Naproxen

第一章 富血小板血浆（PRP）理论基础及应用 富血小板血浆（PRP）概述   自体富血小板血浆(platele-ich plasna,PP)是自体外周血经过离心后提取出束的血小板浓缩液，含高浓度的血小板，白细胞、维蛋白，血小板浓度高于基线部分，含有超过全血浓度的血浆，全血通常与微升有15万到30万血小板(15万-30万单L)。PRP因含有大量的生长因子和炎性抑制因子，通过自身因子调节机制作用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的。富血小板血浆是一种自体血制品，被认为是获取自体生长因子方便、快捷并相对便宜的方法，且因是自体来源，故不会有传播疾病和引起排斥反应的危险。   目前查阅PubMed对富血小板血浆采纳的MESH代词为PRP(platelet-richplasma),比较混乱的别名主要有小板浓缩液PC(platelet concentrate)、富含血小板聚集PRC (platelet-rich concentrate)、血小板凝胶PG (platelet gel)、富血小板纤维蛋白PRF (platelet-rich fibrin)以及血小板白细胞凝胶PLG (platelet-leukcyte gel)。PRP经过自身的发展，兴起在20世纪80年代末，本世纪PRP的临床应用越来越广泛，PRP治疗在过去的10年里有了巨大的发展。通过实验和临床研究，我们现在对血小板和其他细胞生理学有了更好的了解。此外，一些高质量的系统综述、Meta分析和随机对照试验表明了PRP生物技术在许多医学领域的有效性，包括临床骨科、运动医学科、普外科、疼痛科、康复科、创面外科、超声科、麻醉科、放射介入科、医学美容科、烧伤整形科、口腔科、眼科、妇产科、输血科等科室。据不完全统计，PRP临床治疗疾病已达100多种。 一、富血小板血浆(PRP)生物学特性 (一) 自源性   PRP是自身的全血离心后得到的高浓度的血小板，无免疫排斥反应，无疾病传染，无异种重组生长基因产品改变人类遗传结构的担忧，故安全系数高。 (二) 最佳比例   各种生长因子比例基本与人体比例相符，使得生长因子之间有最佳的协同作用。这在一定程度上弥补了单一生长因子修复创面不理想的缺点。 (三) 相容性高   基本可以与目前临床所有治疗手段配合，例如湿性敷料、负压引流、植皮、植骨、异种皮等，且相容性高。 (四) 多态性   根据患者的情况，可以采用不同的制备方式，可以制备出液态的PRP和凝胶状PRP,也可以根据植骨需要制备出含有固态PRP的植骨材料等。常见包括富血小板血浆(platelet ich plasma)、生长因子凝胶(growth factor gel)、富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin)、浓缩生长因子(concentrate growth factors)。 (五) 抗感染促进愈合   PRP含有大量的纤维蛋白、白细胞和单核细胞。为修复组织细胞提供良好的支架作用，还可以收缩创面，促进凝血，刺激组织再生，促进伤口闭合，预防感染。 (六) 制备简单   基本属于无创操作，损伤小，同时效果佳，患者一般不需要手术，从长远来看，能有效降低医疗成本，从而降低患者的医疗费用。 二、PRP目前在全国开展的情况   目前在中国各地陆续争相开展PRP,新疆、西藏、北京以及西南地区、东北地区和上海、江浙等沿海城市的大部分医院、诊所基本上都已开展了临床PRP治疗。 三、PPR自身具有的市场特点   目前，国外的PRP品种主要有Cytomedix、Biomet,Dupty、Swiss等，国内的PRP品种主要有云南步帆、贵州天地、湖南三力、山东威高等(如图1-1所示)。PRP在诊所临床应用好，特别是在美容整形诊所应用较好，在韩国的应用尤为理想。而相反在全国的三甲医院的临床应用似乎不太理想，其主要原因是PRP是三类技术，在国内并没有纳人医保，患者治疗费用不能报销，需自行支付昂贵的医疗费用，故PRP在三甲医院临床开展得不理想。同样PRP在实体医院的临床应用不如网络医院，目前市场价格普遍都比较昂贵。随着医保政策在四川、广东等地陆续开展，相信PRP技术将在临床治疗方面为患者带来福音，够能减轻患者的经济负担。       图1-1国内外各种PRP品牌 第二节 富血小板血浆(PRP)的发展历程   富血小板血浆(PRP)存不存在分代问题?作者认为随着PRP的发展，还是存在分代的，目前临床PRP上大致分为四代。 第一代PRP:国内以威高为代表的国产PRP,临床应用比较早，历史悠久。其制备过程采用两次离心，需抽取50mL外周静脉血，制备的PRP纯度不够高，混杂较多的红细胞和白细胞，所以制备出来的PRP呈现红色。另外，离心机器体积比较大，价格比较高，费用比较昂贵，给早期临床推广PRP带来了一定的难度。 第二代PRP:以Tricell和Arthrex A-CP为代表的进口PRP。其制备过程也是采 用手动两次离心，需抽取的外周静脉血量仍然较大，离心分离不纯，误差较大，制备的PRP纯度不够高，血小板回收率也不高，同时因为是进口的PRP,价格比较高，费用也比较昂贵。 第三代PRP:以Regen为代表的进口PRP,其特点是首次采用分离胶分离制备PRP。其制备过程采用一次离心。需抽取外周静脉血8-10mL,离心分离效果好，对红细胞和白细胞清除率高，制备出来的PRP纯度高，血小板回收率高，生长因子浓度高。Regen采用分离胶分离制备出来的PRP目前被认为是临床最好的PRP。但Regen因为是进口的PRP,价格比较高，费用也是比较昂贵的。 第四代PRP:也称PRP凝胶。PRP Gel开创PRP技术新纪元，中国著名的组织工程实验室，奥洛斯GMP生物技术研发与应用中心，自2007年开始研究PRP技术，对技术进行升级，弥补了传统PRP技术的不足，并完成临床试验，更名为PRPGel=PRG(富血小板凝胶。简称：PRP凝胶),可用于美容和运动医学半月板、盂唇等损伤(如图1-2所示)。           图1-2第四代PRP   一种特殊血液成分分离机制备的PRP,也称血液成分分离而成的富血小板血浆，此类方法制备的PRP量比较大，可达200mL以上，对于临床需求量大的患者比较适用。但此类方法制备PRP需在输血科进行，对于制备环境的要求比较苛刻，需血液科的专业人士才能制备，购买血液成分分离机的费用相当昂贵(如图1-3所示)。            图1-3一种特殊血液成分分离机制备的PRP 第三节 富血小板血浆(PRP)临床应用   尽管普遍认为血小板在原发性止血和血拴形成中起着关键作用。但越来越多的实验和临床证据表明，这些去核细胞是包括炎症和组织再生在内的其他生理病理过程的相关调节剂。这些现象是通过释放生长因子，细胞因子和细胞外基质调节剂来介导的，这些物质依次促进：①通过诱导新血管内皮细胞的迁移，增殖。分化和稳定来促进受损组织的血管重建； ②通过迁移、增殖和活化成纤维细胞恢复受损结缔组织； ③间充质干细胞增殖和分化为组织特异性细胞类型。由于这些原因，富血小板血浆(PRP)衍生物被用于再生医学中，用于治疗多种临床疾病，包括溃疡、烧伤、肌肉修复、骨病和术后组织恢复。 PRP临床治疗不需要复杂的设备或较长的学习培训曲线，其治疗效果与经济优势明显。此外，由于其主要为白体来源，对疾病传播或免疫原性反应的关注可以被忽视。因此，富血小板材料在过去十年中已变得高度相关，并在伤口愈合和组织再生的背景下日益成为实验和临床研究的焦点。此章节主要讨论PRP治疗骨科及运动医学疾病的临床适应证和禁忌证(如图1-4所示)。 一、富血小板血浆(PRP)治疗骨科及运动医学疾病的适应证 (一)PRP应用于运动损伤和慢性损伤 关节炎、滑膜炎、软骨损伤、网球肘、肩周炎、跟腱炎、跟痛症、肩袖损伤、椎间盘突出症、腱鞘炎、股骨头坏死等。 (二)一期手术 创伤内固定手术、开放创面愈合、关节置换术、骨折保守治疗、骨不连的预防与治疗、植骨材料实现骨诱导、椎体及关节融合、植皮、皮瓣手术等。 (三)二期手术 骨折延迟愈合、骨不连、关节翻修等。 (四)疑难疾病 骨髓炎、关节感染、窦道、不愈合创面、褥疮、糖尿病足等。 二、富血小板血浆(PRP)临床拓展的适应证 第一、半月板担伤(红-红，红-白自-自),既往认为半月板红区和红自区的损伤，关节镜下缝合，均愈合良好。其中以红区损伤愈合效果最好，白区认为是没有愈合能力的，不能愈合，但文献报道。PRP对于半月板白区的损伤也有效。           图1-5 PRP在骨科及运动医学科的应用 第二，辅助治疗同种异体半月板移植。 第三，胫骨高位截骨术(HTO)截骨楔形骨块成形材料。 第四，骨髓水肿的治疗。 第五，特殊感染的治疗(结核，关节感染翻修等)。 第六，辅助韧带重建的治疗(前交叉韧带ACLU内侧骸股韧带MPFL/后交叉韧 带PCL外侧副韧带LCL内侧副韧带MC等)。 第七，髌骨软化症。 第八，类风湿性关节炎(RA)等免疫性疾病。 三、PRP 治疗禁忌证 第一，血液系统疾病(白血病、血小板功能障碍综合征等)或血流动力异常的 患 者 。 第二，心脏病、糖尿病、慢性肝病、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤等慢性病的  患者。对于糖尿病患者，临床糖尿病足是难题，但作者认为控制好血糖并稳定在正 常范围，或者接近正常范围的患者，PRP结合临床胫骨横向搬运手术，PRP 临床治疗糖尿病足也取得了很好的疗效。对于恶性肿瘤，作者认为不是绝对禁忌证，对于 术后稳定，临床实验室检查正常的患者，可以使用PRP治疗。 第三，急慢性感染及败血症的患者(应等感染完全控制至少2个月以后)。 第四，正在接受抗凝治疗的患者。 第五，精神疾病患者。 第六，孕期及哺乳期女性慎用。 第七，对于全身性疾病，经过临床治疗，没有得到很好的控制，无法恢复有效 的组织灌注，应视为禁忌证。 第八，对于年龄较大(>70岁)的骨性关节炎的患者，应结合影像学MRI 资  料，对于伴有膝关节严重畸形，不稳定的晚期骨关节炎(OA),    应该视为禁忌证， 但对于膝关节稳定，畸形不严重， PRP 治疗晚期骨关节炎，着眼于改善临床症状， 不应该视为禁忌证。 第四节 富血小板血浆(PRP)  的制备和临床分类 一 、PRP制备过程   使用开放和封闭系统的抗凝剂从外周采取静脉血，离心后，血液分为3层：底 层为红细胞；中间层有血小板和白细胞(棕黄色涂层);顶层由血浆，作为血小板 浓度不同梯度组成(上清液PPP,PRP   靠近棕黄色涂层),根据收集的这些阶段，恢 复的PRP 的体积将为总血容量的2%～40%。 PRP 的组成也会根据是否收集了含白 细胞的阶段而有所不同(如图1-6所示)。      图1-6 富血小板血浆(PRP)  的制备过程 二、PRP  制备相关参数   血小板在采血后集中，为此目的的方案有很高的变异性。这些方案包括不同时 间(4~20min)、速度(100-3000×g) 、 温度(12~26℃)和离心周期(1个或2个  周期)的离心步骤。因此，恢复的PRP中的血小板浓度范围为(300~1900)×/ μL。 其中一些PRP 套装是浓缩血小板的5~9倍，然后获得更集中的血小板衍生生长因子  的最终产物。然而，由于PRP中的高血小板浓度是可以通过高离心速度、低温和各 种离心周期的组合来达到的，因此对这个问题存在一些争议。这些条件可以诱导在 离心过程中血小板的过早激活，改变最终的PRP 基产品的再生能力。因此，血小板 数量的增加并不总是确保基于PRP的最终产物中生长因子的高浓度。 三、PRP的活化和配方   柠檬酸-葡萄糖(ACD)  被推荐用于活化方案，因为它已被批准用于输血，并 可在大多数商业试剂盒中使用。柠檬酸三钠或柠檬酸-磷酸-葡萄糖(CFD)   也被  接受。这些柠檬酸类抗凝血剂的作用可以通过添加外源性钙来拮抗。大多数作者同  意不使用乙二胺四乙酸(EDTA),   因为它可能会损害血小板膜和输注组织。PRP 被  激活以诱导血小板α-颗粒储存的释放。这一过程涉及凝血酶的生成，以诱导纤维 蛋白的形成和血小板的活化。最常用的活化方法包括添加氯化钙或葡萄糖酸钙溶液 来恢复抗凝血剂整合的钙水平。钙、柠檬酸三钠(柠檬酸钠)和柠檬酸(柠檬酸) 之间的化学相互作用的方程表明，需要22~25mM钙来拮抗抗凝血剂的作用。具体 来说，柠檬酸三钠抗凝血剂需要22mM钙，而CFD 和ACD 需要24-25mM 钙，因 为它们同时含有柠檬酸三钠和柠檬酸。有争议的是，已发布的方案并没有提供关 于这个主题的准确信息。例如，一些方案表明，每1mL 抗凝ACD 抗 凝PRP 应添 加0.2~0.5mL氯化钙，每6mL抗凝PRP 应添加1mL氯化钙/凝血酶混合物。在这 些例子中，钙的最终浓度没有被指定，这是一个关键的实验条件，因为过量的钙可 以通过FXII  的解离和改变血小板膜的完整性来影响凝血和血小板的活化。另一方 面，最近的一份出版物表明，目前用于血液提取方案的抗凝血剂的浓度可以降低一 半，以优化再生药物的血小板浓缩物。因此，在这些设置中，也会考虑降低氯化钙 浓度 。自体凝血酶是另一种单独使用或与氯化钙联合使用的激活方法。不建议使用牛 凝血酶激活，因为这与凝血病有关，因为针对人凝血蛋白的抗体的交叉反应性。根  据方案的不同，在37℃或酶最适温度(RT)   下 ，PRP 的激活被诱导20min 至 1h。 一种被称为“光活化PRP”的新活化方法是将血小板暴露在紫外线(UV)  照射下。 紫外线激活的潜在机制尚未完全阐明，但关节内注射紫外线激活的PRP 在骨科治  疗中正在增长。将灭活的PRP 注人软组织也可通过细胞外基质胶原的作用诱导血小 板脱颗粒。值得注意的是，被抗凝血剂螯合的钙水平不能通过紫外线激活或灭活的 PRP来恢复。抗凝血剂是否会局部损伤具有伤口特征的非血管化组织，目前尚不清楚。   与上述的激活方法不同，富血小板纤维蛋白(PRF)    产物的激活需要特别的考虑，在离心过程中诱导凝血。为了获得P-PRF,  用抗凝剂采血并离心，然后将血浆  转移到第二管中。凝血由添加氯化钙触发凝血，并立即离心，允许在离心过程中形  成稳定的富纤维蛋白凝块。另一方面，PRF 通过Choukroun 的方案获得，即不收  集抗凝剂的血液并离心。因此，血小板活化和纤维蛋白聚合在离心过程中立即被触  发。在这种情况下，形成了3层：红细胞层、脱细胞血浆顶层和中间的PRF 凝块。 PRF凝块形成一种强大的纤维蛋白基质，具有复杂的3D结构，可作为再生的支架， 主要应用于口腔、颌面部、耳鼻喉科(耳、鼻、喉)和整形外科。与PRF 不同，纤  维蛋白基质在PRP 中不强，激活后收缩，这里存在四种不同配方：①液体富血小板 血浆；②PRP 或 3D支架的“凝胶”;③液体渗出物PRP;④ 弹性致密的自体纤维 蛋白膜。液体PRP 在使用时被激活，并通过注射或嵌人的生物替代物进行应用。相 比之下，3D 基质或PRP  “凝胶”在激活15~20min后获得，用于溃疡治疗、伤口 闭合和组织工程。这种配方可以与其他材料结合，如自体骨、脱矿冻干牛骨或胶原 蛋白，调整支架的结果特性。激活40min后，凝块缩回开始明显，允许形成液体渗 出物和缩回的凝块。渗出液中含有血浆蛋白和血小板释放物，可作为眼干燥症等角 膜缺损的滴眼液治疗。将凝块收缩后获得的弹性纤维蛋白膜作为拔牙后的牙窝密封 剂，促进软组织的上皮化。总之，对于口腔/颌面外科和种植学，大多数方案使用固体(PRF)    或凝胶配 方。另一方面，凝胶和液体制剂都用于创面学(伤口愈合和溃疡治疗)和骨科(用 于治疗膝关节骨性关节炎、软骨病和肌腱病)。相比之下，在眼科中， PRP 释放物 或血小板裂解物是穿透性角膜移植、黄斑裂孔和眼干燥症的首选治疗方法。关于这 些生物材料的细胞组成，在关节内治疗方案中避免了白细胞的存在，这可能是为了 避免局部组织炎症。 四 、PRP细胞成分分析 ( 一 )红细胞   来自棕黄色涂层的L-PRP 含有大量的红细胞。红细胞在PRP 治疗中的作用在  很大程度上是未知的，很少有关于PRP 这一成分的具体作用的数据。最近的一项研  究表明，使用富含红细胞的PRP 可促进滑膜细胞死亡，导致分解代谢介质的释放， 这可能会增加软骨损伤，并促进关节退行性变。这些数据表明，红细胞可能是有害  的，特别是在关节内注射PRP 治疗软骨退行性变和骨关节炎时。需要进一步的研究  来阐明血小板、红细胞和白细胞在不同临床场景下对PRP 的有益或有害作用的精确 个体贡献。 (二)白细胞   C-PRP 中存在特异性白细胞可引起显著的细胞和组织效应。白细胞的贡献PRP 目前被视为一把双刃剑，因为尽管白细胞丰富PRP(LR-PRP)     包含白细胞的杀微生物剂物质和酶，可能有助于预防感染，但这些物质也可能诱导炎症，改变细胞外基 质和破坏细胞参与伤口愈合。因此，一项体外研究表明，PRP中白细胞的存在，诱 导了人成纤维细胞和成骨细胞的促炎表型，并干扰细胞增殖。同样的证据为最近 一项使用兔伤口愈合模型的体内研究表明，植入间充质干细胞联合纯富血小板血浆 (P-PRP)   比联合LR-PRP 产生更好的软骨修复。这种效应是由于来自白细胞的促炎 细胞因子的存在增加了白细胞可能的有害影响，Dasta 等人最近进行的系统文献综 述表明，没有足够的证据将杀微生物作用归因于PRP 中白细胞的存在，反对在PRP  中添加白细胞。未来的研究需要了解白细胞在PRP 中的有益或有害的贡献。 1.中性粒细胞   中性粒细胞是许多愈合途径中必不可少的白细胞，与血小板中的抗菌蛋白一 起，形成密集的屏障以抵御人侵的病原体。中性粒细胞的存在是根据C-PRP 的治疗  目标确定的。在慢性伤口护理PRP生物治疗或直接用于骨生长或愈合中，加重组织  炎症水平是必要的。重要的是，在一些模型中已经发现了额外的中性粒细胞功能， 强调了其在血管生成和组织恢复中的作用。然而，中性粒细胞也可以造成有害的影  响，因此，没有指出一些应用，学者证明，使用中性粒细胞丰富的PRP 可导致Ⅲ  型胶原与I 型胶原的比例升高，增加纤维化，降低肌腱强度。中性粒细胞介导的其  他有害特性是炎症细胞因子和基质金属蛋白酶(MMPs)    的释放，当应用于组织时， 它们会促进促炎和分解代谢作用。 2.淋巴细胞   在C-PRP中，单核T 和 B 淋巴细胞比任何其他的白细胞都更集中。它们参 与了细胞介导的细胞毒性适应性免疫。淋巴细胞可以引起细胞反应来对抗感染和  适应入侵者。此外，T 淋巴细胞来源的细胞因子[干扰素-γ(IFN-γ)    和白细胞介  素-4(IL-4)]增强了巨噬细胞的极化。常规T 淋巴细胞通过调节单核细胞和巨噬细胞  的分化，间接促进了小鼠模型的组织愈合。 3.单核细胞一多潜能修复细胞   根据使用的PRP 制备设备，单核细胞可能在PRP 治疗瓶中突出或缺失。遗憾 的是，它们的表现和再生能力在文献中很少被讨论。因此，在制备方法或最终配方  中很少注意到单核细胞。单核细胞群是异质性的，它起源于骨髓中的祖细胞，通过  造血干细胞途径，并在微环境刺激下通过血液运输到外周组织。在体内平衡和炎症  期间，循环中的单核细胞离开血流，被招募到受伤或变性的组织中。它们既可以作 为效应细胞，也可以作为巨噬细胞的祖细胞(Mφs) 。 单核细胞、巨噬细胞和树突 状细胞代表单核吞噬细胞系统(mononuclear  phagocyte  system,MPS)。MPS的 一 个 典型特征是它们的基因表达模式的可塑性和这些细胞类型之间的功能重叠。在变性 组织中，驻留的巨噬细胞、局部作用的生长因子、促炎细胞因子、凋亡或坏死细胞 以及微生物产物启动单核细胞向MPS 细胞群的分化。假设，当含有大量单核细胞的C-PRP 被注射到患病的局部微环境中，单核细胞极有可能分化为Mφs,    从而引 发主要的细胞变化。从单核细胞过渡巨噬细胞的祖细胞过渡期间，产生了特定的Mφ  表型。近10 年来，人们建立了一个模型，将Mφ  激活的复杂机制描述为向两种相反状态极化：Mφ 表型1(Mφ1.    经典激活)和Mφ  表型2(Mφ2,    替代激活)。Mφ1  的特征是 炎症细胞因子的分泌(IFN-Y)    和一氧化氮的产生，从而产生有效的病原体杀伤机 制。Mφ1  表型还产生血管内皮生长因子(VEGF)   和成纤维细胞生长因子(FGF)。Mφ2 表型由具有高吞噬能力的抗炎细胞组成。Mφ2  生产细胞外基质成分、血管 生成和趋化因子以及白细胞介素-10(IL-10) 。 除了防御病原体外，Mφ2  还可以缓 解炎症反应，促进组织修复。值得注意的是，根据刺激的不同，Mφ2 在体外被细 分为Mφ2a 、Mφ2b   和 Mφ2 。 这些亚型的体内翻译是困难的，因为组织可能包 含Mφs 的混合群体。有趣的是，基于局部环境信号和IL-4水平，促炎Mφ1 可以 切换到促修复Mφ2。 从这些数据中，我们可以合理地假设含有高浓度单核细胞和 MΦs 的 C-PRP 制剂可能有助于更好的组织修复，因为它们具有抗炎组织修复和细 胞信号传导能力。 五 、PRP分类   关于PRP 的第一篇综述发表于2006年。这篇综述的重点是血小板功能和作用 方 式 ，PRP 对愈合级联各阶段的影响，以及血小板衍生生长因子在各种PRP 适应证 中的中心作用。在PRP 研究的早期，人们对PRP 或 PRP-Gel的主要兴趣在于几种 血小板生长因子(PGFs)  的存在及其具体功能。PRP混淆术语和拟议分类系统的概要：多年来，从业人员、科学家和公司遭受 了最初的关于PRP 产品及其不同术语的误解和不足。 一些作者只将PRP 定义为血  小板，而另一些人则注意到PRP 还含有额外的红细胞、各种白细胞、纤维蛋白和生 物活性蛋白。因此，许多不同的PRP 生物制剂已被用于临床实践。令人失望的是， 文献往往缺乏详细的生物制剂描述。产品制备标准化失败和随后的分类系统开发导致使用了大量类似PRP 的产品， 这些产品由不同的术语和缩写来描述(表1-1)。 PRP 制剂的差异导致患者临床治疗结果不一致并不奇怪。1954年，金斯利是  第一个使用“富血小板血浆”一词的人。许多年后，埃伦费斯特等人提出了第一个  基于3个主要变量(即血小板、白细胞和纤维蛋白含量)的分类系统，它将许多  PRP 产品分为4类：纯富血小板血浆(P-PRP), 含白细胞丰富的富血小板血浆(LR-  PRP),   纯富血小板纤维蛋白(P-PRF)   和富含白细胞纤维蛋白(LR-PRF) 。2012   年 ， P-PRP 和 L-PRP 也被分为激活和非激活。这些PRP 产品是由一个完全自动化的封闭 系统或手工制备。他们还建议使用适当的术语来表示非活化或活化的PRP 制剂和血 小板凝胶。随后德隆等提出了血小板反应蛋白分类系统，称为血小板、激活、白细胞(PAW),   基于血小板的绝对数量，包括4个血小板浓度范围。其他参数包括血小  板活化剂的使用和白细胞是否存在(即中性粒细胞)。儿年后，莫特纳和他的同事  们描述了一个更精致和详细的分类系统(PLRA) 。作者认为，描述绝对血小板计数、 白细胞含量(阳性或阴性)、中性粒细胞的百分比、红细胞(阳性或阴性)以及是  否使用外源性激活是很重要的。2016年，马加隆等发表了基于注射血小板的剂量、 生产效率、获得的PRP 纯度和激活过程的DEPA分类。随后，拉娜和她的同事们引  入了MARSPILL 分类系统，重点关注外周血单核细胞。最近，科学标准化委员会提  倡采用国际血栓和止血学会的分类体系，这是基于对再生医学应用血小板产品的标  准化使用的一系列共识建议，包括冷冻和解冻血小板产品。基于各种从业者和研究  人员提出的PRP 分类系统的许多失败的尝试，以标准化PRP 的生产、定义和配方， 将被临床医生采用，这是客观的结论，在未来的几年里很可能不会实现。此外，随着临床PRP产品技术的继续发展，科学数据表明需要不同的PRP 配 方来在特定条件下治疗不同的病理变化。因此，我们预计理想PRP 生产的参数和 变量在未来将继续增长PRP。基于PRP 术语和产品描述，针对不同的PRP 配方已 经发表了几个分类系统。遗憾的是，对于PRP 或任何其他自体血液和血源性制剂 的全面的分类系统还没有达成共识。理想情况下，一个分类系统应该集中于PRP 的 各种特征、定义和适当的命名法，这些命名法与治疗决策有关，以治疗特定患者的 病情。最近，阿尔苏苏和哈里森提出了一个更详细和更完整的分类系统。这包括 数字和字母特征的组合，基于白细胞(L  或 P) 、纤维蛋白含量(高：PRF) 、 激活 或未激活 (I    或Ⅱ)、血小板浓度(A:<900×/μL  ;B:900~1700×/μL;C:>1700×/μL)   和制备类别(重力血小板隔离技术、标准细胞分离器和自体选择性过 滤)。这种简单、准确和实用的分类系统产生了一个反映产品属性的独特术语(例 如，L-PRPIBI)。这种分类系统可能有助于澄清科学文献中的混淆和目前观察到的 关于这些治疗方法的误导性结论(见表1-1)。          表1-1 PRP 产品相关术语及其缩写 A-PRF 优先富血小扳纤维蛋白 ACP 自体调节血浆 AGF 自体生长因子 APG 自体血小扳凝胶 C-PPP 临床富血小板血浆 iPRF 注射用富血小板纤维蛋自 LP-PPP 白细胞缺乏富血小板血浆 LR-PRP 富白细胞富血小板血浆 PFC 血小板衍生因子浓缩物 PPRP 纯富血小板血浆 PFS 血小板纤维素密封剂 PLG 血小板白细胞凝胶 PRF 富血小板纤维蛋白 PRFM 富血小板纤维蛋白基质 PRGF 富含生长因子的制剂  目前，PRP 在生物学上的应用分为3类：纯富血小板纤维蛋白(P-PRF)、- 富   含白细胞的PRP(LR-PRP)     和白细胞贫乏的PRP(LP-PRP) 。 虽然比一般的PRP 产   品定义更特异性，但LR-PRP 和 LP-PRP 类别对白细胞含量明显缺乏任何特异性。 由于白细胞的免疫机制和宿主防御机制，对慢性组织损伤的内在生物学产生了极大  的影响。因此，含有特异性白细胞的PRP 生物制剂可显著地促进免疫调节和组织修  复与再生。更具体地说，淋巴细胞大量存在于PRP 中，产生胰岛素样生长因子并支  持组织重塑。单核细胞和巨噬细胞在免疫调节过程和组织修复中起关键作用机制。 嗜中性粒细胞在PRP 中的重要性尚不清楚。系统回顾认为，LP-PRP 是获得关节骨  关节炎有效治疗结果的首选PRP 配方。然而，Lana 等人反对在膝关节骨性关节炎  治疗中使用LP-PRP,   表明特定的白细胞在组织再生前的炎症过程中发挥了重要作  用，因为它们释放促炎因子和抗炎分子。他们发现，中性粒细胞和激活的血小板对  组织修复的积极作用大于有害作用，并且指出，单核细胞的可塑性对组织修复中的 非炎症和修复作用是重要的。临床研究中对PRP 制备方案的报道一直高度不一致， 大多数已发表的研究没有提出方案，重现所需的PRP 制备方法。在治疗适应证上未 达成明确的共识，这使得比较PRP 产品及其相关治疗结果变得困难。在大多数报道的病例中，即使是相同的临床指征，血小板浓缩疗法都归人术语"PRP"。对于一些 医学领域(如骨关节炎、肌腱病),在了解PRP 配方、传递途径、血小板功能和其 他影响组织修复和组织再生的PRP 成分的变化方面已经取得了进展。然而，需要进 一步的研究来形成关于PRP 生物制剂相关的PRP术语的共识，以充分和安全地应 用其治疗某些疾病。自体PRP 生物疗法的使用受到PRP配方中的异源性、命名方法上的不一致和 基于循证的指导方针标准化缺乏的困扰(有多种制备方法生成临床治疗小试管制  剂)。可预见的是，PRP 及其相关产品的绝对PRP 含量、纯度和PRP 及其产品的生  物学特性差异很大，并影响了生物学疗效和临床试验结果。选择PRP 制备装置引入  了第一个关键变量。在临床再生医学中，实践者可以使用两种明显不同的PRP 制备装置和方法。一种方法是使用标准的血细胞分离器，在一个完整自动采集的血液的 部件上操作。这种方法采用连续流离心碗或盘分离技术，结合硬和软离心步骤。这些设备 主要在手术中使用。另一种方法使用重力离心技术和装置。高重力离心法用于从含  有血小板和白细胞的血液单位中分离出乳白色的表皮层。这些浓缩装置比血细胞分  离器小，可用于医疗护理检测点。离心力和离心时间的差异导致了分离血小板的产  量、浓度、纯度、活力和激活状态的显著差异。许多类型的商业PRP 制备设备不断  更新，导致产品内容的进一步变化。PRP 制备方法和验证缺乏共识，继续导致PRP  治疗的不一致，在PRP 配方、标本质量以及临床结果方面存在巨大差异。现有市场 的PRP 设备已根据专有制造商的规范进行了验证和注册，解决了目前可获得的PRP  设备之间的不同变量(见表1-2)。 第五节 富血小板血浆（PRP）的临床作用机制   在本节中，将讨论不同PRP 颗粒结构和血小板细胞膜受体的最新发展，。此 外 ，PRP 对先天性和适应性免疫系统免疫调节作用的影响，以及PRP 治疗瓶中单个 细胞的作用将被讨论，以及它们对组织再生过程的影响的详细信息。此外，还将介绍PRP 生物制剂、血小板剂量、特定白细胞的特定作用，以及PGF 浓度和细胞因  子对间充质干细胞(MSC)   营养效应的影响等方面的最新进展。包括PRP 在细胞信  号和旁分泌作用后靶向不同细胞和组织环境的关键作用。同样，我们将讨论PRP 在  组织修复和再生过程中与炎症和血管生成相关的机制。最后，我们将回顾PRP 的镇  痛作用，某些药物对PRP 活性的影响，以及PRP 与康复方案的结合。PRP 和其他  血小板浓缩物的治疗作用涉及组织修复和再生的许多因子的释放。血小板激活后， 形成一个血小板栓，作为临时的细胞外基质，允许细胞增殖和分化。因此，可以直  接假设，较高的血小板剂量会导致释放的血小板生物活性因子的局部浓度升高。然 而，血小板剂量、浓度与释放的血小板生物活性生长因子和药物浓度之间的相关性 可能无法控制，因为患者个体之间的基线血小板计数存在显著差异，PRP 制备方法 之间存在差异。同样，参与组织修复机制的几个血小板生长因子存在于PRP 血浆中(如：肝细胞生长因子HGF 和胰岛素样生长因子IGF-1) 。因此，高剂量的血小板并 不影响这些生长因子的修复潜力。体外PRP 研究很受欢迎，因为这些研究的不同参  数可以精确控制，研究结果迅速得到。一些研究表明，细胞对PRP 的反应是剂量依 赖性的。Nguyen 和 Pham的研究表明、非常高浓度的PGF 不一定有利于细胞刺激 过程，可能会产生相反的效果。一些体外研究表明，高浓度的PGF 可能有不利影 响，其中一个原因可能是细胞膜受体的数量有。因此， 一旦PGF 水平与可用受体 相比过高，它们就会对细胞功能产生负面影响。虽然体外研究有很多优点，但也有一些缺点。在体外，由于组织结构和细胞组 织，任何组织内的许多不同类型的细胞之间都有持续的相互作用，这使得在二维单  元培养环境下很难在体外复制。影响细胞信号通路的细胞密度通常小于组织状况的  1%。二维体外培养皿组织防止细胞暴露于细胞外基质(ECM) 。 此外，典型的培养  技术导致细胞废物的积累和持续的营养消耗。因此，体外培养不类似于任何稳态条 件、组织氧气供应，或突然交换介质，使得难以将体外PRP 给药结果转化为临床实 践。通过比较PRP 与特定细胞、细胞类型和血小板浓度的体外研究，已经发表了相 互矛盾的结果。格拉齐亚尼等发现，在体外，当PRP 血小板浓度比基线值高出2.5 倍时，它对成骨细胞和成纤维细胞的增殖产生了最大的影响。相比之下，帕克和他 的同事提供的临床数据表明，在脊柱融合后，PRP 血小板水平比基线增加5倍以上 才能诱导积极的结果。在体外肌腱增殖数据和临床结果研究之间也有类似的矛盾结 果报道。   PRP 治疗方案在过去的10年里有了巨大的发展。通过实验和临床研究，我们  现在对血小板和其他细胞生理学有了更好的了解。此外， 一些高质量的系统综述、 Meta分析和随机对照试验表明了PRP 生物技术在许多医学领域的有效性，包括皮  肤科、心脏外科、整形外科、骨科、疼痛管理、脊柱疾病和运动医学。PRP  目 前 的  特征是其血小板绝对浓度，因此从PRP 的最初定义为有价值的，即超过基线值的血  小板浓度，转变为大于1×/μL 的最小血小板浓度，或血小板比基线增加大约5倍。 在法达杜语等人的广泛评论中，评估了33个PRP 系统和方案。其中一些系统产生  了最终的PRP 制剂，血小板计数少于全血。报告使用单一离心试剂盒(步帆),PRP   血小板因子低至0.52。相反，双离心PurePRPII⑧装置的血小板浓度最高(1.6×/μL) 。 很明显，体外和动物实验方法并不是成功转化为临床实践的理想的研究环境。同  样，设备比较研究也不支持决策，因为它们表明PRP 设备之间的血小板浓度有很大 差异。幸运的是，通过基于蛋白质组学的技术和分析，提高了对PRP  中影响治疗结 果的细胞功能的理解。在对标准PRP 制剂和配方达成共识之前， PRP 应遵循临床 PRP 配方，以促进实质性组织修复机制和进展性临床结果(如图1-7所示)。   如图1-7所示，使用纯PRP 步帆设备进行离心后的全血细胞分离。离心后，全 血成分被分离成两层，血小板(贫)血浆悬液和红细胞层。目前，有效的临床PRP   (C-PRP) 的特点是在少量血浆中由自体多种细胞成分组成，这些成分是离心后从 部分外周血中获得的。离心后，根据不同的细胞密度(血小板密度最低),从浓缩  装置中提取出PRP 及其非血小板细胞成分，包含高浓度的血小板、单核细胞、淋 巴细胞。在本例中，根据中性粒细胞不良临床PRP 制备方案，提取少量中性粒细 胞(<0 . 35%)和RBCs(<0.2%) 。  这些C-PRP,  结合阐明不同血小板衍生生长因 子PDGFs 、血小板蛋白、细胞因子和趋化因子的活性，有助于理解涉及有丝分裂发 生、血管生成、趋化性和细胞外基质形成的基本组织修复机制。在早期临床PRP 应用中，α颗粒是被引用最多的血小板内结构，因为存在凝  血因子、大量PDGFs 和血管生成调节剂，但血小板功能最小，其他因素包括不熟知  的趋化因子和细胞因子成分，如血小板因子4(PF4)、 促血小板碱性蛋白、p-选择  蛋白(整合素的激活剂)和趋化因子RANTES(调节激活、正常T 细胞表达和可能  分泌)。这些特异性血小板颗粒成分的整体功能是招募和激活其他免疫细胞或诱导  内皮细胞炎症。致密颗粒 (DG)   成分，如二磷酸腺苷(ADP) 、 血清素、多磷酸盐、 组胺和肾上腺素，都是血小板激活和血栓形成的修饰剂。最重要的是，这些元素中  有许多具有免疫细胞修饰作用。血小板ADP 被树突细胞(DCs)  上 的P₂Y₁ADP  受  体识别，增加了抗原内吞作用。DCs(抗原-呈递细胞)是启动T 细胞免疫反应的  关键，并控制保护性免疫反应，连接先天和适应性免疫系统。此外，血小板三磷酸 腺苷(ATP)   通 过T 细胞受体P₂X, 发出信号，这导致CD4 辅 助T 细胞与促炎T 辅  助细胞17(Th17)  细胞的分化增加。其他血小板致密颗粒成分(如谷氨酸和血清素) 分别诱导T 细胞迁移和增加单核细胞向树突状细胞的分化。在PRP 中，这些致密颗 粒来源的免疫调节剂高度丰富，具有重要的免疫功能。血小板和其他(受体)细胞 之间直接或间接的潜在相互作用的数量是广泛的。结果是，当PRP 应用于局部、病 理的组织环境时，可诱导许多炎症效应。临床PRP 应包含一个临床剂量的浓缩血小板，以产生好的治疗效果。C-PRP 中 的血小板应刺激细胞增殖、间充质和神经营养因子的合成，促进趋化细胞迁移，并 刺激免疫调节活性。Max 是第一个证明用最低血小板计数为1×/μL来增强骨和软组织愈合的人。 这些结果在一项经相间孔腰椎融合研究中得到证实，该研究表明，当血小板剂量大   于1.3× μl.时，融合率显著增加。此外，Giiusti等披露组织修复机制需要一个剂量为1.5×/mL,  以通过内皮细胞活性诱导功能血管生成反应。在随后的一项研究中， 高浓度降低了血小板在滤泡和滤泡周围血管生成中的血管生成潜能。此外，早期的  数据表明.PRP 的剂量也会影响治疗结果的等级。因此，为了显著诱导血管生成反  应并刺激细胞增殖和细胞迁移，临床PRP 应在5mL PRP治疗瓶中包含至少7.5×/mL  可释放的血小板浓度。除了剂量依赖性外， PRP 对细胞活性的影响似乎具有高度 的时间依赖性。索弗等人指出，短期暴露于人的血小板裂解物刺激骨细胞增殖和趋 化。相反，长期暴露于PRP 会导致碱性磷酸酶水平降低和矿物形成。红细胞负责将氧气输送到组织中，并将组织中的二氧化碳清除到肺。它们没有 细胞核，是由蛋白质结合的血红素分子组成的。 RBCs内的铁和血红素成分促进了  氧和二氧化碳的结合。正常情况下，红细胞的生命周期约为120d 。巨噬细胞通过  红细胞衰老的过程将红细胞从循环中清除。在剪切力条件下(例如，全血静脉切开  术、免疫介导过程、氧化应激或PRP 浓度方案不足),PRP 标本中的RBC 可能受损。 结果，红细胞细胞膜解体并释放出有毒的血红蛋白(Hb),    测量为无血浆血红蛋白  (PFH) 。PFH   及其降解产物(血红素和铁)共同导致对组织的有害和细胞毒性影响， 导致氧化应激、一氧化氮的丢失、炎症途径的激活和免疫抑制。这些影响最终导致  微循环功能障碍、局部血管收缩和血管损伤以及显著的组织损伤。最重要的是，当含有红细胞的临床PRP 被传递到组织中时，它会引起一种被称 为红细胞病的局部反应，从而触发一种强大的细胞因子一巨噬细胞迁移抑制因子的  释放。这种细胞因子抑制了单核细胞和巨噬细胞的迁移，它对周围组织发出强烈的  促炎信号，抑制干细胞的迁移和成纤维细胞的增殖，并导致显著的局部细胞功能障  碍。因此，限制PRP 制剂中的红细胞污染是很重要的。此外，红细胞在组织再生中  的作用从未确定。适当的临床PRP 离心和制备过程通常会减少甚至消除红细胞的存  在，从而避免了溶血和红细胞增多的有害后果。PRP 制剂中白细胞的存在依赖于处  理装置和制备方案。在基于血浆的PRP 装置中，白细胞被完全消除；然而，在缓冲  涂层的PRP 制剂中，白细胞明显集中于此。白细胞的免疫和宿主防御机制，极大地  影响了急性和慢性组织条件的内在生物学特性。下面将进一步讨论这些特征。   因此，临床PRP 中特异性白细胞的存在可引起显著的细胞和组织效应。更具体 地说，不同的PRP白膜层系统利用不同的制备方案，从而在PRP 中产生不同的中  性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞比例。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞在PRP 配方中  是不可测量的，因为它们的细胞膜太脆弱，无法承受离心的处理。中性粒细胞是许  多愈合途径中必需的白细胞，它们与血小板中存在的抗微生物蛋白一起，对入侵的  病原体形成了密集的屏障，抵御入侵的病原体。中性粒细胞的存在是基于C-PRP 的  治疗目标来确定的。恶化的组织炎症水平在慢性伤口护理PRP 生物治疗，以及针对骨生长或愈合的应用中可能是必要的。重要的是，在一些模型中发现了额外的中 性粒细胞功能，强化了它们在血管生成和组织恢复中的作用。然而，中性粒细胞也 会造成有害的影响，因此.不适合某些临床应用。周和王证明，使用富含中性粒细 胞的PRP 可能导致Ⅲ型胶原蛋白与1型胶原蛋白的比率更高，增加纤维化和肌腱 强度降低。其他中性粒细胞介导的有害特性是释放炎症细胞因子和基质金属蛋白酶 (MMPs).   在应用于组织时促进促炎和分解代谢作用。根据所使用的PRP 制备装置，单核细胞可能在PRP 治疗试管中明显或缺失。 糟糕的是，它们的表现和再生能力在文献中很少被讨论。因此，在制备方法或最终配方中很少注意单核细胞。单核细胞种群是异质的，起源于骨髓中的祖细胞，骨髓通过造血干细胞途径和通过血液运输到外周组织依赖于微环境刺激。在体内稳态和  炎症期间，循环的单核细胞离开体内的血流，被招募到受伤或退化的组织中。它们  可以作为(MDs)   巨噬细胞的效应细胞或祖细胞。单核细胞、巨噬细胞和树突状细 胞代表单核吞噬细胞系统(MPS) 。MPS  的一个典型特征是其基因表达模式的可塑 性和这些细胞类型之间的功能重叠。在退化组织中，驻留在巨噬细胞、局部作用的 生长因子、促炎细胞因子、凋亡或坏死细胞和微生物产物启动单核细胞分化为MPS  细胞群。假设，当含有大量单核细胞的临床PRP 被注射到病变的局部微环境中，单 核细胞很可能分化为Mcs,  从而引起主要的细胞变化。在单核细胞向M  过渡的 过程中，产生了特殊的M    表型。在最近的10年里，开发了一个模型，将M①激 活的复杂机制描述为向两种相反状态的极化：M表型1(M1,      经典激活)和M表型 2(MD2,    替代激活)。MD1 的特征是炎症性细胞因子的分泌(IFN-Y)   和一氧 化氮的产生，从而启动一种有效的病原体杀死机制。Mφ1 表型还产生血管内皮生长  因子(VEGF)   和成纤维细胞生长因子(FGF)。MD2  表型由具有高吞噬能力的抗炎 细胞组成。M2    产生细胞外基质成分、血管生成和趋化因子，以及白细胞介素-10 (IL-10) 。 除了防御病原体外，M2    还可以减轻炎症反应和促进组织修复。值得注意 的是，根据刺激因素，MΦ2 在体外被细分为Mφ2a、Mφ2b 和 MΦ2。 这些亚型的 体内转化是困难的，因为组织可以包含Mφs 的混合种群。有趣的是，基于局部环 境信号和IL-4 水平，促炎Mφ1   可以转换到促修复MΦ2。PRP 治疗试管中白细胞的存在依赖于PRP 制备装置，并可能有显著差异。关于 白细胞的存在或缺失，及其对不同亚PRP 产物的贡献，如PRGF、P-PRP、LP-PRP、LR-PRP、LP-PRF  和 LR-PRF,  已有很多争论。在最近的一项综述中，共有1055例 患者参加的6项随机对照试验(证据级别：1级)和3项前瞻性比较研究(证据级 别：2级)显示， LR-PRP 和 LP-PRP 具有相似的安全性。作者认为， PRP 的不良反 应可能与白细胞浓度没有直接关系。在另一项研究中，LR-PRP 没有改变膝关节骨 关节炎的全身或局部促炎白细胞介素(IL-1β、IL-6、IL-8和 IL-17) 水平。这些结果 证明支持白细胞在PRP 生物活性中的体内作用可能来自于血小板和白细胞之间串 扰的观点。这种相互作用可以促进其他因素(如脂素)的生物合成，以抵消或促进炎症的解决。在炎症分子(花生四烯酸、白三烯和前列腺素)的初始释放后，脂蛋 白 A4 从激活的血小板中释放，以防止中性粒细胞激活。正是在这种环境下，才将 M小表型从Mφ1  转换为Mφ2 。 此外，越来越多的证据表明、循环单核细胞由于 其多潜能的性质，可以分化为多种非吞噬细胞类型。PRP 的类型会影响间质干细胞 (MSC) 的培养。与纯PRP 或 PPP 样本相比，LR-PRP 可以显著诱导更高的骨髓来源 的MSC(BMMSC)   增殖，具有PGFs 的快速释放和更好的生物活性。所有这些特性 都支持：PRP 治疗瓶中包含单核细胞，并认可它们的免疫调节能力和分化潜能，根 据这些数据，我们可以合理地假设含有高浓度单核细胞的临床PRP 制剂和 Mφs  可 能有助于更好的组织修复，因为它们具有抗炎组织修复和细胞信号传导能力。除了 防御病原体外，Mφ2  还可以减轻炎症反应和促进组织修复。血小板众所周知的生理作用是控制出血，出血时血小板在组织损伤部位和受损 血管上积集。这些事件是由刺激血小板黏附和聚集的整合素和选择蛋白的表达引起的。内皮受损进一步加剧了这一过程，暴露的胶原蛋白和其他内皮下基质蛋白促进血小板的深度激活。血小板活化后，血小板α-颗粒、致密颗粒、溶酶体和t 颗粒发生调控的胞排作用，并将其内容物释放到细胞外环境中。血小板黏附分子：为了更好地理解PRP 在炎症组织和血小板在免疫反应中的作用，了解不同的血小板表 面受体(整合素)和连接黏附分子(JAM)    以及先天免疫和适应性免疫过程中细胞相互作用是如何启动的是至关重要的。整合素是存在于各种细胞类型上的细胞表面黏附分子，在血小板上大量表达。整合素包括a,b, 、ab₁ 、a₂b,LFA-2 、(GP       la/lla) 和allb,(GPIb/Ila) 。  通常，它们以静止的、低亲和的状态存在。 一旦激活，它们就会切换到一个与配体结合的高亲和力状态。在血小板上，整合素具有不同的功能，并 参与了血小板与几种白细胞、内皮细胞和细胞外基质的相互作用。此外， GP-Ib-V-IX复合物在血小板膜上表达，是与vonvWF 结合的主要受体。这种相互作用介导  了血小板与暴露的内皮下结构的初始接触。血小板整合素和GP 复合物与几种炎症  过程有关，在血小板-白细胞复合物的形成中发挥着重要作用。具体而言，整合素  allbb3通过纤维蛋白原与嗜中性粒细胞上的巨噬细胞-1抗原(Mac-1)     受体结合形  成稳定的复合物是必需的。血小板、中性粒细胞和血管内皮细胞表达特异性细胞黏  附分子，称为选择素。在炎症条件下，血小板表达p- 选择素和中性粒细胞1-选择  素。血小板激活后，p- 选择素可能与中性粒细胞和单核细胞上的配体PSGL-1  结合。 此外，PSGL-1结合启动细胞内信号级联，通过中性粒细胞整合素Mac-1  和淋巴细 胞功能相关抗原-1(LFA-1)    激活中性粒细胞。活化的Mac-1  通过纤维蛋白原与血 小板上的GPib或 GPIIb/lla 结合，进而稳定中性粒细胞-血小板细胞一细胞相互作 用。此外，活化的LFA-I 可与血小板细胞间黏附分子-2结合，进一步稳定中性粒 细胞-血小板复合物，促进其长期附着于细胞。   血小板和白细胞在先天和适应性免疫反应中发挥关键作用：在急性或慢性条 件下，身体可以识别异物和受伤组织，从而启动伤口愈合级联和炎症途径。先天和 适应性免疫系统保护宿主免受感染，具有两个系统之间白细胞重叠的基本作用。先  天免疫细胞相互作用中的血小板和白细胞相互作用.血小板与中性粒细胞，单核  细胞相互作用，并最终与Mφs  相互作用，调节和增加其效应功能。这些血小板-   白细胞相互作用通过不同的机制导致炎症作用，包括NETosis。具体而言，单核细  胞、巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞在先天系统中发挥关键作用.而淋巴细  胞及其亚群在适应性免疫系统中发挥类似的作用。先天免疫系统的作用是非特异性  识别入侵微生物或组织碎片并刺激其清除。当某些分子结构称为表面表达的模式识  别受体(PRRs),    与病原体相关的分子模式和损伤相关的分子模式结合时，先天免  疫系统就会激活了。PRRs 有很多种类，包括Toll 样受体(TLRs)    和 RIG-1 样受体  (RLRs) 。 这些受体可以激活主要的转录因子核因子kappaB(NF-k      B),并调节先天  和适应性免疫反应的多个方面。有趣的是，血小板也在其表面和细胞质中表达一些  免疫调节受体分子，如p-选择素、跨膜蛋白CD40 配体(CD40L)、 细胞因子(如  IL-1β 、TGF-β) 和血小板特异性TLRs。因此，血小板可以与各种免疫细胞相互作用。 血小板是最早检测到内皮损伤和微生物病原体入侵血液或组织的细胞之一。血   小板聚集并促进血小板激动剂ADP、凝血酶和vWF的释放，导致血小板活化和血   小板趋化因子受体C、CC、CXC  和CX3C 的表达，导致血小板在感染或损伤的部   位迅速聚集。先天免疫系统在基因上预先确定是用来检测入侵者，如病毒、细菌、 寄生虫和毒素，或组织创伤和伤口。它是一个非特异性系统，因为任何病原体都将   被识别为外来或非自身，并迅速成为靶目标。先天免疫系统依赖于一组蛋白质和吞   噬细胞，这些蛋白质和吞噬细胞可以识别病原体保存完好的特征，并迅速激活免疫  反应，以帮助摧毁人侵者，即使宿主以前从未接触过特定的病原体。中性粒细胞、 单核细胞和树突细胞是血液中最常见的先天免疫细胞。它们的募集需要有足够的早  期免疫反应。当PRP 用于再生医学应用时，血小板-白细胞的相互作用调节炎症、 伤口愈合和组织修复。血小板上的Toll样受体4(TLR-4) 刺激血小板-中性粒细  胞的相互作用，通过中性粒细胞调节活性氧(ROS)   和骨髓过氧化物酶(MPO)    的  释放来调节所谓的白细胞氧化爆发。此外，血小板-中性粒细胞与中性粒细胞脱粒  作用导致中性粒细胞一细胞外陷阱(NETs) 的形成。核细胞由中性粒细胞核和其他  细胞内内容物组成，通过新生细菌捕获细菌并杀死细菌。NETs 的形成是中性粒细  胞的一种重要的杀死机制。在血小板激活后，单核细胞可以迁移到病变和退行性组  织，在那里它们执行黏附活动，同时分泌炎症分子，可能改变趋化性和改变蛋白水  解性质。此外，血小板可以通过诱导单核细胞NF-kb的激活来调节单核细胞的影响  作用。NF-Kb是炎症反应和免疫细胞激活和分化的关键介质。血小板进一步促进了  单核细胞的内源性氧化爆发，以促进吞噬病原体的破坏，而MPO 的释放是由直接  的血小板-单核细胞CD₀L-MAC-1相互作用介导的。有趣的是，当p- 选择素在急 性和慢性炎症组织条件下激活血小板时，血小板来源的趋化因子PF4 、RANTES、 L-1β  和 CXCL-12 阻止单核细胞自发凋亡，但促进其向巨噬细胞分化。树突状细胞起源于骨脑造血前体细胞，构成了一种独特的细胞系统，通过吞噬作用诱导主要的  先天免疫反应。DCs 可以识别病原体和组织损伤信号，然后迁移到次级淋巴器官， 在那里它们呈现抗原并激活各种T 淋巴细胞。DCs 被分为传统的单核细胞、质粒细  胞样DCs 和源自单核细胞(mDCs)   的 DCs。然而，单核细胞只在炎症条件下出现。 值得注意的是，血小板通过中性粒细胞和单核/巨噬细胞的免疫球蛋白JAM 受体和 MAC-1整合素的相互作用招募树突状细胞。因此，树突状细胞是关键的细胞，它们 能够连接先天免疫系统和适应性免疫系统，因为它们会在血小板来源的PRP 生长因 子释放后分化。   在非特异性先天免疫系统识别微生物或组织损伤后，特异性适应免疫系统接 管。该自适应系统包括结合抗原的B 淋巴细胞(B  细胞)和协调消除病原体的常规 T淋巴细胞(Treg) 。T  细胞可以广泛分为辅助T 细 胞(Th  细胞)和细胞毒性T 细 胞(Te 细胞，也称为T 杀伤细胞)。Th 细胞进一步被划分为Th1 、Th2 和 Th17 细 胞、在炎症中具有关键作用。Th 细胞可分泌促炎细胞因子(如IFN-γ 、TNF-β)  和 一些介素(如IL-17)。它们在保护细胞内病毒和细菌感染方面特别有效。Th 细胞刺 激参与免疫反应的细胞的增殖和分化。Tc 细胞是消除靶向细胞内和细胞外微生物和 细胞的效应细胞。有趣的是，Th2 细胞产生IL-4 并影响M   极化，将Ms   导向再 生MD2 表型，而IFN-y将 M①转向炎症MD1 表型，这取决于细胞因子的剂量和时 间。IL-4 激活后，Mφ2 诱导 Treg 细胞向 Th2 细胞分化，随后产生额外的IL-4 ( 正 反馈回路)。Th 细胞引导M①表型对IL-4 依赖的生物制剂反应促再生表型。这一机 制是基于Th 细胞在控制炎症和组织修复中都有明显作用的证据。适应性免疫系统使用抗原特异性受体，记忆之前的病原体，并在随后与宿主遇 到时破坏这些病原体。然而，这些适应性免疫反应发育缓慢。血小板成分有助于危  险感知和组织修复，血小板与白细胞的相互作用，促进了适应性免疫反应的激活。 在适应性免疫反应过程中，血小板通过DC 和NK 细胞的成熟来促进单核细胞和巨  噬细胞的反应，从而导致特异性的T 细胞和B 细胞的反应。因此，血小板颗粒成分  通过表达CDL  来直接影响适应性免疫，这是一种对调节适应性免疫反应至关重要  的分子。通过CD₄L 获得的血小板不仅在抗原呈递中起作用，而且还影响T 细胞的  反应。血小板以一种复杂的方式调节CDT 细胞的反应。这种对CD₄T 细胞亚群的  差异调控意味着血小板促进CDT 细胞响应炎症刺激，以产生强大的促炎和抗炎反  应。血小板还能调节B 细胞介导的对微生物病原体的适应性反应。毫无疑问，激活  的CD₄T 细胞上的CD₄₀L 触 发B 细胞CD,  提供了T 细胞依赖的B 淋巴细胞激活、 随后的同型切换和B 细胞分化和增殖所需的第二信使。总的来说，结果清楚地表明  了血小板在适应性免疫中的各种作用，表明血小板通过CD₀-CD₄L  连 接T- 细胞和  B-细胞的相互作用来增强T 细胞依赖性的B 细胞反应。此外，血小板具有丰富的  细胞表面受体，可促进血小板活化，释放储存在不同血小板颗粒内的炎症和生物活  性分子，从而影响先天和适应性免疫反应。   血清素(5-羟色胺，5-HT) 在中枢神经系统(CNS)  中具有明确的关键作用， 包括疼痛耐受性。据估计，人体大部分5-HT 发生在冒肠道中，然后通过血液循环， 通过血清素再摄取转运体被血小板吸收，并储存在高浓度(65mmol/L)  的密集颗粒  中。众所周知，5-HT 是一种神经递质和激素，有助于调节中枢神经系统的各种神经  心理过程(中枢5-HT) 。然而，大多数5-HT 发现在中枢神经系统(外周5-HT) 之  外，它参与调节多器官系统的系统和细胞生物功能，包括心血管、肺，胃肠道，泌 尿生殖系统和血小板功能系统。5-HT 对不同的细胞类型都有浓度依赖性的代谢作用， 包括脂肪细胞、上皮细胞和白细胞。外周5-HT 也是一种强大的免疫调节器，可以 刺激或抑制炎症，并通过其特异性的5-HT受体(5HTR)  影响各种免疫细胞。 HT   旁分泌和自分泌机制：5-HT 活动是通过与5HTR的相互作用介导的，5HTR是一个 超家族，有7个成员(5-HT,)   和至少14个不同的受体亚型，包括最近发现的成员 5-HT,, 表达于外周，在疼痛处理中起作用。在血小板脱粒过程中，活化的血小板分 泌大量血小板衍生的5-HT,  通过内皮细胞、平滑肌和免疫细胞上表达的5个HTRs  促进血管收缩，并刺激邻近血小板和淋巴细胞的激活。这些过程是如何被调控的尚 不完全清楚，但可能涉及组织微环境中不同的双向信号通路，通过这些细胞上的特 定5-HT 受体调节血管内皮和平滑肌细胞、成纤维细胞和免疫细胞的功能。释放的 5-HT增加血小板活化和循环血小板的募集，导致支持血小板反应性的信号级联和上 游效应物的激活。   越来越多的证据表明，5-羟色胺能成分作为免疫调节剂，通过不同的5HTR 发 挥作用。根据参与炎症反应的各种白细胞中表达的5HTR, 血小板衍生的5-HT 在先 天和适应性免疫系统中都起着免疫调节作用。5-HT可以通过招募单核细胞到炎症位 点，刺激 Treg 增殖并调节B 细胞、自然杀伤细胞和中性粒细胞的功能。最近的几 项研究表明，在特定条件下，血小板衍生的5-HT可以调节免疫细胞的功能。因此， 使用血小板浓度大于1×10⁶/μL的 C-PRP 可显著促进将大量血小板衍生的5-HT 浓 度传递到组织位点。在以炎症成分为特征的微环境中，PRP 可以与一些在这些病理 中发挥关键作用的免疫细胞相互作用，有可能影响临床结果。 一 、PRP  临床作用及生物学机制 ( 一 )PRP 的镇痛效果   活化血小板释放许多促炎和抗炎介质，它们不仅能诱导疼痛，还能减轻炎症和 疼痛。 一旦应用，PRP 的典型血小板动力学会在组织修复和再生之前，通过与合成  代谢和分解代谢过程、细胞增殖、分化和干细胞调节相关的多种复合途径来改变微  环境。这些PRP 特征导致了PRP 在各种临床病理条件下的应用，这些应用通常与 慢性疼痛有关(如运动损伤、骨科病理学、脊柱疾病和复杂的慢性创伤),尽管确 切的机制尚未完全清楚。2008年，Everts 等人首次报道了一项随机对照试验，研究 肩部手术后用自体缓冲层制备和用凝血酶激活的自体PRP 配方的镇痛效果。他们注意到视觉模拟量表(VAS)   的分数显著降低，阿片类镇痛药物的使用效果以及术后康复更加理想。值得注意的是.它们反映了激活的血小板的镇痛作用，并假设了血小板释放5-HT的机制。简单地说，血小板在新制备的PRP 中休眠。在直接或间  接(组织因子)血小板激活后，血小板改变形状，形成假足动物，以促进血小板聚  集。随后，它们释放细胞内α颗粒和致密颗粒。用活化的PRP 治疗的组织将受到  PGFs、细胞因子和其他血小板溶酶体的侵人。更具体地说，当致密颗粒释放其内容 物时，将释放大量调节疼痛的5-HT。在临床C-PRP 中，血小板浓度比外周血中高 出5~7倍。因此，血小板中5-HT的释放是天文数字。有趣的是，斯普罗特等报道 称，针刺后疼痛明显减轻，血小板来源的5-HT 浓度显著降低，随后5-HT 血浆水平 升高。在周围，内源性的5-HT由血小板、肥大细胞和内皮细胞释放，以应对组织  损伤或手术创伤。有趣的是，在神经外周发现了多个5-HT 受体，证实了5-HT 可以 干扰外周部位的伤害性传递。这些研究表明，5-HT 可以通过5-HT₁ 、5-HT₂ 、5-HT₃、5-HT,和5-HT,受体影响外周组织部位的伤害性感受性传递。进一步的临床研究有  必要清楚地了解PRP 衍生的5-HT在慢性和退行性病理中的疼痛调节作用的分子机  制。在镇痛动物模型试验之后，其他的数据说明了PRP 潜在的镇痛作用。由于这些  研究中包含了太多的变量，因此在这些模型中得出比较统计结论具有挑战性。一些  研究表明，治疗病理性肌腱病或腱袖撕裂的患者几乎没有缓解疼痛。相反，其他一些研究表明，PRP 减轻甚至消除了肌腱病、骨关节炎、足底筋膜炎和其他足和踝关  节疾病患者的疼痛。最终血小板浓度和生物细胞组成已被确定为PRP 的关键特征， 这有助于PRP 应用后观察到的一致镇痛效果。其他变量包括PRP 传递方法、应用  技术、血小板活化方案、释放的PGFs 和细胞因子的生物活性水平、应用PRP 的组  织类型和损伤类型。值得注意的是，库夫勒谈到了PRP 在缓解轻度到严重慢性神经  性疼痛患者疼痛中的潜力，后者继发于非再生神经受损。令人震惊的是，在接受治  疗的患者中，神经病性疼痛在手术后至少6年内仍然被消除或减少。此外，所有患 者在手术应用PRP 后的3周内疼痛开始减轻。最近，在术后创面和皮肤护理领域也 观察到类似的PRP 镇痛作用。有趣的是，作者报告了伤口疼痛与血管损伤和皮肤组 织缺氧相关的生理机制。他们还讨论了新血管生成在优化氧合和营养传递方面的重 要性。他们的研究表明，与对照组相比，PRP 治疗患者的疼痛明显减轻，而PRP 治疗患者的血管生成也显著增加。最后，乔哈尔和他的同事进行了系统的回顾和Meta  分析，得出PRP 可减轻骨科适应证患者的疼痛，特别是治疗肱骨上髁炎和膝关节骨 关节炎患者的疼痛。 ( 二 )PRP 和促血管生成作用   在精确的再生医学治疗中，临床PRP(C-PRP)     制剂允许传递由靶组织部位激 活的高浓度血小板释放的生物分子。结果，各种级联被启动，促进现场免疫调节、 炎症过程和血管生成，以促进愈合和组织修复。血管发生源于多种生物机制，包括 内皮细胞迁移、增殖、分化和分裂。这些细胞过程是形成新血管的先决条件。它们对原有血管的生长至关重要，以恢复血流和支持组织修复和组织再生的高代谢活  性。这些新血管允许输送氧气和营养物质，并从经过处理的组织中去除副产物。血  管生成活性由刺激的促血管生成因子VEGF和抗血管生成因子如血管抑素和血栓应 答蛋白-1(TSP-1)   调节。在病变和退行性的微环境中(包括低氧张力、低pH 值和 高乳酸水平),局部血管生成因子恢复血管生成活性。儿种血小板可溶性介质，如 bFGF 、TGF-β 和 VEGF,  刺激内皮细胞产生新的血管。 ( 三 )PRP血小板促血管生成和抗血管生成特性   在过去的几十年里，已发表的研究证明了血小板在原发性止血、血栓形成、生 长因子和细胞因子释放以及作为组织修复过程的一部分调节血管生成中的关键作  用。令人矛盾的是，PRP 在α颗粒中包含促血管生成生长因子和抗血管生成蛋白和  细胞因子(如PF4、纤溶酶原激活抑制剂-1和TSP-1),   靶向释放在血管形成中发  挥作用的特定因子。因此，PRP 在控制血管生成调节中的作用可以通过特异性细胞 表面受体的激活来确定，TGF-β   同时引起促血管生成反应和抗血管生成反应，见表 1-3。在病理性血管生成和肿瘤血管生成中，已经证明了血小板在促使血管生成途径 中的能力。最重要的是，公认的观点是，血小板对血管生成的整体作用是促进血管 生成和刺激作用。PRP 治疗可以控制血管生成的诱导，这将有助于许多疾病的治疗 效果，如伤口愈合和组织修复。PRP 的作用，更具体地说，是传递高浓度的PGFs 和其他血小板细胞因子可以诱导血管生成、血管生成和动脉生成，因为基质细胞衍 生因子-1a 与内皮祖细胞上的CXCR,受体结合(见表1-3)。   PRP增强缺血新生血管.可能是由于刺激血管生成、血管生成和动脉生成。 在体外模型中，通过大量不同的PDGs 诱导内皮细胞增殖和毛细血管形成，其中   VEGF是主要的血管生成刺激因子。恢复血管生成通路的另一个重要和必要因素是   多个PGF 之间的协同作用。与单个生长因子活性相比，血小板衍生的生长因子-BB     (PDGF-BB)   和 VEGF的协同活性导致了成熟血管网络的快速形成。这些因素的联  合活性最近在一项研究小鼠慢性低灌注大脑副循环增加的研究中得到证实。最重要   的是，一项测量人脐静脉内皮细胞增殖效应和各种血小板浓度，对选择PRP 制备装  置和血小板剂量浓度策略的体外研究表明，最佳血小板剂量为1.5×/μL,  以促进血  管生成。血小板浓度过多可能会抑制血管生成过程，因此其效果较低。 ( 四 )PRP和细胞衰老   在生理衰老过程中，细胞的复制衰老也会导致细胞衰老，MSCs 的再生能力下 降。在体内，许多细胞类型可以衰老并在各种组织中积累，衰老细胞可以大量存  在。在受损的免疫系统、组织损伤或压力相关因素中，衰老细胞的积累似乎随年龄  的增长而增加。细胞衰老机制已被确定为年龄相关疾病的诱因，如骨关节炎、骨质  疏松症和椎间盘变性。多种刺激会加重细胞衰老，作为反应，衰老相关的分泌表型  (SASP)  分泌高浓度的蛋白质细胞和细胞因子。这种特殊的表型与衰老细胞有关， 在衰老细胞中，它们分泌高水平的炎症细胞因子(如 IL-1、IL-6、IL-8)、生长因子  ( 如TGF-β 、HGF 、VEGF 、PDGF) 、 基质金属蛋白酶(MMPs)   和组织蛋白酶。特 别是在关节病理学和骨骼肌疾病中。与年轻人相比，SASP 随着年龄的增长而增加， 稳态过程被破坏，导致细胞衰老和再生能力降低。此外，SASP 可以组织与各种免 疫介质的通信，使免疫细胞激活促进衰老细胞清除。了解衰老细胞的作用和功能有 助于MSK 肌肉和慢性伤口的愈合和组织重塑。值得注意的是， SASP 在促进细胞可塑性和组织再生反应方面发挥重要的作用，引入了衰老细胞的瞬态治疗传递的概 念，衰老主要是一个有益的再生过程。 (五)细胞衰老和PRP 修复作用   人们已经认识到，随着干细胞数量的下降，衰老已被认为会影响干细胞的性  能。同样地，在人类中，干细胞的硬化、增殖和分化等特征也会随着年龄的增长而  减少，衰老会降低幼细胞及干细胞的特性，使生长因子受体的数量减少。 一项动物  研究显示，PDGF 的浓度在年轻的马身上更高。年轻人中生长因子(GF)    受体数量  的增加和GFs 数量的增加可能会引发年轻人比老年人对PRP 治疗有更好的细胞反  应。这些发现揭示了为什么PRP 治疗在干细胞数量较少且“质量差”的老年患者中  效果较差甚至无效的原因。已证实，注射PRP 后，衰老软骨的衰老过程会逆转，软  骨细胞的静止状态会增加。PRP 组显示了对细胞外基质的直接作用，增加了I 型胶  原，降低了金属-蛋白酶的合成，表明PRP 可以对抗细胞衰老，同样也适用于退行  性MSK 疾病。在另一项研究中，PRP 被用于衰老小鼠的衰老骨髓干细胞，该研究  发现，PRP 能够在重建细胞衰老相关标志物的同时，恢复衰老干细胞的多种功能， 如细胞增殖和集落形成。最近.奥伯罗尔和他的同事广泛研究了细胞衰老在减损肌  肉再生中的作用.评估了PRP 和贫血小板血浆(PPP)   作为骨骼肌修复的生物治疗  选择。他们设想.PRP 或 PPP 治疗骨骼肌修复将基于定制的生物因子，通过靶向  SASP 特异性细胞标记物和其他导致纤维化发展的因素。在PRP 应用之前.靶向细  胞衰老可以通过降低局部 SASP因予来提高生物治疗效果的再生特性。另一种改善  骨骼肌再生PRP 和PPP治疗结果的选择是使用感官溶解剂选择性地去除衰老细胞。 毫无疑问，最近关于PRP 对细胞衰老的影响的研究发现是令人鼓舞的，但仍处于起 步阶段。因此，现在提出任何建议都是不恰当的。 (六)血小板在骨髓浓缩物中的作用   PRP 和骨髓抽吸浓缩物(BMACs)   正被用于一系列临床治疗和外科手术。PRP  成分不仅调节细胞迁移和细胞增殖，而且还有助于血管生成和细胞外间质(ECM)     的重塑，以创造一个有利的微环境，增强组织修复和再生。BMACs是包括骨髓间  充质干细胞(BMMSCs)   在内的异质细胞组成，使其成为再生药物修复治疗的内源  性细胞来源。它们通过减少细胞凋亡、纤维化和炎症，并激活导致细胞增殖的级联 反应而起作用。此外，BMMSCs  还具有分化为多种细胞谱系的潜力，包括成骨细胞、 脂肪细胞、成肌细胞、上皮细胞和神经元细胞。它们还通过旁分泌和自分泌途径促 进血管生成。同样重要的是，BMMSCs是独立于免疫特异性细胞的免疫调节作用的 贡献者，参与伤口炎症期的修复。此外，BMMSCs  支持细胞募集到新血管生成治疗 部位，加速局部血运重建。   尽管PRP 和BMAC  的组织采集、标本制备和作用机制不同，但研究表明它们  可以互补。事实上，将PRP 和 BMAC  结合成一种生物产品可能还有额外的优势。 首先，PRP 能够提供合适的微环境，使骨髓间充质干细胞增强细胞增殖和分化，增  加新血管生成。其次，PRP 与 BMAC 一起作为这些细胞的支架。相反， PRP 与  BMAC结合可以成为吸引BMMSC种群的强大生物工具。PRP-BMAC复合物已被 用于治疗肌腱疾病、创伤、脊髓损伤、椎间盘退变和骨软骨缺损，具有巨大的再生 潜力。遗憾的是，虽然BMAC 细胞成分中包含血小板，但在提取骨髓和BMAC 处 理后血小板浓度的报道并不多，而血小板可以通过适当的抽吸方法提取。需要进一 步的研究来了解额外血小板浓缩物与BMAC 联合使用的必要性。目前尚无关于血小 板与MSC (或其他骨髓细胞)的最佳细胞比例的数据，导致MSC 营养机制在组织 修复中的积极作用受到限制。理想情况下，可以优化骨髓采集设备和技术，以提取 足够数量的骨髓血小板。 ( 七 )PRP 生长因子与BMAC营养效应   PRP血小板生长因子是参与BMAC 修复过程的关键蛋白。 PGFs 和其他参与  BMAC  营养过程的细胞因子的多样性，通过减少细胞凋亡、合成代谢和抗炎作用， 并通过旁分泌和自分泌途径激活细胞增殖、分化和血管生成，启动组织修复。在骨 关节炎治疗中，PDGF 通过MSC 增殖和抑制IL-1诱导的软骨细胞凋亡和炎症在软骨再生和维持稳态中发挥着特异性作用。此外，3种TGF-β   亚型在刺激软骨生成、 抑制炎症方面具有活性，并表达了它们通过分子间作用促进MSC 相关组织愈合的  能力。MSC 营养效应与PGF 活性和修复性细胞因子的分泌有关。理想情况下，所  有这些细胞因子都应该存在于BMAC 治疗试剂管中，并运送到组织损伤部位，以促  进最佳MSC 相关的治疗性组织愈合。有趣的是， PRP 直接注射到骨关节炎软骨下  骨，可导致液中MSCs 的减少，提示临床治疗效果改善。治疗效果是由骨关节炎患 者滑膜液中出现的促炎过程的减少所介导的。关于BMACs 中 PGFs 的存在或浓度， 或支持BMMSC 营养作用所需的理想比率的信息最少。 一些临床医生将高浓度的PRP 与 BMACs 结合使用，以获得潜在的更具有生物 活性的移植物，预计将优化再生医学治疗结果。然而，现有的安全性和有效性数据 表明，将高PRP 浓度与BMAC 联合使用是一种更有效的治疗选择。因此，我们认 为、通过高血小板浓度启动骨髓间充质干细胞在现阶段可能并不适用。 (八)血小板与抗血小板药物和非甾体抗炎药的相互作用   PRP 含有广泛的分泌谱，由许多生物介质组成。 PRP 的治疗作用归功于这些 介质。虽然血小板释放的治疗介质是众所周知的，但这些合成和分解剂的最佳配方 和动力学尚未完全了解。实现治疗剂型的主要限制之一是克服这些生物介质的可变 性，以靶向调控良好引发的效应，这些效应是一贯的、可重复和对临床有益的。为 此，药物如非甾体抗炎药(NSAIDs)    可以影响血小板分泌体的释放。在最近的一项 开放标签固定序列研究中，每天摄入81mg阿司匹林(ASA)    可降低关键介质的表 达，如TGF-β₁、PDGF  和 VEGF。 这些作用归因于环氧化酶-1(COX-1)   的不可逆 抑制和环氧化酶-2(COX-2)    的可修饰抑制，这两种酶是下游血小板脱粒所需的。 最近的一项系统综述发现，抗血小板药物可能以COX-1 和 COX-2 依赖的方式降低  生长因子释放水平，15项研究中有8项发现生长因子降低。药物制剂(如非甾体抗  炎药)常用于缓解骨骼肌疾病引起的疼痛和减少炎症。非甾体抗炎药的作用机制是  通过不可逆地结合COX 酶和调节花生四烯酸途径抑制血小板活化。因此，在整个  血小板寿命中，血小板功能会发生改变，从而阻止PGF 信号。非甾体抗炎药抑制细  胞因子的产生(如PDGF 、FGF 、VEGF 和白细胞介素IL-1b 、IL-6 和 IL-8),    同时增强TNF-α 的作用。然而，关于非甾体抗炎药对PRP 的分子影响的数据很少。对于使用非甾体抗炎药的患者进行PRP 准备和给药的最佳时间还缺乏共识。 (九)临床应用富血小板血浆与康复治疗相结合   尽管基础科学研究表明物理治疗和机械负荷在PRP 注射后肌腱结构的恢复中具  有明确的作用，但对于骨骼肌疾病(MSK)   的 PRP 治疗后的最佳康复方案尚未达成 共识。PRP 治疗包括在局部组织环境中注射浓缩血小板以调节疼痛和促进组织修复。 膝骨关节炎的临床证据最强。然而，使用PRP 治疗症状性肌腱病变是有争议的，报  道的结果有好有坏。动物研究通常显示PRP 浸润治疗后肌腱病变的组织学改善。这 些研究表明，机械负荷可再生肌腱，负荷与PRP 注射肌腱愈合是协同的。PRP 制剂， 生物制剂、注射方案和肌腱损伤亚型的差异可能导致临床结果的差异。   富血小板血浆(PRP)    的临床作用机制是通过活化后释放的生长因子作用，基 于PRP 的生长因子和血小板细胞因子达几十种，目前所用的生长因子和血小板细胞 因子的具体作用也尚不清楚(表1-4闸述部分基于PRP 的生长因子和血小板细胞因 子及其细胞来源)。   胰岛素样生长因子-1 Insulin-like growth factor 1(IGF-1)加强胶原蛋白的合成，促进成纤维 细胞分化 参考文献 [1]Yoshida M,Funasaki   H,Marumo  K.Eflicacy   of  autologous   leukocyte-reduced platelet-rich  plasma therapy for patellar tendinopathy in a rat treadmill model[J].Muscle Ligaments Tendons J,2016,6:205-215. [2]    Fu  C.J,Sun  J-B,Bi  Z-G,et  al.Evaluation  of platelet-rich  plasma  and  fibrin  matrix  to  assist  in  healing  and  repair   of  rotator  cuff  injuries:A   systematic  review  and  meta-analysis[J].Clin, Rehabil,2017,31:158-172. [3]    Frey C,Yeh PC,Jayaram P.Effects of Antiplatelet and Nonsteroidal Anti-infflammatory Medications on Platelet-Rich Plasma:ASystematic Revicw[J].Orthop.J.Sports Med,2020,8. [4]Schippinger  G,Prüller  F,Divjak  M,et  al.Autologous  Platelet-Rich  Plasma  Preparations[J].Orthop. J.Sports Med,2015,3. [5]     Reed   GL,Fitzgerald  ML,Polgár  J.Molecular  mechanisms   of  platelet  exocytosis:Insights  into the  “secrete”life  of  thrombocytes[J].Blood,2000,96:10. [6]Castano E,Bartrons R,Gil J.Inhibition of cyclooxygenase-2 decreases DNA  synthesis induced by   platelet-derived growth factor in Swiss 3T3 fifibroblasts[J].J.Pharmacol.Exp.Ther,2000,293:509- 513. [7]     Verhaegen  F,Brys  P,Debeer  P.Rotator  cuff healing  after  needling  of  a  calcific  deposit  using platelet-rich  plasma   augmentation:A   randomized,prospective   clinical   trial[J].J.Shoulder   Elb. Surg,2016,25:169-173. [8]Tarnawski  A.S,Jones   MK.Inhibition   of  angiogenesis   by  NSAIDs:Molecular  mechanisms   and clinical implications[J].J.Mol.Med,2003,81:627-636. [9]Mannava  S,Whitney  K.E,Kennedy,M.I,et  al.The  Influence  of Naproxen  on  Biological  Factors  in  Leukocyte-Rich  Platelet-Rich  Plasma:A  Prospective  Comparative  Study.Arthrosc[J].J.Arthrosc Relat.Surg,2019,35:201-21. [10]Lin  M-T,Wei  K-C,Wu  CH.Effectiveness  of  Platelet-Rich   Plasma   Injection   in   Rotator   Cufff Tendinopathy:A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis  of  Randomized   Controlled  Trials[J]. Diagnostics,2020,10:189 [11]Urits I,Smoots D,Franscioni H,et al.Injection Techniques for Common Chronic Pain Conditions of the Foot:A Comprehensive Review[J].Pain Ther.2020,9:145-160. [12]Harshwardhan H,Saini HK,Gupta P.Assessment of clinical outcomes of PRP therapy in OA knee[J]. Int.J.Orthop.Sci,2020,6:201-203. [13]Cole  B  J,Karas  V,Hussey  K,et  al.Hyaluronic  acid  versus  platelet-rich  plasma:a  prospective,    double-blind randomized controlled trial comparing clinical outcomes and effects onintra-articular biology for the treatment of knee osteoarthritis[J].AmJ Sports Med,2017,45(2):339-346. [14]Willett  N  J,Thote  T,Lin  AS  P,et  al.Intra-articular  injection  of  micronized   dehydrated   human  amnion/chorion  membrane  attenuates  osteoarthritis  development[J].Arthritis  Res  Ther,2014,16(1): R47. [15]Gellhorn    AC,Han    A.The    use    of    dehydrated    human     amnion/chorion    membrane    allograft injection  for  the  treatment  of tendinopathy  or  arthritis:a  case  series  involving  40  patients[J].PM R,2017,9(12):1236-1243. [16]Liu  S-H,Dubé  C  E,Eaton  C  B,et  al.Longterm  effectiveness  of  intraarticular   injections  on patientreported symptoms in knee osteoarthritis[J].J Rheumatol,2018,45(9):1316-1324. [17]Virchenko O,Aspenberg P.How can one platelet injection after tendon injury lead to a stronger tendon after 4 weeks?Interplay between early regeneration and mechanical stimulation[J].Acta Orthop,2006,77:806-812. [18]Ying Zhang,Mo Ruan,Yongqing Xu,et al.Cartilage Injury after Patellar Dislocation  Surgery  and Evaluation of the Effect of Platelet-Rich Plasma Treatment by Algebraic Reconstruction Techniques Based MRI[J].Hindawi Scientifific Programming Volume,2021,10:7. [19]Ying Zhang,Mo Ruan,Hongbo Tan,et al.Analysis of the Effect of Intra-Articular Injection of PRPon Knee Arthritis Pain Based on MRI Image Segmentation Algorithm[J].Journal of Medical Imaging and Health Informatics,202111:1-5.

点击上方“蓝字”，发现更多精彩的PRP临床案例。 第 一 节  富 血 小 板 血 浆(PRP)    的 基 础 理 论 富血小板血浆(platelet-rich       plasma,PRP)是自体外周血经过离心后提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞、纤维蛋白等。血小板浓度高于基线部分， 含有超过全血浓度的血浆，正常人全血通常每微升有15万~30万血小板(15万~30万/L),当血小板浓度达到1000000/ μL时，骨骼和软组织愈合得到改善，这意味着生长因子增加了3~5倍。此外，血浆蛋白(如纤维蛋白原、凝血酶原和纤维连接蛋白)存在于上   清液(platelet-poor      plasma,PPP)中。血小板的α颗粒中含有大量的生长因子和介质   (TGF-β、PDGF、bFGF、VEGF、EGF、IGF-1),   这些颗粒通过离心浓缩，PRP 可能启动  组织修复是通过释放许多生物活性因子(生长因子、细胞因子、溶酶体)和黏附蛋白负责  启动止血级联，合成新的结缔组织和血运重建。PRP 浓缩物还可以刺激生长因子的生  理上释放，启动慢性损伤的愈合，加速急性损伤修复过程。在组织修复过程的所有阶段， 各种各样的生长因子、细胞因子和局部作用的调节因子通过内分泌、旁分泌、自分泌和  内分泌机制参与大多数基本的细胞功能。因含有大量的生长因子和炎性抑制因子，通  过自身因子调节机制用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的，PRP   治疗临床具有明显优势PRP 制剂在不同医学领域的广泛应用而越来越受欢迎(如图4-1  所示)。 一 、富血小板血浆(platelet-rich    plasma,PRP)的 特 点 (1)PRP 作为一种潜在的有用的治疗方法，在原则上被许多患者和医生所接受。自 体血液制品富血小板血浆(PRP)) 是可以积极参与组织修复的分子来源。 (2)PRP 使用简单，因为PRP 的制备快速、技术简单，而且给药是无创的。 (3)PRP 可能是安全的，因为使用了患者自身的蛋白质，生物活性分子可以适当地 浓缩，从而避免了许多不良反应和药物相互作川 (4)PRP 临床治疗不需要复杂的设备或较长的学习培训曲线，PRP 治疗效果与经济 优势明显。此外，由于其主要的自体来源，对疾病传播或免疫原性反应的关注可以被忽 视。因此，富血小板材料在过去十年中已变得高度相关，并在伤口愈合和组织再生的背 景下日益成为实验和临床研究的焦点。 二 、富血小板血浆(PRP)   生物学特性 (1)自源性：PRP 是自身的全血离心后得到的高浓度的血小板，无免疫排斥反应，无 疾病传染，无异种重组生长基因产品改变人类遗传结构的担忧，故安全系数高。 (2)最佳比例：各种生长因子比例基本与人体比例相符，使得生长因子之间有最佳 的协同作用。这在一定程度上弥补了单一生长因子修复创面不理想的缺点。 (3)相容性高：基本可以与目前临床所有治疗手段配合，例如湿性敷料、负压引流、 植皮、植骨、异种皮等，且相容性高。 (4)多态性：根据患者的情况，可以采用不同的制备方式，可以制备出液态的PRP  和凝胶状PRP, 也可以根据植骨需要制备出含有固态PRP 的植骨材料等。常见包括富 血小板血浆(platelet-rich     plasma)、生长因子凝胶(growth   factor   gel)、富血小板纤维蛋白 (platelet  rich   fifibrin)、浓缩生长因子(concentrate   growth   factors)。 (5)抗感染促进愈合：PRP 含有大量的纤维蛋白、白细胞和单核细胞，为修复组织细 胞提供良好的支架作用，还可以收缩创面，促进凝血，刺激组织再生，促进伤口闭合，预 防感染。 (6)制备简单：基本属于无创操作，损伤小，同时效果佳，患者一般不需要手术，从 长远来看，能有效降低医疗成本，从而降低患者的医疗费用。 三 、富血小板血浆(platelet-rich    plasma,PRP)治疗的安全性 首先，PRP  的自体来源保证了PRP 技术的安全性，既不会出现免疫排斥反应，也不 存在传播疾病的风险。另外，细胞因子作用于细胞膜而非细胞核，不影响其基因表达， 也保证了其临床应用的安全性。 PRP 中还含有较高浓度的白细胞，从理论上讲其具有 防止感染的作用。     Kon 等报道了 一例PRP 治疗后出现严重疼痛和肿胀的患者，但2d 后症状消失，建 议遇到此类患者应该终止治疗。在曾进行的PRP 研究中，试验组和对照组分别注射了 45次。两组间一般不良反应的起始时间、结束时间、持续时间均无统计学差异(P>0.05)。所有出现不良反应的患者在经局部冰敷、限制活动或口服对症消炎镇痛药(乙酰氨基酚 或非类固醇抗炎镇痛药)后在4d内均获得康复，两组均无严重不良反应发生。2例(6次) PRP 组患者和3例(9次)对照组患者注射后无任何不良反应。在6个月随访期内无患者出现反复发生注射后不良反应。但是必须注意，目前对注射PRP 导 致 的 疼 病 肿 胀 等良反应、应对措施及注射后如何让关节周围组织尽快恢复功能仍能缺乏长期系统性的研 究。 另外，作为注射物的PRP 还被用于治疗肌腱炎、网球肘、足底筋膜炎和膝关节置换 术后等，到目前为止尚无关节内感染、肌肉萎缩、深静脉血栓、发热、异常组织增生等不 良反应的相关报道，初步证实了PRP 注射的安全性 四 、富血小板血浆(platelet-rich   plasma,PRP)治疗的基本原理 尽管血小板被广泛认为在原发性止血和血栓形成中起着关键作用，但越来越多的  实验和临床证据表明，这些去核细胞是包括炎症和组织再生在内的其他生理病理过程  的相关调节剂。这些作用是通过释放生长因子、细胞因子和细胞外基质调节剂来介导  的，这些物质依次促进组织愈合级联反应，包含了许多参与者，包括血小板及其生长因  子和细胞因子颗粒、白细胞、纤维蛋白基质和许多其他细胞因子，它们具有协同作用。 在这个级联反应中，发生了一个复杂的凝血过程，包括血小板活化和随后释放致密和 α-血小板颗粒的内容物，纤维蛋白原(由血小板释放或在血浆中游离)聚合成纤维蛋白 网，以及血小板堵塞形成 通过诱导新血管内皮细胞的迁移、增殖、分化和稳定来促进受损组织的血管重建， 通过迁移、增殖和活化成纤维细胞恢复受损结缔组织，间充质干细胞增殖和分化为组织  特异性细胞类型。由于这些原因，富血小板血浆(PRP) 衍生物被用于再生医学中，用于  治疗多种临床疾病，包括溃疡、烧伤、肌肉修复、骨病和术后组织恢复。由于这些原因， 富血小板血浆(PRP)  衍生物被用于再生医学中，用于治疗多种临床疾病，包括溃疡、烧 伤、肌肉修复、骨病和术后组织恢复等。 五 、富 血 小 板 血 浆(platelet-rich     plasma,PRP)制 备 过 程 (1)目前，国外的PRP 品种主要有Regen 、Tricell 、ArthrexA-CP 、Cytomedix 、Biomet、 EmCyte 、Harvest    等。国内的PRP  品种主要有云南步帆、贵州天地、春立、湖南三力、山  东 威 高 等 (2)PRP   制备相关参数：血小板在采血后集中，为此目的的方案有很高的变异性。 这些方案包括不同时间(4~20min)、速度(100～3000×g)、温度(12～26℃)和离心周 期(1或2个周期)的离心步骤。因此，恢复的PRP 中的血小板浓度范围为300～1900×/ μL 其中 一 些PRP  套装是浓缩血小板5～9倍，然后获得更集中的血小板衍生生长因子的最  终产物。然而，由于PRP 中的高血小板浓度是可以通过高离心速度、低温和各种离心周 期的组合来达到的，因此对这个问题存在一些争议。这些条件可以诱导在离心过程中 血小板的过早激活，改变最终的PRP  基产品的再生能力。因此，血小板数量的增加并不 总是确保基于PRP  的最终产物中生长因子的高浓度。 PRP  的组成也会根据是否收集了含白细胞的阶段而有所不同(如表4-1所示) 表4-1市售各种PRP系统及其PRP制剂 系统 公司 所需血 咨显 (mL) 浓缩产量 (mL) 处理时间 (最小) PPP 住产 吗? 血小锻数量 的增加(页 以基线) 血小板回收效 (收率%) 富含白细胞PRP(LR-PRP) Angel Arthrex 52 1-20[a] 17 + 10[a] 56-75% GenesisCS EmCyte 54 6 10 + 4-7 61±12% GPSIII Biomet 54 6 15 + 3-10 70±30% Magellan IstoBiologics/ Arteriocyte 52 3.5-7 17 + 3-15 86±41% Smart PReP2 Harvest 54 7 14 + 5-9 94±12% 白细胞贫乏PRP(LP-PRP) ACP Arthrex 11 4 5 - 1.3 48±7% Cascade级联 MTF 18 7.5 6 - 1.6 68±4% Clear-PRP Harvest 54[a] 6.5[a] 18[a] + 3-6[a] 62±5%[a] P-PRP EmCyte 50[a] 6.5[a] 8.5 + 4-7[a] 76±4%[a] 注：[a]以上数据来自制造商的宣传文献或内部研究的数据 每一个厂家制备流程及工艺都不尽相同，有的通过一次离心制备，有的通过二次离 心制备。有的使用开放系统制备，有的使用封闭系统制备。但无论使用开放和封闭系 统制备的PRP, 需从外周采取静脉血，离心后，血液分为3层：底层为红细胞；中间层有 血小板和白细胞(棕黄色涂层);顶层由血浆作为血小板浓度梯度组成(上清液PPP,PRP 靠近棕黄色涂层)根据收集的这些阶段，恢复的PRP 的体积将为总血容量的2%～40% (如图4-2所示)。 目前我们认为，白细胞含量升高的PRP,  即富含白细胞(中性粒细胞)的PRP(LR-    PRP), 与促炎作用相关。 LR-PRP  中存在的白细胞(中性粒细胞)浓度的升高也与分解  代谢细胞因子的升高有关，如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α和金属蛋白酶，这可  能拮抗血小板中合成代谢细胞因子。这些不同的PRP 制剂的临床后果和细胞效应，包 括白细胞含量，目前仍在阐明中，我们旨在评估不同PRP 制剂的各种临床适应证的最佳 质量证据。血小板通过各种方法分离，然后可以直接注射到患者体内，或通过添加氯化 钙或凝血酶“激活”,然后导致血小板脱颗粒并释放生长因子。患者特异性因素，包括 所服用的药物和商业系统制备方法都会影响PRP 的特定组成，而PRP 制剂组成的这种 可变性给有关PRP 临床疗效带来了巨大挑战。 ( 三 )PRP 的活化和配方 柠檬酸-葡萄糖(ACD) 被推荐用于活化方案，因为它已被批准用于输血，并可在大 多数商业试剂盒中使用。柠檬酸三钠或柠檬酸-磷酸-葡萄糖(CFD) 也被接受。这些柠 檬酸类抗凝血剂的作用可以通过添加外源性钙来拮抗。大多数作者同意不使用乙二胺  四乙酸(EDTA), 因为它可能会损害血小板膜和输注组织。PRP 被激活以诱导血小板阿  尔法颗粒储存的释放。这一过程涉及凝血酶的生成，以诱导纤维蛋白的形成和血小板  的活化。最常用的活化方法包括添加氯化钙或葡萄糖酸钙溶液来恢复抗凝血剂整合的  钙水平。描述钙、柠檬酸三钠(柠檬酸钠)和柠檬酸(柠檬酸)之间的化学相互作用的方程  表明，需要22~25mM 钙来拮抗抗凝血剂的作用。具体来说，柠檬酸三钠抗凝血剂需要  22mM  钙，而CFD 和ACD 需要24~25mM  钙，因为它们同时含有柠檬酸三钠和柠檬酸  有争议的是，已发布的方案并没有提供关于这个主题的准确信息。例如，一些方案表明， 每1mL 抗凝ACD 抗凝PRP 应添加0.2～0.5mL氯化钙，每6mL 抗凝PRP应添加1mL氯 化钙/凝血酶混合物。在这些例子中，钙的最终浓度没有被指定；这是一个关键的实验 条件，因为过量的钙可以通过FXIII 的解离和改变血小板膜的完整性来影响凝血和血小 板的活化。另一方面，最近的一份文献表明，目前用于血液提取方案的抗凝血剂的浓度 可以降低一半，以优化再生药物的血小板浓缩物。因此，在这些设置中，也会考虑降低 氯化钙浓度。 自体凝血酶是另一种单独使用或与氯化钙联合使用的激活方法。不建议使用牛凝  血酶激活，因为这与凝血病有关，因为针对人凝血蛋白的抗体的交叉反应性。根据方案  的不同，在37℃或RT 下 ，PRP 的激活被诱导20min 至 Ih 。一种被称为“光活化PRP”  的新活化方法是将血小板暴露在紫外线(UV) 照射下。紫外线激活的潜在机制尚未完全 阐明，但关节内注射紫外线激活的PRP 在骨科治疗中正在增长。将灭活的PRP 注人软 组织也可通过细胞外基质胶原的作用诱导血小板脱颗粒。值得注意的是，被抗凝血剂 鳌合的钙水平不能通过紫外线激活或灭活的PRP 来恢复。抗凝血剂是否会局部损伤具 有伤口特征的非血管化组织，目前尚不清楚。 与上述的激活方法不同，富血小板纤维蛋白(PRF) 产物的激活需要特别的考虑，在 离心过程中诱导凝血。为了获得P-PRF,  用抗凝剂采血并离心，然后将血浆转移到第二管中。凝血由添加氯化钙触发凝血，并立即离心，允许在离心过程中形成稳定的富纤维  蛋白凝块。另一方面、L-PRF 是通过Choukroun 的方案获得的.即不收集抗凝剂的血液  并离心。因此、血小板活化和纤维蛋白聚合在离心过程中立即被触发。在这种情况下， 形成了3层：红细胞层、脱细胞血浆顶层和中间的PRF 凝块。PRF 凝块形成一种强大的 纤维蛋白基质，具有复杂的3D结构，可作为再生的支架，主要用于口腔、颌面部、耳鼻 喉科(耳、鼻、喉)和整形外科。与PRF 不同，纤维蛋白基质在PRP中不强，激活后收缩， Anitua 等人之前描述的四种不同配方：①液体富血小板血浆；②PRP 或 3D 支架的“凝  胶”;③液体渗出物PRP;④弹性致密的自体纤维蛋白膜。液体PRP 在使用时被激活， 并通过注射或嵌入的生物替代物进行应用。相比之下，3D基质或PRP“凝胶”在激活 15～20min后获得，用于溃疡治疗、伤口闭合和组织工程。这种配方可以与其他材料结 合，如自体骨、脱矿冻干牛骨或胶原蛋白，调整支架的结果特性。激活40min 后，凝块 缩回开始明显，允许形成液体渗出物和缩回的凝块。渗出液中含有血浆蛋白和血小板 释放物，可作为眼干燥症等角膜缺损的滴眼液治疗。将凝块收缩后获得的弹性纤维蛋 白膜作为拔牙后的牙窝密封剂，促进软组织的上皮化。 总之，对于口腔/颌面外科和种植学，大多数方案使用固体(PRF) 或凝胶配方。另 一方面，凝胶和液体制剂都用于干燥学(伤口愈合和溃疡治疗)和骨科(用于治疗膝关节 骨性关节炎、软骨病和肌腱病)。相比之下，在眼科中，PRP 释放物或血小板裂解物是穿  透性角膜移植、黄斑裂孔和眼干燥症的首选治疗方法。关于这些生物材料的细胞组成， 在关节内治疗方案中避免了白细胞的存在，这可能是为了避免局部组织炎症。 六 、富血小板血浆(platelet-rich   plasma,PRP)应用简介 根据应用形式又可以将PRP 分为未激活PRP 和激活后的PRP,  后者又包括了 PRP凝胶和PRP 释放物或提取物(又被称为富含生长因子的PRP,platelet-rich       growth  factor,PRGF) 。PRP    凝胶是指血小板被激活释放生长因子的同时，释放出的纤维蛋白 原聚合为纤维蛋白，连接成网状，形成肉眼可见的凝胶状，有一定黏附性和强度。PRP  释放物通常用于描述血小板活化后释放入血浆或血清中含有的生长因子和活性蛋白的 上清液。 激活PRP 的方法有添加氯化钙、凝血酶、氯化钙和凝血梅、物理方法(冻结和融化) 4种，至于哪一种激活方法更充分，尚无研究予以证明。当PRP 在体外应用或将PRP 作  为止血剂或组织包埋的媒介时，都必须体外激活血小板。如果应用在体内是否仍需要 体外激活是有争议的，因为体内有足够的内源性凝血酶原激酶。目前最常用的体外激 活方法是添加氯化钙和凝血的启动凝血过程，可以得到PRP 凝胶和释放物，再经过快速 离心后就可得到生长因子。尽管有许多凝血酶不良反应的个案报道，比如Xi 等报道在 体外凝血酶的浓度可影响细胞的增殖、组织因子及炎症因子的释放，高浓度时具有神经 毒性，抑制细胞的增殖，甚至引起脑细胞死亡。但在大型临床试验中没有证实凝血酶的免疫排斥等不良反应。重组人凝血的可能是一种替代选择。物理方法激活是通过低温 (-80℃)冻结PRP 后再常温(37℃)融化，可以导致血小板破裂从而释放生长因子，离 心去除细胞碎片得到PRP 释放物。另外，从理论上讲，当PRP 接触富含胶原蛋白等损 伤的肌肉骨骼组织时也可以被激活，并且可能会维持更长的生长因子释放时间。 未激活的PRP、激活后PRP 释放物等都是液态的，可以注射用，并且未激活的PRP  可以通过人为添加氯化钙或凝血酶控制凝集时间，使之在到达靶向部位后再形成凝胶， 从而达到使生长因子缓释的目的。关节内注射PRP 治疗膝关节软骨退变、膝关节置换  后喷洒PRP、糖尿病足局部应用PRP、网球肘局部注射PRP 以及注射PRP 治疗足底筋 膜炎等临床实验正是基于PRP以上特点设计的。根据临床应用经验，注射应用PRP虽  然方法简单、操作方便，但也存在一些不足之处。它的主要缺点是PRP 分布不均以及无 法准确地将PRP 分布到损伤部位，因此，很难保证局部的高浓度生长因子。此外，周围 组织受到医源性损伤的风险增加。因此，建议可以在超声或关节镜协助下将PRP 或其 凝胶准确地放置在受损部位，而关节镜还可以用来清理骨赘和增生的滑膜等软组织。 七、富血小板血浆(platelet-rich   plasma,PRP)分 类 关于PRP 的第一篇综述发表于2006年。这篇综述的重点是血小板功能和作用方  式 ，PRP 对愈合级联各阶段的影响，以及血小板衍生生长因子在各种PRP 适应证中的中 心作用。在PRP 研究的早期，人们对PRP 或 PRP-gel 的主要兴趣在于几种血小板生长  因子(PGFs) 的存在及其具体功能。PRP 制剂通常被进一步分为富含白细胞的PRP(LR-   PRP) 制剂，定义为中性粒细胞浓度高于基线，以及白细胞缺乏的PRP(LP-PRP)  制剂， 定义为白细胞(中性粒细胞)浓度低于基线。 PRP混淆术语和拟议分类系统的概要：多年来，从业人员、科学家和公司遭受了最 初的关于PRP 产品及其不同术语的误解和不足。一些作者只将PRP 定义为血小板，而  另一些人则注意到PRP 还含有额外的红细胞、各种白细胞、纤维蛋白和生物活性蛋白。 因此，许多不同的PRP 生物制剂已被用于临床实践。令人失望的是，文献往往缺乏详细 的生物制剂描述。 产品制备标准化失败和随后的分类系统开发导致使用了大量类似PRP 的产品，这 些产品由不同的术语和缩写来描述(如表4-2所示)。 PRP制剂的差异导致患者结果不一致并不奇怪。1954年，金斯利是第一个使用“富  血小板血浆”一词的人。许多年后，埃伦费斯特等人提出了第一个基于3个主要变量(即  血小板、白细胞和纤维蛋白含量)的分类系统，它将许多PRP 产品分为4类：纯富血小板  血浆(P-PRP),  含白细胞丰富的富血小板血浆(LR-PRP),  纯富血小板纤维蛋白(P-PRF)   和富含白细胞纤维蛋白(LR-PRF)。2012 年 ，P-PRP 和L-PRP 也被分为激活和非激活。 这些产品由一个完全自动化的封闭系统或手动手册制备。这些PRP 产品是由一个完全 自动化的封闭系统或手工制备。强调了提到PRP 制剂中白细胞存在的重要性。他们还建议使用适当的术语来表示非活化或活化的PRP 制剂和血小板凝胶。随后德隆等提出 了血小板反应蛋白分类系统，称为血小板、激活、白细胞(PAW), 基于血小板的绝对数量， 包括4个血小板浓度范围。其他参数包括血小板活化剂的使用和白细胞是否存在(即中  性粒细胞)。米什拉等提出了一个类似的分类系统。几年后，莫特纳和他的同事们描述  了一个更精致和详细的分类系统(PLRA) 。描述绝对血小板计数、白细胞含量(阳性或   阴性)、中性粒细胞的百分比、红细胞(阳性或阴性)以及是否使用外源性激活是很重要  的。2016年，马加隆等发表了基于注射血小板的剂量、生产效率、获得的PRP 纯度和激  活过程的DEPA 分类。随后，拉娜和她的同事们引入了MARSPILL  分类系统，重点关  注外周血单核细胞。最近，科学标准化委员会提倡采用国际血栓和止血学会的分类体  系，这是基于对再生医学应用血小板产品的标准化使用的一系列共识建议，包括冷冻和  解冻血小板产品。基于各种从业者和研究人员提出的PRP 分类系统的许多失败的尝试， 以标准化PRP 的生产、定义和配方，将被临床医生采用，这是客观的结论，在未来的几 年里这很可能不会发生。 这些PRP 产品是由一个完全自动化的封闭系统或手工手册制备。此外，临床PRP   产品技术继续发展，科学数据表明需要不同的PRP 配方来在特定条件下治疗不同的病  理变化。因此，我们预计理想PRP 生产的参数和变量在未来将继续增长PRP 制备方法  正在进行中：基于PRP 术语和产品描述，针对不同的PRP 配方已经发表了几个分类系统。 遗憾的是，对于PRP 或任何其他自体血液和血源性制剂的全面的分类系统还没有达成  共识。理想情况下，一个分类系统应该集中于PRP 的各种特征、定义和适当的命名法， 这些命名法与治疗决策有关，以治疗特定患者的病情。最近，阿尔苏苏和哈里森提出 了一个更详细和更完整的分类系统。这包括数字和字母特征的组合，基于白细胞(L 或  P)、纤维蛋白含量(高：PRF)、激活或未激活(I或 II)、血小板浓度(A:<900×/μL;B:900- 1700×/μL;C:>1700×/μL)          和制备类别(重力血小板隔离技术；标准细胞分离器；和自 体选择性过滤)。这种简单、准确和实用的分类系统产生了一个反映产品属性的独特术 语(例如，L-PRPIBI) 。 这种分类系统可能有助于澄清科学文献中的混淆和目前观察到 的关于这些治疗方法的误导性结论。 第二节富血小板血浆(PRP) 的临床作用及生物学机制 一、PRP的镇痛效果 活化血小板释放许多促炎和抗炎介质，它们不仅能诱导疼痛，还能减轻炎症和疼 痛。一旦应用，PRP 的典型血小板动力学会在组织修复和再生之前，通过与合成代谢和 分解代谢过程、细胞增殖、分化和干细胞调节相关的多种复合途径来改变微环境。这些 PRP特征导致了PRP 在各种临床病理条件下的应用，这些应用通常与慢性疼痛有关(如 运动损伤、骨科病理学、脊柱疾病和复杂的慢性创伤),尽管确切的机制尚未完全清楚。 2008年，Everts 等人首次报道了一项随机对照试验，研究肩部手术后用自体缓冲层制备 和用凝血酶激活的自体PRP 配方的镇痛效果。他们注意到视觉模拟量表(VAS) 的分数 显著降低，阿片类镇痛药物的使用效果以及术后康复更加理想。值得注意的是，它们反 映了激活的血小板的镇痛作用，并假设了血小板释放5-HT 的机制。简单地说，血小板  在新制备的PRP 中休眠。在直接或间接(组织因子)血小板激活后，血小板改变形状，形  成假足动物，以促进血小板聚集。随后，它们释放细胞内α颗粒和致密颗粒。用活化  的PRP 治疗的组织将受到PGFs 、细胞因子和其他血小板溶酶体的侵入。更具体地说， 当致密颗粒释放其内容物时，将释放大量调节疼痛的5-HT 。在 临 床C-PRP  中，血小板  浓度比外周血中高出5～7倍。因此，血小板中5-HT 的释放是天文数字。有趣的是，斯 普罗特等报道称，针刺后疼痛明显减轻，血小板来源的5-HT 浓度显著降低，随后5-HT   血浆水平升高。在周围，内源性的5-HT 由血小板、肥大细胞和内皮细胞释放，以应对组 织损伤或手术创伤。有趣的是，在神经外周发现了多个5-HT 受体，证实了5-HT 可以干 扰外周部位的伤害性传递。这些研究表明，5-HT 可以通过5-HT₁ 、5-HT₂ 、5-HT₃ 、5-HT₄ 和5-HT₇  受体影响外周组织部位的伤害性感受性传递。进一步的临床研究有必要清楚地了解PRP 衍生的5-HT在慢性和退行性病理中的疼痛调节作用的分子机制。在镇痛  动物模型试验之后，其他的数据说明了PRP 潜在的镇痛作用。由于这些研究中包含了  太多的变量，因此在这些模型中得出比较统计结论具有挑战性。一些研究表明，治疗病  理性肌腱病或腱袖撕裂的患者几乎没有缓解疼痛。相反，其他的一些研究表明，PRP 减  轻甚至消除了肌腱病、骨关节炎、足底筋膜炎和其他足和踝关节疾病患者的疼痛。最  终血小板浓度和生物细胞组成已被确定为PRP的关键特征，这有助于PRP 应用后观察  到的一致镇痛效果。其他变量包括PRP 传递方法、应用技术、血小板活化方案、释放的  PGFs和细胞因子的生物活性水平、应用PRP 的组织类型和损伤类型。值得注意的是， 库夫勒谈到了PRP 在缓解轻度到严重慢性神经性疼痛患者疼痛中的潜力，后者继发于  非再生神经受损。令人震惊的是，在接受治疗的患者中，神经病性疼痛在手术后至少  6年内仍然被消除或减少。此外，所有患者在手术应用PRP 后的3周内疼痛开始减轻。 最近，在术后创面和皮肤护理领域也观察到类似的PRP 镇痛作用。有趣的是，作者报告 了伤口疼痛与血管损伤和皮肤组织缺氧相关的生理机制。他们还讨论了新血管生成在  优化氧合和营养传递方面的重要性。他们的研究表明，与对照组相比，PRP 治疗患者的 疼痛明显减轻，而PRP 治疗患者的血管生成也显著增加。最后，乔哈尔和他的同事进行 了系统的回顾和Meta 分析，得出PRP 可减轻骨科适应证患者的疼痛，特别是治疗肱骨 上髁炎和膝关节骨关节炎患者的疼痛的论证。 二、PRP 和促血管生成作用 在精确的再生医学治疗中，临床PRP(C-PRP) 制剂允许传递由靶组织部位激活的  高浓度血小板释放的生物分子。结果，各种级联被启动，促进现场免疫调节、炎症过程  和血管生成，以促进愈合和组织修复。血管发生源于多种生物机制，包括内皮细胞迁移、 增殖、分化和分裂。这些细胞过程是形成新血管的先决条件。它们对原有血管的生长  至关重要，以恢复血流和支持组织修复和组织再生的高代谢活性。这些新血管允许输  送氧气和营养物质，并从经过处理的组织中去除副产物。血管生成活性由刺激的促血 管生成因子VEGF 和抗血管生成因子如血管抑素和血栓应答蛋白-1(TSP-1) 调节。在 病变和退行性的微环境中(包括低氧张力、低pH 值和高乳酸水平),局部血管生成因子恢 复血管生成活性。几种血小板可溶性介质，如bFGF 、TGF-β  和VEGF,  刺激内皮细胞 产生新的血管。 三 、PRP 血小板促血管生成和抗血管生成特性 在过去的几十年里，已发表的研究证明了血小板在原发性止血、血栓形成、生长因  子和细胞因子释放以及作为组织修复过程的一部分调节血管生成中的关键作用。令人  矛盾的是，PRP 在α颗粒中包含促血管生成生长因子和抗血管生成蛋白和细胞因子(如 PF4、纤溶酶原激活抑制剂-1和TSP-1),  靶向释放在血管形成中发挥作用的特定因子。 因此、PRP在控制血管生成调节中的作用可以通过特异性细胞表面受体的激活来确定， TGF-β同时引起促血管生成反应和抗血管生成反应。在病理性血管生成和肿瘤血管 生成中、已经证明了血小板在促使血管生成途径中的能力。最重要的是，公认的观点是， 血小板对血管生成的整体作用是促进血管生成和刺激作用。PRP 治疗可以控制血管生  成的诱导，这将有助于许多疾病的治疗效果，如伤口愈合和组织修复。PRP 的作用，更 具体地说，是传递高浓度的PGFs 和其他血小板细胞因子可以诱导血管生成、血管生成 和动脉生成，因为基质细胞衍生因子-1a 与内皮祖细胞上的CXCR4 受体结合(如表4-3 所示)。 表4-3血小板衍生的促血管生成和抗血管生成的生长因子 促血管生成 抗血管生成 血管内皮(细胞)生长因子(VEGF) 肿瘤坏死因子-β(TGF-β₁) 血小板衍生生长因子(PDGF) 纤溶酶原活化抑制剂(PAI) 肿瘤坏死因子-β(TGF-β₁) 血栓应答蛋白(TSPO) 表皮生长因子(EGF) 血管增生抑制素 5-羟色胺 内皮他丁 基质细胞衍生因子1(SDF-1) 血小板因子IV(PF4) 血管生成素1,-2 趋化因子C-X-C基序配体(CXCL4L) 基质金属蛋白酶(MP-1,-2) 金金属蛋白酶组织抑制因子(TIMPS) 白细胞介素-8(IL-8) 一 比尔等表明，PRP 增强缺血新生血管，可能是由于刺激血管生成、血管生成和动脉  生成。在体外模型中，通过大量不同的PDGs 诱导内皮细胞增殖和毛细血管形成，其  中VEGF是主要的血管生成刺激因子。恢复血管生成通路的另一个重要和必要因素  是多个PGF之间的协同作用。与单个生长因子活性相比，血小板衍生的生长因子-BB   (PDGF-BB) 和VEGF 的协同活性导致了成熟血管网络的快速形成。这些因素的联合活 性最近在一项研究小鼠慢性低灌注大脑副循环增加的研究中得到证实。最重要的是， 一项测量人脐静脉内皮细胞增殖效应和各种血小板浓度，对选择PRP 制备装置和血小 板剂量浓度策略的体外研究表明，最佳血小板剂量为1.5×/μL, 以促进血管生成。血小 板浓度过多可能会抑制血管生成过程，因此其效果较差。 四 、PRP和细胞衰老 在生理衰老过程中，细胞的复制也会导致细胞衰老，MSCs 的再生能力下降。在体 内，许多细胞类型可以衰老并在各种组织中积累，衰老细胞可以大量存在。在受损的免疫系统、组织损伤或压力相关因素中，衰老细胞的积累似乎随年龄的增长而增加。细胞  衰老机制已被确定为年龄相关疾病的诱因，如骨关节炎、骨质疏松症和椎间盘变性。多  种刺激会加重细胞衰老，作为反应，衰老相关的分泌表型(SASP) 分泌高浓度的蛋白质  细胞和细胞因子。这种特殊的表型与衰老细胞有关，在衰老细胞中，它们分泌高水平的  炎症细胞因子(如IL-1 、IL-6 、IL-8)、生长因子(如TGF-β 、HGF 、VEGF 、PDGF)、基质金  属蛋白酶(MMPs) 和组织蛋白酶，特别是在关节病理学和骨骼肌疾病中。与年轻人相比， SASP 随着年龄的增长而增加，稳态过程被破坏，导致细胞衰老和再生能力降低。此外， SASP 可以组织与各种免疫介质的通信，使免疫细胞激活促进衰老细胞清除。了解衰 老细胞的作用和功能有助于MSK 肌肉和慢性伤口的愈合和组织重塑。值得注意的是， SASP 在促进细胞可塑性和组织再生反应方面发挥着重要的作用，引入了衰老细胞的瞬 态治疗传递的概念，衰老主要是一个有益的再生过程。 五 、细胞衰老和 PRP 修复作用 人们已经认识到，随着干细胞数量的下降，衰老影响干细胞的性能。同样地，在人 类中，干细胞的硬化、增殖和分化等特征也会随着年龄的增长而减少，衰老会降低幼细  胞及干细胞的特性，使生长因子受体的数量减少。 一项动物研究显示，PDGF  的浓度在  年轻的马身上更高。年轻人中生长因子(GF) 受体数量的增加和GFs 数量的增加可能会  引发年轻人比老年人对PRP 治疗有更好的细胞反应。这些发现揭示了为什么PRP 治 疗  在干细胞数量较少且“质量差”的老年患者中效果较差甚至无效的原因。已证实，注射  PRP后，衰老软骨的衰老过程会逆转，软骨细胞的静止状态会增加。 PRP 组显示了对细  胞外基质的直接作用，增加了I 型胶原，降低了金属-蛋白酶的合成，表明PRP 可以对  抗细胞衰老，同样也适用于退行性MSK 疾病。在另一项研究中，PRP 被用于衰老小鼠 的衰老骨髓干细胞，该研究发现，PRP 能够在重建细胞衰老相关标志物的同时，恢复衰 老干细胞的多种功能，如细胞增殖和集落形成。最近，奥伯罗尔和他的同事广泛研究了 细胞衰老在减损肌肉再生中的作用，评估了PRP 和贫血小板血浆(PPP) 作为骨骼肌修复 的生物治疗选择。他们设想，PRP 或 PPP 治疗骨骼肌修复将基于定制的生物因子，通过 靶向SASP 特异性细胞标记物和其他导致纤维化发展的因素。在PRP 应用之前，靶向 细胞衰老可以通过降低局部SASP 因子来提高生物治疗效果的再生特性。另一种改善 骨骼肌再生PRP 和PPP 治疗结果的选择是使用感官溶解剂选择性地去除衰老细胞。毫 无疑问，最近关于PRP 对细胞衰老的影响的研究发现令人鼓舞，但仍处于起步阶段。因 此，现在提出任何建议都不恰当。 六 、血小板在骨髓浓缩物中的作用 PRP 和骨髓抽吸浓缩物(BMACs)  正被用于一系列临床治疗和外科手术。 PRP 成  分不仅调节细胞迁移和细胞增殖，而且还有助于血管生成和细胞外间质(ECM)  的重塑，以创造一个有利的微环境，增强组织修复和再生。BMACs 是包括骨髓间充质干细胞  (BMMSCs) 在内的异质细胞组成，使其成为再生药物修复治疗的内源性细胞来源。它 们通过减少细胞凋亡、纤维化和炎症，并激活导致细胞增殖的级联反应而起作用。此外， BMMSCs还具有分化为多种细胞谱系的潜力，包括成骨细胞、脂肪细胞、成肌细胞、上  皮细胞和神经元细胞，它们还通过旁分泌和自分泌途径促进血管生成。同样重要的是， BMMSCs是独立于免疫特异性细胞的疫调节作用的贡献者，参与伤口炎症期的修复。 此外，BMMSCs 支持细胞募集到新血管生成治疗部位，加速局部血运重建。尽管PRP  和BMAC  的组织采集、标本制备和作用机制不同，但研究表明它们可以互补。事实上， 将PRP 和BMAC 结合成一种生物产品可能还有额外的优势。首先，PRP 能够提供合适  的微环境，使骨髓间充质干细胞增强细胞增殖和分化，增加新血管生成。其次，PRP 与 BMAC一起作为这些细胞的支架。相反，PRP 与 BMAC 结合可以成为吸引BMMSC 种 群的强大生物工具。PRP-BMAC 复合物已被用于治疗肌腱疾病、创伤、脊髓损伤、椎间 盘退变和骨软骨缺损，具有巨大的再生潜力。遗憾的是，虽然BMAC 细胞成分中包含 血小板，但在提取骨髓和BMAC 处理后血小板浓度的报道并不多，而血小板可以通过 适当的抽吸方法提取，需要进一步的研究来了解额外血小板浓缩物与BMAC 联合使用 的必要性。目前尚无关于血小板与MSC (或其他骨髓细胞)的最佳细胞比例的数据，这 导致了MSC 营养机制在组织修复中的积极作用受到限制。理想情况下，可以优化骨髓 采集设备和技术，以提取足够数量的骨髓血小板。 七、PRP生长因子与BMAC营养效应 PRP血小板生长因子是参与BMAC 修复过程的关键蛋白。 PGFs  和其他参与 BMAC营养过程的细胞因子的多样性，通过减少细胞凋亡、合成代谢和抗炎作用，通过  旁分泌和自分泌途径激活细胞增殖、分化和血管生成，启动组织修复。在骨关节炎治疗  中，PDGF 通过MSC 增殖和抑制IL-1诱导的软骨细胞凋亡和炎症在软骨再生和维持稳  态中发挥着特异性作用。此外，3种TGF-β  亚型在刺激软骨生成、抑制炎症方面具有  活性，并显示了它们通过分子间作用促进MSC 相关组织愈合的能力。 MSC  营养效应  与PGF 活性和修复性细胞因子的分泌有关。理想情况下，所有这些细胞因子都应该存  在于BMAC 治疗试剂管中，并运送到组织损伤部位，以促进最佳MSC 相关的治疗性组  织愈合。有趣的是，PRP 直接注射到骨关节炎软骨下骨，可导致MSCs 减少，提示临床 治疗效果改善。治疗效果是由骨关节炎患者滑膜液中出现的促炎过程的减少所介导的。 关于BMACs中PGFs的存在或浓度，或支持BMMSC 营养作用所需的理想比率的信息  最少。一些临床医生将高浓度的PRP 与BMACs 结合使用，以获得潜在的更具有生物 活性的移植物，预计将优化再生医学治疗结果。然而，现有的安全性和有效性数据表明， 将高PRP 浓度与BMAC 联合使用是一种更有效的治疗选择。因此，我们认为，通过高  血小板浓度启动骨髓间充质干细胞在现阶段可能并不适用。 八、血小板与抗血小板药物和非甾体抗炎药的相互作用 PRP含有广泛的分泌谱，由许多生物介质组成，PRP 的治疗作用归功于这些介质。 虽然血小板释放的治疗介质是众所周知的，但这些合成和分解剂的最佳配方和动力学  尚未完全了解。实现治疗剂型的主要限制之一是克服这些生物介质的可变性，以靶向  调控良好引发的效应，这些效应是一贯的、可重复和对临床有益的。为此，药物如非甾  体抗炎药(NSAIDs)  可以影响血小板分泌体的释放。在最近的一项开放标签固定序列 研究中，每天摄入81mg 阿司匹林(ASA) 可降低关键介质的表达，如TGF-β 、PDGF     和  VEGF。 这些作用归因于环氧化酶-1(COX-1) 的不可逆抑制和环氧化酶-2(COX-2) 的  可修饰抑制，这两种酶是下游血小板脱粒所需的。最近的一项系统综述发现，抗血小板  药物可能以COX-1 和COX-2 依赖的方式降低生长因子释放水平，15项研究中有8项 发现生长因子降低。药物制剂(如非甾体抗炎药)常用于缓解骨骼肌疾病引起的疼痛和 减少炎症。非甾体抗炎药的作用机制是通过不可逆地结合COX 酶和调节花生四烯酸 途径抑制血小板活化。因此，在整个血小板寿命中，血小板功能会发生改变，从而阻止 PGF 信号。非甾体抗炎药抑制细胞因子的产生(如PDGF、FGF、VEGF   和白细胞介素 IL-1b 、IL-6和IL-8), 同时增强TNF-α   的作用。然而，关于非甾体抗炎药对PRP 的分子 影响的数据很少。对于使用非甾体抗炎药的患者进行PRP 准备和给药的最佳时间还缺 乏共识。 九、临床应用富血小板血浆与康复治疗相结合 尽管基础科学研究表明物理治疗和机械负荷在PRP 注射后肌腱结构的恢复中具有  明确的作用，但对于骨骼肌疾病(MSK) 的PRP 治疗后的最佳康复方案尚未达成共识。 PRP治疗包括在局部组织环境中注射浓缩血小板以调节疼痛和促进组织修复。膝骨关  节炎的临床证据最强。然而，使用PRP 治疗症状性肌腱病变是有争议的，报道的结果有  好有坏，动物研究通常显示PRP 浸润治疗后肌腱病变的组织学改善。这些研究表明，机 械负荷可再生肌腱，负荷与PRP 注射肌腱愈合是协同的。 PRP  制剂、生物制剂、注射方 案和肌腱损伤亚型的差异可能导致临床结果的差异。 参考文献 [1]Degen   RM,Bernard   JA,Oliver    KS,et   al.Commercial    separation   systems    designed   for preparation   of  platelet-rich   plasma   yield   differences   in   cellular   composition[J].HSS J,2017,13:75-80. [2]Frey  C.,Yeh  P.C.,Jayaram  P.Efffects  of  Antiplatelet  and  Nonsteroidal  Anti-inflflammatory Medications on Platelet-Rich Plasma:A Systematic Review[J].Orthop.J.Sports Med,2020,8. [3]张颖，谭洪波，黄红梅.富血小板血浆PRP 临床实践与病例分享[M]. 西安：陕西科学技 术出版社，2022. [4]Ying Zhang,Mo Ruan ,Yongqing Xu,et al.Cartilage Injury after Patellar Dislocation Surgeryand Evaluation of the Effect of Platelet-Rich Plasma Treatment by Algebraic Reconstruction Techniques Based MRI[J].Hindawi Scientific Programming Volume,2021,10:7. [5]Ying  Zhang,Mo  Ruan,Hongbo  Tan,et  al.Analysis  of  the  Effect  of  Intra-Articular  Iniection of PRP on Knee Arthritis Pain Based on MRI Image Segmentation Algorithm[J].Journal of   Medical Imaging and Health Informatics,2021,11:1-5. [6]Mannava  S.,Whitney  K.E.,Kennedy  M.I,et  al.The  Inflfluence  of  Naproxen  on  Biologica Factors   in   Leukocyte-Rich  Platelet-Rich  Plasma:A  Prospective   Comparative   Study[J].   Arthrosc.J.Arthrosc.Relat.Surg.2019,35:201-210. [7]Sundman   EA,Cole   BJ,Fortier   LA.Growth    factor   and   catabolic   cytokine   concentrations are  influenced  by  the  cellular  composition  of  platelet-rich  plasma[J].Am  J  Sports  Med.    2011,39:135-140. [8]Boesen  AP,Hansen  R,Boesen  MI,et  al.Effect  of  high-volume  injection,platelet-rich  plasma, and sham treatment in chronic midportion achilles tendinopathy:a randomized double-blinded    prospective study[J].AmJSports Med,2017,45:2034-2043. [9]Krogh  TP,Ellingsen  T,Christensen  R,et  al.Ultrasound-guided  injection  therapy  of  Achilles tendinopathy  with  platelet-rich  plasma   or   saline:a  randomized,blinded,placebo-controlled    trial[J].AmJSports  Med.2016,44:1990-1997. [10]Riboh JC,Saltzman BM,Yanke AB,et al.Effect of leukocyte concentration on the efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of knee osteoarthritis[J].AmJ Sports Med.2016,44:792-  800. [12]Filardo  G,Di  Matteo  B,Kon  E,et   al.Platelet-rich  plasma   in  tendon-related   disorders:results and indications[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,1:90-102. [13]Smith  K  M,Le  A,Costouros  JG,et  al.Biologics  for  Rotator  Cuff  Repair:A  Critical  Analysis Review[J].Jbjs Reviews,2018,6:10. [14]Vavken P,Sadoghi P,Palmer M,„et al.Platelet-rich plasma reduces retear rates after arthroscopic    repair  of small-and  medium-sized  rotator  cuff tears  but  is  not  cost-effective[J].AmJ  Sports Med,2015,43:1-6. [15]Cole  BJ,Karas  V,Hussey  K,et  al.Hyaluronic  acid  versus  platelet-rich  plasma:a  prospecive, double-blind  randomized  controlled  trial  comparing  clinical  outcomes  and  effects  on  intra- articular biology  for  the  treatment  of knee  osteoarthritis[J].AmJSports  Med,2017,45:39-46. [16]Carballo  CB,Nakagawa Y,Sekiy LJet  al.Basi  science  of articular  cartilage[J].Clin  Sports  Med, 2017,36:13-25. [17]Rayegni    SM,Racissadat    SA,Theri     MS,et    al.Does    intra    rticular    platelet     rich    plasma injection improve function,pain and quality oflife in patients with osteoarthritis of the knee?A    randomized clinical tria [J].Orthop Rev.2018,3:24-27. [18]Braun   HJ,Kim    HJ,Chu    CR,et   al.The    effect    of   platelet-rich    plasma    formulations   and blood  products  on  human  synoviocytes:Implications  for  intra-articular  injury  and  therapy[J]    American Journal of Sports Medicine,2014,42:5 扫描关注