Digoxin

点击上方「蓝字」，关注我们 类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等自身免疫性疾病，如同潜伏在体内的“炎症风暴”，长期侵蚀关节、肠道等器官，导致疼痛、功能障碍甚至残疾，严重影响患者生活质量。在传统治疗方案中，部分患者对改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂反应不佳或不耐受，始终面临“治疗无门”的困境。非戈替尼（Filgotinib）的问世，彻底打破了这一僵局——作为高选择性Janus激酶1（JAK1）抑制剂，它以精准靶向的作用机制，在抗炎疗效与安全性之间找到了最佳平衡，为中重度自身免疫性疾病患者开辟了全新的治疗路径，成为该领域精准治疗的里程碑药物。今天，我们就来全面解析这款改写患者生存现状的核心药品。 一、为何非戈替尼是自身免疫性疾病治疗的“破局者”？ 自身免疫性疾病的核心发病机制，在于JAK-STAT信号通路过度激活，导致干扰素、IL-6等促炎细胞因子大量释放，引发持续炎症反应。传统泛JAK抑制剂因缺乏靶点选择性，在抑制炎症的同时，易干扰JAK2、JAK3介导的造血、免疫功能，伴随贫血、感染等严重不良反应风险。非戈替尼的研发的核心突破，在于其高度选择性的靶点作用，其重要性集中体现在三个维度： 1. 机制创新，精准抑制炎症根源 非戈替尼对JAK1激酶域的亲和力显著高于其他JAK亚型，体外实验证实其对JAK1的选择性比JAK2高约30倍，比JAK3高约100倍。这种高选择性优势，使其能精准阻断JAK1介导的促炎信号传导，强效抑制IL-6、TNF等关键炎症因子的产生，从根源上控制炎症反应；同时最大程度减少对JAK2（调控造血功能）、JAK3（调控免疫细胞活化）的干扰，大幅降低了传统泛JAK抑制剂常见的贫血、淋巴细胞减少等副作用风险，实现“高效抗炎+安全可控”的治疗目标。临床研究显示，非戈替尼治疗后能快速下调与疾病活动相关的炎症通路基因表达，为临床症状改善提供了明确的机制支撑。 2. 适应症广泛，覆盖高危治疗人群 非戈替尼的适应症精准覆盖了临床需求迫切的中重度自身免疫性疾病患者，包括：对一种或多种DMARDs反应不足或不耐受的中重度活动性类风湿关节炎（RA）成人患者（可单药或联合甲氨蝶呤使用）；中重度活动性溃疡性结肠炎（UC）成人患者（用于诱导缓解和维持治疗）。尤为重要的是，对于既往接受过生物制剂治疗失败的RA患者，非戈替尼仍能展现出显著疗效，ACR20缓解率可达66%，为这类难治性患者提供了重要的治疗备选。目前其适应症已在欧盟、日本、英国等多个国家和地区获批，成为自身免疫性疾病治疗的标准方案之一。 3. 疗效持久安全可控，提升患者生存质量 基于全球多中心FINCH系列3期临床试验（纳入3500余名RA患者），非戈替尼200mg每日一次治疗组在第12周时ACR20缓解率达76%，显著优于安慰剂组的33%；且疗效可持久维持52周，能有效预防关节结构性损伤进展。在溃疡性结肠炎SELECTION 3期试验中，其诱导治疗可快速缓解腹泻、便血等症状，维持治疗阶段能促进肠道黏膜愈合，长期控制疾病活动度。安全性方面，非戈替尼的不良事件以轻至中度为主，严重感染发生率仅为1.7%-2.5%/百患者年，带状疱疹、静脉血栓栓塞等严重不良反应发生率均低于1%，整体安全性优于传统泛JAK抑制剂。 二、科学用药：非戈替尼的使用方法详解 非戈替尼为口服处方药，其使用需严格遵循个体化原则，剂量调整与给药方式直接影响治疗效果与安全性，核心使用要点如下，患者务必在风湿免疫科或消化内科医生指导下用药： （一）适应症 1. 中重度活动性类风湿关节炎（RA）：用于对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）反应不足或不耐受的成人患者，可单药治疗或与甲氨蝶呤（MTX）联合治疗； 2. 中重度活动性溃疡性结肠炎（UC）：用于成人患者的诱导缓解治疗（快速控制症状）和维持缓解治疗（长期控制疾病活动，促进黏膜愈合）； 3. 禁忌人群：对非戈替尼或药物成分过敏者、活动性结核病患者、未控制的严重感染患者禁用；中重度肝功能不全（Child-Pugh B/C级）患者不推荐使用。 （二）给药剂量与方式 1. 常规剂量： 类风湿关节炎（RA）：成人推荐剂量为每日一次口服200mg，可随餐或空腹服用，建议固定时间服药以保证血药浓度稳定； 溃疡性结肠炎（UC）：诱导治疗阶段（快速缓解症状）推荐剂量为每日一次口服200mg，持续10周，若临床反应不佳可延长至22周；维持治疗阶段（长期控制）继续使用200mg每日一次，若疾病复发可恢复诱导治疗剂量。 2. 剂量调整原则： 特殊人群调整：75岁以上老年患者、重度肾功能不全（eGFR<30mL/min）患者、静脉血栓栓塞（VTE）高风险患者，起始剂量需降至100mg每日一次；轻度至中度肝肾功能不全患者无需调整剂量； 不良反应调整：若出现严重不良反应，可逐步减量：首次减至100mg每日一次；若仍无法耐受，可减至100mg隔日一次；若不良反应持续，需停药并就医。 3. 漏服与呕吐处理：若漏服一剂，且距离下一次服药时间超过12小时，可立即补服；若不足12小时，则无需补服，次日按常规剂量服用，切勿双倍服药；若服药后发生呕吐，无需补服，下次正常服药即可。 （三）药物相互作用与用药监测 1. 药物相互作用： 避免与强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、葡萄柚汁等）同服，若必须联用，非戈替尼剂量需减半； 避免与强效CYP3A4诱导剂（如利福平、苯妥英钠、圣约翰草等）同服，此类药物会降低非戈替尼血药浓度，影响疗效； 与华法林、地高辛等经CYP450酶代谢或P-gp底物类药物联用时，需监测底物药物血药浓度，必要时调整剂量。 2. 用药监测：治疗前需完成结核筛查、乙肝病毒检测、血常规、肝肾功能及血脂基线检查；治疗期间每2-3个月监测一次血常规、肝肾功能、血脂，每6个月复查结核感染情况，及时发现潜在风险。 三、不良反应管理：这些信号需警惕 非戈替尼的不良反应多与免疫调节作用相关，多数为轻至中度，可通过对症治疗或剂量调整控制，患者无需过度恐慌，但需及时识别并告知医生。 （一）常见不良反应 感染相关反应：上呼吸道感染（如感冒、咽炎）、尿路感染、鼻咽炎最为常见，发生率约15%-30%。患者需注意个人卫生，避免接触感染者，出现持续发热、咳嗽、尿频尿急等症状时，需及时就医并暂停用药，待感染控制后重启治疗； 消化系统反应：恶心、胃痛、腹泻，发生率约10%-20%，多为轻度。可通过少食多餐、清淡饮食缓解，腹泻严重时可服用洛哌丁胺等止泻药，症状持续不缓解需调整剂量； 其他常见反应：头痛、头晕、疲劳、肝功能异常（转氨酶轻度升高），发生率约5%-15%。头痛、疲劳可通过休息缓解，肝功能异常需定期监测，必要时给予保肝治疗。 （二）严重不良反应 少数情况下可能出现致命性不良反应，需立即停药并就医： 严重感染：肺炎、败血症、活动性结核复发，尤其多见于合并糖尿病、慢性肺病的患者，感染风险可增加至12%，出现高热、呼吸困难等症状需立即急救； 血栓事件：深静脉血栓、肺栓塞，表现为肢体肿胀疼痛、胸痛、咯血等，静脉血栓高风险患者（如长期卧床、有血栓病史）需提前评估，用药期间避免久坐久卧； 四、总结：非戈替尼——自身免疫性疾病患者的希望之光 作为高选择性JAK1抑制剂的代表，非戈替尼的问世标志着自身免疫性疾病治疗进入了“精准靶向、安全可控”的新时代。它不仅填补了传统治疗与生物制剂治疗失败后的治疗空白，为类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等中重度患者提供了强效、持久的治疗方案，更凭借其独特的靶点选择性，打破了传统JAK抑制剂“疗效与安全不可兼得”的困境，大幅提升了患者的治疗依从性和生存质量。 免责声明：本微信公众号中的内容仅供一般参考，不可直接作为决策依据 点个「在看」，你最好看 如何安全购药？认准正规渠道是关键！如何识别正规购药渠道？ 购买海外药品时，优先考虑经过认证的跨境平台或官方医疗机构。注意查看商家是否具备正规药品经营资质，避免通过个人代购等非正规途径购买，以确保药品来源可靠。收到商品后，请仔细核对产品包装、说明书等细节，确认是正品后再使用，并严格遵循专业用药指导。

维立西呱的研发历程兼具突破的精彩与探索的艰辛，全程历经多轮筛选与优化、数次失败与迭代： 1994年，拜耳公司率先在近20000种化合物中筛选sGC靶向活性物质，发现了可诱导sGC活性的衍生物，同年YC-1被意外发现，二者共同奠定研发基础，却因血管舒张效果不佳、选择性低等问题止步于临床前； 随后拜耳对2000种新合成化合物进行化学优化，得到活性与选择性更优的BAY 41-2272，其衍生物BAY 41-8543虽进一步提升sGC刺激活性，却受限于CYP酶抑制、血清除率高等缺陷无法临床应用； 为突破瓶颈，研发团队又从1000余种嘧啶衍生物中筛选出利奥西呱，解决了代谢与安全性难题，但其半衰期较短的短板仍需攻克； 此后研发团队围绕利奥西呱，先后设计合成7种氨基甲酸酯类衍生物、数种结构修饰产物及6种中央骨架替换产物，历经多次优化失败后，最终从优选化合物中确定维立西呱，经VICTORIA等关键临床试验验证疗效后成功获批上市，填补了HFrEF高风险患者的治疗空白，每一步都凝聚着研发团队的坚持，每一次突破都源于对数千种化合物的反复筛选与打磨。 摘要 近年来，随着心力衰竭（HF）治疗手段的进步，患者的生存期得以延长，但部分患者病情恶化导致反复住院、生存率较低的问题也随之出现，目前针对这类患者的药物选择较少。维立西呱是首个获批用于治疗有症状的慢性射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者的药物，可降低心力衰竭恶化的发生风险。本文从药物设计与研发、构效关系（SAR）、合成方法、药理活性及临床应用等方面，全面阐述维立西呱的相关信息，并探讨当前维立西呱的临床试验进展及心力衰竭的治疗现状。1. 引言 心力衰竭（HF）是指心脏无法泵出足够血液以维持机体代谢需求的一种疾病[1,2]，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[3]。全球心力衰竭患者已超过6400万[4]，受人口老龄化和肥胖患病率上升等因素影响，该病发病率仍在持续增加[5]。其他常见诱因包括性别、冠状动脉疾病（CAD）、过量饮酒等[6-9]。心力衰竭长期以来被称为“生命中的绊脚石”，与恶性肿瘤并列[10]，给全球带来了沉重的经济负担，每年相关花费约1080亿美元[11,12]。射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）是心力衰竭的重要表型，约占病例总数的40%-50%，其病情恶化率和死亡率极高。 如图1所示，药物治疗仍是HFrEF治疗的重要基石。自1785年洋地黄类正性肌力药物首次用于HFrEF治疗以来的200余年里，具有新作用机制的药物不断涌现，为患者提供了更多用药选择，有助于稳定或缓解病情、降低死亡率[13-18]。然而，HFrEF是一种慢性疾病，即便采用不同国家心脏病学会制定的指南导向药物治疗（GDMT），包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）等[19-22]，仍有高达25%的HFrEF患者存在残余症状和病情恶化的高风险。对于这一高风险、急需新治疗手段的患者群体，除手术外尚无其他有效医疗选择。因此，由拜耳和默克联合研发、经优先审评获批上市的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱（CAS号：1350653-20-1，图2）的问世具有重要意义。该药物将填补上述治疗空白，用于有症状的慢性HFrEF成人患者，以降低其心血管死亡风险及心力衰竭住院后再次住院或门诊需利尿剂治疗的风险，有望成为首个改变HFrEF疾病进程的药物[23,24]。 （维立西呱分子结构式）2. 维立西呱的作用机制 一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环鸟苷酸（cGMP）信号通路在心血管系统调节中发挥关键作用[25-27]。早在1879年，外源性NO供体药物硝酸甘油就已用于心绞痛治疗[28]，但由于其首过代谢率高、半衰期短且作用缺乏特异性，临床应用受到限制[29]。随后，抑制cGMP下游的磷酸二酯酶（PDE）活性成为新的治疗策略，西地那非类药物便是基于该机制研发[30,31]，但该途径仅在通路末端抑制cGMP降解，当NO浓度较低时，治疗效果有限。最终，研究人员将目光聚焦于唯一已知的NO受体sGC，开始寻找靶向该受体的药物[32,33]。 sGC由α和β两个同源亚基组成[34-38]，每个亚基包含四个结构域：中央Per-ARNT-Sim（PAS）结构域、N端血红素一氧化氮（H-NOX）结构域、催化（CAT）环化酶结构域和卷曲螺旋（CC）结构域[39-41]。当sGC形成全酶但未被激活时，整体结构相对紧凑，CC结构域呈弯曲状态[42]；当体内NO与血红素结合后，β亚基的H-NOX结构域及整个蛋白发生部分构象伸展，此时伸展状态与非活性状态处于动态平衡，sGC被部分激活，三磷酸鸟苷（GTP）少量转化为cGMP[43]。cGMP作为第二信使，可直接或通过作用于PDE等下游靶点，调节血管张力、心肌重构和心肌收缩力，但目前其下游具体作用机制尚未完全明确[44-47]。在病理状态下，血红素可被氧化为三价状态，导致sGC失去结合NO的能力，同时血红素与sGC的亲和力减弱，易发生解离。 迄今为止，已研发出大量增强sGC活性的化合物，2009年世界卫生组织（WHO）将这类化合物统一命名为后缀为“-ciguat”的药物，分为激活剂和刺激剂两类。激活剂可在血红素存在或缺失的情况下结合sGC并直接激活，适用于sGC因氧化而功能受损的场景；另一类需与含血红素的sGC结合，且与NO协同作用，称为刺激剂，适用于sGC功能正常但NO浓度较低的情况。维立西呱属于sGC刺激剂，如图3所示，其可通过自身催化和与NO协同作用，实现sGC的双重激活。3. 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂的研发及构效关系研究3.1 维立西呱的研发历程3.1.1 从YC-1到利奥西呱 1994年，拜耳公司启动了sGC靶向药物的筛选工作[48]，在原代内皮细胞培养体系中对近20,000种化合物的sGC诱导活性进行检测，发现5-取代-2-呋喃甲醛腙衍生物可直接作用于sGC并增加cGMP生成[49]。同年，台湾大学和永山制药的研究人员发现，1978年合成的一种用于抗血栓治疗的苄基吲唑类化合物可刺激cGMP生成，将其命名为YC-1[50]。 （图 4 YC-1 与可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）的 α、β 同源亚基之间的相互作用。其中，α 亚基的残基以黄色显示，β 亚基的残基以蓝色显示。） 陈雷等人通过YC-1与NO激活的sGC（PDB ID：6JT2）进行分子对接实验，结果显示该化合物主要作用于β亚基的β H-NOX与CC结构域之间的区域[51]，这也从分子水平进一步验证了维立西呱对sGC的作用靶点（图4）。具体而言，β TYR112的侧链与YC-1的末端苯环形成堆积作用，维立西呱还与TYR2、PHE4的侧链及血红素形成疏水相互作用；YC-1的中央吲唑部分与H-NOX结构域中的TYR83和PHE77相互作用，呋喃基团与β ARG40相互作用。 上述两种结构具有明显相似性的化合物，成为sGC药物研发的起点[52,53]。但遗憾的是，这些化合物存在血管舒张效果不佳、对PDE选择性低、光照后体外活性增强等问题，未进一步开展临床研究[54-56]。随后研发的CFM-1571，其sGC刺激活性（半数最大效应浓度EC₅₀=5.5μM）和口服生物利用度（12%）仍较低[57]。早期sGC刺激剂除蓝色所示的氨基嘧啶类化合物外，还包括橙色所示的芳基丙烯酰胺类，但该类化合物主要用于改善勃起功能，本文暂不赘述[58-60]。 值得注意的是，拜耳公司对sGC刺激剂的研究并未止步。为研发下一代刺激剂，拜耳对2000种新合成化合物进行化学优化，得到BAY 41-2272。该化合物通过将YC-1的苄基吲唑部分替换为（2-氟苄基）吡唑并吡啶，将（羟甲基）呋喃部分替换为5-取代4-氨基嘧啶进行结构修饰[61,62]，与YC-1相比，其对sGC的刺激活性和选择性更高，但由于对细胞色素P450（CYP）酶具有较强的抑制和诱导作用，临床应用受到限制[63,64]。 （图5：利奥西呱（riociguat）的发现过程） 进一步修饰BAY 41-2272的嘧啶环，得到具有更强sGC刺激活性的特异性4,6-二氨基-5-吗啉衍生物BAY 41-8543[65]，但该化合物因血清除率（CLb）高且存在剂量非线性效应，同样阻碍了其临床应用[66]。通过构效关系（SAR）分析，研究人员发现上述两个问题主要集中在嘧啶环的C5位。为进一步推进sGC药物研发，拜耳对嘧啶衍生物进行筛选和优化，最终从1000余种化合物中筛选出BAY 63-2521（利奥西呱）（图5）。利奥西呱具有良好的代谢稳定性和口服生物利用度，且无CYP相关副作用[67-69]。BAY 41-2272、BAY 41-8543和利奥西呱均以与YC-1相似的方式结合sGC，新引入的二氨基嘧啶基团与β SER81和VAL39形成额外的极性相互作用，使利奥西呱的活性高于YC-1（图6）。 （图 6 利奥西呱（riociguat）与可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）的结合结构）3.1.2 从利奥西呱到维立西呱 （图7：利奥西呱（riociguat）到维立西呱（vericiguat）的演化） 尽管利奥西呱具有理想的sGC刺激活性，但心力衰竭治疗的临床研究显示其半衰期较短[70]。通过对利奥西呱进行一系列结构优化以降低血清除率（CLb）、延长半衰期，最终研发出维立西呱（BAY 102-1189，MK-1242）[63]。如图7所示，修饰过程包括氨基甲酸酯结构优化和中央骨架替换。3.1.3 氨基甲酸酯结构优化 （图 8 氨基甲酸酯片段的设计策略、化学结构、最低有效浓度（MEC）及体内清除率（CLᵦ）） 为保证利奥西呱的药效（最低有效浓度MEC=0.03μM）并将其血清除率（CLb）从0.2 L/h/kg降低，首先对嘧啶环上的5-氨基甲酸酯结构进行优化[71]。设计合成了7种不同N-取代基的氨基甲酸酯类化合物（1a-1g），结果显示，引入乙基（1a）、羟乙基（1b）、氟原子阻断基团（1c-1d）和氟苄基化合物（1e-1f）均未改善血清除率（图8）。 2015年，研究人员在利奥西呱的代谢产物中发现了血清除率降低的化合物2a[72-76]。为提高其稳定性，在保持N原子无取代的前提下对末端甲基进行结构修饰，设计思路与化合物1a-1g类似，包括引入增加空间位阻的基团（2b-2d）和改变代谢途径的基团（2e-2f），但效果均不理想[77,78]。值得注意的是，化合物2d对sGC的刺激活性（MEC=2.3μM）较2a提高近8倍，但由于其Caco-2细胞单层通透性低且外排率高（74%），未进一步研发。 最后，研究人员还考察了恶唑烷酮衍生物（3a-3c）替代氨基甲酸酯的系列化合物，但在体外清除率方面仍无改善[79]。此后，氨基甲酸酯基团的优化研究暂停，优化重点转向基于最具潜力的化合物——N-无取代氨基甲酸酯2a的中央骨架替换。3.1.4 中央骨架替换 （图 9 利奥西呱中心骨架的结构改造） 通过中央骨架替换得到的6种化合物（4a-4f），其体外血清除率（CLb）均≤0.1 L/h/kg[80]。图9显示了大鼠体内的血清除率结果，4a-4b为吡唑结构修饰产物，其中4a的sGC刺激活性显著提高（MEC=1.2μM），但代谢较快；6-氟衍生物4b同样具有良好的sGC刺激活性和低血清除率，是潜在候选化合物。但代谢研究发现其吡啶环不发生代谢，为寻找更优结构，进一步合成了1H-吡唑并[3,4-c]哒嗪4c、咪唑并[1,5-a]嘧啶4d、咪唑并[1,5-b]哒嗪4e和1H-吡唑并[3,4-b]吡啶类维立西呱衍生物。最终，对3种优选化合物（4b、4e和维立西呱）与利奥西呱进行跨物种研究，结果显示维立西呱的整体药代动力学特征最优，在大鼠和犬体内血清除率低、半衰期长、口服生物利用度高，在患者体内的半衰期可达30小时。 （图10：维立西呱（vericiguat）的构效关系（SAR）） 如图10所示，在利奥西呱到维立西呱的优化过程中发现，维立西呱粉色阴影所示的中央骨架是其具有sGC刺激活性和延长代谢特性的核心，1H-吲唑、1H-苯并吡唑、咪唑并[1,5-b]哒嗪4e和1H-吡唑并[3,4-b]吡啶均为优选骨架片段。该类化合物的另一个可修饰片段为紫色阴影所示的氨基甲酸酯部分，向该结构中引入极性片段以降低脂溶性、引入氟原子以阻断代谢位点并增加空间位阻，可略微提高sGC活性，但对降低清除率效果甚微甚至产生不利影响；同时，保持氨基甲酸酯上的N原子无取代且末端甲基不变，可延缓代谢。3.2 维立西呱的合成方法 （图 11 维立西呱（vericiguat）的合成路线图 3.2.2. 路线 2）维立西呱的合成主要分为两条路线，具体如图11所示。3.2.1 路线1 2,6-二氯-5-氟烟腈（5）在63℃下经硫酸部分水解得到2,6-二氯-5-氟烟酰胺（6），后者在甲醇中经锌和乙酸部分脱氯生成2-氯-5-氟烟酰胺（7）；中间体（7）在二氯甲烷中经三氟乙酸酐和三乙胺脱水得到2-氯-5-氟烟腈（8），8与水合肼在乙二醇回流条件下环合生成5-氟吡唑并[3,4-b]吡啶-3-胺（9）；中间体（9）在四氢呋喃中经异戊基亚硝酸酯和三氟化硼乙醚络合物重氮化后，与碘化钠在丙酮中反应得到5-氟-3-碘吡唑并[3,4-b]吡啶（10）；10与2-氟苄基溴（11）在碳酸铯存在下于二甲基甲酰胺（DMF）中进行N-烷基化反应，生成5-氟-1-（2-氟苄基）-3-碘吡唑并[3,4-b]吡啶（12）；中间体（12）与六丁基二锡在四（三苯基膦）钯催化下，于二氧六环回流条件下与2-氯-5-硝基嘧啶-4,6-二胺（13）发生Stille偶联反应得到中间体（14）；中间体（14）在吡啶中经钯碳催化氢化还原硝基，得到三氨基嘧啶衍生物（15）；最后，15与氯甲酸甲酯（16）在吡啶/二氯甲烷中缩合得到维立西呱[81,82]。中间体（13）的合成过程为：6-氨基尿嘧啶（17）经硝酸硝化得到6-氨基-5-硝基尿嘧啶（18），18在三氯氧磷和N,N-二甲基苯胺作用下氯化生成2,6-二氯-5-硝基嘧啶-4-胺（19），19与氨的乙醇溶液在乙醚中胺化得到2-氯-5-硝基嘧啶-4,6-二胺（13）[83]。3.2.2 路线2 2,2,3,3-四氟丙醇（20）在70℃下经三氟甲磺酸酐磺酰化得到相应的磺酸酯（21），21与吗啉（22）在二氯甲烷中缩合生成4-（2,2,3,3-四氟丙基）吗啉（23）[80]；该化合物也可通过2,2,3,3-四氟丙基对甲苯磺酸酯（24）与吗啉（22）在130℃下偶联得到[80]。中间体（23）与甲磺酸甲酯（25）在135℃下进行N-烷基化反应，得到4-甲基-4-（2,2,3,3-四氟丙基）吗啉鎓甲磺酸盐（26），26在氢氧化钠水溶液中脱氢生成4-甲基-4-[2,3,3-三氟-1（E）-丙烯基]吗啉鎓甲磺酸盐（27）[80,84]；中间体（27）在吗啉和三乙胺存在下，于水/二氯甲烷混合体系中75℃脱甲基化，得到2（E）-氟-3-（4-吗啉基）丙烯醛（28）。该化合物（28）与5-氨基-1-（2-氟苄基）吡唑-3-羧酸乙酯（31）（由氰基丙酮酸乙酯钠盐（29）与（2-氟苄基）肼（30）在三氟乙酸催化下于二氧六环回流条件下环合制备），在甲磺酸和氯化锂或盐酸存在下于乙醇回流条件下环合，得到吡唑并[3,4-b]吡啶衍生物（32）[85,86]；酯类化合物（32）与甲酰胺和甲醇钠在甲醇中反应生成羧酰胺（33），33在环丁砜/乙腈中经三氯氧磷脱水得到中间体（34）[80,84]；此外，5-氟-1-（2-氟苄基）吡唑并[3,4-b]吡啶-3-甲腈（34）也可通过5-氟-1-（2-氟苄基）-3-碘吡唑并[3,4-b]吡啶（12）与氰化亚铜在二甲基亚砜中150℃下取代反应制备。5-氟-1-（2-氟苄基）吡唑并[3,4-b]吡啶-3-甲腈（34）与甲醇钠在甲醇中反应后，经氯化铵（可选乙酸存在）处理，得到5-氟-1-（2-氟苄基）吡唑并[3,4-b]吡啶-3-甲脒醋酸盐（35a）或盐酸盐（35b）；中间体（35a）或（35b）与[（E）-苯基偶氮基]丙二腈（38）（由苯胺（36）经亚硝酸钠和盐酸重氮化后，与丙二腈（37）在乙酸钠存在下于水/乙醇中缩合得到），在三乙胺存在下100℃环合生成重氮化合物（39）；中间体（39）在二甲基甲酰胺中经钯碳催化氢化还原，得到三氨基嘧啶中间体（15），最终15与氯甲酸甲酯（16）在吡啶/二氯甲烷中缩合得到目标化合物维立西呱。 总体而言，路线1的反应步骤较路线2少，可降低试剂成本，且反应条件温和安全、易于实现，但由于化合物13到15两步反应收率较低，导致整条路线的收率受限，目前尚未见工艺优化相关报道。相比之下，路线2虽步骤较长，但各步转化率高，总收率较路线1高近10倍，且化合物37到维立西呱的工艺在利奥西呱合成中已得到验证，可实现100kg级规模生产[87]，因此该路线是实际生产中的主流方法[88,89]。但路线2中化合物33到34的脱水反应需在170℃下使用三氯氧磷，反应条件相对苛刻。近年来研究发现，该反应可通过硅烷（如苯基硅烷）在催化量氟离子存在下催化进行，反应条件更温和、选择性更高[90-92]。4. 临床前研究与临床试验4.1 临床前研究 维立西呱的临床前研究相对有限。作为sGC刺激剂，维立西呱在0.01-100μM浓度范围内可剂量依赖性地刺激高纯度重组sGC活性；当100μM维立西呱与100nM NO/NO供体二乙胺复合物联用时，可协同增强sGC活性；而在sGC抑制剂1H-[1,2,4]恶二唑并[4,3-a]喹喔啉-1-酮存在时，维立西呱的药效几乎完全被阻断。维立西呱对sGC具有良好的选择性，且与NO存在协同作用。同时，马库斯·福尔曼等人在大鼠模型中证实，维立西呱对心肾综合征相关心血管疾病具有良好的治疗潜力[93-95]。4.2 临床试验 维立西呱由拜耳公司于约十年前启动研发，目前仍在进行临床试验，已公开并完成的临床试验共10项。如表1和图12所示，其主要适应症为心力衰竭和冠状动脉疾病（CAD）。 （图12：维立西呱临床研究时间线） 4.2.1 心力衰竭 维立西呱针对心力衰竭的Ⅰ期临床试验共3项。心力衰竭患者并发症较多，肾、肝功能不全较为常见，为评估维立西呱在这类患者中的适用性，开展了两项相关临床试验（NCT04722484和NCT04722562），通过纳入不同程度肝、肾功能不全的受试者，得出结论：不建议这类患者随意调整药物剂量[23]。此外，一项关于相对生物利用度及食物对药物影响的研究（NCT03145038）显示，维立西呱适合餐后服用，且可与抑酸药物联用[96,97]。 自2013年起，开展了3项关于维立西呱安全性和耐受性的Ⅱ期临床试验，结果显示，2.5-5mg/10mg剂量的维立西呱可改善HFrEF和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的生活质量，且耐受性良好（SOCRATES-REDUCED和SOCRATES-PRESERVED试验）[98-100]；但即使剂量增加至15mg/d，维立西呱对改善患者运动耐量的获益仍不明显（SOCRATES-PRESERVED试验）[101,102]。 作为关键Ⅲ期临床试验，VICTORIA试验（NCT02861534）取得了重大成功[103]。该试验纳入5050例病情恶化的HFrEF患者，结果显示维立西呱可显著降低患者心血管死亡或首次心力衰竭住院的主要终点发生率[105,106]。得益于VICTORIA试验的成功，又启动了两项新的心力衰竭相关临床试验：Ⅲ期VICTOR试验拟扩大维立西呱的适用人群，纳入普通HFrEF患者；NCT05086952为维立西呱新型液体制剂的Ⅰ期临床试验。4.2.2 冠状动脉疾病（CAD） 拜耳和默克公司也在开展维立西呱用于冠状动脉疾病的临床试验。VISOR和VENICE试验探讨了维立西呱与短效或长效硝酸酯类药物联用治疗稳定型冠状动脉疾病的可行性，结果显示联合用药耐受性良好[107]；但在NCT03504982试验中，维立西呱在延长冠状动脉疾病患者QT/QTc间期和调节心率方面的潜力不明显[23]。5. 药物的吸收、分布、代谢、排泄与毒性（ADMET）及药物相互作用5.1 吸收、分布、代谢与排泄（ADME） 维立西呱在人体中的ADME研究结果明确且完整。与大多数小分子药物类似，维立西呱经口服给药，胃肠道吸收后进入血液并与血浆蛋白结合。由于该化合物含有多个N原子，其pKa为4.7，呈弱碱性[108]，因此在胃肠道pH范围内基本呈非离子态，吸收迅速且完全，药效快速发挥。具体参数为：10mg剂量给药后，患者体内维立西呱的稳态平均血药峰浓度（Cmax）为350μg/L（变异系数29%），药时曲线下面积（AUC）为6680μg·h/L（变异系数33.9%）；此外，维立西呱在血浆中的蓄积百分比高达155%-171%，6天后达到稳态。健康受试者中，维立西呱的稳态分布容积约为44L，蛋白结合率达98%[108]。 （图13:维立西呱在人肝细胞中的代谢产物） 利奥西呱主要经Ⅰ相代谢，主要代谢产物为去甲基利奥西呱[109,110]；而维立西呱去除了尾部氨基甲酸酯部分的甲基取代，代谢途径转向Ⅱ相结合反应（葡萄糖醛酸化，占95%），延长了代谢时间。维立西呱的主要代谢产物为化合物40，由尿苷二磷酸葡萄糖醛酸（UDPGA）的葡萄糖醛酸基团转移至嘧啶环的氨基上形成[111]，该转化增加了药物的水溶性，使其更易以液体形式排泄，这也解释了为何维立西呱的代谢产物主要经尿液排泄（占53%）[112,113]。葡萄糖醛酸化过程主要由UGT1A9和UGT1A1两种酶催化，其中UGT1A9为主要催化酶。由于维立西呱对CYP酶系统基本无抑制作用（半数抑制浓度IC₅₀>50μM）（表2），Ⅰ相代谢占比极低，仅为所有代谢产物的5%，化合物41是该途径罕见的代谢产物（图13）[108]。此外，与利奥西呱相比，维立西呱的中央骨架上引入了氟原子，这也起到了延缓代谢的作用[114,115]。5.2 毒性 基于以往的动物模型研究和临床试验，维立西呱并非适用于所有人群。动物生殖研究显示，向妊娠家兔口服给予4-24倍人体剂量（最大10mg）的维立西呱，可导致心脏和主要血管畸形、流产发生率增加、幼崽体重降低及死亡率升高。另一项毒性研究发现，维立西呱可存在于哺乳期大鼠的乳汁中，因此认为该药物或其代谢产物可能存在于人类母乳中。因此，不建议妊娠患者使用维立西呱，服用该药物的女性也不建议母乳喂养[23]，这类女性患者应告知医生自身所有健康状况。在生长大鼠的毒理学研究中，维立西呱对骨形成具有可逆性影响，包括生长板肥大、骨增生，并诱导干骺端和骨干重塑，因此维立西呱也不适用于幼儿、儿童或青少年。此外，VICTORIA试验中对1596例（63%）65岁及以上接受维立西呱治疗的患者进行了评估，老年患者与年轻患者在药物安全性和有效性方面无总体差异，但不排除部分老年人可能对该药物更敏感。5.3 药物相互作用 除VENICE和VISOR试验中显示维立西呱与短效、长效硝酸酯类药物联用时耐受性良好外，多项研究还探讨了维立西呱与其他药物的联用效果。 在健康志愿者中开展的Ⅰ期临床试验，考察了维立西呱对心力衰竭患者常用其他药物（华法林、ARNI、阿司匹林）药效学和药代动力学的影响。结果显示，与单用阿司匹林（1000mg）相比，15mg每日一次的维立西呱与这些药物联用，对血小板聚集或出血时间无影响，最小二乘估计差异分别为2.7%和2.4%；10mg每日一次的维立西呱对华法林（25mg）的抗凝作用无显著影响；与安慰剂相比，单剂量/多剂量维立西呱（2.5mg）与ARNI（97/103mg）联用，志愿者的药代动力学无相关变化（收缩压差异：-1.66mmHg[90%置信区间-4.22至0.90]；舒张压差异：-1.80mmHg[90%置信区间-3.24至-0.36]；心率差异：-0.33次/分钟[90%置信区间-2.25至1.60]）。此外，向健康受试者给予维立西呱与酮康唑、甲芬那酸、地高辛或利福平的联用方案，结果显示维立西呱与这些药物联用时，药代动力学无显著临床差异[116]，因此支持上述药物与维立西呱同时使用。 根据《FDA批准药物产品：Verquvo（维立西呱）口服片剂》，当10mg维立西呱与25mg、50mg或100mg西地那非联用时，坐位血压降低5.4mmHg（收缩压/舒张压，平均动脉压），因此不建议维立西呱与PDE5抑制剂联用，同时禁止维立西呱与其他sGC刺激剂联用。6. 总结与展望 射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）是重要的公共卫生问题，过去40年来，关于HFrEF的发病机制、病理生理学及防治研究取得了显著进展，但患者住院后的发病率和死亡率仍居高不下[117]。sGC刺激剂维立西呱突破传统治疗途径，作用于NO-sGC-cGMP信号通路[118]，这一新的作用机制为患者提供了新的治疗选择，降低了病情恶化风险，同时避免了药物剂量依赖性耐受、疗效逐渐下降、因缺乏特异性导致的脱靶效应等诸多问题。但维立西呱的结构优化、与sGC的具体对接模式，以及cGMP如何通过调节下游通路改善心力衰竭，仍需深入研究。 基于VICTORIA试验的成功，维立西呱获批上市。该试验显示，与指南导向药物治疗（GDMT）相比，维立西呱可显著降低心力衰竭导致的住院率和心血管死亡率，且具有不增加电解质紊乱或肾损伤的显著优势[119]。但维立西呱使用者可能出现症状性低血压，需进一步通过临床试验评估患者耐受性[120]。VICTORIA试验还存在其他局限性，例如男性患者占比75%，黑人患者仅占5%；此外，由于使用SGLT2抑制剂和ARNI的患者较少，这些药物与维立西呱在HFrEF患者中是否存在潜在协同作用仍有待确定。同时，SGLT2抑制剂和ARNI是目前唯一可用于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）治疗的药物，鉴于HFpEF的治疗药物选择较少，维立西呱对HFpEF患者是否具有协同作用亟待证实。最后，关于维立西呱与其他药物联用及可能产生的并发症的研究仍较少[42]，上述问题均需进一步开展相关试验。我们期望维立西呱对病情未恶化的慢性HFrEF儿童和成人患者也能产生同样的治疗效果。 在当前患者个体化治疗、人口老龄化及医疗资源有限的背景下，如何、何地、何时应对日益严峻的心力衰竭公共卫生问题，是一项巨大挑战。药物治疗是所有心力衰竭患者的主要治疗手段，但患者也应重视生活方式的调整，积极避免不良生活习惯，必要时接受手术干预或器械植入治疗[121]。最后需要强调的是，当前在指南导向药物治疗（GDMT）基础上盲目添加药物的做法是否合适，答案几乎是否定的，因为这最终可能给患者带来难以承受的负担。因此，验证单一药物的疗效、确定其最佳剂量和耐受性、筛选真正有效的药物组合用于患者治疗，应成为新药研发中需要重点考虑的问题。 注：本文为文献解读。如需文献原文，请联系小编V：zhihuihool