Cediranib

本次分享的综述于2026年8月发表在Nature Reviews Clinical Oncology（Q1/1区，IF 94.6），题目为 “Exploring the landscape of targetable alterations in patients with glioblastomas”，由美国哈佛大学医学院 Mass General Brigham 癌症中心 Patrick Y. Wen 教授以及丹娜-法伯癌症研究所 Elisa Aquilanti 等多国顶尖脑肿瘤专家团队联合领衔。本综述系统梳理了胶质母细胞瘤（GBM）可靶向改变的整体图景及临床转化瓶颈，指出尽管针对 IDH 和 BRAF 改变的靶向药已在低级别胶质瘤中取得突破，但 GBM 靶向治疗仍深受显著的瘤内异质性、通路冗余、细胞可塑性及血脑屏障（BBB）递送受限等核心屏障的制约。文章全面总结了跨越 RTK、下游信号通路、细胞周期失调、合成致死靶点、DNA 损伤修复、表观遗传及癌症神经科学（神经-肿瘤突触网络）等重大靶向类别的最新进展，并特别强调了染色体外 DNA（ecDNA）动态演变与肿瘤极速耐药的密切关系。针对未来破局之道，综述提出了利用聚焦超声（FUS）与对流增强递送（CED）突破 BBB，结合抗体偶联药物（ADC）与诊疗一体化（Theranostics）等新型疗法；同时呼吁全面推行外科“窗口期”临床试验（PK/PD 驱动验证）以及篮子、伞式与适应性平台试验（如 GBM AGILE），并融合液体活检与纳米孔术中快速诊断技术。该综述首次从分子机制、耐药演进、新型疗法到创新临床试验范式进行了全景式深度整合，为从“单基因驱动”迈向“基于通路/功能的精准联合治疗”指明了未来的战略方向。 第一部分 引言（Introduction） 这段引言核心探讨了胶质母细胞瘤在靶向治疗领域面临的困境、对比低级别胶质瘤取得的突破，以及本篇综述的研究目的。 现状与困境 病症特点：胶质母细胞瘤是最常见且最致命的原发性恶性脑肿瘤。 开发停滞：尽管分子特征研究取得了长足进步，且开展了大量靶向疗法试验，但开发出更有效疗法的进展依然非常有限。 对比突破（低级别与特定类型胶质瘤） 与其他胶质瘤相比，靶向分子变异在低级别胶质瘤中取得了重大突破，多款药物已获批上市： Vorasidenib：用于 IDH 突变型 2 级胶质瘤 Dabrafenib + Trametinib：用于 BRAF V600E 突变型疾病 Tovorafenib：用于 BRAF 基因改变的儿童低级别胶质瘤 Dordaviprone：用于 H3K27M 突变型弥漫性中线胶质瘤（获得加速批准） 瓶颈与挑战（胶质母细胞瘤为何难以攻克？） 胶质母细胞瘤靶向治疗进展缓慢，主要受以下多重因素影响： 驱动变异更复杂：相比低级别胶质瘤，其驱动基因改变更加繁杂，且缺乏高响应度的靶点。 信号通路冗余：细胞内信号通路存在代偿机制，单一阻断容易被绕过。 异质性与可塑性：肿瘤内部细胞差异大，且具有极强的表型转变能力。 血脑屏障（BBB）：血脑屏障的存在限制了许多靶向药物在脑部的有效浓度。 曙光与本综述的定位 局部响应：尽管困难重重，仍有少数胶质母细胞瘤亚群患者对特定靶向治疗展现出了疗效。 指南依据：欧洲神经肿瘤学会（EANO）在 2023 年发布并于 2025 年更新的指南中，明确了分子检测在选择胶质瘤靶向疗法中的作用。 综述目的：在现有指南的基础上，重点探讨最具有潜力的可靶向变异，并深入分析提升现有疗法疗效、开发下一代高效分子靶向疗法的核心策略。 第二部分：分子靶点概述（Overview of Molecular Targets）梳理 本部分详细盘点了胶质母细胞瘤中主要的可靶向分子变异、现有临床试验的成败原因，以及最新的开发方向。文章引入了ESCAT分级体系（欧洲临床肿瘤学会分子靶点临床可行性量表），将靶点从 I 级（可直接用于临床决策）到 X 级（缺乏可行性证据）进行分级。目前除BRAF V600E (ESCAT IB)以及潜在的NTRK/FGFR 融合 (ESCAT IIB) 外，绝大多数靶点仍处于临床前或初级临床阶段。 Fig. 1 | 胶质母细胞瘤复发性基因改变全景 GBM 的基因组改变高度复杂且呈网络化分布，其中受体酪氨酸激酶（RTK，最常见为 EGFR、PDGFRA 和 FGFR）激活下游的 MAPK 与 PI3K–AKT 级联通路（罕见变异包括 ALK、ROS1、MET、RET 和 NTRK），配合BRAF、PI3K的激活突变及PTEN缺失，共同驱动癌基因信号转导；细胞周期失调则主要由CDKN2A的频繁缺失、CDK4/CDK6或 Cyclin D 的扩增以及RB1的功能缺失驱动；p53 通路改变常通过 MDM2 介导的抑制或TP53突变破坏细胞凋亡与 DNA 损伤修复（DDR）；MTAP基因共缺失会导致 5'-MTA 产物积聚并诱导肿瘤产生对 PRMT5 的依赖，同时缺氧诱导因子（HIF）信号上调 VEGF 促进肿瘤血管生成；面对放疗和替莫唑胺（TMZ）诱导的 DNA 双链断裂（DSB），肿瘤可通过同源重组（HR）或非同源末端连接（NHEJ）进行修复；而维持端粒稳定性则主要依赖TERT 启动子突变。 一、受体酪氨酸激酶（RTK）类靶点 EGFR (ESCAT IIIa) 病理特征：高达57%的胶质母细胞瘤存在EGFR改变（多为胞外区突变及基因扩增），其中11%存在EGFRvIII特异性突变。 治疗困境：传统小分子TKI及ADC药物（如Depatuxizumab mafodotin）在临床试验中均告失败。 失败原因：血脑屏障（BBB）穿透力差、肿瘤内部存在极高的异质性（亚克隆特性），以及外染色体DNA（ecDNA）中EGFR表达的动态变化导致耐药。 最新方向：开发具有高脑穿透力且兼顾野生型与突变型的全新抑制剂（如Silevertinib、ERAS-801）；脑室给药的EGFRvIII CAR-T疗法展现出令人鼓舞的初步结果。 VEGF 信号通路与抗血管生成 (ESCAT IIIa) 贝伐珠单抗（Bevacizumab，抗VEGF单抗）在复发患者中获FDA批准，主要体现在无进展生存期（PFS）改善、症状缓解及减少激素使用，但在初诊患者的总体生存期（OS）上未能获益。 多靶点TKI（如 Cediranib、Sorafenib、Pazopanib）均宣告失败；Regorafenib（瑞戈非尼）在早期REGOMA试验中展现希望，但在三期GBM AGILE平台试验中未能在OS上胜出。 病理特征：胶质母细胞瘤血管生成水平极高，主要由肿瘤缺氧及多种基因改变（如EGFR激活、PTEN缺失）驱动的VEGF分泌所致。 治疗困境： 最新方向：联合疗法。多靶点TKI安罗替尼（Anlotinib，靶向VEGFR/FGFR/PDGFR）联合替莫唑胺（TMZ）在复发患者中展现出潜力，目前正在一线治疗中进行评估。 FGFR 融合 (ESCAT IIB) 病理特征：FGFR1/3与TACC1/3发生的融合在胶质母细胞瘤中约占4%。该融合属于干线改变（Truncal event），在肿瘤复发时仍会保留。 治疗进展：在早期泛靶点或特定抑制剂（如 Pemigatinib、Erdafitinib、Infigratinib）试验中观察到了长达1年以上的持久缓解，但整体客观缓解率（ORR）仍然较低（如Pemigatinib仅为8%）。目前针对FGFR-TACC融合复发患者的Erdafitinib II期试验正在招募中。 罕见 RTK 改变 (ESCAT IIIA/IIB) NTRK / RET 融合：可直接使用跨瘤种批准的 NTRK 抑制剂（Larotrectinib、Entrectinib、Repotrectinib）或 RET 抑制剂。 MET 改变：MET 扩增占2-4%。MET抑制剂 Vebrelitinib（韦布利替尼）正在针对 PTPRZ1-MET 融合的异枸橼酸脱氢酶（IDH）突变高级别星形细胞瘤进行 II/III 期临床评估。 改变类型：ALK、ROS1、MET、RET、NTRK 等改变发生率很低（小于2%），多见于儿童胶质瘤。 用药策略：二、细胞内信号通路靶点 MAPK 信号通路 (BRAF V600E: ESCAT IB) 临床突破：BRAF V600E 突变虽然仅占约2%，但靶向该通路获得了巨大成功。Dabrafenib（达拉非尼）联合 Trametinib（曲美替尼）在 ROAR 试验中针对高级别胶质瘤取得了33%的ORR及持久缓解，于2022年6月获得FDA加速批准，用于所有 BRAF V600E 突变的难治性实体瘤。 为何能成功？：BRAF V600E 多为肿瘤发生的干线驱动突变，肿瘤对其依赖度高；而EGFR突变等多为亚克隆改变。 最新方向：开发不激活野生型BRAF的新型RAF抑制剂（如 Plixorafenib，毒性更低）以及高脑穿透力的 BRAF V600 靶向降解剂（PROTAC）。 PI3K–mTOR 信号通路 (ESCAT IIIa) 病理特征：约15%存在 PIK3CA/PIK3R1 突变，40%存在 PTEN 双等位基因失活。 治疗困境：第一代 mTORC1 抑制剂（如西罗莫司、西罗莫司酯）失败，原因是未能抑制 mTORC2 导致反馈性通路激活；泛 PI3K 抑制剂（Sonolisib、Buparlisib）以及双重抑制剂 Paxalisib 均未能取得显著临床疗效。 失败机制：血脑屏障穿透不足、对 p110β 亚型抑制不够，以及最新的小鼠模型研究发现的胰岛素反馈机制（Insulin feedback）。 最新方向：同时靶向 mTORC1 和 mTORC2 的新型抑制剂（如 Sapanisertib）。 细胞周期调节蛋白 (ESCAT IIIa) 病理特征：高达80%的患者存在 Cyclin D1-CDK4/6-RB 通路异常（如 CDKN2A/B 缺失占61%，CDK4 扩增占14%）。 治疗困境：虽然 CDK4/6 抑制剂（Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib）入脑性较好，但在临床试验中均未取得生存获益。 耐药机制：阻断 CDK4/6 会诱导 mTOR、MET 以及 TRKA-B 等通路的反弹激活（Rebound activation）。 最新方向：开发入脑性更强的新型抑制剂（如 Crozbaciclib）及尝试联合阻断疗法。三、合成致死漏洞（Synthetic-Lethal Vulnerabilities） MTAP 缺失 (ESCAT IIIa) 作用机制：MTAP 基因邻近 CDKN2A，在胶质母细胞瘤中频繁发生缺失。MTAP 缺失会导致细胞内 MTA 累积，进而部分抑制 PRMT5，从而使肿瘤细胞对PRMT5 抑制剂产生极高敏感性（合成致死）。 最新方向：针对 MTAP 缺失的复发胶质母细胞瘤，多项 PRMT5 抑制剂的临床试验正在展开。四、基因组完整性与 DNA 损伤修复（DDR） Fig. 2 | DNA 损伤修复（DDR）通路中的可靶向节点 在胶质母细胞瘤的辅助治疗中，放疗（RT）主要诱导 DNA 双链断裂（DSB），激活 ATM 与 DNA-PK 协调 DNA 修复并诱导细胞周期阻滞与凋亡；而替莫唑胺（TMZ）则主要诱导 DNA 单链断裂（SSB），主要激活 ATR、CHK1 及 WEE1 通路来实施细胞周期阻滞并促进 DNA 修复。目前，这些关键 DDR 通路的节点均已开发出可靶向的临床药物，主要包括针对 ATM 的抑制剂（如 AZD1390）、针对 DNA-PK 的抑制剂（如 CC-115、nedisertib）、针对 ATR 的抑制剂（如 BAY1895344）、针对 WEE1 的抑制剂（如 adavosertib、zedoresertib）以及针对 PARP 的抑制剂（如奥拉帕利 olaparib、尼拉帕利 niraparib、帕米帕利 pamiparib 和 维利帕利 veliparib）。 该类药物通常与放射治疗（RT）及替莫唑胺（TMZ）联合使用，以阻断肿瘤细胞对治疗造成的 DNA 损伤进行修复。 ATM 抑制剂 (ESCAT IIIa)：ATM 是调控 DNA 双链断裂修复的核心激酶。口服高脑穿透性 ATM 抑制剂AZD1390 在 I 期临床中展现出良好的安全性与放疗增敏作用，目前已进入 GBM AGILE II/III 期试验。 DNA-PK 抑制剂 (ESCAT IV)：调控非同源末端重组修复。多靶点抑制剂 CC-115 因毒性过大失败；专一性抑制剂 Peposertinib 目前处于 I 期临床。 ATR / WEE1 抑制剂 (ESCAT IV / IIIa)：ATR 抑制剂 Elimusertib 展现出良好入脑性；WEE1 抑制剂 Adavosertib 因毒性过大终止，目前新型抑制剂 Zedosertib 正在进行 I/II 期试验。 PARP 抑制剂 (ESCAT IIIa)：虽然胶质母细胞瘤中 BRCA1/2 突变极少（小于5%），但 PARP 抑制剂具备强大的放化疗增敏效果。 奥拉帕利（Olaparib）、维利帕利（Veliparib）、帕米帕利（Pamiparib）等多项试验已完成。 Niraparib（尼拉帕利） 是目前入脑性最好的 PARP 抑制剂，正在针对 MGMT 未甲基化的初诊患者进行 III 期 Gliofocus 临床试验。 新一代选择性 PARP1 抑制剂（如 Palacaparib）可避免抑制 PARP2 带来的血液学毒性。五、其他基因变异与表观遗传靶点 高肿瘤突变负荷（TMB-H）与 MMR/POLE 缺陷 原发性 TMB-H（约占2%）多由错配修复（MMR）蛋白缺失或 POLE/POLD1 突变引起（在40岁以下青年患者中占比可达12%），此类患者对免疫检查点抑制剂响应良好。 继发性 TMB-H（通常在替莫唑胺治疗后复发时出现）虽然也能跨瘤种使用免疫检查点抑制剂，但临床疗效极其有限。 TERT 启动子突变 (ESCAT IV) 高达80%的胶质母细胞瘤存在 TERT 启动子克隆性突变。现有的端粒酶抑制剂（如 Imetelstat）在实体瘤中疗效不佳。最新开发方向包括靶向 GABP 转录因子的药物及 TERT DNA 疫苗。 MDM2 (ESCAT IV) MDM2 是 p53 的主要负调节因子。大多数胶质母细胞瘤保留野生型 p53。MDM2 抑制剂 Navtemadlin 在窗口期试验中虽能恢复 p53 功能，但无进展生存期极短（仅3.1个月），需进一步探索耐药机制及联合治疗方案。 表观遗传靶点（HDAC 抑制剂） Vorinostat、Panobinostat 等组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂作为放疗增敏剂在临床试验中均告失败。但最新前沿研究发现，HDAC 抑制剂能激活肿瘤内的转座元件并增强抗原递呈，有望与免疫疗法形成联合。六、肿瘤神经科学靶点（Cancer Neuroscience Targets, ESCAT IV） Fig. 3 | 胶质母细胞瘤中的癌症神经科学（Cancer Neuroscience）治疗靶点 神经元与 GBM 细胞之间存在复杂的突触及旁分泌功能交互：神经元的电生理活动会促进 ADAM10 介导的 Neuroligin 3（NLGN3）切割与释放，释放的 NLGN3 作为促分裂原激活肿瘤细胞内的癌基因信号通路；同时，神经元释放的谷氨酸会激活 GBM 细胞表面表达的 AMPA 受体（AMPAR）与 NMDA 受体（NMDAR），直接引发促瘤信号转导；此外，胶质母细胞瘤细胞之间还能通过含有 Connexin 43（CX43）缝隙连接的肿瘤微管（Tumour microtubes）以及隧道纳米管互相串联，形成高度连接的肿瘤细胞网络，从而促进肿瘤侵袭并抵御治疗。 这是近年来脑肿瘤研究的核心突破领域。神经系统能直接驱动肿瘤生长与浸润，而肿瘤细胞也会反过来增强神经元兴奋性，形成正反馈循环。 作用机制： 突出连接与化学信号：肿瘤细胞与神经元之间可形成真正的突触连接；神经元活动会释放 NLGN3（由 ADAM10 酶剪切），激活肿瘤内的 PI3K 通路。 肿瘤细胞网络：胶质母细胞瘤细胞可通过“微管/纳米管”互相连接，形成由 CX43 缝隙连接组成的细胞网络。网络内的起搏细胞（Pacemaker cells）触发钙离子波（Calcium waves），导致肿瘤对放化疗产生强耐药性。 治疗手段与临床探索： 抑制神经元过度兴奋/谷氨酸信号：评估抗癫痫药 Perampanel（AMPA受体阻断剂）、Gabapentin/Sulfasalazine/Memantine 联合方案（GLUGLIO试验）、Troriluzole 以及 NMDA 受体拮抗剂。 阻断 NLGN3 释放：使用金属性蛋白酶 ADAM10 抑制剂。 打碎肿瘤微管网络：使用Meclofenamate（美洛芬酸，CX43抑制剂）阻断缝隙连接（MecMeth 试验）；使用Senicapoc（钾通道拮抗剂） 抑制起搏细胞的钙振荡。 第三部分：基于信号通路的胶质母细胞瘤分型（Pathway-based Glioblastoma Classification）梳理 本部分介绍了胶质母细胞瘤（GBM）分类学从“细胞身份”向“生物学通路”的演进。通过从单细胞和转录组数据中提取核心生物学特征，科学家建立了一套全新的功能性分型系统，并针对各分型找到了特异性的药物靶点与主调控激酶（Master Kinases）。 一、 分型系统的演进与建构 传统与新方法的对比： 传统分型：早期基于基因表达谱（如经典的 TCGA 分型：前神经型 Proneural、经典型 Classical、间充质型 Mesenchymal），试图重建细胞身份，但易受组织样本异质性影响。 通路分型：基于生物学通路之间的相关性来降低表达差异，能够从单细胞或大块肿瘤（Bulk tumours）中提取出肿瘤内在的核心生物学状态。 scBiPad 分析框架： 整合单细胞生物学通路解卷积（scBiPad）计算框架，首先在单细胞 RNA 测序数据中识别出内在的肿瘤细胞状态，随后推广应用于大块肿瘤表达谱，以预测患者的生存预后。 该方法在多个独立的患者队列以及不同的组织处理、基因检测技术中得到了高度一致的验证。二、 四大核心功能亚型 基于通路的分型方法收敛为 两大轴线、四大亚型： 神经发育轴（Neurodevelopmental Axis） 增殖/祖细胞型（PPR, Proliferative–Progenitor） 神经元型（NEU, Neuronal） 特征：微环境富含神经胶质细胞；主要对应传统 TCGA 中的前神经型（Proneural）。 代谢轴（Metabolic Axis） 线粒体型（MTC, Mitochondrial） 糖解/多重代谢型（GPM, Glycolytic–Plurimetabolic） 特征：微环境富含免疫细胞浸润；GPM 亚型与传统的间充质型（Mesenchymal）高度相似；而 MTC 亚型则是独立且正交（Orthogonally）分布于所有传统 TCGA 分型中。三、 亚型特异性弱点与主激酶（Master Kinases）挖掘 这种功能分型揭示了各亚型独特的可靶向治疗漏洞： MTC 亚型（线粒体型）的治疗突破： 脆弱点：高度依赖氧化磷酸化（Oxidative Phosphorylation, OXPHOS）进行供能。 针对性疗法：对氧化磷酸化抑制剂（如二甲双胍 Metformin）高度敏感。 临床试验：临床试验 (NCT04945148) 正在探索二甲双胍联合标准放化疗的疗效。入组前必须通过基因表达谱筛选出高表达氧化磷酸化基因的MTC 亚型患者。 其他亚型的 SPHINKS 算法破解： GPM 亚型的主激酶：PKCδ PPR 亚型的主激酶：DNA-PK NEU 亚型的主激酶：BRAF（特别是在肿瘤复发过程中的“神经元样进化/伪装”阶段尤为活跃） 其他亚型（PPR、NEU、GPM）存在生物学程序冗余，直接找单一靶点极为困难。 SPHINKS 算法：利用基于网络的算法构建 GBM 激酶磷酸化位点相互作用组，结合多组学数据与机器学习，成功预测出驱动各亚型的关键主激酶（Master Kinases）： 这些主激酶靶向策略已在临床前模型中得到验证，为未来基于功能亚型定制的精准临床试验提供了有力支撑。 第四部分：应对靶向治疗取得成功所面临的障碍（Addressing barriers to the success of targeted therapies）梳理 本部分深入剖析了胶质母细胞瘤（GBM）靶向治疗长期效果不佳的深层机制。核心瓶颈在于：绝大多数阻碍机制在过去仅停留在理论推测阶段，缺乏临床验证。文章强调，必须通过窗口期临床试验（Window-of-opportunity trials）和药代动力学/药效学（PK/PD）评估来破解这些障碍。一、 复杂的生物学网络与靶点阻断失败 信号通路代偿与非致瘾性：针对 RTK（EGFR、PI3K、mTOR）或 RB（CDK4/6）通路的抑制剂大多在临床中宣告失败。这通常是因为靶点抑制不充分、存在下游通路的代偿性激活、靶点属于亚克隆改变，或肿瘤缺乏对单一癌基因的依赖（无癌基因成瘾性）。 EGFR 突变异质性：GBM 中的 EGFR 突变类型与肺腺癌有本质区别（肺腺癌中响应良好的外显子19缺失或 L858R 突变在 GBM 中极少见），这解释了肺癌有效的 TKI 难以直接复刻至脑肿瘤。 抗血管生成治疗的机制困境：血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂（如贝伐珠单抗）未能转化为生存获益，主要与血管共用（Vessel co-option）机制有关——肿瘤细胞直接贴附并盗用原有的脑血管结构生长，从而避开了对新血管生成的依赖。二、 异质性、冗余性与可塑性 瘤间与染色体水平异质性： 成人胶质瘤主要由 DNA 拷贝数改变驱动。染色体 7 号增益（含 EGFR、BRAF、MET 等癌基因）和 10 号缺失是其典型特征。 染色体外 DNA（ecDNA）：常见于超半数的 GBM 患者中（包含 EGFR、CDK4、MDM2 等基因）。ecDNA 缺乏着丝粒和端粒，会导致有丝分裂时基因拷贝数的随机分配和快速扩增（可达每细胞 100+ 拷贝），使肿瘤能极其迅速地适应治疗压力（如在 TKI 压力下可逆性丢失 EGFR ecDNA）。 新突破：2024年研究发现，ecDNA 阳性细胞存在高度的复制压力，对CHK1 抑制剂表现出特定的合成致死敏感性。 瘤内异质性与空间动态： 单个肿瘤内部不同区域的基因改变及分型存在巨大差异（50%–70% 的驱动突变为克隆性，但绝大多数 EGFR 突变及 vIII 变异属于亚克隆）。 仅消除敏感克隆会为耐药克隆腾出生存空间。新一代策略采用双特异性 CAR-T（同时靶向突变型与野生型 EGFR）或具备旁观者效应（Bystander effect）的抗体偶联药物（ADC）来克服异质性。 基因组可塑性（Plasticity）： GBM 细胞可在 4 种主状态（少突胶质前体样、星形胶质细胞样、神经前体细胞样、间充质样）之间自由切换。 靶向抑制剂会诱导胶质母细胞瘤干细胞（GSC）向慢周期休眠状态转变。研究发现BET 蛋白家族（如 BRD2） 是塑造间充质状态可塑性的核心因子，敲除 BRD2 可逆转间充质转变并提升放疗敏感性。三、 肿瘤演化模型与干细胞耐药 耐药演化模式： 祖先演化（Ancestral evolution）：固有耐药的稀有亚克隆在治疗后持续存活并成为主流。 分支/线性演化（Branching/Linear evolution）：治疗（如替莫唑胺）诱导肿瘤产生新的基因突变（如超突变表型）。 应对策略：对未分化的祖细胞亚群采用分化诱导疗法（如 ASCL1 激活剂）；对后天获得性耐药的复发肿瘤采用DNA 损伤修复（DDR）阻断剂。 胶质瘤干细胞（GSCs）的困境： GSCs 具有强大的自我更新能力和转录可塑性，是导致放化疗耐药和复发的根源。 目前临床面临的核心瓶颈是缺乏特异且静态的标志物（CD133、CD15、CD44 仅为富集标志物而非绝对靶点），导致针对 NOTCH、WNT、Hedgehog 等干细胞通路的治疗方案难以取得临床实质突破。四、 血脑屏障（BBB）的递送阻碍 血脑屏障是绝大多数系统性给药失败的直接物理 barrier： 理化性质与外排泵： 只有脂溶性、小分子（<400–500 Da）药物能被动穿透。 脑内内皮细胞高度表达ABC 外排转运蛋白（如 P-gp、BCRP），会将药物主动泵出脑外。 空间异质性： 肿瘤强化核心区的 BBB 虽已破坏，但边缘浸润区（复发的根源所在）的 BBB 依然完整。 突破 BBB 的前沿技术： 分子结构改造：减少极性表面积（如 Vorasidenib 针对 IDH 突变胶质瘤的设计）。 受体介导的转运：利用 BBB 穿透肽（如 Angiopep-2 结合紫杉醇）。 聚焦超声（FUS）联合微泡：经颅或植入式 FUS 诱导微泡振荡，实现无创、局部、可逆地打开 BBB，大幅提升阿霉素、卡铂、帕利他赛及替莫唑胺在脑内的浓度。 对流增强递送（CED）：通过植入导管将药物直接高压灌注至肿瘤及周边脑组织。五、 传统前瞻性模型不足与“窗口期试验”的崛起 Fig. 4 | 靶向疗法的外科“窗口期”临床试验设计 外科窗口期试验利用患者确诊至预定手术切除之间的间隔期，实现候选药物在人体内的快速评估：在初始药物筛选阶段，多个候选药物（如靶向共同通路的不同药物）或不同剂量组在小型亚队列中与未治疗对照组并行评估，患者可在术前接受短期系统性给药（通常 1–2 周），或通过植入式微装置、多次瘤内注射等创新手段实现局部给药；随后，通过对比治疗组与对照组标本中的药代动力学（PK）和药效学（PD）生物标志物（作为主要终点），直接评估各药物的靶点结合与生物学活性；只有达到预设 PK 和 PD 效力阈值的药物或剂量，才能晋级至后续更大规模的正式 I–II 期试验，进一步评估常规安全性、耐受性与生存终点（如 OS）。 临床前模型的预测失效：传统的患者来源异种移植模型（PDX）及体外细胞模型对 GBM 的临床疗效几乎缺乏预测价值（如很多在体外培养的 GBM 细胞会直接丢失包含 EGFR 的 ecDNA）。 外科窗口期试验（Window-of-Opportunity Trials）： 范式转移：减少对传统动物模型的过度依赖，转而推动在患者手术前短期给药、术中采集肿瘤组织进行 PK/PD 分析。 临床价值：如 Gefitinib 和 Buparlisib 的窗口期试验直接证实了“虽然药物进入了脑组织，但肿瘤内部靶点/下游信号未被充分抑制”，为药物剂量调整及联合用药提供了最真实的临床依据。Vorasidenib 的成功研发正是跳过传统模型、直接依托窗口期试验的典型范例。 第五部分：新型治疗方法（Novel Therapeutic Approaches）梳理 本部分聚焦于突破胶质母细胞瘤（GBM）治疗瓶颈的三大前沿方向：抗体偶联药物（ADC）、诊疗一体化（Theranostics）以及液体活检（Liquid Biopsy）。一、 抗体偶联药物（ADCs） ADC 药物由单克隆抗体、细胞毒性载荷（Payload）及连接子（Linker）组成。尽管早期针对 EGFR 的 ADC 药物（Depatuxizumab mafodotin）在复发患者中失败，但新一代 ADC 展现出了重要的中枢神经系统（CNS）治疗前景。 乳腺癌/肺癌脑转移的借镜： 靶向 HER2 的Trastuzumab deruxtecan (DS-8201)以及靶向 HER3 的Patritumab deruxtecan在肺癌和乳腺癌脑转移患者中取得了高达50%–73.3% 的颅内客观缓解率（ORR），证明了合理设计的 ADC 具备穿透并作用于脑部病灶的能力。 下一代脑肿瘤 ADC 的优化方向： 结构优化：通过优化连接子可切割性（Linker cleavability）、均一性以及提高载荷的药抗比（Drug-to-antibody ratio, DAR）。 技术联合：结合聚焦超声（FUS）或对流增强递送（CED）以跨越血脑屏障。 新兴潜力靶点： 通过转录组、蛋白质组及免疫组化分析，HER3、B7-H3、Nectin 4 被确定为脑肿瘤中极具潜力的 ADC 靶点。 目前正在进行临床探索的 GBM 靶点还包括：B7-H3、EGFR、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-1 (GPC1)、半乳糖凝集素3结合蛋白 (LGALS3BP) 和 CD73。二、 诊疗一体化（Theranostics） 诊疗一体化将分子靶向成像与同源放射性核素治疗深度结合，实现“所见即所治”的个体化精准打击（通过 PET 影像筛选靶点阳性患者，再施加配对的放射性核素进行精准杀伤）。 主要靶点与核素组合： 胃泌素释放肽受体：¹⁷⁷Lu-NeoB 前列腺特异性膜抗原：¹⁷⁷Lu-PSMA P 物质/NK1 受体：²²⁵Ac-DOTA-Substance P（利用 Alpha 粒子进行强力杀伤） LAT1 靶点：靶向氨基酸转运蛋白 LAT1 的放射性核素疗法4-L-[¹³¹I]iodo-phenylalanine (¹³¹I-IPA)。 生长抑制素受体 2 (SSTR2)：利用⁶⁸Ga-DOTA-PET显影筛选 SSTR2 表达患者，随后使用¹⁷⁷Lu-DOTATATE 进行肽受体放射性核素治疗（PRRT）。 其他前沿靶点组合：三、 液体活检（Liquid Biopsy） 液体活检在非中枢神经系统肿瘤中已广泛应用于微小残留病灶（MRD）评估、早期复发监测及耐药突变追踪，但在胶质母细胞瘤中的应用仍面临灵敏度不足的挑战。 检测标本来源对比： 外周血（Blood）：由于血脑屏障阻隔，血浆中的循环肿瘤 DNA（ctDNA）浓度极低，目前敏感度达不到临床常规使用的标准。 脑脊液（CSF）：脑脊液中的 ctDNA 丰度显著高于血液，约50% 的患者可在脑脊液中检测到 ctDNA。因此，通过连续采集脑脊液进行动态基因组监控是当前的研究重点。 突破灵敏度瓶颈的新策略： 外周血检测技术迭代：结合外显子组、微小 RNA（miRNA）、蛋白质组学和代谢组学进行多维检测。 物理辅助释出（FUS 联合微泡）：利用聚焦超声（FUS）短暂打通血脑屏障，将脑内肿瘤的生物标志物（ctDNA/外显子）“释放”入外周血循环中，从而显著提升外周血液体活检的检测灵敏度与特异性（如正在进行的 NCT05383872 临床试验）。 第六部分：创新临床试验设计（Innovative Trial Designs）梳理 本部分探讨了精准医学时代下，脑肿瘤（特别是罕见分子亚型及胶质母细胞瘤）临床试验范式的革新。面对传统随机对照试验（RCT）在罕见靶点和 GBM 中的局限性，文章提出了多种新型试验架构与评估终点。一、 围手术期“窗口期”试验与动态监控 针对靶向药物在血脑屏障（BBB）穿透力和脑组织内靶点结合力（Target engagement）评估不足的问题，窗口期试验成为了核心破解方案： 机制与目的：患者在肿瘤切除术前短期接受单药或联合药物治疗。手术获取的标本可直接用于检测药物在瘤内的药代动力学（PK）、药效学（PD）、靶点结合及对微环境的影响。 纵向动态监测：结合序列脑组织或液体活检，实时追踪肿瘤在药物压力下的克隆演变与耐药机制。二、 罕见亚型的试验设计挑战与突破 在罕见分子突变人群中，以总生存期（OS）为终点的大型随机对照试验（RCT）往往因样本量不足或招募困难而难以实施： 非对照试验与外部对照：单臂/非对照设计正被更多采纳，但需依赖高质量匹配的外部对照（External control）数据支持。 持久的客观缓解率（Durable ORR）：已获监管机构认可作为加速审批的替代终点，尤其适用于复发性 GBM 的单臂试验，但需同时补充患者生活质量（QoL）改善或维持的直接证据。 成功范例：针对儿童BRAF V600E 突变胶质瘤的 Dabrafenib 联合 Trametinib 试验证明，只要靶向治疗的临床获益显著，小样本 II 期试验同样可推动药物获批。三、 肿瘤异质性与罕见靶点的新型临床试验架构 为高效匹配靶点与药物，临床试验正在由传统单病种范式向新型平台范式转变： 试验类型核心机制与特点典型代表 / 获批方向 篮子试验 (Basket Trials) **肿瘤异质性/不限癌种（Tumour-agnostic）**：根据特定生物标志物（如*BRAF*V600E、*NTRK* 融合、MSI-H/dMMR）跨多个肿瘤类型测试同一疗法。以 ORR 为主要终点。 ROAR, NCI-MATCH, TAPUR 伞式试验 (Umbrella Trials) **单一病种/多靶点匹配**：在同一种肿瘤（如 GBM）中，通过分子检测将患者分流至针对不同靶点的治疗组。 Neuro Master Match N2M2 (NOA-20) 平台试验 (Platform Trials) **动态适应性设计**：建立共享对照组，允许动态淘汰无效药物并引入新药，采用适应性随机化分配患者。 GBM AGILE, INSIGhT四、 终点创新与术中快速诊断技术的应用 影像学评价终点革新：引入分子影像学评估（如PET RANO 1.0 标准），利用氨基酸 PET 影像克服传统 MRI 在伪进展与肿瘤复发鉴别上的局限性。 超快速术中分子诊断： 基于纳米孔（Nanopore）测序等技术，可在术后 24 小时内完成完整的分子分型与甲基化分类预测。 临床价值：极大地缩短了从手术到启动靶向治疗的时间窗，使患者能够在术后早期（肿瘤负荷最小期）快速入组适应性试验，显著提升靶向治疗成功率。五、 未来精准筛选的核心原则 基于以往失败经验，未来的患者筛选策略必须建立在更加严格的标准之上： 通路激活状态（Pathway Activation）； 癌基因依赖性（Oncogenic Dependency）； 基因改变的克隆性（Clonality）（优先选择克隆性驱动突变而非亚克隆变异）。 第七部分：总结与未来方向（Summary and Future Directions）梳理 作为整篇综述的总结章节，本部分系统归纳了数十年来胶质母细胞瘤（GBM）靶向治疗成效甚微的核心原因，并为未来的研发范式指明了清晰的方向。一、 靶点选择与优先级的核心困境 精准医学的前提是疗法与具有生物学相关性的靶点精确匹配，但 GBM 的靶点选择长期存在缺陷： 缺乏双重临床前/早期临床验证：绝大多数试验未同时满足“在相关模型中有确凿抗肿瘤活性”以及“在早期临床中证明有效的靶点结合与通路阻断”这两项标准。 癌基因依赖性（Dependency）存疑：经典通路（EGFR–MAPK、PI3K–mTOR、RB）的改变虽是明确的驱动突变，但是否为肿瘤生存所必需的“依赖靶点”尚不明确。 动态丢失与异质性：由于缺乏复发时的活检标本，许多患者在入组时可能已丢失了目标突变（如依赖 ecDNA 的 EGFR 扩增）。此外，冗余通路激活和细胞可塑性会导致单药治疗迅速失效。 生物标志物预测价值不足：以往依赖的单一基因突变/扩增（如 EGFRvIII）预测价值有限。未来方向：必须从单一基因组学扩充至转录组学与蛋白质组学，并从单药治疗转向基于实时分子和药效学（PD）生物标志物指导的通路联合治疗。二、 药物开发与血脑屏障（BBB）的匹配缺陷 老药新用（Repurposing）的局限：绝大多数在 GBM 中测试的药物并非专为脑肿瘤设计（如直接套用肺癌的 EGFR 抑制剂），既未针对 GBM 特有的胞外区突变进行优化，也缺乏穿透 BBB 的能力。 递送与效能的混淆：虽然肿瘤强化区 BBB 破坏，但边缘浸润区 BBB 保持完整。药物穿透力不足导致瘤内浓度未达标，使得临床难以区分“试验失败是因为靶点无效”还是“因为药物根本没有递送到位”。 未来硬性标准：新药研发必须优先考虑针对 GBM 生物学特性的优化；对于不能同时穿透强化区和非强化区脑组织的药物，在没有结合 BBB 突破策略（如 FUS/CED）前，不应推进至后续临床试验。三、 缺乏专属的脑肿瘤药物研发管线 GBM 专属药物管线的匮乏是阻碍技术突破的工业界与临床瓶颈： 研发投入极度不足：受限于发病率较低、预期的成功概率低、对毒性的过度担忧、BBB 穿透门槛以及窗口期试验的高昂成本，极少有药物在早期临床前阶段是专门为 GBM 设计的。 早期临床试验排斥 CNS 患者：GBM 患者极难进入通用型新药的早期（Phase I/II）临床试验。这种系统性排斥可能导致某些对 GBM 实际上有效的药物因在其他癌种中无效而被提前放弃。 以 ADC 药物为例：在 2002–2022 年间开展的数百项 ADC 临床试验中，针对 GBM 的专属队列占比不足 1%。尽管 GBM 高表达多种 ADC 潜力靶点，但迄今仅有 1 款 ADC（Depatuxizumab mafodotin）在 GBM 中完成过随机对照试验（RCT）。 Fig. 5 | 促进高效/广泛筛选的新型临床试验架构精准医学时代的新型试验范式极大提升了靶向药的测试效率：a. 不限癌种的篮子试验（Basket Trial） 跨越不同肿瘤组织学类型，招募携带共同分子改变（如BRAFV600E）的各种癌症患者并给予统一靶向联合治疗（如 Dabrafenib 联合 Trametinib 的 ROAR 试验），以客观缓解率（ORR）为主要终点；b. 胶质母细胞瘤伞式试验（Umbrella Trial） 则聚焦于 GBM 单一病种，通过分子分型将患者精准分流至对应的靶向治疗组（如匹配评估 EGFR 抑制剂/ADC、PI3K-mTOR 抑制剂、MDM2 抑制剂、CDK4/6 抑制剂或 RAF-MEK 抑制剂），评估 ORR、PFS 和 OS；c. 贝叶斯适应性平台试验（Platform Trial） 以 GBM AGILE 为代表，采用适应性随机化与共享对照组，允许在同一框架下动态淘汰无效药物并引入新药，直接无缝对接新药申请（NDA）。 第八部分：结论（Conclusions）梳理 作为整篇综述的收尾，本段强调了精准医学在胶质母细胞瘤（GBM）中取得突破的希望与方向，总结出三大核心支柱： 精准医学在 CNS 肿瘤中的可行性验证：其他实体瘤以及特定原发性脑肿瘤（如成功靶向IDH突变和BRAF 突变）的突破，已经充分证明了精准医疗在中枢神经系统（CNS）肿瘤中是行之有效的。 创新试验范式的降本增效作用：围手术期窗口期试验与适应性平台试验（如 GBM AGILE 和 INSIGhT）等创新设计，能够极大加快药物筛选效率并降低临床开发成本。 构建专属端到端研发管线的迫切性：必须建立覆盖“临床前研究—早期窗口期验证—后期临床试验”的脑肿瘤专属端到端（End-to-end）药物研发管线，这是加速有效疗法落地、最终改善 GBM 患者预后的根本途径。 Reference Aquilanti E, Touat M, French P, et al. Exploring the landscape of targetable alterations in patients with glioblastoma. Nat Rev Clin Oncol. Published online August 19, 2026. doi:10.1038/s41571-026-01190-7

5 抗转移治疗 NICOLE S. AMATO*Ethos Veterinary Health, Woburn, Massachusetts, USA杜宏超 ph.D 翻译自：Therapeutic Strategies in Veterinary Oncology引言 在大多数人类和兽医肿瘤患者中，癌细胞发生转移（metastasis）的能力是实体瘤相关发病与死亡的首要原因（Guan, 2015; Abu-Helil and van der Weyden, 2019）。传统上，恶性实体瘤的治疗思路是通过手术和/或放射治疗控制原发肿瘤，随后使用细胞毒性药物靶向微转移灶（micro metastases）；或在复发时，采用类似的细胞毒性方案治疗大转移灶（macro metastatic lesions）（DeVita and Chu, 2008; Palumbo et al., 2013）。这种治疗策略在特定组织学类型的肿瘤中取得了可量化的获益；然而，进一步的临床突破不太可能再沿同一方向实现（Crawford, 2013; Anderson et al., 2019）。事实上，目前亟需新的药物研发策略与方案，以满足大多数肿瘤患者这一持续未被满足的需求（Khanna et al., 2014; Anderson et al., 2019）。具体而言，需要研发作用机制有别于现有药物的新型抗转移进展治疗药物（即靶向转移进展而非使显性肿瘤缩小的药物）（Khanna et al., 2014; Fontebasso and Dubinett, 2015）。 本章将探讨抗转移进展治疗的概念，重新审视经典的转移级联反应（metastatic cascade）、转移前微环境（premetastatic niche, PMN）、肿瘤休眠（dormancy）以及转移耐受（metastatic endurance）的概念（Stewart et al., 2019），以此理解潜在的疾病靶点/过程，为研发这些亟需的新型治疗药物提供依据。本章将综述这些潜在药物的基本分类及其研发面临的重要挑战，随后讨论比较肿瘤学（comparative oncology）作为降低这一高难度药物研发领域投资风险的手段。事实上，比较肿瘤学已被提出可作为解决所有物种抗转移治疗研究与开发中部分公认难题的潜在方案（Paoloni and Khanna, 2007; Gordon et al., 2009; Fan et al., 2020; van der Weyden et al., 2020）。最后，尽管本章重点关注转移进展的全身性预防与治疗，但也将探讨抗转移治疗与已形成可测量转移灶的治疗之间的交叉点，包括手术在已确立转移瘤管理中的潜在作用与风险，并以肺转移瘤切除术（pulmonary metastasectomy, PM）和淋巴结清扫与切除术为例（图5）。抗转移治疗：满足未被满足的临床需求 历史上，大多数细胞毒性抗肿瘤药物均基于其抑制细胞增殖或诱导凋亡的生物学活性而开发，而非针对转移的生物学机制（Gandalovičová et al., 2017; Falzone et al., 2018）。即使这类药物在缩小可测量肿瘤病灶方面效果显著，其在预防转移——肿瘤患者总体死亡的首要原因——方面的附加价值却十分有限（Falzone et al., 2018）。因此，当前大多数抗肿瘤药物的研发方向与肿瘤患者最迫切的需求并不匹配，患者最需要的是能够解决转移进展问题的药物（Khanna et al., 2014; Fontebasso and Dubinett, 2015; Anderson et al., 2019）。尽管如此，由于转移进展的一小部分过程确实涉及细胞增殖与凋亡逃逸，这种方向错位的研发方案也偶有活性迹象。例如，在患有局限性骨肉瘤（osteosarcoma, OSA）的人和犬中，辅助性使用细胞毒性化学治疗已被证实可通过延缓转移进展带来获益（Mauldin et al., 1988; Berg et al., 1992, 1995; Thompson and Fugent, 1992; Jafari et al., 2020; Marconato et al., 2021）。然而，有理由认为，针对更广泛转移进展生物学机制的药物研发努力，相比仅靶向可测量肿瘤形成与转移进展之间狭窄生物学重叠区（即凋亡与细胞增殖）的药物，将为患者带来更有意义的临床价值（Khanna et al., 2014）。 随着我们对转移进展生物学机制认识的不断深入，目前已有新的机会开发或重新定位多种治疗药物，使其可能特异性地靶向这一过程（Anderson et al., 2019）。例如，近年来免疫治疗在肿瘤治疗中的价值，正是源于其兼具缩小可测量肿瘤与靶向转移的双重作用（Borcoman et al., 2018）。类似的偶然性药物研发将缓慢地为存在转移风险的患者提供更多治疗选择；然而，直到最近，在人或动物中几乎没有针对性地、有目的地开发专门靶向转移进展生物学机制的抗转移药物（Lu et al., 2018; Koons et al., 2021）。与大量发生转移的肿瘤相比，该领域的进展相对匮乏，这推动了研究者去发现非细胞毒性的抗转移治疗药物，以抑制转移进展、改善患者预后，并使抗肿瘤药物研发与患者最重要的需求相一致。转移的难题 良性肿瘤通常生长缓慢且呈非侵袭性，往往可通过手术切除或放射治疗实现治愈性治疗（Talmadge and Fidler, 2010）。相比之下，恶性肿瘤生长相对较快，对周围组织呈现不同程度的侵袭，且并非总能通过手术切除和治愈性方案处理（Talmadge and Fidler, 2010）。这些肿瘤在组成上具有内在异质性，同时包含肿瘤细胞与非肿瘤细胞成分，共同促使特定转移细胞亚群产生转移倾向（Mendoza and Khanna, 2009）。 肿瘤转移从各个角度而言都是一项临床挑战。由于尚未完全阐明的原因，治疗可测量转移灶与仅治疗原发肿瘤相比具有独特性且难度更大（Qian et al., 2017）。目前尚不清楚转移灶是否本身对原发肿瘤有效的治疗方案（手术或放射治疗）具有耐药性，也不清楚某些转移性肿瘤是否能从类似的局部区域治疗中获益——即重新将手术及其他可测量肿瘤控制方案用于已确立的转移灶（Hellman and Weichselbaum, 1995; Weichselbaum and Hellman, 2011）。儿童骨肉瘤是一类特殊的肿瘤，其特点是相当比例的患者在发生肺转移后，通过肺转移瘤切除术可基本获得治愈（Croteau and Heaton, 2019）。目前尚不清楚但值得研究的是，这一策略在大转移灶形成后是否同样适用于其他类型的肿瘤，以及阐明可解释并预测转移瘤切除术在其他肿瘤中价值的生物学机制。 尽管存在上述已知的例外情况，但对于大多数肿瘤而言，治愈性治疗（手术和放射治疗）的价值与合理性在转移性疾病患者中均有所下降，且不再作为优先方案。因此，临床医师必须在更大程度上依赖全身性治疗。遗憾的是，无论是由于固有耐药还是获得性耐药，大多数大转移灶对当前的全身性治疗均无反应（Qian et al., 2017; Wang et al., 2019），预防转移进展对患者而言因而变得愈发重要。转移进展药物研发的挑战 显然，肿瘤转移与转移性进展问题是肿瘤患者最大的未满足需求。尽管这一事实显而易见，但靶向转移进展的药物需求与持续聚焦于研发靶向癌细胞增殖或诱导凋亡药物之间的错位依然存在（Fan et al., 2020）。这种方向错位在多个层面上都难以克服。首先，专门用于抗转移药物的临床前检测方法与药物筛选平台直到最近才得以开发和应用（Koons et al., 2021）。其次，即使这些药物得以开发并满足转移性肿瘤进展这一未被满足的需求，它们也不太可能成功缩小可测量肿瘤，因此难以顺利通过传统的人类早期临床试验（Sleeman and Steeg, 2010; Khanna et al., 2014; Anderson et al., 2019）。进而，如果这些药物在早期临床试验中失败，它们就不太可能被优先推进至后期临床试验（Anderson et al., 2019）——而靶向转移进展的抗肿瘤药物恰恰最有可能在后期试验中取得成功。因此，在传统的抗肿瘤药物研发模式下，最亟需的药物注定会失败。 从这一角度来看，未来要取得成功，必须发展替代性的抗肿瘤药物研发与测试方案（Khanna et al., 2014）。某些类型的人类肿瘤已经认识到这些药物研发挑战，并进行了相应调整。最值得注意的是，在儿童骨肉瘤中，近期设计并成功完成了可规避这些挑战的创新性II期临床试验（Bishop et al., 2016）。此外，利用犬骨肉瘤抗转移药物试验的平行数据来降低人类II期试验决策风险的机会已得到认可与支持，目前尚需进一步优化（Khanna et al., 2014）。靶向转移进展的历史方案 历史上，抗肿瘤药物研发走过了一条多少有些随意而迂回的道路，其中也涉及转移问题。这些努力取得的成功十分有限。事实上，由此产生的治疗药物虽具有抗转移活性，但属于偶然发现，而非有目的研发的结果。侵袭抑制剂 癌细胞获得侵袭表型（invasive phenotype）的能力被认为是恶性肿瘤的重要特征（Hanahan and Weinberg, 2011），且历来是肿瘤治疗的靶点。由于细胞水平的证据支持侵袭在转移中的作用，许多靶向细胞侵袭的早期药物研发项目相继启动，包括对基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）抑制剂的研究（Martin and Matrisian, 2007）。尽管这类药物在临床前试验中初显前景，但由于诸多已明确的原因，其在II期和III期临床试验中表现不佳（Vandenbroucke and Libert, 2014）。回顾来看，基于基质侵袭本身并不足以独立促成转移这一新认知，如今可以预见这类药物为何无法有效靶向转移进展（Martin and Matrisian, 2007）。此外，临床试验设计也可能是失败原因之一：这些药物是在晚期、可测量的转移性疾病患者中进行测试的，而临床前试验考察的是在转移过程早期用药的效果（Vandenbroucke and Libert, 2014）。这类药物要取得成功，必须在侵袭发生之前而非确立之后给药；但由于休眠微转移灶很可能在当前给药方案开始治疗前早已存在，这一情景颇具挑战。 这类药物的失败确实为当前及未来旨在靶向并抑制转移进展的药物研发路径提供了重要教训。除了关于侵袭与肿瘤转移的认知不足之外，侵袭抑制剂的研发还凸显了一个难题：如何在细胞毒性药物传统的最大耐受剂量方案之外，合理确定这类药物的剂量与给药方案（Li et al., 2013）。此外，这类药物的失败也指向了识别最可能对治疗产生反应的患者亚群（即MMP靶点表达水平或活性）的必要性与挑战（Martin and Matrisian, 2007）。靶向侵袭药物研发的重新兴起需要解决这些挑战，并深化对转移级联反应中关键依赖环节的疾病靶点与生物标志物的认识。血管生成与抗血管生成治疗 一般而言，血管生成（angiogenesis）是指从已有血管形成新毛细血管的过程（Patan, 2004）。这一过程在出生后发育阶段很少发生，成年血管系统相对稳定，生理条件下极少增殖（Eelen et al., 2020）。然而在某些病理状态下，例如肿瘤中，确实会发生血管生成，部分原因是这些病理性扩增的肿瘤团块（原发或继发肿瘤）对氧气及生存所需营养物质的需求不断增加（Nishida et al., 2006; Muz et al., 2015）。 抗血管生成治疗作为一种肿瘤治疗策略，其作用不仅限于转移，因为抑制血管生成具有双重效应：既可使可测量肿瘤消退，又可能靶向转移进展（Cao, 2016）。早期以阻断血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）通路为核心的抗血管生成药物研发，采用了传统的药物开发路径——以人类II期临床试验中的肿瘤消退为终点，同时也出现了一些后续的创新性试验设计，尤其是在人类肾癌患者中（Vachhani and George, 2016）。这些努力促成了抗VEGF受体（VEGFR）抗体贝伐珠单抗（bevacizumab）最初在人类肿瘤患者中的获批（Montero et al., 2012）。随后，贝伐珠单抗作为一种预防转移进展的抗血管生成方案，获批用于肾癌及其他肿瘤（Kurkjian and Kim, 2012; Montero et al., 2012）。此后，通过小分子药物广泛靶向VEGFR激酶进一步推动了这种双重作用的转移进展治疗方案，即同时实现肿瘤应答与抑制转移进展（Vasudev and Reynolds, 2014）。血管靶向治疗 一旦肿瘤微环境中通过血管生成与血管发生形成血管，所产生的血管网络在形态学上（可能还包括功能上）便有别于正常血管网络（Konerding et al., 1995）。事实上，这种新生的肿瘤血管系统被发现是原始而紊乱的（Konerding et al., 1995; Teleanu et al., 2019），这也成为开发靶向并破坏已形成肿瘤血管的治疗方案的基础——因为这些血管对肿瘤的生长和进展至关重要（Siemann and Horsman, 2009）。血管破坏剂 与抗血管生成药物不同，血管破坏剂（vascular disruptive agents, VDAs）主要分为两大类：（i）基于配体的治疗，将毒素、促凝剂或促凋亡效应因子递送至肿瘤相关血管；以及（ii）小分子VDAs，可靶向纺锤丝——后者对内皮细胞功能及抗凋亡能力至关重要（Siemann and Horsman, 2009）。尽管这些治疗方案有别于大多数抗肿瘤药物，但它们并不被认为是特异性的抗转移药物，也不专门破坏转移进展过程。转移级联反应中的药物研发靶点 为了使肿瘤患者未被满足的需求与一条可借鉴历史成败经验的连贯药物研发路径更好地结合，需要进行多项创新。如前所述，由于转移进展与可测量肿瘤病灶都需要细胞增殖和凋亡逃逸，因此针对这些传统重视的肿瘤过程开发的药物，会存在狭窄的获益重叠区，可能同时作用于可测量肿瘤病灶与转移进展。尽管尚有许多未知，但我们已经明确哪些过程/依赖环节与转移进展相关（Fares et al., 2020）。鉴于传统抗肿瘤药物研发在提供有效预防转移进展的药物方面存在毋庸置疑的不足，亟需重新构想抗肿瘤药物研发模式，以开发靶向这些独特过程的新型药物（Gandalovičová et al., 2017）。 更具体地说，需要聚焦于转移级联反应中转移进展的依赖环节（Khanna et al., 2014; Anderson et al., 2019; Fan et al., 2020）。此处的"依赖环节"是指转移进展所必需或至关重要的靶点或过程。正如肿瘤侵袭抑制剂研发的失败教训所示，有必要对这些过程进行优先级排序靶向。 尽管传统和历史视角中的转移级联反应包含若干连续步骤（细胞动员、侵袭、内渗、脉管系统内转运、滞留、继发部位存活——属于转移耐受的一部分、进入/脱离转移休眠、外渗、血管生成以及最终大转移灶生长）（Fidler, 2003; Gupta and Massagué, 2006; Talmadge and Fidler, 2010; Anderson et al., 2019），但转移前微环境、转移休眠和转移耐受代表了转移进展中新的重要依赖环节，应成为未来抗肿瘤药物研发的重点。下文将对其进行更详细的概述。转移与转移前微环境 尽管曾认为转移的第一步是肿瘤细胞进入循环系统，但目前假设特定的原发肿瘤细胞可直接参与为未来的继发部位转移微环境做好准备，以迎接播散性转移细胞的最终扩散与后续到达（Peinado et al., 2011, 2017）。这种微环境被称为"转移前微环境"（premetastatic niche, PMN），定义为继发器官内由原发肿瘤特异性诱导形成、使转移得以发生并成功定植的微环境（Peinado et al., 2011, 2017）。PMN由Kaplan等人于2005年首次描述，是对Steven Paget于1889年提出的"种子与土壤"假说的拓展，该假说旨在解释转移固有的器官趋向性（Ribatti et al., 2006）。在Kaplan模型中，PMN由原发肿瘤来源的成分诱导形成，这些成分动员骨髓来源细胞（bone-marrow-derived cells, BMDCs）以及宿主微环境的局部基质成分，从而增加转移瘤细胞在继发微环境特定解剖区域内存活的概率（Kaplan et al., 2005; Liu and Cao, 2016）。此外，下文所述的转移耐受概念可能与PMN密切相关，其核心是使转移细胞能够在继发转移部位适应并存活（Liu and Cao, 2016）。 尽管对PMN生物学机制的详细评估超出本章范围，但其加入我们对转移生物学与分子事件日益增长的认识之中，为有目的的、针对转移特异性的药物研发方案提供了更多疾病靶点。转移休眠 在构成转移级联反应的多步骤过程中，众所周知只有极少数播散肿瘤细胞（disseminating tumor cells, DTCs）获得必要的遗传和表观遗传改变，从而在不同状态/阶段间转换（Neophytou et al., 2019）。在那些成功穿越转移级联反应的少数DTC中，部分细胞可到达并定植于继发部位，但不发生增殖（Sosa et al., 2014）。相反，这些细胞可能保持静止的休眠状态（Hadfield, 1954; Aguirre-Ghiso, 2007; Goddard et al., 2018; Neophytou et al., 2019）。这些休眠细胞可以是单个肿瘤细胞，也可以是处于增殖与凋亡平衡状态的微转移细胞簇（Hadfield, 1954; Holmgren et al., 1995; Aguirre-Ghiso, 2007; Goddard et al., 2018）。 一般认为，转移灶的形成源于这些微观细胞的失控生长——这些细胞可能潜伏在继发转移部位（如肺）或暂时的"庇护"部位（如骨髓），等待未来某个时间点被激活而形成显性转移灶（Tsao et al., 1997; Karrison et al., 1999; Aguirre-Ghiso, 2007; Goddard et al., 2018; Neophytou et al., 2019）。这些休眠细胞可能因肿瘤微环境中尚不明确的信号而开始分裂，最终在患者初次治疗后数月、数年甚至数十年形成可测量的病灶（McNichols et al., 1981; Tsao et al., 1997; Karrison et al., 1999; Freedland and Moul, 2007）。 如前所述，休眠在转移进展和肿瘤治疗中的问题具有双重性。首先，处于此阶段的癌细胞无法通过传统诊断手段检测到（Sauer et al., 2021）。其次，由于这些DTC基本处于非增殖状态，它们能够逃避传统化学治疗的细胞毒性作用（Sosa et al., 2014; Sauer et al., 2021）。针对维持休眠或打破休眠过程的药物研发，可能成为肿瘤患者极具价值的辅助治疗手段（Neophytou et al., 2019）。此外，靶向继发部位的DTC可能提供一种延缓或预防转移、或降低复发频率的途径（Barkan et al., 2010; Neophytou et al., 2019）。转移耐受 独立于休眠过程或作为休眠过程的一部分，成功的DTC必须能够适应并承受继发部位新微环境中的各种应激因素。据推测，细胞到达后所面临的应激条件需要高效的应激检测机制，以及随后的早期应激适应机制与程序，从而实现细胞存活、休眠和/或整体转移进展（Stewart et al., 2019）。转移耐受（metastatic endurance）这一概念描述了应激适应、伴或不伴休眠的存活的组合，这是能够成功定植于继发转移部位并形成显性转移的DTC的特征（Stewart et al., 2019）。 在多种肿瘤模型中，转移耐受已被证实是肿瘤转移的一个依赖环节，被认为是高转移细胞持续表现的一种表型——使这些细胞能够适应其陌生的微环境（"非容许性土壤"），并在被称为"转移低效"的早期损耗中存活下来。这些细胞需要能够感知多种尚不明确的细胞应激因素，从而得以存活并进展；而不表达转移耐受表型的转移细胞则会死亡，不会造成临床问题。 近期关于转移耐受生物学机制的观点还包括异质性转移细胞群体的协作——这些细胞可基于表型多样性相互配合，实现应激适应与存活（Schild et al., 2018）。这一假说最近在骨肉瘤中得到了最好的阐释，即"锚定细胞"（anchor cells）的发现——这类细胞被描述为低增殖、分泌细胞因子的细胞，能够在转移早期阶段抵御早期损耗并促进转移进展（Reinecke et al., 2020）。通过分泌细胞因子，这些细胞能够改变周围肺组织，从而促进其他具有增殖表型的OSA肿瘤细胞（即"生长细胞"）随后定植。这些生长细胞继而分裂形成可测量且具有临床意义的转移灶（Reinecke et al., 2020）。靶向转移耐受 尽管转移耐受的细胞过程在过去二十年间已得到认识和研究，其潜在生物学机制的图景也开始浮现，但它们尚未被广泛整合到抗肿瘤药物的发现与开发工作中。除了各种相关通路与网络中基因和蛋白质结构及活性的异常之外，还有证据支持表观遗传水平对转移耐受的调控，且数据支持靶向表观遗传调控机制（"转移超级增强子"）以预防转移进展（Yokoyama et al., 2016; Morrow et al., 2018; Peng et al., 2019）。考虑到这些因素，靶向转移耐受有理由发现新的或可重新定位的药物，在预防转移性疾病进展方面具有价值。转移研究中的临床前模型 可以理解的是，DTC与宿主细胞之间复杂的相互作用使得转移的临床前研究颇具挑战（Sauer et al., 2021）。由于这一及其他原因，利用传统临床前肿瘤模型简单地筛选具有潜在抗转移活性的药物并非易事（Sauer et al., 2021）。这一不足进一步限制了研发与患者最大需求相一致的药物（即靶向转移进展的药物）的机会（Khanna et al., 2014），也推动了更多新型药物研发策略的出现。自然发生的犬肿瘤：降低靶向转移进展药物研发风险的模型 考虑到新型靶向转移进展药物研发中存在的挑战，比较肿瘤学作为一门新兴学科，为规避成功进行转移药物研发所需的部分临床前建模难题提供了机会（LeBlanc and Mazcko, 2020）。 当关于新药研发的关键问题在人类临床试验或传统临床前模型中仍未得到解答或无法解答时，比较肿瘤学在人类药物研发路径中发挥了最大作用（Gordon et al., 2009; LeBlanc and Mazcko, 2020; van der Weyden et al., 2020）。 由于无法回答这些关键问题所带来的成本与后果，在宠物犬自然发生的、生物学特征相似的复杂肿瘤疾病中解答这些问题具有巨大价值（Gordon et al., 2009; LeBlanc et al., 2016; LeBlanc and Mazcko, 2020; van der Weyden et al., 2020）。 事实上，比较肿瘤学领域最大的价值或许在于能够相对快速而可靠地评估抗转移治疗药物的潜在活性，这些发现可从伴侣动物转化应用于人类转移进展的治疗（Gordon et al., 2009; LeBlanc et al., 2016; LeBlanc and Mazcko, 2020）。例如，某药物在犬中抑制肿瘤转移的独特活性，可结合传统或创新性人类II期数据，以优先筛选出可进入进一步人类II期或III期研究的药物。比较肿瘤学在抗肿瘤药物研发中的机遇与应用已在其他文献中被广泛综述；但值得注意的是，这种跨物种评估的前景已在犬骨肉瘤中得到积极考量与推进（Khanna et al., 2014）。 近年来，动物健康生物技术与制药行业对兽医肿瘤学的兴趣日益增长，为比较肿瘤学的自筹资金双向模式以及新型跨物种药物研发创造了机会——既可以解答人类药物研发的关键问题，同时又能创造收入和数据，以支持从人类制药企业授权引进、用于兽医审批的兽药（LeBlanc et al., 2016; Fenger et al., 2020）。这种比较肿瘤学的药物研发路径并非旨在取代传统策略，而是补充和强化这一重要工作的核心价值。抗转移治疗药物靶向转移进展的治疗方案将是什么样？ 如前所述，尽管人们已经认识到转移和转移进展对大多数实体瘤患者而言是重大问题，但目前在人类或动物中，尚无可特异性靶向已知转移进展必需的丰富生物学机制的抗肿瘤药物。目前观察到的抗肿瘤药物抗转移进展活性，源于细胞增殖与凋亡逃逸这一狭窄的重叠区（上文已述）——这是可测量肿瘤与转移级联反应相关步骤的共同特征。成功研发出特异性靶向转移进展生物学机制的药物，有望为患者预后带来更有意义的改善。 一旦研发成功，预期的有效抗转移药物将具备口服生物利用度高且耐受性极佳的特点。这些新药很可能最适合长期给药，从新辅助治疗期开始，与辅助治疗同步进行，并在化学治疗结束后持续延长用药时间。 在符合上述描述的药物研发并上市之前，以下几种互不排斥的转移管理方案将更快得到应用：重新定位药物：取自肿瘤领域及非肿瘤治疗领域、但经表型转移药物筛选或基于与转移过程匹配的作用机制而被重新定位用于转移治疗的药物（如雷帕霉素（rapamycin））（Zhang et al., 2020）。免疫肿瘤药物：历史上认为免疫治疗药物在微小残留病背景下效用最大（如脂质体包裹胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺（liposome-encapsulated muramyl tripeptide-phosphatidylethanolamine, L-MTP-PE））；然而，新型免疫治疗药物（如免疫检查点抑制剂；参见Mason and Dow，本卷第8章，2023）对可测量肿瘤出人意料的活性，使其有机会像其他多效药物一样用作抗转移药物（Robert, 2020）。多效药物：具有多种作用机制的抗肿瘤药物，首先在可测量肿瘤中取得成功，同时由于作用机制与转移存在重叠而展现出抗转移活性（如索拉非尼（sorafenib）及其他多靶点受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase, RTK）抑制剂）（Petrelli and Giordano, 2008）。 许多具有抗转移进展活性的多效药物与传统化学治疗相比，作用机制截然不同（Zhong et al., 2021）。传统化学治疗主要通过破坏细胞增殖或诱导凋亡发挥作用，而大多数多效药物是分子信号抑制剂，且常被矛盾地称为"靶向治疗"。细胞信号抑制为这些药物带来多效活性的原因包括：受抑制的细胞通路（如mTOR与雷帕霉素）产生多种生物学效应（Petrelli and Giordano, 2008）；且通常"混杂型"抑制剂（如托西尼布（toceranib））可抑制多个靶点（如托西尼布可抑制c-KIT、VEGFR和血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor, PDGF）受体（PDGFR））（Pleyer and Greil, 2015）。 目前大多数受关注的靶向治疗要么是信号转导小分子抑制剂，要么是单克隆抗体。大量小分子抑制剂和抗体已获批用于人类肿瘤治疗（Shahid et al., 2019; Zhong et al., 2021），在兽医患者中也正处于研发或已获批阶段（Beltrán Hernández et al., 2021）。肿瘤中的多效靶向细胞信号通路 如上所述，已发现实体瘤生长、进展和转移涉及的众多过程均由生长因子信号通路异常介导（参见Rönnberg，本卷第6章，2023）。 自信号靶点最初被认定为可成药靶点以来，其在肿瘤中的成药资格不断演变。显然，靶点表达或过表达可能不足以构成理想的肿瘤靶点；如果该靶点发生突变并驱动肿瘤表型，则肿瘤更可能对该信号蛋白产生成瘾性或依赖性（Torti and Trusolino, 2011）。靶点资格认证的复杂性超出本章范围，且已有大量综述。特定受体酪氨酸激酶小分子抑制剂 RTK参与涉及蛋白激酶的信号通路，这些激酶利用ATP使自身及其他蛋白发生磷酸化（Zwick et al., 2002; Du and Lovly, 2018）。RTK及其抑制剂在肿瘤学中的重要性详见Rönnberg（本卷第6章，2023）；但由于假设某些特定药物可能靶向转移进展，本章将对其进行介绍。托西尼布 托西尼布（toceranib）是RTK小分子抑制剂的典型代表（Palladia; Pfizer, New York, NY, USA），获批用于犬肥大细胞瘤的治疗。托西尼布是一种口服多激酶抑制剂，属于分裂型酪氨酸激酶家族，可阻断多种RTK（VEGFR-2、PDGFRα和c-KIT）。通过可逆性竞争抑制ATP结合位点，托西尼布可抑制受体磷酸化及后续多种重要肿瘤相关信号蛋白的下游信号传导（London et al., 2003, 2009, 2012; Yancey et al., 2010a,b）。单一抑制剂对RTK的这种多效靶向及其靶点谱（同时涵盖VEGFR和PDGFR），成为考虑该药物可能具有抗转移进展活性的基础（London et al., 2003, 2012）。 尽管托西尼布的适应症为肥大细胞瘤治疗，但上述多效性提供了生物学理论依据，并可能解释其在其他类型肿瘤（包括甲状腺癌、肛门囊顶泌腺癌、鼻腔癌、胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）及其他肿瘤）中观察到的生物学活性证据，既可用于可测量疾病，也可用于微转移场景（London et al., 2012）。 尽管如此，这种多效性可能通过逃逸性耐药（evasive resistance）的发生而给患者带来潜在风险（Halsey et al., 2014）。逃逸性耐药是指持续抑制VEGFR后转移进展加速的现象（Halsey et al., 2014），通常伴随可测量肿瘤的应答（Casanovas et al., 2005）。一般认为逃逸性耐药由丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase, MAPK）激活介导，且在不由所用多效激酶抑制剂阻断靶点驱动的肿瘤中危害最大（Haibe et al., 2020）。索拉非尼 体内外研究表明，合成性口服多激酶抑制剂索拉非尼通过抗增殖、抗血管生成和促凋亡作用，抑制肿瘤生长并破坏肿瘤微血管（Gollob et al., 2006; Wilhelm et al., 2008）。已发现索拉非尼可靶向RAF丝氨酸/苏氨酸激酶（RAF-1、野生型BRAF和致癌性b-raf V600E）以及与肿瘤发生、肿瘤进展和转移相关的RTK（VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFRβ、FLT-3和c-KIT）（Wilhelm et al., 2008）。索拉非尼还可能通过非MEK/ERK依赖机制诱导凋亡（Liu et al., 2006; Wilhelm et al., 2008）。在异种移植模型（包括肾癌模型）中，索拉非尼可抑制肿瘤血管生成（Chang et al., 2007）；在人类黑色素瘤、肾癌、结肠癌、胰腺癌、肝细胞癌、甲状腺癌、卵巢癌以及非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer, NSCLC）的临床前模型中，索拉非尼可抑制肿瘤生长（Wilhelm et al., 2008）。VEGFR与MEK/ERK双重抑制的结果提示，与不具备这种特定双重活性的药物相比，索拉非尼具有潜在优势，因此它可能通过避免逃逸性耐药介导的转移加速（如上所述）而提供更强的抗转移活性。 早期临床前研究已在犬体外和体内模型中考察了索拉非尼（Wolfesberger et al., 2010）。近期，有研究评估了索拉非尼在犬中使用的安全性，该耐受性研究确定了可用于后续药代动力学研究的剂量（Foskett et al., 2017; Cawley et al., 2022）。非受体酪氨酸激酶小分子抑制剂 尽管大量研究聚焦于RTK及其配体，但非RTK靶点同样不容忽视。细胞内非受体酪氨酸激酶Src及Src家族激酶（Src family kinases, SFKs）其他成员的潜在治疗价值已在人类中得到广泛研究，且可能在犬中也具有活性。 Src是一种蛋白激酶，属于目前称为"Src家族激酶"（SFKs）的一大类结构相关激酶（Thomas and Brugge, 1997）。Src及其他SFK在多种肿瘤中调控细胞表面受体信号方面发挥重要作用（Thomas and Brugge, 1997）。已知这些机制驱动许多基本细胞过程，包括细胞生长、分化、细胞形态、迁移和存活，以及特化的细胞信号（Parsons and Parsons, 2004）。研究还表明，Src是多种RTK下游信号的汇聚点（Parsons and Parsons, 2004）。在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）的研究中，发现SFK可与EGFR发生物理相互作用，且这种相互作用对受体的完全激活至关重要（Biscardi et al., 1999; Citri and Yarden, 2006）。SFK与其他RTK（包括PDGFR、成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor, FGFR）和胰岛素样生长因子1受体（insulin-like growth factor 1 receptor, IGF-1R））之间也存在类似现象（Thomas and Brugge, 1997）。因此，使用破坏这些RTK-Src相互作用的小分子抑制剂进行治疗，可能比单独靶向其中任一者更有效地实现抗转移策略（Zhang and Yu, 2012）。达沙替尼 达沙替尼（dasatinib）是另一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用靶点包括SFK（SRC、LCK、YES和FYN）、BCR-ABL，以及程度较低的c-KIT、PDGFRβ和EPHA2（Steinberg, 2007）。研究表明，达沙替尼能够同时阻断PDGFRβ和c-KIT的信号传导，因此与伊马替尼（imatinib）相比，其靶向的酪氨酸激酶数量更多（Lombardo et al., 2004）。其他研究考察了RTK与Src之间的协同作用，提示达沙替尼的使用可能提供一种克服获得性耐药的途径——而获得性耐药在大多数单药小分子抑制剂治疗中均有出现（Wheeler et al., 2009）。 尽管达沙替尼已在多种人类肿瘤中进行了研究（Kantarjian et al., 2010, 2012; Benjamini et al., 2014; Safdari et al., 2014; Spreafico et al., 2014），但其在兽医物种中的临床治疗价值尚不十分明确。然而，越来越多的证据支持其作为新型小分子抑制剂用于某些犬肿瘤（Dickerson et al., 2013; Marley et al., 2015）。 在一项考察伊马替尼和达沙替尼对犬血管肉瘤作用的体外研究中（Dickerson et al., 2013），达沙替尼对犬血管肉瘤细胞体外增殖的抑制作用比伊马替尼强数个数量级，且抑制PDGFRβ磷酸化所需的浓度约为伊马替尼的千分之一。另一项研究指出，达沙替尼可在体外抑制培养的犬恶性肥大细胞生长（Gleixner et al., 2007），提示了另一潜在用途。雷帕霉素 雷帕霉素（rapamycin）最初用作移植患者的免疫抑制剂，现已被重新定位用途。多项证据支持将其开发为抗肿瘤药物，且近年来被用于治疗犬和人类肉瘤的转移进展（Gordon et al., 2008; Paoloni et al., 2010; Zhou et al., 2010; Vemulapalli et al., 2011; Xie et al., 2013; Wang et al., 2014）。雷帕霉素是mTOR的抑制剂，后者是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，参与多种下游激酶的信号传导，被认为在OSA及其他肿瘤的转移中发挥作用（Ciuffreda et al., 2010; Vemulapalli et al., 2011; Lainetti et al., 2021）。在转移性OSA小鼠模型中，雷帕霉素通过抑制mTOR/S6K1/4E-BP-1通路减少了肺转移的发生（Wan et al., 2005）。抑制该通路还被发现可降低细胞运动性、生长和迁移，诱导凋亡并减少血管生成（Wan et al., 2005）。基于这些原因及其他支持性数据，mTOR及其下游信号通路被认为是人类和犬OSA治疗及转移抑制的潜在靶点。然而，近期一项大规模犬研究的结果令人失望：对于患有肢体型OSA的宠物犬，在截肢后给予雷帕霉素（西罗莫司，sirolimus）辅助治疗并同步进行辅助化疗，与仅行截肢和化疗相比，并未显著改善无病间期（disease-free interval, DFI）或生存期（LeBlanc et al., 2021）。需要开展研究设计更完善、可克服上述研究潜在不足的进一步研究，以充分了解雷帕霉素在治疗人类和犬此类及其他肉瘤中的潜在作用。抗转移免疫治疗 尽管肿瘤免疫治疗的具体细节和机制已在其他地方及其他章节中探讨（参见Mason and Dow，本卷第8章，2023），但考虑免疫治疗在转移管理中的作用是合理的。 一种已在犬患者中研究的值得关注的抗转移免疫治疗，是通过激活巨噬细胞和单核细胞来靶向OSA的微转移进展（MacEwen et al., 1994）。已证实L-MTP-PE可激活巨噬细胞和单核细胞，靶向破坏OSA肿瘤细胞（MacEwen et al., 1994）。关于L-MTP-PE用于犬OSA治疗的研究包括一项随机双盲试验：患者先行截肢术，随后随机分为两组，一组给予L-MTP-PE，另一组给予安慰剂（MacEwen et al., 1989）。结果发现，接受L-MTP-PE的犬（222天）生存期显著长于接受安慰剂的犬（77天）（MacEwen et al., 1989）。 自这项里程碑研究以来，进一步研究评估了L-MTP-PE联合辅助化疗治疗犬OSA的效果（MacEwen et al., 1994; Kurzman et al., 1995）。在一项研究中（MacEwen et al., 1994），患者先接受截肢术，随后行4次顺铂治疗。化疗结束后，患者被随机分为两组，一组接受L-MTP-PE，一组接受安慰剂。结果显示，接受L-MTP-PE的犬中位DFI和中位生存期均显著长于接受安慰剂的犬（MacEwen et al., 1994）。此后，两项随机双盲临床试验证实了L-MTP-PE（截肢和顺铂治疗后使用）相比安慰剂可延长生存期；但L-MTP-PE与顺铂同时给药并未显示出生存获益（Kurzman et al., 1995）。静脉注射L-MTP-PE在犬中耐受性良好。 L-MTP-PE用于儿童OSA也有报道，可改善局限性和转移性疾病的无事件生存期，且在欧洲已获批用于人类OSA的治疗（Meyers et al., 2005, 2008; Mor et al., 2008）。值得注意的是，犬中L-MTP-PE与化疗同时给药时治疗效应减弱这一发现，并未有效转化到人类试验的设计中。该药物未获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于儿童（Harrison and Schwartz, 2017）。治疗大转移灶：显性转移性疾病的治疗 尽管研发靶向转移发生与进展的抗转移治疗药物对于应对大多数肿瘤相关的发病与死亡至关重要，但针对已形成转移灶的治疗策略仍是另一项未被满足的需求。由于许多兽医和人类肿瘤在确诊时已发生转移，因此需要将抗微转移治疗与大转移治疗相结合，以实现整体治疗方案。最值得注意的是，这在某些患者病例中可能包括手术治疗。 尽管人类中已描述了多种转移瘤切除术，但肺转移瘤切除术和淋巴结转移瘤切除术最为常见（Kawada and Taketo, 2011; Cheung et al., 2019; Handy et al., 2019）。这可能是因为与肝脏、骨骼和其他也可发生转移的器官相比，这些部位通常更适合手术切除（Rees et al., 2008; Mohammad and Balaa, 2009; Staehler, 2011; Lu et al., 2015）。肺转移瘤切除术 由于肺是人类常见的转移部位，肺转移瘤切除术（PM）最为常用。尽管多种肿瘤均可转移至肺，但在人类中，结直肠癌是PM研究最为全面的肿瘤类型（Treasure et al., 2014），其次是儿童OSA及少数其他肿瘤类型。已有文献报道了证明PM作为人类治疗方案合理性的公认肿瘤学标准（Erhunmwunsee and Tong, 2016）：原发肿瘤需得到控制或可控；不存在胸外转移，无论其是否可控；所有肺部肿瘤均可切除，且保留足够的肺储备；没有其他发病率更低的替代方案可供患者选择。 无论肿瘤类型如何，胸内淋巴结受累均与PM术后生存期缩短相关，其中结直肠癌和肾细胞癌的数据最具说服力；关于纵隔淋巴结清扫是否有助于在PM的同时改善生存期，目前证据有限（Veronesi et al., 2007; Reinersman and Wigle, 2016）。儿童骨肉瘤与肺转移瘤切除术 儿童OSA是人类肿瘤中的一个特例：其肺转移对传统化学治疗反应较差且常耐药，但对转移瘤切除术形式的手术治疗反应良好（Croteau and Heaton, 2019）。在这一极为独特的病例中，治疗继发肿瘤的表现与治疗原发肿瘤十分相似——切除所有继发转移肿瘤为部分患者创造了长期生存的机会（Salah et al., 2013; Croteau and Heaton, 2019）。这种对非局限性疾病患者的手术获益在人类肿瘤中可能是独一无二的。 尽管迄今为止研究有限，但有证据表明，联合原发肿瘤切除时，PM也可为犬OSA患者带来生存获益（O'Brien et al., 1993; Turner et al., 2017）。一项研究确定的预后因素包括DFI和手术时转移结节的数量（O'Brien et al., 1993）。研究发现，转移瘤切除术时结节少于3个且DFI > 300天的犬预后优于不具备这些因素的犬（O'Brien et al., 1993）。由于这是一项无对照的回顾性研究，生存获益的显著性仍不明确。 在另一项关于犬OSA的回顾性研究中（Turner et al., 2017），研究者发现接受PM的犬III期中位生存期（232天）长于未接受转移瘤切除术的犬（49天）。采用与O'Brien等人相似的标准，对于胸部X线片可见肺结节少于3个且PM前DFI > 275天的犬，认为存在生存获益。尽管这也是一项回顾性研究，但考虑到犬与儿童OSA在生物学行为和治疗反应方面的高度相似性，PM未来可能成为控制犬患者转移性疾病的重要手段。 电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）和开胸手术技术均已有描述，且被认为是人类实施PM的合适方法。支持开胸入路的人认为，该技术可通过触诊肺实质中可能位置较深的病灶，更彻底地发现转移灶（Downey and Bains, 2016）。支持VATS的人则认为该方法更具优势，因为患者功能恢复更快且创伤小得多（Numan et al., 2016）。PM相关的发病挑战限制了在犬中对该方法进行必要的充分评估；但目前正在开展研究，以确定VATS作为犬PM微创方法的价值（C. Thomson et al., MIMIC Trial, personal communication, 2021）。转移性淋巴结管理 尽管PM在兽医学中尚不常见，但切除疑似转移的淋巴结却是常规操作。然而，淋巴结切除的治疗价值与最佳应用方式仍不明确。 转移性淋巴结管理的复杂性源于一个悬而未决的问题：淋巴结转移在整个转移进展过程中代表什么，以及如何定义淋巴结转移（即抽吸物的细胞学发现，与临床结构破坏并发生改变的淋巴结）。目前很大程度上尚不清楚，被淋巴结截留的转移细胞对患者构成的风险是否大到需要切除淋巴结的免疫调节功能，或者它们是否属于需要切除的继发病灶（Schlag, 1998）。有证据表明，淋巴道转移并非重要的转移途径，相反，淋巴结转移是通过血行播散至淋巴结而形成的（Reiter et al., 2020）。淋巴结转移理论 与转移性淋巴结管理相关的一个研究充分的疾病是女性乳腺癌。历史上，以根治性乳房切除术加淋巴结清扫和局部放射治疗为形式的局部治疗，是控制局部复发和预防转移播散的主要手段（Plesca et al., 2016）。随着对该肿瘤各种临床类型研究的不断深入，关于淋巴结转移形成了不同的临床观点，目前已提出三种不同的淋巴结转移理论（Kawada and Taketo, 2011）。 尽管这些理论最初是针对女性乳腺癌提出的，但可广泛应用于各种组织学类型的肿瘤，并说明在制定个体化转移性淋巴结管理方案时，需要理解每种理论与特定肿瘤的关联：Halsted理论：William Halsted提出了广为接受的观点，即乳腺癌主要是一种局部疾病，从原发肿瘤经淋巴管扩散至区域淋巴结，然后以可预测的逐步方式全身扩散至远处器官（Halsted, 1907）。这一理论为根治性乳腺癌手术加扩大淋巴结清扫的合理性奠定了基础。全身理论：尽管许多人认可Halsted方案的价值，但另一些人提出的理论将乳腺癌解读为即使在病程早期也主要是一种全身性疾病（Hellman, 1994）。全身理论的支持者认为，淋巴结转移仅具有预后提示意义，淋巴结清扫并不影响总生存期。这表明，转移经血行播散至重要器官（肝、肺等）可能更为重要，且与淋巴扩散无关（Fisher, 1980）。因此，在乳腺癌治疗中，有效的全身治疗与局部策略联合使用，提高了总生存期。谱系理论：这是Halsted理论与全身理论之间的折中观点，认为转移潜能可能作为全身性疾病的一部分在早期出现，但也承认基因组和转移演化随时间推移而发生，且在某一时刻，结构破坏的转移淋巴结可能成为持续演化的活跃来源（Hellman, 1994）。 综合考虑所有理论，治疗方案可能因肿瘤组织学类型和生物学行为而异。某些肿瘤可能遵循Halsted模式，而另一些则遵循其他理论。目前的临床证据尚不足以将这些模型应用于兽医肿瘤。毫不意外，需要开展疾病特异性研究来指导淋巴结切除的决策。 尽管目前存在诸多悬而未决的问题，但对于临床上已发生结构破坏的转移淋巴结，淋巴结切除很可能具有明确获益。然而，我们尚不清楚微观淋巴结转移是否足以指导淋巴结切除，以及这种淋巴结切除究竟会因去除潜在免疫治疗位点而促进转移进展，还是会通过消除患者体内肿瘤演化的来源而改善预后。这些问题需要先得到解答，才能在不同肿瘤中逐一明确淋巴结切除或前哨淋巴结清扫的价值。抗转移治疗的未来方向 尽管对转移机制的认识已取得实质性进展，但截至撰写本文时，人类和兽医学中尚不存在特异性靶向转移进展的药物。仅有少数化合物在兽医患者中进行了研究，应用于临床的则更少。 尽管这项工作尚处于起步阶段，但目前正在探索大量新型化合物、已有药物及药物联合方案以对抗转移性疾病。 未来这些药物研发的成功，需要在无可测量疾病的患者中开展临床前研究和临床试验，以推进这一特定的药物研发路径。这本身就是一项艰巨的挑战，也是目前可用治疗药物匮乏的原因之一。应推动利用比较肿瘤学来研究这些药物研发挑战，以跨物种推进这一领域的发展。参考文献 Abu-Helil, B. and Van Der Weyden, L. 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