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引用本文 上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专业委员会. CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的预防和管理专家共识（2026年版）［J］. 中国癌症杂志, 2026, 36(7): 700-716. 基金项目：上海东方英才计划拔尖项目（BJWS2025064）。 第一作者简介 林晓琳，上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科副主任医师，主要从事胃肠道肿瘤的临床和基础研究，作为主要参与者参加上海市科委、国家自然科学基金项目多项；作为Sub-I参与国内和国际多中心抗肿瘤新药临床研究20余项，发表论文20余篇，其中在SCI收录期刊上发表10余篇，参与申请专利3项。担任《胃癌：临床与基础转化》一书学术秘书，参编中国肿瘤整合诊治技术指南中“肾脏保护”和“老年保护”指南的编写，担任上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专委会秘书长，上海市抗癌协会肿瘤肾脏病学专委会委员，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会青年委员。 通信作者简介 肖秀英，复旦大学肿瘤学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科行政主任、主任医师、博士生导师、博士后合作导师；神经内分泌肿瘤MDT召集人，GCP肿瘤专业基地主任；擅长消化道肿瘤、神经内分泌肿瘤、肺癌等化疗、靶向、免疫治疗及新药临床研究；入选上海市东方英才拔尖人才、门楣之光·黄浦领军人才；主持国家自然科学基金、上海市科委等项目10余项，负责国际或国内多中心临床研究项目60多项；以第一作者或通信作者（含共同）在SCI收录期刊上发表论文40余篇，主编或参编书籍及指南5部；担任国家卫生健康委人才建设题库专家、中国抗癌协会整合肿瘤肾脏病学专委会常委兼秘书长、中国临床肿瘤学会胃癌专业委员会委员、神经内分泌肿瘤专业委员会委员、营养治疗专业委员会委员、中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会委员、上海市抗癌协会青年理事会副理事长、上海市医学会肿瘤专科分会委员兼秘书、上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专委会主任委员、上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专委会副主任委员、上海市抗癌协会肿瘤肾脏病专委会副主任委员、上海市肿瘤化疗质控中心专家委员会委员等。 作者解读 ▲ 肖秀英 医师 CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的预防和管理专家共识（2026年版） 上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专业委员会 ［摘要］  CLDN18.2是近年来胃癌、食管胃结合部腺癌、胰腺癌等消化系统肿瘤中备受关注的治疗靶点。CLDN18.2靶向治疗在临床研究和实践中显示出良好抗肿瘤效果的同时，也暴露出以恶心、呕吐为代表的特征性胃肠道不良反应，可能成为临床实践中影响患者生活质量、治疗依从性及疗效持续性的关键问题。现有基础及临床研究提示，此类不良反应主要与CLDN18.2在正常胃黏膜中的表达导致的在靶/脱瘤胃黏膜损伤相关，其发生机制、临床表现及管理策略均不同于传统抗肿瘤治疗药物相关恶心、呕吐，不能简单地沿用常规止吐模式。为进一步规范CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的风险评估、预防、监测及全程管理，上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专业委员会组织相关领域专家，在系统回顾国内外循证医学证据并结合临床实践经验的基础上，采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法和专家共识方法，围绕个体化风险评估、分层止吐预防、胃黏膜保护、输注优化、暴发性呕吐处理、中西医辅助干预、患者宣教随访及多学科管理等关键问题提出推荐意见，以期为临床规范化管理此类特异性毒性、提高治疗依从性及患者获益提供指导。本共识最大的创新点在于首次针对CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐这一具有独特发生机制的毒性，提出区别于传统化疗所致恶心、呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）管理的全流程、全周期、多学科管理策略，为该类药物的临床安全应用和不良反应规范化管理提供参考。 ［关键词］ CLDN18.2靶向治疗；恶心；呕吐；预防；管理；专家共识 ［Abstract］ Claudin 18.2 (CLDN18.2) has emerged as an important therapeutic target in gastrointestinal malignancies, particularly gastric cancer, adenocarcinoma of gastroesophageal junction, and pancreatic cancer. While CLDN18.2-targeted therapies have demonstrated promising antitumor efficacy in both clinical trials and real-world practice, they are also associated with characteristic gastrointestinal toxicities, most notably nausea and vomiting, which may adversely affect patients' quality of life, treatment adherence, and sustained therapeutic efficacy. Increasing preclinical and clinical evidence suggests that these adverse events are primarily attributable to on-target/off-tumor gastric mucosal injury resulting from physiological CLDN18.2 expression in normal gastric mucosa. Consequently, their underlying mechanisms, clinical manifestations, and management strategies differ substantially from those of conventional cancer therapy-induced nausea and vomiting, and therefore should not be managed using standard antiemetic protocols alone. To standardize the risk assessment, prevention, monitoring, and full course management of CLDN18.2-targeted therapy-related nausea and vomiting, the Antitumor Drug Safety Management Professional Committee of Shanghai Anti-Cancer Association convened a multidisciplinary expert panel. Based on a systematic review of the domestic and international evidence and extensive clinical experience, recommendations were developed using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach and a formal consensus methodology. The consensus addresses key aspects of clinical management, including individualized risk assessment, risk-adapted antiemetic prophylaxis, gastric mucosal protection, infusion optimization, management of breakthrough nausea and vomiting, integrative supportive care combining Western and traditional Chinese medicine, patient education and follow-up, as well as multidisciplinary management. Recommendations were formulated to provide practical guidance for the standardized management of this specific toxicity, improvement of treatment adherence, and enhancement of patient benefit. Notably, this is the first expert consensus to propose a comprehensive, multidisciplinary, full-course and full cycle management strategy specifically tailored to the unique pathophysiological characteristics of CLDN18.2-targeted therapy-related nausea and vomiting, which distinguishes it from conventional chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) management. This consensus is intended to provide practical guidance for the safe clinical application of CLDN18.2-targeted therapies and the standardized management of their associated adverse events. ［Key words］ CLDN18.2-targeted therapy; Nausea; Vomiting; Prevention; Management; Expert consensus 《CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的预防和管理专家共识（2026年版）》 专家组 专家组组长 肖秀英｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 专家组副组长 （以姓名汉语拼音为序） 陈思宇｜上海交通大学医学院附属新华医院肿瘤科 崔越宏｜复旦大学附属中山医院肿瘤科 刘继勇｜复旦大学附属华山医院药剂科 湛先保｜海军军医大学第一附属医院肿瘤科 张　俊｜上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科 专家组成员 （以姓名汉语拼音为序） 曹　华｜上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科 陈东芹｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 陈健华｜复旦大学附属肿瘤医院肿瘤科 崔玖洁｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 龚亚斌｜上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科 顾乐怡｜上海交通大学医学院附属仁济医院肾内科 郭显智｜上海市浦东医院肿瘤科 姜　虹｜上海市同济医院肿瘤科 孔　瑜｜上海交通大学医学院附属仁济医院放疗科 李　纲｜复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤科 李开春｜上海市第四人民医院肿瘤科 林晓琳｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 刘　传｜上海市第一人民医院肿瘤科 刘　峰｜上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科 刘宁宁｜上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科 陆　红｜上海交通大学医学院附属仁济医院消化科 闵大六｜上海市第六人民医院肿瘤科 钱建新｜上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科 仇晓霞｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 权　明｜同济大学附属东方医院肿瘤科 沈莉菁｜上海交通大学医学院附属仁济医院血液科 苏颖杰｜上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科 唐　曦｜复旦大学附属华东医院肿瘤科 王理伟｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 魏　玮｜上海市浦东新区浦南医院肿瘤科 吴　宁｜上海市浦东新区公利医院肿瘤科 徐光如｜上海市浦东新区人民医院肿瘤科 严　俊｜上海市嘉定区中心医院肿瘤科 余一祎｜复旦大学附属中山医院肿瘤科 袁　浩｜上海市浦东医院外科 袁　敏｜上海市第十人民医院肿瘤科 张剑军｜上海交通大学医学院附属同仁医院肿瘤科 张燕捷｜上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科 郑水儿｜上海市第六人民医院肿瘤科 周　莉｜上海交通大学医学院附属松江医院肿瘤科 周鑫莉｜复旦大学附属华山医院肿瘤科 学术秘书 林晓琳｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 韩　婷｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 卓　萌｜上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科 近年来，精准医疗的快速发展推动了肿瘤治疗的进步。CLDN18.2作为一种在胃癌、胰腺癌等消化道肿瘤中高度特异性表达的紧密连接蛋白，凭借其独特的组织分布特征，成为消化道肿瘤领域极具潜力的新治疗靶点［1］。目前，靶向CLDN18.2的药物研发已进入临床研发应用阶段，涵盖以佐妥昔单抗为代表的单克隆抗体、以CMG901为代表的抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC）、以IBI389为代表的双特异性抗体（bispecific antibody，BsAb），以及以CT041为代表的嵌合抗原受体T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）细胞免疫疗法等多类药物或疗法［2］。佐妥昔单抗在两项关键性Ⅲ期临床研究（SPOTLIGHT和GLOW）［3-4］中，联合卡培他滨和奥沙利铂（CAPOX）或改良的5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂（mFOLFOX6）化疗方案，相较于单纯化疗，可显著延长患者的无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS），确立了其在该领域的重要地位，并获得美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）等国内外权威指南［5-7］的推荐，成为CLDN18.2阳性、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性的局部晚期不可切除或转移性胃或食管胃结合部腺癌患者的标准一线治疗。CT041（舒瑞基奥仑赛注射液）是全球首个实体瘤CAR‑T产品，一项在中国开展的开放标签、多中心、随机对照的确证性Ⅱ期临床试验（CT041-ST-01）［8］结果显示，其在至少二线治疗失败的CLDN18.2阳性胃或食管胃结合部腺癌患者中，对比标准治疗可显著改善无进展生存期，目前已在中国获批适应证［9］。其他单抗类药物ASKB589、TST001、FG-M108，以及ADC药物CMG901、LM-302、IBI343、SHR-A1904、XNW27011目前均已进入Ⅲ期临床试验阶段［10-11］，其中中国自主研发的CLDN18.2 ADC药物IBI343的上市申请已获国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）受理并纳入优先审评程序［12］，LM-302是第2款递交上市申请的CLDN18.2 ADC药物［13］。 SPOTLIGHT和GLOW研究合并分析表明，恶心、呕吐是佐妥昔单抗联合CAPOX或mFOLFOX6化疗方案最常见的不良反应，约76.0%的患者发生任意级别的恶心，66.8%的患者发生任意级别的呕吐［14］。其事后疗效分析显示，剔除因恶心、呕吐导致剂量暴露不足或早期停药（63 d内）的患者后，佐妥昔单抗组的中位PFS和中位OS较删失前进一步提升：剔除前，佐妥昔单抗组和安慰剂组的中位PFS为9.2和8.2个月［风险比（hazard ratio，HR）=0.71］，中位OS为16.4和13.7个月（HR=0.77）；剔除后，中位PFS为10.4和8.2个月（HR=0.65），中位OS为17.9和13.7个月（HR=0.69），提示做好恶心、呕吐预防和管理，避免佐妥昔单抗剂量暴露不足，可进一步提升含佐妥昔单抗治疗方案的效果［15］。其他CLDN18.2靶向治疗的小样本早期研究［16-27］也显示出恶心、呕吐等胃肠道不良反应高发的特点。 目前，国内外已形成了化疗、放疗等传统抗肿瘤治疗所致恶心、呕吐的防治指南与专家共识［28-33］。然而，专门针对CLDN18.2靶向治疗所致恶心、呕吐的管理共识目前尚属空白。其致吐机制、风险特征、预防和治疗的策略均与传统放化疗存在差异，急需专门指导，这对于延长治疗持续时间、提高依从性、实现患者最大生存获益至关重要。鉴于CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的临床证据尚不充分，缺乏大规模随机对照试验，且临床实践急需规范化指导，因此采用专家共识方法整合现有循证医学证据与专家临床经验。为确保共识制定的科学性、透明度和规范性，本共识项目已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）上完成注册，注册号为PREPARE-2026CN982。 1 共识制定方法 1.1　共识专家组成员 本共识由上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专业委员会发起，组织了国内肿瘤内科学、肿瘤支持治疗学、消化病学、临床药学、中西医结合肿瘤学、护理学、心理学及营养学等多学科领域的专家，由肖秀英教授担任组长，张俊、崔越宏、刘继勇、陈思宇、湛先保教授担任副组长，负责整体方案设计与共识结果审核。专家纳入标准：① 具有副高及以上职称；② 从事肿瘤内科、消化科、临床药学或护理学相关领域工作≥5年；③ 具有CLDN18.2靶向治疗或止吐管理相关临床或研究经验。通过电子邮件、电话、微信等方式邀请符合纳入标准的上海地区临床专家，共邀请43名，回复42名（回复率97%）。最终共纳入42名专家参与共识制定。基于系统性回顾现有临床研究证据，并结合中国临床实践现状，经过多轮讨论，形成本专家共识。本共识制定过程中未纳入患者和家属代表，在未来更新时将邀请患者代表参与，以反映患者对恶心、呕吐管理的真实需求和偏好。 1.2　共识目的 本共识聚焦CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的临床管理，旨在为临床构建规范化、安全化管理体系提供循证医学依据，填补该领域空白。本共识通过系统梳理现有证据，围绕全程管理、风险分层、防治策略优化、精细化干预及多学科协作等关键环节，提出规范且可操作的管理建议，旨在提升患者治疗依从性和生活质量，并最大化抗肿瘤治疗的临床获益。 1.3　共识适用人群 本共识适用于指导各级医疗及管理机构，在开展CLDN18.2靶向治疗时，对恶心、呕吐不良反应进行预防和干预。其使用者包括但不限于各级医疗机构中参与CLDN18.2靶向治疗及不良反应管理的医护人员。 1.4　共识意见形成方法 由2名研究人员独立检索信息，信息来源包括：PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台，检索时间截至2026年2月；药物临床试验登记与信息公示平台（chinadrugtrials.org.cn）、ClinicalTrials.gov、国家药品监督管理局药品审评中心官网、国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）官网、NCCN/ESMO/CSCO官方指南网站、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）/ESMO等国际会议官网；临床试验平台、指南官网持续更新检索至2026年7月。检索词包括“Claudin 18.2/CLDN18.2”“zolbetuximab/佐妥昔单抗”“nausea/恶心”“vomiting/呕吐”。纳入标准：① 研究对象，CLDN18.2阳性胃癌、食管胃结合部腺癌、胰腺癌等消化道肿瘤受试者；② 干预，各类CLDN18.2靶向药物单药或联合化疗/免疫治疗；③ 关键结局，任意级别恶心、呕吐发生、胃黏膜损伤；④ 研究类型：Ⅰ~Ⅲ期临床试验、真实世界队列/回顾性研究、系统评价、国内外临床指南、机制/动物/临床病理学研究；⑤ 文献类型，公开发表文献或国际大会报告；⑥ 语种，中文、英文。 本共识依据推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法对推荐意见的强度和证据质量进行评估与分级（表1）。基于GRADE方法，为每条推荐意见编制证据概要表，包括关键结局指标、效应估计、证据质量评级及证据到推荐决策表，在投票前提供给所有专家审阅。GRADE方法是目前国际广泛采用的循证医学推荐分级体系，通过综合证据质量、获益与风险平衡、患者价值取向及资源利用等因素，形成强推荐或条件推荐。对于无法按照GRADE方法进行证据质量评定但具有明确临床必要性的推荐，采用最佳实践声明（good practice statement，GPS）的形式提出。GPS的制定需满足以下条件：① 推荐内容清晰且具有可操作性；② 存在明确的临床需求；③ 预期获益或潜在危害具有确定性；④ 相关证据难以通过系统评价或随机对照试验获得；⑤ 具有充分的理论依据或长期临床实践支持。每条推荐意见以标准化格式呈现，包括：① 临床问题（PICO格式）；② 现有证据摘要；③ 推荐意见草案；④ 投票选项（同意/不同意/不确定）及理由填写栏，专家可就现有条目提出修改意见或新增条目。由共识专家组针对相关推荐意见拟定问卷，进行分级投票表决。投票等级分为3级：“同意”“不同意”“不确定”。专家组成员对每条推荐意见逐一投票，以“同意”的总票数占比≥85.0%作为共识达成标准。 共识制定分为3个环节：① 第1轮，线上讨论，收集专家对初步推荐意见的反馈；② 第2轮，线上讨论会，针对争议条目进行讨论和修改；③ 第3轮，两轮投票，确定共识达成条目。所有条目无论是否达共识均进入下一轮，直至全部条目达成共识或经讨论后删除。每轮投票通过匿名电子问卷收集专家意见，专家可独立填写投票和修改建议，不受其他专家影响。定量分析：计算每条推荐意见的同意率；定性分析：对专家自由文本意见进行主题分析，提取常见修改主题，由共识专家组组长和副组长综合讨论后修改条目。本共识未进行预实验。每轮投票结束后，向专家提供定量反馈和定性反馈（常见意见汇总），以匿名形式呈现。投票采用匿名方式进行，专家身份对其他专家和专家组组长均匿名，但专家组组长和副组长知晓专家名单以追踪回复率。专家组组长参与投票，但投票权重与其他专家相同。本共识制定过程中未提供物质激励，专家均为自愿参与。未做可及性调整，建议未来开发简化版。共识制定时间：2025年6月—2026年5月。第1轮讨论：2025年10月；第2轮讨论：2025年11月；第3轮投票：2026年5月；审稿和修订：2026年6月。第1轮投票：36名专家参与投票，回复率86%；第2轮投票：30名专家参与，回复率71%。专家背景：参与专家主要来自肿瘤学领域（81%），同时涵盖消化病学、临床药学、放射治疗及相关专业，确保共识形成过程中的多学科参与。初拟推荐意见16条，经第1轮投票后删除1条（同意率<85%），最终确定15条共识意见。15条共识意见的同意率范围为87%~100%。其中证据质量为高者7条，中者2条，低者1条，GPS 5条。 表1　GRADE方法的证据质量分级标准及推荐强度 本共识的方法学优势：① 采用GRADE方法进行证据质量评估，确保推荐意见的科学性；② 多学科专家组覆盖肿瘤内科、消化科、药学等领域，保证推荐意见的全面性。局限性：① 未纳入患者代表，可能未充分反映患者偏好；② 未进行预实验，问卷设计可能存在不足；③ 专家主要来自上海地区，代表性可能受限。本共识推荐意见与2025版NCCN止吐指南［28］总体一致，但在CLDN18.2靶向治疗的输注管理方面提出了更具体的建议（如首次输注时长4 h），这源于对SPOTLIGHT和GLOW研究输注数据的深入分析。 1.5　共识传播和更新计划 本共识将通过学术期刊、全国及区域性学术会议、继续医学教育项目、线上学术平台及临床实践推广等多种形式进行传播，推动CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐管理的规范化实施，并促进临床医师、药师、护理及其他相关专业人员对本共识的理解和应用。鉴于CLDN18.2靶向治疗领域发展迅速，尤其是单克隆抗体、ADC、BsAb及CAR-T等新型治疗方法不断取得新的循证医学证据，本共识将坚持动态更新理念，持续跟踪国内外高质量临床试验、真实世界研究、药物上市后安全性数据及相关指南更新。当出现可能改变临床实践的重要证据时，包括但不限于新的Ⅲ期随机对照临床试验结果公布、新药获批上市、药品说明书重要修订或权威指南更新等，将及时组织多学科专家重新评价证据质量，必要时修订推荐意见，以保证本共识的科学性、先进性、时效性和临床指导价值。 2 CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的生物学基础和发病机制 2.1　CLDN18.2靶点生物学特性 Claudins是一类跨膜蛋白家族，是上皮细胞和内皮细胞紧密连接的主要组成部分，主要调控细胞间的分子转运，其中CLDN18基因经外显子1a和1b的选择性剪接产生CLDN18.1和CLDN18.2两种蛋白亚型，二者呈严格的组织特异性表达——CLDN18.1主要表达于正常肺组织，CLDN18.2则主要表达于正常胃组织［1，34-36］。CLDN18.2作为紧密连接的重要组成部分，生理状态下隐匿于胃上皮细胞的紧密连接超分子复合物中，参与维持细胞间的上皮黏附及选择性屏障功能，且在正常胃组织外的其他健康组织中几乎无表达；而在恶性转化过程中，肿瘤细胞发生极性破坏、紧密连接结构丢失，原本隐藏的CLDN18.2会暴露于胃及食管胃结合部腺癌细胞表面，同时该蛋白的表达在胃癌原发灶及转移灶中均能持续保留，在胰腺癌、食管癌、卵巢癌等多种肿瘤组织中也呈高表达状态（对应正常组织无表达）［1，37-41］。SPOTLIGHT和GLOW研究［42］表明，局部晚期不可切除或转移性胃癌或食管胃结合部腺癌患者中，约73%的患者CLDN18.2蛋白表达阳性（通过免疫组织化学检测，≥1%的肿瘤细胞显示出中等至强的CLDN18膜染色），约38%的患者CLDN18.2蛋白呈高表达（通过免疫组织化学检测，≥75%的肿瘤细胞显示出中等至强的CLDN18膜染色）。单中心回顾性研究［43-45］（使用相同的诊断测试和阈值）也报告了CLDN18.2蛋白在24%~44%的晚期胃癌患者中呈高表达。一项名为GLEAM的前瞻性研究［46］中，2 113例患者具有有效CLDN18.2免疫组织化学检测结果，其中27.7%（585/2113）的患者其肿瘤呈CLDN18.2阳性（定义为在≥75%的肿瘤细胞中存在中度至强的CLDN18膜染色）。凭借其独特的生物学特征，CLDN18.2能被抗体等靶向药物特异性识别并结合，且不会对正常组织造成广泛损伤，同时其较高的阳性表达率也使其成为胃或食管胃结合部腺癌及胰腺癌极具潜力的治疗靶点［47］。 2.2　CLDN18.2靶向药物所致恶心、呕吐发生的机制 由于CLDN18.2在正常胃黏膜上也存在表达，CLDN18.2靶向药与正常胃黏膜CLDN18.2结合导致在靶/脱瘤毒性是恶心、呕吐的主要原因［2］。以佐妥昔单抗为例，其所致恶心、呕吐的核心机制为靶点介导的胃黏膜直接损伤，在佐妥昔单抗给药后，对雪貂胃组织的病理组织学分析显示，佐妥昔单抗可诱导胃表面黏膜细胞及腺体顶端的变性/坏死、胃体及幽门的黏膜下层炎症、幽门部黏膜糜烂，胃黏膜表面是主要受损部位，所观察到的损伤被认为可能与呕吐的发生有关［48］。日本一项回顾性队列研究［49］对一线佐妥昔单抗联合化疗期间接受了胃镜检查的58例患者进行分析，结果显示，52例（89.7%）患者在开始治疗后的中位7.8周时间内出现了胃炎症状，内镜特征包括黏膜充血（100%）、白色渗出物（63.4%）、黏膜水肿（28.8%）及糜烂或溃疡（26.9%）4种典型表现，值得注意的是，没有患者因胃炎而停止治疗，且所有出现胃炎的患者在18周内均已缓解。2025年11月1日，美国哈佛大学Dana-Farber癌症研究所的Eric L. Smith团队［50］与麻省总医院的Marcela V. Maus团队［51］均在Nature Communications发表研究论文，系统探讨了CLDN18.2靶向治疗药物相关的在靶/脱瘤胃毒性。Eric L. Smith团队通过对接受CLDN18.2靶向抗体药物及CAR-T细胞治疗的胃癌患者进行内镜与组织学随访分析，发现90%病例出现可逆性胃黏膜充血、糜烂及腺体结构破坏，进一步利用携带同源scFv结构的CLDN18.2 CAR-T小鼠模型，验证了这一病理学损伤在动物中可高度重现，并明确毒性主要源于正常胃上皮中CLDN18.2的生理性表达。Maus团队则基于多种动物模型开展机制研究，发现该类毒性与CAR共刺激结构、肿瘤负荷及供体差异无关，且通过剂量调整难以获得理想治疗窗。他们利用胃癌细胞同时表达CLDN18.2和间皮素而正常细胞仅表达CLDN18.2的特性，创新性地构建了“AND-gate”双信号识别CAR系统，该CAR系统需同时识别这两种抗原时才能激活T细胞活性。动物实验结果提示该CAR系统在保持抗肿瘤效能的同时，显著减轻了胃组织损伤。两项研究从临床病理学与实验模型两个层面共同证实：CLDN18.2靶向治疗药物相关胃毒性发生率高，其主要组织学特征包括腺体破坏及炎性细胞浸润；毒性程度与正常胃黏膜CLDN18.2表达水平及CAR-T细胞扩增动力学密切相关。这些结果为后续CAR结构优化、剂量设计及安全性提升提供了重要实验依据和理论基础。 因此，CLDN18.2靶向药的致吐机制根植于其作用靶点的生理位置，是一种“在靶性”与“炎症性”并存的特殊不良反应。其管理策略不能简单地套用传统化疗所致恶心、呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）方案，而必须在传统方案基础上进行针对性的强化和优化，尤其需要关注由持续炎症驱动的延迟期症状。 共识意见1：CLDN18.2靶向治疗在临床和非临床模型中易引发胃黏膜在靶/脱瘤炎症损伤，主要组织学特征包括腺体破坏及炎性细胞浸润，主要源于CLDN18.2在正常胃组织中也有表达。在应用CLDN18.2靶向治疗时，必须高度重视其潜在的安全性风险，尤其是恶心、呕吐的不良反应，其管理策略不能简单套用传统CINV方案（证据质量：高；推荐强度：强）。 3 CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的特点 3.1　发生率 根据佐妥昔单抗的关键性Ⅲ期临床研究（SPOTLIGHT和GLOW）［3-4］的汇总分析数据，对比安慰剂联合化疗，其恶心、呕吐的发生率如下：任意级别恶心的发生率为76.0% vs 56.2%，≥3级恶心的发生率为12.6% vs 4.7%；任意级别呕吐的发生率为66.8% vs 34.2%，≥3级呕吐的发生率为14.3% vs 4.9%。恶心、呕吐也是其他类型CLDN18.2药物临床研究［16-27］中报道的常见不良反应（表2），其中CLDN18.2 ADC药物IBI343采用DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂载荷及Fc沉默设计，有助于降低抗体介导的正常胃黏膜损伤风险，其Ⅰ期研究［25］数据显示，任意级别恶心和呕吐分别为43.5%和27.4%，≥3级恶心和呕吐分别为1.6%和1.6%，提示具有较低的胃肠道毒性特征。CT041的Ⅰ期探索性研究CT041-CG4006［27］共纳入98例胃肠道肿瘤患者，分为剂量爬坡阶段（n=15）与4个队列的剂量扩展阶段（总n=83）：单药治疗队列1为标准化疗耐药的胃肠道肿瘤患者接受satri-cel单药治疗（61例）；队列2为satri-cel联合程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）抑制剂治疗标准化疗耐药胃肠道肿瘤（15例）；队列3为一线治疗后序贯使用satri-cel的胃肠道肿瘤患者（5例）；队列4为抗CLDN18.2单抗治疗失败胃癌患者单药satri-cel（2例）。其最终分析结果显示，任意级别恶心和呕吐分别为67.3%和53.1%，≥3级恶心和呕吐分别为1.0%和3.1%，长期随访证实CT041在CLDN18.2阳性晚期胃肠道肿瘤患者中安全性可控。在Ⅱ期随机对照试验CT041-ST-01［8］中，CT041组（n=88）和对照组（n=48）任意级别恶心的发生率为73%和35%，≥3级恶心的发生率为3%和0%；任意级别呕吐的发生率为63%和35%，≥3级呕吐的发生率为5%和2%。 表2　CLDN18.2靶向治疗的恶心、呕吐的发生率 在真实世界中，一项来自日本癌症研究基金会癌症研究所（东京）的单中心回顾性研究［52］的数据表明，在接受佐妥昔单抗联合化疗作为一线治疗的HER2阴性CLDN18.2阳性晚期胃癌患者中：任何级别的恶心和呕吐的发生率为58%（29/50）和14%（7/50），3/4级恶心和呕吐的发生率分别为6%（3/50）和0%（0/50）。作者提到，由于使用了适当的预防性药物（包括皮质类固醇）以及对佐妥昔单抗输注进行有效的管理（如控制输注速度），使得本机构呕吐的发生率低于SPOTLIGHT和GLOW试验。 3.2　发生时间 与传统化疗药物所致的迟发性或中枢性恶心、呕吐有所不同，CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐多在输注早期即发生。以佐妥昔单抗为例，恶心、呕吐在佐妥昔单抗输注第1天最常见，在输注第2~4天普遍减少。因首次输注时佐妥昔单抗使用负荷剂量且输注速率更快，该不良反应在首次输注时发生率更高、程度更重：恶心为46.5%（246/529），呕吐为41.0%（217/529）；在第2次输注日，恶心的比例降至23.2%（97/418），呕吐的比例降至24.4%（102/418）；并且恶心、呕吐在后续周期的输注日发生率持续下降。佐妥昔单抗首次输注后，恶心、呕吐首次发生的中位时间<1 h，约为输注开始后的50 min［15，53］。在佐妥昔单抗组中，患者报告的恶心、呕吐评分在治疗最初几个周期内恶化，但在18~24周后恢复至基线水平，且未出现具有临床意义的持续恶化［54］。 共识意见2：在CLDN18.2靶向药物首次输注时需要特别警惕恶心、呕吐等不良反应，并做好充分的预防和干预准备（证据质量：高；推荐强度：强）。 3.3　致吐风险综合评估和分级 准确的风险评估是制定有效预防策略的前提。目前获批的CLDN18.2靶向药物佐妥昔单抗主要与含5-氟尿嘧啶类和铂类药物的化疗方案如CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）等方案联用［3-4］。奥沙利铂属于中致吐风险化疗药物，卡培他滨、5-氟尿嘧啶、CLDN18.2 ADC药物也具有明确的致吐性。化疗药物本身即可通过直接刺激胃肠道和激活神经递质通路引发恶心、呕吐。CLDN18.2靶向药造成的“胃基础环境恶化”（黏膜损伤+炎症）与化疗药物的致吐作用产生了协同效应，使得整体的恶心、呕吐风险、严重程度和持续时间均显著高于任一单药或传统的单纯化疗［3-4］。目前NCCN止吐指南［28］和《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心、呕吐预防和治疗指南（2025）》［33］已经明确将佐妥昔单抗列为高致吐风险药物。在多项以CAR-T细胞为基础的临床研究（如CT041试验）［8，27］中，同样观察到较高比例的胃肠道相关不良反应，包括恶心、呕吐、胃炎及消化道出血等，个别患者甚至出现了消化道穿孔等严重并发症。目前其他在研CLDN18.2药物的临床研究均显示出较高的恶心、呕吐发生率，但研究样本量较小，并且缺乏与对照组的比较，如ADC药物，载荷为MMAE（单甲基澳瑞他汀E）的ADC与载荷为DXd（DNA拓扑异构酶1抑制剂）的ADC在致吐风险上存在差异，应基于各自临床数据动态评估，不可简单套用单抗致吐分级标准。因此，其他CLDN18.2靶向治疗药物的致吐风险可能还有待进一步明确。 共识意见3：目前佐妥昔单抗证据相对明确，建议将CLDN18.2靶向单克隆抗体佐妥昔单抗及其联合治疗划分为“高致吐风险”类别（证据质量：高；推荐强度：强）。 SPOTLIGHT和GLOW研究［3-4］中，佐妥昔单抗组接受过胃切除术的患者恶心、呕吐的发生率显著低于未行切除者，这可能与药物在胃黏膜局部作用的病理学机制相关。一项基于日本药物不良事件报告（Japanese Adverse Drug Event Report，JADER）数据库（2004年4月—2025年3月）的药物警戒分析，分析了162份将佐妥昔单抗列为疑似药物的个案安全性报告（individual case safety report，ICSR），以性别（男性为参照）和年龄（＜60岁为参照）为自变量的二元logistic回归分析显示，女性患者的调整后比值比（adjusted odds ratio，aOR）较高（3.07，95% CI：1.4~6.51，P=0.003），而≥60岁患者的比值比较低（aOR=0.25，95% CI：0.10~0.61，P=0.002）；模型校准良好（Hosmer-Lemeshow检验P=1.000）。这一发现提示女性、年龄（＜60岁）可能为佐妥昔单抗所致恶心、呕吐的高风险因素［55］。这一现象与既往研究提示的CINV高风险因素相符。 共识意见4：在应用CLDN18.2靶向药物之前，临床医师必须对每例患者进行个体化风险因素评估。除考虑影响抗肿瘤药物致恶心、呕吐的常规相关因素，包括患者的个人体质、其他基础疾病和伴随治疗等以外，还应考虑其胃部的术后状态，对存在胃炎、消化性溃疡或上消化道出血风险者需慎重评估（证据质量：高；推荐强度：弱）。 4 预防策略 《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心、呕吐预防和治疗指南（2025）》［33］提出了抗肿瘤治疗相关恶心、呕吐基本处理原则：预防性用药是控制恶心、呕吐的关键，在抗肿瘤治疗的第1个周期开始就应采取预防性用药；止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用，且覆盖整个风险期；高度致吐方案导致恶心、呕吐的风险，在每次抗肿瘤药物结束后持续至少3 d。需根据抗肿瘤药物的致吐等级选择止吐预防方案，重视抗肿瘤治疗初始预防方案的制订，起始即应规范化预防；结合患者自身因素和之前止吐措施的疗效调整方案；对于多药联合方案，止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物。酌情使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。注重治疗后恶心、呕吐风险再评估，并根据上1个周期止吐疗效，动态调整下1个周期抗肿瘤治疗时的止吐方案。 在SPOTLIGHT和GLOW研究中，均按照机构规定和临床实践指南推荐使用NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂及其他预防性止吐药物，在研究进行过程中，研究方案建议避免或尽量减少使用类固醇药物，特别是对于首次使用佐妥昔单抗/安慰剂治疗时，但不禁止使用。鉴于恶心、呕吐在首次输注当天最为严重，并且在后续的输注过程中逐渐减轻，Shitara等［15］研究了在首次输注日期间用于预防恶心、呕吐的止吐方案，并探讨了这些止吐方案对恶心、呕吐发生率的影响。结果显示，使用标准止吐方案的377例患者中，74%（280/377）使用了两联方案，其恶心和呕吐的发生率分别为48.6%和41.1%，仅26%（97/377）使用了三联方案，其恶心和呕吐的发生率分别为39.2%和24.7%；接受过类固醇药物（包括作为止吐预防方案）的患者维持了佐妥昔单抗的疗效［佐妥昔单抗组和安慰剂组的中位PFS分别为10.5和8.3个月（HR=0.66），中位OS分别为18.4和13.8个月（HR=0.71）］，并且其恶心和呕吐的发生率低于未接受类固醇药物治疗的患者。结果提示对于佐妥昔单抗联合化疗，采用包含类固醇药物的三联及以上止吐药物进行预防性止吐，对于患者治疗的依从性和获得最大的临床效益至关重要。另有Ⅲ期随机对照试验［56］结果显示，在5-HT3受体拮抗剂（短效或帕洛诺司琼）+NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦或福沙匹坦）+地塞米松的基础上增加奥氮平（10 mg，第1~4天），对于高度致吐风险化疗方案所致CINV，其急性期、延迟期和全程恶心、呕吐的缓解情况均优于标准三联预防方案。 共识意见5：建议CLDN18.2靶向治疗所致恶心、呕吐的预防遵循抗肿瘤治疗相关恶心、呕吐基本处理原则，需要重点强调预防性止吐药物在每次抗肿瘤药物治疗结束后至少持续使用3 d（证据质量：高；推荐强度：强）。 共识意见6：建议在佐妥昔单抗首次输注前和后续每个治疗周期输注前，采用三联或四联止吐药物（包括类固醇药物）进行预防性止吐，这对于患者治疗的依从性和获得最大的临床获益至关重要；若患者耐受，优先推荐四联预防止吐方案（证据质量：高；推荐强度：强）。 由于CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的潜在机制可能与靶点介导的胃黏膜损伤（在靶/脱瘤毒性）有关，因此，是否在止吐预防策略中加用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI），成为临床实践中值得关注的问题。一项回顾性研究［57］分析了PPI暴露对接受佐妥昔单抗联合化疗一线治疗胃或食管胃结合部腺癌患者生存结局的影响，该研究共纳入FAST、SPOTLIGHT、GLOW研究中接受治疗的1 185例患者，在接受佐妥昔单抗联合化疗的574例患者中，有412例（71.8%）（FAST研究36/51例、SPOTLIGHT研究203/275例、GLOW研究173/248例）在佐妥昔单抗治疗期间记录了PPI暴露情况。结果显示，PPI暴露对接受佐妥昔单抗联合化疗患者的PFS或OS无具有临床意义的影响，提示需要使用PPI的患者，在接受佐妥昔单抗治疗期间可继续使用PPI，不会对疗效产生负面影响。依据相关推荐，临床可采用四类首次佐妥昔单抗输注前预防性处理方案：方案一为NK1受体拮抗剂联合5-HT3受体拮抗剂、地塞米松，针对未接受全胃切除的患者可在此基础上加用PPI或H2受体阻滞剂；方案二仅采用NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松；方案三在方案二基础上增加奥氮平；方案四则为NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合奥氮平，未接受全胃切除者可同步联用PPI或H2受体阻滞剂。 共识意见7：建议未进行过全胃切除的患者，如果尚未服用质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂及胃黏膜保护剂，则应考虑在CLDN18.2靶向药物治疗前开始服用，用药时机和持续时间需要考虑拟使用药物的起效时间和半衰期等药学参数，以获得最大程度的胃黏膜保护效果。抗肿瘤治疗结束后第2~3天，如有临床指征，可考虑使用其他胃黏膜保护剂（如硫糖铝）（证据质量：中；推荐强度：弱）。 5 输注管理 与化疗药物相比，CLDN18.2靶向治疗的恶心、呕吐并非中枢性或系统性毒性，而是源于靶点特异性胃黏膜刺激（表3）。佐妥昔单抗的Ⅲ期试验和说明书输注方案为：前30~60 min以起始输注速率开始输注，随后的后续输注速率为起始速率的2~4倍，输注时长不少于2 h。然而研究中观察到，首次输注期间初始输注速率高时更容易因不良反应调整输注速率［58］，约有28%的患者因各种不良反应进行了输注速率调整［3］。这强调了在佐妥昔单抗输注过程中，根据患者耐受情况动态调整输注速率的重要性。因此，输注速率控制是管理的核心措施，而非单纯依赖止吐药物预防。 表3　传统化疗药物与CLDN18.2靶向治疗所致恶心、呕吐的机制差异 国外有共识［59］对佐妥昔单抗的输注提出如下建议：对于出现呕吐症状的患者，应暂停输注佐妥昔单抗30~60 min。若症状有所改善，则以较慢的速度（即暂停输注时速度的50%）重新开始输注。后续的输注应按照之前输注时所耐受的最佳速度进行。第2个周期及后续的输注治疗，恶心、呕吐的症状预计会减轻，患者可以逐步调整佐妥昔单抗的输注速度，每次增加25%，直至恢复至100%或达到最大耐受输注速度。继续密切监测患者是否有复发症状，并根据需要给予额外的止吐药物（即急救药物）以有效地控制症状。对于首次输注期间仅出现恶心（无呕吐）的患者，可考虑不调整输注速度，或暂停输注30~60 min，如果症状改善，则以暂停前的速度重新开始输注。对于在第2次或后续输注期间仅出现恶心（无呕吐）的患者，应考虑先减慢输注速率，但不要停止输注；如果此举无效，则应停止输注，然后以停止前的速度或较慢的速度重新开始输注。对于已出现恶心、呕吐的患者，在尚未尝试调整输注速率和（或）强化止吐治疗之前，不建议永久停用佐妥昔单抗。 CLDN18.2不仅在肿瘤组织中高表达，而且在正常胃黏膜也有表达。当CLDN18.2抗体快速结合这些正常细胞时，会瞬时激活局部免疫反应和胃黏膜炎症，诱发急性胃部不适、恶心、呕吐等症状［47］。佐妥昔单抗的暴露-安全性分析通常基于首次给药后的血药浓度（Cmax_1st），采用多变量逻辑回归模型评估安全性终点与佐妥昔单抗暴露指标之间的关系，结果显示，佐妥昔单抗Cmax_1st与≥3级的恶心、呕吐及输注相关反应（infusion-related reaction，IRR）之间显著相关（P均<0.000 1）［60］。因此延长输注时间有助于降低药物峰浓度并减轻胃部刺激反应。 CLDN18.2靶向ADC药物因含细胞毒素，输注时间要求更谨慎，总体上不短于单克隆抗体（如佐妥昔单抗），部分情况下甚至更严格。其核心目的不是防止药物暴露不足，而是降低IRR和胃肠道毒性（尤其是恶心、呕吐）。 共识意见8：对于CLDN18.2靶向药的输注，建议可适当延长输注时长，并根据临床实际情况酌情调整。佐妥昔单抗首次输注时长建议以4 h及以上为宜，同时需密切观察患者症状，必要时暂缓或减慢输注速率，由于第2次或后续周期恶心、呕吐的发生率或程度预计会降低，可根据耐受情况逐步缩短输注时长（证据质量：中；推荐强度：强）。 6 治疗策略 尽管进行了标准预防，患者仍可能出现暴发性或难治性恶心、呕吐，需要及时、有效的治疗干预。 6.1　暴发性呕吐或难治性呕吐的治疗 暴发性呕吐是指在已按指南或共识推荐方案进行预防性止吐治疗后，患者仍出现明显恶心、呕吐，且需追加解救性用药的情况。此类呕吐可在抗肿瘤药物输注期间或之后的任意时间段发生。 在CLDN18.2靶向治疗中，患者即便接受标准三联或四联止吐方案（如5-HT₃受体拮抗剂+NK1受体拮抗剂+糖皮质激素±奥氮平）后，仍可能出现呕吐不缓解的情况。其机制除与药物直接作用于中枢及胃肠道神经反射通路相关外，还可能与靶向CLDN18.2后胃黏膜屏障受损、胃酸暴露增加、局部炎症反应增强等因素有关，导致止吐药疗效受限。 处理暴发性呕吐时，应首先进行全面评估，排除非药物性原因，包括肠梗阻、脑转移、电解质紊乱、高钙血症、严重便秘、感染及药物相互作用等［33］。2025版NCCN止吐指南［28］指出，暴发性呕吐治疗的一般原则是给予另一种不同类别的药物。药物的选择应基于对当前预防用药策略的评估。应强烈考虑常规、全天候给药，而不是按需给药。由于持续呕吐，口服途径也许不可行；因此，通常需要直肠或静脉给药。可能需要同时使用多种药物，并交替给药或采用不同的给药途径。确保充分补液，同时检查并纠正任何可能的水和电解质紊乱。如果患者出现消化不良，可考虑使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。CSCO指南［33］则指出，预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平，奥氮平10 mg/d共3 d解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳，但其易产生镇静、嗜睡、口干及便秘等不良反应，特别对于老年、体弱患者或联用其他镇静类药物时，易出现过度镇静，临床可将剂量由10 mg/d减至5 mg/d；存在青光眼、前列腺增生、顽固性便秘者亦需酌情下调剂量。 食欲减退也是常见的化疗后不良反应，且处理困难。在常见不良事件评价标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0分级中，出现食欲减退、不伴饮食习惯改变被定义为1级恶心。因此，食欲减退也属于CINV的范畴［30］。值得注意的是，佐妥昔单抗联合化疗的两项Ⅲ期研究显示，食欲减退是仅次于恶心、呕吐的常见不良反应［61］。Ⅲ期临床研究［62］显示，孕激素类药物可改善食欲，口服甲地孕酮对食欲刺激具有明显的剂量反应效应（P＜0.05），同时，随着药物剂量的增加，非液体成分所致的体重增加趋势也更为明显。 共识意见9：针对CLDN18.2靶向治疗药物相关暴发性呕吐，应在排除其他原因后，参照预防性止吐方案进行强化和个体化调整：预防性止吐方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平进行解救治疗；孕激素类药物可改善食欲，可尝试口服甲地孕酮（证据质量：高；推荐强度：强）。 6.2　后续治疗周期的方案调整 2025版NCCN止吐指南［28］指出：在开始下一个抗肿瘤治疗周期之前，应重新评估患者，并注意当前周期中可能出现的与抗肿瘤治疗无关的暴发性呕吐的各种原因，如脑转移、水和电解质紊乱、肿瘤浸润肠道或其他胃肠道异常、其他合并症等。在开始下一个抗癌治疗周期之前，重新评估当前周期中未能有效控制患者恶心、呕吐的止吐方案，并考虑其他替代方案：如适用，可添加其他伴随止吐药（如多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺或氟哌啶醇）；可能需要调整5-HT3受体拮抗剂的剂量、强度或给药频率；或许可以考虑换用不同5-HT3受体拮抗剂等措施。 共识意见10：暴发性呕吐后下一周期恶心、呕吐的预防方案应进行调整，可考虑在前一次输注的基础上升级止吐方案（即增加不同机制的药物），或调整药物种类、药物剂量或给药频率等（GPS）。 7 中医药防治方案 中医药防治靶向治疗药物相关恶心、呕吐尚缺乏循证医学证据，可参考穴位按压、穴位敷贴、电针及中药辨证治疗化疗相关恶心、呕吐来防治靶向治疗药物相关恶心、呕吐。以下疗法均为辅助干预措施，应与常规止吐药联合使用： ⑴ 穴位按压：参考CINV证据，建议在药物性止吐方案基础上可实施内关（PC6）与足三里（ST36）穴位按压作为靶向治疗药物相关恶心、呕吐辅助干预，提高治疗耐受性与生活质量［63］。 ⑵ 穴位敷贴：穴位敷贴联合5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂的止吐疗效优于单药［64-66］。推荐选取神阙（CV8）、中脘（CV12）、内关（PC6）、足三里（ST36）、涌泉（KI1）等穴位。 ⑶ 电针：电针可显著提高无明显恶心比例、改善延迟期恶心控制率，在部分研究中显示可提高完全保护率［67-68］。推荐选取内关（PC6）、足三里（ST36）、中脘（CV12）等穴位。 ⑷ 中医药辨证治疗相关恶心、呕吐简单归纳为3型，即实证、虚证及虚实夹杂证。因患者病情复杂，分型及用药存在个体差异，建议邀请中医科专家会诊，辨证施治，优化方药。 共识意见11：对于接受CLDN18.2靶向治疗并出现轻、中度恶心、呕吐的患者，可在标准止吐方案的基础上，联合应用中医辨证施治及针灸治疗，以增强止吐效果、改善患者的胃肠道功能和生活质量（证据质量：低；推荐强度：弱）。 8 患者教育、支持及多学科协作 8.1　患者教育和自我管理 鉴于CLDN18.2靶向治疗具有高致吐性及输注早发性特点，在治疗开始前，应对患者及家属进行结构化、系统化的教育，重点涵盖不良反应认识、合理预期、用药指导及生活方式管理。教育内容应包括以下几个方面。 8.1.1　设定合理预期 告知患者恶心、呕吐为CLDN18.2靶向药物常见不良反应，但大部分可通过预防性用药和行为干预有效地予以控制；强调按医嘱规律使用预防性止吐药的重要性，即使症状暂时缓解，也不能自行停药或调整剂量。 8.1.2　详细用药指导 提供图文并茂的书面或电子材料，清楚说明每种药物的用法、用量、时间、注意事项及可能引起的不良反应（如奥氮平可引起嗜睡，地塞米松可能引起失眠或烦躁等）；说明解救性用药的使用条件及方法，特别针对输注中或输注后出现的暴发性呕吐。 8.1.3　生活方式和饮食管理 ⑴ 饮食：少食多餐，避免空腹；优选清淡、易消化、常温食物（如苏打饼干、烤馒头片、清汤、香蕉）；避免油腻、过甜、辛辣及强烈气味的食物。 ⑵ 饮水：两餐之间少量多次饮用水或清淡饮料，避免餐中大量饮水。 ⑶ 环境：保持居室空气清新，避免油烟及异味刺激。 ⑷ 行为：餐后避免立即平卧，可采取半卧位；鼓励在症状轻微时尝试补充营养。 8.1.4　症状自我监测和记录 建议患者每日记录恶心、呕吐发生时间、持续时长、严重程度及触发因素，为临床团队调整方案提供依据；及时报告严重或持续症状，尤其是伴随脱水、体重下降、血压下降等警示信号的情况。 共识意见12：在CLDN18.2靶向治疗前，应对患者及家属进行结构化教育，内容包括不良反应预期、用药指导、生活方式及饮食管理，并强调按时使用预防性止吐药物的重要性（GPS）。 8.2　建立支持系统 CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐具有高致吐性、早发性及个体差异大的特点。为确保患者能够安全、顺利地完成治疗，建议建立全程、连续的支持系统，覆盖院内、院外及家庭管理环节。 ⑴ 院外随访机制：针对接受CLDN18.2靶向治疗的患者，建议建立定期电话、在线或门诊随访机制，确保患者在出现暴发性症状、无法口服药物或有任何疑问时，能及时联系医疗团队，获得个体化指导和解救性用药建议。 ⑵ 教育和自我管理延伸：随访不仅用于症状监测，还应强化患者及家属教育，帮助其掌握恶心、呕吐自我评估、记录及处理方法，及时发现高风险信号并采取措施。 ⑶ 信息化支持：可结合电子健康平台或远程管理工具，记录患者症状、用药及饮食情况，实现数据化、可追踪管理，为临床决策提供依据。 共识意见13：针对使用CLDN18.2靶向治疗药物的患者，建议建立院外定期随访机制，以期患者在出现暴发性症状、无法口服药物或有任何疑问时，能及时联系到医疗团队并获得指导（GPS）。 8.3　多学科协作 CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐往往涉及多系统、多环节因素，尤其在出现难治性或伴严重并发症（如脱水、电解质紊乱、营养不良）时，单一学科管理难以有效控制。多学科协作是提高患者安全性、优化治疗连续性及改善生活质量的关键策略。 共识意见14：对于难治性、复杂性或伴有严重并发症的患者，强烈建议立即急诊就诊，并启动由肿瘤内科、消化科、药学、护理、营养科、中医科及精神心理科等组成的多学科团队进行联合管理（GPS）。 共识意见15：建议建立跨学科协作机制，鼓励多学科团队共同参与CLDN18.2靶向治疗药物相关不良反应的综合管理和随访，通过优化给药流程、加强医护培训及标准化管理，提升患者安全性、治疗连续性及整体体验（GPS）。 9 展望 CLDN18.2靶向治疗为胃癌患者带来了突破性的生存改善，但其相关的恶心、呕吐是临床实践中必须直面的严峻挑战。已上市的CLDN18.2单克隆抗体佐妥昔单抗的SPOTLIGHT和GLOW研究所做的健康相关生活质量综合分析显示，尽管最初恶心、呕吐评分有所恶化，但在化疗基础上加用佐妥昔单抗并未对患者整体生活质量产生严重的负面影响。IBI343已进入注册申报阶段，其上市申请获得NMPA受理并纳入优先审评，标志着国产CLDN18.2 ADC研发进入关键转化阶段。CLDN18.2单抗如佐妥昔单抗、TST001、ASKB589与PD-1/程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）抑制剂和化疗联合一线治疗晚期胃癌的Ⅲ期随机对照试验正在开展，LM-302、CMG901、SHR-A1904、SKB315等CLDN18.2 ADC药物联合PD-1/PD-L1抑制剂±化疗一线治疗晚期胃癌的研究也正在开展中。未来CLDN18.2靶向药物的临床定位、联合治疗策略及长期安全性仍值得进一步关注。本共识系统性地阐述了其基于靶点特性的独特发生机制、极高的风险特征，并提出了以“高危风险定级、三联/四联方案为基础、强化管理、个体化动态调整”为核心的综合防治策略。我们强调，CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的成功管理是一个始于治疗前、贯穿治疗始终的动态闭环过程，需要医、护、药、患及家属的共同努力和密切配合。将支持治疗置于抗肿瘤治疗之前，是保障CLDN18.2靶向治疗成功实施的关键。 未来，我们仍需在以下领域进行深入探索： ⑴ 真实世界数据：积累中国人群使用CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐的数据，验证并优化本共识。 ⑵ 新型止吐药物：探索诸如罗拉匹坦（rolapitant）、奈妥匹坦（netupitant）/帕洛诺司琼复方制剂等新型药物在此领域的应用价值。 ⑶ 生物标志物：寻找能够预测严重CLDN18.2靶向治疗药物相关恶心、呕吐发生的生物标志物，实现真正的精准预防。 ⑷ 非药物干预：深入研究针灸、穴位按压、音乐疗法等辅助手段的确切疗效和整合模式。 10 总结 尽管恶心、呕吐是CLDN18.2靶向药物最常见的不良反应，但通过优化止吐方案和输注速率调整，可大幅降低其发生率，避免不必要的停药，提升患者的治疗体验和依从性，本共识推荐意见汇总见表4。本共识将根据循证医学证据及监管审批进展持续进行动态更新，特别是在IBI343、舒瑞基奥仑赛注射液等关键药物正式获批上市后，及时纳入最新临床研究结果和真实世界证据，以保证内容的科学性、时效性和临床指导价值，持续推动中国CLDN18.2靶向治疗支持治疗水平的提升，实现疗效和生活质量的双重获益。 表4　共识推荐意见汇总表 第一作者： 林晓琳，硕士，副主任医师。 通信作者： 肖秀英，博士，主任医师，上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科行政主任。 ［参考文献］ ［1］ Sahin U, Koslowski M, Dhaene K, et al. 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