Elacestrant

本期分享Nature综述系列之临床肿瘤学，详述了关于CDK4 和 CDK6抑制剂在乳腺癌治疗方向的治疗现状及挑战。细胞周期蛋白依赖性激酶 （CDK） 4/6 抑制联合内分泌治疗是晚期激素受体(HR)阳性、HER2 非扩增 （HR+HER2−）的乳腺癌。是乳腺癌中最常见的亚型(HR+、HER2-亚型)，占总数的70%。这些药物也可作为早期疾病高危患者的辅助治疗。在本综述中，描述了这些药物的临床中的一些挑战，1. 如何解决获得性耐药性？2. 确定哪些患者最有可能在治疗前从治疗中受益？3. 以及了解这些药物的最佳给药时机和顺序？要点CDK4/6 抑制剂抑制细胞周期，从而诱导细胞凋亡，并且发现与抗肿瘤免疫有关。三种CDK4/6抑制剂用于临床实践，并显示出高度一致的无进展生存结果，尽管其总体生存结果存在不一致。不同CDK4/6抑制剂的毒性特征各不相同，允许根据个体患者的需求定制一定的治疗方案。CDK4/6抑制剂类型的增加和使用使人们更好地了解获得性耐药的机制;正探索克服这些机制的潜在治疗组合。CDK4/6抑制剂疾病进展后的治疗选择仍然是一个活跃的研究领域，并可能受到潜在耐药机制的影响。1. CDK4 和 CDK6 抑制剂背景细胞周期的异常进展是癌症的一个既定标志，该周期的各个阶段已成为抗癌药物开发的有吸引力的靶标。在这方面，CDK4 和 CDK6 抑制剂的开发取得了重大成功，其中三种抑制剂（哌柏西利(palbociclib，辉瑞)，瑞博西尼(ribociclib，诺华) 和 阿贝西利(abemaciclib，礼来)），在过去 8 年中已广泛应用于临床。在转移性激素受体阳性 (HR+) 乳腺癌患者中使用这些药物可显着改善临床结果，2021年10月，abemaciclib 还获得 FDA 批准用于辅助治疗。然而，这些药物的增加和早期使用开始产生另一组问题，包括获得性耐药性的发展以及一旦患者使用其中一种药物出现疾病进展该怎么办。对 CDK4/6 抑制可能影响癌症生长的其他方式（特别是通过改变肿瘤免疫微环境）的理解正在不断扩大，并导致了将 CDK4/6 抑制剂与免疫调节抗癌药物相结合的临床前研究和临床试验。在CDK4/6抑制剂在乳腺癌患者中的使用迅速扩大的时候，我们旨在总结这些药物的既定作用机制，然后讨论它们最近描述的免疫学作用。我们总结了在HR+乳腺癌患者转移和辅助环境中测试CDK4/6抑制剂的III期试验的最新数据，包括总生存期（OS）数据，并讨论了药物之间结局差异的可能原因。我们还回顾了CDK4/6抑制剂在其他乳腺癌亚型患者中的应用，以及这些药物的耐药机制，以及临床前研究和早期临床试验中正在探索的各种新方法，以试图克服这一挑战。2. CDK4/6 和细胞周期由控制细胞分裂过程失调引起的异常细胞增殖是癌症的标志之一。阻止这种快速分裂是抗癌治疗药物的一个关键目标。细胞周期由严格调节的检查点和过程系统控制，这些检查点和过程必须以逐步方式通过才能使细胞成功分裂。CDK通过与伴侣细胞周期蛋白的相互作用而被激活，并规范特定的过渡是这一过程的关键部分。长期以来，人们对CDK作为抗癌药物的潜在靶点存在兴趣，尽管测试泛CDK抑制剂的早期试验数据通常是阴性的，主要是由于大量的毒性。这些不良事件被认为部分是由抑制 CDK1 介导的，因为观察到 Cdk1 敲除在小鼠模型中具有胚胎致死性。因此，识别依赖于单个CDK同工酶进行增殖的癌症，并增加抑制剂的选择性，一直是开发安全有效的CDK抑制剂的关键。激酶 CDK4 和 CDK6 在结构和功能上具有一些相似之处，并介导通过 G1 限制点的过渡，主要是通过细胞周期阻遏蛋白视网膜母细胞瘤 1 （RB1） 的磷酸化。依赖 CDK4/6 进行增殖的细胞通常在 G0 和 G1 早期具有低表达水平的 D 型细胞周期蛋白（细胞周期蛋白 D1-D3）。随着 D 型细胞周期蛋白水平的增加，生成的细胞周期蛋白 D-CDK4/6 复合物部分磷酸化 RB1（低磷酸化）以及 RB 口袋蛋白 p130 和 p107。在未磷酸化状态下，RB1 通过与 E2F 转录因子家族结合来抑制参与细胞周期进程的基因的转录。RB1 磷酸化降低了 RB1 对 E2F 的亲和力，并降低了 RB1 抑制 E2F 功能的程度，从而抑制细胞周期进程。与磷酸化 RB1 结合产生的部分激活的 E2F 蛋白启动 S 期转录程序，包括 E 型细胞周期蛋白的表达，其与 CDK2 和其他在 S 期中起重要作用的蛋白质形成复合物。形成一个正反馈回路，其中细胞周期蛋白 E-CDK2 进一步磷酸化 RB1，从而进一步抑制 E2F 介导的抑制信号并触发 S 相变 （图 1）。图1：CDK4/6抑制剂的作用机制。a，未磷酸化视网膜母细胞瘤1（RB1）通过与E2F转录因子结合抑制细胞周期相关基因的转录。随着细胞从 G0 进展到早期 G1，cyclin D 水平增加，细cyclin D 与细胞周期蛋白依赖性激酶 （CDK） 4/6 形成复合物。b，细胞周期蛋白 D-CDK4/6 复合物磷酸化 RB1，从而降低 RB1 对 E2F 介导的转录的抑制作用。部分激活的 E2F 激活 S 期转录程序，其中包括 CCNE1 的表达，CCNE1 与 CDK2 结合并部分激活，这导致 RB1 在 G1 期晚期进一步磷酸化。p27 抑制细胞周期蛋白 E/CDK2 的完全激活，蛋白体介导的 p27 降解是触发 S 期进入和 DNA 复制启动的开关。CDK 调节受两组抑制蛋白的影响，称为 INK 家族和 CDK 抑制剂 1-激酶抑制蛋白 （CIP/KIP） 家族。INK 家族由四种结构相关的蛋白质（p16、p15、p18 和 p19）组成，相对于其他 CDK 同工酶，对 CDK4 和 CDK6 具有高亲和力。p16 是特征最广泛的，而稳健的 p16 上调是 RB1 功能丧失的标志。p16 蛋白与 CDK4 和 CDK6 形成复合物，抑制cyclin D 的结合，从而阻止 RB1 磷酸化和细胞周期进程。CIP/KIP 蛋白组包括 p27、p21 和 p57 。p21 和 p27 普遍表达，而 p57 仅由组织子集表达。p27 与 CDK4/6-细胞周期蛋白 D 复合物结合，具有完全 CDK4/6 活性所需的三聚体复合物。在体外，p27 与 CDK4/6- cyclin D 的结合降低了临床 CDK4/6 抑制剂的效力，尽管这种相互作用是否会影响临床疗效仍不确定。相比之下，p27 抑制 CDK2，p27 的降解是触发 G1-S 相变的关键步骤（图 1）。CDK4/6 在控制细胞周期的 G1-S 周期转变中的主导作用高度依赖于细胞类型。单个 Cdk4 或 Cdk6 小鼠敲除是非致命的，反映了 CDK4 和 CDK6 之间的很大程度的功能补偿。然而，Cdk4 和 Cdk6 的双重敲除导致胚胎晚期严重、致命的贫血，尽管非血液细胞类型的增殖在很大程度上不受影响，CDK2 代偿了 CDK4/6。来自单个细胞追踪实验的数据表明，有丝分裂后子细胞中CDK2的表达水平决定了哪些细胞变得静止（低CDK2活性）以及哪些细胞直接通过细胞周期（高CDK2活性）。“新生”具有高水平 CDK2 活性的细胞可能不需要 CDK4/6 进行增殖，这一观察结果可能解释了 CDK4/6 抑制剂在源自此类细胞的肿瘤中缺乏活性的原因。3. CDK4/6 在乳腺癌中的应用在癌症中成功抑制 CDK4/6 信号依赖于完整的细胞周期蛋白 D-CDK4/6-RB1 轴，以及细胞类型对 CDK4/6 的特异性依赖性，以便通过 G1 限制点过渡。细胞周期蛋白 D1 通常在雌激素受体阳性 （ER+） 乳腺癌患者的样本中高水平表达。在大约 13% 的原发性乳腺癌中，这种过表达反映了编码细胞周期蛋白 D1 的 CCND1 的扩增。此外，CCND1 表达直接受内质网调控;然而，在没有 CCND1 扩增的情况下，细胞周期蛋白 D1 表达水平可能很高。来自几项研究的数据表明，细胞周期蛋白 D 还能够以不依赖激素的方式直接促进内质网激活，ER 信号传导和细胞周期蛋白 D1 之间的这些多重联系可能解释了 ER+ 乳腺癌细胞对 CDK4/6 细胞周期进程的选择性依赖。完整的 RB1 对于依赖 CDK4/6 信号传导也是必需的，RB1 失活仅发生在 1-2% 的原发性和未经治疗的转移性内质网乳腺癌中。RB1 缺失更常与luminal B 型生物学相关，并可能作为对 CDK4/6 抑制剂耐药的机制获得。4. CDK4/6抑制剂在肿瘤免疫中的作用除了在细胞周期调节中发挥作用外，CDK4/6抑制剂调节免疫肿瘤微环境的能力也越来越明显。CDK4/6抑制通过增加肿瘤细胞的抗原呈递能力来促进抗肿瘤免疫，增加T细胞活化抑制调节性 T 细胞(Treg)，并改变 T 细胞对记忆 T 细胞的平衡。来自各种临床前研究的数据表明，CDK4/6抑制剂具有提高免疫检查点抑制剂（ICI）疗效的潜力。在neoMONARCH研究中，对接受新辅助阿贝西利加阿那曲唑(abemaciclib plus anastrozole)的患者的活检样本和手术标本的分析中也观察到与炎症和抗肿瘤免疫相关的基因的上调。CDK4/6 抑制剂激活内源性逆转录病毒逆转录转座子被认为会导致肿瘤细胞抗原呈递增加。抑制这种逆转录转座子的 DNA 甲基转移酶 1 是一种 E2F 通路靶基因，受 CDK4/6 抑制下调。逆转录转座子激活导致细胞内双链RNA水平升高，从而触发抗病毒防御机制，并导致编码MHC和IFN信号传导的基因上调。在新辅助(neoadjuvant) NeoPalAna 试验中，从接受 palbociclib 的患者获得的活检样本中也观察到参与干扰素信号传导的基因上调。CDK4/6抑制剂也可能促进细胞毒性T细胞反应。在体外过表达 PD-1 的 Jurkat T 细胞中抑制 CDK4/6 激活 NFAT 蛋白家族，导致 IL-2 的产生以及小鼠模型中效应 T 细胞的增殖、归巢和激活。趋化因子 CXCL9 和 CXCL10 的表达，它们控制 T 细胞向肿瘤的运输，在暴露于 CDK4/6 抑制剂后增加，这可能解释了在这种情况下观察到的 T 细胞归巢增加的原因。CDK4/6 抑制似乎也将 T 细胞转向中枢记忆表型（抑制 Treg表型），这可能会使抗肿瘤免疫反应更持久。CDK6 在 Treg 细胞中表达较高与其他 T 细胞亚型相比，可能解释了这种细胞类型对 CDK4/6 抑制剂的敏感性增加。5. 比较临床批准的CDK4/6抑制剂所有三种主要的CDK4/6抑制剂均已在欧洲、美国和其他几个地区获批临床使用，以及在中国获批的dalpiciclib(达尔西利，恒瑞)，被设计为对 CDK4/6 具有相对选择性，但对其他 CDK 具有不同程度的抑制活性。Palbociclib 对 CDK4 和 CDK6 具有相似水平的亲和力，ribociclib 和 abemaciclib 都是更有效的 CDK4 抑制剂。与 CDK6 相比，Ribociclib 对 CDK4 的相对亲和力最高。Abemaciclib 与 ribociclib 和 palbociclib 的不同之处在于其抑制更广泛其他激酶（包括 CDK2）的能力，尽管程度低于 CDK4 或 CDK6。这些对 CDK4 和 CDK6 的不同亲和力可能解释了这三种药物毒性特征的一些差异。CDK4 是ER+乳腺癌细胞中的主要激酶，抑制 CDK4 被认为可以解释 CDK4/6 抑制剂在这种情况下的疗效，而 CDK6 是骨髓祖细胞中的主要激酶，抑制 CDK6 被认为会导致中性粒细胞减少。Abemaciclib 对 CDK2 的弱抑制可能是该药物差异活性的重要决定因素。例如，在一些体外模型中，palbociclib耐药细胞也对ribociclib耐药，但对abemaciclib仍然敏感。这种明显的耐药性缺乏可能是由同时的 CDK2 抑制引起的。然而，这一结果并未在所有模型中复制，并且仍然是一个活跃的研究领域。与其他 CDK4/6 抑制剂相比，abemaciclib 的中枢神经系统 （CNS） 渗透程度似乎也存在差异。在异种移植模型中，与palbociclib相比，abemaciclib能够穿过血脑屏障（BBB），渗透水平更高。这种增强的渗透可能反映了与 palbociclib 相比，abemaciclib 的外排减少，这是由于与 BBB 上存在的外排转运蛋白的不同相互作用。abemaciclib 的中枢神经系统渗透浓度足以使 CDK4/6 的临床相关抑制已在临床研究中得到证实。这些药物之间的其他临床相关差异包括生物利用度和代谢的变化，因此由于消除半衰期较短（abemaciclib为18.3 h，palbociclib为29 h，ribociclib为32 h），因此abemaciclib需要每日两次给药。6. CDK4/6抑制剂在乳腺癌患者的应用6.1 转移性乳腺癌三种CDK4/6抑制剂：Palbociclib、ribociclib 和 abemaciclib。这三种抑制剂的中位无进展生存期（PFS）结果非常一致（表 1）。表1 CDK4/6抑制剂在转移性ER+HER2-患者中的部分研究1. 帕博西利(Palbociclib)PALOMA-1 的结果，一项随机II期研究，在一线治疗中测试了帕博西利联合来曲唑(palbociclib plus letrozole)，基于中位PFS的统计学显著改善，FDA于2015年加速批准了该组合。这一改善在随后的III期PALOMA-2研究中得到了证实（表 1）。在这两项研究中，所有患者之前都没有接受过转移性疾病的治疗，也不允许之前接受过任何化疗。III期PALOMA-3试验，证明氟维司群加帕博西利与氟维司群(fulvestrant plus palbociclib)加安慰剂相比具有优越性（表 1）。所有患者在既往内分泌治疗中均出现疾病进展，并允许接受最多一线化疗治疗晚期疾病。除了中位PFS显著改善外，氟维司群联合帕博西利组患者的后续化疗的中位时间更长（17.9个月 vs 8.8个月）。2. 阿贝西利布(abemaciclib)在一线治疗中，III期MONARCH-3试验的数据显示，与palbociclib联合来曲唑联合芳香化酶抑制剂（阿那曲唑或来曲唑，anastrozole or letrozole）联合阿贝西利所取得的结果相似（表 1）。几乎一半的患者（46.7%）既往接受过早期乳腺癌的内分泌治疗，其中27%的患者既往接受过芳香化酶抑制剂。在所有亚组中均观察到获益，包括先前接受过芳香化酶抑制剂的亚组。在III期MONARCH-2试验中，氟维司群联合阿贝西利(fulvestrant plus abemaciclib) 在一线内分泌治疗疾病进展或辅助内分泌治疗疾病复发的患者中进行了测试。在转移性情况下，只允许进行一种既往的内分泌治疗，并且不允许既往化疗。与接受安慰剂组相比，abemaciclib治疗组的PFS显著改善，客观缓解率（ORR）显著增加，为48.1%，而单用芳香化酶抑制剂组为21.3%（表 1）。在 II 期 MONARCH-1 研究中单药 Abemaciclib 在晚期 HR+HER2- 乳腺癌患者中进行了测试。试验人群接受了大量预处理（既往治疗的中位数三线），尽管所有受试者之前都没有接受过CDK4/6抑制剂。报告的ORR为19.7%，中位PFS为6个月。该ORR高于一项测试palbociclib单药的小型II期研究（ORR 6%）所见的ORR和一项测试 ribociclib 的 I 期研究 （ORR 5.6%）。这些患者也进行了重度预治疗，≥70%的患者在进入研究之前接受了两线或更多线治疗，另外30%的患者接受了四线或更多线治疗。这种增加的疗效可能反映了 abemaciclib 对 CDK2 的弱抑制，但 palbociclib 或 ribociclib 没有，尽管这仍然是一个未经证实的假设，因为 abemaciclib 还抑制一系列其他激酶。唯一获得 FDA 批准用作单一药物的 CDK4/6 抑制剂是 abemaciclib。该药物可作为晚期 HR+HER2− 乳腺癌患者的单药治疗，在内分泌治疗和化疗后发生进展后使用，尽管在美国以外仍未获得批准。该批准是基于MONARCH-1试验的数据。3. 瑞博西利(ribociclib)III期MONALEESA-2试验旨在研究 ribociclib 加来曲唑(letrozole)在一线治疗中的疗效。中位PFS数据与abemaciclib和palbociclib在相似队列中的结果一致（表 1）。在 III 期 MONALEESA-3 试验中，将ribociclib联合氟维司群(ribociclib plus letrozole)的疗效与氟维司群的疗效进行比较，结果显著改善了中位PFS（表 1）。大约一半的队列既往接受过晚期疾病的内分泌治疗，另一半在辅助内分泌治疗后疾病复发。与PALOMA-3试验（9.5个月）相比，MONALEESA-3试验（20.5个月）治疗组的中位PFS在数值上更高，这可能反映了MONALEESA-3试验中约一半的患者在一线接受研究治疗的事实。事实上，来自亚组分析的数据表明，在MONALEESA-3试验的治疗组中，接受二线治疗的患者的中位OS在数值上低于接受一线治疗的患者。Ribociclib 是 MONALEESA-7 试验中唯一在包括绝经前患者在内的队列中评估的 CDK4/6 抑制剂，尽管其他研究也纳入了此类患者（表 1）。所有受试者都接受了卵巢功能抑制，无论内分泌如何。晚期疾病患者不允许先前进行内分泌治疗，但允许最多进行一种先前的化疗。该人群的中位PFS和OS与绝经后患者的研究中一致。2018 年 7 月，FDA 批准的 ribociclib 联合芳香化酶抑制剂的适应症扩大到包括绝经前和围绝经期患者。由于心脏毒性风险增加，这种扩展不允许与他莫昔芬(tamoxifen)联合使用。普遍的共识是，CDK4/6抑制剂在接受卵巢抑制的绝经前患者中具有与绝经后患者相同的活性水平。6.2 毒性三种批准的CDK4/6抑制剂在毒性特征方面存在一些临床上重要的差异。在 I 期安全性评估中，中性粒细胞减少是 palbociclib 和 ribociclib 的主要剂量限制性毒性 （DLT），而 ribociclib 还导致其他 DLT，包括 QTc 间期延长。在MONALEESA-7试验中，接受他莫昔芬作为内分泌治疗的患者更常见（16% vs 7%）。相比之下，abemaciclib 的主要 DLT 是腹泻和疲劳。这些结果反映在III期数据中，其中palbociclib和ribociclib最常见的毒性是中性粒细胞减少（在PALOMA-2试验中，66.5%的患者为3-4级事件，而安慰剂组为1.4%，MONALEESA-2试验为60% vs 4%)。然而，据报道，两种药物的发热性中性粒细胞减少症发生率都非常低（palbociclib组为2.1%，ribociclib组为1.5%），这可能表明尽管循环水平较低，但仍有一部分中性粒细胞保持功能。这两种药物的其他常见毒性包括疲劳、恶心和脱发。与palbociclib相比，Ribociclib 似乎导致任何级别的恶心（53% vs 35% 的患者）和肝功能检查异常（20% vs 12%）的发生率更高。在MONALEESA-2试验中，10例接受ribociclib治疗的患者（3%）的QTc间期延长了>60 ms，而来曲唑(letrozole)组有1例患者（0.3%）。这些患者大多无症状，使用ribociclib剂量调整来管理事件;尽管如此，目前的指南建议所有开始使用 ribociclib 的患者都应在前两个周期接受心电图监测。QT间期延长药物的伴随处方也是禁忌的。与 palbociclib 和 ribociclib 相比，abemaciclib 具有更明显的毒性特征。在MONARCH-2和MONARCH-3试验中，高达90%接受abemaciclib的患者发生腹泻，并导致20%的剂量改变（遗漏，减少或停药）。Ribociclib 诱发的腹泻通常发生在治疗过程的早期，中位发病时间为 7 天。然而，在 MONARCH-3 试验的 abemaciclib 队列中，3-4 级中性粒细胞减少症的发生率（在 24% 的患者）低于其他CDK4/6抑制剂。另一个似乎是abemaciclib独有的不良反应是血清肌酐升高，这通常会持续治疗期间。这种效应似乎反映了尿肌酐排泄的减少，而肾功能没有任何可检测到的变化，肾功能在停用 abemaciclib 后恢复到以前的水平。abemaciclib 还注意到静脉血栓栓塞 （VTE） 的风险小而明显增加。在 MONARCH-3 试验中，20 例患者 （6.1%） 发生 VTE，而接受安慰剂的患者为 0.6%。在对 364 名接受 abemaciclib 的患者数据的真实世界分析中，7.4% 的患者发生了血栓事件。在MONARCH-E试验中，abemaciclib 与 tamoxifen联合使用可进一步增加VTE的风险（4.3% vs 与芳香化酶抑制剂联合使用时为1.8%）。对于更有可能接受他莫昔芬治疗的绝经前患者来说，这种风险增加是一个重要的考虑因素，应根据患者特定的血栓栓塞危险因素仔细权衡。上市后监测研究显示，与对照组相比，接受三种药物中任何一种的患者发生肺炎或间质性肺病的风险增加（1.6% vs 0.7%）。然而，这些事件发展的机制尚不清楚。这些毒性特征的差异为临床医生提供了定制药物选择的机会，以最好地满足个体患者的需求。如果一种药物存在毒性问题，通常认为改用替代 CDK4/6 抑制剂是合理的选择。6.3 OS 结果现已获得三种已获批的CDK4/6抑制剂的OS数据。与PFS数据相比，OS数据在各药物之间并不一致（表 1）。对于 ribociclib，长期随访显示，在 MONALEESA-3 试验中，与氟维司群(fulvestrant)联合使用后，OS 均有一致的统计学显着改善和来曲唑(letrozole)在MONALEESA-2。在MONALEESA-7试验中，绝经前患者也观察到类似程度的改善。对于abemaciclib，长期随访也显示，在MONARCH-2试验中，氟维司群联合使用均有统计学意义的改善，在MONARCH-3试验中，与来曲唑联合使用在数值上相似但尚未有统计学意义的改善。相比之下，在PALOMA-3试验中，palbociclib与氟维司群联合使用时，OS在数值上有所改善，但无统计学意义，但在PALOMA-1试验中没有显示来曲唑联合使用改善OS的明确证据或 PALOMA-2 试验。鉴于相似的PFS中位数据，这些结果有些令人惊讶，有许多可能的解释。对于测试含氟维司群组合的研究，研究设计的差异可能为OS结局的差异提供了最可能的解释。PALOMA-3试验的队列纳入了更大比例的预处理患者（>50%的患者既往接受过两线或更多线治疗，33%的患者接受过晚期化疗），这降低了氟维司群在对照组中的疗效，因此也限制了中位PFS的绝对改善程度（6.8个月）。MONARCH-2 试验的纳入标准允许患者既往接受过单线内分泌治疗，并导致 PFS 的中等绝对改善（8.5 个月），而 MONALEESA-3 试验主要招募接受辅助内分泌治疗的疾病复发患者，并证明中位 PFS 的绝对改善最大（12.2 个月）。OS结果与PFS的绝对改善相匹配，其中MONALEESA-3试验的中位OS获益最大，PALOMA-3试验的中位OS获益最低。氟维司群研究得出的一个潜在结论是，CDK4/6抑制剂应主要用于一线治疗，在这种治疗中，药物可提供最高水平的绝对获益，并最终转化为OS的最实质性改善。对于测试CDK4/6抑制剂加来曲唑的研究，存在两种不同的解释。首先，这些研究的设计没有足够的功效来检测OS的统计学显着改善，这种有限的功效增加了偶然发生任何发现的风险，即使对OS的真正影响是相同的。在 PALOMA-2 试验中，27% 的患者在疾病进展后交叉使用 CDK4/6 抑制剂，并且 palbociclib 组 13% 和安慰剂组 21% 的患者缺乏 OS 数据，这可能导致偏倚。这些试验的中位PFS结果高度一致，支持这一观点，认为这是palbociclib组中位OS缺乏改善的最可能解释。对来曲唑研究数据的第二种解释是，两种药物的疗效存在真正的差异，palbociclib的疗效不如ribociclib或abemaciclib，这反映在缺乏OS的显著改善上，这在PFS结果中没有得到体现。临床前数据表明，abemaciclib 和 ribociclib 都是比 CDK6 更有效的 CDK4 抑制剂，CDK6 抑制导致更大的骨髓相关不良事件，从而可能限制 palbociclib 的耐受性，为这一观点提供支持。6.4 目前使用 CDK4/6 抑制剂根据上述研究，CDK4/6抑制剂现在被推荐作为大多数晚期HR+HER2-患者的一线治疗乳腺癌。该建议排除在某些患者中使用 CDK4/6 抑制剂的例外情况包括早期器官衰竭和/或其他相关合并症，例如肝功能差。对于早期器官衰竭患者（通常是由于侵袭性疾病，有内脏危象风险，伴有症状性器官浸润和疾病快速进展），标准方法是使用化疗，然后进行维持性内分泌治疗和 CDK4/6 抑制剂，尽管 2023 年 3 月提交的 II 期 RIGHT Choice 试验的会议摘要提供了一些证据表明，ribociclib 联合内分泌治疗可能比化疗更有效设置。推荐的 CDK4/6 抑制剂伴随内分泌治疗是芳香化酶抑制剂，如果患者在辅助治疗期间或停止治疗后 12 个月内出现疾病进展，则使用氟维司群。患者的年龄和绝经状态不应影响决策。CDK4/6抑制剂的选择在一定程度上反映了医生的偏好，尽管三种获批药物之间的差异允许毒性特征与合并症进行某种匹配。Palbociclib 一直是许多医生的首选标准选择，这主要是由于该药物的早期批准，尽管在获得 OS 数据后已转向使用其他 CDK4/6 抑制剂。CDK4/6抑制剂的正确给药时机（一线治疗与后线治疗）在SONIA试验中得到解决。患者被随机分配接受一线Palbociclib加芳香化酶抑制剂，然后接受二线氟维司群与芳香化酶抑制剂作为一线治疗，然后接受二线Palbociclib加氟维司群治疗，第二次进展的时间没有差异（HR 0.87,95% CI 0.74–1.03;P = 0.10）。本研究不足以评估 OS 的差异。从表面上看，SONIA 试验挑战了将芳香化酶抑制剂加 CDK4/6 抑制剂作为一线治疗的标准临床范式，但需要注意的是，这项研究旨在显示 CDK4/6 抑制剂组合在一线治疗中的优越性，而不是非劣效性。自 SONIA 试验以来，氟维司群单药治疗已被超越，现在是仅次于芳香化酶抑制剂加 CDK4/6 抑制剂的次优二线治疗，因为其活性太低;此外，Palbociclib 也不再是许多医生首选的 CDK4/6 抑制剂。目前，在二线治疗中，有几种比氟维司群单药更有效的替代药物：在 ESR1 突变患者中，依拉司群elacestrant提供了一种更有效的替代药物， fulvestrant 加alpelisib联合治疗PIK3CA和/或AKT信号通路改变的患者也是如此，以及，经批准后，Capivasertib和依维莫司（everolimus）组合。SONIA试验可能开启了将芳香化酶抑制剂作为单药一线治疗的可能性，可能用于有合并症的老年患者，尽管这些数据不太可能广泛影响临床实践。6.5 辅助治疗绝大多数乳腺癌患者表现为早期疾病（I-III 期），可以以手术的形式提供潜在的根治性治疗，联合或不联合新辅助和/或辅助化疗和/或放疗。通常持续 5-10 年的内分泌治疗可降低复发率，但仍有大量患者出现疾病复发，局部或远处复发。几项大型试验评估了 CDK4/6 抑制剂在绝经前和绝经后妇女辅助治疗中延长无复发生存期的潜力。与涉及转移性疾病患者的试验的类似结果相比，在这种情况下，疗效似乎存在明显差异。1. 帕博西利(palbociclib)随机III期PALLAS试验，比较了 5,761 例 II-III 期 ER+HER2− 乳腺癌患者初次手术后 palbociclib 联合内分泌治疗与单独内分泌治疗 2 年。在这项研究中，选择为期 2 年的 palbociclib 疗程是基于许多因素，包括 palbociclib 的细胞抑制作用机制表明需要延长治疗，原发性乳腺癌治疗后延长使用内分泌治疗长达 10 年就证明了这一点，以及安全有效地监测患者不良事件的能力。根据标准护理方法，内分泌治疗持续 5-10 年。主要终点是侵袭性无病生存期（iDFS）。经过 4 年的随访监测，帕博西利组的 iDFS 为 84.2%，安慰剂组为 84.5%。帕博西利组的毒性发生率显著更高（3级和4级不良事件分别为67.5%和5.7%，安慰剂组为14.4%和0.8%），并且大多是血液学的，与涉及晚期疾病患者的试验经验一致（表 2）。表2 ER+HER2−乳腺癌患者辅助治疗CDK4/6抑制剂的研究一项较小的队列III期研究，即PENELOPE-B试验，还评估了帕博西利在辅助治疗中的疗效，尽管在新辅助化疗后有残留病灶的高危人群中。本研究招募了 1,250 名临床病理分期-ER 分级 （CPS-EG） 评分为 \（\ge \）3 或 \（\ge \）2 且淋巴结阳性的女性。受试者被随机分配接受 1 年的 palbociclib 联合标准内分泌治疗与标准内分泌治疗加安慰剂。中位随访时间为42.8个月后，两组间iDFS的主要终点没有统计学上的差异（表 2）。2 年时出现了 4.3% 的小幅绝对 OS 获益，随着进一步随访而消失。观察到的毒性发生率和类型，与PALLAS试验和palbociclib在转移性环境中观察到的相似。2. 阿贝西利布(abemaciclib)与 PALLAS 和 Penelope-B 试验相比，MONARCH-E 试验在 ER+HER2−患者的标准内分泌治疗中加入 abemaciclib 显示出实质性且具有统计学意义的临床益处高危早期乳腺癌。在这项随机试验中，参与者连续接受 abemaciclib 治疗 2 年，同时接受标准护理内分泌治疗或单独内分泌治疗。该队列包括 5,637 名高危疾病患者，定义为四个或更多肿瘤阳性淋巴结或一至三个阳性淋巴结，具有以下附加特征之一：肿瘤直径 >5 cm、低分化（≥3 级）肿瘤或 >20% 的肿瘤细胞上 Ki67 表达。abemaciclib联合内分泌治疗组2年iDFS为92.2%，内分泌治疗加安慰剂组为88.7%。中位随访时间为 42 个月的更新分析显示，abemaciclib 组的 4 年 iDFS 为 85.5%，而内分泌治疗组为 78.6%（表 2）。这一结果提供了明确的证据，表明在患者完成预先指定的 2 年疗程后，abemaciclib 继续提供临床益处，这种遗留效应在辅助内分泌治疗中也观察到。接受 abemaciclib 治疗的患者中死亡人数较少，但最终 OS 数据仍不成熟。两组的治疗停药率相似（abemaciclib组为18.2%，单纯内分泌治疗组为17.1%）。在abemaciclib组中，不良事件是停止治疗的最常见原因（35% vs 6%），而非致死性iDFS事件（50% vs 30%在abemaciclib组）是对照组中最常见的停药原因。许多患者（43.6%）需要减少abemaciclib剂量以控制不良反应，主要是腹泻。令人欣慰的是，这些剂量减少似乎并没有影响肿瘤学结果。有趣的是，超过一半的停止治疗的患者以前没有减少剂量。这些观察结果强调了适当的患者咨询的临床重要性，以鼓励早期报告不良反应，并积极管理毒性，例如使用洛哌丁胺（loperamide）腹泻，以及减少剂量以实现长期治疗依从性。MONARCH-E 试验的数据也表明，Ki67 具有预后价值（因为高 Ki67 指数评分与较差的预后相关），尽管 abemaciclib 在高和低 Ki67 指数评分的患者中获益的相对水平相同。2021 年 10 月，abemaciclib 获得 FDA 批准作为早期 HR+HER2− 患者的辅助治疗乳腺癌符合与晚期疾病相同的高危疾病标准。在 2023 年 3 月更新的批准公告中，取消了对 Ki67 指数 ≥20% 的要求。3. 瑞博西利(ribociclib)2023年6月报告了III期NATALEE试验的初步数据。共有 5,101 例 ≥IIA HR+HER2- 乳腺癌患者被纳入组，并以 1：1 的比例随机分配到 ribociclib 或安慰剂加内分泌治疗组。该队列的风险略低于 MONARCH-E 试验。NATALEE还包括少数男性患者（0.4%）。Ribociclib 以每天 400 mg 的剂量给药（低于转移性疾病患者每天 600 mg 的标准剂量），以提高辅助治疗的耐受性。在最新的临界值，19%的患者因不良事件而停用了ribociclib。在这项试验中，ribociclib 被给予长达 3 年，将治疗持续时间延长到其他研究所见的程度之外，以试图最大限度地提高疗效。毒性与在转移性条件中测试ribociclib的研究中发现的毒性一致。NATALEE试验达到了改善iDFS的主要终点，ribociclib的3年iDFS为90.4%，而ribociclib的绝对获益为87.1%，绝对获益为3.3%（表2）。6.6 解释不同的佐剂结果药物之间活性的差异为研究之间结局的差异提供了最合理的解释。Abemaciclib 单药治疗在接受过大量预处理的内分泌治疗难治性疾病患者中的反应率高于 palbociclib 或 ribociclib，尽管在早期治疗中，当药物与内分泌治疗联合使用时，这种疗效差异不再明显。辅助治疗的早期疾病复发可能反映了高度增殖性癌症亚群的存在，被认为对内分泌治疗不敏感或最低敏感，来自该组的数据可能更接近于转移性环境的数据。虽然未经证实，但抑制更广泛激酶（尤其是CDK2）的能力可能解释了abemaciclib在此类癌症中单药活性的增加。目前，由于 NATALEE 试验的随访有限，因此不建议比较 MONARCH-E 和 NATALEE 试验的结果，以便对 abemaciclib 和 ribociclib 进行比较。6.7 新辅助治疗新辅助内分泌治疗历来仅用于少数患者;尽管如此，对 CDK4/6 抑制剂在早期乳腺癌中的活性的兴趣促使启动了几项试验，研究 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗在新辅助治疗中的表现。到目前为止，所有的新辅助研究都是II期随机试验，可分为比较CDK4/6抑制剂加内分泌治疗与化疗的研究，如NeoPAL和CORALLEEN试验，以及仅以内分泌治疗为对照组的试验，例如 PALLET, FELINE, MONALEESA-1试验。选择的终点各不相同，但包括反应的生物标志物和被认为与 Ki-67 指数评分和病理完全缓解 （pCR） 率变化等结果相关的生物标志物。在比较CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与化疗的两项研究中，使用相同的50基因表达谱分析法选择了高危患者。在这两项研究中，所有患者在基线时的基因组风险评分均为中等或高。NeoPAL试验（palbociclib联合内分泌治疗与三个周期的5-氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺，然后三个周期的多西他赛）未能达到其主要终点，即20%的患者，残余癌症负担评分为0-1。值得注意的是，在这项试验中，对照组的结果也很差，只有 15% 的患者的残余癌症负担评分为 0-1，这可能反映了 HR＋ 乳腺癌对化疗的内在耐药性。在CORALLEEN试验中，患有HR＋luminal　B型的绝经后妇女被随机分配至ribociclib联合内分泌治疗或化疗组。主要终点是复发风险评分从基线到手术的变化。两组之间复发风险评分变化的患者数量大致相似，尽管ribociclib联合内分泌治疗显然具有一定的活性，但其效果并不优于化疗。比较CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与内分泌治疗的研究通常仅显示联合使用具有更高的抗增殖作用，尽管在pCR方面没有显着差异。目前正在等待本节讨论的所有研究中对无事件生存期进行长期随访。在新辅助治疗中实施 CDK4/6 抑制剂的主要障碍之一是缺乏准确的生物标志物，无法识别最有可能从添加 CDK4/6 抑制剂中获益的患者，因为许多患者仅接受内分泌治疗即可获得极好的结局。在单臂II期DxCARTES试验中，对新辅助 CDK4/6 抑制剂加内分泌治疗和分子降期的反应似乎与基线肿瘤生物学无关，需要进一步研究以确定有效的生物标志物。7. 其他乳腺癌亚型CDK4/6抑制剂在HR乳腺癌患者中活性的积极数据引起了人们对在其他肿瘤类型中测试这些药物的兴趣。作为一个异质性群体，三阴性乳腺癌 （TNBC） 被认为对 CDK4/6 抑制剂耐药，部分原因是基底样 TNBC 中细胞周期蛋白 E1 表达异常以及RB1更频繁的改变。然而，TNBCs的基因表达模式亚分类，揭示了一种表达雄激素受体 （AR） 的管腔雄激素受体 （LAR，luminal androgen receptor） 亚型。反映LAR亚型的细胞系和小鼠异种移植小鼠模型已被证明对palbociclib有反应。目前正在进行一项 I 期试验，测试该药物与抗 PD-1 抗体 avelumab 联合治疗 AR TNBC 患者 （NCT04360941）。HER2＋ 乳腺癌通常也属于管腔亚型 luminal subtype，小鼠模型携带已知对 CDK4/6 抑制剂敏感的 Erbb2 驱动的肿瘤。临床前证据表明，CDK4/6抑制剂可能会抵消对HER2靶向治疗的耐药性，但尚待临床确认。HER2靶向治疗曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合帕博西利正在新辅助治疗（NA-PHER试验）中进行研究，迄今为止的可用数据表明Ki67指数有统计学意义的下降（基线几何平均值为31.9，手术时为12.1;P = 0.013）以及有希望的pCR率（27%）。这种组合似乎是可以耐受的，并且可以为 HER2 乳腺癌患者提供无化疗的选择，因为 ORR 与 NeoSphere 试验中的化疗相似。在转移性条件中，目前正在研究CDK4/6抑制剂联合HER2靶向治疗和内分泌治疗的三项临床试验。III 期 PATINA 试验 （NCT02947685） 旨在确定在诱导化疗后使用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗加内分泌治疗进行帕博西利维持治疗的效果。招募现已完成，研究预计将于 2026 年完成。II 期 PATRICIA 试验 （NCT02448420） 正在评估在接受过大量预处理的 HER2 乳腺癌患者群体（既往接受过两种或两种以上治疗，包括曲妥珠单抗）中使用 palbociclib 联合或不联合来曲唑。对队列 A 和 B（包括管腔内源性亚型患者）数据的早期分析表明，接受三联治疗的患者的 PFS 更长。这项研究现已结束招募。在MONARCH-HER试验将患有晚期HR+、HER2+疾病的女性随机分配至abemaciclib加氟维司群和曲妥珠单抗组（A组）、abemaciclib加曲妥珠单抗组（B组）或标准化疗组加曲妥珠单抗组（C组）。这些患者接受了大量预处理，包括曲妥珠单抗（96%）。该研究达到了A组和C组PFS差异的主要终点（8.3个月 vs 5.7个月）。中位OS虽然在数值上更长，A组为31.1个月，而C组为20.7个月，但未能达到统计学意义（HR 0.75,95%CI 0.47-1.21;P = 0.24），可能反映出缺乏统计功效。该队列的随访目前正在进行中，这种组合可以为晚期 HER2 疾病患者提供无化疗的选择。CDK4/6 抑制剂加 ICI化疗联合抗PD-L1抗体阿替利珠单抗(Atezolizumab)或抗PD-1抗体帕博利珠单抗(Pembrolizumab)。现已被批准作为 PD-L1+ 转移性 TNBC 患者的标准治疗，尽管这些药物在 HR+ 癌症患者中的作用目前尚不清楚。大多数HR+癌症被认为是“免疫冷肿瘤”，肿瘤浸润淋巴细胞水平低，因此它们对ICI不敏感。鉴于 CDK4/6 抑制剂的免疫调节作用，将它们与 ICI 联合使用可能有可能在先前耐药人群中释放后者的持久抗肿瘤作用。一项测试帕博利珠单抗联合 abemaciclib 的 Ib 期研究显示，在未选择 PD-L1 状态的患者中，其临床获益率与 CDK4/6 抑制剂单药治疗相当。患者被分为初治队列（队列 1）和既往治疗队列（队列 2）。队列 1 和队列 2 中分别有 69.2% 和 60.7% 的患者发生 ≥3 级治疗中出现的不良事件，包括 2 例与不良事件相关的死亡。在另一项涉及转移性疾病患者的早期研究中，据报道，在帕博西利加用帕博西单抗后，完全缓解率高达 31%，中位 PFS 和 OS 持续时间分别为 25.2 个月和 36.9 个月。这些研究的最终结果将有助于指导未来的试验计划。来自 PACE 试验的数据，其中接受 CDK4/6 抑制剂加内分泌治疗的患者的疾病进展是纳入标准，于 2022 年 12 月报告，这可能是迄今为止该领域最令人鼓舞的结果。本研究评估了 palbociclib 在疾病进展后的延续以及 avelumab 的添加。尽管与单纯内分泌治疗相比，继续使用palbociclib的中位PFS没有变化（4.6个月 vs 4.8个月），但三联组（palbociclib、阿维尤单抗(Avelumab) 和氟维司群）的中位PFS几乎翻了一番，达到8.1个月。8. 生物标志物分析(Biomarker)随着治疗范式变得越来越复杂，人们开始对最有可能从 CDK4/6 抑制剂中获得最大益处的患者以及肿瘤可能对治疗产生内在耐药性的患者进行前瞻性识别。这种方法将使昂贵的治疗只能用于那些可能获得有意义的益处，并避免那些不太可能改善生存结果的患者的毒性。8.1 遗传变异和内在耐药性(Intrinsic)CDK4/6抑制剂在有和没有常见遗传改变（如PIK3CA和TP53突变以及CCND1扩增）的肿瘤患者中均有持续的益处。存在罕见的ER+肿瘤突变亚群，例如携带 RB1 突变或编码其他信号通路成分的基因的亚群，这些亚群可能对 CDK4/6 抑制剂具有内在耐药性。在临床前模型中，用于灭活 RB1 突变或缺失的纯合肿瘤对治疗具有耐药性（图 2）在对MONALEESA试验队列样本的分析中，在循环肿瘤DNA（ctDNA）中检测到这些改变的患者从ribociclib中获得的益处明显低于野生型RB1患者（中位PFS为3.8个月 vs 18.9个月）。尽管如此，在未经治疗的 HR+ 乳腺癌患者中，预先存在的失活 RB1 突变或缺失很少见（<4% 的患者）。此外，单拷贝RB1缺失，保留野生型等位基因，不太可能导致对治疗的耐药性，尽管这种改变可能会通过丢失剩余的野生型等位基因来增加获得性耐药的可能性。BRCA2 位点位于 13 号染色体上的 RB1 附近。种系 BRCA2 突变患者的肿瘤通常以野生型 BRCA2 等位基因以及邻近的 RB1 等位基因缺失为特征。有研究表明，具有种系 BRCA2 突变的患者的 PFS 持续时间较短反映了这种共缺失，这使得剩余的野生型 RB1 等位基因容易受到治疗突变的影响。图2：CDK4/6抑制的耐药机制。已经建立了几种对细胞周期蛋白依赖性激酶 （CDK） 4/6 信号传导的耐药机制，包括：RB1 的失活突变和/或缺失;AURKA的扩增; Cyclin D-CDK4/6 抑制蛋白视网膜母细胞瘤 1 （RB1） 磷酸化的改变，包括激活编码受体酪氨酸激酶 （RTK） 的基因突变，例如 FGFR1 和 HER2 过表达，其中一些影响可能使用特定的 RTK 是可逆的;FAT1、ARID1A 或 PTEN 突变和/或缺失，导致 CDK6 过表达;CCNE1 过表达导致高水平的细胞周期蛋白 E 和 CDK2 的旁路激活;或 ESR1 突变，尽管 CDK4/6 受到抑制，但雌激素受体 （ER） 仍能促进细胞增殖。FAT1 是一种与 Hippo 信号通路相互作用的肿瘤抑制基因，在 HR+ 乳腺癌中很少失活。然而，失活突变的存在与对 CDK4/6 抑制剂的不良反应有关。FAT1 突变导致继发于 CDK6 表达增加，继发于编码 Hippo 信号通路成分的基因下调。由于FAT1突变的罕见性，识别真正失活的FAT1突变具有挑战性，从而限制了将该证据纳入临床实践。8.2 基因表达特征无论亚型如何，管腔Luminal A 型或 B 型乳腺癌患者始终受益于 CDK4/6 抑制剂，但富集 HER2 人群的结果可能差异更大，回顾性探索性生物标志物分析显示，在该亚组中，ribociclib 有益，但 palbociclib 无效。这一观察结果是否是回顾性分析的偶然发现尚不清楚;尽管如此，在正在进行的 III 期 HARMONIA 试验 （NCT05207709） 中，富含 HER2 的 ER+ 疾病患者被随机分配接受 palbociclib 或 ribociclib 联合内分泌治疗，该试验应提供一些额外的清晰度。前面提到的对 III 期 MONALEESA 试验数据的回顾性分析, 表明只有具有基底样亚型(basal-like)的患者没有从ribociclib中获益。这种亚型的肿瘤具有更高水平的Cyclin E1 表达和基因表达模式，更符合 TNBC 表型。罕见的内质网基底样亚型患者可能无法从 CDK4/6 抑制剂中获益，但没有足够的证据支持在此基础上停止治疗。两个相关的基因表达特征与对 CDK4/6 抑制剂的部分耐药性有关：高水平的 CCNE1 表达和高水平的 E2F 激活的特征。一项对PALOMA-3试验患者组织样本的分析显示，CCNE1 mRNA水平高与palbociclib疗效较差相关（中位PFS为7.6个月 vs 14.1个月）。细胞周期蛋白 E 过表达可通过激活 CDK2 诱导耐药性，从而实现旁路信号传导。在临床前研究中，过表达Cyclin E的细胞对CHK1抑制剂特别敏感、 WEE1 抑制和 PKMYT1 抑制。对新辅助试验（NeoPalAna 和 neoMONARCH）样本的生物标志物分析表明，与 IFN 信号传导相关的基因表达特征与对 CDK4/6 抑制剂的耐药性之间存在关联。尽管如此，所有这些发现的临床适用性尚不确定，因为在具有与耐药性相关的基因表达特征的患者中观察到一些活性，尽管水平较低。CDK4/6抑制剂在辅助治疗中获益的生物标志物仍然难以捉摸。到目前为止，尚未报告来自 MONARCH-E 或 NATALEE 试验队列的生物标志物分析;然而，2023 年 3 月公布的 PENELOPE-B 和 PALLAS 试验数据表明，一种复合生物标志物，其中包含内在亚型、孕酮受体状态和 ERBB2（编码 HER2）表达，可在手术标本中进行评估，从而能够识别可能从帕博西利辅助治疗中获得最大益处的患者亚组。9. 获得性耐药的机制尽管CDK4/6抑制剂是高效的治疗方法，但大多数患者最终都会产生耐药性。许多分子改变与对这些药物的耐药性有关。RB1 缺失是一种既定的耐药机制，已在细胞系和患者来源的异种移植模型中得到证实。在临床实践中，多达 10% 的 CDK4/6 抑制剂疾病进展患者获得两个 RB1 拷贝的改变或缺失，但在单独接受内分泌治疗的患者中看不到这种改变。RB1 改变可在 ctDNA 中检测到。鉴于现在接受 CDK4/6 抑制剂的患者数量，RB1 缺陷肿瘤患者的数量将会增加;因此，为这一不断增长的子集确定临床有效的治疗策略将变得越来越重要。RB1 丢失后，细胞周期的进展以 CDK4/6 非依赖性方式驱动。Aurora 激酶 A （AURKA） 是一种在细胞分裂中起重要作用的激酶，与对 CDK4/6 抑制剂的内在性和获得性耐药性有关和内分泌治疗。有趣的是，在临床前模型中，当RB1缺失时，AURKA的抑制似乎是合成致死的，这种效果正在这种临床环境中进行探索。在临床前模型中，RB1 缺失似乎预示着对纺锤体组装检查点苏氨酸酪氨酸激酶的靶向抑制的反应。某些 palbociclib 耐药细胞系在长期暴露于 CDK4/6 抑制剂后获得 CDK6 扩增，CDK6 表达促进耐药性。也可以出现高水平的 CDK6 表达，至少部分是在此类细胞中 microRNA 表达变化介导的 TGFβ 信号传导抑制之后。敲除 CDK6 可恢复对 CDK4/6 抑制剂的敏感性。在临床前模型中，CDK6 表达也因 PTEN 和 ARID1A 的缺失而增加。这些模型中PTEN的损失可以通过AKT抑制剂和CDK4/6抑制剂的组合来克服。2022 年 12 月报告的 CAPiTello-291 试验数据证实了 AKT 抑制剂 capivasertib 在编码 AKT 信号通路成分（包括 PTEN）基因突变的患者中的临床活性)。生长因子信号通路异常（如 FGFR1 过表达）是另一种被充分描述的内分泌治疗耐药机制，并且这种改变也被证明在临床前降低了对CDK4/6抑制剂的敏感性，以及对 MONARCH-3 试验的临床样本的评估。这种耐药机制被认为是由 ER 和 MAPK 激活下游信号通路的改变介导的，并且可以使用 FGFR 抑制剂逆转耐药表型。事实上，在FGFR1过表达的患者来源的异种移植模型中，在加入FGFR酪氨酸激酶抑制剂厄达替尼，比帕博西利联合或不联合内分泌治疗更有效地抑制肿瘤生长。在从CDK4/6抑制剂耐药肿瘤患者队列中获得的样本中也发现了FGFR信号通路下游元件的突变，为未来的治疗提供了潜在的靶点。致癌转录因子 c-MYC 在 CDK4/6 抑制剂耐药细胞系中上调。在 MONARCH-3 试验中，5% 的 abemaciclib 疾病进展患者发现了 MYC 的获得性突变，及nextMONARCH 试验中 9%。因此，MYC上调可能是获得性耐药的另一种生物标志物。CDK4/6抑制剂与内分泌治疗同时给药; 因此，患者可能会对这种治疗组合的内分泌成分产生耐药性。ESR1 突变是此类药物耐药性最广泛的机制，尽管在给予内分泌治疗之前很少检测到，可见于对内分泌治疗产生耐药性的肿瘤。对 PALOMA-3 试验样本的分析表明，在存在多个 ESR1 突变，特别是 ESR1Y537S突变在耐药人群中发现。2022 年发表的 EMERALD 试验数据表明，在存在或不存在这种突变的情况下，对后续治疗的反应可能有所不同。患者在接受 CDK4/6 抑制剂加内分泌治疗后出现进展，并随机分配至氟维司群加芳香化酶抑制剂组与口服选择性ER降解剂elacestrant（SERD，selective ER degrader）组。在接受elacestrant治疗的携带ESR1突变的肿瘤患者中，中位PFS显著增加（从2.1个月到8.6个月），这种效应在既往使用CDK4/6抑制剂治疗持续时间较长的患者中更为明显。基于这些数据，FDA 于 2023 年 1 月批准 elacestrant 用于 ESR1 突变的晚期乳腺癌患者，这些患者在接受过一种或多种内分泌治疗后疾病进展。ERBB2 中的激活突变也与内分泌治疗和 CDK4/6 抑制剂的耐药性有关，而且，至少根据临床前证据，可以通过添加HER2酪氨酸激酶抑制剂奈拉替尼来克服耐药性。II期SUMMIT研究提供了一些临床证据，表明奈拉替尼(neratinib)在这种情况下的疗效。患者可能会积累多个亚克隆，因此具有几种不同的改变，这些改变共同导致了耐药表型。使用精确方法确定耐药机制，可能在以放射学可检测的疾病复发形式出现临床耐药性之前进行ctDNA追踪，可能有助于减少耐药克隆的增殖并实现早期治疗，从而延缓疾病进展的发生。在 PADA1 研究中，监测接受 palbociclib 联合芳香化酶抑制剂的患者在 ctDNA 中的 ESR1 突变状态，并在检测到突变的情况下随机分配至继续使用芳香化酶抑制剂与氟维司群联合继续使用 palbociclib。初步结果表明，在这一阶段转换治疗有益（中位PFS为5.7个月 vs 11.9个月;HR 0.61,95% CI 0.43–0.86;P = 0.004）; 最终结果正在等待中。10. CDK4/6抑制后的治疗单药内分泌治疗（如氟维司群）对使用 CDK4/6 抑制剂治疗疾病进展的患者效果较差。在CAPitello-291试验中，既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者中，氟维司群单药治疗的中位PFS为2.6个月，而未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者中位PFS为7.2个月。结合内分泌治疗和 PI3K-AKT-mTOR 通路抑制剂的方案越来越被视为使用 CDK4/6 抑制剂后疾病进展后的标准治疗方法。两项研究在此背景下测试了PI3K抑制剂alpelisib：SOLAR-1试验 和较小的 BYLieve 试验。在 SOLAR-1 试验中，对内分泌治疗的耐药性是主要的纳入标准，只有 6% 的受试者之前接受过 CDK4/6 抑制剂。这个小亚组从alpelisib中获得的益处与其他队列相似。BYLieve试验还证明了alpelisib在既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者中的临床活性。靶向该信号通路的其他下游元件是一个有吸引力的前景。在 CAPitello-291 试验中，AKT抑制剂capivasertib在CDK4/6抑制剂预处理和初治队列中具有相似水平的获益。如前所述，依拉司群是另一种药物，与内分泌治疗相比，对使用 CDK4/6 抑制剂疾病进展的患者疗效更高。在获得 FDA 批准后，该药物很可能成为 CDK4/6 抑制剂进展后的 ESR1 突变癌症患者的标准治疗。在过去几年中发表的试验已经调查了在疾病进展之后继续使用 CDK4/6 抑制剂的潜力。在 II 期 MAINTAIN 试验中，内分泌治疗加 CDK4/6 抑制剂后疾病进展的患者被随机分配接受exemestane或氟维司群联合或不联合 ribociclib。大多数患者既往接受过氟维司群（83%）加帕博西利（84%）治疗。在氟维司群或exemestane联合使用ribociclib的中位PFS为5.3个月，而单独使用内分泌治疗组为2.8个月（HR 0.56,95%CI 0.37–0.83;P = 0.004）。同样，在 II 期 PACE 试验中，CDK4/6 抑制剂治疗疾病进展期的HR+HER2−乳腺癌在进展后被随机分配接受氟维司群联合或不联合帕博西利。大多数患者（90.9%）既往接受过palbociclib治疗，中位PFS无显著差异（palbociclib联合内分泌治疗组为4.6个月，内分泌治疗组为4.8个月）。与PACE试验中继续使用相同的CDK4/6抑制剂相比，大多数MAINTAIN试验队列中接受的CDK4/6抑制剂类型的变化可能解释了这些不同的结果。在参加 PALMIRA 试验的患者中，尽管该药物较早出现疾病进展，但也有意继续使用 palbociclib。患者被随机分配继续帕博西利加二线内分泌治疗或单独二线内分泌治疗。中位PFS差异无统计学意义（4.2个月 vs 3.6个月;HR 0.8,95% CI 0.66-1.1;P = 0.206）。对于abemaciclib，一项小型观察性研究的数据表明，以前接受过palbociclib的患者有一些活性。在现已结束招募的 III 期 postMONARCH 试验 （NCT05169567） 中，符合条件的患者必须在一线内分泌治疗加 CDK4/6 抑制剂或辅助治疗后出现疾病进展，并被随机分配到 abemaciclib 加氟维司群与单独使用氟维司群。该试验将为在二线环境中继续使用 CDK4/6 抑制剂的疗效提供进一步证据。有趣的是，这项研究还包括在辅助治疗中接受 CDK4/6 抑制剂后疾病进展的患者，鉴于 2023 年 3 月辅助治疗 abemaciclib 获得批准，这正成为一个越来越重要的问题。需要这些研究和进一步研究的全部结果来确定在疾病进展后继续使用 CDK4/6 抑制剂治疗是否能提供任何益处，以及治疗顺序是否重要。11. 使用ctDNA指导治疗与肿瘤组织活检样本的分析相比，液体活检提供了一种侵入性较小的方法来评估某些基因组改变的存在与否，并且可能比传统成像更灵敏地监测疾病复发。在CDK4/6抑制剂的背景下，该技术未来可能会出现两种潜在用途。在开始使用 CDK4/6 抑制剂后不久，对治疗有反应的患者通常 ctDNA 水平降低，而无反应的患者 ctDNA 水平相对于基线没有变化。ctDNA水平的这些早期动态改变可用于识别可能需要额外治疗的患者。在这方面，目前正在招募患者的 II 期 FAIM 试验 （NCT04920708） 正在随机分配在 CDK4/6 抑制 2 周后 ctDNA 水平相对于基线没有降低的患者接受 AKT 抑制剂 ipatasertib 联合正在进行的治疗与仅进行治疗。在对治疗有初步反应后，液体活检可用于监测耐药突变的出现，然后再通过影像学检查发现疾病进展。PADA1试验在帕博西利加芳香化酶抑制剂的一线治疗期间，使用液体活检样本检测 ESR1 突变的出现，在放射学进展前检测 ESR1 突变时，将患者随机分配到氟维司群组与芳香化酶抑制剂组，PFS 有显着改善。III 期 SERENA6 试验 （NCT04964934） 正在招募患者，并将监测接受一线 CDK4/6 抑制剂的患者液体活检中的 ESR1 突变，患者从芳香化酶抑制剂转为下一代口服 SERD camizestrant 加 CDK4/6 抑制剂在检测到 ESR1 后继续使用 CDK4/6 抑制剂疾病进展前的突变。未来，这些方法可能会改变我们在临床上使用CDK4/6抑制剂的方式，并有可能比目前更精确地个性化治疗。目前正在一项大型队列 II 期试验 （NCT04985266） 中评估使用 ctDNA 监测接受辅助治疗的 HR 疾病患者的早期分子复发。12. 未来方向正在研究许多新方法，以试图提高CDK4/6抑制剂的疗效。与这些药物相关的至少一些血液学毒性是骨髓中 CDK6 抑制的结果。因此，CDK6抑制可能导致毒性，但没有额外的疗效。CDK4的选择性抑制剂，CDK6抑制作用显著降低，目前正处于早期临床试验阶段，早期结果显示对HR乳腺癌患者有一定疗效，与氟维司群联合使用的安全性数据令人鼓舞。CDK家族成员ATP结合位点的相似性对真正选择性抑制剂的开发提出了挑战。尽管如此，CDK2 被认为是旁路信号传导的关键介质，可对 CDK4/6 抑制剂产生耐药性，因此是新型抗癌疗法的一个有吸引力的靶点。在临床前模型中抑制CDK2增强了CDK4/6抑制剂的抗肿瘤活性。因此，如果有足够的耐受性，联合 CDK2/4/6 抑制有可能提供更好的疗效。CDK2/4/6抑制剂PF-3600的初步结果为既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者提供了临床活性的一些证据，其主要毒性包括骨髓抑制。或者，选择性 CDK2 抑制剂在先前暴露于 CDK4/6 抑制剂的细胞中显示出活性，以及含有 CDK2 激活改变（如 CCNE1 扩增）的临床前模型。由于替代 CDK 具有补偿 CDK2 抑制的潜力，因此选择对 CDK2 具有特定依赖性的癌症患者可能是成功临床开发所必需的。将 CDK4/6 抑制剂与其他靶向疗法（如 PI3K 抑制剂）联合使用是一种极具吸引力的可能性。临床前数据表明这两种治疗方式之间存在协同作用，尽管需要进一步研究来确定预测反应的生物标志物，因为这些组合并非在所有模型中都成功。此外，一项测试alpelisib联合ribociclib 和 fulvestrant的Ib期试验由于存在重大毒性而不得不停止入组。尽管如此，一项测试palbociclib联合PI3K抑制剂inavolisib的研究结果仍在等待中（NCT04191499）。最后，液体活检的更广泛使用可能会在未来几年内极大地改变患者监测和治疗方案（包括 CDK4/6 抑制剂）的调整方法。13. 结论CDK4/6抑制剂的实施极大地改变了HR+乳腺癌患者的治疗方式，在早期和转移性环境中都显著改善了生存结局。一旦正在进行的临床试验结果公布，这些药物在其他乳腺癌亚型中的使用以及与其他靶向治疗和免疫治疗的联合使用，这些药物的使用可能会进一步扩大。未来的优先事项将包括优化基于CDK4/6抑制剂的治疗组合和序列，以及开发可以克服治疗耐药性的新方法。14. 参考文献Morrison, L., Loibl, S. & Turner, N.C. The CDK4/6 inhibitor revolution — a game-changing era for breast cancer treatment. Nat Rev Clin Oncol (2023). 声明：发表/转载本文仅仅是出于传播信息的需要，并不意味着代表本公众号观点或证实其内容的真实性。据此内容作出的任何判断，后果自负。若有侵权，告知必删！长按关注本公众号   粉丝群/投稿/授权/广告等请联系公众号助手 觉得本文好看，请点这里↓

2023年FDA药物评估和研究中心（CDER）共批准新药55款，其中小分子药物32款，从获批小分子的给药途径看，吸入和眼部给药3款，静脉及皮下注射5款，而口服给药产品则有24款，占比达到75%。从适应症来看，这些小分子药物的适应症主要分布于肿瘤、免疫、心血管疾病等需要长期用药的领域，口服给药途径由于便捷性、顺应性、无需院内护理等优势，成为其首选给药途径。但相对于注射剂，口服制剂开发中的药学变更风险评估、桥接策略制定、以及相应的研究都更为复杂，将直接影响产品的推进速度和风险控制。本文梳理了2023年FDA批准口服制剂的药学变更内容，其中高频发生的有剂型、生产场地、处方工艺等方面的变更；对多个项目的变更研究内容进行了剖析，针对相似变更情形下的不同变更策略进行了对比，力求窥见成功上市产品背后的药学变更策略制定经验。1对2023年获得FDA批准的创新小分子整体情况进行描述2023年FDA药物评估和研究中心（CDER）共批准新药55款，其中化学小分子药物有32款，占据了50%以上。而其中24款为口服给药制剂，3款为静脉给药，2款为皮下给药，鼻腔和眼部给药共3款，具体如表1所示。如上表所示，2023年FDA批准的小分子药物中采用静脉注射的产品仅有3款，且均为鲍曼不动杆菌感染、肾透析等需院内用药/紧急用药的适应症，其余均为口服给药产品，占比达到75%。不同于大分子、生物制品、基因治疗等首选注射为给药途径，小分子化药仍以口服为主要的给药途径。众所周知，新药开发中面临着大量药学变更，但相对于注射剂，口服制剂的变更则相对更为复杂，需要考虑变更前后制剂的药学特性是否一致，生物利用度是否变化，体内暴露是否超过前期暂定NOAEL窗，以及给患者带来的风险，对后续方案制定、数据评估等多个方面的影响。口服制剂变更的策略制定和研究将直接影响到产品推进的速度。22023年FDA批准口服制剂中典型的桥接研究内容从FDA披露的审评文件可知，在2023年获批的24款口服小分子药物中，剂型和规格、生产场地、以及制剂处方工艺的变更桥接发生频次最高。如表2所示。备注：其他辅料供应商、批量的变更等未列出，仅列出了在FDA审评文件中“桥接研究”中出现频次高的变更类型当处方、工艺或外观发生单一变更时，可以参照SUPAC快速确定变更的程度，评估对体内安全性和实验科学性的影响风险，并进行相应的桥接研究。但由表2可知，大多数变更是叠加发生的，在剂型或规格发生变更时通常并行了处方工艺的变更，其研究和策略制定会更为复杂。01剂型的变更在2023年获FDA批准的Truqap®审评文件中，该产品在临床Ⅰ期使用了胶囊剂，而在Ⅱ期变更为片剂，同时变更了处方和工艺，通过体内相对生物利用度BA研究进行了桥接，如图1所示。图1：Truqap临床研究期间的变更和桥接历程在FDA获准的口服制剂中，剂型变更的情形相对较为常见，除上述Truqap®外，Joenia®，Veozah® 、Inpefa®等产品临床期间均有过剂型的跟跌，均对变更前后的产品进行了体内药代动力学及生物利用度的对比，通过BE等效或BA对比桥接变更前后的剂型。大多数产品在剂型变更时叠加了制剂处方、工艺、质量控制、生产场地等方面的变更，比如2023年获得FDA批准的Joenia®，其在Ⅰ期临床使用的是硬胶囊剂，而在Ⅱ期变更为了片剂，同期也变更了处方和生产场地，该产品也通过体内BE研究进行桥接。在上述2023年FDA批准的口服制剂中，大多数剂型变更的产品均采用了通过体内研究进行桥接的策略，即：与图2类似，在口服制剂剂型变更时，“BE/BA桥接研究”几乎是“标准操作”。但也有例外，比如2023年获FDA批准的Filspari®，其变更历程如图2所示。图2：Filspari®的变更桥接历程如图2所示，Filspari®最早采用装瓶的药物粉末进行早期的口服给药研究，随后采用100mg规格胶囊剂完成了部分Ⅰ期和临床Ⅱ期，在后续胶囊进一步变更为片剂，以及处方规格变更时进行了体内BE/BA桥接。但临床最早使用的瓶装药粉和胶囊剂之间没有进行体内桥接（虽然两者间有过一个BA对比的“预”实验）。相似的，ORSERDU®也在临床初期使用了药粉装瓶给药的形式，后采用片剂（处方D）完成了临床Ⅰ期和Ⅲ期临床考察，其最初的药粉和片剂之间是没有进行体内BE/BA桥接研究的，如图3所示。图3 ORSERDU®的药学变更历程同样的，Litfulo®的临床Ⅰ期采用口服溶液剂进行了单次给药剂量递增考察，而后改为片剂继续推进多次给药剂量递增、药物相互作用等其他Ⅰ期以及后续的Ⅱ期试验，最早的口服液和片剂之间始终未进行桥接研究。这些产品的相同点在于：在临床初期的最初剂型仅应用到了一小部分初期的Ⅰ期试验方案中，而变更后的剂型完成了其余大部分的Ⅰ期研究和后续的临床研究。从上述案例可知，剂型变更时通常叠加了处方、工艺、生产场地等多个方面的变更，通过体内药代动力学和生物利用度研究进行桥接几乎是“标准操作”；但也有产品在临床初期的少量试验中采用了药物溶液、药物粉末等简单形式给药，以更快获得化合物口服后的体内特征。02生产场地的变更在变更指导原则中，将生产场地的变更（除口服固体制剂临床研究早期外）视作重大变更。当前，我国自主研发的泽布替尼、Fruzaqla®（呋喹替尼）均已在美国上市，从FDA公布的审评文件中可知其变更历程。Fruzaqla®（呋喹替尼）胶囊为普通口服制剂，采用原辅料混合后直接充填胶囊的工艺，临床期间处方工艺保持一致（处方略有变更但评估为微小），仅涉及了生产场地的变更。在临床期间涉及了3个不同的生产场地，其变更策略采用了体内桥接。如图5所示图5：呋喹替尼的变更历程如上图所示，呋喹替尼在临床Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期的制剂由三个不同的场地生产，每次变更均进行了BE桥接。其Ⅲ期制剂场地同时也为拟上市样品的生产场地，同时，NDA申报时还另申报了一个额外场地作为备用。基于前期BE研究结果证明了溶出前段的快慢不影响体内暴露量和变异，且本品为快速释放产品，处方工艺简单，备用场地的变更通过体外溶出对比进行桥接，未进行体内BE研究。与呋喹替尼的情况类似，早期在2019年获得FDA批准的泽布替尼也为粉末直接充填胶囊的普通口服制剂，临床期间处方保持一致，仅涉及生产场地的变更。在其开发历程中涉及5个不同生产场地，和呋喹替尼采用的变更策略不同，泽布替尼的NDA申报中证明了每个场地的设备、工艺参数、过程控制和历史释放数据等均完全相同，并提供了不同场地生产样品的f2相似因子，最终FDA同意该产品通过体外溶出对比进行桥接，无需进行体内对比桥接研究。综上，生产场地的变更策略制定基于变更发生的临床阶段、产品的特性、叠加的其他变更、品种的特点等方面综合考虑制定。但同时也从上述案例中窥见，其策略制定还可能基于公司自身策略的考量：在呋喹替尼的案例中，有了Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期不同场地样品的溶出和体内BE数据，在增加备用场地时，虽然备用场地样品和临床样品溶出略有差异，但前期多次BE考察结果证明了溶出前段的快慢不会对体内暴露量和变异程度造成显著影响，最终顺利通过体外溶出研究完成了桥接。03制剂处方工艺的变更当处方、工艺或外观发生单一变更时，可以参照SUPAC快速确定变更的程度，评估对体内安全性和实验科学性产生的风险，并进行相应的桥接策略选择。如上述呋喹替尼的FDA审评文件中指出，其不同生产场地之间的样品处方稍有差异，但仍然为相似处方，可认为在临床Ⅰ到Ⅲ期的处方一致；再比如在更早获批的普瑞巴林胶囊，其临床期间多次发生胶囊壳颜色的变更，但可归属于微小变更，只需体外对比研究即可进行桥接。在2023年获批的Brenzavvy®的临床期间处方保持一致，仅工艺有微小变更，申请人证明了其不会对产品质量产生影响，因此也无需进行体内桥接。从2023年获得FDA批准的Jaypircatm®的研究历程中可见，其最早采用T1处方的片剂进行了部分Ⅰ期临床研究，后续的研究采用了T2处方的样品，两个处方之间辅料用量不相似。FDA认为其仅通过体外溶出不足以对两个处方进行桥接，推荐进行体内药代动力学考察和对比。但申请人认为根据前期临床研究获得的群体药代学数据，T1和T2两个处方的药代特征是一致的，因而其处方的变更是合理的，最终受到FDA的认可，仅通过体外研究完成了桥接。从上述案例中可见，当处方、工艺或外观等发生单一变更时，可根据SUPAC等指导原则判断其变更的程度，对微小变更可进行体外对比研究进行桥接；而重大变更，则需要评估变更前后体内暴露量变化的风险，超出暂定安全窗的可能性，以及对后续方案制定和临床结果解读等方面的影响来制定变更研究策略。— 小结 —  从2023年获FDA批准的创新药剂型分布看，口服给药途径由于其便捷性、顺应性等方面的优势，在小分子创新药的开发中是最为重要的给药途径之一。而口服制剂在临床研究期间可能发生处方、工艺、生产场地等方面的变更，相应药学研究策略的选择和制定将对产品的推进造成直接影响。从FDA披露的信息看，2023年获批口服制剂临床研究期间发生频率较高的变更包括：剂型、生产场地、处方工艺等方面。还可从中窥见各产品药学变更研究策略多样：①通过体外质量对比完成桥接：有产品在临床期间尽量保持了处方工艺一致/变更程度微小，也有产品通过群体pK数据证明变更不影响体内暴露，最终都豁免了体内药代动力学的研究和对比。②通过体内药代动力学研究完成桥接：有产品在临床期间多次剂型变更，虽然变更后需要进行体内BE/BA对比桥接，但该策略下可以更早的获取新分子在人体内应用数据；也有项目变更时更倾向进行pK对比，以收集不同样品的溶出、PK数据，这可能利于后续临床数据的剖析、再次变更时体内暴露的预测、药学研究溶出区分力的判断、甚至上市后变更时的风险管控等各个方面。总的来说，从这些项目的FDA披露信息中窥见到，变更策略的制定可能是对产品本身特性、当前临床阶段、变更内容和叠加情况、临床暴露量变化风险、临床方案制定和解读科学性，以及项目顶层设计、竞争激烈程度等各个方面综合考量的结果。识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入生物制品微信群！请注明：姓名+研究方向！版权声明本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。