Vitamin E

提到维生素 C，相信很多人的第一反应是：酸。 它确实是一种「酸」——维生素 C 也称抗坏血酸，顾名思义，是一种预防和治疗「坏血病」的酸性物质。 除此之外，美白、抗衰、预防感冒……也都是维生素 C 常见的「功能标签」。而随着各类研究的广泛开展，科学家们逐渐发现，维生素 C 似乎参与了生理活动的方方面面。 于是一个猜想呼之欲出：维生素 C 能治癌症吗？ 你没猜错，它还真的能。 最近一项随机对照临床试验显示：静脉注射高剂量维生素 C，联合化疗药物，可以使晚期胰腺癌患者的生存期翻倍 [1]。 与此同时，我国《肿瘤大剂量维生素 C 治疗专家共识（2024 年）》（以下简称《专家共识》）也在今年新鲜出炉。 丁香园特邀 《专家共识》作者、首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养与代谢中心主任石汉平教授 共同解读。 一周 3 次，每次 75g，生存期延长 8 个月 这项由美国国立卫生研究院（NIH）资助的 2 期临床研究于今年 11 月发表在 Redox Biology 上，研究团队来自美国爱荷华大学。 图源：参考资料 1 研究共招募了 36 名 IV 期转移性胰腺导管腺癌（PDAC）患者，随机分成 2 组后，对照组患者常规接受吉西他滨和白蛋白结合型紫杉醇治疗，而实验组则在此基础上同时接受静脉注射维生素 C 治疗，每周 3 次，每次 75g。 经过近 4 年的随访，研究发现，与对照组相比，静脉注射高剂量维生素 C 显著延长了患者的总生存期（16 vs 8.3 个月，p=0.03）和中位无进展生存期（6.2 vs 3.9 个月，p=0.029）。 图源：参考资料 1 与此同时，实验组的 3 级和 4 级血液学事件（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少和白细胞减少）的发生率也更低（1.1 vs 1.6）。 也就是说，静脉注射高剂量维生素 C 辅助常规化疗，不仅能延长癌症患者的存活时间，副作用也更少。 研究团队表示，虽然这项临床研究的样本量不大，但研究结论为维生素 C 在癌症治疗中的应用提供了有力的参考 [1]。 诺奖得主 vs NEJM：「维 C 抗癌」到底是真是假？ 事实上，早在 50 年前，「维 C 抗癌」就已经被报道。 1974 年，苏格兰的外科医生卡梅伦（Ewan Cameron）发表了一份包含 50 名癌症晚期患者的病例报告，结果显示，一些接受了高剂量维生素 C 治疗的癌症患者出现了肿瘤消退的表现 [2]。 图源：参考资料 2 这一结果让卡梅伦备受鼓舞。 彼时，化学家鲍林（Linus Pauling）也对维生素 C 很感兴趣。他是 1954 年的诺贝尔化学奖得主，创造性地提出了「正分子疗法（Orthomolecular therapy）」的概念，推测通过改变体内正常物质的浓度，可能可以预防或治疗疾病 [3]。 图源：诺贝尔奖官网 于是，想法不谋而合的两人联手开展了一项临床试验，共招募 100 名癌症晚期患者实施了维生素 C 治疗，结果显示，维生素 C 治疗组患者的平均生存时间是对照组的 4.2 倍以上 [4]。 图源：参考资料 4 然而，这项研究有个致命的缺陷：对照组并非同期接受常规治疗的相似患者，而是 1000 名以往患者的回顾性数据。 虽然在年龄、性别、癌症类型和临床分期等各方面尽可能与维生素 C 治疗组匹配，但还是不能改变这项试验不严谨的事实。 质疑很快随之而来。 首当其冲的是梅奥诊所开展的 2 次双盲随机临床试验，研究结果分别于 1979 年和 1985 年发表于 NEJM，两次试验均显示，高剂量维生素 C 对癌症患者没有任何积极作用 [5，6]。 图源：参考资料 5、6 由于梅奥诊所的临床试验进行得更为严格，很快影响了研究领域的整体风向，「维 C 抗癌」被看作是一种异想天开。 直到 2004 年，一项研究详细阐述了不同给药方式对维生素 C 药代动力学的巨大影响：口服维生素 C 的血浆浓度极低，只有静脉注射维生素 C 才能达到可能具有抗肿瘤活性的血浆浓度 [7]。 图源：参考资料 8 于是，上述两方截然相反的结果得到了合理解释 [9]： （1）用药时长不一致。梅奥诊所试验中维生素 C 的治疗中位时间仅为 2.5 个月，而鲍林和卡梅伦的试验则对患者进行整个研究期间或长达 12 年的治疗。 （2）给药方式不一致。梅奥诊所的试验采用的是口服给药，维生素 C 的血浆峰浓度低于 200μM，而鲍林和卡梅伦的试验则主要通过静脉注射给药，可以产生近 6mM 的血浆峰浓度，比前者高出 25 倍以上。 也就是说，这 2 篇 NEJM 并不能完全反驳「维 C 抗癌」。 虽然到此为止，结论依然不明晰，但这一番「神仙打架」着实炒热了这个话题，越来越多的科学家将目光投向维生素 C，相关研究迎来「井喷期」。 一波未平一波又起：除了治疗还能预防？ 目前，虽然各项研究的结论不完全一致，但更多的证据证实，静脉注射大剂量维生素 C 确实是一种能让患者受益的治疗手段，尤其当维生素 C 与常规化疗、放疗、免疫抑制剂等治疗方式联合使用时，维生素 C 展现出了「放大疗效」的作用 [10]。 高剂量维生素 C 治疗肿瘤的临床前、临床和组学研究概述，图源：参考资料 10 今年 4 月，中国《肿瘤大剂量维生素 C 治疗专家共识（2024 年）》正式发布 [8]，首次对肿瘤大剂量维生素 C（HDVC）精准强化治疗进行了全面规范，其中提到： 肿瘤 HDVC 治疗是一种广谱抗肿瘤方法，无 HDVC 治疗禁忌证晚期肿瘤患者，如一、二线治疗方案失败可以考虑 HDVC 作为辅助治疗，KRAS/BRAF 基因突变晚期肿瘤患者推荐一线联合用药。 图源：参考资料 8 至于具体用药剂量，《专家共识》认为肿瘤 HDVC 治疗应遵循「足剂量，长疗程」原则，推荐单次滴注剂量为 75～100g 或 1.5～2.2g/kg。 「维生素 C 治疗肿瘤最大的优势就在于安全性。因为是人体自身能合成的物质，相比于化疗药物，维生素 C 几乎没有生物毒性。这在很多临床研究和动物实验中都得到了证实。」石汉平教授介绍，目前我国已有多个单位开展了维生素 C 治疗癌症的试验，不过整体还处于「初始阶段」，大多数研究属于「真实世界研究」。 「维 C 抗癌有没有用？这个问题已经比较明确了。但维生素 C 为什么能抗癌？这个问题还没有被完全阐明。」石汉平教授提到，目前关于「维 C 抗癌」的具体机制，主流观点还是围绕维生素 C 的强抗氧化性质展开。 《专家共识》指出，生理剂量维生素 C 对肿瘤无明显抑制作用甚至促进肿瘤生长，但 200μmol/L～1mol/L 的药理学浓度就能产生表观遗传修饰和促凋亡效应，而大于 1mol/L 血药浓度则能产生铁死亡或直接导致肿瘤坏死 [8]。 图源：参考资料 8 「未来，希望能看到更多大型、多中心的高质量临床研究，这是目前最迫切的需要。」石汉平教授表示，「而基础研究则有助于帮助我们更清晰地认识维生素 C 的具体作用机制，对治疗剂量和疗程等方面的优化具有重要意义。」 「维 C 抗癌」的研究尚未止步，另一个问题又应运而生：维生素 C 能否预防癌症？ 目前的答案是：不一定。 2021 年，西湖大学一研究团队利用孟德尔随机化方法，评估了血液维生素 C 水平与多种高发癌症之间的因果关联，结果发现并无有效证据 [11]。 图源：参考资料 11 而在今年 8 月，浙江大学一研究团队也分析了补充维生素 C 与癌症发生之间的关联。通过对三大主要科学文献数据库（PubMed、EMBASE 和 Web of Science）的全面检索，共纳入了 32 项前瞻性研究，涉及 1,664,498 名参与者。研究结果显示，维生素 C 摄入量可能显著降低胃肠道癌症的发病率 [12]。 维生素 C 摄入量与消化系统癌症之间的关联 图源：参考资料 12 虽然结论并不一致，但上述两项研究都强调了共同的局限性：均非原始临床研究，混杂因素难以完全排除，分析结论需要谨慎看待。 石汉平教授也指出：「要探究一个物质能否预防癌症，需要的是更加严格的试验设计。使用多大剂量的维生素 C？使用多久？这些都还在摸索阶段。虽然目前已经初步确认了治疗剂量，但预防和治疗是完全不同的两码事。」 「维生素 C 能治癌症，这是我们能下定论的。」石汉平教授直言，「但能否预防，我们还不敢说。」 致谢：本文经 首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养与代谢中心主任 石汉平教授 专业审核 策划：肯德羊｜监制：carollero 题图来源：图虫创意+参考资料 8 参考资料： [1]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213231724003537 [2]https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0009279774900192 [3]https://en.wikipedia.org/wiki/Linus_Pauling [4]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1068480 [5]https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM197909273011303 [6]https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198501173120301 [7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15068981 [8]肿瘤大剂量维生素 C 治疗专家共识（2024 年）[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2024, 11(2): 181-186. [9]https://www.cancer.gov/research/key-initiatives/ras/news-events/dialogue-blog/2020/yun-cantley-vitamin-c [10]https://jeccr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13046-021-02134-y [11]https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-021-02041-1 [12]https://pubs.rsc.org/en/content/articlelanding/2024/fo/d4fo00350k 丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。

2024年3月，首个MASH药物Resmetirom获批，正式揭开了这一百亿级市场的序幕。在Q2-Q3期间，该药物实现了累计6000万美元的销售额，展现出强劲的市场潜力。同年10月，司美格鲁肽公布了针对MASH的F2-3患者群体的三期临床试验数据，并计划于明年提交上市申请。与此同时，FGF21和PPAR类药物也正在三期临床中快速推进，市场竞争日益激烈。面对这一充满机遇与挑战的市场，现有管线的临床数据有哪些亮点？未来的竞争格局将如何演变？治疗逻辑又会发生怎样的变化？ 一、疾病简介 代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（MAFLD）是一类肝脏中多余脂肪堆积（非酒精摄入）导致的疾病。脂肪在正常肝脏堆积超过5%的时候，形成非酒精性脂肪肝。随着疾病进展，肝脏产生炎症，导致不同程度纤维化或瘢痕的产生，进入代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）。如果病情得不到有效控制，长期处于MASH状态可能导致肝硬化，并引发一系列严重并发症，如肝功能衰竭和肝细胞癌（HCC）。常见风险因素包括超重、代谢综合症、高胆固醇、高血压、高血糖、胰岛素抵抗/糖尿病、甲状腺功能低下等。 二、流行病学 MAFLD在全球范围内的患病率高达 30%，已成为一种广泛存在的健康问题。而在MAFLD患者中，约 5.27% 的人群进一步发展为MASH。按照纤维化进展的不同阶段，MASH患者的分布情况如下：F0（无纤维化）占比 10%-15%，F1（轻度纤维化）占比 30%-35%，F2（中度纤维化）：占比 20%-25%，F3（重度纤维化）占比 15%-20%，代偿性肝硬化（F4C）占比 10%-15%，失代偿性肝硬化（F4D）占比 5%。 研究表明，在未干预的情况下，每7年纤维化程度可能增加一个等级，尤其在进展至中重度纤维化（F3或F4）时，患者的死亡风险显著升高。此外，MAFLD和MASH常伴随多种代谢性并发症，显著增加患者的疾病负担与管理难度。以下是常见并发症及其发生率：肥胖最为普遍，发生率高达 51%-81%；心血管疾病（CVD）：发生率为 20%-50%；糖尿病发生率为 22%-43%。这些代谢性并发症不仅加速了肝病的进展，还进一步增加了全因死亡率。 三、疾病评分系统 在 MASH 的诊断和分级中，评分系统起着关键作用。目前，临床上广泛使用以下两种主要评分方法： 1. NAFLD活动评分（NAS） 由美国国立卫生研究院NASH临床研究网络（CRN）提出，NAS评分是临床试验中最常用的系统，主要基于以下指标：NAS < 3分，定义为非MASH；NAS ≥ 4分：定义为 MASH NAS 3~4分，定义为 MASH可能。此外，NAS评分还结合肝纤维化分级（F0-F4），用以评估疾病的严重程度，F0-F1为轻度纤维化，F2-F4为中至重度纤维化。 2. SAF评分法 2012年，由欧洲脂肪肝研究小组提出的 SAF评分法，通过定量评估以下三项指标来诊断MASH：S（脂肪变性），A（炎症程度），F（纤维化程度）。当脂肪变性、肝细胞气球样变性和小叶炎症的评分均≥1时，即可确诊为MASH。 尽管NAS和SAF评分在MASH诊断中表现出较高的一致性，但NAS评分系统存在低估风险，尤其对边缘病例（NAS 3~4分）的判定偏保守。研究显示，约50%的NAS“边缘性”患者在使用SAF评分后被确诊为MASH。 因此，SAF评分法因其更全面的评估维度，在实际诊断中的应用正逐渐增加，成为更为敏感的MASH诊断工具。 此外还有一些非侵入性的诊断评分方法。 四、市场潜力 MASLD的经济负担巨大，已成为全球医疗体系的重要挑战。2016年数据显示，美国每年的直接医疗成本高达 1030亿美元，远超德国、法国和意大利三国总和的 277亿欧元，以及英国的 52.4亿英镑。未来10年，美国MASLD的总经济负担预计将达 1万亿美元，欧洲则为 3340亿欧元。2024年，首个MASH药物 Resmetirom 上市后展现了显著市场潜力，其Q2和Q3的销售额分别为 1400万美元 和 4800万美元，累计 6200万美元，目标覆盖 31.5万名美国患者，截至Q3已有 6800名患者使用，并覆盖了 40%的顶级医生。当前其单片定价为 138.96美元，投行Evercore预测其峰值销售额可达 50亿美元。随着市场渗透加深、新药上市和治疗方案的完善，MASLD/MASH领域正迎来爆发式增长，未来潜力不可限量。 五、监管要求 美欧中监管机构都支持替代终点上市，其中FDA给出了加速批准和完全批准上市的具体路径。在终点的选择上，FDA和EMA略有不同。 在 美、欧、中 三大地区的监管框架中，各机构均支持以替代终点作为上市审批的依据，这为MASH药物的开发提供了重要机遇。其中，FDA 明确制定了加速批准和完全批准的具体路径，为药物快速进入市场提供了便利。在终点选择方面，FDA和 EMA存在一定差异。 六、现有治疗手段 目前，治疗 MAFLD 主要依赖三种方式：生活方式干预、手术治疗和药物治疗。生活方式包括减少高热量食物摄入、运动等，手术包括减重手术和肝移植，药物治疗包含减肥、降血脂、降血压等多种药物。 其中，国内外指南推荐MASH药物治疗选择如下：AALSD推荐使用维生素E、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、GLP-1激动剂（利拉鲁肽, 司美格鲁肽，替尔泊肽）、sglt-2抑制剂进行治疗。中华医学会推荐使用以下一种肝损伤治疗药物，水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂（异甘草酸镁、复方甘草酸苷、甘草酸二铵等）、还原型谷胱甘肽等。 2024年3月，FDA加速批准了 Resmetirom用于治疗 F2-F3 纤维化的MASH患者，成为美国首个获批的MASH药物，但目前尚未列入指南推荐。 从疾病严重程度来看，MASH无纤维化/轻度纤维化，依赖生活方式改善、手术或部分药物进行治疗，中度/重度纤维化，可使用Resmetirom进行治疗，代偿性肝硬化目前没有好的治疗手段，非代偿性肝硬化只能进行肝移植。 七、潜力疗法 目前，全球仅有 2款MASH药物 已上市，分别为 Resmetirom（美国上市）和 Saroglitazar（印度上市）。与此同时，全球目前共有超过500款MASH药物处于研发阶段，其中有 5款药物已进入3期临床试验，并且这些药物的试验结果表现积极，预计在未来几年内有望获得批准上市。 1. 作用机制 目前MASH的在研药物主要聚焦于改善代谢、抗炎和抗纤维化作用。FGF21、THRβ和PPAR在这些机制中发挥直接作用。FGF21和PPAR在全身组织中广泛表达，能够有效改善脂肪代谢、减轻炎症反应和纤维化进程；而THRβ则主要在肝脏中发挥作用，主要通过降脂作用对代谢产生影响。GLP-1主要在肠道和胰腺等部位发挥间接作用，能够调节血糖、抑制食欲、降低体重，并具有一定的肝脏保护作用。 2. MASH F2-F3临床数据 除司美格鲁肽和Resmetirom已公开3期临床数据外，其余药物均为2期临床结果。根据2项关键终点结果来看，Tirzepatide 15mg 对于MASH改善效果最好，52周时安慰剂校正后的MASH改善且纤维化不恶化的患者比例为52%，而Resmetirom 100mg 52周比例为20%。而Efruxifermin 50mg抗纤维化效果最好，96周时安慰剂校正后的肝纤维化改善1分且MASH不恶化的患者比例为30%，而Resmetirom 100mg 52周比例为20%。 从靶点来看，GLP-1单靶点抗纤维化效果有限，引入GCGR和GIPR后，可以进一步增强，Tirzepatide比Survodutide效果更优。THR-β药物中，VK2809效果远超Resmetirom，部分原因可能是基线差异大，VK2809试验中F2+F3比例75%，Resmetirom中比例为95%。 PPAR药物表现中规中矩，Lanifibranor 1200mg 24周在两项指标中处于中位，但是f2+f3人群占比最佳。FGF21药物抗纤维化效果好，起效快，Pegozafermin在24周时肝纤维化改善1分且MASH不恶化的患者比例为20%，两项数据略好于Efruxifermin，长期数据暂未公布。 在MASH缓解且纤维化改善的指标上，Efruxifermin效果优于Resmetirom。在50mg剂量下，在24周和96周时的经安慰剂校正患者比例能维持在28%，而Resmetirom 100mg为11%。一项由Inventiva开展的样本量为95人的调查（包含支付方和医生）显示，99%的受访者认为，理想的药物应同时具备改善MASH和纤维化的能力。这对于Efruxifermin是显著优势。 所有药物均对胃肠道有一定影响，其中GLP-1类药物的不良反应发生率较高。以Survodutide 4.8mg为例，恶心发生率为68%，腹泻为56%，呕吐为46%。FGF21类药物的不良反应发生率较为中等，Efruxifermin 28mg的腹泻发生率为40%。THR-β类药物对胃肠道的影响较小，Resmetirom 100mg的腹泻发生率为33.4%。PPAR类药物对胃肠道的影响最轻，Lanifibranor 1200mg的腹泻发生率为12%。 GLP-1类药物抑制食欲，而FGF21类药物则可能增加食欲。在MASH疾病控制过程中，饮食因素起着一定作用，因此FGF21类药物在这一方面可能存在劣势。此外，FGF21类药物在注射部位容易引发不良反应，例如注射部位红斑、瘀伤和皮疹，发生率在10%-20%之间。 PPAR类药物在临床中报道了一些不良反应，包括转氨酶升高、体重增加和水肿，发生率在10%及以下。 在GLP-1类药物中，司美格鲁肽（Semaglutide）和Survodutide 的停药率相对较高。具体来说，Survodutide 6mg在48周时的停药率达到了23%。与之相比，Tirzepatide的停药率控制得较好，15mg的剂量组停药率仅为Survodutide 的三分之一。在THR-β类药物中，停药率普遍较低。对于FGF21类药物，Efruxifermin和Pegozafermin在24周时的停药率都接近10%。而PPAR类药物的停药率则相对较低。 3. MASH F4临床数据 目前，司美格鲁肽和Efruxifermin已报道MASH F4 2期试验结果。对于F4患者，司美格鲁肽的疗效较差，从两个临床指标来看，效果未见明显改善，甚至低于安慰剂组。相比之下，Efruxifermin在F4患者中仍表现出一定疗效。在肝纤维化改善一级且MASH未恶化的指标中，50mg组的比例为24%，经安慰剂校正后仍为10%。在安全性方面，Efruxifermin的停药率约为10%，各类不良反应的发生率与F2/3患者群体相似。 八、未来竞争格局 Resmetirom已于2024年通过加速批准上市，如果F4试验结果为阳性，预计最早在2027年获得FDA完全批准。司美格鲁肽目前已获得72周的数据，预计将在明年提交上市申请，最早可能于2025年获得加速批准，完全批准预计要到2029年。而根据目前的开发进度，Survodutide、Pegozafermin、Efruxifermin和Lanifibranor预计最快可于2027年获得加速批准，完全批准可能需要等到2029年以后。Tirzepatide和VK2809暂时未公布开展MASH 3期临床试验的具体计划。到2027年，预计将有6款药物在MASH领域展开激烈竞争。 Resmetirom的化合物专利2026年到期，NCE市场独占权在2029年。司美格鲁肽化合物专利2026年到期，NP市场独占权2024年已到期。因此除了新药的竞争外，还需要考虑仿制药竞争。 九、新靶点的探索 今年新披露的MASH治疗靶点中，进展最快的是BI的SIRPα拮抗剂BI-770371，预计将在2024年11月开始针对因MASH导致代偿性肝硬化患者开展静脉注射治疗的安全性、耐受性和药效学的2a期临床试验。其可能的作用机制是，SIRPα拮抗剂通过抑制肝细胞中的CD47，增强肝巨噬细胞对坏死性凋亡肝细胞的摄取，从而降低肝星状细胞的活化，抑制肝纤维化的进展。 十、未来用药逻辑 MAFLD和MASH的常见合并症包括肥胖（51%～80%）、糖尿病（23%～44%）、高脂血症（70%～72%）等，因此GLP-1类药物可以作为基础治疗方案。在轻度阶段，可以通过改善生活方式并联合使用GLP-1类药物进行治疗；当仅出现NAS评分增加时，可通过GLP-1类药物改善脂质代谢和炎症反应；若伴随纤维化进展，可结合GLP-1类药物和FGF21类药物来改善纤维化。在中度至重度阶段，可将GLP-1类药物与FGF21、THR-β及PPAR类药物联合使用，以实现更全面的治疗效果。 结语 MASH（代谢相关脂肪性肝病）作为全球普遍存在的疾病，影响着约1.5%的人群，疾病负担超过万亿美元，市场潜力巨大。经过数十年的研发，虽然许多药物未能成功，但首个MASH治疗药物Resmetirom的获批标志着这一领域从“无药可治”迈向“有药可治”。随着研发的不断推进，针对降脂、抗炎和抗纤维化的药物，如GLP-1多靶点药物和FGF21药物，已显示出显著疗效。预计在未来3-5年内，将有6款新药竞相上市，这些药物不仅要面对彼此的竞争，还将面临Resmetirom和司美格鲁肽仿制药的激烈竞争。因此，差异化竞争仍需通过新靶点的探索加以推动，尽管新靶点的开发仍在路上，药企依然充满信心。随着药物选择的逐步丰富，未来的治疗方式大概率将以联合治疗为主，覆盖MASH的全阶段患者群体，为患者带来更多的治疗希望。 参考资料 1.Novo Nordisk、Madrigalpharma、Akero网站 2.https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22988-nonalcoholic-steatohepatitis 3.The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. 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