易发生，应密切观察症状变化。 十二、随访、围手术期与多学科管理 建议至少每3个月使用 MG-ADL、QMG 和 MG-QOL15 评估状态，并根据病程、治疗方案和患者风险制定个体化随访。术前应评估既往危象、MGFA分型、延髓/呼吸肌功能、肺功能、抗体和胸腺情况，优化病情并制定麻醉、气道、镇痛、术后监护和感染预防方案。MG全程管理应由神经科、呼吸/重症、胸外科、康复、护理、产科和儿科等组成多学科团队。 十三、总结与展望 2025版指南把 MG 诊疗整合为连续路径：先确认诊断，再完成抗体/胸腺亚组分类和严重程度评估，随后以快速起效治疗控制活动，以免疫抑制、靶向治疗或手术维持长期目标。未来随着高级别循证证据和真实世界研究增加，靶向生物制剂、CAR-T、精准分型及多学科管理将进一步完善。 临床边界：本读者页用于指南学习和路径梳理；药物剂量、适应证、禁忌证、疫苗要求、危象处理和妊娠用药需以正式指南、药品说明书及具备 MG 管理经验的医疗团队判断为准。 指南来源 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）. 中华神经科杂志. 2025;58(7):721–844.