Mycophenolate Sodium

摘要 IgA血管炎（IgAV）是一种免疫复合物介导的小血管炎，通常累及皮肤、胃肠道、肾脏和关节。儿童起病的IgAV是一种常见疾病，通常呈自限性病程，而成人起病的IgAV相当少见，且预后较差。由于缺乏针对成人的经过验证的诊断标准，以及缺乏IgAV特异性的标准化疾病活动度评分，成人起病IgAV的诊断、评估和管理仍然具有挑战性。短期结局主要由胃肠道并发症决定，而肾脏受累和进展为慢性肾脏病的风险是决定长期预后的主要因素。由于缺乏高质量的临床试验和标准化的治疗方法，成人起病IgAV的治疗受到限制。在此，我们提出了基于循证的多学科指南，用于成人起病IgAV的诊断和管理，反映了过去二十年在对发病机制、鉴别诊断和治疗的理解方面的进展。该指南由欧洲顶尖专家小组基于系统文献综述和专家意见制定，包含14项推荐声明和总体原则，为成人起病IgAV的诊断、治疗和随访提供了结构化和实用的临床框架。引言 IgA血管炎（IgAV），以前称为过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura），是一种罕见的免疫复合物介导的小血管炎，通常累及皮肤、肾脏、胃肠道和关节。IgA在小动脉、微静脉和毛细血管内及血管周围的沉积是该病的病理学标志。IgAV是儿童期最常见的血管炎形式，年发病率为3-27.2/10万，而该病在成人中明显较少见，年发病率为0.1-2.2/10万。IgAV可能具有多因素病因，涉及遗传易感因素（主要定位于HLA基因座）与环境或感染触发因素之间的相互作用，这可能导致了该疾病的季节性变化。 儿童IgAV通常为单相且自限性，而成人起病IgAV通常与更严重和持续的器官表现相关。 表1：五个大型患者队列中成人起病IgAV的临床特征 表1和图1概述了成人起病IgAV的临床表现。该病通常表现为下肢紫癜性皮疹，且常先于其他器官表现出现。较少见但并非罕见的是，也会出现关节炎、腹部症状（包括绞痛和消化道出血）和肾脏表现（如镜下和肉眼血尿、蛋白尿和高血压）。 肾脏受累，通常称为IgA血管炎伴肾炎（IgAV-N），表现为肾小球肾炎，在组织学上与IgA肾病（IgAN）无法区分，两者均以IgA为主的肾小球沉积物为特征，并伴有一系列病变，包括系膜细胞增生、毛细血管内增生和毛细血管外增生（图2）。 图1：成人起病IgAV的关键临床、影像学和病理学发现 这种共同的组织学模式支持了IgAV-N与IgAN之间的密切关系，并提示存在具有潜在治疗意义的共同发病机制。这两种疾病的患者都具有含有半乳糖缺陷型IgA1（gd-IgA1）和针对gd-IgA1的特异性IgG抗体的循环免疫复合物，这些抗体倾向于沉积在系膜区并激活系膜和内皮细胞，被认为是肾小球损伤的重要介质。补体激活也参与了发病机制，这由显著的C3沉积所证实，并已成为IgAN的治疗靶点。然而，IgAV-N与IgAN之间存在重要差异。IgAV-N的肾脏活检更常显示毛细血管内细胞增生和细胞性新月体，而IgAN的活检更常显示肾小球硬化和肾小管萎缩，表明其慢性化程度更高。此外，与IgAN相比，IgAV-N与IgA和IgG抗体及C3在毛细血管壁的广泛沉积有关。 图2：IgA肾病与IgA血管炎伴肾炎之间的主要组织学和临床异同 此外，以含有gd-IgA1的免疫复合物为中心提出的“多重打击”发病模型是否延伸至IgAV的肾外表现尚不清楚，因为无肾炎的患者并未一致地显示出gd-IgA1或含IgG免疫复合物水平升高。IgAV-N是所有年龄组长期预后的主要决定因素，进展为慢性肾脏病（CKD）的风险是成人面临的主要挑战。诊断时肾功能下降与年龄较大、严重的皮肤疾病（如皮肤坏死）以及较少见的关节表现有关。 表2：五个大型IgAV患者队列的患者生存率和肾脏结局 鉴于该疾病的罕见性、其异质性临床表现、多变的临床病程以及专门针对成人开发的诊断和治疗策略的有限性，成人起病IgAV的管理仍然很复杂。迄今为止，尚缺乏针对成人起病IgAV诊断和治疗的循证推荐。在此，我们提出了多学科、全面且基于循证的指南，涉及成人起病IgAV的诊断、分期、治疗和随访。这些推荐旨在提高患者护理质量、规范临床实践，并为患者教育和未来的临床研究（包括临床试验的开发）提供可靠的参考框架。方法指南项目概述 本指南根据医疗保健实践指南报告规范（RIGHT）声明制定。为了制定这些循证指南，成立了核心委员会和投票小组。核心委员会由肾脏病学、皮肤病学、风湿病学或临床免疫学专家以及一名方法学家组成。投票小组包括核心委员会成员以及另外23名肾脏病学、病理学、儿科、皮肤病学、风湿病学和内科专家，还有一名血管炎专科护士、一名患者代表和两名项目研究员。最终共有37名专家参与咨询。 核心委员会制定了一套初步的临床问题（补充表1），涵盖成人起病IgAV的诊断、分期、治疗和随访。随后进行了两轮德尔菲（Delphi）过程，投票小组成员通过9分李克特量表电子问卷评估了所提问题的重要性。在第二轮德尔菲会议中获得正面共识（>75%的受访者给出7-9分）的问题被用于指导系统文献综述。在最初的21个问题中，有14个达成共识并被推进至系统文献综述。PICO问题的开发 达成正面共识的问题被方法学家转换为PICO（人群、干预、对照和结局）格式，随后由核心委员会审查和批准。目标人群包括成人起病IgAV患者。从文献中确定了与成人起病IgAV管理相关的诊断和治疗干预措施。文献检索 两名研究员使用PubMed、Embase和Cochrane对照试验中心注册库进行了系统文献综述，以确定1970年至2025年11月27日期间的相关出版物。PubMed的检索策略为：(IgA vasculitis [标题/摘要] 或 Purpura, Schoenlein-Henoch [MeSH词] 或 'Henoch' [标题/摘要] 或 'Schonlein' [标题/摘要] 或 'Schoenlein' [标题/摘要] 或 'Rheumatoid Purpura' [标题/摘要]) 且 (adult NOT child) 且 (诊断 或 预后 或 治疗 或 随访 或 分类 或 组织学 或 活检)。Embase和Cochrane数据库采用了等效的检索策略。 标题和摘要筛选、全文审查及数据提取由两名项目研究员独立完成。使用预定义的标准化数据提取模板。任何阶段的差异均通过两名研究员讨论解决；未解决的异议由召集人和共同召集人裁定。 如果研究调查了成人起病IgAV，则符合纳入条件（当缺乏相关的成人特异性证据时，也考虑了儿科年龄组的研究）。符合条件的研究设计包括同行评审的荟萃分析、随机对照试验、前瞻性和回顾性观察性研究、登记研究和涉及5名以上患者的病例系列。研究必须针对预定义的PICO问题相关的诊断、分类、预后、治疗或随访，并且是在1970年至2025年11月27日期间以英文发表的。病例报告、涉及5名或以下患者的病例系列、缺乏原始数据的叙述性综述、社论、评论和信件，以及重复发表的文章被排除在外。 系统文献综述共检索到3,784篇文章，最终有335篇被纳入指南的制定中（补充表2和补充图1）。推荐意见的分级 推荐声明由召集人、共同召集人和两名项目研究员起草，并通过投票小组成员之间的迭代审查和讨论进行完善。证据水平和推荐等级根据牛津循证医学中心框架进行分配。证据水平范围从1a（随机对照试验的荟萃分析）到5（专家意见）。推荐等级使用字母量表分配，范围从A（一致的一级证据）到D（五级证据或任何级别不一致/不确定的证据）。投票小组成员填写了一份额外的电子问卷，以0-10的等级表明对每项推荐的同意程度（0表示完全不同意；10表示完全同意），并被邀请对各个声明的措辞提供反馈。如果超过80%的投票小组成员给出≥8/10的评分，则推荐被接受。推荐意见 以下报告并讨论了14项声明及表3，总体原则见文本框1。每项声明末尾报告了证据水平（L）和推荐等级（G）。 声明1：成人起病IgAV的诊断应依赖于临床、实验室和组织学发现的结合。在具有提示性临床表现的患者中，以IgA组织沉积为主并伴有相容的组织学（例如，系膜增生性肾小球肾炎或皮肤白细胞碎裂性血管炎）的证据强烈支持IgAV的诊断；然而，缺乏IgA沉积并不能排除诊断。(L:4; G:C) IgAV是一种免疫复合物介导的小血管炎。根据器官受累的程度，识别出两种疾病形式：局限性皮肤型（以孤立性皮肤表现为特征）和系统性（通常累及关节、肾脏和/或胃肠道）。在成人中，其他器官（如肺、心脏和睾丸）的受累很少见（表1）。IgAV的诊断应依赖于临床、实验室和组织学发现的结合（图3）。 图3：成人起病IgAV的诊断和分期检查 在成人中，没有任何临床表现具有特异性致病性，几种系统性或单器官（皮肤）局限性血管炎（特别是冷球蛋白血症性血管炎和抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV））可以模仿IgAV，因此应考虑在鉴别诊断中。 在成人中，需要组织学评估来确认IgAV的诊断。皮肤活检是一种易于获取且通常信息丰富的诊断程序，特别是在取样紫癜性、非坏死性丘疹时。光学显微镜通常显示白细胞碎裂性血管炎；然而，这一发现对IgAV并不具有特异性，也可发生在许多其他血管炎病症中（包括冷球蛋白血症性血管炎和药物诱导的血管炎）。因此，直接免疫荧光染色是一项重要的诊断检查，因为该技术可以检测IgA和其他免疫球蛋白的沉积。在IgAV中，免疫荧光通常显示血管壁内或周围以颗粒状IgA沉积为主。然而，并非所有患者都能检测到IgA沉积，这可能是由于陈旧病变中IgA的降解；因此，在解释免疫荧光结果时，应考虑病变发生与活检之间的间隔时间。为了提高IgA检测的敏感性，建议对早期病变进行活检。这些病变在形态学上以部分褪色的肌肉为特征，仅有轻微的瘀点和丘疹成分，通常位于可触及紫癜附近。理想情况下，应进行两次环钻活检：一次用于直接免疫荧光（不应使用福尔马林固定），另一次用于常规组织学检查。 关于免疫球蛋白沉积，在没有IgA的情况下出现血管周围IgM或IgG，应提示评估其他诊断（包括冷球蛋白血症性血管炎、类风湿性血管炎、干燥病、狼疮性血管炎、低补体血症性荨麻疹性血管炎和AAV（AAV通常为寡免疫型））。在一项纳入260名成人IgAV的法国多中心回顾性研究中，20%的患者皮肤活检样本中未检测到IgA沉积，而在肾脏活检样本中可检测到IgA沉积。这些发现表明，如果肾脏活检证实有IgA沉积，即使皮肤活检缺乏IgA沉积，仍可确立IgAV的诊断。实际上，肾脏活检在检测IgA沉积方面似乎比皮肤活检更敏感（如声明6所述）。 声明2：尚未专门针对成人IgAV开发分类标准。然而，为儿童开发的EULAR/PRINTO/PReS认可的Ankara 2008标准，在排除AAV和冷球蛋白血症性血管炎等其他诊断后，也可应用于成人起病IgAV的分类。这些标准应用于临床研究中的患者分类，但不适用于IgAV的诊断。(L:2b; G:B) 1990年，美国风湿病学会（ACR）制定了IgAV（当时称为过敏性紫癜）的分类标准，包括年龄<20岁、可触及性紫癜、腹痛和皮肤活检血管壁粒细胞浸润。这些标准有几个局限性，包括粒细胞浸润的特异性相对较差，以及将年龄作为分类标准，限制了其在成人起病疾病中的适用性。重要的是，组织病理学部分未包括IgA染色，而IgA染色现在被认为是该疾病的标志。 1993年，教堂山共识会议（CHCC）提供了IgAV（当时称为过敏性紫癜）的定义。该疾病在2012年修订的CHCC命名法中从过敏性紫癜更名为IgAV，将其归类为免疫复合物介导的小血管炎。专家组得出结论，血管壁内异常IgA沉积代表了该疾病的决定性病理生理特征。由于IgAV患者具有循环异常糖基化IgA1和IgA1-抗IgA1 IgG免疫复合物，CHCC 2012将IgAV定义为以IgA1主导的免疫沉积物影响小血管的血管炎。然而，CHCC命名法提供的是基于专家意见的描述性定义，而不是经过验证的分类标准。 2008年，欧洲抗风湿病联盟/儿科风湿病国际试验组织/欧洲儿科风湿病学会（EULAR/PRINTO/PReS Ankara 2008标准）基于一个包含827名IgAV患者的大型国际血管炎登记处，为儿童IgAV制定了分类标准。这些标准包括皮肤受累作为强制标准，典型特征是下肢可触及性紫癜。然而，IgAV的皮肤特征差异很大，包括斑丘疹和丘疹性皮疹。除了皮肤标准外，还需要以下特征之一才能分类为IgAV：腹痛、肾脏受累、关节炎和组织病理学证据表明IgA沉积。 一项比较EULAR/PRINTO/PReS Ankara 2008标准与ACR标准在成人中诊断性能的研究表明，Ankara标准的敏感性更高。最近，通过考虑ANCA阳性或冷球蛋白血症作为排除标准，EULAR/PRINTO/PReS Ankara 2008标准的特异性得到了进一步提高。在两个独立队列中，修订后标准的敏感性范围为76%至97.8%，特异性为85.0%至94.5%。这些发现支持使用修订后的EULAR/PRINTO/PReS Ankara 2008标准对成人起病IgAV进行分类。 声明3：在诊断时，建议寻找潜在的触发因素，如急性感染或最近引入的药物或疫苗。还建议进行与年龄和性别相适应的实体瘤和血液系统恶性肿瘤筛查、潜在慢性感染（例如，慢性病毒性肝炎或口腔/牙齿疾病）和肝脏疾病筛查。(L:2b; G:B) 观察性研究已经确定了IgAV的几个潜在触发因素，特别是感染、药物和恶性肿瘤。大约20-40%的病例在IgAV发生前有感染，通常为细菌性，最常影响呼吸道、泌尿道或胃肠道。在儿童起病IgAV中，一些研究表明龋齿或牙周炎与疾病发作或严重程度之间存在关联，涉及变形链球菌等病原体。虽然缺乏成人的可比数据，但可以考虑进行牙科评估，以识别和消除潜在的口腔感染灶。 在IgAV中确定药物因果关系通常具有挑战性，因为多种潜在触发因素可能共存。一项基于世卫组织VigiBase数据库的药物警戒研究确定，疫苗、抗生素和TNF抑制剂是与IgAV最常相关的药物类别。也有报道在SARS-CoV-2感染或COVID-19疫苗接种后发生IgAV的几例病例。然而，现有证据有限，主要来自病例报告、小病例系列和回顾性观察数据。因此，COVID-19疫苗接种和SARS-CoV-2感染可被视为特定患者的潜在触发因素，但目前尚不能建立因果关系。 IgAV与恶性肿瘤之间的关联已在多项研究中得到记录。一项系统文献综述确定了100多例已发表的与恶性肿瘤相关的IgAV病例，其中67%涉及实体瘤，33%涉及血液系统恶性肿瘤。在实体瘤中，肺癌最常见（25%），其次是泌尿生殖系统（23%）和胃肠道（21%）恶性肿瘤。浆细胞病占血液系统恶性肿瘤的43%，包括IgA单克隆丙种球蛋白病占主导地位，而淋巴增殖性疾病占37%。在一项针对30名恶性肿瘤相关IgAV患者的多中心回顾性研究中，与没有癌症的IgAV患者相比，癌症患者年龄更大，更可能出现严重表现，特别是坏死性紫癜和肺泡出血。此外，在一项前瞻性观察研究中，7.5%的成人起病IgAV患者与癌症相关，大多数癌症在IgAV诊断前或后3年内被诊断。前列腺癌、肾癌和膀胱癌是最常观察到的恶性肿瘤。这些发现强调了有针对性的泌尿生殖系统癌症筛查的必要性，特别是在患有IgAV的老年成人中。总体而言，尽管恶性肿瘤与IgAV之间的关联可能是巧合，且因果关系通常难以确定，但在成人IgAV患者中进行与年龄和性别相适应的癌症筛查似乎是明智的。 最后，一些病例报告和病例系列描述了肝硬化（最常见的是酒精相关性肝硬化）患者中的IgAV。我们建议在IgAV诊断时系统筛查隐匿性肝病，特别是有过度饮酒史的患者（图3）。 文本框1：总体原则 声明4：腹痛是成人起病IgAV胃肠道受累的非常常见的表现。大量消化道出血、肠套叠、肠梗死和/或肠穿孔定义了IgAV中的严重胃肠道受累。严重胃肠道受累是一种可能危及生命的临床表现，需要紧急处理。(L:2b; G:C) IgAV中的胃肠道受累定义为在排除其他原因后，可归因于活动性血管炎的腹痛（通常为绞痛），有时伴有其他胃肠道表现。胃肠道受累影响13-60%的成人起病IgAV患者。在西班牙的一项大型单中心研究中，主要的胃肠道表现为腹痛（100%）、恶心和呕吐（14.4%）、黑便和/或便血（12.9%）。在法国一项针对260名成人IgAV的多中心回顾性研究中，53%的患者有胃肠道受累：表现为腹痛（99%）、消化道出血（31%）、腹泻（26%）、麻痹性肠梗阻（9%）和急腹症（4%）。在该研究中，肠系膜缺血和肠穿孔在某些患者中是致命的。 粪便隐血试验可作为识别胃肠道受累的支持性诊断工具（例如，在有腹痛但无显性消化道出血的患者中）。当临床表现危及生命（包括大量消化道出血、肠套叠、肠梗死和/或穿孔）时，认为胃肠道受累严重，因此可能需要紧急手术和/或重症监护。十二指肠降部和回肠末端常受累。内镜特征包括弥漫性黏膜红斑、瘀点、出血性糜烂和溃疡。胃肠道活检标本的组织学检查通常显示炎症细胞浸润和红细胞外渗，而血管炎通常不存在。除了诊断率有限外，胃肠道活检可能存在潜在的（尽管未经证实）穿孔风险。 腹部超声常规用于儿科患者，而CT更常用于成人以排除外科并发症。腹部CT在约60%的疑似胃肠道受累的IgAV患者中显示异常，最常见的是肠壁增厚和/或肠系膜血管充盈。 声明5：成人起病IgAV的肾脏受累应在出现肾小球肾炎表现（如血尿、蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）降低）的患者中予以怀疑。严重表现包括肾病综合征和急进性肾小球肾炎。eGFR < 60 ml/min/1.73 m² 和蛋白尿 > 0.5 g/g 是进展为肾衰竭的主要基线因素。(L:2b; G:B) IgAV中的肾脏受累定义为在系统性IgAV表现背景下以IgA沉积为主的肾小球肾炎，据报道在49-79%的成人患者中存在。这一频率似乎高于儿童中观察到的频率，尽管只有少数研究直接比较了同一地理区域的成人和儿科人群。此外，IgAV-N成人的比例可能被高估，因为大多数研究基于从风湿病学和肾脏病学中心招募的队列，这些中心更多地管理系统性疾病而非局限性皮肤疾病。 在IgAV病程中出现的血尿、蛋白尿和/或肾衰竭通常被认为是IgAV-N的指征，尽管评估肾脏结局的研究通常需要活检证实的以IgA为主的肾小球肾炎。因此，对于有血尿（每高倍显微镜视野超过5个红细胞或每立方毫米超过10个红细胞）、蛋白尿（> 300 mg/天或尿白蛋白与肌酐比值 > 30 mg/g）和肾功能下降（eGFR < 60 ml/min/1.73 m² 或 eGFR 下降 ≥ 30%）的患者，应怀疑IgAV-N。诊断由肾活检证实，显示特征性肾小球改变和为主或共为主IgA沉积。IgAV-N的组织病理学特征与IgAN（一种肾脏局限性疾病）无法区分，肾外表现的存在仍然是区分这两种情况的主要特征。对于具有IgAV肾外特征但未进行诊断性肾活检的患者，只有在排除其他肾脏疾病原因后才能推定诊断为IgAV-N。 新诊断的IgAV患者应接受定期尿液分析和肾功能评估，以发现肾脏受累的迹象，因为肾脏异常可能在疾病发作后数周或数月出现。几乎所有发展为IgAV-N的患者都存在镜下血尿，大多数表现为亚肾病性蛋白尿，约三分之一表现为肾功能受损。严重表现较少见，包括肾病综合征（高达23%的病例）、伴有弥漫性新月体性肾小球肾炎的急进性肾小球肾炎（RPGN）（10%）和血栓性微血管病（1%）。 尽管大多数患者的肾功能保持稳定，但约29%的患者经历疾病进展，3-14%最终发展为肾衰竭。成人CKD发生率显著高于儿童IgAV患者，支持了IgAV-N在成人中通常更严重的观点，尽管年龄相关的合并症也可能起作用。eGFR < 60 ml/min/1.73 m² 和蛋白尿 > 0.5 g/g 已被确定为不良肾脏结局的主要基线预测因素，这与在IgAN中观察到的结果一致。一些（但不是所有）研究发现了与高血压和年龄>50岁等其他因素的关联。持续性镜下血尿的预后价值仍在研究中，特别是考虑到其已被确立为原发性IgAN患者疾病进展的危险因素。 声明6：当系统性血管炎患者对IgAV-N的诊断存在不确定性时，或者当诊断为IgAV的患者出现肾功能迅速恶化（1-2周内eGFR下降> 30%）或持续性蛋白尿> 0.5 g/g持续2-4周（无论是否接受治疗）时，提示进行肾活检。肾脏受累应根据原发性IgAN的牛津分类（MEST-C评分）进行组织学分类。(L:2b; G:C) 如果肾活检有助于确立诊断或为管理决策提供信息，则应进行肾活检，因为它还可以评估疾病严重程度、活动性和慢性化程度。尽管肾活检可能有血肿（11%）、需要输血的出血（1.6%）和控制出血的干预（0.3%）等并发症风险，但该程序通常被认为是安全的。由于IgAV-N通常起病急、病程往往具有自限性以及早期使用免疫抑制治疗（可能导致非线性的eGFR轨迹），评估组织学特征的预测价值仍然很困难。在初步改善后，许多患者会经历一段肾功能稳定期，随后出现迟发性功能下降。 迄今为止，尚无专门针对成人IgAV-N开发的组织病理学分类。几项研究使用了国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）的分级，该分级主要基于含有新月体的肾小球的比例。然而，弥漫性新月体性肾小球肾炎在IgAV-N中很少见，大多数肾活检仅被分类为六个等级中的II级（无新月体）或III级（新月体累及<50%的肾小球）。在一个由250名成人IgAV-N患者组成的队列中，中位随访时间为14.8年，79%的活检被分类为ISKDC II级或III级。尽管没有新月体的患者预后较好，但在多变量分析中，新月体的比例与肾脏结局（eGFR < 30 ml/min/1.73 m²）并不独立相关。相反，毛细血管内细胞增生、以肾小球硬化和肾小管间质纤维化为特征的慢性病变与较差的结局相关。这些特征未纳入ISKDC分类。 原发性IgAN的牛津分类引入了MEST-C评分，该评分纳入了系膜细胞增生（M）、毛细血管内细胞增生（E）、节段性硬化（S）、肾小管萎缩或间质纤维化（T）和细胞性新月体（C），从而捕捉了活动和慢性改变以及肾小球和肾小管病变，并预测IgAN的肾脏结局。在一个包含99名成人和262名儿童IgAV-N患者的大型多种族队列中评估了MEST-C评分的价值。由于大多数患者（86%）接受了免疫抑制治疗，仅在治疗组中评估了肾脏结局的危险因素，从而确定了两种不同的eGFR轨迹。一种预后较差的轨迹（随后发现与E病变相关）显示eGFR最初改善，但在肾活检后3-4年出现下降，而第二组患者保持肾功能稳定且eGFR正常。交互分析显示成人和儿童之间的eGFR轨迹没有差异。前一种轨迹与eGFR下降≥30%或进展为肾衰竭的高风险相关。在多变量分析中，MEST-C组成部分中的E1仍与较高的eGFR下降风险轨迹相关。与该轨迹相关的其他因素包括年龄≤18岁、男性、活检时较低的eGFR和非肾外非皮肤疾病。 这些发现表明，接受免疫抑制治疗的IgAV-N患者的肾脏结局由临床危险因素和ISKDC分类未捕获的组织病理学特征（例如毛细血管内细胞增生）共同决定。特别是，具有E1病变的患者由于随后肾功能下降的风险增加，需要长期监测。一项在完成我们的系统文献综述后发表的2026年荟萃分析，进一步支持了MEST-C在IgAV-N中的预后重要性，特别是E1和T组成部分。 由于肾活检实践随时间的变化、免疫抑制治疗使用的异质性以及肾功能通常呈非线性轨迹，评估不同IgAV-N队列中肾脏病变的预测价值变得复杂。尽管存在这些警告，现有证据支持对显示IgAV-N的肾活检使用MEST-C评分。大多数肾脏病理学家已经在原发性IgAN中应用了该评分系统，并且值得在IgAV-N中进一步验证。 声明7：成人起病IgAV的治疗旨在实现临床缓解并预防损伤（特别是由于肾脏受累引起的损伤），并应考虑疾病的临床严重程度和合并症。治疗选择从支持治疗到糖皮质激素，可伴有或不伴有免疫抑制或免疫调节剂。如果发现基础疾病（例如肿瘤），应予以治疗，并消除潜在的疾病触发因素（例如感染）。(L:2b; G:B) 由于缺乏高质量的临床证据，成人起病IgAV的治疗仍然不明确。目前的知识主要来源于观察性研究，只有有限的数据来自随机试验、前瞻性研究或回顾性对照研究。治疗策略应根据疾病严重程度和临床病程进行调整，从轻度、自限性疾病患者的观察或对症治疗，到危及器官表现患者的积极免疫抑制治疗（图4）。 治疗的主要目标是实现疾病缓解和预防不可逆的器官损伤。缓解通常定义为伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）为0。在轻度表现中，镇痛和肠道休息等对症措施通常就足够了。在具有器官威胁受累，特别是肾脏或胃肠道受累的患者中，大剂量糖皮质激素仍然是诱导治疗的中流砥柱，可单独使用或与吗替麦考酚酯（MMF）或环磷酰胺等免疫抑制剂联合使用。在难治性或复发性疾病中，可考虑包括利妥昔单抗在内的生物疗法，以改善疾病控制，同时尽量减少累积的糖皮质激素暴露和治疗相关的发病率。 管理的一个重要组成部分是识别和治疗潜在的触发因素（见声明3）。当确定感染触发因素时，应开始适当的抗菌治疗。当药物暴露或疫苗接种与IgAV发病在时间上相关时，应仔细评估因果关系的可能性，并在适当时考虑停药。还建议筛查和根除潜伏感染灶（包括口腔或牙齿来源），以减少潜在的持续抗原刺激。此外，管理还必须解决可能有利于IgAV出现的潜在全身性疾病，特别是慢性肝病、IgA单克隆丙种球蛋白病和实体瘤或血液系统恶性肿瘤。适当治疗这些相关疾病也可能有助于改善血管炎表现的控制。总体而言，治疗决策必须个体化，并与知情的患者共同制定，在免疫抑制治疗的潜在益处和风险与疾病严重程度及预期自然病程之间取得平衡。 图4：成人起病IgAV的拟定治疗算法（流程图） 声明8：皮肤病变可以是孤立的，也可以在全系统性IgAV的背景下出现。当使用全身性糖皮质激素或免疫抑制治疗时，不需要针对皮肤的特异性治疗。对于仅限于皮肤的复发，可考虑使用秋水仙碱或氨苯砜；弹力袜也可能有助于缓解小腿紫癜。对于伴有出血性大疱性或坏死性紫癜的局限性皮肤IgAV，建议短期使用糖皮质激素。(L:4; G:C) 成人起病IgAV皮肤受累的管理在很大程度上取决于全身受累的程度和皮肤表现的严重程度，同时还要考虑疾病自限性的可能性。在大多数情况下，治疗是由伴随的肾脏、胃肠道或其他主要器官受累驱动的。缺乏设计良好且样本量足够大的专门针对皮肤IgAV管理的研究；因此，治疗决策在很大程度上基于临床经验和专家意见。急性发作通常是自限性的，通常仅持续几天，很少超过1-2周。因此，在许多情况下对症治疗就足够了。 使用弹性绷带的压迫疗法可能会减少新病变的发展，并应使用到不再出现新病变为止。对于有下肢紫癜、水肿、疼痛或在长时间站立或下垂时皮肤病变恶化的患者，弹性压迫绷带可作为支持性措施。尽管缺乏支持这种干预的IgAV特异性证据，但弹性压迫在临床实践中被广泛使用，并已被证明对其他影响下肢的疾病（包括复发性蜂窝织炎）有益。 当怀疑初期坏死（以出血性水疱为前兆）时，应考虑全身性糖皮质激素（例如，初始剂量为0.5 mg/kg/天）。一旦坏死性溃疡形成，愈合通常需要很长时间。在出现新的出血性水疱时，应继续糖皮质激素治疗。弥漫性和严重的皮疹也可能需要全身性糖皮质激素治疗。通常首选短期治疗疗程（例如3-5天），然后在停用糖皮质激素后进行临床重新评估；如果复发应恢复治疗。 对于持续超过7天的发作或早期复发（例如，1个月内），可以加用秋水仙碱，从1 mg/天开始，如果一周后需要且耐受良好，则增加至1.5 mg/天。在排除葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症后，氨苯砜（1-2 mg/kg/天或50-150 mg/天）是另一种选择。对于局限性皮肤血管炎，不提倡使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或羟氯喹等免疫抑制或免疫调节疗法。秋水仙碱或氨苯砜通常推荐使用6个月，之后应尝试停药。 声明9：对于伴有轻度胃肠道受累（孤立性腹痛且超声或CT检查正常）的成人起病IgAV，建议对症治疗、清淡饮食和密切监测。在中重度病例中，应考虑使用糖皮质激素脉冲和/或口服糖皮质激素治疗。如果没有其他严重的全身表现，糖皮质激素应短期给药。对于难治性胃肠道受累，可考虑血浆置换或环磷酰胺作为挽救治疗。(L:2b; G:C) 在伴有胃肠道受累的成人起病IgAV中，治疗主要依赖于短期使用糖皮质激素。对于轻度胃肠道表现的患者，可以推迟糖皮质激素治疗，转而采用镇痛药、清淡饮食或肠道休息等对症措施。肠道休息在临床实践中被广泛用作有明显胃肠道受累患者的支持性措施，特别是那些有严重腹痛、呕吐、肠梗阻、消化道出血或怀疑严重肠壁炎症的患者。虽然肠道休息的益处仍有待正式证明，但作为多学科支持治疗的一部分，所有具有临床显著胃肠道受累的患者都应考虑这一支持性措施。 在一项针对135名患有IgAV相关胃肠道受累的成人的法国多中心回顾性研究中，15%的患者未接受糖皮质激素治疗，但预后依然良好。严重的胃肠道受累通常需要住院治疗。可以考虑禁食结合肠内或肠外营养支持以休息消化道，尽管缺乏支持证据。通常开具镇痛药。在患有中重度疾病中经常使用甲泼尼龙脉冲（通常给药3天，7.5-15 mg/kg/天），随后通常口服糖皮质激素（泼尼松1 mg/kg/天）。鉴于胃肠道受累的急性性质，口服糖皮质激素2至4周的疗程通常就足够了。在极少数对甲泼尼龙脉冲难治的胃肠道受累病例中，可以逐案考虑血浆置换或环磷酰胺。 关于环磷酰胺的使用，前瞻性随机CESAR试验显示，在糖皮质激素基础上加用环磷酰胺没有益处。然而，具有严重胃肠道受累的患者数量非常少（n=15），妨碍了有意义的亚组分析。鉴于其在其他形式血管炎中的疗效及其广泛的免疫抑制作用，在仔细评估潜在风险与获益后，可考虑将环磷酰胺作为特定患者的挽救治疗。利妥昔单抗和传统改善病情抗风湿药（DMARDs）在胃肠道疾病中的作用备受争议，并且缺乏支持其在成人起病IgAV中疗效的证据。正在进行的利妥昔单抗治疗成人起病IgAV的RIGA试验（NCT05329090）纳入了严重胃肠道受累的患者，可能为该背景下利妥昔单抗的可能作用提供更多细节。 声明10：在成人IgAV-N中，如果存在不良预后因素（如肾功能受损、肾病范围蛋白尿、尽管使用了肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂但持续存在蛋白尿>0.5 g/g，或急进性肾小球肾炎（RPGN）），应开具糖皮质激素。对于RPGN患者，可以讨论加用免疫抑制药物和/或血浆置换。在达到肾衰竭的患者中，腹膜透析和血液透析都是可行的；肾移植通常预后良好。(L:2b; G:B) 严重的肾脏受累和肾脏替代治疗是成人起病IgAV-N管理的重要方面。识别有不良肾脏结局风险的患者对于成人起病IgAV-N的管理至关重要。对于就诊时无肾脏受累的患者，糖皮质激素或其他疗法似乎都不能预防随后发生IgAV-N。对于已确定的肾脏受累患者，在存在肾功能受损、肾病范围蛋白尿、尽管正在进行肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制但持续蛋白尿>0.5 g/天或RPGN的情况下，应考虑使用糖皮质激素。 IgAV-N的最佳糖皮质激素方案尚不确定，主要来源于2025年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐的IgAN方案。IgAN的Pozzi-Locatelli方案包括口服泼尼松（0.5 mg/kg/天，持续6个月）联合在第0、2和4个月连续三天给予甲泼尼龙脉冲（0.5 g/天）。然而，由于累积的糖皮质激素暴露量高，这种方法现在很少使用。修订后的TESTING方案目前更受青睐，其涉及口服甲泼尼龙（0.4 mg/kg/天，最大32 mg/天），在6-9个月内每月递减4 mg/天。尽管IgAV-N中全身性糖皮质激素治疗的最佳持续时间未知，但3-6个月的最低治疗疗程似乎是合理的。 对于RPGN或复发性疾病患者，以及作为减少糖皮质激素用量的措施，可以考虑加用免疫抑制治疗。在一项针对260名成人IgAV（其中70%患有肾小球肾炎）的法国多中心回顾性研究中，仅接受糖皮质激素治疗的患者中只有30%达到完全缓解，且有22%复发。这些发现强调了需要更有效的治疗选择。环磷酰胺在几个病例系列中已有报道，但唯一可用的随机对照试验CESAR研究未能证明在糖皮质激素基础上加用环磷酰胺有益处。然而，这些发现的解释受到样本量小、新月体性肾小球肾炎比例低（20%）以及严格的缓解定义（BVAS为0，要求血尿或蛋白尿完全消退，尽管这些异常在良好的疾病控制下可能持续存在）的限制。 在英国的一项针对成人IgAV的回顾性研究中，MMF（或麦考酚钠）是仅次于糖皮质激素的第二大最常处方的药物。尽管该研究未提及MMF对肾脏结局的任何特定影响，但在诊断后前6个月内开始使用MMF的患者中，13人中有6人（46%）在第6个月有响应，11人中有6人（55%）在第12个月有响应。相比之下，在6个月后开始使用MMF的患者到第12个月时均无响应。支持使用包括硫唑嘌呤或钙调神经磷酸酶抑制剂在内的其他免疫抑制剂的证据在成人中很少。利妥昔单抗的潜在作用在声明12中讨论。 对于IgAV相关RPGN患者，可以考虑进行血浆置换。在法国的一项回顾性系列研究中，11名接受血浆置换联合糖皮质激素治疗的严重IgAV成人患者，观察到肾功能和蛋白尿迅速改善。一项对38名接受血浆置换治疗的IgAV相关RPGN患者的系统评价仅确定了4名成人；所有患者均接受了糖皮质激素和其他免疫抑制治疗。三名患者达到缓解，一名患者进展为肾衰竭。血浆置换数据的缺乏阻碍了得出确定性结论；然而，类比AAV的经验，对于IgAV相关RPGN患者可以考虑进行血浆置换。 成人IgAV相关肾衰竭中肾脏替代治疗的选择应基于患者偏好。腹膜透析理论上存在难以区分胃肠道IgAV发作和腹膜透析相关性腹膜炎的缺点。然而，在疾病稳定的患者中，没有数据表明应首选血液透析而非腹膜透析。对于无肾外活动的IgAV-N和肾衰竭患者，推荐进行肾移植。在意大利的一项回顾性研究中，19名成人IgAV患者的患者和移植肾存活率与38名在年龄、性别、移植年份和供体来源上匹配的受者相当。然而，移植肾上疾病复发的风险很高，特别是在原肾活检为坏死性或新月体性肾小球肾炎的患者中（复发率为71%，而系膜增生性肾小球肾炎患者为12%）。在美国的一项移植登记研究中，使用倾向评分匹配将371名IgAV相关肾衰竭患者（317名成人和54名儿童）与1,113名无IgAV患者进行了比较。两组之间5年死亡删失移植肾存活率相当。IgAV复发发生在29.7%的成人和13.0%的儿童中，并与移植肾丢失和死亡率增加相关。总体而言，在IgAV患者和匹配个体中观察到的移植后结局相当，支持肾移植作为一种合适的治疗选择。然而，必须考虑到疾病复发的风险。 声明11：所有具有临床相关持续性肾脏受累的成人起病IgAV患者，都应遵循KDIGO关于肾小球疾病管理的指南，接受广泛的生活方式建议、心血管保护措施、降压和抗蛋白尿治疗（RAS阻滞剂）以及SGLT2抑制剂。(L:2b; G:B) 除非肾小球疾病迅速消退（如感染后肾小球肾炎可能出现的情况），否则大多数肾小球疾病患者，包括IgAV-N，都符合当前KDIGO对CKD的定义，即肾脏损伤持续≥3个月（由肾脏结构或功能异常定义，伴或不伴GFR下降），或eGFR < 60 ml/min/1.73 m² 持续≥3个月，伴或不伴其他肾脏损伤迹象。根据这一定义，患有轻度局限性皮肤型IgAV且仅有短暂或轻度蛋白尿或血尿，无高血压、GFR下降或其他显著临床肾脏疾病特征的患者，不太可能需要KDIGO肾小球疾病管理指南第一章中概述的广泛支持性措施。对于患有IgAV-N和已确诊CKD的患者，支持性措施包括评估心血管风险、生活方式建议（包括戒烟、控制体重和适当运动）、血压控制以及使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗。尽管钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂尚未在IgAV-N中进行广泛研究，但这些药物可降低IgAN患者进行性肾功能下降的速度以及不良心血管事件的发生率，特别是在糖尿病患者中。根据KDIGO关于IgAN管理的指南，对于有进行性肾功能丧失风险的IgAN患者，应开具SGLT2抑制剂。因此，将这一推荐外推至IgAV-N和CKD患者似乎是合理的。 声明12：对于复发性或难治性成人起病IgAV患者，可考虑使用生物制剂，特别是利妥昔单抗。(L:4; G:C) 生物制剂的使用主要在复发性或难治性成人起病IgAV患者以及有糖皮质激素禁忌症的患者中有所报道。尽管现有证据仅限于病例报告和病例系列，但生物制剂可能在特定患者中具有治疗作用。B细胞清除疗法，特别是抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗，由于其靶向产生异常IgA1和抗gd-IgA1抗体的细胞的原理，被最频繁地使用。此外，利妥昔单抗是AAV和其他小血管炎及自身免疫性疾病中已确立的缓解诱导和维持疗法，这为在选定的严重、复发或难治性IgAV患者中的使用提供了间接支持。 在一项多中心意大利观察性研究中，22名成人起病IgAV患者因复发或难治性疾病和/或因为对标准剂量糖皮质激素或免疫抑制剂有禁忌症而接受了利妥昔单抗治疗。91%的患者在6个月后达到缓解，肾脏结局良好（只有一名患者进展为肾衰竭）。在中位随访24个月后，肾功能保持稳定，蛋白尿下降了约五倍。利妥昔单抗在治疗复发以及作为单一疗法给药时也有效。在该研究的22名患者中，15名（68%）有肾脏受累，但只有9名有弥漫性毛细血管内和/或毛细血管外肾小球肾炎。随后的一项研究纳入了12名患有严重肾小球肾炎的成人IgAV患者，所有患者的肾活检均显示毛细血管外增生。利妥昔单抗使11名患者（92%）达到完全缓解，大多数患者作为单一疗法使用（375 mg/m²/周，共4周）。2020年发表的一篇系统综述确定了35例接受利妥昔单抗治疗的儿童起病和成人起病IgAV病例。几乎90%的患者有肾脏受累，对糖皮质激素或其他免疫抑制剂难治（特别是在存在肾功能不全的情况下）是进行利妥昔单抗治疗的主要原因。94%的患者观察到任何类型的临床改善，74%达到持续缓解。在13名（37%）复发的患者中，11名（31%）重新接受了利妥昔单抗治疗并获得了满意的疾病控制。没有死亡报告，与利妥昔单抗相关的不良事件（通常较轻微）发生在8.6%的患者中。 总体而言，尽管这些研究受限于其非对照和回顾性设计，但现有证据支持在复发或难治性疾病或具有高糖皮质激素相关毒性风险的成人患者中考虑使用利妥昔单抗。一项正在进行的法国随机对照试验（NCT05329090）正在评估利妥昔单抗与安慰剂在严重成人起病IgAV中的疗效。在完成我们的系统文献综述后，发表了一项在IgAV-N患者中比较利妥昔单抗和环磷酰胺的目标试验模拟研究。经过倾向评分匹配后，每个治疗组纳入了368名患者。接受利妥昔单抗的患者发生肾衰竭或CKD II-V期的风险降低了35%，尽管必须考虑适应症偏倚的可能性。 轶事报告表明其他B细胞靶向药物（如奥法木单抗）以及抗浆细胞靶向疗法（例如硼替佐米）具有潜在疗效。此外，在我们的系统文献综述涵盖的时间段之后发表的一项初步研究显示，泰它西普在13名成人IgAV患者中取得了良好的结果。泰它西普是一种B细胞调节剂，靶向TACI（BLyS和增殖诱导配体（APRIL）的受体）。需要进一步的数据来证实这些初步发现。在IgAV与脊柱关节炎或家族性地中海热相关的患者中，常规为伴发的疾病开具TNF抑制剂或IL-1抑制剂等生物制剂；然而，它们在IgAV中的疗效仍然未知。值得注意的是，有报道在炎症性肠病、银屑病或强直性脊柱炎患者接受TNF抑制剂（包括戈利木单抗和阿达木单抗）治疗后出现IgAV病例，因此这些疗法在IgAV中的作用仍不清楚。 几种新疗法已被批准或正在评估用于治疗IgAN，它们也可能与IgAV-N相关。这些包括靶向释放布地奈德（一种口服糖皮质激素，全身吸收极少，可抑制黏膜产生半乳糖缺陷型IgA1）；B细胞激活因子-APRIL轴抑制剂（如sibeprenlimab）；以及补体抑制剂（例如iptacopan）。测试这些疗法的IgAN临床试验通常排除了IgAV-N患者；然而，在IgAN中观察到的疗效表明，这些药物值得在IgAV-N中进一步研究。 声明13：目前没有针对IgAV的疾病特异性活动度测量方法。伯明翰血管炎活动度评分可作为IgAV的通用血管炎活动度工具，但最好能有一种新的疾病特异性工具。临床上的缓解可定义为没有任何活动性疾病表现。响应表明已知疾病表现有临床意义的改善，且无新的活动性表现。复发定义为在达到疾病缓解或响应后，疾病相关表现的复发或新发。(L:5; G:C) BVAS是一个包含活动性血管炎相关症状、体征和其他特征的临床检查清单，广泛用于评估小血管炎的疾病活动度。BVAS根据所感知的受累严重程度对九个器官系统进行加权评分。然而，BVAS中详细评估的一些领域（例如眼和耳鼻喉受累）在IgAV中很少受累。此外，在肾脏领域，血尿的权重高于蛋白尿，而在IgAN和IgAV-N中，蛋白尿与肾脏结局和进展至终末期肾病密切相关；血尿是一种常见的疾病特征，但并未明确与疾病进展相关。此外，蛋白尿未被量化，且肾功能的变化未被充分捕获。因此，针对IgAV的疾病特异性活动度测量应优先考虑疾病的核心临床表现，如皮肤、胃肠道、肌肉骨骼和肾脏受累。 不同研究中缓解、响应和复发的定义各不相同。缓解通常定义为没有任何活动性疾病表现。响应表示疾病表现有临床意义的改善，且未出现新的活动性病变。最后，复发定义为在达到缓解或响应后，任何可归因于IgAV的临床或肾脏表现的再次出现。 关于IgAV-N，各项研究中的治疗响应标准一致要求蛋白尿减少，同时肾功能稳定或改善。尽管大多数研究认为蛋白尿和血尿的消退与良好预后相关，但用于定义肾脏响应的阈值差异很大。在缺乏任何强有力证据的情况下，我们提出以下肾脏缓解的定义。完全缓解定义为肾功能稳定（eGFR变化<15%）（对于基线肾功能正常的患者），或肾功能改善（eGFR增加>25%）（对于有IgAV-N相关肾功能不全的患者），同时尿蛋白与肌酐比值为0.3 g/g且无血尿。部分缓解定义为肾功能稳定（eGFR变化<15%），尿蛋白与肌酐比值较诊断时的峰值下降≥25%，且绝对蛋白尿减少至<1 g/天。然而，这些定义仍是武断的，需要验证。验证成人起病IgAV的缓解、响应、复发和难治性疾病标准代表了一个关键的研究优先事项（文本框2）。 声明14：成人起病IgAV可有慢性复发性病程；随访时间应根据基线临床表现、其严重程度和复发情况而定。我们建议在疾病发作后的第一年每1-3个月监测一次患者，之后每6-12个月监测一次。监测应包括适当的检查以及时发现肾脏受累。(L:5; G:C) 成人起病IgAV的随访应侧重于发现复发和监测器官损害的进展，特别是肾脏疾病。由于复发定义、随访时间和监测策略的差异，各项研究报告的复发率差异很大。一些IgAV患者至少经历一次复发，最常见的是累及皮肤、关节或肾脏。胃肠道复发不常见。此外，某些器官的反复受累可导致慢性损害，支持了定期监测的必要性。 肾脏受累值得特别关注，因为IgAV-N是长期发病率和死亡率的最重要预测因素。在一项对250名患有活检证实的肾脏受累的成人IgAV患者进行的中位随访时间为14.8年的法国回顾性队列研究中，38%发展为CKD，11%显示进展为肾衰竭。肾功能受损、基线24小时蛋白尿>1 g/24 h以及肾活检中肾间质纤维化的程度是不良肾脏结局的独立预测因素。就诊时可能没有肾脏受累或呈静止状态，因此需要仔细监测。即使在治疗后，随访期间持续的尿液异常也很常见，并且随访期间的蛋白尿已被确定为肾脏疾病进展的关键危险因素。高血压、糖尿病和既往存在的CKD可能进一步恶化肾脏结局。目前，关于IgAV肾脏监测的最佳频率和方法尚未达成共识。在斯洛文尼亚的一项研究中，随访计划在诊断后第2-4周以及第3、6和12个月进行，随后进行年度评估。每次访视包括临床和实验室评估（包括测量肾功能、尿液分析、尿蛋白与肌酐比值和24小时蛋白尿）。在随访期间评估合并症也很重要。 总体而言，建议进行仔细的临床随访，以发现复发并随时间推移评估器官损害。在复发时，应评估可能受IgAV影响的所有器官。即使临床静止、疾病稳定，定期的临床评估也应伴随旨在检测肾脏疾病的适当实验室检查。声明中提出的随访访视频率主要基于专家小组的共识，而不是大量证据，因此应根据患者的临床病程进行调整。 文本框2：研究议程讨论 我们首次提供了针对成人IgAV诊断、治疗和随访的循证支持和基于共识的临床实践指南。这些推荐为在不同医疗保健环境中管理成人起病IgAV的临床医生提供了清晰且可操作的指导。推荐的总体目标是缩短诊断时间、规范临床实践，并促进多学科护理和医患共同决策（文本框1）。 这些指南有几个优点。首先，来自广泛国家的庞大专家组的临床和学术专业知识增强了推荐意见对临床实践的适用性。其次，在德尔菲过程中使用在线问卷促进了跨中心和跨国家的参与和专业知识共享。参与者匿名化最大限度地减少了个人专家的影响，并减少了在共识过程中因同行影响而产生的潜在偏见。第三，系统文献综述结合通过德尔菲轮次进行的结构化共识制定，整合了科学证据和专家临床见解，从而最大化了临床相关性。 还应承认几个局限性。首先，地理代表性仅限于欧洲，可能限制了推荐的全球普遍性。未来的修订应旨在扩大国际代表性以克服差异。其次，这些指南中达到的最高证据水平和推荐等级分别为2B和B，这反映了成人起病IgAV中缺乏高质量的随机对照试验和荟萃分析。然而，缺乏公理式的诊断和治疗范式提供了实施个体化和量身定制的临床策略的机会，这些策略结合了新的医疗保健方法，如临床表型分析和结果预测（图4）。然而，尽管缺乏标准化疗法，基于疾病表型、严重程度和患者预后特征制定个体化治疗策略似乎是合理的。 这些指南的制定突出了几个重要的研究优先事项（文本框2），包括开发和验证适用于所有年龄段的IgAV诊断标准和疾病特异性活动度评分，开展多中心随机对照试验，以及评估目前用于或正在开发用于其他IgA介导疾病的疗法。计划定期更新这些循证指南，以确保与不断发展的科学格局保持一致。结论 这些循证支持和基于共识的临床实践指南为成人起病IgAV的诊断、治疗和随访提供了实用且可操作的推荐。其总体目标是缩短诊断时间、规范临床实践，并促进有效的多学科合作和医患沟通。通过为临床决策提供结构化框架，这些推荐可能有助于规范护理并改善不同医疗保健环境中成人IgAV的结局。需要进一步的前瞻性研究和临床试验来解决剩余的循证空白，并完善未来的诊断、预后和治疗策略。 在线发表时间：2026年8月20日术语表 (Glossary) 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）：一组小血管炎，其特征是许多患者存在ANCA，并且是IgA血管炎（特别是在成人中）的重要鉴别诊断。 教堂山共识会议（CHCC）：首次于1993年举行的具有开创性的共识会议，确立了血管炎的命名法；由此产生的建议于1994年发表，随后于2012年修订（2013年发表）。 EULAR/PRINTO/PReS Ankara 2008标准：由欧洲抗风湿病联盟、儿科风湿病国际试验组织和欧洲儿科风湿病学会联合开发的儿科IgA血管炎分类标准，并在2008年于安卡拉举行的共识会议上最终确定。 过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura）：IgA血管炎的旧称，反映了德国医生J. I. Schönlein和E. Henoch对该疾病临床描述的贡献。 IgA肾病（IgAN）：一种肾脏局限的IgA介导的肾小球疾病，其特征是以IgA为主的或共为主的肾小球IgA沉积，并与IgA血管炎伴肾炎具有共同的发病机制和组织学特征。 IgA血管炎伴肾炎（IgAV-N）：IgA血管炎中的肾脏受累，其特征是IgA主导的肾小球肾炎，在组织学上与IgA肾病相似，可表现为广泛的症状，包括镜下或肉眼血尿、蛋白尿（包括肾病范围蛋白尿）、高血压和肾功能受损。 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）：一个国际非营利组织，制定和传播针对肾脏疾病的循证临床实践指南和推荐。 MEST-C：用于评估原发性IgA的牛津组织病理学分类；首字母缩略词代表系膜细胞增生（M）、毛细血管内细胞增生（E）、节段性硬化（S）、肾小管萎缩和间质纤维化（T）以及细胞性新月体（C）。 小血管炎（Small-vessel vasculitis）：一组主要影响小血管（包括毛细血管、微静脉和小动脉）的血管炎的统称，根据CHCC命名法定义，有别于大血管和中血管炎。