Rasburicase

目录 • 一、疾病概览 • 二、发病机制与分期 • 三、病因分析 • 四、重要临床指南与专家共识 • 五、重要临床试验 • 六、诊断标准与流程 • 七、临床治疗思路 • 八、特殊人群治疗 • 九、预防策略 • 十、考点速记 • 十一、参考文献一、疾病概览定义 痛风与高尿酸血症系同一疾病谱系的不同阶段表现，其定义可逐条拆解为以下核心要素： （1）高尿酸血症的生化定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平升高，男性及绝经后女性 > 420 μmol/L（7 mg/dL），绝经前女性 > 360 μmol/L（6 mg/dL）。此阈值基于尿酸盐在血浆中的溶解饱和度——在生理 pH 7.4 和体温 37°C 条件下，尿酸钠在血浆中的饱和浓度约为 380 μmol/L（6.8 mg/dL），超过此浓度即进入过饱和状态[1]。高尿酸血症分为尿酸生成过多型（占 10%15%）、尿酸排泄减少型（占 85%90%）及混合型。 （2）单钠尿酸盐晶体沉积：当血尿酸水平持续超过饱和阈值，单钠尿酸盐（monosodium urate, MSU）晶体从过饱和体液中析出，优先沉积于关节、滑膜、软骨、滑囊及肾间质等温度较低的组织部位。晶体沉积触发 Toll 样受体（TLR-2、TLR-4）及 NLRP3 炎性小体的激活，启动固有免疫炎症级联反应[2]。 （3）急性关节炎发作：MSU 晶体被单核/巨噬细胞吞噬后，NLRP3 炎性小体组装活化，促进 pro-IL-1β 裂解为成熟 IL-1β，继而诱导 IL-6、TNF-α、CXCL8（IL-8）等促炎因子释放，中性粒细胞大量趋化浸润至关节腔，临床表现为突发性、自限性单关节剧烈炎症——即急性痛风性关节炎[2][3]。 （4）痛风石形成：长期未经治疗或治疗不达标的高尿酸血症状态下，MSU 晶体在关节周围软组织、皮下及内脏器官持续沉积，被巨噬细胞和成纤维细胞包裹，形成慢性异物肉芽肿——痛风石（tophus）。痛风石内含大量 MSU 晶体，外围为纤维组织和炎性细胞浸润，可侵蚀骨骼，造成不可逆性关节畸形与功能障碍[4]。 （5）肾损害：MSU 晶体在肾髓质间质沉积导致慢性尿酸性肾病（gouty nephropathy）；尿液尿酸过饱和可形成尿酸性肾结石，占所有肾结石的 5%~10%。此外，高尿酸血症通过激活肾素-血管紧张素系统（RAS）、诱导内皮功能障碍和氧化应激损伤，独立于晶体沉积加速 CKD 进展[5]。流行病学 全球流行病学：据全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study, GBD）2020 年数据显示，全球痛风患病人数约为 5580 万（95% UI 4440 万~6980 万），年龄标准化患病率为 659.3/10 万。与 1990 年相比，痛风患病人数增幅达 150.6%。GBD 预测至 2050 年全球痛风患者将增至 9580 万，增幅超过 70%。痛风所致伤残调整寿命年（YLDs）从 1990 年的 66.2 万增至 2020 年的 158.9 万[6]。 区域差异：高收入北美地区年龄标准化患病率最高（2020 年约 1300/10 万），其后依次为澳大拉西亚（1200/10 万）、西欧（900/10 万）、东亚（~750/10 万）。发展中国家近年来痛风患病率上升速度更快，与此类国家肉食和酒精消费增加、肥胖率上升有关[6]。 中国数据：据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》引用流行病学调查数据，中国高尿酸血症总体患病率约为 13.3%，患者数量超过 1.8 亿；痛风患病率约为 1.0%3.0%，患病人数超过 3000 万[1]。据《2021 中国高尿酸及痛风趋势白皮书》统计，我国痛风总发病率约为 1.1%，确诊患者约 1466 万。近 60% 的高尿酸血症及痛风新发患者为 1835 岁青年人群，疾病年轻化趋势显著。 高发人群分层： • 性别差异：男性痛风患病率约为女性的 3~4 倍。绝经前女性由于雌激素促进尿酸肾脏排泄，患病率极低（< 0.5%）；绝经后女性尿酸水平升高，痛风发病率显著上升[1]。 • 年龄分层：男性高发年龄为 4060 岁，女性高发年龄为 60 岁以上。近年来 2035 岁男性痛风新发率显著升高。 • 地域差异：沿海地区（山东、广东、福建等）高嘌呤海鲜饮食摄入量大，痛风患病率显著高于内陆地区；高原地区（西藏）因红细胞增多症导致嘌呤代谢增强，高尿酸血症患病率亦较高[1]。ICD 编码 ICD 版本 痛风 高尿酸血症 ICD-11 FA25（Gout） 5C55.0（Hyperuricaemia） ICD-10 M10（Gout） E79.0（Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis） ICD-11 将痛风归类于"炎症性关节炎"亚组（FA20-FA2Z），进一步按临床表现分为 FA25.0（特发性痛风）、FA25.1（铅中毒性痛风）、FA25.2（药物性痛风）、FA25.3（肾功能损害性痛风）等，首次将高尿酸血症作为独立诊断编码纳入内分泌代谢疾病章节，反映其作为独立危险因素的临床地位。二、发病机制与分期2.1 正常尿酸代谢生理 尿酸（uric acid, 2,6,8-三氧嘌呤）是人类嘌呤核苷酸代谢的终产物。与其他哺乳动物不同，人类在进化过程中缺失了尿酸氧化酶（uricase）基因，导致尿酸无法进一步分解为水溶性较高的尿囊素，使人体血尿酸水平远高于其他哺乳动物（约为 240360 μmol/L vs. 60120 μmol/L）。 嘌呤代谢途径： 嘌呤核苷酸的从头合成（de novo synthesis）：以磷酸核糖焦磷酸（PRPP）为基础，经 10 步酶促反应生成次黄嘌呤核苷酸（IMP），关键限速酶为 PRPP 酰胺转移酶。 嘌呤核苷酸的补救合成（salvage pathway）：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）和腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）催化游离嘌呤碱基转化为相应核苷酸。 嘌呤核苷酸的分解代谢：腺苷→肌苷→次黄嘌呤→黄嘌呤→尿酸。关键酶为黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase, XO），催化次黄嘌呤→黄嘌呤→尿酸的连续两步氧化反应。 尿酸体内代谢平衡：人体每日尿酸产生量约 600750 mg，其中内源性代谢生成约占 80%（约 500600 mg/d），外源性食物嘌呤供体约占 20%（约 100~150 mg/d）。体内尿酸池总量约 1200 mg（男性），每日更新率约 60%。 肾脏排泄途径——肾小球滤过的尿酸几近 100% 经肾小球自由滤过（每日滤过量约 8000~9000 mg），其肾小管处理过程为经典的四步模型：肾小球滤过 ：尿酸自由通过肾小球滤过膜。近端小管重吸收（S1 段） ：约 98%~100% 的滤过尿酸被重吸收，关键转运体为尿酸盐阴离子转运体 URAT1（SLC22A12，位于管腔侧）和葡萄糖转运体 GLUT9（SLC2A9，位于基底侧）。近端小管分泌（S2 段） ：约 50% 的重吸收尿酸被分泌回管腔，涉及有机阴离子转运体 OAT1/SLC22A6 和 OAT3/SLC22A8（基底侧摄取）及 ABCG2/BCRP（管腔侧排泄）。远端分泌后重吸收（S3 段） ：最终约 8%12% 的滤过尿酸随尿液排出体外，即每日尿尿酸排泄量约 500600 mg[7]。 肠道的尿酸排泄约占每日尿酸排泄总量的三分之一，ABCG2 转运体在肠道尿酸排泌中发挥关键作用，ABCG2 功能异常可导致肠道尿酸排泄减少，血尿酸水平显著升高[7]。2.2 高尿酸血症的病理分子机制 高尿酸血症根据发病机制可分为尿酸生成过多型和尿酸排泄减少型两大类：生成过多型（约占 10%~15%） 占高尿酸血症的少数但机制较明确，包括： （1）HGPRT 缺乏：Lesch-Nyhan 综合征（HGPRT 完全缺乏，OMIM: 300322）及 Kelley-Seegmiller 综合征（HGPRT 部分缺乏），HGPRT 缺乏导致次黄嘌呤和鸟嘌呤无法被再利用，堆积的次黄嘌呤经 XO 大量转化为尿酸。HGPRT 基因定位于 Xq26，呈 X 连锁隐性遗传。 （2）PRPP 合成酶（PRPS1）活性增高：PRPS1 基因（Xq22-q24）功能增强型突变导致 PRPP 合成速率增加，启动从头合成通路过度激活。临床表现为婴儿期痛风发作、尿酸排出量显著增加，常合并神经发育障碍。 （3）ATP 过度分解：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征等导致核酸分解代谢亢进，尿酸生成急剧增加。 （4）葡糖-6-磷酸酶缺乏（糖原贮积症 I 型，von Gierke 病）：G6PC 基因突变，葡萄糖-6-磷酸蓄积导致磷酸戊糖通路流量增加，PRPP 和嘌呤从头合成加速。排泄减少型（约占 85%~90%） 此型是绝大多数高尿酸血症患者的病理基础，核心是在肾脏尿酸转运体功能异常： （1）URAT1（SLC22A12）功能增强：URAT1 为管腔侧尿酸-阴离子交换体，负责近端小管对尿酸的初始重吸收。全基因组关联研究（GWAS）已确认 SLC22A12 基因多态性（rs3825016 等）与血清尿酸水平强相关[7][8]。URAT1 功能增强型变异可导致尿酸重吸收增加，血尿酸升高。原发性肾性低尿酸血症（URAT1 功能丧失突变）则导致血尿酸极低（常 < 60 μmol/L），伴肾结石风险增加。 （2）GLUT9（SLC2A9）功能增强：GLUT9 为基底侧葡萄糖/果糖转运体，同时发挥尿酸转运功能，介导尿酸从近端小管上皮细胞向血液外排。SLC2A9 基因多态性（rs16890979 等）与人体血尿酸水平变异相关性最强，可解释约 3%~5% 的血尿酸水平方差[8]。 （3）ABCG2/BCRP 功能减弱：ABCG2 为 ATP 结合盒转运体，在肾脏近端小管管腔侧和肠道上皮表达，介导尿酸向管腔外排。ABCG2 常见功能减弱变异型 Q141K（rs2231142）导致肾脏和肠道尿酸排泄均减少，该变异在东亚人群中等位基因频率约为 27%30%，可增加血尿酸水平约 0.61.0 mg/dL（36~60 μmol/L），是高尿酸血症的重要遗传风险因素[7][8]。 （4）OAT1/OAT3 功能减弱：有机阴离子转运体 OAT1 和 OAT3 位于近端小管基底侧，负责将尿酸盐从血液转运至上皮细胞，作为分泌的前置步骤。药物（如丙磺舒、苯溴马隆、雷西纳德）可通过竞争性抑制 URAT1 和/或 OAT4 促进尿酸排泄，达到降尿酸效应；反之，乳酸、酮体、烟酸、吡嗪酰胺酸等有机离子可竞争抑制 OAT1/OAT3 介导的尿酸分泌，使尿酸排泄减少。2.3 疾病分期 分期 尿酸水平 临床表现 病理特征 治疗目标 无症状高尿酸血症期 SUA > 420 μmol/L 无关节症状，可伴随肾结石 MSU 晶体沉积于滑膜或间质，但未引发明显炎症 生活方式干预为主；合并危险因素者启动降尿酸 急性痛风性关节炎期 部分患者发作时 SUA 可正常（30%患者） 突发性单关节剧烈红肿热痛，第一跖趾关节多见，夜间发作，24h 内达高峰 滑膜液中 MSU 晶体被巨噬细胞吞噬，NLRP3 炎性小体激活，中性粒细胞浸润 快速抗炎止痛（秋水仙碱/NSAIDs/激素） 间歇期（缓解期） SUA 仍高 无症状，进入长短不一的间歇期，未经治疗则发作间期逐渐缩短 关节内 MSU 晶体持续存在，亚临床炎症持续 启动降尿酸治疗，维持 SUA < 360 μmol/L 慢性痛风石期 SUA 长期 > 480 μmol/L 皮下痛风石、关节畸形、功能障碍、慢性滑膜炎 大量 MSU 晶体被纤维组织包裹形成痛风石肉芽肿，骨侵蚀 SUA < 300 μmol/L，促使痛风石溶解 痛风性肾病期 SUA 长期 > 540 μmol/L 蛋白尿、肾功能减退、高血压 肾间质 MSU 微晶体沉积→局灶性间质纤维化→肾小管萎缩 严格降尿酸 + CKD 一体化管理 无症状高尿酸血症期向急性痛风性关节炎的转化受多种因素触发：创伤、手术、高嘌呤饮食暴食、酗酒、脱水、药物（利尿剂起始治疗）、放化疗致肿瘤溶解综合征等。急性发作常为自限性，即使不治疗，症状多于 7~14 天内自行消退，但复发率极高[1]。2.4 典型临床表现 急性痛风性关节炎最经典的临床表现为第一跖趾关节（podagra）的急性单关节炎，约 50%~70% 的首次发作累及该部位。典型特征可概括为： • 起病方式：骤发性发作，患者常描述"在入睡时完全正常，于午夜至凌晨被剧痛唤醒"。 • 炎症特征：红肿热痛四联征，疼痛剧烈程度可达视觉模拟评分（VAS）8~10 分，轻微触碰（如床单覆盖）即可诱发剧烈疼痛。关节周围软组织明显肿胀，肤色呈暗红或紫红色。 • 时间特征：炎症在 1224 小时内达到高峰，即使不治疗，症状于 714 天内自行消退，之后进入无症状间歇期。 • 首发关节分布：第一跖趾关节（50%~70%）> 足背（跗跖关节）> 踝关节 > 膝关节 > 腕关节 > 肘关节。 • 慢性期特征：未经降尿酸达标治疗者，发作频率逐年增加，受累关节逐渐增多，单个发作持续时程延长，最终进展为慢性多关节性痛风，伴痛风石形成，典型部位为耳廓、鹰嘴滑囊、手指远端指间关节、跟腱周围等。三、病因分析3.1 完整分类 痛风的病因可分为原发性与继发性两大类： 原发性（占 90% 以上）：无明确基础疾病导致的高尿酸血症和痛风，常见因素包括： • 多基因遗传易感性（SLC2A9、ABCG2、SLC22A12 等多基因变异累积效应） • 尿酸排泄不良型体质（占原发性 85%~90%） • 尿酸生成过多型体质（占原发性 10%~15%） • 环境因素协同（高嘌呤饮食、酒精、肥胖、代谢综合征） 继发性（占不足 10%）：由明确基础疾病或药物所致的尿酸代谢紊乱。3.2 继发性病因详细展开药物诱发性高尿酸血症 病因 核心机制 临床提示噻嗪类利尿剂 （氢氯噻嗪）/ 袢利尿剂（呋塞米） 容量收缩→近端小管尿酸重吸收增强；竞争抑制 OAT1/OAT3 介导的肾小管尿酸分泌；利尿剂本身可竞争抑制 URAT1 底物结合位点的某些有机阴离子排泄 低剂量噻嗪类即可导致血尿酸升高 0.5~1.5 mg/dL；高尿酸血症患者应避免使用，优先选氯沙坦或钙通道阻滞剂阿司匹林（低剂量 < 2 g/d） 低剂量（< 1~2 g/d）抑制肾小管尿酸分泌（OAT1/OAT3 竞争性抑制）；高剂量（> 3 g/d）抑制尿酸重吸收（URAT1），净效应转为促尿酸排泄 每日 75~100 mg 抗血小板剂量可轻度升高尿酸，通常临床影响有限，但高尿酸患者需关注环孢素 / 他克莫司 （钙调神经磷酸酶抑制剂） 降低肾小球滤过率，减少尿酸滤过负荷；直接损伤肾小管尿酸分泌功能；可能通过干扰 URAT1 相关尿酸转运调节导致重吸收相对增强 器官移植患者中高尿酸血症发生率 > 50%，易诱发痛风。选择苯溴马隆（肾功能允许）或非布司他降尿酸吡嗪酰胺 其活性代谢物吡嗪酸（pyrazinoic acid）反式刺激 URAT1，强烈促进尿酸重吸收 抗结核治疗第 1~2 月内血尿酸显著升高，痛风发生率升高，联合用药时注意监测乙胺丁醇 减少肾小管尿酸排泄 相对吡嗪酰胺作用较弱，但联合用药时效应可叠加烟酸/烟酰胺 竞争性抑制肾小管尿酸分泌（OAT1/OAT3） 长期大剂量烟酸降脂治疗中需定期检测血尿酸替格瑞洛 通过腺苷途径间接增加尿酸生成 心内科抗血小板治疗中常见，需关注高尿酸血症不良反应疾病相关性高尿酸血症 病因 核心机制 临床提示慢性肾脏病（CKD） 有效肾单位减少导致尿酸滤过负荷降低，肾小管分泌功能受损；常合并使用利尿剂加重尿酸潴留 痛风是 CKD 常见并发症，CKD 3 期后发病率约 30%~40%，血尿酸需管理到 < 360 μmol/L骨髓增殖性疾病 （真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化） 骨髓过度增殖→核酸代谢加速→大量嘌呤分解为尿酸 治疗原发病时需同时使用别嘌醇/非布司他预防尿酸升高银屑病（严重型） 表皮细胞过度增殖→DNA/RNA 更新加速→嘌呤代谢增多 重症银屑病患者高尿酸血症发生率约 20%~30%，可与银屑病性关节炎合并出现淋巴瘤/白血病及放化疗后 肿瘤细胞破坏→大量核酸释放→急剧尿酸增高→急性尿酸肾病 见下文"肿瘤溶解综合征"（红牌警示）铅中毒 （铅中毒性痛风，saturnine gout） 铅直接损伤肾小管，降低尿酸排泄 常见于职业性铅暴露（蓄电池制造、油漆），发病于中年女性较多甲状腺功能减退症 甲减状态致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，尿酸排泄减少 补充甲状腺素纠正甲减后高尿酸血症可随之改善肥胖/代谢综合征 胰岛素抵抗→高胰岛素血症→肾小管尿酸排泄受抑（胰岛素促进 URAT1 活性） 肥胖是高尿酸血症最强预测因素之一，体重每增加 5 kg，痛风风险增约 30%饮食因素 病因 核心机制 临床提示高嘌呤食物 （动物内脏、红肉、海鲜） 外源性嘌呤摄入→肝脏 XO 催化→尿酸生成增多 动物性嘌呤升高尿酸效应显著强于植物性嘌呤；每日嘌呤摄入控制在 < 200~300 mg果糖及含糖饮料 果糖激酶催化果糖-1-磷酸→消耗 ATP→生成 AMP→尿酸通路激增；同时刺激内源性嘌呤从头合成 果糖是唯一已知能同时增加尿酸生成并减少尿酸排泄的糖类；每日饮用 ≥ 1 份含糖饮料者痛风风险增加 45%酒精 乙醇代谢生成的乙酸→竞争抑制肾小管尿酸分泌；啤酒富含鸟苷（高嘌呤供体）；乙醇加速 ATP 分解造成一过性尿酸生成增加 啤酒诱发痛风风险最高（RR 2.5），烈性酒次之（RR 1.6），适量葡萄酒相对风险较低3.3 临床红牌警示：肿瘤溶解综合征的尿酸危象 肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome, TLS）是高尿酸血症中最急、最重的临床危象，属急症范畴，必须第一时间识别和处理。 TLS 常见于 Burkitt 淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、弥漫大 B 细胞淋巴瘤等高度增生的造血系统恶性肿瘤患者，于细胞毒化疗、靶向治疗（如 CAR-T）或放疗后 12~72 小时内，大量肿瘤细胞快速破坏，细胞内核酸嘌呤大量涌入循环，在 XO 催化下生成巨量尿酸——远超肾排泄能力→尿酸在肾小管腔内结晶沉积→急性尿酸肾病（acute uric acid nephropathy）→急性肾功能衰竭。 临床红牌警示信号： • 化疗/放疗后 1248 小时内血尿酸急升至 476535 μmol/L（8~9 mg/dL）以上 • 尿量急骤减少（< 0.5 mL/kg/h），进行性少尿或无尿 • 血清肌酐飙升 • 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症（继发性） 预防与治疗 • 高危患者：化疗前 2448 小时启动别嘌醇（300600 mg/d 口服）或非布司他 + 积极水化（3 L/m²/d）+ 利尿（维持尿量 > 100 mL/h） • 高风险 TLS：推荐重组尿酸氧化酶（rasburicase）0.15~0.20 mg/kg/d 静脉输注，直接催化尿酸→水溶性尿囊素，药效起效快（4 小时内尿酸下降 > 85%） • 已发生急性尿酸肾病：继续 or 启动 rasburicase + 强化水化 + 必要时血液透析 TLS 是临床药学和肿瘤科的共管领域，药学人员需掌握 TLS 风险评估分层（Cairo-Bishop 标准）、预防性降尿酸药物选择和 rasburicase 的用药适应证与报销条件。四、重要临床指南与专家共识[1] 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019） • 发布机构：中华医学会内分泌学分会 • 发表年份/期刊：2020，《中华内分泌代谢杂志》2020, 36(1): 1-13 • DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001 核心推荐要点： 高尿酸血症诊断标准：非同日两次空腹 SUA > 420 μmol/L（男性/绝经后女性）或 > 360 μmol/L（绝经前女性）。 降尿酸治疗（ULT）起始时机：痛风性关节炎发作 ≥ 2 次/年、有痛风石、肾损害（eGFR < 60 mL/min）、尿酸性肾结石者，当 SUA > 480 μmol/L 时启动；合并高血压/糖尿病/冠心病者，SUA > 480 μmol/L 可启动；首次发作且 SUA > 540 μmol/L 可考虑启动。 降尿酸治疗目标值：SUA < 360 μmol/L（所有患者），有痛风石者 < 300 μmol/L。不推荐长期 SUA < 180 μmol/L。 别嘌醇为一线降尿酸药物，起始剂量 50100 mg/d，每 24 周递增 50~100 mg，直至达标。中国汉族人群建议用药前进行 HLA-B*5801 基因筛查。 非布司他推荐起始剂量 20~40 mg/d，最大 80 mg/d。对别嘌醇不耐受或禁忌者可选用非布司他或苯溴马隆。 临床指导意义：这是中国第一部基于 GRADE 分级的高尿酸血症与痛风循证诊疗指南，首次明确提出了基于目标尿酸水平的临床管理路径和治疗阶梯，为中国痛风标准化诊疗提供了权威依据[1]。[2] 2020 ACR 痛风管理指南 • 发布机构：美国风湿病学会（American College of Rheumatology, ACR） • 发表年份/期刊：2020，Arthritis & Rheumatology, 2020, 72(6): 879-895 • DOI：10.1002/art.41247（同时发表于 Arthritis Care & Research 2020, 72(6): 744-760, DOI: 10.1002/acr.24180） 核心推荐要点： 强烈推荐所有痛风患者启动降尿酸治疗（别嘌醇为首选一线药物），且一旦启动应无限期持续（达标治疗策略，treat-to-target），不推荐间歇性降尿酸治疗。 降尿酸治疗目标值：SUA < 6 mg/dL（360 μmol/L），且强烈推荐在所有 ULT 患者中维持此目标。 非布司他推荐为二线药物，用于别嘌醇不耐受或疗效不佳者，起始剂量 40 mg/d。 强烈推荐采用别嘌醇降尿酸初期联合抗炎预防治疗（秋水仙碱或 NSAIDs 或低剂量糖皮质激素），至少维持 3~6 个月，以预防降尿酸治疗诱发的痛风急性发作。 有条件推荐 HLA-B*5801 基因筛查用于亚裔（尤其中国汉族、泰国裔、韩国裔）及非洲裔痛风患者，对于阳性者不推荐使用别嘌醇。 临床指导意义：2020 ACR 指南是对 2012 ACR 痛风指南的全面更新，最显著的改动是首次明确提出对所有痛风患者启动并无限期维持降尿酸治疗的强烈推荐，即"一旦启动，终身治疗"，彻底否定了间歇性治疗模式。同时强调达标治疗理念（目标 SUA < 360 μmol/L），并持续关注非布司他的心血管安全性[9]。[3] 2022 BSR 痛风管理指南 • 发布机构：英国风湿病学会（British Society for Rheumatology, BSR） • 发表年份/期刊：2022，Rheumatology, 2022, 61(12): 4656-4668 • DOI：10.1093/rheumatology/keac175 核心推荐要点： 推荐所有诊断明确的痛风患者在首次确诊时就应与医生讨论启动降尿酸治疗，明确提出"尽早治疗"策略。 ULT 起始药物的选择尊重患者个体化：别嘌醇为一线，非布司他可作为二线或特定患者（如肾功能受损者）的一线选择。 降尿酸达标治疗目标：SUA < 300 μmol/L（5 mg/dL）。此目标较 ACR 指南（< 360 μmol/L）和中国指南更为激进，基于更大清除 MSU 晶体沉积的循证数据。 ULT 起始剂量：别嘌醇起始 100 mg/d（老年人 50 mg/d），根据 eGFR 调整剂量，剂量递增至达标（最大 900 mg/d）；非布司他起始 80 mg/d。 推荐降尿酸治疗初期抗炎预防治疗持续 6 个月以上（优于 ACR 推荐的 3~6 个月）。 临床指导意义：BSR 2022 指南在目标值上较 ACR 2020 更为严格（SUA < 300 μmol/L），更早提出"确诊即讨论启动 ULT"建议，反映了国际风湿病学界对积极降尿酸治疗的共识趋强[10]。[4] 2023 EULAR 痛风管理建议更新 • 发布机构：欧洲抗风湿病联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR） • 发表年份/期刊：2023，Annals of the Rheumatic Diseases, 2023, 82(6): 874-881 • DOI：10.1136/annrheumdis-2022-203252 核心推荐要点： 对任何明确的痛风患者应建议并讨论降尿酸治疗，强调"初次痛风诊断就是讨论降尿酸治疗的时机"。 推荐达标治疗策略：血清尿酸靶目标 < 5 mg/dL（300 μmol/L）或 < 6 mg/dL（360 μmol/L），根据指南推荐和医生判断选择。 别嘌醇为一线 ULT（推荐起始剂量 100 mg/d，每 4 周递增 100 mg/d 至达标，最大剂量 900 mg/d）；非布司他为二线，苯溴马隆可考虑用于别嘌醇和非布司他均不耐受/无效的患者。 更新认可非布司他在无重大心血管疾病的痛风患者中不增加心血管或全因死亡风险（基于 FAST 试验结果），取消了 2016 EULAR 对非布司他心血管风险的严格限制表述。 强调了患者教育和生活方式干预在痛风全程管理中的重要性，并提出"降尿酸治疗应是一种共享决策（shared decision-making）过程"。 临床指导意义：2023 EULAR 更新是对 2016 EULAR 痛风管理建议的全面更新，吸收了 CARES vs. FAST 试验的对比证据，对非布司他心血管安全性的态度发生了从"警惕"到"分层评估"的显著转变，同时强化了"患者参与决策"的管理理念[11]。[5] 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023 更新） • 发布机构：中国风湿免疫疾病联盟、中华医学会风湿病学分会及其他多学会联合 • 发表年份/期刊：2023，《中华内科杂志》2023, 62(7): 793-814 • DOI：10.3760/cma.j.cn112138-20230605-00315 核心推荐要点： 提出了高尿酸血症与代谢综合征（高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖）的"共病管理"理念，高尿酸血症被视为代谢综合征的核心组分之一，应纳入代谢综合征的整体管理框架。 无症状高尿酸血症的治疗阈值：无合并症，SUA > 540 μmol/L 时考虑启动降尿酸；合并高血压、糖尿病、血脂异常、CKD 者，SUA > 480 μmol/L 启动。 强调尿液碱化在预防尿酸肾病和溶解尿酸结石中的重要价值（目标尿 pH 6.5~6.8）。 对新型药物（非布司他、托匹司他、雷西纳德）的临床应用证据作了系统更新。 明确推荐别嘌醇用药前进行 HLA-B*5801 基因筛查（中国汉族人群携带率 8%~12%），阳性者不推荐使用别嘌醇。 临床指导意义：本共识强调了高尿酸血症在代谢综合征管理中的战略地位，对无症状高尿酸血症的治疗提出了更具体的分层策略，是中国高尿酸血症多学科管理的重要文件[12]。[6] KDIGO 2024 CKD 患者临床实践指南中痛风相关内容 • 发布机构：改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO） • 发表年份/期刊：2024，Kidney International, 2024, 105(4 Suppl): S117-S314 • DOI：10.1016/j.kint.2023.10.018 核心推荐要点： CKD G3-G4 合并痛风者，推荐使用别嘌醇（一线）或非布司他（二线）降尿酸，目标 SUA < 360 μmol/L。 别嘌醇在 CKD 中的剂量调整：eGFR 3059 mL/min 起始 50 mg/d，eGFR 1529 mL/min 起始 50 mg/隔日，缓慢递增。 非布司他在 CKD 患者中无需根据 eGFR 调整剂量（主要经肝脏代谢），因此在进展性 CKD 中相对别嘌醇有便利性优势。 CKD 合并痛风急性发作，不推荐 NSAIDs（有损肾功能），优先选用秋水仙碱或糖皮质激素，秋水仙碱在 eGFR < 30 mL/min 时需大幅减量或禁用。 推荐 ALL CKD G3-G5 患者的 SUA 控制在 < 360 μmol/L，认为高尿酸血症本身可能是 CKD 进展的独立危险因素。 临床指导意义：KDIGO 2024 首次在 CKD 指南中辟有痛风管理专节，明确不同 eGFR 层次下的降尿酸药物剂量调整策略，为 CKD 合并痛风的精准治疗提供了标准[13]。[7] 2025 ACR/EULAR 痛风分类标准更新（预期/引用目前最新版本） 说明：2025 ACR/EULAR 痛风分类标准的正式全文截至本文写作时尚未在同行评议期刊正式刊发，部分学者已在学术会议上介绍了更新框架。以下内容基于 2015 ACR/EULAR 标准的当前应用版（Arthritis & Rheumatology, 2015, 67(10): 2557-2568. DOI: 10.1002/art.39254），并结合已知的更新方向描述，待正式发表后以正式版为准。 现行 2015 ACR/EULAR 痛风分类标准要点： 标准总分 23 分，评分 ≥ 8 分可诊断痛风。 核心评分条目：MSU 晶体镜检阳性（金标准）直接确诊，无需计分；关节液 MSU 阴性则计为 -2 分。 临床特征评分（占 4 分）：累及足踝关节（2 分）、典型发作特征（急性发作 1 天内达高峰 + 红肿 + 关节发红，3 项中满足 1 项 = 1 分）。 实验室特征（占 4 分）：SUA ≥ 10 mg/dL（4 分）> SUA 69.9 mg/dL（23 分）> SUA 4~5.9 mg/dL（0 分）；SUA < 4 mg/dL（-2 分）。 影像学特征（占 4 分）：超声发现双轨征（double contour sign）（4 分）、双能 CT 发现 MSU 晶体沉积（4 分）、X 线平片发现痛风性骨侵蚀（4 分）。 标准敏感度约 92%，特异度约 89%，阴性预测值高。 2025 更新预期方向：扩大影像学权重（双能 CT 和超声的循证数据丰富）、细化亚临床晶体沉积评分、优化非典型临床表现评分条目。 临床指导意义：该分类标准是痛风临床研究和流行病学调查的标准工具，使痛风诊断从"经验性"走向"计分标准化"，但不替代 MSU 晶体镜检的"金标准"地位[14]。五、重要临床试验5.1 CARES 试验（心血管安全性研究） 试验全称：Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients with Gout and Cardiovascular Comorbidities (CARES) 研究设计：多中心、随机、双盲、非劣效性试验样本量：N = 6190（随机分配至非布司他组 n = 3098，别嘌醇组 n = 3092）主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定心绞痛需紧急血运重建的复合终点核心结果：中位随访 32 个月（最长 85 个月）。主要终点两组无差异（非布司他组 HR 1.03, 95% CI 0.871.23, P = 0.66 非劣效性成立）。然而，心血管死亡（非布司他 4.3% vs. 别嘌醇 3.2%, HR 1.34, 95% CI 1.031.73）和全因死亡（非布司他 7.8% vs. 别嘌醇 6.4%, HR 1.22, 95% CI 1.01~1.47）在非布司他组显著更高。临床意义：CARES 试验结果直接导致 FDA 于 2019 年对非布司他加注黑框警告（Boxed Warning），建议非布司他仅用于别嘌醇治疗失败或不耐受的患者，并将主要心血管病史列为使用非布司他的相对禁忌。CARES 试验是痛风药物安全性研究中影响监管决策的最重要里程碑[15]。 PMID：29527974 | DOI：10.1056/NEJMoa17108955.2 FAST 试验（欧洲心血管安全性验证研究） 试验全称：Febuxostat versus Allopurinol Streamlined Trial (FAST) 研究设计：多中心、前瞻性、随机、开放标签、非劣效性试验样本量：N = 6128（非布司他组 n = 3063，别嘌醇组 n = 3065），均≥60 岁且已患痛风主要终点：心血管住院或全因死亡的复合终点核心结果：中位随访 48 个月，主要终点发生率非布司他组 2.05 事件/100 患者年 vs. 别嘌醇组 2.18 事件/100 患者年（HR 0.94, 95% CI 0.771.15），非布司他非劣效性成立且无统计学差异。心血管死亡、全因死亡发生率两组均无差异。关键的是，非布司他组非致死性心肌梗死的发生率反而低于别嘌醇组（HR 0.62, 95% CI 0.410.94）。临床意义：FAST 试验采用比 CARES 更"真实世界"的试验设计（开放标签、纳入更多欧洲人群受试者、更长的随访）得出了与 CARES 不同的结论——非布司他在欧洲人群中未显示心血管安全性劣势。该结果直接推动了 EULAR 2023 指南对非布司他心血管安全性态度的软化，也为 FDA 重新评估非布司他黑框警告提供了关键证据[16]。 PMID：33181081 | DOI：10.1016/S0140-6736(20)32234-05.3 STOP-Gout 试验（达标治疗策略验证） 试验全称：Serum Urate Target to Prevent Recurrent Gout Attacks (STOP-Gout) 研究设计：开放标签、达标治疗（treat-to-target）干预试验样本量：N = 269主要终点：血尿酸达标率（SUA < 6 mg/dL、< 5 mg/dL）及 2 年内痛风急性发作率核心结果：实施达标治疗方案后，在完成 2 年随访者中 SUA < 6 mg/dL 达标率达 89.4%，SUA < 5 mg/dL 达标率 72.5%。年化痛风急性发作率从入组前 2.4 次/年降至 0.2 次/年（P < 0.001）。无痛风发作的受试者比例在达标后第 1、2 年分别达 78% 和 85%。临床意义：STOP-Gout 是"达标治疗"策略的前瞻性临床验证，证实了将 SUA 严格控制在 < 360 μmol/L（甚至 < 300 μmol/L）能几乎消除痛风复发，为所有国际指南的"达标治疗"核心推荐提供了实证基础。同时发现真实世界中降尿酸药物长期依从性差仅约 40%~60%，指出了临床管理瓶颈[17]。 PMID 主要分析（Ann Rheum Dis 2022）：DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-2215235.4 CLEAR-1 和 CLEAR-2 试验（雷西纳德联合治疗）CLEAR-1 试验 试验全称：Combining Lesinurad with Allopurinol in Inadequate Responders-1研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照 III 期临床试验样本量：N = 603（雷西纳德 200 mg + 别嘌醇 n = 201，雷西纳德 400 mg + 别嘌醇 n = 201，安慰剂 + 别嘌醇 n = 201）入选标准：别嘌醇 ≥ 300 mg/d（或肾功能调整后等效剂量）治疗 ≥ 8 周 SUA 仍 ≥ 6.5 mg/dL，前一年痛风发作 ≥ 2 次主要终点：第 6 个月 SUA < 6.0 mg/dL 的比例核心结果：第 6 个月达标率：雷西纳德 200 mg 组 55.4%，雷西纳德 400 mg 组 66.5%，安慰剂组 23.3%，两组均显著优于安慰剂（P < 0.001）。第 12 个月时疗效仍持续。PMID：27564409 | DOI：10.1002/art.40159（发表于 Arthritis & Rheumatology, 2017）CLEAR-2 试验 试验全称：Combining Lesinurad with Allopurinol in Inadequate Responders-2研究设计：设计同 CLEAR-1样本量：N = 610主要终点：第 6 个月 SUA < 6.0 mg/dL 的比例核心结果：第 6 个月达标率：雷西纳德 200 mg 组 55.4%，雷西纳德 400 mg 组 54.0%，安慰剂组 23.3%。联合治疗组较单用别嘌醇组显著提高达标率。PMID：27564409 | DOI（同 CLEAR-1，两试验同期发表同一论文） 综合临床意义：CLEAR-1/2 证明了选择性 URAT1 抑制剂雷西纳德（lesinurad）与别嘌醇联合联合治疗可显著提高别嘌醇单药不达标者的达标率，为"联合降尿酸治疗"策略提供了 III 期关键证据。然而，雷西纳德因血清肌酐升高和肾结石发生率较高，后在美国撤市（2019 年撤市），药理原理的验证价值大于实际临床实践价值。5.5 重要临床试验汇总表格 研究名称 设计类型 样本量（N） 主要终点 核心结果 临床意义CARES  (2018) RCT, 双盲, 非劣效 6190 心血管复合终点 主要终点两组无差异（HR 1.03），但心血管死亡（HR 1.34）和全因死亡（HR 1.22）非布司他组更高 FDA 非布司他黑框警告：仅用于别嘌醇不耐受/失败者，禁用于有心血管病史者FAST  (2020) RCT, 开放标签, 非劣效 6128 心血管住院/全因死亡 非布司他非劣效于别嘌醇（HR 0.94, 95% CI 0.77~1.15），非致死性心梗发生率更低（HR 0.62） 挑战 CARES 结论，推动 EULAR 2023 对非布司他安全性的重新认识，证明欧洲人群中非布司他心血管安全STOP-Gout  (2022) 达标治疗干预试验 269 SUA达标率, 痛风发作率 SUA < 6 mg/dL 达标率 89.4%, 年发作率从 2.4 降至 0.2 次/年 达标记达标治疗策略的临床力证；真实世界依从性仅 40%~60% 暗示管理瓶颈CLEAR-1/2  (2017) RCT, 双盲, 安慰剂对照 603 / 610 第 6 月 SUA < 6 mg/dL 达标率 雷西纳德联合别嘌醇达标率 55%~66% vs. 安慰剂 23% (P < 0.001) 证明 URAT1 抑制联合 XO 抑制的协同降尿酸效应，但雷西纳德后因安全性问题撤市5.6 SHR4640 中国试验 药物/试验：SHR4640（恒瑞医药研发的选择性 URAT1 抑制剂）联合非布司他在别嘌醇/非布司他治疗不达标痛风患者的 III 期注册试验研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照样本量：约 500~600 例核心结果：联合 SHR4640 组较安慰剂显著提高 SUA 达标率（< 360 μmol/L），且安全性可耐受，主要不良反应为轻度肝功能酶升高和尿路结石，无严重肾损伤。临床意义：SHR4640 有望成为国产首款 URAT1 抑制剂，于 2025 年 1 月 NDA 获受理。该药若上市，将为中国痛风患者提供苯溴马隆之外的新选择，尤其是对黄嘌呤氧化酶抑制剂不耐受者。5.7 托匹司他（Topiroxostat）在日本的关键试验 药物：托匹司他（Topiroxostat），选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，2013 年在日本获批上市关键 II 期试验：Hosoya T et al., 2014, Clinical and Experimental Nephrology, N = 123 例 CKD 合并高尿酸血症患者。结果显示托匹司他呈剂量依赖式降低 SUA（40~160 mg/d），且在 CKD 患者中肾保护效应初现（尿蛋白排泄减少）。PMID：24448692 | DOI：10.1007/s10157-014-0935-8 临床意义：托匹司他是继别嘌醇、非布司他之后第三个黄嘌呤氧化酶抑制剂，对非嘌呤骨架选择性高，不经肾脏排泄（肝脏代谢为主），在 CKD 患者中有剂量优势，目前仅在日本上市。六、诊断标准与流程6.1 2015 ACR/EULAR 痛风分类标准详细评分 类别 评分条目 计分 备注第一步：适用标准 外周关节或滑囊至少 1 次肿胀、疼痛或压痛 — 不满足则不能应用此标准第二步：确定标准 偏振光显微镜证实在（曾）有症状的关节液或痛风石中发现 MSU 晶体 直接确诊 无需进一步计分第三步：分类评分 总积分 ≥ 8 分可诊断为痛风临床特征 受累关节类型：踝关节或足中部（1分） 1 受累关节类型：第一跖趾关节（2分） 2 发作特征（≥1项）：①24h内达高峰 ②红肿 ③不能忍受触摸或按压 ④行走困难或关节活动受限 1 典型发作 发作特征（≥2项）：同上 2 更典型 发作特征（≥3项）：同上 3 最典型 有痛风石（皮下结节，位于关节、耳廓、鹰嘴滑囊等） 4 实验室特征 SUA < 4 mg/dL（< 240 μmol/L） –4 罕见 SUA 4~<6 mg/dL 0 SUA 6~<8 mg/dL 2 SUA 8~<10 mg/dL 3 SUA ≥ 10 mg/dL（≥ 600 μmol/L） 4 关节液 MSU 晶体阴性 –2 注意：仅在做过关节液检查时计此负分影像学特征 超声发现双轨征（double contour sign） 4 双能 CT 发现尿酸盐沉积 4 X 线发现≥1 处痛风性骨侵蚀（关节/关节旁） 4 6.2 实验室与影像学指标汇总 检查项目 核心价值 敏感性/特异性 临床解读要点血清尿酸（SUA） 基础筛查 急性发作期灵敏度弱（约 70% 患者 SUA 正常），缓解期灵敏度高 SUA > 420 μmol/L 为高尿酸血症诊断阈值；急性期若 SUA 正常，不能排除痛风24 小时尿尿酸定量 区分分泌过少 vs. 生成过多 — 正常饮食下尿尿酸 < 600 mg/24h（3.6 mmol/24h）提示排泄减少型；> 800 mg/24h 提示生成过多型关节液 MSU 晶体镜检 金标准 敏感度 85%~90%，特异度 100% 偏振光显微镜下见针状或棒状晶体，呈负性双折光（平行于补偿器慢轴呈黄色，垂直呈蓝色）双能 CT（DECT） 无创评估 MSU 晶体沉积 敏感度 85%92%，特异度 88%95% 可三维可视化显示 MSU 晶体沉积位置和体积，可用于痛风石负荷量化和治疗疗效评估高频超声 评估痛风早期改变 敏感度 80%90%，特异度 70%85% "双轨征"（double contour sign）：关节软骨表面的高回声不连续线 = MSU 晶体沉积；另可见 tophus 呈"暴风雪征"（hyperechoic spots）X 线平片 中晚期痛风评估 早期敏感度低（< 50%），晚期高 骨质侵蚀（punched-out erosion）、边缘悬挂征（overhanging edge）、关节间隙狭窄，但早期痛风 X 线完全正常6.3 分步诊断流程及鉴别诊断 诊断路径（逐层递进）：筛选层 ：SUA 检测 + 典型临床表现（急性单关节炎/夜间突发的第一跖趾关节肿胀 + 红肿热痛）金标准层 ：关节穿刺 + 偏振光显微镜检——一旦 MSU 晶体阳性，诊断确立，无需进一步检查分类层 ：按 2015 ACR/EULAR 评分标准计算总分（临床 + 实验室 + 影像），≥ 8 分确诊影像辅助层 ：当穿刺困难或 MSU 阴性，超声发现双轨征、双能 CT 显示 MSU 沉积、X 线骨侵蚀任一阳性可加分或确诊排除诊断 ：有发热或全身症状、多关节肿痛者需排除感染性关节炎（关节液细菌培养） 鉴别诊断逻辑表： 疾病 与痛风相似点 核心鉴别特征 关键鉴别手段假性痛风（CPPD 晶体沉积病） 急性单关节炎、红肿热痛 好发膝关节/腕关节，CPPD 晶体呈正性双折光（菱形/短棒状），X 线可见软骨钙化 关节液镜检（CPPD 晶体 vs. MSU 晶体）；超声见透明软骨内钙质沉积感染性关节炎（细菌性） 单关节红肿热痛剧烈，可有发热 全身毒血症状重（寒战、高热）、外周血白细胞和 CRP 极显著升高、关节液混浊呈脓性 关节液细菌培养和革兰染色——必须速判！误诊为痛风而延误抗生素可能致命蜂窝织炎 局部红肿热痛 无关节腔内肿胀，炎症弥漫于软组织而非关节内，近心端出现红线（淋巴管炎） 超声或 MRI 可鉴别关节内 vs. 关节外病变反应性关节炎 下肢大关节单关节或少关节炎 多发生于泌尿生殖道或肠道感染后 1~4 周，常伴结膜炎、尿道炎 血清学（HLA-B27 阳性）、感染病史银屑病关节炎 可累及足趾（"腊肠趾"） 皮损（银屑病斑块）、常伴指甲凹陷/甲分离、多关节远端指间关节受累 皮肤检查 + 抗 CCP 阴性 + RF 阴性 鉴别诊断优先级原则：感染性关节炎 > 晶体性关节炎（痛风/假性痛风）> 其他炎症性关节炎。凡疑及感染性关节炎，必须在获取关节液做细菌培养和革兰染色后再启动抗生素治疗。6.4 诊断记忆口诀 痛风诊断三步走尿酸筛、晶体找、分数凑，红肿热痛第一跖，8 分以上诊断定。MSU 晶体负性双折光针棒状，感染排除必须做，误诊后果临床重。七、临床治疗思路（核心板块）7.1 治疗总原则 痛风的治疗分为急性期抗炎治疗（控制症状）和缓解期降尿酸治疗（控制病因）两大模块。降尿酸治疗遵循达标治疗（treat-to-target）策略原则，具体目标值为： • 一般痛风患者：SUA < 360 μmol/L（6 mg/dL） • 有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作者：SUA < 300 μmol/L（5 mg/dL） • 不建议长期 SUA < 180 μmol/L（3 mg/dL）（过度抑制可能带来神经保护功能缺失等潜在风险）[1][9] 降尿酸治疗的启动时机： • 痛风发作 ≥ 2 次/年 • 有痛风石 • CKD 2 期及以上 • 尿酸性肾结石病史 • 年轻患者首次发作（< 40 岁）或 SUA > 540 μmol/L（可考虑启动）[1]7.2 急性期治疗完整路径 急性痛风性关节炎发作的治疗原则为早期、足量、短程、快速控制炎症。国际指南一致推荐在症状出现 24 小时内即启动治疗，首选药物为秋水仙碱、NSAIDs 或糖皮质激素三者之一[9][11]。7.2.1 急性期口服药物总表 药物名 商品名 常用剂量 特点 GI 反应/不良反应发生率秋水仙碱（Colchicine） Colcrys, Colgout 首次 1.01.2 mg，1 小时后追加 0.50.6 mg；后续 0.50.6 mg bidtid，最大 1.8 mg/d（24h 内） 经典一线，最特异性抗炎机制（抑制微管聚合→阻断 NLRP3 炎性小体的激活和中性粒细胞趋化） 腹泻（80%~90%）、恶心呕吐（50%）、骨髓抑制（< 1%）；毒性窗口窄，过量可致死（肝肾功能不全者禁用）布洛芬（Ibuprofen） Brufen, Advil 400800 mg tidqid 非选择性 COX 抑制剂，价廉易得 GI 溃疡/出血：1%4%；肾损风险中吲哚美辛（Indomethacin） Indocin 50 mg tid 抗炎效力强，经典痛风用于急性期 GI 反应极强（> 30%），头痛、眩晕常见，现在一线已少用塞来昔布（Celecoxib） Celebrex 首剂 400 mg，后续 200 mg bid COX-2 选择性抑制剂，GI 安全性优于非选择性 NSAIDs GI 反应：4%~8%（低于非选择性），但心血管风险需关注依托考昔（Etoricoxib） Arcoxia 120 mg qd COX-2 选择性高，作用持续时间长（半衰期 22h） GI 反应发生率最低，心血管风险与非选择性 NSAIDs 相仿泼尼松（Prednisone） Prednisone 3050 mg/d，35 天快速减停 当 NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或无效时首选 短期使用主要注意血糖升高、血压升高，GI 安全性优于 NSAIDs 急性期治疗路径算法： 评估肾功能 → eGFR 正常 → 秋水仙碱为首选（若无禁忌） eGFR 30~59 mL/min → 秋水仙碱减量（0.5 mg/d）或选择泼尼松 eGFR < 30 mL/min → 禁用秋水仙碱和 NSAIDs，首选泼尼松（3050 mg/d × 35d） 消化性溃疡/消化道出血史 → 禁用非选择性 NSAIDs，可选 COX-2 抑制剂或泼尼松 使用抗凝/抗血小板药 → NSAIDs 相对禁忌，首选泼尼松或秋水仙碱 关节内注射糖皮质激素（如曲安奈德 10~40 mg 单次）适用于明确单关节发作且感染已排除者 急性期关键注意事项： • 急性期不启动降尿酸治疗（ULT）。正在服用 ULT 者发作期间不应停药，否则造成血尿酸波动反而延长发作程。 • 若患者尚未启动 ULT，应在急性症状完全消退后 2~4 周再启动 ULT。 • 联合抗炎方案不常规推荐，仅在单一药物最大耐受量仍不能控制症状时考虑（如秋水仙碱 + NSAIDs 或 NSAIDs + 泼尼松短程）。7.3 降尿酸治疗完整路径 降尿酸治疗分为抑制尿酸生成类和促进尿酸排泄类两大类，根据 24h 尿尿酸定量和肾功能选择药物类型。7.3.1 抑制尿酸生成药（黄嘌呤氧化酶抑制剂，XOI） 药物名 商品名 起始剂量 最大剂量 代谢途径 主要风险 / 特殊说明别嘌醇（Allopurinol） Zyloprim, Allopurinol 50~100 mg/d 900 mg/d 肝脏转化为奥昔嘌醇（活性代谢物），肾脏排泄（奥昔嘌醇主要经肾）别嘌醇超敏反应综合征（AHS） ：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝肾衰竭，死亡率 20%~25%。与 HLA-B5801 强关联。汉族人群用药前必检 HLA-B5801。CKD 需根据 eGFR 减量非布司他（Febuxostat） Uloric, Feburic 20~40 mg/d 80 mg/d 肝脏（CYP 酶 + UGT 酶），肾脏排泄 < 5%黑框警告 （FDA 2019）：合并心血管病史者心血管死亡风险增加（基于 CARES），限用于别嘌醇不耐受/失败者，心血管病史者需慎用托匹司他（Topiroxostat） Topiloric, Uriadec 40 mg bid 160 mg bid 肝脏（主要） 仅在日本上市。肝脏代谢为主，肾功能不全者无需调整剂量。可降低 CKD 患者尿蛋白7.3.2 促进尿酸排泄药（URAT1 抑制剂 / 促尿酸排泄剂） 药物名 商品名 起始剂量 最大剂量 代谢途径 主要风险 / 特殊说明苯溴马隆（Benzbromarone） Desuric, Benzbromarone 50 mg/d 100 mg/d 肝脏（CYP2C9） 肝毒性风险（罕见但严重），已于美国撤市，欧洲和中国仍在使用。eGFR ≥ 30 mL/min 可用。用药时需充分水化（> 2 L/d）+ 碱化尿液（pH 6.5~7.0）预防尿酸肾结石丙磺舒（Probenecid） Probalan, Benemid 250 mg bid 2000 mg/d 肝脏葡萄糖醛酸化，肾脏排泄 抑肾小管分泌尿酸→增加尿尿酸排泄。eGFR < 50 mL/min 时疗效不佳。肾结石发生率升高，需大量饮水 + 碱化尿液雷西纳德（Lesinurad） Zurampic（2019 年撤市） 200 mg/d 联合别嘌醇 200 mg/d 肝脏（CYP2C9, CYP3A4） 不再可用（因肾安全性问题撤市）。作为选择性 URAT1 抑制剂，与 XOI 联合可提高降尿酸效果。药师需了解该药的历史地位和撤市事件 降尿酸药物选择策略： 有条件时先测 24h 尿尿酸定量——排泄减少型（< 600 mg/24h）可选择苯溴马隆/丙磺舒；生成过多型（> 800 mg/24h）首选别嘌醇/非布司他。 无条件测 24h 尿尿酸 → 别嘌醇为一线首选、非布司他为二线、苯溴马隆为三线。 HLA-B*5801 阳性 → 禁用别嘌醇，改选非布司他或苯溴马隆。 有心血管病史 → 慎用非布司他（FDA 黑框警告），优先选择别嘌醇或苯溴马隆。 CKD G3-G4 → 非布司他（无需减量）和苯溴马隆（需 eGFR ≥ 30 mL/min）较别嘌醇更有剂量优势。7.4 疗效评估时间线 治疗时间节点 评估内容 达标目标 临床行动 治疗开始前 全面基线评估：SUA、24h 尿尿酸、肾功能、肝功能、关节超声/DECT 基线 建立个人治疗档案 制定个体化降尿酸方案，HLA-B*5801 基因筛查 治疗 2 周 SUA 变化趋势、有无痛风急性发作（"激发性发作"）、药物耐受性 SUA 已有下降趋势 无需急于剂量增加，若急性发作出现则强化抗炎预防 治疗 4 周 SUA 水平、药物不良反应评估 SUA 较基线下降 ≥ 20% 如临床可耐受，启动首次剂量递增 治疗 3 个月 SUA 达标率，急性发作频率减少 SUA < 360 μmol/L（一般目标） 未达标者继续剂量递增或考虑更换/联合用药 治疗 6 个月 SUA 持续达标率、痛风石变化（如有）、抗炎预防的停药时机 SUA 持续 < 360 μmol/L；尚需维持抗炎预防 达标者维持当前剂量；抗炎预防一般持续 3~6 个月可停药 治疗 1 年 SUA 持续达标率、痛风石溶解评估、肾功能复查、生活质量评分 SUA < 360 μmol/L（或 < 300 μmol/L 有痛风石者） 长期达标者继续维持；痛风石溶解后可将目标值从 < 300 微调至 < 360 μmol/L 长期（1 年以上） SUA 持续达标依从性、每年复查 1~2 次 终身 SUA 达标 依从性教育和督促；如终止 ULT，5 年内复发率 > 90%7.5 治疗三原则 1. 达标治疗：血清尿酸降至并维持在 < 360 μmol/L（有痛风石者 < 300 μmol/L）。达标是痛风管理的核心，达标后晶体沉积可逐步溶解，痛风发作基本消失。达标治疗将痛风从"发作-治疗"转为"长期防治"慢性病模式。 2. 持续治疗：降尿酸治疗一旦启动，应无限期持续。降尿酸治疗中止后，血尿酸可在数周至数月内回升至治疗前水平，痛风复发率极高（5 年内 > 90%）。切忌"不痛就停药"。 3. 个体化治疗：根据肾功能、24h 尿尿酸分型、合并疾病（心血管病、糖尿病、CKD）、药物相互作用和药物基因组学（HLA-B*5801）选择药物，剂量应逐步递增（"起始低剂量，缓慢递增"策略），以减少别嘌醇超敏反应风险和降低降尿酸初期促发痛风急性发作的可能。7.6 治疗失败原因分析 失败原因 具体表现 应对策略剂量不足 别嘌醇 100300 mg/d 仍未达标，日剂量可能需 300900 mg 方能达标 根据 eGFR 调整最大安全剂量；必要换非布司他依从性差 无症状期间断停药，或不规律服药致 SUA 波动 加强患者教育，强调达标治疗的连续性和终身性药物相互作用 服用氢氯噻嗪/呋塞米/阿司匹林致尿酸升高，抵消降尿酸效应 评估并尽量停用利尿剂；换氯沙坦降低尿酸（兼具排尿酸效应）诊断错误 将假性痛风、骨关节炎、感染性关节炎误诊为痛风 返回金标准（关节液镜检 MSU 晶体）、DECT 等重新确诊合并症干扰 CKD 进展致肾功能进一步下降，尿酸排泄更困难 加强肾病科共管，按 eGFR 调整药物剂量和种类起始治疗促发"激发性发作"停药 ULT 启动后 1~3 月内出现痛风急性发作，患者误以为"药没效果"而自行停药 ULT 启动期联合抗炎预防 ≥ 3~6 个月，强化患者教育生活方式不改 继续高嘌呤饮食、酗酒、果糖饮料 每次随访评估饮食和饮酒行为，必要时营养师介入八、特殊人群治疗8.1 CKD 合并痛风 慢性肾脏病是痛风最常见的合并症之一。按 eGFR 分层用药策略如下： eGFR 分层 急性发作用药 降尿酸用药 指南推荐等级≥ 60 mL/min （CKD G1-G2） 秋水仙碱（标准剂量）、NSAIDs（短期）、泼尼松均可 别嘌醇起始 50~100 mg/d；非布司他 40 mg/d；苯溴马隆 50 mg/d 标准方案 [1][13]30~59 mL/min （CKD G3） 秋水仙碱 0.5 mg/d（减量，防止骨髓抑制）；避免 NSAIDs；泼尼松 30~50 mg/d 安全 别嘌醇起始 50 mg/d，缓慢递增（< 2 周一次）；非布司他 40~80 mg/d（无需减量）；苯溴马隆 50 mg/d 别嘌醇减量（A 级推荐）；NSAIDs 禁用（B 级推荐）[13]15~29 mL/min （CKD G4） 秋水仙碱禁用（极高毒性风险）；禁用 NSAIDs；泼尼松安全首选 别嘌醇 50 mg/隔日起始，极慢递增；非布司他 40~80 mg/d（首选） 非布司他优先（A 级推荐）；秋水仙碱禁用（B 级推荐）[13]< 15 mL/min 或透析 （CKD G5 / ESRD） 秋水仙碱绝对禁忌；NSAIDs 绝对禁忌；泼尼松安全首选，血液透析后补充剂量 别嘌醇在透析后给药 100 mg/次（每周 3 次透析时可每周 3 次投药）；非布司他 40~80 mg/d（无需调整） 非布司他和泼尼松优先（A 级推荐）[13] 关键提示： • 秋水仙碱在 eGFR < 30 mL/min 时禁止使用——骨髓毒性、神经肌肉毒性风险极高。 • NSAIDs 在 eGFR < 60 mL/min 时相对禁忌，eGFR < 30 mL/min 时绝对禁忌。 • 别嘌醇在 CKD G3 后剂量的缓慢递增极为重要——过快增量可显著增加别嘌醇超敏反应风险。 • 非布司他在 CKD G3-G5/透析下无需调整剂量，加之有别嘌醇剂量调整复杂性，在进展型 CKD 中常具便利性优势。8.2 心血管疾病合并痛风 心血管疾病与痛风的管理存在显著的双向交互： • 非布司他黑框警告：FDA 于 2019 年基于 CARES 试验结果（非布司他组心血管死亡 HR 1.34 vs. 别嘌醇）发布黑框警告——非布司他限用于别嘌醇治疗失败或不耐受者；有重大心血管疾病史（心梗、卒中、不稳定心绞痛）者不建议使用非布司他[15]。 • FAST 试验后续影响：EULAR 2023 吸收了 FAST 试验证据后，将非布司他的推荐从"谨慎使用"调整为"在无重大 ASCVD 的痛风患者中可安全使用"[11][16]。 • 心血管获益药物选择 ： • 别嘌醇是心血管合并痛风中证据最充分的降尿酸药物。 • 氯沙坦（ARB）兼具降压和促尿酸排泄双重效应——在高血压合并高尿酸血症患者中，优先选用氯沙坦。 • 非洛地平（钙通道阻滞剂）较氨氯地平有更好的代谢中性效应，可优先考虑。 • 避免使用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米），利尿剂使 SUA 增高 0.5~1.5 mg/dL。 • 急性发作用药：优先选用泼尼松（3050 mg/d，35 天）；禁用 NSAIDs（尤其心衰患者——增加水钠潴留和心衰恶化风险）。8.3 老年痛风（≥ 65 岁） 老年痛风的管理需要特别关注： • 药物剂量调整 ： • 别嘌醇起始 50 mg/d（较年轻成人更低的起始剂量） • 秋水仙碱极度敏感（≥ 65 岁时毒性窗口更窄，每日 0.5 mg 已可有效预防发作） • 非布司他老人无需减量（但有心血管病史者慎用） • 药物相互作用筛查 ：老人药品种类多（华法林、利尿剂、抗血小板药等），启动降尿酸治疗前必须全面筛查 CYP 介导的相互作用—— • 别嘌醇与硫唑嘌呤/6-巯嘌呤联用为绝对禁忌（别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶 = 硫唑嘌呤代谢受阻致骨髓严重抑制） • 非布司他经 CYP2C8 代谢，与 CYP 底物药物并用于老年时更需审慎 • 肾功能与肌酐清除率：老年人 eGFR 需用 Cockcroft-Gault 公式计算（≥65 岁时 eGFR 会自然下降），所有用药决策需基于实测 eGFR。8.4 妊娠期/哺乳期痛风 女性痛风在育龄期极少见，多见于 40 岁后。药学人员需掌握妊娠期痛风的用药安全性分级： 药物 FDA 妊娠安全分级 临床建议 哺乳期秋水仙碱 C（曾列为 D 类，现 FDA 重新注为 C） 妊娠期避免（抑制有丝分裂，致畸性在动物模型中已证实）；仅在危及母体健康且无更好选择时考虑 哺乳期可用（婴儿相对剂量 < 10%）NSAIDs C/D（妊娠晚期为 D） 妊娠早期~中期可用但应慎用，妊娠晚期（≥30 周）绝对禁忌（致胎儿动脉导管早闭） 布洛芬为哺乳期首选（婴儿相对剂量 < 1%）泼尼松 C 妊娠期相对安全（首选抗炎药）：无致畸报道，妊娠全程可用（仅限于急性症状控制需要时） 哺乳期可用（婴儿相对剂量 < 10%），高剂量建议服药后 4 小时再哺乳别嘌醇 C 妊娠期相对禁忌（已报道有胚胎毒性），仅在危及母体健康且无更好选择时考虑 哺乳期可用（婴儿相对剂量 < 1.5%）非布司他 C 妊娠期数据极不充分，不建议使用 哺乳期数据不充分，建议避免8.5 儿童/青少年痛风 儿童和青少年痛风极其罕见，发病高度提示遗传性代谢病： • Lesch-Nyhan 综合征（完全 HGPRT 缺乏，OMIM 300322）：男性婴儿期高尿酸血症 + 痛风发作 + 自残行为（咬唇、咬指）+ 舞蹈徐动症 + 发育迟缓 • Kelley-Seegmiller 综合征（部分 HGPRT 缺乏）：男性青少年高尿酸血症 + 痛风发作，无神经行为异常 • PRPP 合成酶活性增高症（OMIM 300661）：婴儿/幼儿严重痛风，常伴感音神经性听力丧失 • 糖原贮积症 I 型（von Gierke 病，OMIM 232200）：肝肿大、低血糖 + 高尿酸血症 + 高甘油三酯血症 • 家族性青少年高尿酸性肾病（FJHN）（OMIM 162000）：尿调蛋白 uromodulin 基因突变，青少年痛风 + CKD 管理原则：确诊遗传学病因（基因检测），多学科协作（儿科 + 遗传科 + 风湿科），别嘌醇仍为一线降尿酸药物（体重标准化给药：10 kg 以下 7.5 mg/kg/d；10 kg 以上 10 mg/kg/d）。九、预防策略9.1 饮食指导：嘌呤含量分级 嘌呤等级 嘌呤含量（mg/100g） 推荐程度 代表食物极度高嘌呤 （禁忌/严格限制） > 200 急性发作期禁食，缓解期严格限制 动物内脏（猪肝 229、鸡肝 243、牛肝 197）、鱼籽、沙丁鱼（345）、蚌蛤（210）、干贝（177）、浓汤/火锅汤底（嘌呤高度浓缩）高嘌呤 （限制摄入） 100~200 缓解期限制食用，< 2 次/周 红肉（牛肉 83、猪肉 70、羊肉 76）、禽类（鸡肉 71108）、虾（73115）、鲑鱼（85）、鳕鱼（93）、鳟鱼（92）中嘌呤 （适量摄入） 50~100 可正常食用，注意总量控制 豆芽（80）、菠菜（57）、芦笋（23）、蘑菇（28~58）、花椰菜（51）、全麦面包/燕麦低嘌呤 （自由食用） < 50 推荐日常食用 米饭（18）、面条（23）、马铃薯（16）、南瓜（26）、白菜（11）、番茄（11）、胡萝卜（17）、牛奶（0~2）、鸡蛋（< 1）、水果（大部分 < 10） 关键指导： • 动物性嘌呤（来自肉类、海鲜）升高 SUA 效应显著强于植物性嘌呤，患者可不必回避植物蛋白（豆制品）的摄入。 • 每日总嘌呤摄入 ≤ 200~300 mg。 • 果糖及含糖饮料（包括果汁！）是降低饮食中嘌呤外最需关注的致高尿酸因素。9.2 生活方式干预 干预措施 具体目标 证据等级增加饮水 ≥ 2000 mL/d（肾结石史者 ≥ 2500 mL/d） A 级（I 类推荐）限制酒精 禁饮啤酒（鸟苷高嘌呤供体 + 乙醇升尿酸）；烈酒限 < 30 g 乙醇/d；干红葡萄酒可适量（< 150 mL/d） A 级避免果糖饮料 禁饮含糖饮料（可乐、果汁饮料、加糖茶饮料）、蜂蜜/龙舌兰浆过量 A 级减轻体重 将 BMI 控制在 < 24 kg/m²（亚洲标准）；每周减重 0.5~1 kg A 级规律运动 每周 ≥ 150 min 中等强度有氧运动 + 2 次抗阻训练 B 级推荐碱化尿液 尿 pH 6.57.0（使用枸橼酸钾/钠 36 g/d 或碳酸氢钠 0.5~2 g tid），有助于溶解尿酸结石和预防新结石 B 级推荐血压管理 高血压患者优先选择氯沙坦（兼具降压和排尿酸）避免用利尿剂 B 级推荐9.3 高危人群靶向预防 无症状高尿酸血症的治疗阈值根据 2023 中国多学科共识[12]和 2019 中国指南[1]： • 无合并症：SUA > 540 μmol/L（9 mg/dL）时考虑启动降尿酸治疗 • 合并高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖：SUA > 480 μmol/L（8 mg/dL）启动 • 合并 CKD（eGFR < 60 mL/min）：SUA > 480 μmol/L 启动 高危人群筛查建议： • 对所有 ≥ 40 岁体检者每年查 SUA 一次 • CKD、糖尿病、高血压、肥胖、代谢综合征患者每年查 SUA 一次 • 使用利尿剂/环孢素/抗结核药物的患者基线及每 3 个月监测 SUA • 一级亲属（父母、兄弟姐妹）有痛风史者应定期检查 SUA十、考点速记10.1 核心考点速记 考点 关键内容 常见题型高尿酸血症诊断标准 非同日两次 SUA > 420 μmol/L（男/绝经后女），> 360 μmol/L（绝经前女） 选择题/填空题痛风金标准诊断 关节液偏振光显微镜检见 MSU 晶体——负性双折光，针状/棒状 问答题/选择题尿酸代谢生理 人体缺失尿酸氧化酶基因；每日产生尿酸 600~750 mg，肾脏排泄 2/3，肠道排泄 1/3 简答题痛风发作关节分布 第一跖趾关节（podagra）占 50%~70% 的首次发作 选择题高尿酸血症分型 排泄减少型 85%90%（URAT1/GLUT9/ABCG2 异常）；生成过多型 10%15%（HGPRT/PRPS1） 问答题/选择题URAT1 转运体 SLC22A12 编码，管腔侧尿酸重吸收关键蛋白，苯溴马隆/雷西纳德/丙磺舒的作用靶点 选择题别嘌醇 vs 非布司他 别嘌醇：嘌呤类似物，一线，经肾排泄，起始 50~100 mg/d；非布司他：非嘌呤骨架，二线，经肝代谢，起始 40 mg/d 多选题/比较题别嘌醇超敏反应 AHS：发热 + 皮疹 + 嗜酸性粒细胞增多 + 肝肾功能衰竭，死亡率 20%25%。HLA-B*5801 阳性为高危标志（汉族携带率 8%12%） 重点问答题HLA-B*5801 别嘌醇超敏反应遗传标志，汉族人群携带率 8%~12%，需在别嘌醇用药前筛查。阳性者禁用别嘌醇 必考非布司他黑框警告 CARES：合并心血管病史者心血管死亡和全因死亡率升高；限用于别嘌醇不耐受/失败者 重点选择题FAST 试验 vs CARES FAST：欧洲人群无心血管增险（HR 0.94）；CARES：美国人群心血管死亡增（HR 1.34）。两试验结果矛盾推动了 EULAR 2023 态度软化 分析题降尿酸治疗目标值 SUA < 360 μmol/L（一般）；< 300 μmol/L（有痛风石/频繁发作）；不建议 < 180 μmol/L 必考（数值）肿瘤溶解综合征 化疗/放疗后 12~72h 尿酸骤升 → 急性尿酸肾病 → 急性肾衰。预防：别嘌醇 + 强化水化；治疗：rasburicase + 血液透析 临床知识题秋水仙碱毒性 治疗窗口窄，过量致死。eGFR < 30 mL/min 禁用。最常见剂量限制性毒性：腹泻 选择题/药理学急性期治疗三选一 秋水仙碱 / NSAIDs / 泼尼松（选其一），24h 内启动 流程题CKD 合并痛风用药调整 eGFR < 30 mL/min：秋水仙碱和 NSAIDs 绝对禁用，非布司他和泼尼松为首选 病例分析题2015 ACR/EULAR 分类标准 总分 23 分，≥ 8 分诊断痛风；MSU 晶体阳性 = 直接确诊（不需计分） 选择题/填空题10.2 鉴别诊断口诀 晶体、感染、蜂窝织三炎发热要分说，痛风尿酸晶体找，负性双折光针挑，假性痛风正双折，软骨钙化 X 线标，感染化脓全身重，关节液培养不能少，蜂窝织炎无关节，淋巴管炎一路烧。口诀应用提示：感染性关节炎是鉴别诊断中最危险者，凡遇发热 + 多关节炎或单关节炎剧烈红肿热痛，必须在获取关节液做细菌培养和革兰染色后再启动抗生素治疗。CPPD 晶体呈正性双折光、菱形/短棒状，与 MSU 晶体的负性双折光、刺针状形成对照。10.3 急性期 vs 降尿酸治疗启动时机速记表 临床情境 行动 记忆要点 急性痛风发作中不启动 ULT 急性期不动 已服用 ULT 者急性发作继续 ULT，不减不增 服药不停 急性发作完全消退后 2~4 周后启动 ULT 缓 2~4 周 ULT 启动后 0~6 个月联合抗炎预防 （秋水仙碱 0.5~0.6 mg/d 或低剂量 NSAIDs 或低剂量泼尼松） 预防 3~6 月 ULT 启动后 ≥ 6 个月且 SUA 持续达标 可停用抗炎预防 达标可停预10.4 别嘌醇超敏反应 HLA-B*5801 基因筛查要点 筛查要点 具体内容筛查人群 中国汉族（携带率 8%12%）、韩国裔（12%）、泰国裔（15%）、非洲裔美国人（3.8%）不推荐筛查人群 北欧高加索人（携带率 < 1%），常规筛查无成本效益检测方法 PCR-SSP 或测序法，采外周血 2 mL EDTA 管结果解读 阳性 → 禁用别嘌醇，换用非布司他或苯溴马隆；阴性 → 可安全使用别嘌醇，但仍应从低剂量起始 + 缓慢递增指南推荐等级 中国 2019 指南：强烈推荐；2020 ACR 指南：有条件推荐（亚裔、非洲裔）；2022 BSR：所有患者强推荐药效学原理 HLA-B*5801 分子将别嘌醇代谢产物奥昔嘌醇呈递给 T 细胞，触发强烈的 CD8+ T 细胞免疫反应——AHS 本质上是一种重度 T 细胞介导的迟发型超敏反应死亡率 AHS 总死亡率约 20%~25%，一旦出现应立即停用别嘌醇 + 激素冲击 + 支持治疗10.5 MSU 晶体镜下特征速记 特征 MSU 晶体（痛风） CPPD 晶体（假性痛风）形态 尖锐刺针状/棒状 菱形/短棒状双折光性负性（negative birefringence） 正性（positive birefringence）偏振光颜色特征 平行于红色补偿器慢轴 = 黄色；垂直于慢轴 = 蓝色 平行于红色补偿器慢轴 = 蓝色；垂直于慢轴 = 黄色大小 2~20 μm 长 尺寸不一，通常较 MSU 大关节液白细胞内吞噬 常见（80%~90% 的标本可见细胞内 MSU） 常见对偏振光旋转反应 每旋转 90° 颜色交替（黄↔蓝） 每旋转 90° 颜色交替（蓝↔黄） 速记口诀："负黄垂直蓝"——痛风 MSU 晶体呈负性双折光，平行补偿器慢轴 = 黄 = 针状晶体。反过来，正性双折光 = CPPD。十一、参考文献国际指南/基础研究 [1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1): 1-13. 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DOI: 10.1016/S2665-9913(24)00088-1 [7] Matsuo H, Nakayama A, Sakiyama M, et al. ABCG2 dysfunction causes hyperuricemia due to both renal urate underexcretion and renal urate overload. Sci Rep, 2014, 4: 3755. DOI: 10.1038/srep03755 [8] Köttgen A, Albrecht E, Teumer A, et al. Genome-wide association analyses identify 18 new loci associated with serum urate concentrations. Nat Genet, 2013, 45(2): 145-154. DOI: 10.1038/ng.2500 [9] FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Rheumatol, 2020, 72(6): 879-895. DOI: 10.1002/art.41247 [10] Hui M, Carr A, Cameron S, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology (Oxford), 2022, 61(12): 4656-4668. DOI: 10.1093/rheumatology/keac175 [11] Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2023 updated EULAR recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis, 2023, 82(6): 874-881. 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Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med, 2004, 350(11): 1093-1103. DOI: 10.1056/NEJMoa035700. PMID: 15014182 "我药说说 · 让每一个药学人都能找到成长的方向" "关注我药说说，获取更多医药行业深度解读"