世界防治结核病日，关注耐药结核病

2024-03-24

临床结果申请上市

2024年3月24日是第29个“世界防治结核病日”，今年的主题是“你我共同努力，终结结核流行”。根据 2023 年全球结核病报告，2022 年全球结核病病例数约为 1060 万例，其中，耐多药 / 利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）为 41 万例。中国不但是世界上结核病负担最高的22个国家之一，也是世界上耐多药/广泛耐药结核病负担最高的27个国家之一。耐药结核病目前我们所说的耐药结核病，包括：利福平耐药（RR-TB）：对利福平耐药，不论对其他抗结核药物是否耐药；耐多药结核病（MDR-TB）：对包括异烟肼和利福平在内的至少两种以上一线抗结核药物耐药；准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：符合MDR-TB/RR-TB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药；广泛耐药结核病（XDR-TB）：符合MDR-TB/RR-TB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药和贝达喹啉、利奈唑胺至少一种耐药。临床工作中，我们碰到最多的还是耐多药结核病。耐多药肺结核的危害与普通肺结核相比，耐多药肺结核拥有更严重的危害：1、病情重，难治愈，最严重的几乎无药可治；2、治疗时间长达 1.5～2 年，是普通肺结核的3～4倍；3、治疗费用可达普通肺结核的百倍；4、病程长，不治疗的话传播给他人的机会更多，且被传染者一旦发病就是耐药肺结核。耐多药结核病的治疗药物有哪些？耐多药结核病的治疗方案有哪些？目前世界卫生组织（WHO）推荐的耐多药结核治疗方案包括长疗程治疗方案及短疗程治疗方案。长疗程治疗方案通常需要6～8个月的强化期，12个月的巩固期或者痰菌阴转后15～17个月的治疗，总疗程为18～20个月甚至更长。1、6个月BPaLM方案（氟喹诺酮类敏感）药物：贝达喹啉、普瑞玛尼（Pretomanid）、利奈唑胺(600mg/d)和莫西沙星注意：不适合既往暴露于贝达喹啉、普瑞玛尼尼或利奈唑胺超过1个月者，除非排除耐药性。2、6-9个月BPaL方案（氟喹诺酮类耐药）药物：贝达喹啉、普瑞玛尼（Pretomanid）、利奈唑胺(600mg/d)；注意：如果治疗反应较慢，但仍然良好，可使用9个月的治疗方案；不适合既往暴露于贝达喹啉、普瑞玛尼或利奈唑胺超过1个月者，除非排除耐药性；lBPaLM和BPaL方案仅限于以下患者：①年龄大于等于15岁；②无严重肺外疾病（粟粒状结核病，结核性脑膜炎，骨关节结核或心包结核）；③非妊娠期或哺乳期； ④既往未使用贝达喹啉、普瑞玛尼或利奈唑胺超过1个月；3、9-11个月全口服方案适用人群：①证实对氟喹诺酮类药物敏感；②非广泛性肺疾病（胸片未见双侧空洞或广泛实质病变）或非严重肺外疾病（粟粒状结核病，结核性脑膜炎，骨关节结核或心包结核）；③适用于15岁以下儿童，排除其他肺外部位（不包括周围淋巴结或孤立的纵隔肿块，无压迫）④对其他一线或二线药物无额外耐药性（除了异烟肼；如果存在katG突变，则大剂量异烟肼无获益）或既往使用任何所包含药物的治疗方案超过一个月。治疗方案：初始阶段：4-6个月，贝达喹啉(6个月)、莫西沙星或左氧氟沙星、氯法齐明、乙硫异烟胺(或利奈唑胺2个月)、异烟肼(大剂量)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，然后持续阶段：5个月莫西沙星或左氧氟沙星、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；注意：乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）妊娠期禁用。4、全口服更长疗程方案对于那些疾病形式更广泛的患者，或者由于不符合标准、治疗失败或出现药物不耐受问题而不能使用较短疗程的患者，应考虑使用较长疗程的个体化治疗方案。方案基于WHO药物分类中优先选择药物，并应以药敏试验(DST)和对患者进行仔细的治疗前评估为依据。5、手术治疗（1）急诊手术适应证： ①合并大咯血且危及生命；②出现自发性张力性气胸且危及生命。（2）择期手术适应证:①尽管有足够的抗结核化疗，但影像学显示为不可逆转的肺结核进展；②其他治疗方法无效且反复咯血；③经过2~8个月的有效抗结核化疗后，通过细菌学检查和痰结核菌培养证实MTB持续阳性的局限性空洞型病灶；④抗结核化疗失败；⑤治疗中出现以下情况：自发性气胸和脓气胸；脓胸伴或不伴支气管胸膜瘘；肺曲霉病；毁损肺；气管和大支气管结核性狭窄；慢性支气管扩张。（3）手术禁忌症：①有明显结核病中毒症状：如低烧、盗汗、乏力、体重逐渐减轻等，全身情况不许可者；②两肺广泛的空洞病变者；③肺功能减退者：FEV1<1.5 L，全肺切除术者FEV1<2.0 L；④未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；⑤活动性支气管结核者；⑥合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者；⑦合并有其他重要脏器严重病变而未得到有效控制者，如：严重肝功能损伤、肝硬化、严重肾功能不全、严重心血管疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病等；⑧合并进展期或者已转移的肿瘤者；⑨合并其他急性疾病者。耐多药肺结核的治愈率低、治疗周期长、治疗费用高、药物不良反应严重，对于患者来说，家庭、心理都承受着巨大的压力，因此，正确管理耐多药肺结核患者极其必要，可以通过医生与患者的共同努力，一起战胜耐多药结核病！撰文 | Anna.An编辑 | Swagpp● 惊讶！80岁老医生走路都不稳，却还被返聘拿高工资，合理吗？一半医生都想要被返聘，老医生的治疗死亡率比年轻医生高12%……● “辟谷”至少3天才有效？Nature子刊：7天不吃饭只喝水的人体试验显示，禁食3天后才有益健康！● 重磅！主任警告：严重不建议医护离职转行！你的光环是医院给的！想创业转行的医生已跌至43%，兼职只能是兼职，请不要入戏太深！版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。点击下方「阅读原文」立刻下载梅斯医学APP！