Rocuronium Bromide

一、背景与挑战 肺移植是终末期肺病患者唯一可能显著延长生存和改善生活质量的治疗手段。在现代肺移植发展中，受者病情复杂程度不断加深（包括部分患者需以体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO桥接移植），供体来源逐渐拓宽至边缘供肺，手术策略亦日益复杂。虽然围术期管理水平提升使肺移植早期生存率逐步提高，但肺移植围术期并发症发生率依然高企，其长期存活率亦在各实体器官移植中最低。大量研究聚焦于围术期不良事件对肺移植结局的影响，提出许多可干预的危险因素，凸显麻醉和重症团队在整个肺移植过程中的关键作用。麻醉科医师不仅负责手术期生命支持，更是“供受体一体化管理”的枢纽，贯穿于候选者评估、围术期处理和术后重症监护的全程，对移植结局有重大影响。与其他大型手术相比，肺移植手术麻醉具有极端特殊性，需要应对供肺缺血-再灌注损伤、肺完全去神经、双侧序贯手术、一肺通气等一系列独特挑战。因此，有必要对肺移植麻醉的围术期管理策略与难点进行系统综述，以指导临床实践并推动学科进步。 二、术前评估与准备 （一）终末期肺病的病理生理特点及麻醉影响 肺移植受者多患有多种类型的终末期肺部疾病，包括特发性肺纤维化（Idiopathic Pulmonary fibrosis，IPF）、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）、囊性纤维化（Cystic Fibrosis，CF）等。这些疾病各具特殊的病理生理改变，对麻醉管理提出不同要求。 1.呼吸系统改变 终末期肺病患者常存在低氧血症和二氧化碳潴留。IPF患者肺顺应性显著降低，弥散功能受损，需高浓度氧维持，麻醉下易发生顽固低氧血症。COPD患者则肺过度充气和通气/血流比例失调明显，二氧化碳清除困难，容易出现高碳酸血症。CF患者则由于反复感染和支气管扩张，肺内菌群复杂，常伴大量痰液和反复肺部感染史。上述改变提示麻醉诱导时必须防止通气不良和气道阻塞，术中通气策略需个体化,如IPF偏向采用小潮气量高呼吸频率以降低平台压，而COPD则延长呼气时间、防止动态肺气压增高。 2.肺循环与心功能 终末期肺病常继发肺动脉高压（Pulmonary Hypertension，PH）和不同程度右心功能不全。长期低氧导致肺血管重塑和阻力升高，许多IPF和COPD患者平均肺动脉压显著升高，右心室扩张肥厚，三尖瓣返流常见。当肺动脉压达到或超过系统压的2/3时，右心可能处于衰竭边缘。右心功能不全意味着麻醉诱导时心排量对血流动力学变化的耐受性极差，诱导用药稍有不慎即可触发急性循环崩溃。 3.其他系统 慢性低氧导致红细胞增多症、凝血功能改变和高黏滞血症，使这些患者围术期血栓与出血风险并存。长期的呼吸困难和营养不良使许多患者严重消瘦（例如CF患者常有低体重和肌肉萎缩），而部分COPD患者又可能因长期激素治疗出现骨质疏松和肌病。糖皮质激素和免疫抑制剂（如肺动脉高压患者可能接受的治疗）可导致肾上腺皮质功能抑制、电解质紊乱等，这些都需在麻醉管理中考虑。针对上述病理生理特点，麻醉医师应在术前充分评估心肺功能储备和各器官状态，包括心电图、超声心动图、右心导管检查评估肺动压和心输出量、肺功能和动脉血气分析等，明确患者的氧合通气需求和循环代偿能力。例如，术前6分钟步行试验是评价肺移植候选者疾病严重度和预后的一项有用工具，步行距离显著下降提示功能状态差。充分认识患者病理生理有助于制定周密的麻醉计划，如预见高危患者需考虑采用改良诱导、提前准备循环支持。 （二）多学科团队评估与术前优化 肺移植围术期管理强调多学科团队（Multidisciplinary Team，MDT）合作。在移植前，麻醉科医师应参与由呼吸科、胸外科、心脏科、重症医学等专家组成的MDT，对候选者进行全面评估和优化。 1.评估重点 MDT评估包括对患者基础疾病的终末期状态及并发症的评估，如是否存在顽固感染灶、内分泌紊乱、重要脏器功能不全等。尤其需评估心功能：很多终末期肺病患者存在肺心病改变，右心室大小和功能在经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiography，TEE）及心导管检查中需重点关注。同时，评估患者的“衰弱”（Frailty）程度越来越受到重视-研究表明老年终末期肺病患者的衰弱程度与移植预后密切相关，应在围术期特别关注营养支持和早期康复。 感染评估亦是重点。CF患者常定植铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌等耐药菌株，术前应联合感染科制定针对性的抗生素方案，并尽可能清除脓痰、改善痰培养阳性率。 2.个体化术前优化 根据评估结果，MDT应制订针对性措施优化患者状态，为移植创造最佳条件。其中心肺功能优化居首位。积极控制肺动脉高压（如应用磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂等药物优化肺循环），改善右心功能（水钠潴留者使用利尿剂减少右心前负荷，必要时短期静脉正性肌力药支持)。对于长期卧床或活动受限者，应在移植等待期间进行呼吸肌锻炼和肢体康复训练，提高耐受力。感染控制方面，术前应力求所有活动性感染得到控制，特别是慢性呼吸道感染应根据药敏选用有效抗生素治疗至病原学转阴或负荷降低。营养支持方面，许多终末期肺病患者营养不良且低BMI（Body Mass Index），术前应给予高热量高蛋白饮食或肠内/肠外营养支持，纠正电解质紊乱；对于部分合并肥胖的患者则应减重，以降低术后并发症风险。其他准备包括充分的患者教育与心理支持同样重要。由于肺移植围术期风险高，患者常存在焦虑抑郁情绪，麻醉医生应参与心理干预，解释麻醉风险和流程以取得患者信任和配合。此外，应提前制定备用生命支持方案，评估患者是否需要在诱导前预防性应用ECMO支持。有报告指出，若候选者在术前已处于极重度心肺功能不全，气管插管或麻醉诱导可能引发灾难性低氧和循环崩溃，此时考虑在清醒状态下先行插管并建立ECMO，再行麻醉诱导，可避免诱导期风险。总之，术前阶段麻醉医师深度参与MDT、充分优化患者内环境，是确保手术顺利的基础。 三、麻醉诱导与维持的核心策略 （一）麻醉药物的选择：肺保护与循环稳定并重 肺移植麻醉诱导与维持用药需要兼顾两个核心目标。保护移植肺和维持循环稳定。与普通手术相比，肺移植患者对麻醉药物反应更为敏感，选择药物和剂量时须充分考虑其心肺功能脆弱性。 1.诱导用药 采用平稳渐进的诱导技术，避免血流动力学骤变。常用的静脉麻醉药如丙泊酚需要谨慎滴定，因其可引起血压下降和外周血管扩张，不利于肺动脉高压患者的冠状动脉灌注。如果患者基础血压偏低或右心功能很差，可考虑瑞马唑仑等对血压影响较小的药物诱导。阿片类选择短效易控的芬太尼或瑞芬太尼，以抑制气管插管反应，但要避免过量导致严重呼吸抑制和CO₂潴留。肌松药方面，应避免使用组胺释放明显的药物（如苯磺酰胺类），优先选择对心血管影响小的顺式阿曲库铵或罗库溴铵，以防肺血管扩张和反应性低血压。值得一提的是，有报道称肺移植患者诱导期间应用肾上腺素能支持（如少量去甲肾上腺素维持平均动脉压）是必要的，以维持右心冠脉灌注压并预防诱导低血压导致的右心供血不足。因此，在诱导前应备好血管活性药物，并视需要提前微量泵入升压药保持血压稳定。 2.维持麻醉 静吸复合策略。麻醉维持可以选择静脉全麻（Total Intravenous Anesthesia，TIVA）或吸入麻醉，或两者结合。吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷、地氟烷等）具有支气管扩张和抑制炎症反应的作用，一些研究表明，与丙泊酚TIVA相比，吸入麻醉在单肺通气（One-Lung Ventilation, OLV）时可显著减轻肺泡炎症反应。这提示挥发性麻醉药可能对缺血再灌注引起的肺损伤有一定保护作用，故部分中心倾向于在肺移植过程中使用低浓度挥发性麻醉（如1MAC以下地氟烷）维持，以期减少再灌注炎症。另一方面，静脉麻醉的平稳性和可控性也有优势。TIVA可避免高浓度吸入麻醉在高氧环境下可能的肺毒性，并减少气道刺激。实际上，目前尚无证据证明何种麻醉维持方式在肺移植中明显优于另一种。因此多采用个体化静吸复合麻醉策略，即基础以丙泊酚/瑞芬太尼静脉输注，辅以低浓度吸入麻醉药的综合方案，兼顾循环稳定和肺保护。值得注意的是，应避免使用笑气（N₂O），因为笑气可增加肺血管阻力，加重肺动脉高压，并且会降低吸入氧浓度，不利于维持充足氧合。 3.血管活性药物策略 围绕“循环稳定”目标，需要根据实时监测调整血管活性药。对于肺动脉高压和右心功能不全患者，维持较高的系统血压水平十分重要，以确保右心室的灌注和输出。去甲肾上腺素是常用选择，通过血管收缩提升平均动脉压但不显著增加心率，从而改善冠状动脉灌注而不过度增加心肌耗氧。万一出现右心泵衰竭迹象（如TEE见右室扩大、心排量下降），应及时使用正性肌力药物如多巴胺、肾上腺素等增强右心收缩功能。与此同时，减轻右心后负荷的肺血管扩张剂在必要时加入，如吸入一氧化氮（iNO）或雾化前列环素，有选择性降低肺动脉压力、改善氧合的作用。肺移植围术期药物管理是一门“平衡的艺术”，既要用足药物维护生命体征稳定，又要避免过度用药导致供氧供血失衡或移植肺损伤。麻醉医师应根据患者病情动态调整麻醉深度和药物种类，用好每一种药物的优势并防范其副作用。 （二）单肺通气（OLV）期间的管理 双肺移植手术通常采取序贯移植方式，即先移植一侧肺，再移植对侧肺。在此过程中不可避免需要单肺通气来配合手术野暴露。而单肺通气期间维持合理氧合和防止供肺损伤是麻醉管理的重点和难点。 1.气道管理与肺隔离 术中实行肺隔离以便分别控制两侧肺通气。常规做法是在麻醉诱导后置入双腔气管导管（Double-Lumen Tube, DLT）。对于双肺移植手术，通常选用左侧DLT，以便首先移植右肺时阻断右侧通气，而左侧导管主支能够通气左肺；随后在右肺移植完毕、开始处理左肺时，再调整阻断左侧通气、开放右肺通气。气管导管位置在体位改变和手术牵拉时容易移位，因此每次开始OLV前均应使用纤维支气管镜仔细确认导管位置，确保健侧支气管通气良好、手术侧肺完全萎陷。如导管位置不佳应及时调整，否则既影响术野暴露又可能导致顽固低氧血症。除了DLT，一些情况下可选用支气管阻塞器配合单腔气管导管实现肺隔离，但DLT更方便术中在双肺通气（Two-Lung Ventilation, TLV）和OLV之间转换，对肺移植手术更为实用。 2.保护性通气策略 在单肺通气时，应遵循ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome）保护性通气原则，以最大限度减少对通气侧肺的过度牵张和对未通气侧肺的缺血再灌注损伤。具体措施包括采用低潮气量（4~6 mL/kg理想体重）通气，维持较低的平台压（一般<25 cmH₂O）；适当增加呼吸频率以保证基本通气量，同时允许适度高碳酸血症（PaCO₂可容许升高至50~60 mmHg左右），因为高碳酸血症在一定范围内对机体耐受良好，且有利于减少肺泡过度充气。应用最佳PEEP：给予通气侧肺适度的呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）有助于防止肺泡塌陷和改善氧合，但PEEP过高又可能挤压肺毛细血管、增加肺血管阻力。因此需根据肺顺应性和血流动力学，找到最佳PEEP，一般为5~8 cmH₂O，既避免无PEEP时肺不张，又不致造成明显的肺循环阻力升高。未通气侧（手术侧）肺在完全塌陷时由于缺氧性肺血管收缩，会有部分肺循环被重分配，但仍有分流存在，这是OLV低氧血症的主要原因。 3.低氧血症的预防与处理 首先应从预防入手。术前高氧纯度通气使功能残气量充盈氮氧混合气（肺内预氧），可以延缓OLV低氧血症的出现。进入OLV后，确保麻醉足够深、疼痛控制良好以减少患者自主呼吸冲动，否则不协调呼吸可加剧通气/灌注失衡。一旦出现难治性低氧血症（如SpO₂持续降至90%以下），可采取一系列干预措施： （1）优化通气侧参数：适当提高吸入氧浓度至接近100%，并排除通气侧肺内问题（如痰栓，可吸痰和支气管镜吸除）。必要时可采取招募手法（Recruitment Maneuver）重新充胀塌陷的肺泡。 （2）改善未通气侧肺氧供：对术侧塌肺给予持续正压通气（CPAP 2~5 cmH₂O）或者间歇性少量通气，以在该侧提供一定氧气弥散。但在肺移植术中，此举可能干扰术野操作，通常只有在氧合极差时才短暂采用。如果新肺移植完成且已灌注，则应尽早对新肺开始通气和充氧。同时，可请术者协助阻断未通气肺的肺动脉，例如在完成一侧肺肺静脉-支气管-肺动脉吻合后但另一侧肺尚未移植时，暂时钳闭未移植侧肺动脉，减少分流血流，从而改善氧合。这一做法对于肺动脉高压患者尤为重要，可明显减轻单肺通气期的分流效应。 （3）调整体循环参数：保证充分血容量和心排量，提高送往通气肺的血流量，从全身循环角度改善氧供。同时避免过深麻醉或过多血管扩张导致系统血压降低，因为低血压会反射性解除部分肺血管收缩，加重分流。必要时使用升压药维持平均动脉压在合理水平。 （4）体外支持：如果上述手段仍不能纠正严重低氧，需及时考虑转为转流（如建立体外循环或ECMO）支持。目前多数中心在术中偏向使用ECMO替代传统心肺转流，因为后者需要完全肝素化且术后出血和炎症反应更重，而ECMO相对生理、并发症少。 管理OLV低氧血症需要综合应用通气、循环、外科干预等多种手段，麻醉科医师应与手术团队密切沟通，及时处理，避免低氧对移植肺造成二次打击。 4.液体管理的精细平衡 围术期液体管理对肺移植结局至关重要。一方面，移植肺对容量负荷过度非常敏感，过多液体可导致肺水肿，加重缺血再灌注损伤，增加原发移植物功能障碍（Primary Graft Dysfunction，PGD）的风险。回顾性研究显示，每增加1升术中输注液体，PGD发生率增加约22%；大量输血也与PGD相关。因此，应坚持限制性输液策略。非必要不过量补液，手术期维持略负平衡以减少肺水。 具体可通过控制晶胶体输入总量，并尽早处理术中出血减少输血量。然而另一方面，也必须保证基本的循环灌注需求，特别在一侧肺切除后、供肺尚未植入前阶段，肺循环容量突然减少，过度限制补液可能导致低灌注和低血压，从而危及右心和移植肺功能。故目前主张目标导向输液策略，即借助先进监测手段精确评估容量状态，必要时小量多次给予液体以维持心输出充足但又避免过量。术中可利用动脉脉压差、脉搏轮廓分析以及经食道超声对心室充盈的观察来指导液体治疗。值得注意的是，在ECMO辅助下，传统的CVP等容量指标失去意义，应更多依赖动脉搏动幅度和组织灌注指标（如脑氧饱和度、乳酸水平等）调整液体。对于出血风险高的肺移植手术，应提前准备血液保护措施，如回收式自体输血装置、抗纤溶药物（氨甲环酸）等，以减少异体输血量。积极保温避免低体温也有助于减少凝血功能障碍和输血需求。若需要大量液体复苏，优先选择晶体液，限制胶体尤其是人工合成胶体的使用，因为后者可能增加毛细血管渗漏，加重肺水肿。有报道在肺移植术中使用大量羟乙基淀粉与术后延迟拔管相关，提示胶体的应用需权衡利弊。液体管理在肺移植麻醉中须实现“既不缺氧灌注又不液泛肺泡”的微妙平衡，严格监测下精准补液是关键。 四、围术期关键挑战的应对 （一）缺血再灌注损伤与原发移植物功能障碍（PGD）的防治 移植物缺血-再灌注损伤是肺移植特有的病理过程，也是早期原发移植物功能障碍（PGD）的主要诱因。PGD通常发生于术后72小时内，表现为移植肺急性肺损伤、严重低氧血症和影像学弥漫浸润，是早期死亡的重要原因。预防和减轻PGD是围术期麻醉管理的核心目标之一。 1.风险因素控制 麻醉医师应配合团队尽量缩短供肺缺血时间，协调手术进程使两侧肺移植衔接顺畅，避免不必要的延误。长时间缺血会加重再灌注后肺内毛细血管渗漏和炎症反应。术中精准配合，使供肺在最短时间内完成吻合、尽快恢复血流灌注，有助于减少缺血损伤程度。此外，在供肺灌注重建前，可预先给予一些药物干预，例如在肺动脉开放前数分钟静注小剂量类固醇（如甲强龙），以抑制再灌注引起的炎性介质级联反应；也可给予肺血管扩张剂如PGE1以改善微循环。当然，这些预防性用药的疗效尚在研究，但实践中较为常用。 2.再灌注过程的优化 当移植肺血管吻合完成准备开放时，麻醉医生应提前做好通气和循环参数的调整，降低吸入氧浓度至尽可能低的水平（如从100%降至50%左右），因为高浓度氧在再灌注瞬间会产生大量氧自由基，加剧肺组织损伤。调整呼吸机将新肺初始潮气量设低、呼吸频率适中，让移植肺缓慢复张而非骤然充气。此时可让外科医生在开放肺动脉夹时采取渐进开放策略，即先微开夹子，允许一部分血流进入观察短暂时间，再完全开放，以模拟“温和再灌注”，避免突然全量灌注导致毛细血管压力峰值过高。TEE监测此刻左心充盈情况，防止移植肺血回流过多引起左房急性扩张和肺水肿。一旦再灌注开始，应密切观察动脉氧合和肺顺应性的变化，如出现急剧下降提示PGD的迹象，需及时加强干预。 3.麻醉支持措施 如果出现PGD的高危征象（如术毕时氧合指数<200，X线高度浸润等PGD Grade 3改变），应考虑早期采用机械支持，包括在手术台上继续或重新启用ECMO进行肺部“保护性通气休息”。研究共识认为，对于高危患者，术后早期预防性使用VV-ECMO（Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation）以减少新肺通气压力和氧浓度，可能降低PGD导致的严重后果。当然，常规对所有患者进行ECMO支持尚有争议，需要更多数据。围术期PGD的防治需要“未雨绸缪”，从术中每个环节细节入手减少缺血再灌注打击，并在PGD苗头出现时迅速采取肺保护性策略甚至ECMO等生命支持，以提高患者术后早期生存概率。 （二）右心功能不全与肺动脉高压的处理 肺移植患者围术期容易出现急性右心功能不全。这既可能由基础肺动脉高压和肺切除后负荷变化所致，也可能由术中操作（如推挤心脏、大血管牵拉）引起。右心功能的评估和支持是麻醉管理成败的关键之一。 1.经食道超声（TEE）监测 TEE已成为肺移植术中监测的标准配置。它可实时观察右心室大小、室间隔运动和收缩功能，评估是否存在右室容量过负或收缩无力的情况。特别是在肺移植特有的并行循环状态下如应用VA-ECMO（Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation）时，体外泵和心脏同时提供循环，传统CVP已不可靠，此时TEE对于定性判断心脏前负荷尤为重要。举例来说，如果在VA-ECMO流量较高时观察到左心室收缩末期空虚（左室腔完全塌陷），提示心脏前负荷严重不足，需要增加容量。反之，若右心室出现明显扩大、室间隔左移，则说明右心过负荷，需要减轻负荷或加强收缩力。TEE还能帮助诊断急性情况，如移植过程中可能发生的肺动脉吻合口狭窄、宫缩血栓、心包填塞等并发症，以便及时处理。 2.肺血管扩张与正性肌力支持 对于肺动脉高压患者，在手术关键阶段（如麻醉诱导、肺动脉开放瞬间）宜提前启用肺血管扩张剂以减轻右心负荷。常用的是吸入性血管扩张剂，如吸入一氧化氮（NO）或雾化前列环素（伊洛前列素）。吸入NO能选择性舒张通气肺的肺小动脉，减少肺动脉压力和右心后负荷，而且对全身血压影响较小，非常适合移植肺灌注后出现高肺压危象的情况。同样，前列环素气雾也有类似作用。若上述措施不足以维持右心输出，则应增加正性肌力药支持右心收缩。首选药物通常为多巴酚丁胺或肾上腺素小剂量，这些药物增强心肌收缩力的同时还有一定β₂介导的肺血管扩张作用，有助于改善肺循环动力学。使用正性肌力药时需密切监测心律和乳酸等指标，防止过度加快心率或诱发心律失常。 3.机械辅助循环 当药物难以纠正严重的右心衰竭或循环衰竭时，应果断考虑机械辅助支持。对于肺移植患者，首选体外膜肺氧合而非传统体外循环。特别是静脉-动脉（VA）ECMO能够部分替代右心功能，将静脉血引出氧合后回输至动脉系统，从而减轻右心前后负荷并改善全身灌注。VA-ECMO在出现急性肺动脉高压危象、右心泵衰或严重低血压休克时可以作为“救生索”迅速建立。另一种静脉-静脉（VV）ECMO则主要提供氧合支持，对右心泵功能没有直接支持作用，故不适用于纯右心衰竭的情形，但在患者因肺原因（如移植肺严重PGD）导致低氧血症时可选用VV-ECMO改善氧合。在具体应用上，若患者术前就有严重肺动脉高压，许多中心倾向于预防性采用VA-ECMO辅助完成整个手术，这样在麻醉诱导和肺动脉夹闭等阶段可避免急性右心衰发生。反之，对于无明显PH的患者，则可在术中必要时再启动ECMO作为救援，而不常规使用。需要指出的是，一旦使用ECMO，麻醉管理随之需要调整，要维持一定脉压搏动以监测原发心输出，避免心脏处于静止状态淤血形成血栓；还需低剂量肝素化平衡出血与回路血栓风险。目前的新型ECMO技术（如涂层抗凝管路、亲水膜氧合器等）降低了凝血因子消耗和炎症反应，可望允许更低剂量的肝素甚至无肝素运转。在麻醉管理上，对应用ECMO的患者应采取更积极的容量管理策略，维持适度血容量以确保体外循环和心脏的“并联”平衡；监测方面也需强化（动脉压、近红外脑氧、尿量、乳酸等综合评估全身灌注）。 针对右心功能不全和肺高压，麻醉医师需做到“早发现、早干预、早支持”，充分利用药物和机械手段维持心肺功能平衡，以确保移植手术安全进行。 （三）术中ECMO的应用决策与管理要点 ECMO在肺移植围术期的应用日益普及，但其具体使用时机和方式存在争议，需要结合患者病情个体决策。 1.ECMO vs 常规体外循环 传统上，在肺移植需要体外辅助时多采用常规体外循环（Cardiopulmonary Bypass，CPB）。但CPB需完全肝素化且导致全身炎症反应，更容易引发术后出血、凝血障碍和器官功能障碍。近年报道表明，与CPB相比，ECMO用于肺移植围术期具有生理干扰小、患者恢复更快等优势。2012年的一项研究比较了肺移植中使用VA-ECMO和CPB的效果，发现ECMO组围术期并发症更少、早期存活率更高。因此，目前多数中心已将ECMO作为肺移植术中体外支持的首选，只有在需要心脏直视操作（如合并冠脉搭桥）等特殊情况下才考虑CPB。 2.VA-ECMO vs VV-ECMO选择 ECMO有两种基本模式-VA-ECMO同时提供心肺支持，适用于患者既有严重氧合通气衰竭又有循环衰竭的情况；VV-ECMO仅提供呼吸支持，适用于纯粹肺功能衰竭而心功能尚可的情况。在肺移植围术期，选择哪种模式取决于患者的病理生理需求。如果患者存在重度肺动脉高压、右心功能差或术前已处于低心排休克边缘，则应选择VA-ECMO，因为此模式可直接减少右心负荷、维持全身血压，防止诱导或肺动脉夹闭时发生心跳骤停。反之，若患者主要问题在于低氧血症，而血流动力学相对稳定，则可考虑VV-ECMO以改善氧合。这在例如供肺品质欠佳、预计再灌注氧合差的情况下有帮助。需要注意的是，VA模式因需要动脉插管，有潜在四肢缺血、脑栓塞风险，而VV模式相对安全但无法支持循环。国内有回顾研究比较了同时期接受VA与VV模式ECMO辅助下肺移植的患者，结果两组术后中短期生存率无显著差异，但VA组患者术前肺动脉压更高且术后一过性并发症（如支气管胸膜瘘）发生率略高。提示VA-ECMO主要用于高肺动压高危人群，而对一般患者VV模式已足够且更简便。 3.ECMO应用时机 预防性 vs 补救性有两种应用策略-其一是预防性ECMO，即对术前评估极高风险者（如不能耐受单肺通气、基础氧合极差或右心濒危者）在麻醉诱导前或肺切除开始时即插管建立ECMO。这种策略避免了患者在无机械支持情况下暴露于高风险操作下，安全裕度更高。一项共识指出，对于是否“所有患者都常规使用ECMO”尚无定论，但高度一致的意见是需要开展多中心研究确定究竟哪类患者能从预防性ECMO中显著获益。其二是补救性ECMO，即常规不使用，只有在术中发生难以控制的低氧血症、严重低血压或心脏骤停等情况时才紧急启动ECMO救治。此策略可减少ECMO不必要的侵入，但要求手术及麻醉团队反应极快、ECMO团队随时待命。目前不少中心采取折中策略，对明显高危者预置插管但待需要时才开始转流，以备不时之需。 4.术中管理要点 一旦ECMO运转，麻醉管理需相应调整优化。要确保麻醉深度充分，以免患者在体外循环支持下出现知晓或躁动。镇痛和肌松也应持续，以防自主呼吸与机械支持冲突。注意维持合适的血液稀释和抗凝状态。ECMO回路中血液接触人工表面，会激活凝血和炎症级联。通常使用未分级肝素维持ACT在合理范围，根据回路情况调整剂量。为了减少术后出血，近年来也探索了低肝素甚至无肝素ECMO技术。通过涂层抗凝和更高流量设计，在短时间手术内可用极低剂量肝素甚至不使用肝素。不过常规仍建议至少部分抗凝以防止回路血栓形成。监测方面，标准ASA监测加创压和深静脉压是基础，但在VA-ECMO下，传统中心静脉压不反映心脏前负荷。应更多依赖动脉波形的搏动度及容量反应指标，如ECMO流量下动脉压力的波动幅度，来推测心脏功能和容量。另外定期抽血气和乳酸监测全身氧供，监测脑氧饱和度防脑部低灌注或过度灌注。对于VA-ECMO患者，要警惕“Harlequin综合征”（上半身不氧合血灌注），必要时调整插管位置或增加上腔静脉引流分支，确保氧合均匀。ECMO撤除同样需严密计划。在第二肺移植完成、患者氧合和心功能恢复良好时，可尝试逐渐降低体外流量，观察自主心肺功能能否承担。一旦满足条件，尽量在手术室平稳脱机ECMO并拔除插管，以减少术后出血和感染风险。若患者情况不允许，则带ECMO转入ICU继续治疗。总之，术中ECMO的应用应以安全为前提，个体化决定启用时机和模式，启用后则需精细管理确保病人获得最大净效益。 五、术后即刻管理与麻醉衔接 （一）手术室向ICU的平稳过渡 肺移植手术完成后，患者通常直接从手术室转运至移植监护病房（ICU）继续管理。这一过程中麻醉团队和ICU团队的无缝衔接十分重要。 1.术毕评估 麻醉医生应在关闭胸腔、术野清点完毕后对患者状态进行系统评估，包括：气道是否通畅、气管导管位置妥当；两侧呼吸音和胸部X线情况（术毕宜常规摄片评估移植肺扩张和胸腔管位置）；循环情况如血压、心率、尿量、血乳酸水平等；实验室检查如动脉血气、电解质、凝血功能等指标。确认患者处于相对稳定状态方可安全转出。 2.术毕用药交接 麻醉医生需与ICU团队详细交代术中给予的镇静、镇痛药和肌松剂使用情况、最后一次给药时间，以及当前麻醉深度估计。例如，对于使用了长期镇静输注的患者，应告知目前是否仍有镇静药作用尚未消除，以便ICU医生调节镇静方案。若术中已用大剂量阿片类药物，术后镇痛方案也需相应调整。 3.转运及监护 转运过程中要保证患者各条管道安全顺畅，包括气管插管固定、机械通气参数稳定、静脉输液通路及引流管妥善固定等。转运用监护设备需具备持续监测心率、血压和氧合的能力，并随身备齐气管插管、更换管路、吸引器和急救药品以防途中突发事件。麻醉医生通常全程护送病人至ICU床旁，与ICU医生床边进行详尽交接。交接内容除上述评估外，还包括手术经过摘要（如吻合方式、是否使用ECMO、出入量情况、输血量等）、术中出现的重要事件（如低氧、高压、心律失常等及处理）、目前用药泵的剂量和剩余量、各引流管的出血情况等。通过全面的交接，可确保ICU团队充分了解患者围术期情况，顺利接管管理。 （二）早期拔管策略 传统观点认为肺移植患者术后应在ICU镇静下机械通气一定时间再拔管。但近年来提倡“快速术后恢复”理念，许多中心探索早期拔管甚至术毕在手术室拔管的可行性。 1.提早拔管的潜在益处 有研究表明，术后尽早拔除气管插管、让患者自主呼吸，可显著降低肺移植术后并发症。例如，早期拔管的患者肺水肿程度更低、肺动脉压较低，对升压药需求减少，动脉氧合指数更高。这可能因为自主呼吸状态下膈肌活动和淋巴引流改善，肺水排出增加，同时避免了正压通气对右心的不利影响。另外，一项对双肺移植患者的研究发现，在手术室即拔管的患者，其术后1年生存率显著高于延迟拔管者。因此，早期拔管被视为加速康复的重要目标，可改善近期和远期预后。 2.选择标准 并非所有肺移植患者都适合早拔管。一般要求术毕氧合良好（FiO₂ 40%以下时氧饱和度>95%，PaO₂/FiO₂>300）、血流动力学稳定（无需大剂量升压药）、出血控制满意（胸腔引流小于一定量且无活动出血）、患者苏醒良好可配合自主呼吸试验，且没有严重支气管痉挛或喉头水肿风险。如果患者符合以上标准，可考虑在手术结束时当场拔管，使其以自主呼吸状态转入ICU。对不满足条件者，则在ICU进一步优化后早期拔管，通常争取在术后24~48小时内拔管。 3.注意事项 实施早拔管策略要求围术期管理更加精细。首先，术中麻醉深度和肌松要调整到术毕能迅速清醒的程度，这需要在手术临近结束时逐步减少镇静药用量并拮抗肌松。其次，必须确保良好的术后镇痛，否则拔管后疼痛将导致通气不佳和并发症。术毕已安装镇痛装置（如硬膜外或神经阻滞，见下节）者尤为有利于早拔管。此外，准备无创呼吸支持设备，如高流量鼻导管氧疗或无创正压通气，在拔管后立即使用以防止低氧和肺不张。一旦拔管，应密切监测血气和呼吸参数，警惕再插管指征。对部分高风险患者，还有一种折中做法是术后在ECMO支持下拔管。ECMO提供氧合，使患者无需插管即可渡过肺功能最差的头几天。这种“awake ECMO”模式在一些中心已有应用，但需患者神志清醒配合，管理难度较高，此处不作展开。总的来说，早期拔管能带来诸多潜在获益，但必须严格遴选患者并做好充分准备，以确保安全。 （三）术后初始呼吸机支持 对于未能立即拔管的患者，术后机械通气的管理目标是促进移植肺恢复并避免二次肺损伤。总体原则类似ARDS的肺保护通气策略。 1.通气模式 多采用容量控制或压力控制通气模式，根据患者情况调整。潮气量继续维持在6~8 mL/kg理想体重范围，以防过度通气。提供足够PEEP（一般8~12 cmH₂O）以防移植肺发生萎陷性损伤。由于术后移植肺常存在不同程度肺水肿和通透性增加，可参考PGD分级调整PEEP，PGD严重者给予较高PEEP支撑（在严密血流动力学监测下，可以递增PEEP至15 cmH₂O以上，直至氧合改善），而轻症者则维持中等PEEP即可。呼吸频率根据PaCO₂调节，使pH维持在安全范围（>7.25）。 2.吸氧浓度控制 刚转入ICU时通常仍需较高FiO₂确保氧合，但应尽早将FiO₂降低至≤0.5左右以减少氧毒性。对于已发生PGD的患者，可考虑接受ECMO辅助以减轻机械通气对肺的损伤，此时呼吸机参数可进一步降低，实施超低容量、低压通气策略，让ECMO承担主要氧合和部分通气功能。 3.监测与复查 定时复查动脉血气，根据氧合和二氧化碳水平优化设置。同时每日床边胸片观察肺野变化，吸痰保持气道通畅。有条件的话应用肺部超声或电阻抗成像监测肺复张情况。重要的是警惕移植物急性排斥或肺水肿恶化等导致的顺应性骤降、氧合恶化，如果出现需迅速查明原因并调整治疗（如加强免疫抑制治疗、改善利尿等）。当患者各项指标稳定并达到拔管标准，应及时进行脱机评估，避免不必要的延迟插管时间，因为延迟机械通气本身会增加感染和呼吸肌功能衰退风险。总的来说，术后机械通气应动态调整，既满足气体交换需要，又最大程度保护娇嫩的移植肺组织，为尽早脱离呼吸机创造条件。 （四）镇痛与镇静方案 良好的镇痛和适度的镇静是促进肺移植患者术后恢复的关键环节。 1.镇痛 多模式镇痛和区域阻滞技术。肺移植切口多为开胸（如经典的双侧前外侧切口或胸骨劈开），创伤大且术后咳痰需求高，疼痛控制至关重要。研究表明，与单纯静脉阿片镇痛相比，硬膜外镇痛可显著缩短机械通气时间、降低肺部并发症发生率。若无禁忌，应考虑术前即行硬膜外置管，于术毕给予局麻药+阿片持续镇痛，从而大幅减少全身阿片用量，利于尽早拔管。对于需全身抗凝或其他原因不能硬膜外的患者，可采用肋旁神经阻滞、椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞等替代方案。如文献报道的胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞等在肺移植围术期的应用也取得良好镇痛效果，并发症少。无论何种区域镇痛，均应在术前评估患者凝血情况确保安全，并与抗凝策略协调好时间窗。 对于无法行区域阻滞者，则应将静脉镇痛优化到极致，采用患者自控镇痛（PCA）泵持续低剂量阿片，加用非阿片镇痛药（对乙酰氨基酚、NSAIDs如无禁忌）及NMDA受体拮抗剂（小剂量氯胺酮）等多模式镇痛，提高镇痛效果的同时减少阿片总量。 2.镇静 镇静目标需个体化。对于术后无需长时间机械通气且计划早拔管的患者，术后应尽早唤醒评估，其镇静主要在手术结束前已逐渐减停。在ICU可给予小剂量地西泮等辅助患者舒适休息，而不使用持续输注镇静剂，以免影响呼吸驱动。而对于需要继续机械通气的患者，适度镇静可以避免拔管前躁动和呼吸对抗。首选短效可控的药物如丙泊酚或右美托咪定静脉泵入，根据RASS评分维持在轻度镇静（如-2分左右）。特别不稳定的患者可深镇静甚至给予肌松，但应力求缩短深镇静时间，一旦情况改善应尽快减药观察自主呼吸和神经状态。 3.注意事项 肺移植患者术后常同时使用多种镇痛镇静药物，需严密监测意识和呼吸以防药物蓄积和呼吸抑制。定期停药唤醒评估是ICU管理的一部分，可每日晨间暂停镇静以评估拔管准备情况。另外要注意，这类患者由于术前可能长期阿片使用，存在耐受，术后阿片需求量较大，应提前预估并避免因顾虑阿片用量而镇痛不足。良好的镇痛不仅让患者舒适，更能促进有效咳痰和功能锻炼，减少肺部并发症发生。围术期镇痛镇静应贯穿手术各阶段并延续至术后，以多模式、个体化、尽早康复为原则，为患者提供“无痛而清醒”的最佳状态。 （五）早期并发症的识别与处理 肺移植术后早期面临多种并发症威胁，需要麻醉和ICU团队紧密配合尽早发现并干预。 1.出血与血肿 由于术中使用肝素及体外循环、以及广泛的肺门淋巴组织剥离，患者术后很容易出现胸腔内出血。胸管引流超过一定速率（如>200 mL/h持续2-3小时）应引起警惕。一方面应优化凝血（纠正低温、酸中毒，必要时输注血小板、凝血因子），另一方面要与外科密切沟通是否需床边开胸或返手术室探查止血。大量血胸还可能压迫新移植肺和心脏，出现血流动力学不稳时更要及时处置。此外，抗凝治疗期间亦可能发生纵隔或肺内血肿，如术后血压下降同时CVP升高，应考虑心包压塞的可能，行超声确诊并立即减张引流。 2.呼吸力障碍 早期需要关注膈神经麻痹这一并发症。由于供肺获取和植入过程中可能牵拉或寒冷灌洗刺激膈神经，导致术后膈肌运动障碍，表现为拔管后呼吸浅快、直立位低氧。床旁透视或超声可见膈肌抬高和运动幅度降低。单侧膈麻痹可通过俯卧位、物理治疗改善症状，但双侧膈麻痹则常需延长通气支持时间甚至再次插管。有报道对持续膈麻痹者可尝试透析神经刺激等治疗。 3.心律失常 肺移植术后房颤等心律失常并不少见，可能因手术操纵、缺血再灌注或电解质紊乱所致。房颤可加重心功能负担，降低心输出量，应积极控制心室率，如使用β受体阻滞剂或胺碘酮。心房扑动也可出现，必要时同步电复律。需要注意防治心房颤动导致的血栓栓塞风险。 4.急性排斥反应 虽然急性排斥通常发生在术后数天至数周，但超急性排斥可能在术后数小时内发生，其特征是移植肺广泛肺泡损伤、顽固低氧，类似PGD但原因在于免疫排斥。其发生率极低，但一旦发生往往灾难性。治疗需大剂量激素冲击、体外膜肺氧合支持，必要时行血浆置换和抗体清除。麻醉医师应与移植医师密切配合监测免疫状态变化，术后及早给予足量免疫抑制诱导（如他克莫司、糖皮质激素等），预防急性排斥。 5.感染控制 感染仍是肺移植术后最常见的并发症之一。麻醉团队需确保术中无菌操作，术后预防性使用广谱抗生素及抗真菌药物（依据培养结果调整）。早期严密监测发热、白细胞计数、呼吸道分泌物变化，一旦怀疑感染，立即送检痰培养并加强抗感染治疗。特别对于有气管支气管吻合口并发症（如肉芽增生或瘘管）的患者，更易发生胸腔感染，需提高警惕。 6.其他 深静脉血栓和肺栓塞在长期卧床且高凝状态患者中风险增加，应早期启动预防措施（间歇性空气压力泵、小剂量肝素等）。肾功能不全也是潜在问题，因为围术期低灌注和用药（钙调磷酸酶抑制剂肾毒性）可导致急性肾损伤，需要严密监视尿量和肾功能，必要时早期肾脏替代治疗。 通过对上述并发症的细致监测和及时处理，能显著降低肺移植围术期病死率，保障移植成功。 六、前沿进展与争议 肺移植麻醉管理是一个不断演进的领域，近年在国际指南更新、新技术应用和理念变革方面都有重要进展。麻醉科医师需保持前沿视野，批判性地评估新证据，将有益的创新融入临床实践。 （一）最新指南与专家共识的指导 2021年国际心肺移植学会（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）联合多学会发布了首部肺移植麻醉和围术期管理国际共识。该共识强调麻醉和重症团队应深度参与从候选者选择到术后ICU管理的全流程，在围术期并发症防控中承担核心角色。具体建议包括所有肺移植术中应配备TEE监测以及时诊断循环问题；在肺再灌注时将吸入氧浓度调低至可能的最低水平以减轻PGD风险；主张对于围术期管理困难的病例采用MDT模式讨论决策等。这一国际共识是迄今最系统的指导性文件，推动了麻醉管理理念从单纯手术期支持向“移植全程参与”转变。 ISHLT近年还发布了ECMO在肺移植围术期应用的专题共识（分三部分阐述术前、术中、术后ECMO管理）。其中2024年发表的第二部分（术中篇）提出，在肺移植术中使用ECMO应根据患者特征个体化，建议扩大登记数据库收集围术期ECMO的相关变量以指导未来实践。这些指南和共识为临床提供了循证依据，但也需结合各中心具体条件加以实施。我国方面，2019年和2020年相继发布了《中国肺移植麻醉技术操作规范》和《肺移植术麻醉管理专家共识》。其中针对我国肺移植发展的现状，从肺隔离技术、血流动力学监测、体外生命支持等方面制定了标准操作流程，对全国麻醉同道具有重要指导意义。这些规范强调了移植麻醉的诸多细节（例如推荐双腔管留置及纤支镜定位、术中应准备快速血气分析及ACT监测等），体现了宝贵的经验总结。随着新循证证据出现，指南亦在不断更新中。作为一名资深麻醉医师，应及时学习掌握最新指南要点，将其中证据级别高的建议融入自身实践，并对尚有争议的部分保持关注和思考。 （二）“早期拔管”与“常规ECMO”的利弊权衡 在肺移植围术期管理中，一个引起热议的争议话题是应倾向术后早期拔管还是常规保留插管甚至常规ECMO辅助？支持“早期拔管”的观点认为，尽早自主呼吸可加速肺功能恢复、减少镇静并发症和呼吸机相关事件。一些中心报道，通过优化围术期管理，实现了相当比例患者在手术室拔管或术后数小时内拔管，未见不良影响反而改善了生存。早期拔管还能缩短ICU滞留时间，节约医疗资源。 也有学者持保留态度，担心过早拔管可能忽视潜在问题。第一，新移植肺功能尚未稳定，早期仍有PGD等风险，如果拔管太早一旦出现低氧或通气衰竭，再次插管和抢救会更加棘手；第二，手术创伤和疼痛可能抑制患者自主排痰和深呼吸，拔管过早可能导致肺不张和感染；第三，每位患者病情不同，过于强调统一的拔管时间可能不利于个体化治疗。因此，一些中心采取更保守的策略，除非条件理想，否则一般在术后24小时以上、确认无PGD迹象再拔管。而关于常规ECMO的争论与此相关。有观点提出，可否对所有肺移植患者在术后早期（甚至术中）都实施短暂ECMO支持，使移植肺在最初24~48小时内“休息”，从而避免任何通气压力和氧毒性，等待肺水肿消退再撤机拔管。这种思路类似于在其他器官移植中应用机器灌注或“休克器官”支持。不过目前并无充足数据支持对所有患者常规使用ECMO。相反，ECMO本身的出血、感染等风险不可忽视。国际共识对此持谨慎态度，建议应通过研究明确到底是“所有人”受益还是仅特定高危亚组真正受益。目前倾向的观点是，根据术中情况“按需应用”ECMO即如果患者术中氧合和循环尚可，则不必常规上机，以减少不必要侵入；而对于术中已使用ECMO辅助的患者，可考虑术后适当延长ECMO一段时间支持移植肺恢复，然后再拔管脱机。未来，有赖于大规模前瞻性研究来回答这一问题。在这之前，每家中心均应根据自身经验和患者特征，制订合理的拔管标准和ECMO使用指征，把握好安全与恢复的度。 （三）液体管理策略在ECMO支持下的再思考 在传统理念中，肺移植术后为防PGD倾向严格限制补液。但在ECMO广泛应用的背景下，液体管理策略面临新的考验。如果患者术中术后接受ECMO支持，是否意味着可更积极地补液以维持组织灌注，而不用过于担心肺水肿？抑或即便在ECMO下依然应该坚持严格的限制性策略？目前对此尚无定论。一方面，ECMO的存在保证了氧合和部分二氧化碳清除，即使肺部有额外水肿一时也不会危及生命，因此一些重症患者在ECMO辅助下常采用较高的容量状态以优化心排和肾灌注。ECMO流量增加往往需要一定血容量支持，如果过度限制液体反而会出现低灌注（体现为乳酸升高、尿量减少）。另一方面，移植肺尤其脆弱，即使有ECMO，肺水肿也会损害长期功能，加大感染风险。文献报道，在ECMO支持的肺移植患者中，过度液体正平衡仍然与移植肺的较差氧合和延迟功能恢复相关。因此，有专家提出所谓“ECMO时代的容量管理新平衡”，既不能简单复制以往“一味限水”的做法，也不能因为有ECMO就大洒补液，而应通过先进监测手段实时个性化调整容量。具体做法包括使用集成指标如跨肺压差、经胸肺超声B线数量来动态评估肺水负荷，用混合静脉氧饱和度、乳酸水平评估全身灌注，在两者之间寻找一个最佳平衡点。例如，当出现低组织灌注征象时即使肺部湿润也应适度补液，而当肺水肿体征加重则应考虑加强利尿或超滤即使ECMO流量因此略降低。ECMO技术的进步（如高效泵、低阻抗氧合器）也能使更低灌注压下维持循环，从而减少对高容量的需求。总之，ECMO支持并没有使液体管理的重要性降低，反而需要更精细的监测和调整。这个议题值得进一步研究，通过临床试验寻找最佳容量管理目标值，或借助人工智能算法整合多参数指导容量治疗。未来的肺移植麻醉，容量管理将更趋向“智能化”和“个体定制化”。 （四）人工智能在PGD预测中的应用前景与局限 人工智能（Artificial Intelligence，AI）和机器学习（Machine Learning，ML）近年在医学领域迅速发展，在肺移植中的应用也初现端倪。针对麻醉关注的PGD问题，AI被用于建立复杂预测模型。国外有研究收集了数百例肺移植患者的供受体和围术期数据，用多种ML算法训练模型预测重度PGD的发生。例如，某单中心研究利用供体和受者基本信息以及术中参数建立了一个随机森林模型，对PGD的预测AUC达到0.65~0.90不等。还有研究将基因表达数据引入模型如通过深度学习分析供肺组织的基因活性模式，结合临床变量，能够更精准地判断受者发生PGD的风险。这些尝试表明，AI有潜力整合多维度数据（包括病史、生理、实验室和分子数据）来提高PGD预测的准确性，有望在术前发现高风险患者并针对性加强防护。 AI应用也面临不少挑战。首先，模型可靠性依赖于高质量大数据集，而肺移植病例有限，多中心数据整合困难，数据噪音和缺失问题突出。其次，许多ML模型属于“黑箱”，缺乏可解释性，临床医师对模型预测的信任和理解存在障碍。再次，不同中心患者和流程存在差异，模型外部有效性需要验证，否则可能训练于一中心高准确但换另一中心表现不佳。最后，将AI推荐转化为临床决策还需考虑伦理和法律问题。鉴于此，尽管AI在肺移植围术期尤其PGD预测方面显示出前景，但目前仍处于探索阶段，更多作为辅助决策工具，而非替代人工判断。未来或可期待建立全球性的肺移植数据库，通过联邦学习等方式汇聚数据训练强大的模型。同时注重可解释AI，使模型输出的高风险因素可视化，如显示某患者PGD高风险是因为“供肺停机时间长+受者高BMI+术中输液多”等具体原因，便于临床采取相应措施。AI技术将逐步融入肺移植麻醉管理，在风险评估、并发症预测等方面提供决策支持，但短期内仍以辅助角色为主，其结果需由临床专家结合具体情境综合评估后应用。 （五）离体肺灌注（EVLP）对麻醉时机的影响 离体肺灌注技术（Ex Vivo Lung Perfusion, EVLP）是移植医学的重要突破之一。EVLP可在供肺获取后将肺脏置于体外灌注和通气装置中，在接近生理的条件下评估和改善肺功能。EVLP的应用对肺移植麻醉的流程和时机可能带来改变。传统肺移植常常是争分夺秒的“急诊”手术，从获取供肺到植入需要在冰保存时限内完成，这对麻醉团队的准备提出挑战。而EVLP技术可以将边缘供肺进行长达数小时的评估和修复，使供肺质量提高并延长保存时间。这意味着移植手术可以在更从容和计划的时间内进行，麻醉科有更多时间准备和优化患者状态。一些中心已开展“白天肺移植”，通过EVLP将夜间获取的供肺保存到白天再植入，在正常工作时段手术，有完整团队和最佳状态。这无疑利于麻醉和手术安全。此外，EVLP过程中可以对供肺进行治疗性干预（如用抗生素灌洗感染肺、用保护剂减轻肺水肿等），潜在地降低了移植后PGD发生率。若EVLP证明减少了PGD等并发症，麻醉管理也可相应调整为更积极的策略（比如更大胆地早拔管等）。 EVLP也提出新问题，麻醉医生可能需要参与EVLP期间对供肺功能的远程监控，并协助判断供肺是否“合格”可用于移植。同时，若供肺在EVLP过程中评估不通过导致手术取消，患者的麻醉准备和等待也需要重新安排。EVLP技术正逐步成熟，它通过改善供肺质量和灵活手术时间而给麻醉管理带来利好，但也要求麻醉科与移植团队紧密合作，将EVLP流程纳入围术期管理方案中。随着更多跨学科创新，例如“体外免疫调节”（在EVLP期间预处理供肺以减少术后免疫反应）等出现，麻醉医生将不仅管理患者本身，还可能参与到供肺优化流程，为最终移植成功保驾护航。 （六）个体化免疫抑制管理的麻醉视角 肺移植术后的免疫抑制治疗传统上由移植内科主导，但麻醉和重症医生在围术期也承担着免疫抑制管理的部分职责。近年来，针对每位患者“量身定制”免疫方案的理念兴起，即根据患者免疫风险、感染风险、基因代谢特征等调整免疫抑制剂种类和剂量。这对围术期管理提出了一些新要求。首先，术中即需要配合给予诱导免疫抑制。许多中心在肺移植手术开始时或肺灌注前给予如巴西利昔单抗、抗胸腺细胞球蛋白等生物制剂，以及大剂量糖皮质激素，以预防超急性和急性排斥。麻醉医生需知悉这些药物的给药时机和可能的不良反应（如过敏反应、血管扩张导致低血压等），并做好防范。其次，对于长期免疫抑制剂治疗的患者，麻醉期间需要注意药物相互作用。例如，他克莫司等钙调神经磷酸酶抑制剂可影响肝酶代谢，可能与麻醉药代谢发生相互作用；一些免疫药物引起肾功能损害，需要调整肾毒性药物剂量。再次，治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）在免疫抑制中非常重要。麻醉医生在ICU接管患者后，应配合监测他克莫司、环孢素血药浓度，避免过高（引起肾神经毒性）或过低（增加排斥风险）。如果发生紧急状况需要用体外支持或血液净化等，也要考虑对免疫药物清除的影响。随着药物基因组学的发展，将来可能在术前通过基因检测预测患者对免疫抑制剂代谢和反应，从而调整剂量。这种个体化免疫策略将提高疗效并减少副作用。而麻醉团队需要了解患者的免疫风险级别，比如高致敏患者（Panel Reactive Antibody，PRA抗体高者）在术中术后可能有更强的免疫反应趋势，需要更积极的免疫抑制和血浆置换策略配合。反之，感染高风险患者也许术后会采取降阶免疫方案，麻醉团队要警惕感染征兆及时汇报。免疫抑制管理虽非麻醉医生传统职责，但围术期生命支持离不开免疫调控的配合。未来跨学科合作将更紧密，麻醉医生需要具备一定移植免疫学知识，与移植团队共同制定优化的个体化围术期免疫方案，确保在防排斥和防感染之间取得最佳平衡。 七、结论 肺移植手术麻醉管理是一项复杂而精细的系统工程，其核心在于将麻醉管理置于整个移植过程的宏大背景中，发挥桥梁和纽带作用。当前临床实践已形成若干共识，术前应多学科协作充分优化患者状态，术中奉行肺保护性通气和循环稳定并举的策略，积极预防和处理缺血再灌注损伤、右心衰竭等特有挑战，术后强调镇痛早期康复并严密监测并发症。这些共识为提高肺移植围术期生存奠定了基础。然而，也存在不少领域意见未统一如围术期液体管理究竟多严谨为佳、ECMO使用的适应证和时机如何把握、术后拔管时机的选择标准等。这些分歧反映了肺移植麻醉这一年轻领域的特殊性和复杂性，也为进一步研究指明了方向。 随着基础与临床研究的推进，一些关键突破口值得期待。其一，围术期预测模型和风险评分的引入，特别是借助人工智能更准确地筛查高风险患者，使个体化管理成为可能；其二，新技术如离体肺灌注、改进型ECMO等的应用，将显著改变传统流程，要求麻醉团队不断更新技能；其三，跨学科融合将更深入，麻醉医师将在围术期感染防控、免疫调节乃至移植决策中发挥更积极的作用。总之，肺移植麻醉已从单纯的麻醉技术上升为围术期全面管理艺术。麻醉科医师应当秉持严谨专业的态度，紧跟前沿进展，不断总结经验、优化策略。只有这样，才能与外科、重症等团队一道，协力攻克肺移植这一高难度医学领域的瓶颈，为患者带来更加光明的生存前景和生活质量提升。 参考文献： Marczin N, de Waal E.E.C., Hopkins P.M.A., et al. 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