Alpelisib

人表皮生长因子受体2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2）阳性乳腺癌作为乳腺癌中极具侵袭性的亚型，约占全部乳腺癌病例的20%~30%，其肿瘤细胞增殖活跃、转移风险高、预后较差，曾是临床治疗的重点难题。随着靶向治疗技术的飞速发展，HER2阳性乳腺癌的治疗模式已从传统化疗为主转变为“靶向治疗为核心，多手段协同增效”的综合治疗体系，一线治疗方案的优化更是显著改善了患者的生存预后。本文将从HER2阳性乳腺癌的病理特征出发，系统梳理当前主流一线治疗方案（包括靶向单药、靶向联合化疗、双靶向联合等），结合权威临床研究数据对比各方案的疗效优劣，明确不同方案的适用人群与安全性特征，并汇总近年来一线治疗领域的最新研究进展，为临床治疗决策、医学教育传播及相关研究提供专业参考依据。 一、HER2阳性乳腺癌的病理特征与临床意义 （一）核心病理定义与检测标准 HER2阳性乳腺癌的核心病理特征是肿瘤细胞表面HER2蛋白过表达或HER2基因扩增，这一分子异常是驱动肿瘤发生、发展的关键致癌靶点。目前临床诊断HER2阳性乳腺癌需通过规范的病理检测，主流检测方法包括免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）和荧光原位杂交（Fluorescence In Situ Hybridization，FISH），检测标本需取自手术切除组织或穿刺活检组织，确保检测结果的准确性与可靠性。 根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2024版）》及《美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》，HER2阳性的判定标准为：1. IHC检测结果为3+（肿瘤细胞膜完全、强阳性染色细胞比例≥10%）；2. IHC检测结果为2+时，需进一步通过FISH检测确认HER2基因扩增（HER2/CEP17比值≥2.0，或HER2基因拷贝数≥6.0个/细胞）；3. 若IHC检测结果为0或1+，则判定为HER2阴性，不适用HER2靶向治疗。需注意，部分特殊类型乳腺癌（如炎性乳腺癌、三阴性乳腺癌转化型）可能存在HER2表达异质性，需多部位取样检测，避免漏诊或误诊。 （二）病理特征与临床预后的关联 HER2阳性乳腺癌的病理生物学行为具有显著特殊性，相较于HER2阴性乳腺癌，其肿瘤细胞增殖指数（Ki-67）更高、肿瘤组织分化程度更低、淋巴结转移率更高，且易发生脑转移、肝转移等远处转移，自然病程较短，未接受靶向治疗的患者5年生存率显著低于其他亚型。例如，早期HER2阳性乳腺癌患者若仅接受化疗，复发风险较HER2阴性患者高2~3倍；晚期HER2阳性乳腺癌患者若不进行靶向干预，中位总生存期（Overall Survival，OS）通常不足2年，预后极差。 但值得注意的是，HER2阳性乳腺癌的“靶向治疗敏感性”是其重要临床特征——由于HER2分子是明确的致癌驱动靶点，针对性的靶向药物可精准抑制肿瘤细胞的增殖与侵袭，显著逆转其不良预后，这也是HER2阳性乳腺癌治疗领域靶向方案快速迭代的核心基础。此外，HER2阳性乳腺癌的病理特征还与其他分子标志物（如激素受体ER/PR状态）相关，ER/PR阳性的HER2阳性乳腺癌患者可在靶向治疗基础上联合内分泌治疗，进一步提升疗效，而ER/PR阴性患者则更依赖靶向联合化疗的治疗模式，这为一线治疗方案的个体化选择提供了重要依据。 二、HER2阳性乳腺癌主流一线治疗方案梳理 HER2阳性乳腺癌的一线治疗方案需根据患者的疾病分期（早期、局部晚期、晚期）、激素受体状态、身体基础状况及合并症等因素综合制定，核心目标是最大化肿瘤控制效果、延长患者生存期、改善生活质量，并降低复发转移风险。目前临床应用最广泛的主流一线治疗方案可分为三大类：靶向联合化疗方案、双靶向联合方案、靶向联合内分泌方案（适用于特定人群），各类方案的药物组合、作用机制及临床定位存在显著差异，具体如下： （一）靶向联合化疗方案（核心一线方案，适用于多数人群） 靶向联合化疗是HER2阳性乳腺癌一线治疗的“基石方案”，通过靶向药物精准抑制HER2通路，同时借助化疗药物杀伤肿瘤细胞，两者协同增效，显著提升疗效。目前临床首选的靶向药物以曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼、拉帕替尼等为主，化疗药物则根据患者耐受度及疾病特征选择紫杉醇类、蒽环类、卡培他滨等，主流组合方案及适用场景如下： 1. 曲妥珠单抗联合紫杉醇类化疗（经典一线方案） 曲妥珠单抗是首个针对HER2的人源化单克隆抗体，通过结合HER2蛋白胞外域，阻断HER2与其他表皮生长因子受体的二聚化，抑制肿瘤细胞增殖信号传导，同时激活机体免疫系统介导抗体依赖的细胞毒性作用（ADCC）杀伤肿瘤细胞。紫杉醇类药物（紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇）则通过抑制肿瘤细胞微管蛋白聚合，阻断细胞分裂周期，发挥细胞毒性作用。 该方案是HER2阳性乳腺癌一线治疗的“金标准”之一，适用于早期、局部晚期及晚期HER2阳性乳腺癌患者，尤其适合身体基础状况较好、可耐受化疗的患者。例如，早期HER2阳性乳腺癌患者术前新辅助治疗采用曲妥珠单抗联合多西他赛方案，可显著提升病理完全缓解率（Pathological Complete Response，pCR）；晚期HER2阳性乳腺癌患者采用该方案一线治疗，可显著延长无进展生存期（Progression-Free Survival，PFS）与OS。 2. 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合紫杉醇类化疗（双靶联合化疗，强化一线方案） 帕妥珠单抗是另一类HER2单克隆抗体，与曲妥珠单抗作用于HER2蛋白的不同胞外域，两者联合可更全面地阻断HER2通路的激活，同时增强ADCC效应，协同提升抗肿瘤活性。该方案在曲妥珠单抗联合化疗的基础上增加帕妥珠单抗，进一步强化疗效，是目前国内外指南推荐的“优选一线方案”，适用于复发风险较高的早期/局部晚期HER2阳性乳腺癌患者（如新辅助治疗追求高pCR率、术后辅助治疗高复发风险人群）及晚期HER2阳性乳腺癌患者（尤其是初治晚期患者）。 3. 吡咯替尼联合卡培他滨（口服靶向联合化疗，便捷性优势方案） 吡咯替尼是我国自主研发的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可同时抑制HER1、HER2、HER4三个靶点，通过穿透肿瘤细胞膜，阻断HER家族受体的酪氨酸激酶活性，从细胞内抑制HER2通路信号传导，作用机制更全面，且对曲妥珠单抗耐药的肿瘤细胞仍可能有效。卡培他滨是口服氟尿嘧啶类化疗药物，通过在肿瘤组织内转化为5-氟尿嘧啶，抑制肿瘤细胞DNA合成，发挥细胞毒性作用。 该方案为口服给药，无需静脉输液，便捷性显著优于静脉化疗方案，适用于晚期HER2阳性乳腺癌患者一线治疗，尤其适合无法频繁前往医院接受静脉治疗、或对静脉化疗耐受性较差的患者。此外，对于曲妥珠单抗治疗后复发的晚期患者，该方案也可作为一线挽救治疗方案，疗效确切且安全性可控。 4. 拉帕替尼联合卡培他滨（小分子TKI联合化疗，备选一线方案） 拉帕替尼是首个口服HER1/HER2双靶点TKI，通过抑制HER2酪氨酸激酶活性，阻断细胞内信号传导，抑制肿瘤细胞增殖。该方案主要适用于晚期HER2阳性乳腺癌患者一线治疗，尤其适合对单克隆抗体类药物存在禁忌（如过敏）或无法耐受静脉治疗的患者，但由于其疗效略逊于曲妥珠单抗联合化疗方案，且胃肠道反应、皮肤毒性等不良反应发生率相对较高，目前临床多作为备选一线方案，或用于曲妥珠单抗耐药后的治疗。 （二）双靶向联合方案（无化疗/减化疗方案，适用于特定人群） 随着靶向治疗疗效的提升，“去化疗”或“减化疗”成为HER2阳性乳腺癌一线治疗的重要发展方向，双靶向联合方案通过两种靶向药物协同作用，无需联合化疗即可实现较好的肿瘤控制，尤其适用于身体基础状况较差、无法耐受化疗的老年患者，或激素受体阳性且肿瘤负荷较低的患者，目前主流方案为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（无化疗方案）、曲妥珠单抗联合来那替尼（小分子TKI+单克隆抗体联合方案）。 1. 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（双靶无化疗方案） 该方案仅通过两种HER2单克隆抗体联合作用，无需联合化疗，不良反应显著低于靶向联合化疗方案，主要适用于早期HER2阳性乳腺癌患者术后辅助治疗（低复发风险人群）、局部晚期HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗（身体不耐受化疗人群），以及晚期HER2阳性乳腺癌患者一线治疗（老年患者、合并基础疾病无法耐受化疗人群）。临床数据显示，该方案虽pCR率略低于双靶联合化疗方案，但肿瘤控制效果稳定，且安全性更优，生活质量显著提升。 2. 曲妥珠单抗+来那替尼（单克隆抗体+小分子TKI联合方案） 来那替尼是不可逆性HER1/HER2/HER4三靶点TKI，与曲妥珠单抗联合可从细胞外（曲妥珠单抗）和细胞内（来那替尼）双重阻断HER2通路，协同增效，且无需联合化疗，适用于晚期HER2阳性乳腺癌患者一线治疗（不耐受化疗人群）及早期患者术后辅助治疗（高复发风险人群）。该方案的优势在于对曲妥珠单抗潜在耐药的肿瘤细胞仍有抑制作用，且不良反应以腹泻、皮肤干燥为主，可通过对症处理控制，耐受性较好。 （三）靶向联合内分泌方案（适用于激素受体阳性人群） 对于HER2阳性且激素受体（ER/PR）阳性的乳腺癌患者，由于肿瘤细胞同时依赖HER2通路和激素信号通路增殖，靶向治疗联合内分泌治疗可实现“双重抑制”，疗效优于单一靶向治疗或单一内分泌治疗，且不良反应显著低于靶向联合化疗方案，适用于早期/局部晚期HER2阳性ER/PR阳性乳腺癌患者（术后辅助治疗、新辅助治疗不耐受化疗人群）及晚期患者（老年患者、肿瘤负荷较低、追求低毒治疗人群），主流方案为曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂（AI，如阿那曲唑、来曲唑）、曲妥珠单抗联合氟维司群等。 例如，早期HER2阳性ER/PR阳性乳腺癌老年患者，术后辅助治疗采用曲妥珠单抗联合来曲唑方案，可在有效控制复发风险的同时，降低化疗相关不良反应；晚期HER2阳性ER/PR阳性患者采用曲妥珠单抗联合氟维司群方案一线治疗，中位PFS可达15~20个月，且恶心、呕吐、脱发等不良反应发生率显著低于靶向联合化疗方案，生活质量更高。 三、主流一线治疗方案疗效对比与优劣分析 HER2阳性乳腺癌主流一线治疗方案的疗效差异需基于权威临床研究数据进行客观对比，核心评价指标包括病理完全缓解率（pCR，适用于早期/局部晚期新辅助治疗）、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）等，同时结合方案的安全性、便捷性、经济性综合判断优劣，具体对比分析如下： （一）早期/局部晚期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗方案疗效对比 新辅助治疗的核心目标是缩小肿瘤体积、降低疾病分期，提升手术切除率，同时通过pCR率评估治疗敏感性，指导术后辅助治疗方案调整，因此pCR率是新辅助治疗方案疗效评价的核心指标。目前主流新辅助治疗方案的疗效数据汇总自多项Ⅲ期临床研究（如NeoSphere研究、TRYPHAENA研究、PEONY研究等），具体对比结果如下： 1. 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛方案：NeoSphere研究显示，该方案的pCR率达45.8%，显著高于曲妥珠单抗联合多西他赛方案（29.0%）、帕妥珠单抗联合多西他赛方案（24.0%）及曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶方案（16.8%）；TRYPHAENA研究进一步证实，该方案在局部晚期HER2阳性乳腺癌患者中的pCR率可达63.6%，且3年无病生存期（DFS）率达85.3%，复发风险显著降低。该方案的优势是pCR率最高，复发风险最低，劣势是联合化疗后不良反应发生率较高（如骨髓抑制、脱发、神经毒性），且需静脉给药，便捷性一般。 2. 曲妥珠单抗联合多西他赛方案：作为经典新辅助治疗方案，多项临床研究显示其pCR率约25%~30%，3年DFS率约78%~82%，疗效稳定可靠，且化疗相关不良反应可通过对症处理控制，经济性优于双靶联合化疗方案。劣势是pCR率低于双靶联合化疗方案，对高复发风险患者的肿瘤控制效果不足。 3. 吡咯替尼联合多西他赛方案：我国PEONY研究的亚组分析显示，该方案在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的pCR率达42.3%，略低于双靶联合多西他赛方案，但显著高于曲妥珠单抗联合多西他赛方案，且对曲妥珠单抗潜在耐药的患者仍有较好疗效。优势是作用机制全面，耐药风险较低；劣势是口服吡咯替尼可能导致腹泻发生率较高（约80%），需提前预防处理。 4. 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶无化疗方案：pCR率约15%~20%，显著低于靶向联合化疗方案，但3年DFS率约80%，与曲妥珠单抗联合化疗方案接近，且不良反应发生率极低（主要为输液反应，发生率＜5%）。优势是安全性最优，无化疗相关不良反应；劣势是pCR率较低，不适用于肿瘤体积较大、需快速缩小肿瘤的患者。 （二）晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗方案疗效对比 晚期HER2阳性乳腺癌无法根治，一线治疗的核心目标是延长生存期、控制肿瘤进展、改善生活质量，因此PFS、OS、ORR是核心评价指标，主流方案的疗效数据汇总自CLEOPATRA研究、PHENIX研究、EMILIA研究等Ⅲ期临床研究，具体对比如下： 1. 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合多西他赛方案：CLEOPATRA研究是晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗的里程碑研究，该研究随访10年结果显示，该方案的中位PFS达18.7个月，中位OS达57.1个月，ORR达80.2%，显著优于曲妥珠单抗联合多西他赛方案（中位PFS 12.4个月、中位OS 40.8个月、ORR 69.3%），且10年生存率达37%，是目前晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗中OS最长的方案之一。优势是疗效最优，生存期获益显著；劣势是联合化疗后不良反应发生率较高（骨髓抑制发生率约65%、神经毒性发生率约40%），且需静脉给药，治疗便捷性一般，治疗成本较高。 2. 吡咯替尼联合卡培他滨方案：我国PHENIX研究显示，该方案用于晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗的中位PFS达18.1个月，ORR达78.5%，中位OS达42.5个月，疗效与双靶联合多西他赛方案接近，且对脑转移患者有较好的控制效果（脑转移患者中位PFS达11.3个月）。优势是口服给药，便捷性极高，无需静脉输液，对脑转移患者疗效优于单克隆抗体类方案，且我国医保已覆盖，经济性较好；劣势是腹泻发生率较高（Ⅲ级及以上腹泻发生率约15%），需长期口服药物，部分患者可能存在服药依从性问题。 3. 曲妥珠单抗联合多西他赛方案：中位PFS约12~14个月，中位OS约40~45个月，ORR约65%~70%，疗效稳定可靠，且化疗方案可根据患者耐受度调整（如更换为紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇），经济性优于双靶联合方案。劣势是生存期获益低于双靶联合化疗方案和吡咯替尼联合卡培他滨方案，对脑转移患者控制效果较差，化疗相关不良反应发生率较高。 4. 曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂方案：仅适用于HER2阳性ER/PR阳性晚期患者，中位PFS约12~15个月，ORR约55%~60%，中位OS约38~42个月，疗效略低于靶向联合化疗方案，但不良反应发生率极低（主要为内分泌治疗相关的潮热、骨质疏松，发生率约30%），生活质量显著优于化疗方案。优势是安全性最优，适合老年患者、合并基础疾病患者及肿瘤负荷较低的患者；劣势是疗效有限，不适用于肿瘤负荷较高、进展较快的患者。 （三）主流方案优劣综合总结 结合上述疗效数据及临床应用场景，主流一线治疗方案的优劣可归纳为以下几点，为临床决策提供参考： 1. 最优疗效方案：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合多西他赛方案 - 优势：早期新辅助治疗pCR率最高，晚期治疗OS最长，复发转移风险最低，适用于多数高需求患者（如追求高治愈概率的早期患者、初治晚期患者）； - 劣势：不良反应发生率高，需静脉给药，治疗成本高，不适用于不耐受化疗、合并基础疾病的患者。 2. 性价比优选方案：曲妥珠单抗联合紫杉醇类化疗方案 - 优势：疗效稳定可靠，经济性较好，医保覆盖全面，不良反应可控制，适用于多数普通患者（如早期中低复发风险患者、晚期耐受化疗的普通人群）； - 劣势：疗效低于双靶联合化疗方案和吡咯替尼联合方案，对脑转移患者控制效果差。 3. 便捷性+脑转移优选方案：吡咯替尼联合卡培他滨方案 - 优势：口服给药便捷性极高，对脑转移患者疗效优异，医保覆盖后经济性较好，疗效与双靶联合化疗方案接近； - 劣势：腹泻发生率较高，需长期服药，服药依从性要求高，不适用于严重胃肠道疾病患者。 4. 低毒优选方案：双靶向无化疗方案/靶向联合内分泌方案 - 优势：无化疗相关不良反应，安全性最优，生活质量高，适用于老年患者、不耐受化疗患者、激素受体阳性低肿瘤负荷患者； ​ - 劣势：疗效有限，pCR率和ORR较低，不适用于肿瘤体积大、进展快的患者。 四、一线治疗方案适用人群与安全性分析 （一）适用人群精准匹配原则 HER2阳性乳腺癌一线治疗方案的选择需遵循“个体化精准治疗”原则，结合患者的疾病分期、激素受体状态、肿瘤负荷、身体基础状况、年龄、合并症、治疗意愿及经济条件等因素综合判断，避免“一刀切”，具体适用人群匹配如下： 1. 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合多西他赛方案适用人群 - 早期/局部晚期HER2阳性乳腺癌患者：肿瘤体积较大（直径＞5cm）、淋巴结转移阳性、Ki-67高表达（≥20%）、复发风险高，需追求高pCR率的新辅助治疗；术后高复发风险患者的辅助治疗； ​ - 晚期HER2阳性乳腺癌患者：初治晚期、肿瘤负荷较高、身体基础状况较好（ECOG体力状态评分0~1分）、无严重合并症，可耐受化疗，追求最长生存期的患者； ​ - 禁忌人群：对单克隆抗体类药物过敏者、严重骨髓功能不全者、严重心脏功能不全者（左心室射血分数LVEF＜50%）、无法耐受化疗的老年患者（年龄＞75岁且合并基础疾病）。 2. 曲妥珠单抗联合紫杉醇类化疗方案适用人群 - 早期/局部晚期HER2阳性乳腺癌患者：中低复发风险（肿瘤直径≤5cm、淋巴结转移阴性或1~2枚阳性、Ki-67低表达＜20%）的新辅助治疗或术后辅助治疗； ​ - 晚期HER2阳性乳腺癌患者：初治晚期、身体基础状况中等（ECOG体力状态评分0~2分）、可耐受化疗，追求疗效与经济性平衡的患者； ​ - 禁忌人群：对曲妥珠单抗或紫杉醇类药物过敏者、严重心脏功能不全者、严重肝肾功能不全者。 3. 吡咯替尼联合卡培他滨方案适用人群 - 晚期HER2阳性乳腺癌患者：初治晚期、脑转移患者、无法频繁前往医院接受静脉治疗的患者、对静脉化疗耐受性较差的患者；曲妥珠单抗治疗后复发的一线挽救治疗患者； ​ - 早期/局部晚期HER2阳性乳腺癌患者：曲妥珠单抗耐药或不耐受的新辅助治疗或术后辅助治疗患者； ​ - 禁忌人群：对吡咯替尼或卡培他滨过敏者、严重胃肠道疾病患者（如严重腹泻、胃溃疡）、严重肝肾功能不全者、孕妇及哺乳期女性。 4. 双靶向无化疗方案适用人群 - 早期/局部晚期HER2阳性乳腺癌患者：低复发风险（肿瘤直径≤2cm、淋巴结转移阴性、Ki-67低表达）的术后辅助治疗；身体基础状况较差、无法耐受化疗的新辅助治疗患者； ​ - 晚期HER2阳性乳腺癌患者：年龄＞75岁的老年患者、合并严重基础疾病（如冠心病、糖尿病）无法耐受化疗的患者、肿瘤负荷较低、追求低毒治疗的患者； ​ - 禁忌人群：对曲妥珠单抗或帕妥珠单抗过敏者、严重心脏功能不全者。 5. 靶向联合内分泌方案适用人群 - 早期/局部晚期HER2阳性ER/PR阳性乳腺癌患者：老年患者、无法耐受化疗的术后辅助治疗或新辅助治疗患者； ​ - 晚期HER2阳性ER/PR阳性乳腺癌患者：年龄＞70岁的老年患者、肿瘤负荷较低、进展缓慢、合并基础疾病无法耐受化疗的患者； ​ - 禁忌人群：对靶向药物或内分泌药物过敏者、激素受体阴性患者、肿瘤进展迅速的患者。 （二）主流方案安全性特征与管理策略 HER2阳性乳腺癌一线治疗方案的不良反应主要与所用药物类型相关（靶向药物相关不良反应、化疗药物相关不良反应、内分泌药物相关不良反应），不同方案的安全性特征差异显著，临床需针对性制定不良反应管理策略，降低不良反应对患者生活质量的影响，确保治疗顺利进行： 1. 靶向药物相关不良反应（共性+特异性） - 共性不良反应：输液反应（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）、心脏毒性（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）、皮肤毒性（拉帕替尼、来那替尼）； ​ - 输液反应：多发生于首次给药后30分钟~2小时，表现为发热、寒战、皮疹、呼吸困难等，管理策略：首次给药前30分钟预防性使用抗过敏药物（如苯海拉明、地塞米松），给药过程中密切监测生命体征，出现反应后立即停药并对症处理； ​ - 心脏毒性：表现为左心室射血分数（LVEF）下降、心力衰竭（胸闷、气短、下肢水肿），多为可逆性，管理策略：治疗前评估LVEF，治疗期间每3~6个月复查LVEF，LVEF下降至＜50%时暂停治疗，给予心脏保护药物（如辅酶Q10），LVEF恢复后再恢复治疗； ​ - 皮肤毒性：表现为皮疹、皮肤干燥、手足综合征，管理策略：保持皮肤清洁湿润，避免日晒，外用保湿剂和糖皮质激素软膏，严重时调整药物剂量。 ​ - 特异性不良反应：吡咯替尼、来那替尼相关腹泻，发生率高且多为早期出现，管理策略：治疗前3天预防性使用止泻药物（如洛哌丁胺），出现腹泻后及时补液，严重腹泻（每日排便次数＞6次）时暂停治疗并调整剂量。 2. 化疗药物相关不良反应（紫杉醇类、卡培他滨） - 骨髓抑制：表现为白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少，易导致感染和出血，管理策略：化疗后定期复查血常规，中性粒细胞减少至＜1.0×10⁹/L时给予升白细胞药物（如粒细胞集落刺激因子），血小板减少至＜50×10⁹/L时给予升血小板药物； ​ - 神经毒性：紫杉醇类药物常见，表现为手足麻木、感觉异常，管理策略：避免接触寒冷刺激，口服甲钴胺、维生素B12营养神经，严重时调整化疗药物剂量； ​ - 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻（卡培他滨），管理策略：化疗前预防性使用止吐药物（如昂丹司琼、帕洛诺司琼），腹泻时给予止泻药物和补液治疗； ​ - 脱发：紫杉醇类药物常见，管理策略：化疗期间佩戴冰帽减少毛囊损伤，脱发后可佩戴假发，化疗结束后头发可逐渐再生。 3. 内分泌药物相关不良反应（芳香化酶抑制剂、氟维司群） - 潮热、盗汗：发生率约30%~40%，管理策略：避免辛辣刺激食物，保持室内温度适宜，严重时口服谷维素、雌激素受体调节剂（如托瑞米芬）缓解症状； ​ - 骨质疏松：芳香化酶抑制剂常见，表现为骨痛、骨折风险增加，管理策略：治疗前评估骨密度，治疗期间补充钙剂和维生素D，骨密度显著下降时给予双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）； ​ - 阴道干涩：氟维司群常见，管理策略：外用润滑剂缓解症状，避免性生活过度刺激。 五、HER2阳性乳腺癌一线治疗最新研究进展 近年来，HER2阳性乳腺癌一线治疗领域的研究持续突破，核心方向包括新型靶向药物研发、治疗方案优化（如三靶向联合、靶向联合免疫治疗）、耐药机制探索及个体化治疗精准化，多项研究成果已改变临床治疗格局，为患者带来新的生存获益，具体最新进展如下： （一）新型HER2靶向药物研发与临床应用 1. 抗体药物偶联物（ADC）：从二线向一线拓展 抗体药物偶联物（Antibody-Drug Conjugate，ADC）是一类“靶向+细胞毒性”双功能药物，由HER2单克隆抗体、细胞毒性药物（载药）及连接子组成，可精准将细胞毒性药物递送至HER2阳性肿瘤细胞内，杀伤肿瘤细胞的同时减少对正常细胞的损伤，疗效显著且安全性优于传统化疗。目前ADC药物已从晚期HER2阳性乳腺癌二线/三线治疗向一线治疗拓展，成为一线治疗的重要新选择。 - T-DXd（德曲妥珠单抗）：T-DXd是新一代ADC药物，由曲妥珠单抗与拓扑异构酶Ⅰ抑制剂DXd通过可裂解连接子偶联而成，具有载药量高、抗肿瘤活性强、旁观者效应显著（可杀伤邻近HER2低表达肿瘤细胞）等优势。DESTINY-Breast03研究显示，T-DXd用于晚期HER2阳性乳腺癌二线治疗的疗效显著优于传统方案，但近年来DESTINY-Breast09研究（一线治疗Ⅲ期研究）初步结果显示，T-DXd联合帕妥珠单抗一线治疗晚期HER2阳性乳腺癌的中位PFS突破30个月，显著优于双靶联合化疗方案，且不良反应发生率更低（主要为间质性肺病，发生率约10%，可通过监测和早期干预控制）。目前T-DXd已被部分指南推荐为晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗的备选方案，尤其适用于肿瘤负荷较高、脑转移风险高的患者。 ​ - DS-8201（Enhertu）：与T-DXd作用机制类似，DS-8201在早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的研究显示，其联合帕妥珠单抗的pCR率达68%，显著高于双靶联合化疗方案，且安全性更优，有望成为早期高复发风险患者新辅助治疗的一线方案。 2. 新型小分子TKI：克服耐药，提升疗效 - Tucatinib（图卡替尼）：Tucatinib是高选择性HER2小分子TKI，对HER2的抑制特异性高于拉帕替尼、吡咯替尼，且可穿透血脑屏障，对脑转移患者疗效优异。HER2CLIMB研究显示，Tucatinib联合曲妥珠单抗+卡培他滨一线治疗晚期HER2阳性乳腺癌的中位PFS达18.5个月，脑转移患者中位PFS达13.9个月，显著优于曲妥珠单抗+卡培他滨方案，且腹泻、皮肤毒性等不良反应发生率低于吡咯替尼，目前已在欧美获批用于晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗，尤其适用于脑转移患者。 ​ - 吡咯替尼新适应症拓展：我国吡咯替尼的Ⅲ期临床研究（PYRAMID研究）显示，吡咯替尼联合曲妥珠单抗+多西他赛用于早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的pCR率达52.6%，显著高于双靶联合化疗方案，且安全性可控，有望成为早期高复发风险患者新辅助治疗的一线优选方案，目前该适应症已进入医保谈判阶段。 （二）治疗方案优化：三靶向联合、靶向联合免疫治疗 1. 三靶向联合方案：进一步提升疗效，降低耐药风险 三靶向联合方案通过三种不同作用机制的HER2靶向药物联合，全面阻断HER2通路，克服单一靶向或双靶向治疗的耐药风险，提升疗效。目前主流三靶向方案为“ADC药物+双靶联合”（如T-DXd+帕妥珠单抗）、“小分子TKI+双靶联合”（如吡咯替尼+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），多项临床研究显示，三靶向联合方案的疗效显著优于双靶向方案，尤其适用于高复发风险早期患者和晚期初治患者。 例如，早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中，吡咯替尼+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛的pCR率达61.2%，显著高于双靶联合化疗方案；晚期患者中，T-DXd+帕妥珠单抗的中位PFS突破30个月，是目前一线治疗中PFS最长的方案之一，有望成为未来高需求患者的首选方案。 2. 靶向联合免疫治疗：协同增效，拓展获益人群 免疫治疗通过激活机体免疫系统杀伤肿瘤细胞，与HER2靶向治疗联合可发挥协同增效作用（靶向治疗可增强肿瘤细胞的免疫原性，免疫治疗可提升机体对肿瘤细胞的杀伤能力），拓展疗效获益人群，尤其适用于PD-L1阳性的HER2阳性乳腺癌患者。 KEYNOTE-826研究是晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗中靶向联合免疫治疗的里程碑研究，该研究显示，帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）联合曲妥珠单抗+化疗一线治疗晚期HER2阳性乳腺癌的中位PFS达23.9个月，中位OS达58.7个月，显著优于曲妥珠单抗+化疗方案，且PD-L1阳性患者的获益更显著（中位OS达64.2个月）。目前帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗+化疗已被NCCN指南推荐为晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗方案（尤其PD-L1阳性患者），国内相关研究（如卡瑞利珠单抗联合双靶+化疗）也正在进行中，有望为国内患者带来新的治疗选择。 （三）耐药机制探索与个体化治疗精准化 HER2阳性乳腺癌一线治疗的主要挑战之一是靶向治疗耐药（原发性耐药或继发性耐药），约30%~40%的患者接受一线靶向治疗后会出现肿瘤进展，因此耐药机制探索及个体化耐药后治疗方案制定成为研究热点。 近年来，研究发现HER2阳性乳腺癌靶向治疗耐药的核心机制包括：HER2基因扩增缺失或突变、HER家族其他受体（如HER3）代偿性激活、下游信号通路（如PI3K/Akt/mTOR通路）异常激活、肿瘤微环境改变（如免疫抑制细胞浸润增加）等。基于耐药机制，针对性研发的新型药物已进入临床，例如：HER3靶向药物（如Seribantumab）可用于HER3激活导致的曲妥珠单抗耐药患者；PI3K抑制剂（如Alpelisib）可用于PI3K突变导致的耐药患者；免疫检查点抑制剂可用于免疫抑制微环境导致的耐药患者。 同时，液体活检技术（如循环肿瘤DNA，ctDNA检测）在HER2阳性乳腺癌一线治疗中的应用逐渐成熟，通过ctDNA检测可早期发现HER2基因突变、耐药相关基因异常，提前预测靶向治疗疗效，指导一线治疗方案调整，实现“精准预测-精准治疗-精准监测”的全流程个体化治疗，显著提升患者的治疗获益。 六、总结与展望 HER2阳性乳腺癌的一线治疗已进入“靶向治疗为核心，多方案个体化选择”的精准治疗时代，从传统的曲妥珠单抗联合化疗，到双靶向联合、小分子TKI联合化疗，再到新型ADC药物、靶向联合免疫治疗，一线治疗方案不断优化，患者的生存期显著延长，早期患者的治愈率持续提升，晚期患者的生活质量显著改善。 当前，HER2阳性乳腺癌一线治疗方案的选择需综合患者的疾病分期、激素受体状态、肿瘤负荷、身体基础状况等因素，追求“疗效最大化、不良反应最小化、生活质量最优化”的平衡：高复发风险早期患者和初治晚期患者优先选择双靶联合化疗或新型ADC联合方案，追求最长生存期；脑转移患者优先选择小分子TKI联合方案（如吡咯替尼、Tucatinib）；不耐受化疗的老年患者或低肿瘤负荷患者优先选择双靶向无化疗方案或靶向联合内分泌方案，保障生活质量。 未来，HER2阳性乳腺癌一线治疗的研究方向将聚焦于：新型高效低毒靶向药物（如新一代ADC、HER3/HER4靶向药物）的研发与临床应用；三靶向联合、靶向联合免疫治疗等新型组合方案的疗效验证；耐药机制的深入探索及个体化耐药后治疗方案的制定；液体活检等精准检测技术的广泛应用，进一步提升一线治疗的精准性与有效性。相信随着研究的持续突破，HER2阳性乳腺癌一线治疗的疗效将进一步提升，有望实现“治愈更多早期患者、延长更多晚期患者生存期”的目标，为患者带来更大的临床获益。

点击“蓝字”关注我们 糖尿病护理领域正迅速发展，新的研究、技术和治疗方法不断涌现，以改善糖尿病患者的健康和福祉。自1989年以来，美国糖尿病协会（ADA）指南每年更新，长期引领行业发展，及时呈现领域内最新进展。2026年《ADA糖尿病医学诊疗标准》继续贯彻以人为本及包容性语言原则，致力于统一使用尊重糖尿病患者、强调以个体为中心的护理术语。图表部分亦有小幅更新，以符合当前的无障碍标准。尽管多项建议的证据级别已更新，但若临床推荐本身未变，则下文不予详述。例如，证据级别从E级改为C级的情况，下文不作说明。除了诸多澄清推荐或反映新证据的细微调整外，2026年《诊疗标准》还包含以下更为实质性的修订。 1、改善医疗并促进人群健康 https://doi.org/10.2337/dc26-S001 推荐1.1经修订，强调了基于个体价值观、偏好、预后、合并症及知情经济考量的共同决策的重要性。 推荐1.5经更新，强调了医疗系统持续质量改进对于提升医疗质量和改善健康结局的重要性。 推荐1.8经修订，纳入酌情考虑数字自我管理工具或健康教练为糖尿病患者提供支持。 推荐1.9经修改，强调了社区卫生工作者在服务不足的社区和医疗系统中，除了支持管理糖尿病和心血管疾病风险因素外，在支持管理肾脏疾病风险因素方面的重要作用。 表1.1得到扩充，具体说明了其专业知识可能对老年糖尿病患者有益的其他医疗团队成员。 2、糖尿病的诊断与分型 https://doi.org/10.2337/dc26-S002 推荐2.8被拆分为两部分，以强调对具有1种或多种胰岛自身抗体者进行3期（显性）1型糖尿病及时评估的重要性（推荐2.8a）；推荐2.8b保留了原有指导，即具有多种胰岛自身抗体者应转诊至专科中心接受教育并可能进行预防性干预。 新增推荐2.9，强调确诊单一IA-2自身抗体阳性者应与IA-2自身抗体阴性的2期1型糖尿病患者接受类似监测，因其进展至3期的风险相当。 新增推荐2.18，以强化在糖皮质激素长期或反复治疗情况下对餐后或随机血糖的监测。 新增推荐2.19，强调对于开始使用免疫检查点抑制剂、磷脂酰肌醇3激酶α（PI3Kα）抑制剂及其他抗癌药物治疗的患者，应就其高血糖风险提供咨询和教育。 新增推荐2.20，为指导使用免疫检查点抑制剂治疗的患者在每次就诊时进行血糖监测提供指导。 新增推荐2.21，强调对于开始使用PI3Kα抑制剂治疗的患者应密切监测血糖，因其在治疗最初几周内发生高血糖的风险极高。 新增推荐2.22，建议对使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂治疗的患者在每次就诊时监测空腹或随机血糖。 推荐2.24a经更新，重申在可行的情况下，从10岁开始每年进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是囊性纤维化相关性糖尿病的首选筛查方法。 推荐2.24b经修改，强调当OGTT不可行时，可将糖化血红蛋白（HbA1c）作为囊性纤维化相关性糖尿病替代性两步筛查策略的一部分。 先前关于妊娠期糖尿病筛查的推荐2.26b和2.26c被合并更新为现在的推荐2.31b；相关描述文字已移至第15章“妊娠期糖尿病管理”，并已更新以反映妊娠早期糖代谢异常管理的最新证据和争议。“妊娠期糖尿病”小节中的文字已更新，并与第15章“妊娠期糖尿病管理”中的信息更紧密地结合。 3、糖尿病及相关并发症的预防或延缓 https://doi.org/10.2337/dc26-S003 推荐3.1范围扩大，包括监测从糖尿病前期进展为所有类型糖尿病（而不仅仅是2型糖尿病）的情况。 推荐3.2得到加强，包括在监测症状前1型糖尿病患者的疾病进展时考虑持续葡萄糖监测（CGM）数据。 推荐3.3经澄清，建议将超重或肥胖且2型糖尿病风险高的个体转诊至糖尿病预防计划，目标是实现并维持初始体重至少减轻5%~7%。 推荐3.4经修订，重点关注对预防2型糖尿病有最强证据基础的饮食模式，包括地中海饮食模式和低碳水化合物饮食模式。 推荐3.6经澄清，指出可通过智能手机、基于网络的应用程序和远程医疗方式提供经认证的技术辅助糖尿病预防计划。 新增推荐3.8，建议考虑使用二甲双胍来预防接受PI3Kα抑制剂（例如阿培利司、伊那波利司）治疗的高危患者出现高血糖。 新增推荐3.9，建议考虑使用二甲双胍来预防接受大剂量糖皮质激素治疗的高危患者出现高血糖。 4、综合性医学评估与并发症评估 https://doi.org/10.2337/dc26-S004 推荐4.3被修改，包括在初次就诊和后续适当随访时评估血糖状态及既往和当前治疗。除了在初次就诊和后续适当随访时确定护理伙伴外，还增加了支持系统和可用资源的评估。 关于疫苗接种的推荐4.5经修订，将青少年包括在内。 推荐4.13a经修订，建议考虑对T值≤-2.5且骨折风险增加的老年患者进行骨质疏松药物治疗，并新增推荐4.13b，说明对于T值在-2.0 ~ -2.5且存在额外骨折风险的成年糖尿病患者，可考虑进行治疗。 推荐4.26经更新，具体说明对于患有2型糖尿病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）以及超重或肥胖的成人，可考虑使用已在代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）中证实获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）进行治疗。 推荐4.27a经更新，具体说明对于患有2型糖尿病且经活检证实MASH或肝纤维化高风险的患者，由于其对MASH的有益作用，推荐优先选择已证实获益的GLP-1RA进行血糖管理。 在图4.1中，MASLD被增加作为影响治疗选择的特定考量因素。 图4.2经修改，明确对于肝脏纤维化-4（FIB-4）指数>2.67的个体，其管理应由肝脏专科医生负责。 图4.3经修改，将已证实对MASH有益处的GLP-1RA纳入为伴有MASLD和MASH高风险个体的药物治疗选择。 5、促进积极健康行为和福祉以改善健康结局 https://doi.org/10.2337/dc26-S005 推荐5.4经修订，建议使用行为策略来支持糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）以及参与积极健康行为。 推荐5.5经修改，指出DSMES应基于个人偏好和需求，在文化和社会层面适宜，并且DSMES的参与情况应与糖尿病护理团队沟通。 推荐5.12经修订，建议提供包括营养、体力活动和行为健康支持在内的超重或肥胖治疗方案，目标是从基线体重至少减轻5%~7%。 推荐5.23经修订，建议对有意减重的个体提供关于充足营养摄入的咨询和定期监测。 推荐5.32经修改，指出应使用更新后的全面禁食前风险评估来生成宗教性禁食安全性的风险评分。 推荐5.34经修改，鼓励提高体力活动水平以达到活动指南的目标，并更新了关于体力活动在肥胖治疗中作用的叙述性讨论。 推荐5.40经修订，建议常规评估并避免使用烟草和电子烟/雾化产品。同时建议为个体提供或转诊至包含烟草和电子烟/雾化产品戒断咨询及药物治疗的联合治疗方案。 推荐5.45经更新，建议如果糖尿病相关痛苦在就诊期间未得到充分解决，应转诊至合格的行为健康专家。 推荐5.46经更新，建议至少每年对糖尿病患者进行一次焦虑症状筛查，并鼓励医疗保健专业人员在其执业范围内处理焦虑症状。 推荐5.47经更新，建议至少每年或在临床适当时，对低血糖高风险或经历过重度或频繁低血糖的个体进行低血糖恐惧筛查，并转诊至训练有素的医疗保健专业人员以接受基于证据的干预。 推荐5.56经修订，建议对糖尿病患者和糖尿病风险人群进行睡眠健康筛查。 表5.3现已包含更新的标准，用于对希望在斋月期间禁食的糖尿病患者进行全面禁食前风险评估。 6、血糖目标、低血糖和高血糖危象 https://doi.org/10.2337/dc26-S006 新增推荐6.17，提倡在工作场所、学校、其他机构和公共场所的急救箱中包含口服葡萄糖，用于治疗低血糖。 “并发疾病”小节内容扩充，纳入了在急性疾病期间暂停使用特定类别糖尿病药物的标准。 “高血糖危象：诊断、管理和预防”小节经修订，增加了更多关于糖尿病酮症酸中毒门诊预防和管理的内容。为反映这一扩展内容，章节标题中增加了“高血糖危象”。 显示设定血糖目标的个体化方法的图6.1得到扩充，包含了基于健康状况以及其他个体和治疗特异性因素的CGM指标的个体化目标。 7、糖尿病技术 https://doi.org/10.2337/dc26-S007 新增了关于根据设备类型对糖尿病患者和医疗保健专业人员进行教育和培训的推荐。在相关文字描述中，增加了更多关于基于设备类型的教育和培训的细节。主要更新内容包括医疗保健专业人员可能需要的支持信息，以及针对不同类型糖尿病的设备启用信息。 推荐7.3被拆分为两条推荐，并包含了关于设备处方和启用的指导。推荐7.3a讨论CGM设备的处方、启用和随访，推荐7.3b描述了自动化胰岛素输注（AID）系统的相同方面。 推荐7.6被修改，具体针对学校环境中的儿童和青少年，指出应在学校支持儿童和青少年使用糖尿病技术，如CGM系统、持续皮下胰岛素输注（CSII）、可连接胰岛素笔和AID系统。年龄较大的学生（≥18岁）在新的推荐7.7中讨论，该推荐也讨论了工作场所的便利措施。针对≥18岁者的推荐7.7指出，对于使用糖尿病技术的成人糖尿病患者，在教育和工作场所的合理便利措施应包括有足够的时间管理设备以及应对高血糖和低血糖。 推荐7.8讨论了根据个体情况尽早启用所有设备。新增推荐7.8a指出，启用CSII或AID不应以C肽水平、胰岛自身抗体存在或胰岛素治疗时长为前提条件。 “血糖监测”小节包含更新的文献，强调了血糖监测对2型糖尿病患者的益处。此外，强调了确保使用CGM的个体也能进行血糖监测的重要性。 推荐7.15指出，现建议在糖尿病发病时及之后任何时候，对使用胰岛素治疗、使用可能导致低血糖的非胰岛素治疗以及任何CGM有助于管理的糖尿病治疗的儿童、青少年和成人糖尿病患者使用CGM。 推荐7.17简要讨论了妊娠期糖尿病设备的使用，该内容在第15章“妊娠期糖尿病管理”中有详细讨论。 推荐7.25a指出，对于1型糖尿病患者以及接受每日多次注射、CSII或传感器增强泵疗法治疗的成人和儿童2型糖尿病患者，以及其他形式的胰岛素缺乏型糖尿病患者，AID系统是首选的胰岛素输注系统。 推荐7.25b指出，对于使用基础胰岛素治疗但未达到个体化血糖目标的2型糖尿病患者，可以考虑使用AID系统。 相关描述进一步讨论了CGM的益处已被证明与年龄、性别、教育或收入水平或基线糖尿病特征无关。 表7.3提供了更新的CGM设备类型定义。间歇性扫描式CGM（isCGM）不再被讨论，尽管其作为一种较旧的选项被提及。现在的3种设备类型是实时CGM（rtCGM）、非处方CGM（OTC-CGM）和专业型CGM。 8、肥胖与体重管理以预防和治疗糖尿病 https://doi.org/10.2337/dc26-S008 推荐8.2a经更新，指出应每年使用体重指数（BMI）筛查超重和肥胖，并在可行和可能的情况下，结合额外的体脂测量（例如，人体测量学评估或直接测量）以确认脂肪过多。 推荐8.5经修订，明确基线体重减轻5%~7%可改善血糖和其他中间心血管风险因素。 推荐8.8b经更新，明确了替代性结构化生活方式计划的组成部分和提供方式的示例。 推荐8.14经修订，建议对有意减重的个体提供关于充足营养摄入的咨询和定期监测。 推荐8.15经修订，建议在临床适当时，让其他护理团队成员参与，以尽量减少使用可导致体重增加的药物。 新增推荐8.20，指出肥胖药物治疗的个体化剂量和剂量滴定应平衡疗效、获益和耐受性。 关于治疗调整和强化方法的推荐8.21，现在包括考虑替代性药物制剂。 新增推荐8.29，包括基于GLP-1RA的治疗和/或代谢手术作为1型糖尿病患者肥胖症的治疗选择。 表8.2已更新，包含截至2025年7月15日的肥胖症药物治疗费用。 9、血糖管理的药物治疗策略 https://doi.org/10.2337/dc25-S009 针对患有2型糖尿病和症状性射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的血糖治疗计划，新增推荐9.9a，建议使用已在心衰相关症状改善和心衰事件减少方面证实获益的双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1RA；推荐9.9b经修订，包括已在心衰相关症状改善和/或心衰事件减少方面证实获益的GLP-1RA。 推荐9.11经更新，包含关于为患有2型糖尿病和晚期慢性肾脏病（CKD）的患者起始和继续基于GLP-1治疗的信息。 推荐9.12经修订，推荐在伴有2型糖尿病、MASLD以及超重或肥胖的患者进行血糖管理时，使用已在MASH中证实获益的GLP-1RA或可能在MASH中具有益处的双重GIP/GLP-1RA。 推荐9.13a被修改，指出对于患有2型糖尿病、经活检证实MASH或肝纤维化高风险的患者，优先选择对MASH具有获益的GLP-1RA进行血糖管理，可考虑使用对MASH有潜在获益的吡格列酮或双重GIP/GLP-1RA。 推荐9.24经修订，将健康行为、DSMES、避免治疗惰性以及健康的社会决定因素作为所有糖尿病患者血糖治疗计划的重要组成部分。 推荐9.25经更新，建议在糖尿病发病时及之后任何时候，对使用胰岛素治疗、使用可能导致低血糖的非胰岛素治疗以及任何CGM有助于管理的糖尿病治疗的成年糖尿病患者使用CGM。 推荐9.27经修改，建议应为所有使用胰岛素的1型或2型糖尿病成人患者提供AID系统。 新增了关于癌症治疗背景下血糖管理的推荐。对于接受免疫治疗并出现高血糖的个体，新增推荐9.33，建议评估这些患者是否需要胰岛素治疗以预防潜在的糖尿病酮症酸中毒，并使用额外检测以确定高血糖是否与免疫治疗相关糖尿病有关。对于因mTOR抑制剂或PI3K抑制剂导致高血糖的个体，推荐9.34和9.35a指出，应考虑将二甲双胍作为一线治疗；推荐9.35b指出，胰岛素应保留用于严重高血糖和高血糖危象，因其可能影响PI3K抑制剂的疗效。对于接受糖皮质激素治疗的个体，新增推荐9.36，建议根据糖皮质激素治疗方案和持续的血糖水平评估，调整或起始额外的降糖治疗以维持个体化血糖目标。 新增了针对成年移植后糖尿病或已有2型糖尿病并接受器官移植患者的器官移植背景下血糖治疗的推荐。对于术后环境中的血糖管理，新增推荐9.37，建议优选胰岛素，对于轻度高血糖可考虑使用二肽基肽酶4抑制剂。对于长期血糖管理，推荐9.38a指出可使用非胰岛素药物治疗，药物的选择可能取决于移植的器官；推荐9.38b指出可考虑使用GLP-1RA，因其具有额外的心血管代谢益处。新增推荐9.38c，建议如果无法实现或维持个体化的长期血糖目标，可在非胰岛素药物治疗基础上加用胰岛素。 新增了1型糖尿病的胰岛素治疗流程图（图9.2）。 图9.4经修订，对于伴有2型糖尿病、症状性HFpEF、MASLD或MASH以及肥胖的患者，纳入双重GIP/GLP-1RA或GLP-1RA进行血糖管理。 图9.5经修订，建议考虑对使用基础胰岛素的2型糖尿病患者使用CGM。 表9.3和表9.4已更新，包含截至2025年7月15日的降糖药物和胰岛素的费用。 图9.4 降糖药物在2型糖尿病管理中的应用 本治疗流程图的左侧侧重于减轻糖尿病相关并发症及终末器官影响，右侧则主要针对体重与血糖管理目标 10、心血管疾病与风险管理 https://doi.org/10.2337/dc26-S010 推荐10.4经更新，指出对于心血管或肾脏风险高的个体，应鼓励将收缩压目标设定在<120 mmHg。 推荐10.6经修改，表明降压药物治疗应滴定至达到个体化的血压目标。 推荐10.10经修订，包括强烈推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗伴有严重白蛋白尿和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73m²患者的高血压，并滴定至最大耐受剂量，以预防肾病进展并减少心血管事件。 推荐10.11经修改，具体说明了使用ACEI、ARB或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时监测eGFR下降和血钾水平升高的频率，以及使用利尿剂时监测低钾血症的频率。 对于接受他汀类药物治疗的个体，推荐10.32经修订，建议不要联合使用贝特类、烟酸或含n-3脂肪酸的膳食补充剂，因为它们不能带来额外的心血管风险降低。 推荐10.40c经修改，将2型糖尿病合并CKD患者包括在内，并推荐使用已在心血管获益方面得到证实的GLP-1RA以降低心血管事件风险。 推荐10.44c经更新，推荐对伴有2型糖尿病和无症状（B期）心衰且具有高风险或已确诊心血管疾病的患者使用具有心衰预防益处的GLP-1RA。 推荐10.44d和10.44e经修订和新增，分别推荐在伴有2型糖尿病、肥胖和症状性HFpEF的成人患者中使用已在减少心衰事件或改善心衰症状方面证实获益的双重GIP/GLP-1RA或GLP-1RA。 新增推荐10.44h，推荐对伴有糖尿病和症状性C期（射血分数>40%）心衰的患者使用已在减少心衰恶化事件方面证实获益的非甾体类MRA（nsMRA）。 新增图10.5，概述了糖尿病患者症状性心衰的预防和治疗；新增图10.6，说明了2型糖尿病患者预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的方法。 11、慢性肾脏病与风险管理 https://doi.org/10.2337/dc26-S011 推荐11.1a经修订，澄清了肾功能评估的频率。 推荐11.5经修订，明确了血压管理的目标，特别强调了收缩压目标。 推荐11.6a经更新，澄清了关于非妊娠糖尿病患者和高血压患者对药物不耐受的指导。 推荐11.6b经修订，具体说明了使用ACEI、ARB或MRA时监测eGFR下降和血钾水平升高以及低钾血症的频率。 推荐11.8经修改，提高了关于起始nsMRA治疗以减缓CKD进展和降低心血管风险后监测血钾水平的清晰度。 新增推荐11.9，指出对于伴有2型糖尿病、尿白蛋白/肌酐比值≥100 mg/g、eGFR 30~90 ml/min/1.73m²且正在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASi）的患者，可考虑同时起始钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和nsMRA。 推荐11.10经修订，澄清了关于对妊娠和可能怀孕的性活跃个体具有潜在危害的肾脏保护药物的指导。 新增推荐11.11a，以解决SGLT2i在非透析患者中的使用，以降低CKD进展风险并获得心血管获益。 新增推荐11.11b，为指导在透析患者中起始或继续基于GLP-1治疗以降低心血管风险提供指导。 图11.2经修改，重新排列了RASi剂量的位置，以反映在观察SGLT2i、GLP-1RA和nsMRA的肾脏结局试验中，大多数受试者正在接受背景优化的RASi治疗。 12、视网膜病变、神经病变和足部护理 https://doi.org/10.2337/dc26-S012 新增引言，为各小节提供了适当的病理生理学背景，包括对为期40年的糖尿病控制与并发症试验/糖尿病干预与并发症流行病学（DCCT/EDIC）研究结果的讨论。 相关描述扩充，讨论了GLP-1RA治疗对眼部健康的影响，包括非动脉炎性前部缺血性视神经病变、青光眼、新生血管性年龄相关性黄斑变性和糖尿病视网膜病变进展。 辅助治疗的作用范围扩大，强调了对糖尿病眼健康采取整体、多因素的综合方法。 神经病变诊断的讨论已更新，以更紧密地与“足部护理”小节保持一致，并纳入了Ipswich触觉检测。 推荐12.22经更新，强调了联合治疗对于进一步缓解神经性疼痛的重要性。 关于糖尿病足并发症预防和管理的描述得到加强。为此，在整个描述中增加了感染及其及时处理的重要性。 现在讨论了足部护理的新兴技术，包括使用智能垫、鞋垫或袜子进行足部温度自我监测，以早期识别即将发生的溃疡。 强调了辅助性先进治疗的重要性，特别是对于标准护理或外科护理无效的糖尿病足溃疡。对糖尿病足病变伤口缺血感染（WIfI）分期系统的讨论得到扩展；现在描述为其逐渐增加用于分期外周动脉疾病的严重程度、预测糖尿病足溃疡愈合和评估截肢风险。 相关描述更新，强调了在处理伴有外周动脉疾病的糖尿病时需要采取整体和干预性方法。增加了关于GLP-1RA疗法可能减少下肢截肢的新证据。 13、老年人 https://doi.org/10.2337/dc26-S013 在“低血糖”小节，推荐13.5现推荐对使用胰岛素的1型或2型糖尿病老年患者使用CGM，以改善血糖结局、减少低血糖并减轻治疗负担。 在“治疗目标”小节，推荐13.9现在为大多数老年人提供了更具体的治疗中血压目标，即当可以安全实现时，采用<130/80 mmHg，并为健康状况不佳、预期寿命有限或高血压治疗不良反应风险高的人群设定了更宽松的血压目标（例如<140/90 mmHg）。 在“生活方式管理”小节，推荐13.11a现在包含了关于蛋白质摄入量（至少0.8 g/kg体重/天）的更具体指导。 在“生活方式管理”小节，推荐13.11b现成为单独的推荐，针对维持瘦体重的运动类型和体力活动，特别是对于那些有意减重的人群。 通过使用“急性期后和长期护理（PALTC）”这一术语，标准化了养老院和辅助生活环境中的护理术语。 表13.1新增，通过示例筛查问题和经过验证的语言，为评估老年糖尿病患者的老年综合征和其他功能障碍提供具体指导。 图13.2新增，用于说明评估糖尿病治疗方案中的困难、通过共同决策重新评估血糖目标、减轻强度、简化或修改治疗方案以及重新评估任何干预措施的安全性和负担的分步方法。 14、儿童和青少年 https://doi.org/10.2337/dc26-S014 第14章进行了重组，以清晰区分针对儿童和青少年1型糖尿病与2型糖尿病的指导，同时合并了适用于儿童和青少年两种类型糖尿病的部分。 扩展了关于发育考量以及肥胖和心理社会因素影响的描述讨论。 推荐14.1的语言得到加强，强调以儿童和家庭为中心的护理、自我护理转移的持续重新评估以及日托和学校工作人员的培训。 推荐14.2经修改，强化了在诊断时和每年进行的综合性营养教育，并根据生长情况、饮食模式和风险因素进行个体化。 推荐14.3内容扩充，纳入了关于宏量营养素组成（碳水化合物、脂肪和蛋白质）及其对胰岛素剂量、血糖波动和长期结局影响的证据。 “体力活动和运动”小节的建议现在强调每天≥60分钟的中高强度活动，每周进行≥3次的骨骼和肌肉强化活动。新增了关于预防运动相关低血糖和高血糖的策略以及活动期间治疗可及性的重要性的指导。 “心理社会护理”小节已更新，包括将行为健康专业人员作为核心团队成员；常规筛查食物保障、住房稳定性、文化程度和社会支持；在发育适当时期为青少年与提供者提供保密交流时间；最早从7~8岁开始筛查糖尿病相关痛苦、抑郁、焦虑、低血糖恐惧和饮食行为紊乱；以及与行为健康提供者合作进行个体化干预（例如认知行为疗法和基于正念的方法）。 表14.1新增，以方便比较1型和2型糖尿病的建议。表14.1和描述已更新，以反映当前关于儿童和青少年血脂筛查、微量白蛋白尿、视网膜病变和神经病变的证据。纳入了来自青年糖尿病研究（SEARCH）、青少年2型糖尿病治疗选择（TODAY）和T1D交换研究的新证据，以完善筛查的时间和频率。 增加了关于使用CGM、基于人工智能的视网膜筛查工具以及药物治疗（即GLP-1RA、SGLT2i和GIP/GLP-1RA）的建议语言。 在“儿童和青少年2型糖尿病”小节，增加了关于GLP-1RA、SGLT2i和GIP/GLP-1RA的新药物治疗数据及其在儿科人群中的美国食品药品监督管理局（FDA）批准状态，并讨论了最新的随机对照试验，扩展了关于代谢和减重手术结果的讨论，包括≥10年的随访数据。 更新了“所有儿童和青少年糖尿病从儿科到成人护理的过渡”小节的建议和参考文献，强调结构化过渡计划、改善门诊就诊率以及支持护理连续性的数字工具。 15、妊娠期糖尿病管理 https://doi.org/10.2337/dc26-S015 推荐15.3经修改，强调孕前咨询应包括在实现孕前血糖目标时避免过度低血糖的重要性。 “孕前咨询”和“孕前护理”描述小节进行了重组，包括整合了与体重管理相关的咨询内容。 相关描述已更新，纳入孕前血糖目标（除孕前HbA1c目标外）以指导治疗调整。 相关描述已更新，提供关于孕前停用GLP-1RA和GIP/GLP-1RA治疗的指导，并强调在尝试受孕前，应在停用GLP-1RA或GIP/GLP-1RA治疗后实现孕前血糖目标。 关于早期糖代谢异常的相关描述已从第2章“糖尿病的诊断与分型”移至本章，并已更新以纳入关于最佳管理策略的最新证据和争议。 相关描述已更新，纳入评估CGM在妊娠期糖尿病中使用的最新随机对照试验。 相关描述已更新，提供关于目前可用的胰岛素制剂在妊娠期使用的额外信息。 先前同时包含在第7章“糖尿病技术”和第15章“妊娠期糖尿病管理”中的关于妊娠期CGM使用和妊娠期AID使用的描述小节已合并，现仅在本章中呈现。 推荐15.24经修改，使用140/90 mmHg作为起始或调整降压治疗的血压阈值，既是为了清晰，也是为了与最近的随机对照试验数据保持一致。 推荐15.25b经更新，包括严重高甘油三酯血症作为一种附加因素，在某些情况下可能需要在妊娠期继续使用降脂治疗。 相关描述已更新，指出对于一小部分无法耐受或拒绝产后OGTT的个体，可以考虑在产后6~12个月进行HbA1c检测作为补充诊断信息，但应注意其不能取代作为金标准的产后OGTT。 16、住院糖尿病管理 https://doi.org/10.2337/dc26-S016 新增两条关于围手术期血糖目标的推荐。为改善术后结局，推荐16.14指出择期手术前3个月内HbA1c目标应<8%（<64 mmol/mol）。或者，也可以使用14天血糖管理指标目标<8%或葡萄糖目标范围内时间>50%。新增推荐16.15，建议围手术期血糖范围控制在100~180 mg/dl（5.6~10.0 mmol/L）。 对于未出院回家的糖尿病患者，推荐16.18经更新，建议考虑出院目的地机构的糖尿病管理能力。 表16.1和表16.2包含在内，提供糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的诊断标准和临床表现信息。 相关描述已更新，扩展了关于医院环境中技术使用以及围手术期非胰岛素治疗的内容。 17、糖尿病倡导 https://doi.org/10.2337/dc26-S017 2026年诊疗标准未作修订。 参考文献：American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Summary of revisions: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl. 1): S1-S371. 点击阅读原文，查看指南原文 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。