Prednisone

编者按：IgA血管炎（IgAV）是一种免疫复合物介导的小血管炎，曾称为亨-舒综合征（Henoch-Schönlein purpura），典型累及皮肤、消化道、肾脏和关节。该病在儿童中最为常见（年发病率3~27.2/10万）且通常呈自限性经过，但在成人中则相对罕见（年发病率仅0.1~2.2/10万），临床表现更为严重且持久，预后较差。成人IgAV的诊治长期面临缺确证的诊断标准、缺少疾病特异性活动度评分以及高质量临床研究匮乏等困境。2026年，由欧洲血管炎学会（EUVAS）牵头制定的成人IgAV循证指南正式发布，该指南基于系统文献综述（1970年至2025年11月27日，共纳入335篇文献）和Delphi专家共识，最终形成14条推荐意见和总体原则，为临床实践提供了结构化的诊疗框架。诊断与分类成人IgAV的诊断应结合临床表现、实验室检查和组织学发现（推荐意见1，证据等级4，推荐强度C）。五大成人队列数据显示，皮肤受累见于62%~100%的患者，肾脏受累见于45%~100%，消化道受累见于30%~67%，关节受累见于39%~61%。表1：五个大型患者队列中成人发作IgAV的临床特征诊断要点如下：▶组织学评估是确诊的关键。皮肤活检光镜通常显示白细胞碎裂性血管炎，但该表现并非IgAV特有，直接免疫荧光检测IgA沉积至关重要。约20%的成人患者皮肤活检未检出IgA沉积但肾活检可检出，提示肾活检更为敏感。▶鉴别诊断需考虑冷球蛋白血症性血管炎和ANCA相关性血管炎（AAV），因成人的临床表现缺乏特征性。▶影像学特征：腹部增强CT可显示消化道受累时肠壁水肿增厚，约60%的疑似病例可见异常。▶肾脏病理：IgAV肾炎（IgAV-N）与IgA肾病（IgAN）在组织学上存在差异——前者毛细血管内增生（尤其中性粒细胞浸润）、毛细血管壁IgA沉积和新月体形成更为突出。成人患者尚无专门制定的分类标准，但儿童期制定的EULAR/PRINTO/PRES Ankara 2008标准可在排除AAV和冷球蛋白血症性血管炎后应用于成人分类（推荐意见2，证据等级2b，推荐强度B）。该标准以皮肤受累为强制指标，同时需满足腹痛、肾脏受累、关节炎或组织学IgA沉积中的至少一项。通过将ANCA阳性或冷球蛋白存在作为排除指标，该标准的特异性得到进一步提升，在两个独立队列中灵敏度达76%~97.8%，特异性达85.0%~94.5%。病因筛查与诱因评估诊断时应系统筛查感染、药物、疫苗接种、肿瘤及肝病等潜在诱因（推荐意见3，证据等级2b，推荐强度B）。完整的诊断和分期检查流程见图3，涵盖血清学、影像学及活检等措施。具体要点如下：▶感染因素：约20%~40%的病例前驱有感染史，以呼吸道、泌尿系或消化道细菌感染最常见。▶药物与疫苗：疫苗、抗生素和TNF抑制剂是与IgAV最相关的药物类别；SARS-CoV-2感染或COVID-19疫苗接种后发病的病例亦有报道，但因果关系尚未确立。▶肿瘤筛查：67%的肿瘤相关IgAV为实体瘤（肺癌25%、泌尿生殖系统23%、消化道21%），33%为血液系统肿瘤（浆细胞病43%、淋巴增殖性疾病37%）；7.5%的成人IgAV合并肿瘤，多数在诊断前后3年内确诊，前列腺癌、肾癌和膀胱癌最常见。▶肝脏疾病：少数病例合并酒精相关性肝硬化，推荐在诊断时系统筛查隐匿性肝病。各系统受累的临床评估与处理1. 皮肤受累皮肤病变可为孤立性或发生于系统性IgAV背景之下（推荐意见8，证据等级4，推荐强度C）。处理要点：▶已接受全身糖皮质激素或免疫抑制剂者无需针对皮肤额外处理。▶仅局限于皮肤的复发可考虑秋水仙碱（1 mg/d起始，可增至1.5 mg/d）或氨苯砜（1~2 mg/kg/d，需排除G6PD缺乏症），通常使用6个月后尝试停药。▶弹力袜有助于减轻下肢紫癜。▶伴出血性大疱或坏死性紫癜者，推荐短期全身糖皮质激素（初始剂量0.5 mg/kg/d）。2. 消化道受累腹痛是极常见表现；大量消化道出血、肠套叠、肠梗死和/或肠穿孔为重度受累，属潜在致命性情况（推荐意见4，证据等级2b，推荐强度C）。消化道受累见于13%~60%的成人患者；法国260例研究中，53%存在消化道受累，表现包括腹痛（99%）、消化道出血（31%）、腹泻（26%）、麻痹性肠梗阻（9%）和急腹症（4%），部分患者因肠系膜缺血和肠穿孔死亡。处理分层：▶轻度（孤立性腹痛、超声/CT正常）：对症治疗、清淡饮食、密切监测。▶中重度：甲泼尼龙冲击（3天，7.5~15 mg/kg/d）后接口服泼尼松（1 mg/kg/d），2~4周疗程通常足够。▶难治性：可考虑血浆置换或环磷酰胺补救治疗（CESAR试验虽未证实环磷酰胺额外获益，但因样本量仅15例，仍可在选定患者中个体化使用）（推荐意见9，证据等级2b，推荐强度C）。图1：成人IgAV的主要临床、影像和组织病理学发现3. 肾脏受累肾脏受累是决定长期预后的核心因素，应在表现为肾小球肾炎征象（血尿、蛋白尿和eGFR降低）时高度怀疑（推荐意见5，证据等级2b，推荐强度B）。五大队列数据显示，肾衰竭发生率为4.6%~21.3%，CKD 3~5期发生率为5.4%（HR 1.5，95%CI 1.2~1.9），基线eGFR <60 ml/min/1.73m²和蛋白尿>0.5 g/g是进展至肾衰竭的主要预测因素。表2：五个大型IgAV患者队列的生存率和肾脏结局肾活检指征：▶系统性血管炎患者对IgAV-N存在诊断不确定时。▶确诊IgAV患者出现肾功能快速恶化（1~2周内eGFR下降>30%）或持续蛋白尿>0.5 g/g达2~4周（无论是否接受治疗）。▶应根据牛津分型（MEST-C：系膜细胞增生M、毛细血管内增生E、节段性硬化S、肾小管萎缩/间质纤维化T、细胞新月体C）进行组织学分类（推荐意见6，证据等级2b，推荐强度C）。E1病变与后续eGFR下降高风险相关，2026年Meta分析进一步支持MEST-C（尤其E1和T组分）的预后价值。图2：IgA肾病和IgAV肾炎在组织学和临床上的主要相似点和差异治疗要点（推荐意见10，证据等级2b，推荐强度B）：▶存在肾功能损害、肾病范围蛋白尿、RAS阻断后持续蛋白尿>0.5 g/g或RPGN时，应给予糖皮质激素（借鉴IgAN的TESTING方案：口服甲泼尼龙0.4 mg/kg/d，最大32 mg/d，每月减量4 mg，总疗程6~9个月）。▶单用糖皮质激素者仅30%达完全缓解，22%复发，提示需更有效的方案。▶RPGN患者可考虑加用免疫抑制剂（MMF在发病6个月内使用者6个月应答率46%）和/或血浆置换。▶进展至肾衰竭者，腹膜透析和血液透析均可选择；肾移植通常结局良好，但需注意复发风险（原肾为坏死性或新月体性肾小球肾炎者复发率71%，系膜增生性者仅12%），成人移植后复发率为29.7%，与移植物丢失和死亡率增加相关。所有伴有临床显著持续性肾脏受累的患者，应接受全面生活方式指导、心血管保护、降压降蛋白治疗（RAS阻断剂）及SGLT2抑制剂（推荐意见11，证据等级2b，推荐强度B）。治疗算法根据肾脏、消化道和皮肤/关节的严重程度分层，并列出CKD治疗及难治性疾病的替代方案。图3：成人IgAV的建议治疗方案生物制剂的应用利妥昔单抗可在复发或难治性成人IgAV中考虑使用（推荐意见12，证据等级4，推荐强度C）。证据概要：▶意大利多中心研究（22例）：6个月缓解率91%，肾功能稳定，蛋白尿下降约5倍。▶严重肾小球肾炎（12例，均有毛细血管外增生）：完全缓解率92%。▶2020年系统综述（35例）：任何类型临床改善94%，持续缓解74%；37%复发者中31%再次用药后获满意控制。▶靶向试验模拟研究（368例匹配后）：利妥昔单抗组肾衰竭或CKD II~V期风险降低35%。▶针对IgAN的新型药物（靶向释放布地奈德、APRIL轴抑制剂如西博妥单抗（sibeprenilimab）、补体抑制剂如伊普可泮（itpacopan））虽在IgAN试验中通常排除IgAV-N患者，但其疗效提示值得在IgAV-N中进一步研究。疾病活动评估与随访目前尚无IgAV特异性活动度测量工具，BVAS可作为通用工具使用，但更理想的是开发疾病特异性工具（推荐意见13，证据等级5，推荐强度C）。BVAS的局限性在于：眼、耳鼻喉等领域的详细评估在IgAV中罕见受累；肾脏领域中血尿权重高于蛋白尿，但蛋白尿与肾脏结局关联更强；蛋白尿未量化且肾功能变化捕捉不足。定义标准：▶缓解：无任何活动性病变。肾脏完全缓解定义为肾功能稳定（eGFR变异<15%，基线正常者）或改善（eGFR增加>25%，基线异常者），伴尿蛋白/肌酐比值<0.3 g/g且无血尿；部分缓解定义为肾功能稳定、尿蛋白/肌酐比值较峰值下降≥25%且绝对值降至<1 g/d（需进一步验证）。▶应答：已知病变有临床意义的改善且无新发病变。▶复发：缓解或应答后重新出现或新发疾病相关表现。成人IgAV可呈慢性复发性病程（推荐意见14，证据等级5，推荐强度C）。随访建议：▶第一年每1~3个月一次，此后每6~12个月一次，监测应包含及时发现肾脏受累的相关检查。▶法国250例肾活检证实的IgAV-N中位随访14.8年：38%发生CKD，11%进展至肾衰竭；基线肾功能损害、蛋白尿>1 g/24 h和肾活检间质纤维化程度是独立预测因素。▶斯洛文尼亚研究推荐随访节点：诊断后2~4周、3个月、6个月、12个月及此后每年一次。讨论与展望本指南是首个专门针对成人IgAV的循证临床实践框架，其核心目标在于缩短诊断时间、统一诊疗规范，并推动多学科协作及医患共同决策。14条推荐意见覆盖了从诱因筛查、诊断分类到各系统受累的分层治疗和长期随访，尤其是针对肾脏受累明确了肾活检指征、MEST-C组织学分类的应用价值，以及基于蛋白尿定量和eGFR的糖皮质激素启动阈值，填补了此前成人患者缺乏明确量化指征的空白。在治疗层面，指南在传统糖皮质激素基础上，明确了MMF作为二线药物的地位、利妥昔单抗在复发/难治性患者中的应用前景，并将SGLT2抑制剂引入IgAV-N的支持治疗，这些推荐为临床实践提供了清晰、可操作的决策路径。此外，指南明确指出现有疾病活动度评分（BVAS）在IgAV中的局限性，并提出了肾脏特异性缓解定义，为未来临床试验终点的标准化奠定了基础。展望未来，指南已明确一系列优先研究方向，包括制定并验证专属于成人的诊断标准和疾病活动度评分、开展多中心随机对照试验以评估新型免疫抑制剂和补体抑制剂等药物的疗效，以及深入探索IgAV-N与IgAN在病理机制上的异同等。这些研究方向的推进，加之指南计划定期更新，将有助于不断弥合现有的证据缺口，推动精准医学策略在成人IgAV管理中的落地实施。参考文献：Audemard-Verger A, Pillebout E, Baier E, Bajema IM, Barratt J, Bertsias G, Bruchfeld A, Castañeda S, Cid MC, Coppo R, Direskeneli H, Errichiello C, Floege J, González-Gay MA, Gül A, Hankard A, Hočevar A, Jachiet M, Jelusic M, Jourde-Chiche N, Mahr AD, Neumann T, Oni L, Özen S, Salama AD, Sunderkötter C, Terrier B, Trivioli G, Jayne D, Vaglio A; collaborators of the EUGAVAS Study Group on behalf of the European Vasculitis Society (EUVAS). Evidence-based guidelines for the diagnosis and management of adult-onset IgA vasculitis. Nat Rev Rheumatol. 2026 Aug 20.