Acarbose

点击“蓝字”关注我们 编者按 防治关口前移已成为2型糖尿病（T2DM）管理的普遍共识。如何更有效地管理早期T2DM患者，是当前临床关注的重点。在刚刚结束的第二十八次全军内分泌代谢病学术大会上，西北大学附属西安国际医学中心医院姬秋和教授围绕新诊断T2DM管理中的早期强化控糖价值进行了学术分享。姬教授的报告围绕临床治疗需求展开，首先阐述了当前面临的挑战；随后，从疾病发病机制角度进行深入剖析，追本溯源；最后，重点探讨了经典降糖药二甲双胍在早期强化控糖策略中的应用价值与基石地位。本刊特此整理报道核心内容，旨在帮助读者及时了解相关进展。 治疗需求：早期强化控糖是新诊断T2DM患者的核心治疗策略 我国糖尿病流行病学数据显示，新诊断T2DM患者占比高达54%，但其血糖控制现状严峻，HbA1c≥7.0%者达63.2%，且随访1年后仍有31.5%未达标[1,2]。大型队列研究证实，新诊断T2DM患者确诊后1年内HbA1c水平越高，未来13年发生微血管与大血管并发症及死亡的风险显著增加[3]，凸显早期强化血糖管理的紧迫性。 该领域里程碑研究——英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）为此提供了关键证据。UKPDS 88显示，T2DM确诊后立即治疗使HbA1c降低1%，可在10~15年后显著降低全因死亡风险18.8%和心肌梗死风险19.7%。然而，若延迟至确诊后5或10年才实现相同HbA1c降幅，则上述风险获益显著缩小[4]。UKPDS 35进一步表明，HbA1c每降低1%，多种并发症风险可显著降低12%~43%（图1）[5]。这些结果共同强调，对新诊断T2DM患者尽早实施严格控糖至关重要，且HbA1c目标越严格，远期并发症风险降低越显著。 图1. 新诊T2DM患者强化控糖，HbA1c控制越严格，并发症风险越低 2024年CDS指南[6]亦建议对新诊断T2DM患者设定更严格的降糖目标。指南强调HbA1c目标需个体化，但对年龄较轻、病程较短或是新诊断患者、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，在安全前提下，可设定强化目标（HbA1c≤6.5%甚至正常）。因此，早期强化控糖是新诊断T2DM患者管理的核心策略，能最大程度降低远期并发症风险，在制定具体方案前需明确其高血糖的主要原因。 追本溯源：肝糖输出增加是新诊断T2DM患者血糖升高的主要原因 肝脏是维持人体血糖稳态的重要器官。空腹状态下，其肝糖输出（包括糖异生和肝糖原分解）提供了人体约90%的血糖来源；餐后状态时，肝脏处理约1/3由肠道吸收的葡萄糖[7]。 T2DM患者肝糖输出显著增加，且在新诊断阶段即已出现。相较于非糖尿病者，其增加主要源于糖异生率升高，而非糖原分解率变化[8]。空腹血糖水平与肝糖输出呈正相关，T2DM患者的空腹肝糖输出比非糖尿病者约增加1倍，同样主要归因于糖异生增加[9]。 肝糖输出异常不仅影响空腹血糖，也与餐后血糖密切相关。研究显示，口服葡萄糖后，T2DM患者肝糖输出的抑制程度（较服糖前仅降低20.3%）远低于非糖尿病对照（降低45.9%），表明其餐后肝糖输出抑制不足。此时T2DM患者平均动脉血糖浓度高达14.6 mmol/L，其中近50%由肝糖输出贡献[10]。 因此，肝糖输出增加是T2DM患者空腹及餐后高血糖的重要成因。高血糖本身又会加剧肝脏胰岛素抵抗，形成“胰岛素抵抗-肝糖输出增加-血糖升高”的恶性循环[9,11-15]。在此循环中，肝糖输出增加是重要环节和血糖升高的主要根源（图2）。因此，抑制肝糖输出成为早期强化控糖策略的关键。 图2. 在“胰岛素抵抗-肝糖输出增加-血糖升高”的恶性循环中，肝糖输出增加尤为关键 降糖基石：二甲双胍抑制肝糖输出，直击病因，强效降糖 近年来，降糖新药层出不穷，而二甲双胍因其独特的降糖机制、直击病因，强效降糖，始终是国内外指南一致推荐的T2DM血糖管理的基础用药。 1、独特机制： 直击病因，打破恶性循环 二甲双胍通过OCT1转运进入细胞，主要作用于抑制线粒体和溶酶体功能，从而直接激活AMPK通路[16,17]。在肝脏中，AMPK激活可阻碍糖异生关键酶PEPCK/G6Pase的转录并下调PEPCK水平[18]，显著减少肝糖输出。此外，二甲双胍还能增加胰岛素与其受体的结合，激活PI3K-AKT通路，协同抑制肝糖输出。AMPK的激活不仅提高了肝脏和外周组织的胰岛素敏感性，有效改善胰岛素抵抗，还促进这些组织对葡萄糖的摄取及糖原合成。同时，血糖降低本身也有助于改善胰岛素抵抗，打破“胰岛素抵抗-肝糖输出增加-血糖升高”恶性循环（图3）。 图3. 二甲双胍直接激活AMPK，抑制肝糖输出，改善胰岛素抵抗，打破恶性循环 2、坚实循证： 强效降糖，基石地位，多重获益 强效抑制肝糖输出 一项针对10例非肥胖、血糖控制不佳T2DM患者的随机双盲交叉研究显示，在治疗最后1天进行高胰岛素正葡萄糖钳夹试验时，二甲双胍组较安慰剂组显著降低空腹肝糖输出达62%[19,20]。 显著改善胰岛素抵抗 MARCH研究亚组分析证实，新诊断T2DM患者使用二甲双胍治疗48周后，胰岛素抵抗指数——HOMA-IR（评估全身胰岛素抵抗）和HIRI（评估肝脏胰岛素抵抗）均显著下降，且基线肝脏胰岛素抵抗严重者改善更明显[21]。 研究还显示，相较于钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）单药治疗，二者分别联合二甲双胍均能进一步改善胰岛素抵抗[22,23]。此外，二甲双胍联合西格列汀、阿卡波糖、吡格列酮或甘精胰岛素治疗12~24周，相比单用相应药物，空腹胰岛素水平及HOMA-IR的降幅均更大[24-27]。 持久强效降糖 DeFronzo教授牵头的随机双盲平行对照研究表明，新诊断T2DM患者使用二甲双胍治疗29周，较安慰剂显著降低空腹血糖3.2 mmol/L和餐后血糖4.0 mmol/L；治疗9周即可降低HbA1c 1.0%，治疗半年后HbA1c降幅稳定在1.8%[28]。重要的是，二甲双胍的降糖疗效不受患者体重指数（BMI）[29]和胰岛功能状态[30]的影响，表现出广泛的适用性和有效性。得益于其独特机制，二甲双胍降糖强效且不增加低血糖风险[6,31]。剂量研究证实，2000 mg/d为二甲双胍最佳降糖剂量，可显著降低HbA1c达2.0%，且此剂量下的胃肠道反应与低剂量相比无显著差异（图4）[32]。 图4. 二甲双胍强效降糖，足量（2000 mg/d）可降低HbA1c达2.0% 明确靶器官保护 UKPDS研究长达42年的随访数据显示，与常规治疗相比，二甲双胍治疗显著降低T2DM患者的心肌梗死风险31%和全因死亡风险20%（图5），且此获益持续存在[33]。 图5. UKPDS 91：早期应用二甲双胍显著降低心肌梗死及死亡风险 指南一致推荐基石地位 综合多项权威指南，二甲双胍在T2DM治疗中的基石地位得到明确和重申。2025年IDF指南[34]推荐二甲双胍仍为T2DM患者的一线基石用药（图6），指出其单药治疗具有良好的全球可及性、疗效、安全性（包括低血糖风险低）、成本效益以及长期心血管获益；在联合治疗中，二甲双胍被视为基石。该指南同时指出，研究证据支持早期使用SGLT2i和GLP-1RA，通常与二甲双胍联用，以改善血糖控制不佳的不良结局及心肾结局，但这些新型降糖药作为一线单药治疗的证据尚有限。2024年CDS指南[6]同样强调二甲双胍是控制高血糖的基础用药。我国《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》[35]将其列为首选药物，要求若无禁忌且耐受，应全程保留在治疗方案中。《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》[36]进一步细化其定位：对于无心肾保护强适应症需优先使用GLP-1RA或SGLT2i的患者，二甲双胍应作为首选一线药物并全程保留；对于优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i的患者，二甲双胍则是首选的联合用药。 图6. 2025年IDF糖尿病指南：二甲双胍仍是T2DM患者的一线基石用药 结语 早期强化控糖是新诊断T2DM患者的核心治疗策略，可显著降低远期并发症风险。从病理机制看，肝糖输出增加是新诊断T2DM患者早期病理特征，也是其空腹及餐后血糖升高的主要原因。抑制肝糖输出是打破“胰岛素抵抗-肝糖输出增加-血糖升高”这一恶性循环的关键突破点，因而成为早期强化控糖方案中的关键环节。二甲双胍通过直接激活AMPK，抑制肝糖输出，有效降低血糖并改善胰岛素抵抗，从而降低远期并发症风险，被各大权威指南一致推荐为T2DM治疗的基础用药。 参考文献 （上下滑动可查看） 1. Li Y, et al. BMJ. 2020; 369: m997. 2. Cai X, et al. J Diabetes Investig . 2020; 11(1): 151-161. 3. Laiteerapong N, et al. Diabetes Care. 2019; 42(3): 416-426. 4. Lind M, et al.Diabetes Care. 2021; 44(10): 2231-2237. 5. 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点击“蓝字”关注我们 编者按 在当今医学实践中，个体化治疗已成为糖尿病管理的重要理念。随着人们对糖尿病病理生理机制的深入理解以及新型降糖药物的不断涌现，如何为患者制定最适合的治疗方案成为临床医生面临的重要课题。首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科苗莉医生分享的一位68岁女性2型糖尿病（T2DM）患者，病程长达18年，血糖控制不佳且合并多种并发症，治疗难度较大。其通过对病情的全面评估和综合分析，优化降糖方案，最终取得了良好的治疗效果。本刊特邀同一医院的王广教授对该用药方案进行点评，旨在为广大临床医生在诊疗类似患者时提供了有益的借鉴和参考。 患者基本信息 患者女性，68岁，主因“血糖升高18年、血糖控制不佳半年”入院。 现病史 18年前因体检发现高血糖，诊断为2型糖尿病。初始治疗为口服二甲双胍治疗，未控制饮食，未规律监测血糖。5年前因冠心病住院发现血糖高，降糖方案调整为二甲双胍50 mg Tid、达格列净10 mg Qd，甘精胰岛素18 U睡前皮下注射。3月前血糖再度升高，门诊就诊查糖化血红蛋白（HbA1c）12.5%，空腹血糖（FPG）8.2 mmol/L。随后调整为德谷门冬双胰岛素早16 U、晚12 U餐前皮下注射，二甲双胍50 mg Tid，达格列净10 mg Qd，阿卡波糖50 mg Tid。 既往史 高血压20年，给予硝苯地平控释片、缬沙坦治疗。冠心病史5年，使用美托洛尔、阿托伐他汀、阿司匹林治疗。蛋白尿病史5年。 个人及家族史 无特殊。 入院查体 身高162 cm，体重60 kg，体重指数（BMI）22.81 kg/m2，血压135/80 mmHg，心率65次/分，律齐，双下肢无浮肿。 辅助检查 HbA1c 12.5%，FPG 8.2 mmol/L，C肽浓度0.29 ng/ml，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）154.6 mg/g，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.51 mmol/L，血肌酐（Cr）92 μmol/L。本次测量的动态血糖图谱（AGP）如下： 图1.入院测量的动态血糖图谱（AGP） 临床诊断 2型糖尿病 冠心病 高血压3级极高危 糖尿症肾病 临床诊疗思路及治疗方案调整 一、病例特点梳理： 01 老年女性，发现血糖高18年，糖尿病病程长，血糖波动大； 02 胰岛β细胞功能差，夜间血糖低，白天血糖高，血糖不达标； 03 合并症（高血压、冠心病、糖尿病肾病）多，服药种类多； 04 患者自我管理能力差，治疗依从性差，既往多次发生低血糖，需防范低血糖的发生。 二、治疗方案调整 根据《中国糖尿病病防治指南(2024版)》，对患者进行全面评估，制定综合控制目标。该患者目前血脂、血压、体重基本达标，血糖控制不达标。既往治疗中，将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素并联合阿卡波糖治疗后，血糖虽有所下降但夜间低血糖发生，且餐后血糖控制不佳。同时患者年龄较大，糖尿病病程长，胰岛功能差，合并症多，故应在减少低血糖发生的前提下，将个体化血糖目标HbA1c控制在7.5%左右。 鉴于患者依从性差，服药种类多，应尽量选择简单易行、低血糖风险小的治疗方案。因此，将阿卡波糖改为考格列汀10 mg，两周一次，德谷门冬双胰岛素改为早16 U、晚8 U皮下注射，余治疗不变。 三、换药3个月后各项指标的变化 换药后，平均血糖由9.2 mmol/L降至7.6 mmol/L，FPG 6.19 mmol/L，餐后2小时血糖8.4~11 mmol/L、HbA1c 7.2%，无低血糖发作；葡萄糖目标范围内时间（TIR）由57%增加至80%，葡萄糖高于目标范围时间（TAR）由40%降至19%，葡萄糖低于目标范围时间（TBR）由3%降至1%。再次动态血糖监测（AGP）如图2。 图2. 调整治疗方案3个月后的血糖动态图谱（AGP） 专家点评 王广 教授 首都医科大学附属 北京朝阳医院 老年糖尿病患者低血糖风险高且耐受性差，易发生低血糖，可能引发严重后果[1]。综合本病例特点，以减少低血糖发生、尽可能简化治疗为前提，将阿卡波糖调整为考格列汀，并减少胰岛素剂量。同时，将HbA1c控制目标设定为7.5%左右、FPG<7.2 mmol/L，既有助于减少并发症进展，又能规避过度降糖导致的低血糖风险，符合个体化治疗原则[1,2]。 一、阿卡波糖换为考格列汀的合理性 阿卡波糖是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过延缓碳水化合物吸收降低餐后血糖，但需餐前即刻或与前几口食物同服，对服药时间和饮食习惯要求严格。该患者依从性差，易漏服或不规律服药，导致其降糖效果未充分发挥，HbA1c高达12.5%，餐后血糖仍控制不佳。此外，老年患者已出现夜间低血糖，若继续阿卡波糖与胰岛素联用可能进一步增加血糖波动风险，尤其在饮食不规律时难以预测血糖变化。 二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）是老年T2DM患者的一线降糖药物[2]，考格列汀作为一种新型的DPP-4i双周制剂，其降糖效果持久且平稳，能够有效减少血糖波动[3,4]，且每两周给药1次，减少服药次数和服药负担，简化治疗方案，提高治疗依从性，这对于老年患者尤为重要。此外，其作用机制不依赖于碳水化合物的摄入，因此不受饮食习惯的影响。 考格列汀的降糖作用依赖于血糖水平，当血糖较低时，其促进胰岛素分泌的作用减弱，从而降低了低血糖的发生风险。这对于本病例中存在夜间低血糖风险的患者来说是一个重要的考量因素。 二、德谷门冬双胰岛素减量的原因 德谷门冬双胰岛素是一种长效和速效胰岛素的复方制剂，可同时控制空腹和餐后血糖，但该患者使用原剂量（早16 U、晚12 U）时出现夜间低血糖，提示胰岛素剂量可能过高。为了减少夜间低血糖的风险，需要适当减少胰岛素剂量（改为早16 U、晚8 U）。且患者餐后血糖仍然较高，这可能与其胰岛β细胞功能较差，胰岛素分泌不足有关。在此情况下，单纯增加胰岛素剂量可能无法有效控制餐后血糖，反而会增加低血糖的风险。因此，需要调整胰岛素剂量，同时结合其他药物来改善餐后血糖控制。 三、调整后降糖方案简便易行、平稳控糖、无低血糖发作 本病例将原治疗方案阿卡波糖调整为每两周1次的考格列汀、德谷门冬双胰岛素减量，3个月后复查，血糖基本达标，动态血糖监测指标显著改善，TIR从57%升至80%，TAR从40%降至19%，TBR从3%降至1%，且无低血糖发作。此外，患者伴有糖尿病肾病，考格列汀标准剂量给药，未增加不良反应事件，提示轻中度肾功能异常的患者无需调整剂量。 这一结果证实，考格列汀联合胰岛素方案可有效降低血糖、减少波动，提升血糖控制稳定性。考格列汀的双周给药方式提高了患者依从性，确保药物持续发挥作用，且低血糖风险小，为老年复杂T2DM的治疗提供了有益参考。在临床实践中，需结合患者具体情况优化方案，以平衡血糖控制与安全性，改善预后。 点评专家简介 王广 教授 首都医科大学附属 北京朝阳医院 博士、主任医师、二级教授、博士生导师 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科主任； 首都医科大学内分泌代谢学系主任 北京市战略科技人才、北京市领军人才、北京市登峰人才 中华医学会内分泌学分会 常务委员； 第七届“全国优秀科技工作者”； 北京医学会内分泌学分会 副主任委员； 北京内分泌代谢病学会糖尿病分会 主任委员； 主持国家科技部重点研发项目及国家自然科学基金6项； 以第一或通讯作者在Science、Nature Medicine、Metabolism、Cell Metabolism等发表论文90余篇。 病例作者简介 苗莉 医生 首都医科大学附属 北京朝阳医院 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科副主任医师，医学硕士 从事内分泌专业近30年 研究方向:糖尿病、肥胖、甲状腺等内分泌疾病。并在国内外核心期刊发表多篇相关专业论文。 参考文献 （上下滑动可查看） 1.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139. 2.国家老年医学中心. 协和医学杂志. 2024;15(4): 771-800. 3.Chen LM, et al. A Multicenter, Randomized, Open-label, Controlled Study On Evaluating The Efficacy And Safety Of Switching From Daily Dpp-4 Inhibitors To Cofrogliptin In Patients With Type 2 Diabetes Mellitus In China. ADA 2025. 4.谢小航. 中国处方药. 2024; 22(12). 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。