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原发性胆汁性胆管炎定义原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）旧称原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），是一种以肝脏为主要靶器官的慢性进展性自身免疫性胆汁淤积性疾病，主要病理改变为肝内小胆管非化脓性炎症，最终导致肝纤维化及肝硬化。发病机制PBC 的确切发病机制尚未完全阐明。目前认为，其发病是环境因素、遗传/表观遗传及免疫系统相互作用的结果。在遗传易感个体中，环境因素触发了针对肝内胆管的自身免疫反应，最终导致肝内非化脓性破坏性胆管炎及胆管减少。遗传因素1、PBC 具有明显的遗传易感性，1.3%～9.0% 的患者有家族史。全基因组关联研究（Genome-Wide Association Study，GWAS）发现，PBC 与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）及非 HLA 位点密切相关，且 HLA 与非 HLA 基因在疾病进程中协同发挥作用。2、HLA 基因HLA Ⅱ 类基因（特别是 DRB1、DQA1、DQB1）与易感性关联最强，且存在明显的人种差异。(1) 在欧洲人群中，HLA-DRB1*11 和 HLA-DRB1*13 具保护作用；(2) 日本人群中 HLA-DQB1*06：04 和 DQB1*03：01 具保护作用。(3) 在中国汉族人群中，HLA-DQB1*03：01 具有保护作用，而 HLA-DRB1*08：03 和 HLA-DPB1*17：01 增加疾病易感性，且 HLA-DRB1*03：01 与抗 sp100 阳性亚型显著相关。3、非 HLA 基因已发现近 50 个非 HLA 易感位点，多为免疫调控相关因子。例如参与自身反应性 Th1 细胞发育的白细胞介素-12 通路、IL-21 信号通路失调，以及受 SNP rs2293370 调控的效应基因 POGLUT1（高水平可诱导 Notch 信号过度传导从而增强自身免疫反应）。4、目前已知的风险变异仅解释了不到 20% 的遗传率，提示仍有其他未知因素参与其遗传背景。环境触发因素1、吸烟、指甲油、毒素暴露及病原微生物感染等环境因素，可破坏遗传易感者的免疫耐受，其中病原微生物感染的机制可能与病原微生物作为交叉抗原引起的“分子模拟”有关。2、此外，肠道菌群失调及病例的地理聚集性也表明，肠道微生物群和环境因素是该病的潜在危险因素。免疫紊乱与病理机制适应性免疫与固有免疫共同参与了 PBC 的发病。1、适应性免疫(1) 超过 90% 的患者存在抗原特异性 CD4⁺和 CD8⁺ T 细胞的增加。CD8⁺ T 细胞是肝组织主要的浸润淋巴细胞，通过表达凋亡相关因子配体（factor-related apoptosis ligand，FASL）和分泌穿孔素诱导胆管上皮细胞（biliary epithelial cells，BECs）凋亡。(2) 可调节自身反应的调节性 T 细胞（Regulatory T cells，Tregs）在患者及其家属中显著降低，导致免疫耐受下降。髓源性抑制细胞、双阴性 T 细胞 及黏膜相关恒定 T 细胞 也参与了发病过程。2、固有免疫PBC 患者的固有免疫失衡表现为肉芽肿性炎症、促炎因子与多克隆 IgM 高分泌、自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）和自然杀伤 T 细胞（natural killer T cell，NKT）升高，以及对 CpG 寡脱氧核苷酸呈高反应性。单核细胞通过 Toll 样受体（Toll-like receptors，TLRs）被病原体相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）激活，从而触发固有免疫，并通过分泌促炎因子放大适应性免疫应答。3、微环境的改变(1) 受损的 BECs 可高表达 HLA Ⅱ 类分子，作为非专职抗原提呈细胞与 T 细胞相互作用，这是导致胆管减少的关键机制。在疾病进展中，异常潴留的胆汁酸可通过核受体调节免疫反应。(2) 此外，患者骨髓微环境也发生改变，包括造血祖细胞和基质细胞缺陷，以及骨髓细胞因子和凋亡过程的异常。流行病学1、全球发病率与患病率(1) PBC 的发病率和患病率在全球范围内总体呈上升趋势。目前，全球估计的年发病率约为每 10 万人 1.76 例（即每百万人 17.6 例），患病率约为每 10 万人 14.6 例（即每百万人 146 例）。(2) 从地域分布来看，北美和北欧国家是全球发病率和患病率最高的地区。亚太地区的 PBC 发病率和患病率分别为每百万人 8.4 例和 98.2-118.8 例，其中日本和中国发病率较高。(3) 国内的数据PBC 在我国并非罕见，随着对 PBC 的认识及临床诊断水平的提高，我国 PBC 患病率呈上升趋势。2010 年我国 PBC 流行病学研究报道，其患病率为 49.2⁄10 万，其中，40 岁以上女性的患病率为 155.8⁄10 万。一项荟萃分析估算出中国的 PBC 患病率为 20.5⁄10 万。2、性别差异女性患病率更高，好发于中老年女性。过去认为，女性与男性的患病比例高达 9：1 至 10：1。然而近年来，来自亚太地区的队列研究以及部分数据库显示，女性与男性患病比例已明显下降至（3.9～6.9）：1，这提示男性患者的患病比例正在上升。自然病史1、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）的自然史大致分为四个阶段：(1) 第一阶段（临床前期）抗线粒体抗体（anti⁃mitochondrial antibodies，AMAs）阳性，但生物化学指标无明显异常｡(2) 第二阶段（无症状期）主要表现为生物化学指标异常，但没有明显临床症状｡(3) 第三阶段（症状期）患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状；从症状出现起，平均生存时间为 5~8 年｡有症状患者的门静脉高压相关并发症 10 年内发生率为 10%~20%，高于无症状患者｡当患者出现食管胃底静脉曲张后，3 年的生存率仅为 59%，第一次出血后 3 年生存率约 46%。(4) 第四阶段（失代偿期）患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现｡此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到 34.2 μmol/L 时，平均生存时间为 4 年；达到 102.6 μmol/L 时，则标志着患者进入终末阶段，平均生存时间仅为 2 年｡2、早期诊断及 UDCA 的应用，可显著改变 PBC 的疾病进程。一般临床表现1、乏力(1) 乏力是 PBC 最常见的症状，可见于 50%~80% 的患者。(2) 乏力可发生在 PBC 的任何阶段，与组织学分期及肝功能损伤程度无相关性。可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。(3) 乏力影响量表，特别是 PBC-40，有助于衡量 PBC 患者乏力的严重程度。2、瘙痒(1) 瘙痒可能与胆汁酸盐、自分泌运动因子和溶血磷脂酸等相关。(2) 瘙痒可见于 20%~70% 的 PBC 患者，约 75% 的患者在诊断前即存在皮肤瘙痒，约 30% 的 PBC 患者患有中度至重度瘙痒。(3) 瘙痒可以发生在黄疸出现之前、期间或之后的任何阶段，其严重程度与疾病分期或活动度无关。(4) 可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其他纤维制品、热或怀孕而加重。大多数 PBC 患者的瘙痒通常较轻且可耐受，但部分患者的瘙痒可能严重且持续，影响患者的生活质量。3、腹痛、腹胀等右上腹痛见于约 17% 的 PBC 患者，主要表现为右上腹轻度胀满、不适感，部分患者有口干、眼干、食欲下降、纳差、恶心、呕吐、腹泻、消化不良、体重下降等。4、门静脉高压(1) 随着疾病发展，可发生肝硬化和门静脉高压的一系列并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血以及肝性脑病等。(2) 也有部分患者的门静脉高压出现在疾病早期，与肝硬化程度不平行，可能与门静脉内皮损伤、末支静脉闭塞导致的结节性再生性增生有关。常见并发症1、胆汁淤积相关表现(1) 骨代谢异常PBC 患者脂溶性维生素 D 吸收障碍等原因可导致骨代谢异常。PBC 患者骨代谢异常可导致骨软化症和骨质疏松。骨质疏松发生率显著高于年龄、性别相匹配的健康人群。PBC 患者骨质疏松的发生率为 14%~52%，骨量减少发生率为 30%~50%。绝经后老年女性、体质量指数低、肝纤维化程度严重、病程长、病情重的患者骨质疏松发生率更高。(2) 脂溶性维生素缺乏PBC 患者胆酸分泌减少可能会导致脂类吸收不良，但临床上脂溶性维生素 A、D、E 和 K 的明显缺乏并不常见。维生素 A、D、E 和 K 水平的降低，可导致夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等。(3) 高脂血症PBC 患者常伴有高脂血症，胆固醇和甘油三酯均可升高，但典型表现为高密度脂蛋白胆固醇升高，可引起黄斑瘤和黄瘤。目前尚无证据表明它可增加动脉粥样硬化的危险性。2、肝外脏器受累(1) 除肝脏受累，患者还可出现关节痛、肌痛、雷诺现象等非特异性表现，以及肺间质病变、肺动脉高压、心肌损伤、心律失常等心肺受累情况，甚至部分患者可以这些表现为首发表现。(2) 还有患者出现肾脏受累，肾穿刺活检病理可见到膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、肾间质炎症等改变。常见合并疾病1、自身免疫病PBC 常与其他自身免疫病伴发，如干燥综合征、系统性硬化、系统性红斑狼疮、特发性炎性肌病、类风湿关节炎等，其中以干燥综合征最常见，此外，还包括自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性血小板减少症、溶血性贫血和克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病，以及自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）等。2、肝脏恶性肿瘤PBC 患者发生肝细胞癌的风险增加，尤其是男性或已发展为肝硬化的患者｡PBC 患者总体肝细胞癌的发病率约为 3.4–4.2 例/1000 患者年。在合并肝硬化的 PBC 患者中，发病率显著升高至 15.7 例/1000 患者年。3、乳糜泻乳糜泻是与原发性胆汁性胆管炎相关的最常见的胃肠道疾病，患病率高达 10%。建议对所有原发性胆汁性胆管炎患者进行基线乳糜泻血清学筛查。实验室检查1、生化检查PBC 以碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和/或 γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transferase，γ-GT/GGT）明显升高为主要特征，可同时伴有丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）的轻度至中度升高。随疾病进展，血清胆红素（主要是直接胆红素）逐步升高，血清白蛋白逐渐降低。(1) 碱性磷酸酶特异性高，多高于正常值上限 2 倍以上，见于 95％以上的 PBC 患者。(2) γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）血清 γ-GT 亦可升高，但易受酒精、药物、肥胖等因素影响。(3) ALT 和 AST 通常为正常或轻至中度升高，一般不超过 5 倍正常值上限（upper limit of normal，ULN）。如果 ALT 和 AST 显著升高，需排查有无合并自身免疫性肝炎等其他病因。(4) 中至重度或晚期 PBC 患者可有胆红素水平升高，以直接胆红素升高为主。(5) 部分患者可有总胆汁酸升高。2、免疫学检查(1) 抗线粒体抗体血清抗线粒体抗体（Anti-mitochondrial antibody，AMAs）是诊断 PBC 的特异性标志物，尤其是 AMA-M2 亚型，诊断本病的敏感度和特异度高达 90%～95%。病因不明的 ALP 和（或）γ-GT 升高，建议常规检测 AMA 和（或）AMA-M2 亚型。注意事项1、血清 AMA 水平不能反映 PBC 的疾病严重程度和药物应答情况。2、AMAs 阳性也可见于各种肝内及肝外疾病，如自身免疫性肝炎、慢性丙型肝炎、各种原因所致急性肝衰竭、系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性细菌感染等，甚至是健康人群。(2) 抗 gp210 抗体和抗 sp100 抗体对于 AMAs 或 AMA-M2 阴性的患者，可进一步检查抗 gp210 抗体和抗 sp100 抗体。这两个抗体对 PBC 的诊断有高度特异性，但敏感性较低，因此在临床中疑诊 PBC 但 AMA 阴性者，可检测这两个抗体以协助诊断。在 AMA 阴性的 PBC 患者中，约 30% 可检测到上述抗体存在。这两个抗体阳性的患者可能病情进展较快，预后较差。(3) 其他自身抗体抗 SOX13 抗体、抗 SUMO-1 抗体、抗 SUMO-2 抗体等在 PBC 诊断中的价值仍需进一步验证。抗着丝点抗体（Anti-Centromere Antibody，ACA）阳性也可见于 PBC 患者，与早发门静脉高压有一定相关性。一半以上 PBC 患者有抗核抗体（Antinuclear Antibody，ANA）阳性，多为核包膜型、胞质型或核点型。(4) 免疫球蛋白多数患者血免疫球蛋白 M（IgM）升高，可升高 2~10 倍，甚至出现少量寡克隆蛋白，但缺乏诊断特异性。IgM 显著升高者建议行蛋白电泳或免疫蛋白固定电泳检查，除外血液系统疾病。部分患者也有 IgG 轻度升高。影像学检查PBC 患者胆管影像学检查通常无明显异常，影像学检查的主要目的是除外肝内外胆管梗阻及肝占位等病变。1、超声检查有胆汁淤积表现的患者需行超声检查，以除外肝外胆道梗阻。肝脏超声可提示弥漫性改变、回声增强等，合并门静脉高压的 PBC 患者可见门静脉增宽、脾大等。2、进一步检查(1) 对于 AMAs 阴性、短期内血清胆红素明显升高，以及超声检查发现可疑胆管狭窄或扩张者，需要进行磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），甚至经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），协助除外原发性硬化性胆管炎或其他大胆管病变。(2) 瞬时弹性成像（transient elastography，TE）或磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）可判断肝脏硬度，可用于评估 PBC 患者的分期。肝组织学检查1、适应证具有典型临床表现、生化异常和 AMA、抗 sp100 抗体、抗 gp210 抗体等特异性抗体阳性的 PBC 患者，肝穿刺活组织检查对诊断并非必须。对上述抗体阴性、转氨酶异常升高或治疗反应欠佳的 PBC 患者，可行肝穿刺活组织病理学检查明确诊断，除外 AIH、非酒精性脂肪性肝炎等疾病，或明确疾病分期、特点和预后。2、穿刺取材肝穿刺标本取材非常重要，由于病变可能分布不一致，如能穿刺获得 10~15 个汇管区结构，可更充分地评判胆管炎和胆管缺失的严重程度。3、病理学特征(1) PBC 的特征性组织学改变为主要累及小叶间胆管和间隔胆管的慢性非化脓性胆管炎。在胆管细胞基底膜的紧密连接处，有浆细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞等细胞的炎性浸润及坏死，部分患者会出现上皮样肉芽肿。随着疾病进展，可逐渐出现小胆管缺失、胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。(2) 早幼粒细胞白血病抗原（promyelocytic leukemia antigen，PML）表达对 PBC 的组织学诊断具有高度特异性，可用于区分 PBC 与其他肝病，包括小胆管型原发性硬化性胆管炎。4、病理分期与评价标准(1) 经典分期原发性胆汁性胆管炎的病理分期（Ludwig 分期）分期名称组织学特点Ⅰ 期胆管炎期炎症局限于汇管区，受损的小胆管周围以淋巴、单核细胞浸润为主，亦可见浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞。有的胆管周围可见非干酪性上皮样肉芽肿，即特征性的旺炽性胆管病变（florid duct lesion）。Ⅱ 期汇管区周围炎期汇管区炎症可突破界板深入小叶内，同时汇管区周边带可见细胆管增生，形成胆管性界面炎。Ⅲ 期进行性纤维化期部分纤维化扩大的汇管区之间以桥接纤维间隔相连。Ⅳ 期肝硬化期汇管区之间的桥接纤维间隔分隔肝实质，呈“七巧板”图样。(2) Nakanuma 组织学评价标准近年来，Nakanuma 等人提出了一种新的 PBC 组织学评估标准，该标准不仅包含分期，还包含了炎症活性的分级，通过评估胆管消失、纤维化和胆汁淤积形成等程度进行评分，将 PBC 分为 S0~S3 期（表 2-3），并可对 PBC 进展和预后风险进行分层。Nakanuma 病理评分系统指标序号PBC 分期定义评分（分）A纤维化无纤维化或汇管区间质纤维化0汇管区纤维化伴汇管区周围纤维化或连有不全纤维细隔1桥接纤维化伴小叶结构紊乱2多数桥接纤维化，或肝硬化伴再生结节3B胆管消失无消失0胆管消失/3 汇管区1胆管消失 1⁄3~2⁄3 汇管区2胆管消失>2⁄3 汇管区3C肝脏组织地衣红染色阳性颗粒沉积无沉积0沉积范围/3 汇管区1沉积范围 1⁄3~2⁄3 汇管区2沉积范围>2⁄3 汇管区3Nakanuma 分期与疾病严重程度对应表PBC 分期疾病严重程度评分（分）：A+B+C评分（分）：A+BS0 期无进展00S1 期轻度1～31～2S2 期中度4～63～4S3 期重度7～95～6诊断PBC 的诊断PBC 的诊断需依据生物化学、免疫学、影像学及组织学检查进行综合评估。满足以下 3 条标准中的 2 条即可诊断：1、存在胆汁淤积的生物化学证据（主要是 ALP 和 GGT 升高），且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；2、AMAs/AMA-M2 阳性，或其他 PBC 特异性自身抗体（抗 gp210 抗体、抗 sp100 抗体）阳性；3、肝脏组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。AMAs 阴性 PBC 的诊断1、国际文献报道 PBC 患者中 5%～10% 为 AMAs 阴性，我国报道约为 15%。多数研究认为，AMAs 阴性 PBC 和 AMAs 阳性 PBC 具有相似的临床表现、病理特点、自然史及预后。2、对于 AMAs 或 AMA-M2 阴性的患者，可进一步检查抗 gp210 抗体和抗 sp100 抗体。3、AMAs 及抗 gp210 抗体、抗 sp100 抗体均阴性的不明原因胆汁淤积患者，应及时进行肝穿刺活检以尽早明确诊断。PBC-AIH 重叠综合征的诊断PBC 和 AIH 是两个独立的自身免疫性肝病，但可在一例患者同时或先后出现，称之为具有 AIH 特征的 PBC（PBC with AIH features）或者 PBC-AIH 重叠综合征（PBC-AIH overlap syndrome）。1、目前国际上仍缺乏统一的诊断标准。2021 年国内指南提出了 PBC-AIH 重叠综合征的诊断标准，在满足 PBC 三条诊断标准中两条的同时，满足 AIH 三条诊断标准中的两条（1+2 或 1+3）：2、中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎；3、AST 或 ALT≥5 倍正常值上限；4、血清 IgG≥1.3 倍正常值上限或血清抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，ASMA）阳性。其中肝组织活检存在中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征必备条件。鉴别诊断PBC 的鉴别诊断应包括其他各种病因所致的肝外或肝内胆汁淤积。肝外胆汁淤积的鉴别胆结石（胆石症）、胆道炎性狭窄或恶性肿瘤等均可导致肝内或肝外大胆管出现梗阻。此类肝外梗阻通常通过常规影像学检查（如腹部超声、CT、MRI 或磁共振胆胰管成像（MRCP））即可发现并予以排除。肝内胆汁淤积的鉴别肝内胆汁淤积的病因繁多，需依靠病史、体检、生化、免疫、影像、病理及基因检测等手段综合判断。PBC 需要与主要累及肝细胞的疾病［如酒精性肝病、药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）等］，主要累及胆管的疾病［如小胆管型原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、IgG4 相关性胆管炎、成人特发性胆管减少症及良性再发性或进行性家族性肝内胆汁淤积等］、主要累及血管性疾病（如肝窦阻塞综合征、布加综合征等），以及结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及肝淀粉样变性等疾病相鉴别。自身免疫性肝炎1、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）患者的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白 G 血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等，有助于鉴别诊断。2、通常 AIH 的 AMA 滴度较低，而 PBC 时碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transferase，γ-GT）、IgM 及血清胆固醇远比 AIH 时高。此外，PBC 时 AMA-M2抗体阳性与肝组织学特征更具鉴别价值。3、PBC-AIH 重叠综合征AMA 阴性、抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）阳性、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）较高的 PBC 患者，需要考虑 PBC-AIH 重叠综合征的可能，其诊断详见上文（PBC-AIH 重叠综合征的诊断）。原发性硬化性胆管炎1、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）表现为多灶性的胆管狭窄，可累及肝内、肝外胆管或两者兼有。2、鉴别要点PSC 以男性为主，好伴发溃疡性结肠炎，经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或胆管造影显示胆管不规则狭窄与扩张，呈串珠样改变，肝活检特征是小胆管增生性纤维化与洋葱皮样胆管纤维化特征。两者的鉴别要点见表 4。表 4 原发性胆汁性胆管炎与原发性硬化性胆管炎的鉴别鉴别要点原发性胆汁性胆管炎原发性硬化性胆管炎一般情况90% 为女性2⁄3 为男性临床表现黄疸、皮肤瘙痒黄疸、腹痛、皮肤瘙痒相关疾病干燥综合征或其他免疫性疾病溃疡性结肠炎抗线粒体抗体（M2）90％以上阳性，具有较高的特异性阴性ERCP多数 PBC 患者 ERCP 并无明显异常不规则狭窄，串珠样改变肝组织病理累及小叶间胆管的慢性非化脓性破坏性胆管炎，胆管周围淋巴细胞浸润且形成上皮样肉芽肿者表现为纤维化胆管炎IgG4 相关性硬化性胆管炎影像学表现可能与 PSC 相似，但其特征是血清 IgG4 水平异常升高，且肝组织活检可见密集的 IgG4 阳性淋巴浆细胞浸润。淤胆型结节病1、结节病是一种原因不明的全身性疾病，男女发病相等，上皮样肉芽肿病变可累及多个脏器，包括肺部、肝脏，部分患者可出现淤胆、瘙痒、ALP 升高，甚至出现门脉高压和腹水，故应与 PBC 鉴别。2、鉴别要点(1) X 线胸片中可显示结节，AMA 阴性。(2) 肝结节病的病理特点是：肉瘤样的肉芽肿分布于肝小叶内和汇管区，肉芽肿由类上皮样细胞包绕。药物性肝损伤药物性肝损伤有明确用药史，比如甲睾酮、口服避孕药、氯丙嗪、红霉素、去氧氟尿苷等，往往引起以小胆管损伤为主的淤胆型药物性肝病，表现为有淤胆及 ALP、γ-GT 升高等易与 PBC 混淆。多在 6 周内急性发病，停药后好转，AMA 阴性。代谢相关脂肪性肝病单纯的 MASLD 也可表现为血清 ALP 和 γ-GT 升高。通过组织学可有效鉴别：PBC 病变主要集中于汇管区，而代谢相关脂肪性肝病主要累及肝小叶。结节病结节病（Sarcoidosis）常累及肺脏、淋巴和肝脏，组织学表现为非干酪性上皮样肉芽肿。与 PBC 特征性的汇管区肉芽肿不同，结节病的肉芽肿通常体积小、界限分明，可散布于汇管区或肝小叶内，且男性黑人患者较易出现明显的类似 PBC 的重度胆汁淤积症状。肝淀粉样变性肝淀粉样变性（Hepatic amyloidosis）是一种罕见的淀粉样蛋白沉积疾病，病变累及肝脏时临床表现通常较轻，以肝脏肿大和 ALP 水平升高为主。累及血管的疾病肝窦阻塞综合征、布加综合征（Budd-Chiari 综合征）以及充血性肝病等可能引起肝脏淤血和胆汁淤积的血管病变。治疗治疗要点：1、一线治疗：①一线药物：熊去氧胆酸（UDCA）推荐用于生化异常的任何阶段的 PBC 患者。②疗效评估：早期（Ⅰ–Ⅱ期）按巴黎Ⅱ标准评估应答，中晚期（Ⅲ–Ⅳ期）用巴黎Ⅰ标准评估。生化应答标准见表 5。2、二线治疗：①经过 UDCA 规律治疗 6～12 个月后应答不佳，考虑二线治疗。②二线药物：包括奥贝胆酸、贝特类药物以及布地奈德等，可单用或者联合 UDCA 使用。3、症状和伴发症的治疗：①瘙痒：考来烯胺（一线药物/与其他药物间隔 4-6 h 服用）、利福平（二线药物）、阿片类受体阻断剂等，肝移植（不能控制的顽固性瘙痒）。②乏力：鉴别是否存在贫血、抑郁等病因并针对性治疗，目前尚无针对乏力本身的有效方法。③眼干和口干：合并干眼症首选人工泪液，口干和吞咽困难可尝试非处方性唾液替代品，如保湿漱口水。④骨质疏松：双膦酸盐、维生素 D 和钙剂可用。4、特殊情况治疗：①临床前 PBC 及单纯 AMAs 阳性：定期监测，随访中出现 PBC 生化或组织学证据及时给予 UDCA 治疗。②PBC-AIH 重叠综合征：目前国际上仍无统一方案，中度界面炎可使用 UDCA 联用免疫抑制剂，或 UDCA 单药初始治疗，应答不佳时再加用免疫抑制剂；重度界面炎表现应实用免疫抑制剂治疗。更多 PBC-PSC 重叠综合征、PBC 患者妊娠、男性 PBC、伴有胆管缺失的 PBC 治疗见正文。治疗原则1、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）的基础一线治疗是长期规律服用标准剂量（13～15 mg/（kg·d））的熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA），旨在改善患者的生化指标并延缓疾病进展。2、对于使用 UDCA 治疗 6 至 12 个月后生化应答不佳或无法耐受的患者，推荐联合或单用奥贝胆酸、贝特类药物（如苯扎贝特、非诺贝特）、布地奈德等进行二线治疗。3、在针对疾病进程用药的同时，临床还需要积极对症处理皮肤瘙痒、骨质疏松及口干眼干等常见伴发症状和并发症，从而提高患者的生活质量。4、当患者病情进展至失代偿期肝硬化、出现危及生命的并发症或发生严重影响生活质量的顽固性瘙痒时，应及时进行肝移植评估。一线治疗1、熊去氧胆酸（UDCA）是治疗 PBC 的一线药物，推荐用于生化异常的任何阶段的 PBC 患者，肝脏组织病理学改变早期者获益更大。2、作用机制UDCA 的作用机制包括利胆、细胞保护、抗炎、免疫调节等，具有改善患者生化指标、缓解病理改变和延缓病程进展的作用。3、剂量与用法(1) 推荐剂量为 13～15 mg/（kg·d），可分次或一次顿服。研究表明小剂量 UDCA（≤10 mg/（kg·d））对 PBC 疗效较差，而大剂量 UDCA（≥20 mg/（kg·d））也并未显示出更好的疗效。(2) 对肝功能异常和肾功能不全的 PBC 患者，无需调整 UDCA 的剂量。4、疗程UDCA 应长期服用，停药可能导致生化指标反弹甚至疾病进展。5、临床效果UDCA 可以改善 PBC 患者生化学指标、延缓疾病进程，并延长无肝移植生存期。6、不良反应UDCA 安全性良好。其不良反应较少，主要包括腹泻、腹胀、体重增加及瘙痒加重等，通常不需要停药。极少数患者会出现过敏，以及不能耐受药物副作用。7、注意事项(1) 禁用与慎用禁用于急性胆囊炎和胆管炎、胆道阻塞、经常性的胆绞痛发作、X 线阻射的钙化型胆结石、胆囊功能受损、胆囊不显影、胆汁酸过敏的情况。安全起见，避免在妊娠初期服用。老年患者慎用。(2) 药物相互作用不应与考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）、氢氧化铝和/或氢氧化铝-三硅酸镁等药同时服用。如一定要联用考来烯胺，必须间隔至少 4～6 小时服用，以免影响 UDCA 吸收。8、疗效评估(1) 国际上有多种评价 UDCA 治疗后生物化学应答的标准，其中巴黎 Ⅰ 和巴黎 Ⅱ 标准应用较多。对疾病早期患者（病理学分期为 Ⅰ～Ⅱ 期）可使用巴黎 Ⅱ 标准：UDCA 治疗 1 年后，ALP 及 AST≤1.5×ULN，总胆红素正常。对中晚期患者（病理学分期 Ⅲ～Ⅳ 期）可使用巴黎 I 标准：UDCA 治疗 1 年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1 mg/dl。(2) 此外，在新药临床试验中，多采用 ALP≥1.67×正常值上限（upper limit of normal，ULN）作为生化应答不佳的重要标准。(3) 评估时间绝大多数模型都以 UDCA 治疗 1 年作为评估生化应答的时间点，但有研究显示治疗 6 个月时的生化应答具有与 12 个月相似的预测效能。表 5 原发性胆汁性胆管炎的生化应答标准应答标准时间定义巴塞罗那标准12 个月ALP 下降 40% 或恢复正常梅奥标准6 个月ALP×ULN巴黎 Ⅰ 标准12 个月ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN 和胆红素≤1 mg/dl巴黎 Ⅱ 标准12 个月ALP≤1.5×ULN，AST≤1.5×ULN 和胆红素≤1 mg/dl多伦多标准24 个月ALP<1.67×ULN鹿特丹标准12 个月胆红素，白蛋白正常UK-PBC 评分12 个月基线白蛋白，血小板；UDCA 治疗 1 年后的胆红素，ALP，ALT 或 AST；预测 5 年，10 年，15 年生存率及对 UDCA 的应答GLOBE 评分12 个月基线年龄，UDCA 治疗 1 年后的胆红素，ALP，白蛋白，血小板；预测 3 年，5 年，10 年生存率及对 UDCA 的应答二线治疗对于经过 UDCA 规律治疗 6～12 个月后应答不佳（评估方法详见表 5）的患者，或不能耐受 UDCA 的患者，应考虑二线治疗。目前 PBC 的二线治疗药物主要包括奥贝胆酸、贝特类药物以及布地奈德等，可单用或者联合 UDCA 使用。奥贝胆酸1、奥贝胆酸（Obeticholic acid，OCA）是目前唯一被欧美国家批准治疗的 PBC 二线药物，国内未上市。2、作用机制OCA 是一种半合成疏水性胆汁酸类似物，作为选择性法尼醇 X 受体（Farnesoid X Receptor，FXR）激动剂，可抑制胆酸合成限速酶基因的表达从而减少胆汁酸合成并促进其代谢和转化。此外，FXR 信号还可影响炎症、代谢调节和肝纤维化。3、禁忌证(1) 禁用于完全性胆道梗阻的病人。(2) 对于目前或既往有肝硬化失代偿事件（腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血）、凝血功能异常及持续性血小板减少者，禁用 OCA，代偿期肝硬化患者使用 OCA，需严密监测疾病变化。病例报道显示 OCA 可导致严重的肝脏失代偿事件。4、用法用量(1) 推荐起始剂量为 5 mg/d，如果耐受良好，可在 6 个月后增加至 10 mg/d。(2) 对于 UDCA 应答不佳的患者可联合 UDCA 使用，对 UDCA 不耐受的患者可作为单药治疗。5、临床效果OCA 可以改善对 UDCA 生化应答欠佳的 PBC 患者的生化指标、GLOBE 和 UK-PBC 评分以及组织学进展。6、不良反应瘙痒和乏力，其发生率分别为 77% 和 33%。其中瘙痒的发生呈剂量依赖性。此外，OCA 治疗还可导致高密度脂蛋白胆固醇降低，但是否会增加心血管事件风险尚有争议。贝特类药物1、贝特类药物（非诺贝特、苯扎贝特）可通过过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome proliferators-activated receptors，PPAR）途径抑制胆汁酸生成。2、用法用量(1) 苯扎贝特：片剂/口服。成人使用推荐剂量为 400 mg/d。(2) 非诺贝特：胶囊/口服。成人使用推荐剂量为 200 mg/d。可与 UDCA 联用或者单用。3、临床效果(1) 荟萃分析显示，与 UDCA 单药治疗相比，UDCA 联合非诺贝特能更好地改善 ALP、γ-GT、IgM 及甘油三酯水平，但对皮肤瘙痒及 ALT 水平的改善无统计学差异。(2) 苯扎贝特可改善对 UDCA 生化应答欠佳患者的生化指标、瘙痒症状，可显著降低患者的全因死亡率、肝脏相关病死率及肝移植需求。(3) 单中心、小样本研究结果提示，非诺贝特和苯扎贝特在 PBC 患者的生化缓解率方面相当；非诺贝特降低低密度脂蛋白和尿酸水平的能力优于苯扎贝特，但非诺贝特不良反应及停药事件的发生率显著高于苯扎贝特。4、注意事项(1) 注意监测提示药物性肝损伤的指标（尤其是胆红素变化），以及其他相关副作用。此外，在贝特类药物应用过程中，还需警惕肌肉及潜在肾毒性等可能。(2) 不推荐用于失代偿期肝硬化患者。布地奈德1、布地奈德是第 2 代糖皮质激素，在肝脏内具有较高的首过消除效应，因此全身副作用相对较少。2、适应证布地奈德适用于部分伴有明显肝脏炎症的非肝硬化 PBC 患者。3、作用机制本药可通过糖皮质激素受体/孕烷 X 受体（Pregnane X receptor，PXR）途径参与调控胆汁酸的合成、转运及代谢。4、用法用量推荐初始剂量为 6～9 mg/d。5、临床效果(1) 两项多中心前瞻性随机对照研究显示，与 UDCA 单药治疗相比，布地奈德（6～9 mg/d）联合 UDCA（15 mg/（kg·d））能更好地改善 PBC 患者的生化指标和组织学进展。(2) 另一项小规模随机对照临床试验发现布地奈德（9 mg/d）联合 UDCA（12～16 mg/（kg·d））可以改善患者的生化指标，但组织学改善并不明显。(3) 关于布地奈德能否降低 PBC 患者病死率及肝移植率尚需进一步研究。6、注意事项(1) 不推荐布地奈德用于肝硬化或门静脉高压患者。因为在晚期 PBC 患者中布地奈德血药浓度显著升高，可出现门静脉血栓形成等严重不良反应。(2) 由于仍存在类固醇相关的不良反应风险，不推荐长期使用。其他药物其他药物包括糖皮质激素（泼尼松龙、甲泼尼龙等）、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，秋水仙碱，甚至利妥昔单抗（CD20 单抗）等生物制剂等，但仍需更多的研究来验证。症状和伴发症的治疗瘙痒的治疗1、目前治疗瘙痒的药物主要包括考来烯胺、利福平、阿片类受体阻断剂等，顽固性瘙痒也是肝移植的特殊适应证。2、考来烯胺(1) 胆汁酸螯合剂考来烯胺是治疗瘙痒的一线药物。(2) 用法用量考来烯胺的推荐剂量为 4～16 g/d。(3) 不良反应其耐受性较差，可出现恶心、腹胀、便秘等副作用。(4) 注意事项为避免干扰其他药物的吸收，考来烯胺应和其他药物（尤其是 UDCA）间隔 4～6 h 服用。3、利福平(1) 如果患者不能耐受考来烯胺，可试用二线药物利福平，荟萃分析表明利福平能有效缓解胆汁淤积引起的瘙痒。(2) 用法用量推荐剂量为 150 mg，每天 2 次。对于无应答者，剂量可增加至 600 mg/d。我国学者的经验是小剂量应用（100～300 mg/d），并严密监测其副作用。(3) 注意事项本药可导致严重肝损伤、溶血性贫血及肾损伤，并与其他药物有相互作用。4、阿片类药物(1) 有研究发现阿片类受体拮抗剂有助于改善瘙痒，但可能会出现戒断症状。(2) 需从低剂量开始，缓慢增加到合适剂量，以减少不良反应发生。(3) 两项随机临床试验和后续研究表明，静脉注射或口服纳洛酮对顽固性瘙痒有效。(4) 盐酸纳呋喃芬是一种选择性阿片受体 κ 激动剂，目前在日本已被批准用于治疗 PBC 患者的顽固性瘙痒。5、其他药物(1) 有拮抗 5-羟色胺作用的药物如昂丹司琼和舍曲林也被用于治疗瘙痒。有研究提示舍曲林和利福平在改善瘙痒方面并无明显差异，但舍曲林对肝酶影响较小，因而安全性更好。(2) 另外，许多针对回肠胆汁酸转运体、减少肠肝循环的新型药物，如利奈昔布在临床试验中显示出对胆源性瘙痒具有一定疗效。(3) 有研究提示苯扎贝特可能有助于缓解 PBC 患者的瘙痒。6、对不能控制的顽固性瘙痒可进行肝移植手术。乏力1、对于乏力的患者需鉴别是否存在其他引起乏力的病因，如贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等，并进行针对性治疗。2、目前尚无针对乏力本身的有效方法。尽管有研究提示莫达非尼可能有效，但结论尚不一致。荟萃分析发现 UDCA、奥贝胆酸、氟西汀、秋水仙碱、甲氨蝶呤、环孢素等药物均无法改善乏力症状，而肝移植可显著降低 PBC 患者疲劳评分。眼干和口干1、眼干(1) 对于合并干眼症的患者首选人工泪液。(2) 环孢素眼用制剂或利福舒特眼膏适用于单用人工泪液无效者。2、口干(1) 有口干和吞咽困难者，可尝试非处方性唾液替代品，如保湿漱口水、口腔喷雾剂等。(2) 如仍有症状者，可使用胆碱能药物如毛果芸香碱或西维美林等，以增加液体分泌。胆碱能药物可缓解口干、眼干症状，但可能导致恶心、出汗、潮红、尿频、头晕或腹泻等副作用。骨质疏松1、代谢性骨病是 PBC 患者常见的并发症，主要包括骨量减少和骨质疏松。PBC 患者骨质疏松的患病率 20%～45%，在肝移植、绝经后患者中其发生率更高。2、监测PBC 患者普遍存在维生素 D 缺乏。对所有 PBC 患者，尤其是绝经后妇女，应进行血清维生素 D 水平评估，并密切监测骨质疏松风险，双能 X 线吸收测定法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法。3、预防和治疗双膦酸盐、维生素 D 和钙剂可用于 PBC 患者骨质疏松的治疗。(1) 双膦酸盐骨质疏松症患者可使用双膦酸盐治疗（阿仑膦酸盐 70 mg/周或伊班膦酸盐 150 mg/月或其他同类药物）。由于双膦酸盐可能导致静脉曲张出血、胃食管反应和心房颤动等副作用，因此，在食管静脉曲张患者中须谨慎使用，并应监测其出血风险。(2) 维生素 D 和钙剂对于 50 岁以上人群，建议在饮食中摄入足够的钙（800～1000 mg/d）；对于接受骨质疏松治疗的患者，建议每日补充 500～1200 mg 钙和 400～800 IU 维生素 D。维生素 D 用于预防骨质疏松时，推荐 800～1200 IU/d。对有维生素 D 缺乏者，建议补充维生素 D 使其血清 25-羟基维生素 D 水平达到 30 ng/mL 以上。一项为期 3 年的研究发现，与未接受治疗的对照组相比，接受维生素 D、钙和降钙素治疗的 PBC 患者骨密度损失显著减少。门静脉高压门静脉高压的处理与其他类型肝硬化相似。1、如有食管胃底静脉曲张，需采用非选择性 β 受体阻滞剂，严重时需使用内镜下曲张静脉结扎术等预防出血的措施；2、如出现腹水，可使用螺内酯、呋塞米等利尿药。3、部分 PBC 患者可在肝硬化发生前出现窦前性门静脉高压，这些患者肝脏合成功能尚可，不适合肝移植，必要时可采取门-体静脉分流或断流手术。脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素吸收障碍常见于进展期 PBC 患者。对于维生素 A、E、K 缺乏的患者，应根据病情及实验室指标给予适当的补充。甲状腺疾病约 15%~25% 的 PBC 患者合并有甲状腺疾病，且通常在 PBC 起病前即可存在。建议在诊断 PBC 时，均应检测甲状腺功能并定期监测。高脂血症通常并不需要降脂治疗，但当患者存在其他心血管危险因素时，在适当的监测下，应用他汀及贝特类药物也是安全的。肝移植1、适应证(1) PBC 进展至肝硬化失代偿期（腹腔积液、食管胃静脉曲张破裂出血或肝性脑病），且终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分>15 分，或 Mayo 风险评分>7.8 分，可考虑行肝移植。(2) 另外，严重的顽固性瘙痒也是肝移植的特殊指征。2、移植后复发(1) PBC 患者肝移植后长期生存率高，但是存在一定复发风险。肝移植后 5 年、10 年和 15 年的 PBC 复发风险分别为 22%、21%～37% 和 40%。(2) PBC 复发的诊断：肝移植术后 AMAs 仍可持续阳性，因此 PBC 复发的诊断主要依赖组织学（非化脓性破坏性胆管炎和/或旺炽性胆管病变）和肝脏生物化学异常。(3) 肝移植后复发的危险因素包括：肝移植时年龄较小、术后应用他克莫司以及出现胆汁淤积等。(4) 移植后需继续使用 UDCA 治疗，以预防和减少 PBC 的复发。特殊情况的治疗临床前 PBC 及单纯 AMAs 阳性1、临床前 PBC 是指 AMAs 阳性，但反映胆汁淤积的酶学指标（ALP、γ-GT）正常，且组织学也尚无 PBC 表现，但在随访过程中进展为 PBC 的患者。2、对于单纯 AMAs 阳性，但 ALP、γ-GT 均正常、且无其他慢性肝损害证据者，经过长期随访可能仅有少部分人进展为 PBC，因此目前不能均诊断为临床前 PBC。(1) 建议对此类人群每年监测肝脏生化指标变化；对于随访中出现慢性肝损害临床证据、IgM、γ-GT 升高者，可考虑行肝组织活检，明确是否存在 PBC。(2) 对于随访中出现 PBC 生化或组织学证据者，应及时给予 UDCA 治疗。(3) 对于单纯 AMAs 阳性，但尚无生化或组织学 PBC 表现者，尚无充分临床证据推荐 UDCA 预防性治疗。PBC-AIH 重叠综合征1、PBC-AIH 重叠综合征的诊断详见上文「PBC-AIH 重叠综合征的诊断」。PBC-AIH 重叠综合征患者的预后要比单一的 PBC 或者 AIH 患者的预后更差。2、目前国际上对于 PBC-AIH 重叠综合征的治疗仍无统一方案。(1) 对有中度界面炎的 PBC-AIH 重叠综合征患者，可使用 UDCA 联用免疫抑制剂治疗；也可使用 UDCA 单药初始治疗，应答不佳时再加用免疫抑制剂治疗。(2) 对有重度界面炎表现的 PBC-AIH 重叠综合征患者，应使用免疫抑制剂治疗，包括糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素联合硫唑嘌呤 50 mg/d 或吗替麦考酚酯 0.5～1.0 g/d。研究表明糖皮质激素单药或联合硫唑嘌呤，或二线免疫抑制药物（如吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素 A）治疗可改善患者的生化应答及预后。研究表明，重度界面炎是 PBC-AIH 重叠综合征患者对 UDCA 单药治疗应答不佳的独立危险因素，提示合并重度界面炎患者应首选 UDCA 联合免疫抑制剂治疗。PBC-PSC 重叠综合征1、定义同一例患者偶尔可以同时或相继出现 PBC 和 PSC 的特征，称之为 PBC-PSC 重叠综合征。2、目前文献仅限于个案报道，其中大部分病例以 PBC 起病，在确诊 PBC 3 月至 18 年后陆续被诊断合并有 PSC。3、诊断目前尚无明确的诊断标准，通常认为同时符合 PBC 和 PSC 两种疾病的诊断即可诊断 PBC-PSC 重叠综合征。4、治疗UDCA 是该病的一线治疗药物，个案报道的患者多使用 UDCA 750 mg/d 治疗，大部分患者可以获得生化缓解，但其长期预后尚不明确。PBC 患者妊娠1、育龄期 PBC 患者可以妊娠。大多数 PBC 患者在妊娠期间病情稳定，部分患者出现新发瘙痒或瘙痒加重，但产后常出现生化指标恶化；绝大部分母婴结局良好，但已有肝硬化者发生母婴相关并发症的风险增加。2、育龄期 PBC 妇女妊娠前需进行个体化咨询；对已有门静脉高压者，可在妊娠中期进行胃镜检查，并酌情进行内镜下干预，以减少出血风险。3、有限的数据显示 UDCA 在妊娠期（包括妊娠早期）是安全的，可在权衡利弊并充分知情同意的基础上应用 UDCA。男性 PBC1、男性 PBC 患者的临床症状如瘙痒、乏力以及合并干燥综合征的比例，均明显地低于女性患者。2、男性 PBC 患者的长期预后目前尚存在争议。研究提示，男性的预后较女性更差。因此，男性患者的早期诊断更需引起我们的关注和重视。3、此外，有研究发现男性是 PBC 患者发生肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）的独立危险因素，随访过程中需更加注意监测 HCC，需每 6 个月复查腹部超声和/或甲胎蛋白。伴有胆管缺失的 PBC1、胆管缺失是指由多种因素引起的肝内小胆管结构破坏，导致小胆管部分或全部消失的病理表现。如果 50% 以上汇管区小胆管消失，则被称为胆管消失综合征（vanishing bile duct syndrome，VBDS）。2、预后不佳胆管缺失是 PBC 患者生化不应答的重要危险因素。即使规律足量服用 UDCA 也并不能改善胆管缺失程度。鉴于胆管缺失与持续性胆汁淤积、难治性黄疸有关，胆管缺失程度已被列为评估 PBC 患者疾病分期的标志之一。3、对于存在严重胆管缺失并伴有胆红素异常升高的重症 PBC 患者，肝移植是有效的治疗手段。预后1、预后情况(1) 经熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）规范治疗 PBC 患者的整体预后已经有明显改善。国内报道经 UDCA 治疗后的 PBC 患者 5 年、10 年无肝移植生存率分别为 78.0%～86.7%、71.1%～74.3%；5 年 HCC 发生率约为 1.62%；5 年失代偿发生率为 3.81%～4.31%。已出现肝硬化者的预后较差，代偿期和失代偿期肝硬化 PBC 患者 5 年无肝移植生存率分别为 77.1% 和 35.9%。(2) 肝移植后生存率PBC 患者肝移植术后预后较好，生存率高。欧洲肝移植注册网（http://www.ELTR.org）显示，PBC 患者肝移植后 1、5、10 年生存率分别为 86%、80%、72%，高于病毒性肝炎､其他自身免疫性肝病以及酒精性肝病患者肝移植后的生存率。日本的一项研究表明，PBC 活体肝移植后 1 年和 5 年的生存率分别为 80% 和 75%。(3) 部分患者发现较晚、早期出现门静脉高压、UDCA 治疗反应不佳且二线治疗仍无法达到生化指标缓解，或合并有重要脏器严重受累的自身免疫病、肝脏恶性肿瘤，则预后较差。2、预后评估模型可采用预后模型（如 GLOBE 模型，UK-PBC 模型）来评估 PBC 患者经 UDCA 治疗后的临床预后。(1) 近年文献报道了基于多中心、大样本量的 GLOBE和 UK-PBC评分模型，它们增加了与肝硬化分期相关的指标，可以准确预测 PBC 患者 5 年、10 年及 15 年无肝移植生存率。这两个模型已在包括中国在内的多个国家人群中被验证，总体认为其预测效能优于其他模型。(2) GLOBE（）和 UK-PBC 评分（）计算较复杂，需要在相关网页上进行在线计算。长期随访1、生化指标：PBC 患者需长期服用 UDCA 治疗，建议每 3~6 个月监测肝脏生物化学指标，以评估生物化学应答情况，并发现少数在疾病进程中有可能发展为 PBC-AIH 重叠综合征的患者。2、肝癌筛查：对于肝硬化以及老年男性患者，每 6 个月行肝脏超声及甲胎蛋白检查，以筛查原发性肝细胞癌。3、甲状腺功能：每年筛查甲状腺功能。4、脂溶性维生素：对于黄疸患者，如有条件可每年筛查脂溶性维生素水平。5、门静脉高压监测：对于肝硬化患者应行胃镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张，并根据胃镜结果及患者肝功能情况，每 1~3 年再行胃镜检查。6、骨质疏松筛查：根据患者基线骨密度及胆汁淤积的严重程度，每 2~4 年评估骨密度。预防一级亲属筛查（确定诊断后）1、PBC 患者家庭成员发病的风险增加，主要累及一级女性亲属，最常见者为姐妹和母女。PBC 患者一级亲属 AMAs 阳性率高达 13.1%，其中姐妹的阳性率高达 20.7%，母子、兄弟、姐弟、兄妹间的共同患病也有报道。2、尽管筛查 PBC 患者一级亲属的证据尚不充足，但建议对 30 岁以上的 PBC 一级女性亲属筛查碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和抗线粒体抗体（antimitochondrial antibody，AMAs），对结果异常者进行进一步检查，以确定是否能够诊断为 PBC，并决定是否给予相应的治疗或长期随访。